LEPTOSPIROSIS.

INTRODUCCIÓN.

La leptospirosis es una zoonosis con manifestaciones proteiformes causada por la espiroqueta, Leptospira interrogans. Sinónimos de leptospirosis son también: enfermedad de Weil, enfermedad de Swineherd, fiebre de los campos de arroz, fiebre de los cortadores de caña, fiebre de los pantanos, fiebre del barro, ictericia hemorrágica, enfermedad de Stuttgart, y fiebre canícola.

MICROBIOLOGÍA.

El género Leptospira comprende dos especies, L. interrogans, y L. biflexa. Sólo la primera, causa enfermedad humana. Más de 200 serovariedades o serotipos de L. interrogans han sido identificados. La leptospira es una espiroqueta con forma espiralada aeróbica, con más de 18 vueltas por célula (Figura).







EPIDEMIOLOGÍA.

La mayoría de los casos de leptospirosis ocurren en los trópicos y en zonas templadas (3). Los huéspedes naturales del microorganismo son varios mamíferos; el hombre es incidentalmente infectado, típicamente después de la exposición a un medio contaminado por orina animal.
Infección animal.
El microorganismo infecta una gran variedad de mamíferos, tanto silvestres como domésticos, especialmente roedores, ganado vacuno, porcino, perros, caballos, y cabras. Raramente afecta a los gatos. Los animales pueden estar asintomáticos, o desarrollar infección clínica que puede ser fatal. La mortalidad en perros se estima en aproximadamente 10 por ciento. El aborto espontáneo es el resultado común en vacas, cerdos, ovejas y cabras.
La infección de pequeños roedores (animales portadores) ocurre precozmente en la vida del animal, y una vez infectado, el animal elimina por orina el microorganismo ya sea en forma continua o intermitente a lo largo de toda su vida, lo que resulta en la contaminación del medio ambiente, especialmente el agua (4). Los microorganismos pueden permanecer viables por días a meses en el suelo y agua con un pH neutro (1).
Infección humana.

En el mundo, la enfermedad de forma endémica ocurre en los trópicos (5,6-8). La magnitud de la enfermedad en países tropicales fue ilustrada en un estudio prospectivo de población hospitalaria, basado en cuadros de fiebre aguda, en Iquitos (Perú) (9). Entre junio 2003 y marzo 2004, 633 pacientes febriles fueron evaluados; 321 (51 por ciento) tenían evidencias serológicas de leptospirosis aguda.
La incidencia de leptospirosis en algunos países endémicos parece estar aumentando. En Tailandia por ejemplo, la incidencia aumentó treinta veces entre 1995 y 2000 (10). La razón de este aumento es desconocida; sin embargo, las hipótesis incluyen un aumento en la población de ratas e inundaciones estacionales.
La importancia de la exposición a aguas contaminadas es ilustrada en dos brotes, uno en Taiwan observado durante la inundación en ocasión de un tifón (11); un segundo brote ocurrió en India siguiendo a la exposición de agua infectada en un canal (12).
Los humanos más frecuentemente se infectan después de la exposición a fuentes ambientales tales como orina animal, agua o suelos contaminados. Las puertas de entrada incluyen cortes o abrasiones de la piel, mucosas o conjuntivas. La infección es raramente adquirida por ingestión de alimentos contaminados con orina o vía aerosoles. Existe controversia sobre si Leptospira puede penetrar la piel intacta. Mientras que en humanos los casos de leptospirosis son generalmente ocasionales o esporádicos, ha habido brotes secundarios a exposición a diversas fuentes comunes. La participación en triatlones donde la parte de natación se desarrolló en aguas contaminadas han sido responsables de brotes de leptospirosis (13,14).
Dado que cada vez más viajeros participan en actividades recreacionales, turismo aventura etc, el riesgo de desarrollar esta infección ha aumentado. Por lo tanto, los clínicos deben estar atentos al regreso de estos pacientes, debiendo interrogar sobre actividades desarrolladas durante el viaje.
Las actividades de riesgo para la infección incluyen (15-17):
• Exposición ocupacional: granjeros, agricultores, trabajadores de mataderos, cazadores, veterinarios,  leñadores,  trabajadores de cloacas, trabajadores en cosecha de arroz, personal militar, trabajadores de laboratorio.
• Actividades recreacionales: nadar en aguas contaminadas, canotaje, práctica de kayakismo, ciclistas todo terreno.
• Exposición doméstica: exposición a mascotas infectadas y roedores.
• Otras: lesiones de piel, contacto con roedores.


MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

La leptospirosis puede tener un curso variable. La enfermedad puede manifestar como enfermedad subclínica (asintomática), seguida de seroconversión, puede también dar una enfermedad clínica autolimitada, o producir una enfermedad severa, potencialmente mortal acompañada de fallo multiorgánico.
Clínicamente se presenta de forma aguda con fiebre, escalofríos, mialgias y cefalea en 75 a 100 por ciento de los pacientes después de un período de incubación de 2 a 26 días (promedio 10 días). De 25 a 35 por ciento de los casos presentan tos no productiva, y 50 por ciento experimentan náuseas, vómitos y diarrea. Otros síntomas menos comunes incluyen artralgias, dolor óseo, odinofagia, y dolor abdominal (8,18); colecistitis alitiásica pueden ocurrir en niños (19). A pesar de haber sido descripta como una enfermedad bifásica, menos del 50 por ciento de los pacientes exhiben este curso bifásico (8).
El examen físico es poco revelador en general. Un signo muy importante pero muchas veces pasado por alto es la inyección y/o sufusión conjuntival. Este no es un hallazgo común en otras enfermedades infecciosas, y su presencia en un paciente con fiebre inespecífica debe disparar la sospecha de leptospirosis. De 7 a 40 por ciento de los pacientes pueden tener dolor muscular, esplenomegalia, linfadenopatías, faringitis, hepatomegalia, rigidez muscular, alteraciones en la auscultación pulmonar, o rash cutáneo (20,21). La meningitis aséptica puede ser documentada en 50 a 85 por ciento de los pacientes si se examina el líquido cefalorraquídeo después de siete días de enfermedad. La meningitis se considera secundaria a la respuesta inmune del huésped al organismo, más que a una infección directa del sistema nervioso central (21).
Un estudio caso control en Taiwan durante un brote de leptospirosis en adultos, identificó los siguientes hallazgos clínicos y de laboratorio asociado a casos serológicamente confirmados (11):
• Diátesis hemorrágica (odds ratio, 10.  IC 1,1-90,8).
• Mialgias (OR 8,0; 95%IC 1,4-45,8).
• Agrandamiento renal bilateral (OR 7,5; 95% IC 2,5-22,7).
• Piuria estéril (OR 6,3 95%IC 1,4-27,8)
• Hipokalemia (OR 5,0; 95% IC 1,1-22,3).
• Trombocitopenia (OR 4,8; 95% IC 1,1-21,1).
La leptospira tiene la capacidad de actuar directamente en el mecanismo de transporte de electrolitos produciendo alteraciones del sodio y del potasio. Hay estudios que indican que la membrana proteica externa de la leptospira inhibe la actividad del co-transportador Na+-K+-Cl- en la rama ascendente gruesa del asa de Henle, lo que resulta en hipokalemia y pérdida de sodio (22,23).



Los hallazgos clínicos significativos o sugestivos de leptospirosis son:

• Sufusión conjuntival.
•  Hemorragia.
• Dolor abdominal.
• Hepatoesplenomegalia.
• Edema.





Complicaciones.

