Ateneo Hospital Pintos 24/08/2011. Varón de 48 Años con Leucoencefalopatía Posterior Reversible.

Varón de 48 años.

Motivo de Internación:

Hipertensión arterial, hematoma occipital.

Antecedentes:

Hipertensión arterial.
Ex-tabaquista.
Rinosinusitis alérgica.
Nódulo suprarrenal izquierdo de 23x20 mm.
Colocación de catéter doble jota izquierdo en abril de 2011 por litiasis renal.
Litotricia y extracción de catéter doble jota tres días previos a la consulta.

Medicación habitual:

Atenolol 25 mg cada 12 horas.
Enalapril 10 mg cada 12 horas.
Hidroclorotiazida 25 mg/día.
Ketorolac según dolor.

El paciente consultó por alteración de la visión en el campo visual derecho y  crisis parciales simples y cefalea de gran intensidad. Posteriormente presentó convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Se administró lorazepam. Evolucionó con deterioro del sensorio requiriendo intubación orotraqueal y asistencia respiratoria mecánica.

Tensión arterial al ingreso: 210/100 mm de Hg.

Se inició infusión de nitroglicerina y se indicó TC cerebral.

Tomografía de cerebro:

Hematoma intraparenquimatoso occipito- temporal izquierdo, de topografía cortico-subcortical.
Hemorragia subaracnoidea en convexidad parietal posterior bilateral.
Lesión isquémica occipito-temporal derecha.

Se solicita RMN de cerebro.

Resonancia de cerebro con contraste endovenoso:

Hematoma occipital izquierdo.
Hemorragia subaracnoidea a nivel occipital derecho.
Múltiples lesiones hiperintensas en T2 a nivel cortico-subcortical occipital bilaterales, frontal dorsal derecho, parietal dorsal izquierdo, hemisferio cerebeloso izquierdo y a nivel de la protuberancia (sólo se muestra la imagen posteriores supratentoriales). Dichas lesiones son compatibles con edema vasogénico.

Figura. RMN de Cerebro.

Múltiples lesiones hiperintensas supra e infratentoriales, a predominio posterior, asociadas a un hematoma intraparenquimatoso y hemorragia subaracnoidea.

Se hizo diagnóstico en base a la clínica y RMN, de leucoencefalopatía  posterior reversible (LPR), asociada a hemorragia cerebral.

Angio-resonancia de vasos intracraneanos:

Arterias carótidas, cerebrales medias y anteriores, y sistema vertebro-basilar no muestran alteraciones de flujo.

Evolución a las 24 horas:

Tensión arterial controlada. Se suspende infusión de nitroglicerina.

Se suspende ARM.

Examen neurológico: Glasgow 15/15, fuerza y sensibilidad conservadas. Cuadrantopsia inferior derecha.

Se reinician antihipertensivos por vía oral.

Se interna en Clínica Médica.

Interrogatorio:

El paciente refiere haber suspendido enalapril por indicación médica previo a la litotricia.

Mayor consumo de ketorolac luego del procedimiento.

Refiere aplicarse gotas nasales de NAFAZOLINA (en grandes cantidades).

Ecocardiograma Doppler transtorácico:

Aurícula izquierda de 4,1 cm, hipertrofia parietal del ventrículo izquierdo, diámetros y función sistólica del ventrículo izquierdo conservados.

Ecodoppler color arterial renal bilateral:

Riñones de tamaño y forma conservados. Flujos intraparenquimatosos conservados.
Arteria renal izquierda con presencia de estenosis entre 50-70% a nivel de tercio medio. Sin estenosis del lado derecho.

Angiorresonancia de arterias renales:

 no muestran obstrucciones significativas. Se interpretaron como falsos negativos los hallazgos del eco Doppler renal.

Ecodoppler de vasos de cuello:

Sin alteraciones significativas.

Fondo de ojo:  sin alteraciones.

Indicaciones al alta:

Amlodipina 5 mg cada 12 horas.
Enalapril 5 mg cada 12 horas.
Fluticasona nasal.
Difenilhidantoína 100 mg cada 8 horas.
Atorvastatina 10 mg.

Catecolaminas y ácido vainillín-mandélico en plasma y orina; cortisol libre urinario; aldosterona plasmática y actividad de renina plasmática normales.

A los 30 días, el paciente consulta por consultorio externo de Clínica Médica asintomático. Examen neurológico y oftalmológico normales.

ACV en adultos jóvenes.

u    Incidencia de 10% en menores de 55 años.

u    Incidencia de 4% en menores de 45 años.

u    El 10% se asocia al consumo de drogas.

u    En 1984 Pentel describe a las drogas simpaticomiméticas como factor de riesgo para ACV.

u    Mecanismos de acción de los agentes simpático-miméticos :

                                        → HTA

                                              → vasoespasmo

                                              → angeítis (vasculitis)

ACV asociado a drogas simpaticomiméticas.

