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| Dr. Olindo Martino |
Toda opción de excelencia hacia un crecimiento
personal conlleva siempre un desafío, más aún si tal reto se traslada al magno
ejercicio de la ciencia asclepiana. Surge entonces la vacilante pregunta ¿por
qué decidirse hoy a ser médico?; y tras esta importante interpelación suelen
sucederse otras:
¿La carrera
de medicina es elegida acertadamente?¿ Qué anhela el médico para sí?; ¿ Qué
desea la sociedad de él?; ¿ Qué pretende el estado con el ejercicio de su
profesión ?
A modo de
prólogo reconforta evocar aquellas ilustres corrientes científicas que desde
inicios del siglo XIX y partiendo de Francisco Javier Muñiz, conformaron el
prestigio del ejercicio de la medicina argentina. También es bueno recordar,
con legítimo orgullo, la indudable prosapia legada por la escuela médica
francesa. Basta apenas regodearse ante la pulcritud de aquella semiótica y el
virtuosismo del razonamiento clínico ejercidas por los galenos de la ¨ belle
époque ¨. En verdad fuimos herederos históricos de una artesanía, sin par, en el
ejercicio de la ciencia médica.
Sin
embargo, es dudoso aceptar que aquel soberbio modelo de la medicina de antaño
pueda satisfacer a pleno las exigencias que debe enfrentar hoy el profesional
de la salud. Responsabilidad que se profundiza aún más toda vez que este
calificado operario debe encarar a la enfermedad, y además propender a la salud
de un individuo, en un enmarañado entorno ecológico, soportando hasta crueles
cambios socio-culturales, económicos y políticos que bajo la forma de sutil
complicidad, viene tramando la imparable globalización.
Se hace
entonces necesario formularse esta sincera pregunta:
¿ Apuntamos, en la Argentina, a formar un modelo de
médico conforme a la
dimensión biológica, biogeográfica y ética del
individuo? Para responder con acierto a esta trascendente cuestión debemos, en
primer término, estar seguros sobre el candidato que, ni bien egresado, se
ocupará del complicado tema que representan la enfermedad y la salud. Volvamos
para ello a la pregunta inicial: ¿La carrera de medicina es elegida en forma
acertada?
Hoy día
todo joven que aspira a ser médico seguramente ha pasado por el ¨ test ¨ de
orientación vocacional. Aún así, existen otros argumentos que lo inclinan a
optar- o desistir - por el trascendente paso. Es habitual escuchar al candidato
decir: me gusta más biología que exactas;…me motiva ayudar al prójimo cuando
sufre;…en mi familia mi abuelo era médico y mi padre también lo es;…me apasiona
la cirugía;…veo una segura salida laboral, sobre todo en el interior del
país;…me gusta la pediatría; …me fascina la cirugía pero me desmayo cuando veo
sangre;… es apasionante curar pero no soporto ver sufrir a una persona y menos
aún asistir a su muerte, etc.,etc. Es así como muchas veces la elección es
acertada pero en otras se tropieza con un ríspido trenzado de vacilaciones e
incertidumbre que terminan por agobiar la capacidad para decidir.
Si el
candidato ha elegido acertadamente, cabe esperar un futuro profesional
eficiente y comprometido para cumplir con una labor en beneficio del individuo
y la comunidad; Un médico cuya vocación anhelará culminar en un genuino y
calificado operario de la salud. Pero ¿en realidad su formación de pregrado es
suficiente para permitirle un desempeño profesional con destreza y fortaleza
necesarias para enfrentar a la enfermedad y a la salud, conforme a la ya
referida magnitud biológica, biogeográfica y ética del individuo en su
comunidad? Veamos:
Partamos de la conocida definición de la
Organización Mundial de la Salud que considera a ésta como ¨el completo estado
de bienestar, físico, psicosocial y
espiritual y no solamente la ausencia de enfermedad o invalidez ¨ Más allá del
sostenido concepto de ¨completo estado de bienestar …¨ como un auténtico
privilegio, aunque poco menos que utópico, es evidente que la salud de un
individuo se halla insertada en una constelación de situaciones que lo enfrenta
al ineludible ¨Yo en mi circunstancia ¨ Significa que tal estado de bienestar
depende, además, del medio que rodea al sujeto. Carlos Pose, referente del
pensamiento de X. Zubiri, sostiene: ¨ El ser humano, debido a su inteligencia,
no solo elige el medio, sino lo transforma. Su adaptación a él no sólo es libre
y voluntaria, sino también inteligente ¨ Es cierto! El hombre elige el medio
para vivir, se adapta a él, lo transforma si lo desea y también, si le cae en
gana, lo destruye. Posee así un magnífico atributo intelectual con facultad,
para trasladar a su digna especie desde la magnificencia creativa hasta el
desequilibrio total para, finalmente, hundirlo en el desperdicio. Hay
suficientes pruebas epidemiológicas que demuestran, por ejemplo, que el
desequilibrio y los desechos ecológicos, producto de insanos y tiznados
procederes de ¨ Homo sapiens ¨ sobre el medio ambiente, conllevan el riesgo de
aparición o reemergencia de variadas
patologías.