Mientras que la mayoría de los casos de leptospirosis son leves a moderados, puede haber también casos complicados con fallo renal, uveítis, hemorragia, síndrome de distress respiratorio agudo, miocarditis y rabdomiolisis (28-30). El fallo hepático es generalmente reversible y no es causa de muerte en leptospirosis. La disnea, la oliguria, el recuento de glóbulos blancos mayor de 12900/mm3, las alteraciones de la repolarización en el electrocardiograma, y los infiltrados alveolares en la radiografía de tórax se han asociado a mala evolución. La vasculitis con necrosis de las extremidades puede ser vista en casos severos (19).
La severidad potencial de la leptospirosis fue ilustrada en un estudio retrospectivo de 60 pacientes con leptospirosis que requirieron internación en unidades de terapia intensiva en India (31). En 46 pacientes se desarrolló fallo multiorgánico (77 por ciento); la mortalidad de los pacientes con leptospirosis que requirieron terapia intensiva fue de 52 por ciento.
La enfermedad pulmonar severa puede ser sudiagnosticada en regiones de alta endemicidad. Entre los 321 pacientes con evidencias clínicas y serológicas de leptospirosis en Perú, siete (3,7 por ciento) tuvieron manifestaciones pulmonares severas, incluyendo hemoptisis en seis (9). Cinco de siete pacientes murieron, cuatro de hemorragia pulmonar, y uno de síndrome de distress respiratorio agudo y fallo multiorgánico. (*)

LABORATORIO.

La leptospirosis es una enfermedad clínica inespecífica, y los tests de laboratorio de  rutina no son diagnósticos. El recuento de glóbulos blancos es generalmente  de menos de 10.000/mm3 pero puede ir desde 3.000 y 26.000/mm3; una desviación a la izquierda se ve en alrededor de dos tercios de los pacientes. Los análisis de orina frecuentemente muestran proteinuria, piuria, cilindros granulares, y ocasionalmente hematuria microscópica (21).
Los niveles elevados de CPK (creatinfosfokinasa) se encuentran en aproximadamente 50 por ciento de los casos y puede ser útil para el diagnóstico (32) Aproximadamente 40 por ciento tienen mínimo a moderado aumento de transaminasas (usualmentemenos de 200UI/L).
La hiponatremia es muy común en la leptospirosis severa.
La ictericia se observa sólo en los pacientes con síndrome de Weil, la forma más severa de leptospirosis. Los pacientes con este síndrome pueden desarrollar insuficiencia hepática, insuficiencia renal y hemorragia (15). En algún paciente ocasional, la concentración de bilirrubina sérica alcanza los 60 a 80 mg/dl.
La trombocitopenia es infrecuente, pero sin embargo, puede haber una diátesis hemorrágica de causa no muy clara, en ausencia de defectos demostrables de coagulación o trombocitopenia severa (33). La pancitopenia ha sido reportada como manera de presentación en algún reporte de casos, con resolución completa siguiendo al tratamiento con penicilina (34). El líquido cefalorraquídeo puede mostrar pleocitosis neutrofílica o linfocitaria con mínimo a moderado aumento de las proteínas y glucosa normal. Una concentración baja de glucosa en LCR se ve raramente (35).  

IMÁGENES.

La radiografía de tórax puede mostrar pequeñas densidades nodulares que pueden progresar a consolidación confluente o aspecto de vidrio esmerilado (36).  Anatomopatológicamente esos infiltrados pueden representar hemorragia pulmonar, distress respiratorio agudo o edema de pulmón (36,37).





DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.  

La leptospirosis puede ser confundida con un número de diferentes enfermedades infecciosas. La sufusión conjuntival cuando ocurre es uno de los hallazgos más confiables para distinguir entre cualquier otra enfermedad infecciosa y la leptospirosis.
• Malaria y dengue comparten algunos elementos clínicos y pueden ser similares al patrón de leptospirosis endémica.
• Fiebre tsutsugamushi producida por rickettsia tsutsugamushi (scrub typhus) tiene hallazgos comunes y se presenta en las mismas zonas donde la leptospirosis es endémica.
• Otras enfermedades rickettsiales tales como el grupo de la fiebre manchada pueden parecerse a leptospirosis.
• La infección por Salmonella Typhi puede mimetizar a la leptospirosis en áreas del trópico donde la fiebre tifoidea es común, particularmente en pacientes con síntomas gastrointestinales prominentes.
• La ehrlichiosis puede presentarse con manifestaciones similares a la leptospirosis incluyendo la fiebre y síntomas inespecíficos.
• Las enfermedades virales agudas tales como la influenza pueden parecerse a la leptospirosis especialmente en aquellos pacientes con sintomatología respiratoria.
• El hantavirus puede causar un síndrome renal similar al observado en leptospirosis.


DIAGNÓSTICO.

Dado que los signos clínicos y de laboratorio de la leptospirosis son inespecíficos, un alto índice de sospecha es necesario para llegar al diagnóstico. El microorganismo puede ser cultivado, pero el diagnóstico se hace generalmente por serología.

Cultivos. 

Como se dijo antes, la leptospirosis puede ser confirmada por cultivos de muestras orgánicas en medios apropiados. La sangre y el líquido cefalorraquídeo son positivos durante los primeros 10 días de enfermedad. El aislamiento del microorganismo de los hemocultivos es exitoso en aproximadamente 50 por ciento de los casos. Los cultivos de orina se hacen positivos durante la segunda semana de enfermedad y permanecen así hasta 30 días después de la resolución de los síntomas (18).

Serología.

Dado que algunos laboratorios de microbiología no tienen tecnología para cultivos de leptospirosis, los tests serológicos son las herramientas más utilizadas para la confirmación diagnóstica. Un número de tests serológicos son utilizados o están bajo desarrollo, incluyendo los tests de aglutinación microscópica (MAT), tests de aglutinación macroscópica, la hemaglutinación indirecta y ELISA (38,39).
Mientras que todos estos ensayos son útiles en establecer el diagnóstico, el gold standard es considerado el MAT o test de aglutinación microscópica (36). Lamentablemente este test requiere organismos vivos, requiere asimismo considerable experiencia, y es llevado a cabo sólo por laboratorios de referencia tales como el CDC. Como otros tests, el MAT es más específico cuando el aumento de los títulos por lo menos se cuadriplica entre las muestras de suero del estado agudo y las obtenidas durante la convalecencia. Sin embargo, un título mayor de 1:800 es una fuerte evidencia de infección actual o reciente con leptospira. Ha habido descripciones de anticuerpos cruzados en casos de sífilis, fiebre recurrente, enfermedad de Lyme, y legionellosis (1). El nivel de los títulos encontrados en el MAT no puede ser utilizado para predecir el serotipo o serovar que infecta a un paciente individual (40).
Dado que el MAT no está fácilmente disponible, otro ensayo es clásicamente llevado a cabo en las sospechas de leptospirosis. Existen dos tests rápidos disponibles comercialmente, que son tiras reactivas, una microplate IgM ELISA y una IgM dot-ELISA (41,42).
Nuevos Tests.

Técnicas moleculares tales como la PCR (polymerase chain reaction), están siendo exploradas para ayudar al diagnóstico de leptospirosis (43,46).


TRATAMIENTO.

La vasta mayoría de infecciones con leptospira son autolimitadas. Aunque penicilinas, tetraciclinas, cloramfenicos, y eritromicina tienen actividad antileptospira in vitro y en modelos animales, permanece controversial si los antimicrobianos producen efectos beneficiosos en la leptospirosis humana leve ya que la enfermedad tiene una evolución natural variable. Sin embargo, si la enfermedad es lo suficientemente severa como para ayudar ayuda médica debe ser tratada con antibióticos.
Eficacia.

Dos ensayos randomizados han demostrado beneficios de la terapia antimicrobiana. En un estudio de 29 pacientes que recibieron doxiciclina (100 mg por vía oral dos veces por día), o placebo, la doxiciclina acortó la enfermedad en promedio  de dos días y evitó la eliminación del microorganismo por la orina (47). En un estudio de 42 pacientes con leptospirosis severa tratadas con penicilina (6 millones de unidades por día), o placebo, aquellos que recibieron penicilina tuvieron menos días de fiebre, una recuperación más rápida de la función renal, y una estadía hospitalaria más corta; la penicilina también previno la eliminación del microorganismo por orina (48).
Dos ensayos randomizados compararon penicilina (6 millones de unidades por día) con ceftriaxona (1 gr cada 24 hs), cefotaxima (1gr cada 6 hs), y doxiciclina (100 mg IV cada 12 hs); todos los regímenes tuvieron resultados equivalentes (49,50). En un ensayo randomizado de 264 pacientes con leptospirosis severa en el noreste de Tailandia comparando cefotaxima, penicilina G, y doxiciclina, todos los cuales tuvieron eficacia similar para leptospirosis (50). De todos ellos, 132 fueron diagnosticados de infección por rickettsias, y en ellos el tratamiento con doxiciclina fue superior a penicilina G. Por lo tanto, doxiciclina o cefotaxima o ceftriaxona son terapias indicadas para el tratamiento de pacientes severamente enfermos en áreas endémicas de leptospirosis y rickettsiosis.
Estudios in vitro mostraron que los nuevos macrólidos, fluoroquinolonas, y telitromicina tuvieron excelente actividad frente a leptospiras (51). Azitromicina y doxiciclina tuvieron eficacia comparable; azitromicina es mejor tolerada que doxiciclina pero es más cara y menos disponible (52).