Ø      1% de los ACV → isquémico 5%

                                 → hemorrágico 95% Ü intraparenquimatoso 76%

                                                                      Ü subaracnoideo 19%

                                                                      Ü mixto 5%

Ø      Asociado a  → fenilpropanolamina 73%

                                 → pseudoefedrina 18%

                                 → oximetazolina,nafazolina 9%

Ø      Relación con la ingesta Ü 1ª dosis 77%

                                                     Ü luego de varios días de tratamiento 13%

Ø      Relación dosis: → recomendada de fenilpropanolamina 32% (50-75 mg)

                                       → recomendada de pseudoefedrina 50% (60 mg)

Ø      Intervalo entre ingesta y síntomas 30 minutos a 24 hs.

Ø      Angiografia patológica en 45% con signos de angeítis.

Conclusiones del Caso

Paciente de 48 años que suspendió medicación antihipertensiva en el contexto de litotricia

por litiasis renal, a la vez que  aumenta ingesta de AINES

por dolor. En ese contexto, utiliza cantidades muy importantes de nafazolina como

descongestivo nasal a causa de una rinitis alérgica/vasomotora.

Como consecuencia de ello presenta un cuadro de emergencia hipertensiva que ocasiona

sangrado intraparenquimatoso cerebral a nivel occipital, asociado a la aparición en las

imágenes de RMN de lesiones hiperintensas en T2, sobre todo en la difusión. Estas imágenes
en el contexto clínico del paciente, son interpretadas como leucoencefalopatía posterior
reversibleasociada a hematoma intraparenquimatoso y hemorragia subaracnoidea como
consecuenciade emergencia hipertensiva.
La presunta estenosis de la arteria renal en el estudio de Doppler color, y la presencia de un
nódulo suprarrenal, en un contexto de hipertensión severa produjo cierto entusiasmo por la
posibilidad de que se tratase de hipertensión secundaria. Sin embargo, el estudio  Doppler 
resultó ser un falso positivo, y el tumor suprarrenal resultó ser no funcionante
El desencadenante de la emergencia hipertensivafue interpretado finalmente  como
secundario a ingesta de AINES asociado a consumo exagerado de nafazolina.


En la próxima entrada de este blog, haremos una actualización de leucoencefalopatía
posterior reversible.

De Donde Eres?

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

Un varón de 54 años originario de Guyana con infección con VIH fue hospitalizado por fiebre de menos de 38ºC de una semana de duración. La temperatura había subido a 38,5ºC duarante las 48 hs previas a la internación, asociándose a escalofríos. 

La combinación de fiebre, infección por VIH, y el país originario del paciente, evocan un amplio rango de diagnósticos diferenciales. Yo estaría preocupado por patologías asociadas al VIH. Obviamente las infecciones oportunistas son mi primer preocupación, pero los linfomas no-Hodgkin, o las reacciones por drogas (tales como hipersensibilidad a las sulfas) pueden causar fiebre. El antecedente de migración desde Guyana sugiere la posibilidad de tuberculosis, malaria, y otras enfermedades tropicales

Quisiera saber si el paciente tiene algún síntoma de localización. Sería importante saber el recuento de CD4, la carga viral VIH, y si el paciente está tomando medicaciòn antirretroviral o está haciendo profilaxis para infecciones oportunistas. Quisiera saber cuando estuvo por últimas vez en Guyana.   

El único síntoma localizador del paciente es un ritmo evacuatorio intestinal (de 2 o 3 deposiciones diarias), sin moco ni sangre. No hay pérdida de peso, sudoración nocturna, rash cutáneo, cefalea, dificultad respiratoria, rigidez de nuca, o dolor articular. No tenía dolor abdominal, náuseas ni vómitos.

La infección por VIH había sido diagnosticada en 1995 y había sido adquirida a través de relaciones sexuales anales no protegidas.  El recuento de CD4 era de 80 /mm3 tres meses antes de la internación, y la carga viral indetectable. El paciente estaba recibiendo terapia antirretroviral desde 1996.

El antecedente de la emisión de 2 o 3 deposiciones diarias puede estar indicando la presencia de diarrea infecciosa. La infección por giardia lamblia y Entamoeba histolytica, pueden ocurrir en cualquier estadio de la infección por VIH.  Con un recuento de CD4 de de menos de 100/mm3, el paciente está en riesgo de infecciones transmitidas por agua y alimentos por agentes tales como cryptosporidia, cyclospora, Isospora belli, y  microsporidia. Las infecciones diseminadas por mycobacterias y la infección diseminada por citomegalovirus son menos probables, ya que estas dos infecciones tienden a ocurrir en niveles de CD4 menores a 50/mm3. Su diarrea por último, puede estar relacionada con medicamentos o por otras causas no infecciosas. En muchos pacientes  con enfermedad avanzada por VIH y diarrea, la causa de la diarrea nunca logra determinarse.