En el
difícil capítulo histórico que nos toca vivir, la experiencia me ha enseñado
que la comprensión integral del ser en su contexto biológico
(salud-enfermedad), psicosocial (historia de vida en su medio ambiente) y ético
(conducta individual frente a la sociedad), permite al profesional de la salud
un mayor rendimiento personal, a la vez que lo fortalece en el ejercicio médico
y social, sobre todo en aquellas regiones donde el infortunio sanitario es tan
pesado de sobrellevar. Frente al innegable desafío que entraña el ejercicio
cotidiano de la medicina, elevar el nivel de conocimiento es también dignificar
la preciada y benemérita labor de curar, aliviar o propender al bienestar del
ser. ¿Quién, sino el médico, amerita con mayor derecho ese noble atributo?
Es atinado
concebir que el médico de las recientes ¨ horneadas¨ aspire con merecido
derecho a la prosperidad como ser inteligente y como profesional. Tras una
larga y esforzada carrera que extendida a la necesaria residencia médica es
cercana a los diez años, recién a partir de entonces tiene asegurada su
libertad para decidir. Ha llegado por fin al merecido y tan deseado momento de
insertarse a la estructura asistencial y académica que lo formó. Sin embargo es
habitual que tal inserción le sea denegada, debido a falta de cupo, a razones
presupuestarias o vaya a saber por qué impedimento administrativo. Surge,
entonces, una gélida marginación que lo empuja a la deriva. La incertidumbre de
futuro lo obliga por momentos a deambular en forma humillante, impulsándolo a
aceptar salidas laborales sujetas a una flagrante explotación, hoy claramente
identificada. Es así como no pocas veces se apela a decisiones extremas: huir
al interior y rastrear fuentes de trabajo en regiones poco accesibles y
alejadas de centros asistenciales; o bien probar suerte en América del Norte,
Europa o países africanos. Prueba de esto, durante mi estadía en Ruanda
(África) ,me reencontré con dos de mis ex residentes del hospital Muñiz y otros
tantos jóvenes colegas argentinos, Ellos decidieron arriesgarse a trabajar en
el país considerado más caliente del continente africano, debido a las
horribles matanzas acaecidas durante la despiadada guerra civil de 1994. Y lo
hicieron porque más allá del permanente riesgo sobre sus vidas, la remuneración
los alentaba a seguir luchando por subsistir.
Considero
oportuno describir en forma sucinta la rica experiencia de vida recogida por
estos temerarios profesionales. Recuerdo que fue indescriptible la emoción y el
asombro que experimenté cuando los vi por primera vez. Se desempeñaban como
médicos internistas en el hospital de Muhororo, situado a doscientos kilómetros
de Kigali, la capital ruandesa. Un hospital que absorbía en su mayoría a
refugiados de la etnia ¨ hutu ¨. Juntos, en un encuentro fortuito nos
hallábamos muy lejos de nuestra patria, hogares y amigos, apartados del confort
y de la generosa mateada y frente a una cruda realidad. La miseria, el dolor
físico, el odio tribal... la muerte en cualquier lugar. Ellos y yo pisando la
ardiente y sangrienta tierra africana donde la vida y la muerte estaban
valorizas en igual cotización. Una cruda enseñanza frente al dolor y la
orfandad humanos. Una extraña calle de tierra colorada con tantas vidas
depreciadas, sin futuro y sin destino. La calle- que según el escritor Roberto
Arlt es la ¨ …escuela que deja siempre el paladar agridulce y que enseña todo
aquello que no dicen los libros ¨
Fueron así
largos meses en que trabajamos juntos, hombro con hombro, sudor con sudor,
aliento con aliento, fortaleza con fortaleza. Además, como era de esperar,
soportando habituales e insuficientes suministros y una infraestructura
precaria.
Tanto como
pudimos aportamos lo mejor de nuestros conocimientos, equivocándonos y
aprendiendo en cada momento del día. Mancomunados en largos diálogos de
reflexión tras las duras jornadas de labor médica y apoyo humanitario. No
importaba el calor, los mosquitos, la inseguridad o la amenaza de ocultos
francotiradores. Había que aliviar el dolor, salvar en lo posible vidas y,
frente a la impotencia, ayudar también a morir… y hasta sepultar.
Aquellos
jóvenes médicos argentinos que, frustrados en sus iniciales propósitos de
crecimiento profesional y en procura de un digno bienestar culminaron, con
arriesgada decisión y venciendo inimaginables obstáculos, una ejemplar y
valerosa tarea. Aprendieron así cuánto de grande es el dolor físico donde
existe hambre, pobreza, desnutrición e indiferencia hacia la vida. Aprendieron
a reconocer las severas patologías tropicales de la región; también disfrutaron
el bello colorido del folclore africano con sus danzas y rituales. Pero sobre
todo aprendieron a comprender el profundo dolor del espíritu de una raza
maltratada con el penoso saldo de negritos huérfanos, a la deriva, con mirada
siempre suplicante y una vencida mueca de impotencia tribal. Porque es cierto
que ¨ el dolor psíquico es más difícil de sobrellevar que el corporal…¨
simplemente porque es ¨ incomunicable¨ ´ Poniatowska E, 2003 )
Aprendieron
todo eso, que no les fue enseñado en la facultad y tampoco se acostumbra a
mostrar a las nuevas generaciones como un capítulo más de la tragicomedia de la
vida.