Reacciones adversas.

La reacción de Jarisch-Herxheimer puede ocurrir con penicilina (53). En un reporte de caso se cita una cardiomegalia reversible con evidencias sugestivas de hipertensión pulmonar por ecocardiografía que ocurrió dentro de las seis horas de la administración de cefotaxime y doxiciclina para leptospirosis en atletas que habían participado de un triatlón en Irlanda (54). Los autores especulan que puede haber sido causada por una reacción de  Jarisch-Herxheimer.
Tratamiento antimicrobiano.
La leptospirosis humana es a menudo autolimitada y no requiere antibióticos. En los pacientes que buscan ayuda médica se indica tratamiento para acortar la evolución de la enfermedad y para evitar la diseminación del microorganismo por la orina. Los tratamientos sugeridos según la evolución clínica son:
• Doxiciclina oral para pacientes externos. Este tratamiento es también efectivo contra las enfermedades rickettsiales que pueden ser confundidas con leptospirosis (100 mg por vía oral dos veces por día).
• En pacientes hospitalizados se sugiere penicilina IV (6 millones de unidades por día), doxiciclina IV (100 mg dos veces por día), ceftriaxona IV (1 gr cada 24 hs), o cefotaxima IV (1 gr cada 6 hs).
En niños con enfermedad severa se sugiere terapia intravenosa con 250000 a 400000 unidades/kg de peso dividida en cuatro dosis (máximo 6 millones de unidades por día), doxiciclina 4 mg/kg por día dividida en dos dosis, ceftriaxona (80 a 100 mg/kg una vez por día), o cefotaxime (150 a 200 mg/kg por día en tres a cuatro dosis iguales, máximo 12 gr/día) La doxiciclina debe evitarse en niños de menos de ocho años de edad.
Para niños de menos de ocho años con severa alergia a penicilina se sugiere azitromicina (10 mg/kg el primer día, máximo 500 mg; seguido de 5 mg/kg/día una vez por día los días siguientes, o claritromicina 15 mg/kg/día en dos dosis iguales (máximo 1 gr/día).
La duración del tratamiento es de cinco a siete días.

EMBARAZO.

El efecto de la leptospirosis materna en el embarazo es limitado de acuerdo a la información publicada (55-58). La infección transplacentaria ocurre pero la tasa de transmisión fetal y el tipo y la frecuencia de las complicaciones fetales es desconocida.
En una revisión de 14 embarazos con infección materna activa y evolución conocida hubo ocho abortos espontáneos, cuatro infantes con enfermedad activa y dos neonatos sanos (56). El riesgo de aborto o muerte fetal  de más de 50 por ciento fue reportado en una serie de 11 casos en Guyana Francesa (58). Hubo información escasa en cuanto a secuelas de neonatos sobrevivientes. 
El tratamiento de la mujer embarazada es similar al resto de los pacientes excepto por las drogas a autilizar. Penicilina y ceftriaxona son las drogas de elección en embarazo, pero la doxiciclina no debe ser prescripta. Entre pacientes  con severa alergia a penicilina se puede administrar azitromicina (6).


PRONÓSTICO.

Las tasas de mortalidad en pacientes hospitalizados con leptospirosis va de 4 a 52 por ciento (59-62). Una revisión retrospectiva de 282 de leptospirosis durante un brote en India en 2002 identificó factores de riesgo de mortalidad (62). Los predictores significativos de muerte en un análisis de regresión logística incluyó compromiso pulmonar (por ej hemoptisis) y de sistema nervioso central.


PREVENCIÓN.

La vacunación de animales domésticos contra leptospirosis provee protección pero no es efectiva en 100 por ciento de los animales. Algunos animales inmunizados se infectaron y comenzaron a excretar leptospiras por orina después de la vacunación.
En un ensayo de campo de 940 soldados Norteamericanos que hacían entrenamiento en la jungla en Panamá se les administró profilaxis con doxiciclina (200 mg por vía oral por semana por dos a tres semanas y al final de la exposición), que fue efectiva en la prevención de leptospirosis cuando se la comparó contra placebo (1 contra 20 casos) (17). Si puede usarse la doxiciclina como profilaxis post exposición es desconocido. 
Las medidas mayores de control disponibles para los humanos es evitar las fuentes potenciales de infección tales como  aguas estancadas, aguas contaminadas por animales, el control de roedores, y la protección de los alimentos contra la contaminación animal. No hay vacunas disponibles para inmunización humana.

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Infiltrado alvéolo-intersticial (neumonía-distress-hemorragia pulmonar) en paciente con enfermedad de Weil

Sufusión hemorrágica conjuntival.

Hay pocos casos reportados de leptospirosis en pacientes infectados con HIV. Cuando eso ocurre, las manifestaciones son similares a las que produce la leptospirosis en inmunocompetentes.

Leptospira es una espiroqueta espiralada.

Tiende a teñirse pobremente con las tinciones de laboratorio, y son mejor visualizadas por microscopía en campo oscuro, tinciones argénticas, o microscopía fluorescente. 

Técnica de microscopía fluorescente para leptospirosis.

A diferencia de Treponema pallidum, L. interrogans puede crecer in vitro en muestras clínicas de sangre, orina, líquido cefalorraquídeo. Se requieren medios especiales para aislamiento, tales comoFletcher, o Ellinghausen, o medio de polisorbato 80. Por lo tanto, los laboratorios necesitan ser informados de la sospecha clínica de leptospirosis. El desarrollo se observa usualmente en una a dos semanas, aunque puede tomar hasta tres meses (1).
La secuenciación de la totalidad del genoma de una cepa virulenta de L. interrogans, ha identificado una serie de genes posiblemente relacionados a la adhesión, a la invasión, y a los cambios hematológicos que caracterizan a la leptospirosis, permitiendo profundizar en el estudio de la virulencia y de la patogenia del agente (2).

El Corazón del Problema...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.




Un hombre de 50 años, que trabajaba en la construcción y ocasionalmente de pintor, concurrió al departamento de emergencias con dificultad respiratoria, presión torácica, palpitaciones, y tos nocturna. El paciente tenía antecedentes de hipertensión arterial e hipercolesterolemia de cuatro años de evolución. No fumaba.




Este paciente, con factores de riesgo para enfermedad coronaria se presentó con dificultad respiratoria y presión torácica. En primer término, hay que considerar en el diagnóstico diferencial a la enfermedad coronaria. Otras enfermedades cardíacas, particularmente la valvulopatía aórtica puede producir los mismos síntomas. También los pacientes con pericarditis pueden ocasionalmente describir el dolor como presión en el precordio, y pueden tener sensación de disnea debido a  la aversión a respirar profundamente ya que eso empeora la sintomatología. Estos síntomas pueden obedecer también a un proceso pulmonar primario. El paciente tiene tos nocturna, aunque no sé si tiene además fiebre; en ese caso podría tener una infección pulmonar. El paciente trabaja como pintor y como albañil, así que debemos considerar también las enfermedades ocupacionales que pueden producir neumonitis por hipersensibilidad. En este punto, mi atención está enfocada en enfermedades cardíacas y pulmonares, con la enfermedad coronaria encabezando la lista.




Cuatro años antes, el paciente había sido sometido a una evaluación cardíaca debido a dolor precordial atípico. Un test de esfuerzo fue negativo, y un ecocardiograma fue normal. No tenía otros antecedentes excepto depresión y  fracturas óseas mientras hacía el servicio militar. En el examen físico el paciente se veía bien, no tenía dificultad respiratoria. Su presión arterial era de 190/50 mm Hg, la frecuencia cardíaca era de 80 por minuto, y la frecuencia respiratoria de 22 por minuto. Estaba afebril. Las únicas alteraciones notadas en el examen físico eran un soplo sistólico 1/6 en la base, y un soplo diastólico 1-2/6 que se auscultaba a lo largo del borde esternal. La Rx de tórax era clara, y el electrocardiograma era normal excepto por cambio de voltaje consistente con hipertrofia ventricular izquierda.