El bajo recuento de CD4 aumenta la probabilidad de que el paciente tenga infección por Pneumocystis jiroveci y que esa sea la causa de la fiebre, pero la ausencia de síntomas respiratorios hace que esta causa sea poco probable. La toxoplasmosis y la criptococosis son asimismo improbables, ya que el paciente no tiene cefalea ni otros signos neurológicos.

El paciente no tenía antecedentes de infecciones oportunistas ni de cáncer. Sin embargo, padecía anemia crónica, la cual requería transfusiones en forma intermitente, y tenía antecedentes de trombocitopenia en los últimos cinco años asociado a epistaxis frecuentes. El paciente había recibido prednisona por su trombocitopenia en el pasado, pero no había recibido corticoides en los últimos seis meses.

Anemia crónica y trombocitopenia son comunes en los pacientes VIH. La medicación que estos pacientes toman para el VIH pueden contribuir a esta condición, pero la trombocitopenia al menos, parece datar desde antes de que comenzara con la terapia antirretroviral. Las infecciones oportunistas, especialmente aquellas debidas a histoplasma, Mycobacterium avium complex, y leishmaniasis, pueden todas suprimir la médula ósea.

El paciente había venido de Guyana 15 años antes, pero había vuelto en 1995. No había estado expuesto a tuberculosis o hepatitis, y no tenía antecedentes de viajes recientes.

Dado el largo intervalo desde su última visita a Guyana, cualquier infección adquirida allí, debiera tener un largo período de latencia para explicar el cuadro actual. La tuberculosis es la primera enfermedad que me viene a la mente dado su frecuencia y su alto riesgo de reactivación en un paciente infectado por VIH. La infección por plasmodium falciparum puede presentarse hasta tres años después de la adquisición de la infección. El plasmodium vivax, P. ovale, y P. malarie a menudo tienen un largo período de latencia y causan enfermedad menos severa. La leishmaniasis usualmente tiene un período de incubación de tres a ocho meses, pero en algunos casos puede permanecer latente durante años. La melioidosis, causada por la infección con Burkholderia pseudomallei, ha sido descripta en Guyana. Ha sido llamada la “bomba de tiempo Vietnamita”( "Vietnamese time bomb"), dado que ocurre en veteranos de guerra a veces más de dos décadas desde su regreso de Vietnam. Otras enfermedades que puede ocurrir en Guyana y que tienen un largo período de latencia son la esquistosomiasis, la triquinosis y la filariasis por filaria bancrofti. La esquistosomiasis crónica puede manifestarse inicialmente por anemia y trombocitopenia en relación a hiperesplenismo e hipertensión portal. La triquinosis frecuentemente produce infección subclínica, pero las presentaciones tardías a menudo incluyen dolores musculares, síntomas cardíacos y manifestaciones oculares, todas ausentes en este paciente. Aunque la filariasis es frecuente en Guyana, la fiebre sin linfangitis sería una forma muy inusual de presentación de esta infección.

En este punto, yo llevaría a cabo un examen físico completo, buscando signos sugestivos de las enfermedades mencionadas u otras.

El paciente tenía una tensión arterial de 150/90 mm Hg, una frecuencia cardíaca de 90 por minuto, y una frecuencia respiratoria de 24 por minuto. Su temperatura era de 38,7ºC. Las conjuntivas estaban pálidas pero no ictéricas. No había rigidez de nuca, y no había linfadenopatías.  La presión venosa yugular estaba elevada a 7 cm por encima del ángulo esternal. Los ruidos cardíacos eran normales. El examen del aparato respiratorio reveló rales bibasales. No había hipocratismo digital. El hígado medía 14 cm, y el bazo se palpaba debajo del ombligo. El examen rectal era normal y negativo para sangre.