Con gran
orgullo debo decir que al despedirme de mis queridos ex residentes experimenté
un alentador céfiro de optimismo al comprobar en ellos la vocación médica
renovada. Se fueron por necesidades económicas y encontraron su verdadero
destino. Quizás porque la adversidad también los hizo crecer como seres
humanos.
Como
addenda me resulta grato agregar que uno de ellos actualmente ejerce en un
hospital regional de Kenia y el otro desarrolla tareas humanitarias en Angola.
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A lo largo
de mi vida como médico itinerante tuve la oportunidad y una envidiada regalía
de conocer con suficiencia mi bella y vasta patria. Con sus irisados bosques,
extensas praderas; sus extensos y anchurosos ríos, la imponente y rigurosa
precordillera… las espumantes cascadas. Y toda esa magnificencia bajo el amparo
del celeste y diáfano cielo de esta querida tierra.
Conocí
entonces el sentir, el pensar y también el sufrir de muchos de mis
conciudadanos que habitan extensas regiones del país, muchas de ellas alejadas
y hasta marginadas de la sociedad. Ello me permitió acumular aleccionadoras
vivencias vinculadas con los viejos pesares que, como pueblos, siguen
arrastrando todavía. El aislamiento, la carencia educativa, la alimentación y
nutrición deficientes, la vivienda precaria, los ingresos insuficientes, la
escasa llegada sanitaria, etcétera. Tengo aún presente el breve diálogo
mantenido con aborígenes ´¨ wichi ¨ de una olvidada comarca de la provincia de
Formosa, donde trabajé durante meses como médico rural.
- -
Aquí nadie viene para escucharnos- dijo medio desconfiado el líder del grupo
indígena.
- - Y
cuando vienen - continuó diciendo - nos sacan fotografías, nos regalan leche en
lata, a veces ropa y zapatillas y después se van; y no vuelven más- Pero
nosotros seguimos mal de aquí y aquí (señalando varios sectores de su cuerpo)
- -
Entonces, terminó preguntando: ¿Para qué vino Usted, paisano?
A pesar de
la justificada desconfianza, logré quedarme con otros colegas para realizar,
hasta donde fue posible, un relevamiento epidemiológico que permitiera un
diagnóstico de situación sanitaria de aquella población. Era la primera vez que
se acercaba una misión sanitaria con seriedad. La primera vez que un médico,
con verdadero sentido humanitario, se ocupaba de ellos.
Para sorpresa nuestra tuvimos que adentrarnos, más
allá de sus padecimientos físicos, también de sus reclamos sociales. Hubo que
aprender parte de las costumbres y folclore para conquistar su confianza. Así,
conseguimos que utilizaran la letrina, quitarles los piojos y enseñar a las
parturientas los primeros cuidados del recién nacido. También la utilidad de
labrar la pequeña chacra. Hasta fuimos el paño de lágrimas en sus míticas
penas; y cuando morían les enseñamos cómo debían enterrar a sus seres queridos.
En todas esas cosas tuvimos que ocuparnos. Porque ese grupo humano postergado y
desdeñado era tan argentino como nosotros. Acaso más que nosotros porque estaba
impregnado con ese aroma a palo santo que solo surge de la pachamama. La tierra
de ellos. Su legítima patria!
Como
argentino y como médico tuve así la oportunidad de conocer y apreciar a esa
humanidad sufriente que, como otras tantas vigentes aún en la Argentina de hoy,
necesitan del ineludible compromiso ciudadano para redimirlas e integrarlas a
la comunidad civilizada . Por cierto que lo sucedido fue hace tiempo, pero
desde entonces sigo preguntándome: En aquellas regiones de nuestro suelo donde
persiste el difícil acceso y la marginación y decadencia sociales alientan el
constante riesgo sanitario, ¿llega con igual eficiencia y adecuada cobertura
profesional una básica asistencia sanitaria? Y, además, ¿sería oportuno alentar
la formación de un modelo de médico generalista abocado al ejercicio de una
medicina integrada?
Situado en
esta propuesta de presente y de futuro y frente a la realidad sanitaria por la
que transitamos, el joven postulante al magno sacerdocio médico tendrá igual derecho a preguntarse
¿hacia dónde debería orientar mi vocación en el ejercicio de la medicina ?; ¿me
sentiría realizado en mi tarea específica asistiendo al padecimiento apenas
físico del individuo?; y lo más preocupante para el hoy por el que transitamos
¿Qué espera de mi la sociedad?