En los pacientes añosos no es infrecuente encontrar hipertensión sistólica aislada con presión diastólica normal. Pero una combinación de hipertensión sistólica y baja presión diastólica sería un hallazgo inusual a la edad de este paciente en hipertensión esencial. La amplia presión de pulso y la hipertensión sistólica aislada me hacen preocupar por la posibilidad de insuficiencia aórtica hemodinámicamente importante aún aunque sólo tenga un soplo grado 1-2/6. Aunque todavía estoy considerando la posibilidad de enfermedad coronaria, ahora estoy más preocupado en que esta sintomatología obedezca a primeras manifestaciones de enfermedad de válvula aórtica. La enfermedad de válvula aórtica puede ser asintomática por años, pero una vez que los síntomas se hacen presentes, a menudo la enfermedad tiene un curso rápido causado por el fallo ventricular izquierdo progresivo. El hecho que el paciente esté afebril con pulmones claros en la Rx de tórax me hace descartar la posibilidad de un proceso pulmonar agudo o subagudo.




El paciente fue admitido en el hospital. Se descartó un infarto de miocardio. Un ecocardiograma mostró una regurgitación aórtica 2+ con hipertrofia ventricular izquierda y una fracción de eyección ventricular izquierda normal. Un test de ejercicio con talio no mostró defectos de perfusión. Un monitoreo con Holter mostró extrasistolia ventricular unifocal sin taquiarritmias. Se interpretó que el paciente tenía enfermedad cardíaca hipertensiva con insuficiencia aórtica secundaria, y fue dado de alta con lisinopril 10 mg por día.




Hay que ser  reacio en atribuir  una importante insuficiencia aórtica a la hipertensión arterial solamente. La hipertensión de larga data puede conducir a la dilatación de la raíz aórtica y algún grado de insuficiencia aórtica, particularmente si la hipertensión ha sido mal controlada durante mucho tiempo. No creo que haya suficiente evidencia en este caso de que la hipertensión haya sido muy severa o que haya durado tanto tiempo para explicar la insuficiencia aórtica. Yo estoy preocupado por sus síntomas y su presión del pulso los cuales son sugestivos de insuficiencia aórtica más severa que la observada en el ecocardiograma, y me niego a aceptar que la misma se deba sólo a la hipertensión arterial.
Si el ecocardiograma de cuatro años atrás fue bien hecho y no mostraba alteraciones valvulares, entonces yo me preguntaría qué causó la insuficiencia aórtica en este relativamente corto tiempo. La enfermedad reumática es improbable, dado que los cambios anatómicos en las válvulas mitral y aórtica debieran haberse visto cuatro años atrás aún si hubiese estado asintomático en ese momento. Un ecocardiograma normal cuatro años antes descarta también una valvulopatía congénita. Necesitamos por lo tanto explicar la insuficiencia aórtica. La endocarditis por supuesto puede ocasionar una disrupción aguda o subaguda de las valvas, lo cual produce una enfermedad grave, lo cual no es compatible con los hallazgos de este paciente. Los pacientes con endocarditis pueden también presentarse con una infección más indolente o solapada, y de esa manera evolucionar más lentamente a la disrupción de la válvula. El paciente está afebril, y no describe además, síntomas sistémicos, lo cual hace al diagnóstico menos probable. 
Los procesos inflamatorios que afectan la raíz aórtica pueden también evolucionar a la insuficiencia aórtica. La sífilis es bien conocida como causa de insuficiencia aórtica, aunque hoy en día tiene sólo importancia histórica. La espondilitis anquilosante, el síndrome de Reiter, y la arteritis de células gigantes pueden ocasionar insuficiencia aórtica por causar inflamación y dilatación de la raíz aórtica. Hasta donde yo sé, este paciente no presentaba síntomas sistémicos que apoyen estos diagnósticos. La disección aórtica puede producir una insuficiencia aórtica aguda o subaguda. Más comúnmente los pacientes se presentan con dolor severo agudo, pero hay casos que se presentan en forma más indolente o solapada.
No estoy satisfecho con el diagnóstico de enfermedad cardíaca hipertensiva sola y quisiera seguir muy de cerca a este paciente, buscando cualquier evolución a fallo cardíaco izquierdo, signos de empeoramiento de la insuficiencia valvular, u otras manifestaciones de enfermedad sistémica que puedan asociarse con insuficiencia aórtica aguda o subaguda.




Seis meses después de su manifestación inicial, el paciente concurrió a otro departamento de emergencias reportando disnea de esfuerzo progresiva de varios meses de evolución, fatiga, sudoración nocturna, y tos productiva con esputo hemoptoico. En el examen en ese momento, el paciente estaba taquipneico y con acrocianosis. Su presión arterial era de 150/60 mm Hg, la frecuencia cardíaca era de 100 por minuto, y estaba afebril. El examen pulmonar mostraba rales dispersos. El examen cardíaco reveló cardiomegalia, con un soplo sistólico grado 2/6 a lo largo del borde esternal izquierdo y la punta, y un soplo diastólico grado 2/6. El resto del examen era irrelevante. Una radiografía de tórax mostraba infiltrados intersticiales y alveolares bilaterales, consistentes con neumonía atípica, edema pulmonar asimétrico, o proceso parenquimatoso pulmonar primario.




El curso del paciente es compatible con fallo ventricular izquierdo progresivo. Su presión del pulso está ahora más estrecha, y el soplo de insuficiencia aórtica es todavía no muy significativo. A medida que un paciente con insuficiencia aórtica severa, evoluciona a fallo cardíaco, la presión del pulso puede estrecharse y el soplo puede hacerse menos audible debido a la presión diastólica elevada y a vasoconstricción periférica, lo cual disminuye el flujo aórtico. El ventrículo claudicante es incapaz de generar altas presiones sistólicas. Todos esos eventos fisiopatológicos pueden oscurecer el diagnóstico de insuficiencia aórtica cuando el fallo cardíaco se hace presente.
La historia natural de la insuficiencia aórtica crónica, usualmente evoluciona en muchos años. Los pacientes pueden tolerar severas insuficiencias aórticas por largos períodos de tiempo, a pesar de las dramáticas manifestaciones periféricas del hiperflujo a través de la aorta. Esas manifestaciones han fascinado a los clínicos (ya que un número de epónimos han sido utilizado para describir sus descripción) durante años. Si, sin embargo, la insuficiencia aórtica es aguda, y el ventrículo no tiene oportunidad de dilatarse para acomodarse a la sobrecarga de volumen, la historia natural puede ser acortada a semanas o meses, más que a años. Esto es especialmente cierto con la endocarditis u otras causas de disrupción aórtica valvular aguda tales como trauma o disección. A veces un proceso inflamatorio no infeccioso puede evolucionar a la insuficiencia aórtica aguda.
No hay todavía evidencia clara de enfermedad sistémica en este paciente. Otra vez, yo quisiera descartar endocarditis y buscar manifestaciones de enfermedades inflamatorias  sistémicas que puedan causar insuficiencia aórtica aguda o subaguda.
También quisiera descartar la posibilidad de que pudiese haber un proceso pulmonar primario. Existen importantes manifestaciones radiológicas, evidencias de desaturación arterial, y un cuadro progresivo de tos con esputo productivo y sudoración nocturna. ¿Puede existir un proceso inflamatorio o infeccioso? El tiempo de evolución no es compatible con infección bacteriana, pero podría tener tuberculosis,  infección fúngica, o neumonía atípica. No hay todavía razones para pensar que es un inmunocomprometido. ¿Puede este paciente tener alguna forma de vasculitis? Las vasculitis pueden producir insuficiencia aórtica e infiltrados pulmonares. ¿Puede haber un proceso no infeccioso por hipersensibilidad pulmonar?.  
En este punto necesito tener la mente abierta y considerar tanto enfermedades cardíacas como pulmonares. Todavía mi principal sospecha es que la insuficiencia aórtica de este paciente esté subestimada y que tenga fallo ventricular izquierdo por sobrecarga de volumen a su ventrículo izquierdo.