La presencia de esplenomegalia masiva, reduce las posibilidades diagnósticas. La hepatoesplenomegalia tiene múltiples causas, pero la esplenomegalia que se extiende por debajo del ombligo no es común, y reduce notablemente las posibilidades diagnósticas. Las causas neoplásicas posibles, no relacionadas con la infección por VIH, incluyen la leucemia mieloide crónica, la mielofibrosis, y las enfermedades linfoproliferativas, especialmente la leucemia de células peludas (tricoleucemia). La enfermedad de Gaucher puede presentarse tardíamente en la vida en forma de esplenomegalia masiva, aunque este trastorno es menos probable en este paciente dado el resto de los hallazgos. Yo me abocaría a descartar primero, causas infecciosas. La tuberculosis, la malaria, y la esquistosomiasis pueden causar esplenomegalia. La leishmaniasis visceral o kala-azar, y la infección con M. avium complex son otras posibilidades que causan particular preocupación sobre todo en este paciente con su severo inmunocompromiso. Yo obtendría sangre para un estudio completo, hemograma, análisis de rutina, análisis químicos, y tres extendidos buscando parásitos. También obtendría imágenes de abdomen.    

El recuento de glóbulos blancos en este paciente era de 2200 por mm3 (1500 neutrófilos y 400 linfocitos/mm3), la hemoglobina de 8 gr/dl, y el recuento de plaquetas de 32.000/mm3. El recuento de reticulocitos de 1%. El nivel de creatinina sérica era de 1,2 mg/dl, y la urea de 21 mg/dl. Los tests de función hepática eran normales. La Rx de tórax mostraba cardiomegalia y leve edema intersticial. Los tests para hepatitis B y C fueron negativos.

Los cultivos de sangre, orina, materia fecal y esputo, fueron negativos para bacterias. Los hemocultivos fueron también negativos para M. avium complex. El monospot y la investigación de antígenos de citomegalovirus fueron negativos. El frotis de sangre periférica no reveló parásitos intracelulares (tales como malaria y leishmania), o extracelulares. Una punción lumbar fue diferida debido a trombocitopenia. La ecografía abdominal confirmó que el hígado (18,1 cm), y el bazo (18,5 cm) estaban agrandados.

Dado la presencia de esplenomegalia masiva y anemia crónica, una biopsia de médula ósea, incluyendo cultivos, debiera ser el próximo paso.

Cuál es el diagnóstico?

La biopsia de médula ósea reveló macrófagos cargados de organismos cuya apariencia fue consistente con leishmania (Figura 1).

Figura 1.

Amastigotes liberados de los macrófagos en médula ósea. (Giemsa x 1000)

Dentro de los 10 días, un cultivo de médula ósea, confirmó la presencia de leishmaniasis. El paciente fue tratado con anfotericina  B liposomal. Su estado mejoró, y el tamaño del bazo disminuyó.

Comentario.

La leishmaniasis visceral es causada por una infección del sistema retículoendotelial por especies de leishmania, usualmente Leishmania donovani. La presentación clínica de la infección con leishmania puede ir desde ningún síntoma, al síndrome del kala-azar, que incluye fiebre, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia, anemia y leucopenia. La leishmaniasis visceral ocurre en Sudamérica, el área que rodea el Mar Mediterráneo, y partes de Asia (Figura 2).

Figura 2.

Áreas del mundo donde ocurre leishmaniasis visceral.

La leishmaniasis visceral puede presentarse como una infección oportunista en pacientes infectados con VIH. Una serie de casos de pacientes infectados con VIH con leishmaniasis, indica que 75% se presentan con fiebre, hepatomegalia, esplenomegalia, y pancitopenia (1). El tracto digestivo y respiratorio puede también estar afectado. Sin embargo, algunos pacientes infectados no tienen síntomas ni órganomegalias, y tienen tests serológicos negativos para leishmania. La leishmaniasis puede permanecer latente por años y hacerse clínicamente evidente cuando el paciente evoluciona a inmunocompromiso por algún motivo.

Aunque el diagnóstico diferencial en un paciente con infección por VIH y fiebre es extremadamente amplio, (2) en este caso, el diagnóstico correcto se alcanzó enfocando a la esplenomegalia masiva como elemento que permitió estrechar la lista de posibilidades. Aunque la lesihmaniasis es una causa poco frecuente de esplenomegalia en la mayor parte del globo, el antecedente de haber vivido en Guyana donde la enfermedad es endémica, asociado a la infección crónica avanzada por VIH condujeron al médico que analizó el caso a pensar en el diagnóstico de leishmaniasis rápidamente evitando realizar tests innecesarios.
Este caso enfatiza que los síntomas o signos inexplicados en pacientes que han emigrado de países en vías de desarrollo, o que han viajado a esos lugares pueden haber adquirido algún agente infeccioso muchos años antes. Esta posibilidad es un motivo de preocupación principalmente en pacientes inmunocomprometidos.  

Conclusiones del Caso.