Las
acertadas respuestas a tamañas interpelaciones exigen la previa distinción de
los niveles a que se llega con la práctica médica. Ellos son:
- 1) El -médico corriente trata la enfermedad. El
alcance de su ejercicio es a través del uso de la semiótica médica que abarca
el examen físico, la analítica clínica y el recurso imagenológico. Suficiente
es llegar aquí a un diagnóstico, proponer una terapéutica adecuada y fijar las
medidas preventivas del caso. En consecuencia, el alcance de su tarea
profesional es abarcativa del ¨ sujeto orgánico ¨
-.2) Está el médico que viste su guardapolvo blanco
con sensitiva actitud profesional y considera al paciente como un ente
tridimensional. Su ética profesional lo orienta a enfocar el padecimiento
orgánico, psíquico y anímico del sujeto. No es necesario redundar aquí sobre la
incomprensible burocracia del poder sanitario actual que torna cada vez más
difícil este enfoque plurivalente y caritativo de la praxis médica. Por lo
menos contrarresta a esta despótica postura el apoyo que en forma constante
brinda, a la loable conducta médica, la definición universal de la Organización
Mundial, a la cual ya se ha hecho referencia.-.
- 3) Existe un mejor médico. Es aquel que trata al
sujeto como parte de su comunidad. Considera al paciente en función de su medio
ambiente. Representa, así, el legítimo sacerdocio médico pues encara el mal del
sujeto dentro de su contexto social.
De acuerdo
con el interesante estudio sobre la personalidad, realizado por Jean Claude
Filloux y vinculado con los determinantes constitucionales y la influencia del
medio ambiente, el autor define a ¨ Natura¨ como la naturaleza total del
sujeto- es decir lo innato -, y ¨ Nurtura ¨ todo aquello que lo rodea y vincula con el medio ambiente.- De forma tal
que así como el individuo tiene opciones para modificar su entorno ecológico,
de igual forma el medio ambiente ejerce influencias sobre él creando una
personalidad que puede definir su conducta futura. En términos de salud ello
significa que el ser humano en su interacción con ¨ Nurtura ¨ y desde su
condición prenatal puede exponerse a diferentes influencias climáticas,
nutricionales, socioculturales, de comunicación, etc. que lo exponen al riesgo
de enfermar.
Si bien la
prueba que vincula a los factores climáticos como determinantes de patologías
orgánicas todavía está sub judice , el eminente ecólogo, médico y bacteriólogo
René Dubos sostiene, por ejemplo, que ¨ el frío, el calor y la humedad influyen
naturalmente sobre la salud y la enfermedad de muchas y variadas maneras…¨
Frente a esta reflexión y más allá de forzar a una dialéctica especulativa cabe
preguntar: ¿desde el punto de vista de una medicina basada en una concepción
holística de los hechos naturales, este aporte al conocimiento no asegura acaso
un diagnóstico de situación – en términos de salud-enfermedad.- mucho más
criterioso que consider al sujeto-objeto en forma aislada?
Expuestos
así los hechos y brindadas las opciones, le cabe al médico elegir.¿cuál es en
realidad su caudal de conocimientos, empatía y predisposición para enfocar o,
más aún, para abrazar el digno y
honorable ejercicio de la medicina?
En verdad
sólo su conciencia le responderá, pero a la postre no hay duda que será la
incorruptible vocación su necesaria y fiel compañera.
En un
acápite de su interesante y realista artículo, los doctores Leopoldo Kulesz y
Daniel Flichtentrei mencionan: ¨ La incertidumbre de lo desconocido y la
zozobra ante el dudoso futuro. Naturalmente, entonces, aparece la figura del
maestro ¨. Una acertada asociación de los autores que buscan, en el ejemplo
citado, el milagro catalizador que permita encontrar el camino seguro. Sin
embargo, me pregunto si la luminosa figura del maestro se encuentra siempre
presente. A propósito me viene a la memoria una emotiva vivencia que me tuvo
como observador allá por la década del ‘ 60 cuando ingresé, por primera vez, a
la imponente Facultad de Medicina de la Universidad de Sao Paulo, Brasil.
Fuerte fue mi impresión al observar en el hall central, estampadas en sus
paredes, las figuras de los ilustres y preclaros profesores que encumbraron esa
prestigiosa casa de estudios. Agrego, con orgullo, la misma donde tuve el
privilegio de ser su becario de posgrado. Estaba claro que, día tras día, toda
persona que ingresaba a dicha facultad tenía frente a sus ojos un digno y
gigante álbum científico. Porque de esa forma y cotidianamente esos eruditos
recibían el homenaje de quienes con apenas elevar sus miradas brindaban, a su
eterno silencio, el merecido homenaje.