En su internación en el hospital, el paciente tuvo los siguientes resultados de laboratorio: hemoglobina 13,8 g/dl; recuento de glóbulos blancos 9100/mm3, con 76 por ciento de leucocitos polimorfonucleares, 1 por ciento de formas en banda, y no tenía eosinófilos; el recuento de plaquetas era de 547.000/mm3; la eritrosedimentación era de 60 mm/hora; electrolitos, urea y creatinina eran normales; glucemia 199 mg/dl. Los gases en sangre arterial mientras el paciente respiraba 3 litros de oxígeno por bigotera nasal revelaban una PO2 de 70 mm Hg, una PCO2 de 33 mm Hg, y un pH de 7,45. Un ecocardiograma transtorácico reveló un ventrículo izquierdo dilatado hiperquinético. Había una insuficiencia aórtica grado 2+ a 3+. La válvula mitral parecía mixomatosa con regurgitación leve.  La válvula pulmonar y tricúspide eran normales. No se vieron vegetaciones. La fracción de eyección era de 73 por ciento medida con radioisótopos. Cuatro hemocultivos fueron negativos. Los cultivos de esputo fueron negativos para bacilos ácido-alcohol resistentes, hongos y pneumocystis. En el cultivo de esputo desarrolló flora normal, y los cultivos para legionella y coloraciones TWAR para chlamydia fueron negativos. La inmunoelectroforesis fue normal. Una TC de tórax no reveló masas ni adenopatías; había consolidaciones parenquimatosas asimétricas. Una biopsia transbronquial fue llevada acabo, y se comenzó un tratamiento de prueba con corticoides.

Es obvio que los clínicos del paciente están enfocando en un proceso pulmonar y aparentemente no están pensando en que las alteraciones cardíacas del paciente sean tan importantes para explicar su estado clínico. Esta es una situación en la que yo quisiera examinar al paciente y obtener datos del examen yo mismo. La elevada eritrosedimentación es sorprendente y no puede ser atribuida a fallo cardíaco, ya que sin algo puede alterar la eritrosedimentación es descendiéndola. Las alteraciones de laboratorio probablemente influenciaron a los clínicos para buscar alguna condición inflamatoria  o infecciosa en los pulmones que explique las alteraciones radiológicas y el curso clínico, pero no sé si saben bien  a qué se enfrentan.

Todavía tengo una fuerte sospecha de que el paciente tenga una insuficiencia aórtica severa y progresiva, y la mayor parte de los hallazgos son consistentes con fallo cardíaco causado por regurgitación aórtica severa. Los pacientes con severa insuficiencia aórtica pueden tener episodios nocturnos de palpitaciones, disnea, y aún sudoración. Por otro lado, es ciertamente posible que además de la enfermedad de válvula aórtica, el paciente tenga un proceso pulmonar separado, que haya aparecido y progresado en los últimos meses. Yo usualmente trato de buscar un diagnóstico unificador que explique todo, pero a veces eso no es posible porque el paciente tiene dos enfermedades.

En mi intento de pensar diagnósticos que asociarían su enfermedad cardíaca con un proceso pulmonar agudo, algunas posibilidades me vienen a la mente. Si el paciente tuviera endocarditis que estuviera afectando las válvulas en ambos lados del corazón, podría tener por un lado una insuficiencia aórtica con fallo ventricular izquierdo, y por otro lado embolias sépticas pulmonares  desde el lado derecho del corazón. Sin embargo, los hallazgos radiológicos no impresionan como embolias sépticas pulmonares, y además el ecocardiograma transtorácico no mostró vegetaciones, y sí mostró válvulas derechas normales.  Este estudio no descarta endocarditis totalmente pero esos hallazgos negativos, los hemocultivos negativos, y el curso clínico del paciente me hacen pensar cada vez menos en endocarditis.

Otros procesos que pueden unificar  los hallazgos cardíacos y pulmonares, y explicar la alta eritrosedimentación son las vasculitis. La aortitis de células gigantes puede afectar la raíz aórtica y producir una insuficiencia aórtica, y en raras situaciones, producir compromiso pulmonar.  No tengo información particular de este paciente que sostenga el diagnóstico de vasculitis, excepto la eritrosedimentación acelerada. El paciente no se queja de cefaleas, mialgias, alteraciones visuales, u otros síntomas de compromiso vascular.

Todavía me inclino a pensar que la totalidad de los hallazgos de este paciente sean debidos a descompensación cardíaca, aunque debo confesar que todavía no tengo claro cuál es el proceso que está afectando la válvula aórtica. Su válvula mitral está descripta como “mixomatosa” en el ecocardiograma. Es posible que tenga una enfermedad primaria del tejido conectivo y tenga una degeneración mixomatosa tanto de la aorta como de la mitral? Esto puede verse en la enfermedad de Marfan, que a veces puede presentarse sólo con alteraciones cardíacas. Otras enfermedades del tejido conectivo como el síndrome de Ehlers-Danlos, el síndrome de Hurler, y la osteogénesis imperfecta pueden asociarse con degeneración mixomatosa de las válvulas cardíacas, y, raramente, severa insuficiencia valvular. No se ha especificado si el paciente tenía compromiso articular, de piel, esquelético, o anormalidades en las escleróticas que puedan sugerir alguno de esos diagnósticos. Esos diagnósticos sin embargo no explicarían la eritrosedimentación acelerada.

Los resultados del examen anátomo-patológico preliminar de la biopsia pulmonar fue consistente con fibrosis intersticial. El paciente pareció mejorar con la medicación y fue dado de alta después de 10 días de tratamiento con prednisona 40 mg, lisinopril 20 mg y verapamilo de liberación sostenida 240 mg.

Cuál es el diagnóstico?

Todavía estoy confundido. Yo no esperaría que el paciente mejore con corticosteroides si tiene fibrosis intersticial. Me gustaría saber si la mejoría del paciente no fue por el reposo en cama, alguna mejoría de su diuresis, y una reducción agresiva de la poscarga.  Me preocupa que se lo esté tratando con bloqueantes cálcicos que pueden tener un efecto inotrópico negativo y cardiodepresor en un paciente que pueda tener una enfermedad valvular severa. Creo que le indicaría una cateterización de sus cavidades derechas para medir sus presiones capilares enclavadas antes de descartar la insuficiencia cardíaca como diagnóstico y como explicación de su cuadro clínico. Si se confirmara que  tiene un fallo cardíaco importante causado por insuficiencia valvular progresiva requeriría entonces necesitará un cateterismo completo y considerar la posibilidad de reemplazo valvular.

El paciente regresó al hospital una semana después del alta con severa dificultad respiratoria que había empeorado 48 horas antes de la internación. En el examen el paciente estaba severamente disneico. Había ahora un soplo holosistólico 3-4/6 que se auscultaba en todo el precordio además de los soplos aórticos previamente escuchados.  Se auscultaban rales difusos bilateralmente. La Rx de tórax mostró empeoramiento de los infiltrados que ahora eran confluentes. Un ecocardiograma mostró dilatación del ventrículo izquierdo, que estaba todavía hiperquinético. Había un prolapso de válvula mitral severo con una regurgitación mitral 4+, y además, una insuficiencia aórtica 3+ a 4+. El informe definitivo de la biopsia de pulmón fue  consistente con arquitectura pulmonar normal y edema intersticial.

Ahora está aún más claro que este paciente tiene fallo cardíaco progresivo causado por rápida progresión de insuficiencia valvular que ahora está afectando tanto la aorta como la mitral. En corto plazo, una sobrecarga de volumen impuesta a un ventrículo no dilatado y a la aurícula izquierda, causó un abrupto aumento de presiones de llenado y causó edema pulmonar.  Creo que es un caso de insuficiencia aórtica progresiva de desarrollo subagudo a lo que siguió insuficiencia mitral aguda. La hipertensión del paciente hizo que el  ventrículo fuera no complaciente y menos tolerante a las sobrecargas de volumen. Todavía estoy confundido acerca de la posible etiología del proceso patológico. La endocarditis es todavía posible, aunque todos los hallazgos negativos hasta la fecha la hacen menos probable. La aortitis podría explicar una insuficiencia aórtica progresiva pero no una insuficiencia mitral.