Es conocida la enorme dificultad  que se le presenta al médico al enfrentarse a un paciente con fiebre en el contexto de SIDA y severa inmunodepresión. Una innumerable cantidad de microorganismos hasta hace pocos años desconocidos como agentes patógenos, se transforman en causa de enfermedad, sin contar las enfermedades neoplásicas generadas a partir de la pérdida de la competencia inmunológica. Es entonces cuando se impone una historia clínica rigurosa que enfatice los antecedentes del paciente así como los aspectos sociales, y  epidemiológicos, acompañados de un sistemático, meticuloso y repetido examen físico. En este caso, como se dijo, el hallazgo de una esplenomegalia masiva en el examen clínico fue la punta del ovillo, y el elemento orientador que finalmente condujo al diagnóstico.

La esplenomegalia es un hallazgo del examen clínico que siempre despierta preocupación en el médico. A pesar del enorme avance tecnológico en el área de las imágenes médicas, sigue siendo la palpación del bazo por el médico el criterio más aceptado para el diagnóstico de esplenomegalia. Raramente en los adultos puede palparse un bazo de tamaño normal, cuando las condiciones físicas del paciente, como una exagerada contextura asténica lo permiten, pero normalmente, basta la sola palpación del polo del bazo, para que asumamos que el paciente es portador de una esplenomegalia. De hecho, el diagnóstico de agrandamiento del órgano por imágenes, no corroborado por las manos del clínico, pone un manto de dudas sobre la importancia del hallazgo, excepto que se trate de una esplenomegalia muy importante, en cuyo caso, hay que poner en duda la destreza del examinador... Al revés, si las maniobras palpatorias convencen al examinador de que el bazo está agrandado, esto tiene un alto grado de especificidad, y ulteriores estudios de imágenes para confirmar el hallazgo, no son estrictamente necesarios.  No obstante, generalmente el médico solicita igualmente estudios de imágenes, para documentar su hallazgo, pero sobre todo para explorar otras alteraciones como por ejemplo enfermedades infiltrativas de otros órganos abdominales (hígado por ejemplo), linfadenopatías abdominales, retroperitoneales etc.

El bazo se palpa no sólo por el aumento de su tamaño sino por el de su consistencia, eso puede explicar por qué cuando se palpa, estamos en presencia de un hecho patológico y casi nunca ante un hallazgo anodino. Normalmente el bazo es un órgano blando, que cambia su consistencia por una patología infiltrativa (por ej linfoma), hematopoyesis extramedular (por ej síndrome mieloproliferativo), una hiperplasia linfoide (por ej síndrome mononucleósico) etc.

Fuera del examen físico, la ultrasonografía es considerada el gold standard para el diagnótico de esplenomegalia. El bazo es considerado de tamaño normal por ecografía si su largo es menor de 13 cm o su espesor igual o menor de 5 cm.

Finalmente digamos que no muy raramente nos enfrentamos con una esplenomegalia masiva como en este caso. Se asigna el nombre de esplenomegalia masiva cuando el polo inferior llega a la pelvis o cuando cruza la línea media del abdomen. Existen relativamente pocas causas de esplenomegalias masivas, y difícilmente tengan una causa diferente de las que abajo se mencionan:

• Leucemia mieloide crónica.
• Mielofibrosis idiopática o post policitémica.
• Linfoma, generalmente indolente (bajo grado).
• Tricoleucemia.
• Kala-azar (leishmaniasis visceral).
• Síndrome de esplenomegalia hiperreactiva (esplenomegalia tropical).
• Talasemia mayor.
• SIDA con Mycobacterium avium complex.

En este caso, la causa de la esplenomegalia masiva estaba en la lista, y fue la leishmaniasis visceral asentando en un paciente con inmunocompromiso.

Extractado de:

Where Are You From?

Kevin C. Katz, M.D., Sharon L. Walmsley, M.D., Anne G. McLeod, M.D., Jay S. Keystone, M.D., and Allan S. Detsky, M.D., Ph.D.

Clinical Problem-Solving

N Engl J Med 2002; 346:764-767March 7, 2002

 Referencias

1)       Alvar J, Canavate C, Gutierrez-Solar B, et al. Leishmania and human immunodeficiency virus coinfection: the first 10 years. Clin Microbiol Rev 1997;10:298-319.[Abstract]

2)       Barat LM, Gunn JE, Steger KA, Perkins CJ, Craven DE. Causes of fever in patients infected with human immunodeficiency virus who were admitted to Boston City Hospital. Clin Infect Dis 1996;23:320-328.[Medline]

Ateneo Hospital Pintos 17/08/2011. Mujer de 65 Años con Síndrome de Reynolds.

Hospital "Ángel Pintos" de Azul.

Mujer 65 años.

Motivo de Internación:

Dolor abdominal y torácico, tos y disnea clase funcional IV.