Por
supuesto que no ha ofrecido siempre el mismo espectáculo nuestra querida casa
de estudios. Con frecuencia su frontispicio y hall de entrada han sido
vapuleados con pancartas pintarrajeadas con múltiples aforismos, advertencias,
citas y fórmulas electorales salvadoras que obstruyen el acceso a sus
dependencias. Si bien muchos de los preclaros maestros de nuestra medicina se
hallan expuestos en la marmolada galería del primer piso de la facultad, son
también muchas las ausencias.
Salvo el
recuerdo de algunos médicos brillantes que dejaron su prístino discurso
hipocrático y una honorable actitud de vida, debemos admitir que las nuevas
generaciones poco conocen de la vida y obra de aquellos genuinos pioneros y
mentores de ejemplares capítulos de la historia de nuestra medicina. Sin
embargo, ¿Hasta dónde existen diálogos de reflexión en torno a la vida y al
legado científico dejado por muchos de ellos?¿ Para qué sirve hacerlo? Al
respecto creo atinado subrayar que no sólo sirve como bagaje histórico y
cultural. Sirve hacerlo porque en sus magnas obras han quedado seguramente mojones
altamente instructivos y humanistas, testimonios exultantes de sus próbidas
existencias. No debemos olvidar que las generaciones que les suceden
representan la necesaria posta del recambio científico, único argumento para
aspirar a un merecido progreso acad y cultural. En definitiva, si no sabemos
quienes fueron los que nos precedieron, cómo pretendemos, entonces, ser sus
continuadores?
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Atento a
ciertos acontecimientos ecológicos inesperados que se vienen sucediendo en
regiones de nuestro país con persistente riesgo sanitario, se hace necesario
estimular la formación del recurso humano en medicina asistencial con un
diferente perfil del operador en salud. En tal situación: ¿Cuál es el perfil de
médico que el estado necesita para neutralizar tal emergencia sanitaria?
Referiré a
continuación la propuesta que generó la formación de médicos capacitados para
resolver y prevenir la enfermedad, y a la vez, promover la salud a nivel
comunitario. El objetivo principal señalaba la necesidad de desarrollar
fortalezas y habilidades que permitieran aplicar procedimientos y técnicas
acertadas en todos aquellos niveles de complejidad sanitaria que
demandase el área operativa.
¿ Cómo
surgió la idea?
Corría el
año 1991. Acababa yo de regresar de Perú donde había estado trabajando en la
impensada y asoladora epidemia de cólera, junto a mis colegas infectólogos del
hospital Muñiz, apoyando la ardua y penosa tarea que les cupo a los colegas del
país hermano. Describir tamaña y trágica experiencia excede el motivo del
presente artículo. Sólo deseo expresar la sensación de tremenda impotencia
experimentada frente a ese descalabro epidemiológico donde, en pocas horas, las
muertes se sucedían por centenares dejando el macabro espectáculo de filas de
cadáveres bajo cobertizos improvisados, mostrando sus resecas y casi
momificadas figuras, producto de la abrupta deshidratación ocasionada por la
imparable ¨ canilla colérica ¨, capaz de expoliar más de un litro fecal por
deposición y dejando al paciente sumido en un colapso irreversible. Quedó así y
para siempre estampado en mi memoria de clínico el trágico semblante vibriónico
al que llamé ¨ la facies sumida del cólera ¨, que exhibía los ojos hundidos y
casi perdidos en las cuencas orbitarias. Como si la cara de la muerte se
anticipara, irónica, cubriendo el desfalleciente hálito de vida.
Con tamaña
experiencia y presintiendo que el flagelado ¨ vibrium cholerae ¨ podría
ingresar de incógnito al país, consolidé las bases para una propuesta tendiente
a la formación del recurso humano en el primer nivel de asistencia sanitaria.
La misma se hallaba justificada debido a la imperiosa necesidad de adiestrar a
médicos generalistas en aquellas regiones del noroeste argentino, en constante
riesgo sanitario y frente a la posibilidad de ingreso del cólera al país,
vehiculizado por los corredores hídricos contaminados procedentes de Perú y
Bolivia.
Inspirado
en la declaración de Alma Ata ( Kazajstán-URSS),(1978) que estimulaba la
necesidad de una asistencia sanitaria básica, verdaderamente rastreadora, y
afirmada en ¨métodos y tecnología prácticos, científicamente fundados y
socialmente aceptables…¨ propuse que la formación de dicho recurso fuese
debidamente consolida e institucionalizada
Fue así
como el 21 de septiembre de 1993 fue creada la Comisión para el Estudio de la
Patología Regional (CEPRA) cuyo objetivo primordial era estimular el desarrollo
de la Atención Primaria de la Salud (APS), y fijando como marco operativo el
área ecológica del noroeste de la Argentina, allí donde la geografía médica se
hallaba en constante alerta sanitario.
Tal como lo
había previsto, el cólera debutó en la provincia de Salta a fines del ‘ 91,
acometiendo con su característica violencia a la pobrísima región de
Salvador Mazza, comarca situada en el extremo norte
de la citada provincia. Pero a decir verdad el ecosistema noroestino también
representaba un cómodo habitat de otras endemias regionales – tuberculosis,
leishmaniasis, leptospirosis, hantavirus, tripanosomiasis cruzi , desnutrición
, enteroparasitosis, paludismo, bocio endémico, hidroarsenicismo crónico
endémico, dengue -poco tiempo después - , sobre las cuales era primordial
ampliar la eficiente cobertura sanitaria en cantidad y en calidad de servicios.