Ahora estoy pensando que esto se trata de una enfermedad primaria del tejido conectivo con degeneración mixomatosa de ambas válvulas, quizás con ruptura de cuerdas tendinosas causando el súbito empeoramiento de la insuficiencia mitral. Yo reinterrogaría al paciente acerca de fracturas mientras estuvo en el servicio militar. Estoy pensando como posibilidad en osteogénesis imperfecta de presentación diferida. El paciente necesita cateterización cardíaca, antes de un probable doble reemplazo para su insuficiencia valvular y fallo cardíaco progresivo.

En respuesta a las preguntas formuladas en la última internación, el paciente admitió haber tenido múltiples fracturas durante su niñez, además de aquella padecida durante su servicio militar, y dos de sus hijos habían presentado fracturas óseas. Las escleróticas del paciente eran normales en su color, pero dijo que cuando más joven las había tenido más azules.  Se sometió a un cateterismo cardíaco que documentó una regurgitación aórtica 4+ y una regurgitación mitral  con severo prolapso valvular tanto de aorta como mitral.

La arteriografía coronaria reveló una estenosis aislada del 80 por ciento de una rama obtusa marginal de la arteria circunfleja. En la cirugía se encontró que el paciente tenía válvulas aórtica y mitral mixomatosas. Fue sometido exitosamente a doble reemplazo valvular con colocación de válvulas de St. Jude y a un by-pass coronario único con safena. El examen patológico de las válvulas reveló degeneración mixomatosa; no había vegetaciones. Su posoperatorio estuvo complicado con arritmias, neumonía por gram negativos, y alteraciones neurológicas transitorias, todas las cuales se resolvieron y fue dado de alta el día 27º de su posoperatorio. Al cuarto mes en el seguimiento, el paciente había vuelto a su trabajo y se sentía bien.

Comentario.

La osteogénesis imperfecta es una enfermedad muy rara, y aún más rara causa de enfermedad cardíaca valvular. Aunque es interesante aprender acerca de enfermedades raras, el valor real del análisis de este paciente es ver cómo los médicos que lo atendían, equivocaron el camino, y cómo, el médico que analizó el caso, permaneció firme en su camino a pesar de lo complicado de los elementos que se presentaban en la evolución.

¿Dónde se equivocaron los médicos? Parece que no dieron real relevancia al hallazgo inicial de hipertensión sistólica aislada con una presión de pulso muy amplia. Quizás ellos confiaron demasiado en los hallazgos del ecocardiograma transtorácico para cuantificar la insuficiencia aórtica. El ecocardiograma puede subestimar el grado de insuficiencia aórtica si el jet regurgitante es asimétrico, y el transductor del Doppler no es perpendicular a la dirección del jet. (1) Ellos también fallaron en apreciar que en algunas circunstancias, grados menores de insuficiencia aórtica pueden evolucionar rápidamente a regurgitación severa con las complicaciones y consecuencias imaginadas.

Los clínicos usan el reconocimiento del patrón para establecer hipótesis clínicas. Es este un  necesario método heurístico, pero a su vez, deben estar preparados para ver otros patrones cuando los eventos no encajan en las hipótesis preliminares. Parece que en este caso, los clínicos que atendían a este paciente vieron la constelación de tos, esputo hemoptoico, Rx de tórax con infiltrados difusos, y consideraron el diagnóstico de un proceso pulmonar primario. Persiguieron agresivamente este diagnóstico, pero no parecieron desviarse siquiera a considerar la posibilidad de fallo cardíaco progresivo, que puede presentarse con este mismo patrón.  La elevada eritrosedimentación fue quizás otro elemento que dio credibilidad a su hipótesis. Una interpretación preliminar errónea de la biopsia pulmonar transbronquial, pareció confirmar esta hipótesis de proceso pulmonar primario.

Nosotros tenemos experiencia en errar caminos por datos “preliminares” mal interpretados. Sin embargo, no por eso debemos desconfiar de la interpretación o lecturas iniciales de los datos, sino que debemos siempre hacerlo cautelosamente.  Si como en este caso, los hallazgos preliminares no encajaban totalmente con el cuadro clínico, ellos necesitan ser reevaluados y confirmados.  Cada vez que sea posible, nosotros debemos confirmar los datos primarios por nosotros mismos, como el médico que analizó el caso dijo que hubiese deseado hacerlo.  En este caso, los clínicos aceptaron demasiado rápido los hallazgos preliminares dado que ellos querían creer que el paciente tenía una enfermedad pulmonar, aún aunque de todos modos, la fibrosis pulmonar no hubiese explicado el curso de este paciente satisfactoriamente.  Pareciera que nunca fue considerada seriamente una hipótesis alternativa.  Si lo hubiesen hecho, ellos debieran haber insertado un catéter de Swan-Ganz y medido la presión capilar pulmonar, antes de haber llevado a cabo un método más invasivo como una biopsia pulmonar transbronquial.

El médico que discutió el caso revisó los mismos hallazgos clínicos, y el patrón que vio fue el de insuficiencia cardíaca.  Él reconoció que todas esas anormalidades que presentaba el enfermo, pueden verse en el fallo cardíaco, con su miríada de presentaciones atípicas.  Desde el comienzo, él sospechó insuficiencia aórtica severa, y persiguió obstinadamente una causa valvular de enfermedad cardíaca, como causa abarcativa de todo el cuadro clínico.  Nunca dejó de considerar otros diagnósticos como la posibilidad de un problema pulmonar primario tratando de encontrar una causa unificadora, pero nunca estuvo satisfecho con ninguno de ellos. Se sintió incómodo por el hecho de que no pudo identificar la base fisiopatológica de la enfermedad valvular. Consideró sistemáticamente una larga lista de causas de enfermedades valvulares: hipertensiva, reumática, congénita, sifilítica, inflamatoria, e infecciosa. Testeó cada uno de esos modelos contra los hallazgos del paciente.

Más que abandonar la hipótesis valvular, el médico que analizó el caso,  exploró más profundamente en diagnósticos diferenciales hasta que encontró una pista, y junto a ella reconoció otro patrón: la enfermedad primaria del tejido conectivo, puede causar enfermedad cardíaca valvular y un curso clínico similar al de este paciente.  Su persistencia dio resultado, y su éxito como diagnosticador del caso es testimonio de su lógico y amplio diagnóstico diferencial.

La alta eritrosedimentación permaneció como una pista falsa, como a menudo pasa en la vida real de la medicina clínica. Los clínicos necesitan ser cuidadosos en no dar demasiada importancia a una única anormalidad, sobre todo cuando esta es inespecífica.  

Los clínicos que atendieron al paciente se atascaron en una hipótesis. En contraste, el médico que discutió el caso, usó sus conocimientos fisiopatológicos para postular eventualmente un correcto diagnóstico.  La osteogénesis imperfecta es un raro trastorno del tejido conectivo. Es un rasgo Mendeliano con penetrancia variable. (2) Una forma severa es discapacitante desde la infancia y se asocia a muerte prematura. Una forma menos severa (a veces llamada osteogénesis imperfecta tarda) es consistente con sobrevidas hasta edades avanzadas. La enfermedad valvular severa es una rara pero reconocida complicación de este trastorno con manifestaciones clínicas virtualmente idénticas al compromiso cardíaco del síndrome de Marfan. Hay degeneración mixomatosa de las válvulas cardíacas que afectan la aorta, la mitral, y hasta las válvulas del lado derecho del corazón en forma decreciente. Los aneurismas de las estructuras vasculares han sido descriptos afectando los senos de Valsalva y la aorta ascendente.