Antecedentes de Enfermedad Actual:
Tos productiva que provocaba dolor toracico localizado en región dorsal acompañado de abundantes secreciones bronquiales y disnea CF IV mas dolor abdominal que aumentaba con la tos y se localizaba en flanco derecho, FID y región hipogástrica. Acompañaba a este cuadro encefalopatía hepática estadio 2  (somnolencia, cambios de la conducta, flapping, palabra enlentecida).

Figura 1.

Rx de tórax con redistribución del flujo vascular, indicativo de insuficiencia cardíaca.

Figura 2.

En la Rx de perfil se puede apreciar múltiples colapsos vertebrales a nivel dorsal

Antecedentes Patológicos:
Cirrosis biliar primaria con colestasis intermitente.
Esclerodermia (fenómeno de Raynaud en ambas manos).
Insuficiencia venosa severa de MMII con ulceras varicosas bilaterales.
Osteoporosis con fracturas vertebrales patológicas.
Fractura de cadera con reemplazo total.

Examen físico

Signos vitales: TA 100/60mmhg, T axilar 37.8ºc, rectal: 38.3ºc, FC: 80 latidos por minuto regular. Sat O2 0.21%: 91%

Piel y mucosas: color moderadamente pálidas.  TCS disminuido edema en miembros inferiores, piel tensa en cara y dedos, esclerodactilia, surcos nasolabiales marcados, telangiectasias en labios y en lecho ungueal, edema en ambos flancos, ulceras en miembros inferiores sin signos de infección.

Refirió boca seca.
Ojos: referió sequedad ocular.

Figura 3.

Telangiectasias labiales.

Figura 4.

Telangiectasias periungueales.

Figura 5.

Esclerodatilia.

Figuras 6.
Áreas de hipopigmentación en miembros que da la característica imagen en "sal y pimienta".

Figura 7.
Imagen en sal y pimienta de la esclerodermia. Se aprecia además una importante xerodermia

Aparato respiratorio:
tos productiva ( expectoración purulenta color amarillo amarronada). Rales crepitantes bibasales húmedos y algunos “velcro”,  roncus y sibilancias difusos.

Aparato cardiovascular:
R1 R2 (+) en los 4 focos normofonéticos, silencios impresionaban libres, ingurgitación yugular 3/3, godet (-), edema sacro (++).

Aparato digestivo:
Abdomen distendido con matidez percutoria desplazable ( ascitis), doloroso en flanco e hipocondrio derecho, FID e hipogastrio. Catarsis (+) escasa. Tacto rectal negativo para bolo fecal.

 
Sistema neurológico:
Lúcida, desasosiego, flapping, la palabra estaba lenta, tendencia a la somnolencia, cambios en la conducta. Alucinaciones visuales esporádicas.

Estudios Complementarios.

Laboratorio GB: 6400 (78%N 20%L 2%Mo); Hb: 9.4, Hematocrito: 30%, VCM: 75, Plaquetas: 52000/mm3, GOT. 140, GPT: 58, FAL: 394, BT: 0.82, BD.0.22, BI: 0.60.

T y C de protrombina: 14 SEG 80% (corrigió con vit K), NA: 131, K:4.21, CL:104.

Colesterol total: 99mg%, proteínas totales 4.9, albúmina: 2.4

No se realizo paracentesis por presencia de plaquetopenia.

Débito por SNG: liquido claro transparente.

Rx de tórax: radioopacidad difusa bilateral heterogénea, con redistribución de flujo. (Figura 1 y 2)

Rx de Abdomen de pie: distensión del colon.

TAC de tórax: Múltiples opacidades irregulares perihiliares interticio alveolares bilaterales que impresionan como fibrosis pulmonar com edema pulmonar agregado. Mediastino s/p.

Figura 8.

TAC de abdomen: Ascitis leve, esplenomegalia difusa y homogénea, diverticulosis colónica.

Figura 13.

TAC de abdomen. Hepatoesplenomegalia. Ascitis.

Por sospecha de ICC asociada se solicita Ecocardiograma: Dimensiones conservadas, hipertrofia concéntrica leve. FE VI: 72%. Resto s/p.

 
Cultivo de esputo: regular desarrollo de Klebsiella Pneumoniae sensible a Imipenem, Meropenem y Amicacina.
 
Hemocultivos x 2: negativos.

Se solicitaron Anticuerpos  Antimitocondriales, Dosaje de Ig M, Proteinograma electroforético.

Anticuerpos Antimitocondriales: positivo 1/1280 ( negativo 1/40); Ig M: 748 (VR: 40-230)

FAN positivo>1/1280 con patrón nuclear centromerico y citoplasmático reticular; SSA/RO: positivo;

Cenp-B: positivo;

Látex: 74.8 ui/ml ( VR: 0-14);  

Ac Anti M2: positivo 190 U( VR positivo fuerte >25 U).