En el mes
de octubre de 1994, comenzó su entrenamiento de campo el primer contingente de
Médicos Residentes en APS con sede operativa en el hospital Regional ¨Joaquín
Castellanos¨, sito en el departamento de General Güemes, provincia de Salta.
Ingresaron a la residencia, con duración estipulada en tres años, siete médicos
generalistas .
¿Cuál era el perfil de estos primeros candidatos?
¿Por qué decidieron ser los protagonistas de ese novedoso enfoque de la
medicina asistencial?
La
entrevista personal evidenció que todos ellos pertenecían a familias de
recursos económicos aceptables; ninguno con profesionales de la salud en su
contexto familiar. Era llamativa su vocación de servicio la cual no se hallaba
satisfecha debido a que la opción laboral les ofrecía apenas guardias semanales
en instituciones sanitarias privadas, por demás opresivas y sin posibilidades
de augurarles un crecimiento profesional. Además, veían trabadas sus
posibilidades de acceder a unidades asistenciales y académicas concentradas en
hospitales regionales. Algunos apenas tenían acceso a centros de salud
periféricos.
Además,
dicha entrevista permitió evidenciar la notoria predisposición de estos jóvenes
hacia las patologías de la primera infancia, las cuales se hallaban
notoriamente identificadas en el marco de referencia de la pobreza y la
desnutrición. De acuerdo con sus propias palabras ¨…eran comunes de encontrar
en los ranchos olvidados y alejados de los centros poblados ¨
Como
médicos y ciudadanos noroestinos, sus máximas preocupaciones se centraban en
los penosos padecimientos socio-económicos y culturales, como el etilismo, la
violencia familiar y la precoz maternidad en las adolescentes, de acuciante
incremento en la región del Noroeste Argentino.
Finalmente,
era unánime el deseo de estos jóvenes por mejorar los conocimientos adquiridos
en la universidad, de forma tal que les permitiese afianzarse como
profesionales y alcanzar una digna calidad de vida.
De esa
forma y ante nosotros, jurado signatario de aquella primera selección de
médicos residentes de medicina general con especialización en atención
primaria, se congregaba un pequeño y entusiasta grupo de noveles médicos
procedentes de las provincias de Tucumán, Jujuy y Salta, dispuesto al
aprendizaje y ejercicio de una medicina abierta a la comunidad. Es decir, una
medicina basada en el primer nivel de contacto con los individuos, las familias
y los vínculos comunitarios con el enfoque de una ¨ doctrina apeseísta ¨. Como
justo reconocimiento debo mencionar aquí, que fue precisamente en el Noroeste
de la Argentina, identificado por un ecosistema como fuera ya señalado en
continuo riesgo sanitario y alentado sobre todo por el complejo patogénico del
paludismo endémico, donde el eminente y casi olvidado médico ruralista Carlos
Alberto Alvarado elaboró en el año 1966 – doce años antes de la proclama de Alma
Ata! – un Programa de Salud Rural basado en premisas que aún hoy sostienen la
doctrina de la atención primaria. En mi opinión, ese magnífico proyecto que
permitió controlar el paludismo regional endémico en el área noroestina,
constituyó la genuina simiente de la futura disciplina y la savia inspiradora
de nuestro accionar como médicos de terreno . Su estrategia se apoyaba en los
axiomas siguientes:
- El
problema de la salud existía donde estaban las personas.
- El
servicio de salud debía ser accesible a toda la población
- Con
acciones simples y básicas se podía evitar gran parte de las enfermedades y
muertes.
- Debía
darse participación a la gente. Con este criterio resultaba útil capacitar a un
¨ agente sanitario ¨ (*) salido de la propia comunidad. Hoy día es él quien
continúa realizando las acciones básicas de prevención y promoción de la salud
- Toda
acción sanitaria significaba utilizar recursos públicos. En consecuencia debía
mostrar resultados. Por ejemplo, la disminución de la morbimortalidad por una
determinada causa.
- La
cobertura sanitaria de la población debía ser total. La protección parcial se
consideraba injusta, éticamente inadmisible, económicamente ineficiente y
epidemiológicamente inútil.
- No
debían existir barreras geográficas, culturales o económicas que impidieran el
acceso a las acciones curativas, preventivas o de rehabilitación de la salud.
- El
estado era, por fin, el responsable de
la salud de la gente.
¿Cuáles fueron, entonces, los pilares esenciales que
sustentaron el programa de salud rural de Carlos Alvarado? :
- 1)
El rastreo e identificación del padecimiento debía realizarse en el mismo
escenario donde acontecía el suceso sanitario.