La incompetencia valvular aórtica severa fue descripta en un niño de 16 años con osteogénesis imperfecta por McKusick en su clásico reporte. (2) Desde 1965, 20 pacientes con incompetencia valvular y osteogénesis imperfecta han sido descriptos. (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16) Sus edades van de 19 a 61 años y, como este paciente, varios tenían más de 50 años cuando comenzaron con manifestaciones cardíacas. Todos los pacientes tenían antecedentes de fracturas múltiples. Algunos, pero no todos tenían otras manifestaciones tales como escleróticas azules, sordera, o la clásica cara triangular o “elfin”. Trece pacientes se sometieron a cirugía cardíaca, y seis de ellos murieron tempranamente en el período posoperatorio. Cuatro se sometieron a doble reemplazo valvular, y sólo uno de ellos sobrevivió.

Además del reemplazo valvular, los pacientes con esta combinación de condiciones, se sometieron a valvuloplastia (7) y reemplazo de la raíz aórtica. (16) Las complicaciones posoperatorias incluyeron sangrado excesivo (3,7,11,16), dehiscencia valvular (12),  y bajo gasto cardíaco (10). La cirugía de by-pass coronario ha sido reportada en sólo un paciente con osteogénesis imperfecta (17), y no hay reportes de pacientes con reemplazo valvular, asociado a by-pass coronario. Este paciente por lo tanto parece único y afortunado.

Conclusiones del caso

Un paciente que consulta por opresión precordial asociado a disnea, palpitaciones y tos nocturna en general no representa un problema a la hora de identificar el origen de la sintomatología, tenga esta como origen una etiología cardiovascular o respiratoria. Muchas veces un interrogatorio dirigido a aclarar el tipo y ocasión de aparición de la disnea, la presencia de ortopnea, la descripción del tipo de dolor precordial, la irradiación etc, orientan al clínico hacia el problema con el cual se enfrentan. Aún resta, si el diagnóstico sindrómico no queda firme en el interrogatorio, el examen físico, que en ocasiones es decisivo. Una tensión arterial de 190/50 mm Hg con una frecuencia cardíaca de 80 por minuto, en un individuo de 50 años (en el cual se descarta la hipertensión sistólica aislada del anciano), asociada a un soplo diastólico en área aórtica, es muy sugestivo de insuficiencia aórtica hemodinámicamente significativa. La frecuencia cardíaca de 80 por minuto hace que descartemos estado circulatorio hiperdinámico producido por anemia, fístula arteriovenosa , y beri-beri, y la enfermedad de Paget ósea con compromiso hemodinámico sería muy inusual a esta edad.

El médico que analizó el caso, reconoció rápidamente el patrón de insuficiencia valvular aórtica hemodinámicamente significativa con evolución a insuficiencia cardíaca.

Finalmente lo que probablemente haya precipitado el desenlace hacia una insuficiencia cardíaca catastrófica de instalación abrupta fue la insuficiencia mitral aguda asociada, que evolucionó a edema agudo de pulmón.

Figura. Fisiopatología de la insuficiencia aórtica.

La insuficiencia aórtica que presentó este paciente fue de curso subagudo, es decir que no fue lo suficientemente rápida en su instalación como para que el cuadro hubiese sido más dramático como sucede por ejemplo en las endocarditis con perforación de una valva, ni tan crónico que hubiere permitido la aparición de signos semiológicos periféricos tan característicos de la insuficiencia aórtica crónica.

La insuficiencia aórtica (IA) crónica, es ocasionada por un cierre inadecuado de las valvas aórticas. Esto a su vez puede ser causado por disfunción de las valvas propiamente dichas, o por distorsión o dilatación de la raíz aórtica o de la aorta ascendente.

Entre las causas frecuentes de compromiso de las valvas figuran la fiebre reumática (figura), todavía una causa líder en países en vías de desarrollo, la endocarditis subaguda/crónica (bacteriana o marántica), el trauma, la aorta bicúspide (figura), la artritis reumatoidea, la degeneración mixomatosa, la espondilitis anquilopoyética, la acromegalia, y el uso de algunas drogas como fenfluramina/fentermina como anorexígenos.

Figura. Valvulopatía reumática en una válvula aórtica.

Figura. A la izquierda aorta tricúspide normal. A la derecha aorta bicúspide.

Entre las causas de IA que afectan la raíz aórtica o la aorta ascendente se encuentran la hipertensión arterial, las aortitis (por ejemplo la sifilítica), las artritis reactivas, la espondilitis anquilopoyética, el trauma, la disección aórtica, el síndrome de Marfan (figura), el síndrome de Ehlers-Danlos, el pseudoxantoma elástico, la osteogénesis imperfecta (figura), la enfermedad inflamatoria intestinal y la ectasia anuloaórtica.

Figura. Dilatación de raíz aórtica en un síndrome de Marfan.

Figura. Osteogénesis imperfecta. Se observa escleróticas azules en este paciente portador de esta entidad causante además de compromiso aórtico.

En un estudio Norteamericano de 220 pacientes con IA aislada, es decir sin otro compromiso valvular,  que fueron sometidos a reemplazo entre 1993 y 2005, se vio que 43 por ciento tenían enfermedad valvular y 57 por ciento enfermedad no-valvular. Entre los pacientes con enfermedad valvular las dos causas más comunes fueron la malformación congénita (principalmente aorta bicúspide) en 62 por ciento, y la endocarditis en 20 por ciento.  Entre los pacientes con enfermedad no-valvular las dos causas más frecuentes fueron la “causa no clara” en 74 por ciento, y síndrome de Marfan o sus formas frustras en 12 por ciento. En el grupo de “causas no claras”, 91 por ciento tenían hipertensión arterial sistémica, sugiriendo que la alteración de la elasticidad y/o de la geometría de la raíz aórtica puede haber sido la causa de la incompetencia valvular.

La IA aguda, a diferencia de la IA crónica es la mayoría de las veces una emergencia médica debido a la falta de adaptación ventricular izquierda al volumen regurgitante, que lleva al edema agudo de pulmón y shock cardiogénico si no es sometida inmediatamente a cirugía de reemplazo. Las causas de IA aguda no son muchas e incluyen: la endocarditis, por destrucción o perforación de las valvas, o por ruptura de un absceso perivalvular en el ventrículo izquierdo, en la aurícula izquierda o en el tracto de salida del ventrículo derecho,  la disección aórtica que puede ocasionar IA aguda por cuatro mecanismos: dilatación de los senos de Valsalva con coaptación incompleta de las valvas, compromiso de la comisura valvular con coaptación insuficiente, extensión directa de la disección a la inserción de la valva (base) lo que resulta en un movimiento anormal de la valva, y por último el prolapso del flap disección a través de la válvula aórtica hasta el tracto de salida del ventrículo izquierdo impidiendo el cierre valvular. Los pacientes con aorta bicúspide están en mayor riesgo de disección.  La ruptura de una valva genéticamente fenestrada como se ve en la siguiente figura es otra causa de IA aguda.

Figura. Imagen macroscópica que demuestra pequeñas fenestraciones de la valva no coronariana (NCC) izquierda de la válvula aórtica y una laceración de la valva derecha (RC). LC: valva izquierda; NCC, valva no coronariana; RC valva derecha. 

También las rupturas traumáticas de las valvas por desaceleración o trauma torácico cerrado. Y por último las causas iatrogénicas de IA aguda son las secundarias a valvulotomía con balón o fallo en la reparación quirúrgica.

Este paciente tuvo una insuficiencia aórtica de curso subagudo, a lo que al final se agregó una insuficiencia mitral aguda que precipitó la necesidad de reemplazo valvular en un intento de salvarle la vida

En conclusión, este paciente presentaba un trastorno heredado del tejido conectivo que habitualmente tiene un gran abanico de manifestaciones fenotípicas, pero que el compromiso óseo prevalente ha hecho que se le denomine  enfermedad de los “huesos frágiles”, y probablemente más conocida como la “enfermedad de las escleróticas azules” por la curiosidad del hallazgo, producido simplemente porque el adelgazamiento de la esclerótica permite ver el pigmento uveal. Los pacientes suelen fracturarse con traumas mínimos o a veces sin ellos.

Si se hubiera considerado a las múltiples fracturas de su niñez junto a aquella que presentó en el servicio militar, así como las fracturas de sus dos hijos, en un contexto de enfermedad sistémica en este caso afectando el tejido conectivo, quizás no se hubiese llegado hasta un edema agudo de pulmón por afectación valvular múltiple que lo puso en una situación de riesgo de vida.