Interconsulta con Neumonología:
Paciente con fibrosis pulmonar con infección canalicular controlada con ATB se sugiere agregar expectorantes y corticoides en NBZ (budesonide).

Interconsulta con Oftalmología:
Se diagnosticó ojo seco con test de Schirmer.  TTO: lagrimas artificiales.

SEGD (2009): discreta rigidez esofágica, con enlentecimiento del clearence y leve irregularidad de la mucosa, en especial distal que puede corresponder a alteraciones por colagenopatía.

Figura 11.

Tránsito esofágico. Gran cantidad de ondas terciarias, y alteraciones del clearence por dificultad en el pasaje en tercio inferior de esófago.

Figura 12.
Tránsito esofágico.
Falta de relajación en tercio inferior de esófago.

VEDA ( 02/11):
Gastropatía hipertensiva, varices esofágicas grado I.

Eco Doppler hepatico:
Hígado disminuido de tamaño de ecoestructura heterogénea en forma difusa, sin evidencia de lesiones focales, vesícula multilitiasica, esplenomegalia homogénea. Signos de hepatopatía crónica con hipertensión portal, circulación colateral coronaria y espleno renal.

Capilaroscopia:
Alteraciones compatibles con Fenómeno de Raynaud, importantes y activas con microhemorragias y trombosis.

Impresión Diagnóstica

•         Peritonitis bacteriana espontánea.

•         Cirrosis biliar primaria descompensada.

•         Encefalopatía hepática.

•         Insuficiencia hepática.

•         Síndrome de Reynolds. (CBP + CREST).

Tratamiento

•         Ceftriaxona 2 grs por día.

•         Furosemida 40-80 mg/día, Espironolactona 200 mg/día.

•         Lactulon, Neomicina, enema evacuante diario.

•         Vit A, Vit K,  Vit D3, Calcio base, Hierro.

•         Acido Ursodesoxicolico: 600 mg/día en dos tomas ( según peso del paciente) o 13-15 mg/kg/dia. Es menos hepatotoxico que los otros ácidos biliares cuando se acumula en hígado como resultado de la colestasis. Redujo significativamente la ascitis, ictericia ( la paciente no la presentaba) y mejoro los resultaos de las pruebas bioquímicas hepáticas. Su empleo no estuvo asociado con un incremento de RAM.

•         Propanolol: discutido en varices grado 1, siempre en el resto por alto riesgo de sangrado.

•         Dieta con 40-60 meq Na/día. No es conveniente la restricción total porque puede empeorar el estado nutricional.

Al cabo de 48 horas de comenzado el tratamiento hubo una ostensible mejoría del estado general, con desaparición de los signos de encefalopatía. Desapareció la disnea y la ingurgitación yugular. Persistieron rales secos tipo “velcro” bibasales.

Al cabo de una semana de tratamiento se otorga el alta médica con seguimiento por equipo médico de medicina domiciliaria.

Conclusiones del Caso.

Mujer de 65 años con antecedentes de cirrosis biliar primaria y síndrome de CREST asociado (síndrome de Reynolds), que se internó por un cuadro de disnea y dolor torácico y abdominal en un contexto febril.

Al ingreso presentaba dolor abdominal difuso predominantemente en flanco derecho, y disnea con ortopnea. Se evidenciaban además, signos de descompensación de su hepatopatía, flapping, alteraciones de la mentación, bradipsiquia, y cambios en el ritmo de sueño.

Llamó la atención, la ausencia de alteraciones de la coagulación, por lo que se interpretó el cuadro  como con algún componente de encefalopatía porto-sistémica, y no propiamente de insuficiencia hepatocelular. Para confirmar tal presunción se solicitó un eco-Doppler del eje espleno-portal, para demostrar flujo hepatófugo en la circulación hepática, el cual fue técnicamente dificultoso.

La importante disnea de la paciente al ingreso fue interpretado como un cuadro de infección respiratoria canalicular con broncoespasmo asociado, y algún componente de edema pulmonar, sobreagregado a fibrosis pulmonar previa. Se descartó durante la internación un tromboembolismo pulmonar, dado el terreno predisponente que presentaba en miembros inferiores.

No se realizó paracentesis del líquido ascítico, pero aún así se la trató con un esquema antibiótico que cubriera la posibilidad de peritonitis bacteriana espontánea, asociada a infección respiratoria. El dolor abdominal mejoró en el término de horas una vez comenzada la terapia diurética, por lo que se interpretó como distensión de la cápsula hepática por insuficiencia cardíaca derecha, apoyados en la importante ingurgitación yugular sin colapso inspiratorio ni en la bipedestación, dato este último que impedía evaluar la presencia de reflujo hepatoyugular.