- 2)
La asistencia médica debía ser igualitaria para toda la población
- 3)
La atención primaria de la enfermedad y de la salud debía llegar, en forma
equitativa, a todos los rincones del país.
- 4)
Dentro de la estructura de la APS, la figura del agente sanitario representaba
una virtual posta sanitaria, esencial para concretar las acciones de rastreo
epidemiológico; además de curativas, preventivas y de rehabilitación.
Fue así
como siete comprometidos profesionales iniciaron la aventura apeseísta. Una
novedosa propuesta encauzada a la asistencia del individuo, la familia y la
comunidad e inspirada en las pioneras enseñanzas que, desde la perspectiva de
la salud rural, nos legara ese gran epidemiólogo de terreno que fue Carlos
Alberto Alvarado.
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(*) El mencionado eslabón humano constituye el nexo
cotidiano y esencial entre el reclamo de la comunidad a su cargo y el médico
apeseísta, acompañado por la enfermera social
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Menciono a
continuación la metodología de aprendizaje aplicada durante los tres años de la
residencia médica en atención primaria. La misma fue dividida en tres áreas
básicas de conocimientos con desarrollo simultáneo:
a) Área
asistencial: Rotaciones por las cuatro Clínicas Básicas (Médicas, Quirúrgica,
Pediatría y Tocoginecología ) y las Especialidades Críticas (Neurología,
Traumatologías, Urología, Emergentología)
b)
Área de Salud Pública: Administración, Epidemiología, Estadística, Disciplinas
orientadas al trabajo sobre terreno (Rondas Sanitarias; tareas en Puestos de
Salud )
c) Área
de Atención Primaria de la Salud: Entrenamiento basado en el trabajo en terreno
y con la comunidad, meollo donde deben converger todas las fortalezas y
destrezas del médico residente para no divorciarlo de la realidad
En su
condición de esenciales e irreemplazables operarios de la salud en terreno,
estos profesionales se abocaron a estas principales actividades:
a) Prácticas
Asistenciales, orientadas al diagnóstico de las enfermedades, propuestas
terapéuticas, enfoque de los pacientes desnutridos, cumplimiento de los
programas de inmunización, abastecimiento de medicamentos, detección de la
tuberculosis, ETS, e infección HIV.
b) Prácticas
de Promoción y Prevención, dirigidas al control prenatal, del niño sano,
control del recién nacido, toma de PAP, planificación familiar, charlas
educativas, comportamiento sexual y procreación responsable, detección precoz
del cáncer del cuello uterino.
c) Vigilancia
Epidemiológica de las patologías infecciosas agudas: respiratorias altas,
diarreicas, transmisibles, crónicas (censo de pacientes con diabetes,
hipertensión, mal de Chagas, tuberculosis y enfermedades por transmisión
sexual)
d) Administración
del Servicio de APS
e) Educación
Sanitaria, en cada consulta médica y, fundamentalmente, en coordinación con el
agente sanitario y el supervisor social.
Por fin y
al cabo de tres años de ímproba lucha, seis de los siete profesionales egresaron
como médicos apeseístas. Tras ellos vinieron otros para impregnarse con igual
doctrina. Hoy, luego de trece años de actividad de la Residencia en Medicina
General con especialización en Atención Primaria de la Salud (R.E.M.G.A.P.S.),
cumplieron su residencia 53 médicos generalistas. En su mayoría fueron
absorbidos por el sistema de salud provincial (Salta, Tucuman y Jujuy) en
tareas vinculadas con la medicina comunitaria. Cabe destacar que 6 de los
formados en esta disciplina fueron becados para incorporarse al Plan de Médicos
Comunitarios.
La tarea de
formar ese imprescindible recurso humano en salud fue sin duda ardua, no pocas
veces trabada por la desidia incomprensible interpuesta por la infaltable
burocracia de turno. Pero ninguno se amilanó. Una vez más el sabio axioma del
filósofo racionalista holandés del siglo XVII, Benedict de Spinoza se cumplió:
¨ Solo se llega a la excelencia por el camino de la dificultad ¨
Pero
también preocupaba – y no cabe ocultarlo- la deficiente formación de pregrado
que poseían los médicos que accedían a la residencia, circunstancia que
entorpecía el cumplimiento del programa de actividades específicas en APS .
Además, existieron otros imponderables que dificultaron el desarrollo
curricular: los escasos recursos financieros, las tareas administrativas no
articuladas adecuadamente, la dificultad para acceder al material bibliográfico
particularmente referido a Internet, por falta de conexión propia, y la
dificultad de comunicación con centros de producción de material científico.
En
definitiva, la Residencia Médica en APS ha logrado conformar .un arquetipo de
profesional para la salud con las siguientes fortalezas:
- Adecuada
formación interdisciplinaria, abarcadora de la medicina general, la salud
pública y la socio-antropología.
- Capacidad
para liderar equipos de salud, dentro del ámbito de la atención primaria.
- Capacitación
suficiente para transformarse en educador sanitario.