Fuente

Veterans Affairs Medical Center, 1400 VFW Pky., Dr. George E. Thibault.

References

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Ateneo Hospital Pintos 04/04/2012. Varón de 68 años con Enfermedad de Weil.

Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul

Paciente de 68 años sexo masculino.

Motivo de internación:

Derivado de una localidad vecina, se interna por un cuadro de fiebre, sudoración, gingivorragias, hemorragia digestiva.

Enfermedad actual:
Comienza hace 20 días con un cuadro de fiebre, sudoración profusa, y mio-artralgias progresivas generalizadas. Ha presentado en forma intermitente gingivorragias, y emisión de materia fecal con sangre roja.

Antecedentes personales y patológicos:
Trabajador rural en una localidad distante 60 km de Azul. En su lugar de trabajo ha visto ratas en varias oportunidades.  

Examen físico: Mal estado general, taquicárdico frecuencia cardíaca 105 por minuto, afebril. TA 90/60 mm Hg. Icetricia franca. Inyección conjuntival (Figura 1), petequias en región axilar (Figuras 2 y 3) y cara anterior del tórax.

Abdomen blando depresible, doloroso en forma generalizada a la palpación superficial y profunda.

Figura 1. Ictericia e inyección conjuntival.

Figura 2. Petequias en región axilar.

Figura 2. Petequias en región axilar.

Figura 3. Petequias en región axilar.

Figura 3. Petequias en región axilar.

Resto del examen sin datos positivos
Rx de tórax del ingreso (Figura 4).

Rx de tórax del ingreso(Fig 4)

ECG: ECG: RS FC125lx´PR:160 mseg. Eje: desviado a la izquierda QRS angosto. Buena progresión de R. Sin alteraciones del ST-T. (Fig 5)

Fig 5 ECG: ECG: RS FC125lx´PR:160 mseg. Eje: desviado a la izquierda QRS angosto. Buena progresión de R. Sin alteraciones del ST-T.

Ecografía abdominal: no se detectan órganomegalias.

Evoluciona taquipneico, con desaturación progresiva

sin respuesta a oxigenoterapia (¿distress?) pasa a unidad

de cuidados intensivos.

Evidenciando infiltrado intersticial bibasal a predominio

derecho se decide comenzar con Ceftriaxona 2g cada 12

horas (Figuras 6 y 7).

Figura 6.

Figura 7.

Presenta tos con expectoración hemoptoica. Continua con petequias. Hepatomegalia.

Oligo-anúrico. Comienza con bomba de diuréticos.

Figura 8. Tabla de la evolución de tests de laboratorio durante la internación.

Se comunica al departamento de Zoonosis Rurales la sospecha de:

Hantavirus/ Leptospirosis/Fiebre hemorrágica Argentina por lo cual se toman muestras de hemocultivos antes de iniciar ATB.

Urocutivo (sedimento urinario con piocitos): negativos.

Evaluado por Nefrología y Hematología por plaquetopenia severa con anemia e IRA. Se transfunde con plaquetas 4 a 6 unidades diarias.

Se coloca cateter transitorio para hemodialisis femoral derecho sin complicaciones

Día 3º
: Evoluciona con desaturación, hipoxemia. Se realiza intubación orotraqueal para asistencia respiratoria mecánica.  Mejora diuresis.

Por hipotension severa requiere inotropicos.

Día 5ºcomienza con sangrado activo por sonda nasogástrica (hemorragia digestiva alta).
Diuresis conservada con bomba, pero con deterioro aún mayor de su función renal por lo cual se decide comenzar con hemodiálisis.

Día 8º: falla multiorgánica (renal, respiratorio, hematológico, hepático).  Inotrópico dependiente, ictérico, afebril con insuficiencia hepática, insuficiencia respiratoria progresiva,

Día 9º:

Se reciben informes:
Leptospirosis (primera muestra)
Hantavirus: negativos
Fiebre hemorrágica: negativo.
Se rota ATB a Piperacilina Tazobactam + Clindamicina.

Día 20º: Desde Zoonosis Rurales se informa:

Seroconversión positiva (en 2da muestra) para

Leptospirosis:

Tarassovi:  + 1/400
Sejroe:        + 1/100

Evoluciona desfavorablemente, falleciendo el día 24º de internación.

Conclusiones del Caso.

Se presentó un paciente con enfermedad de Weil o forma íctero-hemorrágica de leptospirosis. Esta forma clínica es la forma más grave de la enfermedad, presentando  una alta mortalidad a pesar del tratamiento adecuado.
El paciente presentaba una epidemiología compatible ya que en su lugar de trabajo había notado desde hacía un tiempo la presencia de roedores. Las primeras manifestaciones de su enfermedad fueron sutiles e inespecíficas lo que hizo que se retrasara la consulta y con ello el diagnóstico. Finalmente durante su internación el paciente presentó fallo multiorgánico con un predominio pulmonar, renal,  y hepático, acompañado de severa coagulopatía y shock. Las manifestaciones pulmonares fueron interpretadas al ingreso como neumonía grave de la comunidad, que evolucionó a distress respiratorio para, en la última etapa presentar probable hemorragia pulmonar caracterizada por hemoptis. La asociación de neumonía grave de la comunidad con hemorragia pulmonar, en este caso asociado a ictericia, insuficiencia renal, trombocitopenia y hemoptisis, todas las cuales se presentaron en nuestro paciente, es coincidente con la casuística del Hospital Muñiz en el área Metroplitana de Buenos Aires, presentada en la revista Medicina (*), sobre neumonía aguda de la comunidad y hemorragia pulmonar por leptospirosis, en la cual los pacientes con neumonía que se presentaron con estos cuatro elementos tuvieron mala evolución.
El serovar detectado por serología en nuestro paxiente fue Tarassovi. Recordemos que en la estadística citada del Hospital Muñiz, se consideró como uno de los criterios diagnósticos, la seroconversión para la serovariedad Tarassovi, junto con ballum, canicola, grippotyphosa, hardjo, hebdomadis, icterohaemorrhagiae, pomona, pyrogenes, y wolffi (*).  Sin embargo, el serovar hallado por serología no autoriza a interpretar que dicha serovariedad sea el origen de la enfermedad. Sí en cambio, un aislamiento de la bacteria y la tipificación final  hubiese sido definitorio. Lamentablemente dicho aislamiento no se produjo, privándonos de la posibilidad de establecer definitivamente el diagnóstico de la variedad involucrada. La imposibilidad de obtener una recuperación del microorganismo, probablemente se debió a que inicialmente se enviaron muestras de sangre y orina, antes de que el paciente comenzara a recibir antibióticos, pero no se alertó al laboratorio de la sospecha de leptospirosis. Esto puede haber hecho que no se utilizaran los medios de cultivo específicos, sin los cuales el rescate es mucho más dificultoso.  La primera determinación de anticuerpos con técnica de microaglutinación con antígenos vivos había sido negativa, apareciendo seroconversión en la segunda muestra tomada con una diferencia de  dos semanas. Este dato, es decir, la negatividad de las pruebas serológicas en la primera muestra tomadas en la etapa aguda de la enfermedad, y la positivización con cuadriplicación de los títulos al cabo de 2 o 3 semanas es característico de la leptospirosis como de muchas otras enfermedades infecciosas diagnosticadas por serología. Probablemente el aumento de títulos no fue tan significativo entre la primera y la segunda muestra debido a que la diferencia de tiempo entre una toma y otra fue de apenas 14 días. Lo que se aconseja clásicamente es tomar muestras a las 3 semanas, pero en este caso, la gravedad del paciente y la inminencia de su evolución final hizo que se anticipara la toma de nuevas muestras. No obstante, no tenemos dudas de que el paciente presentó una leptospirosis, que esta fue una forma particularmente severa, compatible con enfermedad de Weil. Prueba de ello es el contexto epidemiológico, el cuadro clínico y laboratorio perfectamente compatible, y la serología que en este contexto consideramos definitoria.
Se siguen procesando las muestras de sangre y orina en el intento de una recuperación tardía del agente causal.
En la próxima entrada del blog se hará una actualización de leptospirosis.




Presentó:
Dra. María Florencia González.
Residente de Clínica Médica 3º Año.    
MAT:81680