Importa
destacar que la óptima capacitación del Médico Apeseísta lo ha jerarquizado
para evaluar, proponer y elaborar un proyecto de desarrollo sustentable basado
en los parámetros siguientes:
- Indicadores
de Educación (Alfabetismo)
- Indicadores
y Cobertura en Salud
- Indicadores
de Producción (Mini emprendimientos para mejorar la calidad de vida)
- Necesidades
Básicas Insatisfechas (tipo de vivienda, provisión de agua potable, disposición
de excretas, escolaridad del grupo Infantil, ingresos del jefe de familia)
- Composición
del Grupo Familiar
- Mapa
Geográfico de riesgo sanitario
- Presencia
de las noxas transmisibles
- Presencia
de Reservorios y Vectores potenciales.
- Población
susceptible
A modo de
colofón surge esta pregunta: ¿Para la realidad sanitaria que soporta el país,
vale el esfuerzo de transformar a un médico generalista en un profesional de la
salud con realidad sociográfica? Creo que sí. Porque este modelo personifica a
un calificado operario de la salud con destreza interdisciplinaria que lo
amerita para llegar donde vive la gente; conocer su entorno ecológico e
identificar problemas y necesidades; sentirse además competente para brindar
soluciones. Un médico apto para ejercer esta disciplina resulta también idóneo
para educar a la comunidad.
Ajustada la
reflexión del Dr. Alberto Agrest cuando alude al médico de APS: ¨…y una de sus
primeras funciones es educar a la comunidad para que lo considere como primera
fuente de información con respecto a las condiciones que, para ser
interpretadas y corregidas, requieren del conocimiento médico ¨ Y en otro
párrafo de su libro dice: ¨…además, debe ver a su paciente no solo como
individuo, sino también como un emergente en el problema de salud de la
comunidad, prestando atención a la posibilidad de que su afección sea expresión
de condiciones infecciosas o tóxicas del medio ambiente ¨ Y su idea final que
expresa: ¨ El médico de APS es un factor esencial en el mantenimiento de la
salud y la prevención primaria ¨ , y ¨…mediante su actividad docente con sus
pacientes y la comunidad en general ¨
Por ser
médico con un ya largo transitar, me atrevería a decir que, dentro de su
ecosistema de vida, el sujeto no es culpable único y total de un padecimiento.
Si como asevera Thomas Anz, ¨ la salud y la enfermedad dependen de la higiene
medioambiental ¨, y de acuerdo con Hans Schaefer
¨ la salud
en una sociedad siempre supone que las personas se relacionan entre sí de forma
saludable ¨, entonces, ¨… la enfermedad, por el contrario, sería la
consecuencia de conductas sociales inadecuadas ¨.
En
consecuencia, toda actitud tendiente a lograr la cura o el mantenimiento de un
aceptable estado de salud, dependerá de la oportuna y efectiva eliminación de
aquellas formas de conducta y tendencias sociales viciadas que actúan como
nutrientes de enfermedad. De esta forma parece claro que ella siempre tiene
algo que ver con la cultura de un pueblo. A propósito, vale como ejemplo el
testimonio inexcusable de la emergencia de brotes de leptospirosis, acaecidos
en sendas regiones de nuestro país, tras copiosas lluvias que acometieron sobre
poblaciones socialmente carenciadas, con basurales abandonados en superficie,
viviendas precarias y presencia de abundantes roedores. En este sentido quién
puede negar que la Naturaleza, como sostiene Scheafer, ¨ sanciona con la
enfermedad todo aquello que contradiga su voluntad…¨
Decía el
reconocido médico de Lausanne, Simon Andre Tissot (1770)
¨ cuando
ajustamos nuestras necesidades a sus preceptos, la Naturaleza nos recompensa
con un cuerpo fuerte y sano ¨ De esta manera el Dr. Tissot justificaba ¨ las
costumbres de la vida campesina ¨ que la propia Naturaleza, según él, había
prescripto.
Frente a
esta constelación multifactorial que identifica la salud y la enfermedad, en la
medida que una sociedad normativa evoluciona - decía Michael Foucault - ¨ la
Medicina, ciencia de lo normal y lo patológico, se convierte en la reina de
todas las ciencias ¨ Más que deseable sería, entonces, vislumbrar un nuevo
modelo de médico cuya destreza metodológica y su fortaleza en el accionar le
permitiese asumir el merecido protagonismo de un ilustrado delfín.
…Por mi
parte, me sentiría muy reconfortado si en un futuro no muy lejano pudiese
asistir al surgimiento del ambicioso paradigma de una medicina integrada. El
otrora esforzado operario transformado ahora en un avezado artesano de la
salud. Entonces, con el fuerte apretón de manos que simboliza la posta del
digno ideal asclepiano, le diría con esperanzada emoción: joven colega, rescate
del pasado lo que él encierra como vital herencia, pero también procure tomar del
futuro todo aquello que encierra de inconmensurable promesa. Se sentirá así
orgulloso de regar con su obra el inagotable jardín del conocimiento humano.
Olindo
Martino
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