Llamativamente el ecocardiograma no mostró elementos de insuficiencia de la función ventricular derecha ni izquierda, así como tampoco hipertensión pulmonar. Sin embargo, hay que mencionar que este estudio se realizó varios días después de la internación, cuando la paciente se encontraba compensada hemodinámicamente.

El dolor torácico que la paciente presentaba al ingreso se interpretó en la evolución, como relacionado con los múltiples colapsos vertebrales que se visualizan en la Rx de perfil de tórax, alguno de los cuales podría haber sido reciente, y así explicar la sintomatología dolorosa. La importante osteoporosis se explica por la patología de base de la paciente (CBP), que como sabemos, clásicamente produce alteraciones de la absorción de las vitaminas liposolubles (A,D,E,K), con la consiguiente osteomalacia en el caso de no corregirse las deficiencias.  

La paciente presenta un CREST  incompleto, ya que no se demostró calcinosis en la internación, pero presenta además una fibrosis pulmonar evidenciada por rales “velcro” en el examen físico y la imagen de intersticiopatía crónica en la TAC pulmonar como componente extracutáneo de esclerodermia.

Por último, digamos que llamó la atención el bajo nivel de FAL tratándose de una CBP, aunque como veremos más adelante, en el síndrome de Reynolds está descripto un comportamiento inusualmente benigno de la CBP.

La paciente regresó asintomática a su hogar.

SINDROME DE REYNOLDS.

El síndrome de Reynolds fue descripto en el año 1971 en referencia a la asociación de esclerodermia tipo CREST y cirrosis biliar primaria (CBP). Como característica, estos pacientes no presentan formas floridas de esclerodermia; sólo manifiestan esclerodactilia con fenómeno de Raynaud, con poca esclerosis facial.

Las manifestaciones del compromiso hepático también son oligosintomáticas, de lenta evolución y relativamente bien toleradas por los pacientes. Estas circunstancias favorecen el retraso de la consulta.

El SR se observa con mayor frecuencia en mujeres con edades de aproximadamente 50 años. Las manifestaciones del CREST preceden en meses a años a las manifestaciones hepáticas, presentándose a modo de un CREST incompleto.

Puede asociarse a hipertensión pulmonar, propia del CREST, debido al compromiso de la arteria pulmonar y sus ramas.

Las manifestaciones cutáneas de la CBP son prurito hiperpigmentación cutánea que respeta mucosas, lesiones por rascado, xantomas y xantelasmas. En el laboratorio existe aumento sostenido de las enzimas de colestasis y aumento de las gammaglobulinas.

En el perfil inmunológico, se evidencia en el 70% de los casos FAN (+) con patrón anticentrómero, y en el 95% de los casos anticuerpo antimitocondrial (+).

En el 90% de los casos, el síndrome de Reynolds se asocia a síndrome de Sjögren.

El pronóstico de la enfermedad está dado por la CBP, que tendría un curso más benigno al asociarse a esclerodermia.

El ácido ursodesoxicólico, un inhibidor de la síntesis de sales biliares, es indicado para el tratamiento de la CBP, evidenciándose disminución del prurito y de la hiperpigmentación; también mejora la esclerosis cutánea al actuar como inmunomodulador.

La CBP es un trastorno autoinmune que bloquea los conductos biliares del hígado. Afecta mayormente a las mujeres y puede ocurrir con frecuencia en asociación con otros trastornos de presunto origen autoinmunitario como Sme CREST; El síndrome seco ( sequedad de ojos y boca); la tiroiditis autoinmunitaria; la DBT mellitus tipo 1 y el déficit de IgA.

En mas del 90% del los pacientes se ha detectado Ac Ig G circulante antimitocondrial, concentraciones elevadas de Ig M y crioproteinas.

CIRROSIS BILIAR PRIMARIA (CBP).

Puede clasificarse en 4 estadios:

Estadio I:  lesión inicial,  colangitis destructiva no supurativa crónica es un proceso inflamatorio y necrosante de los espacios portales.

Estadio II: el número de conductos biliares se reduce  y proliferan conductillos biliares de menor calibre.

Estadio III: La evolución durante meses o años origina disminución de los conductos interlobulillares, con perdida de hepatocitos y expansión de la fibrosis periportal para formar una red cicatrizal de tejido conjuntivo.

Estadio IV:  Por ultimo se establece una cirrosis, que puede ser micronodular o macronodular.

La sospecha diagnóstica se hace en mujeres de mediana edad con prurito inexplicable o con concentraciones elevadas de FAL, positividad de los AMA. El diagnostico se confirma con la biopsia hepática.

No hay un tratamiento especifico para la CBP. Se ha comprobado que el Ursodiol mejora las caracteristicas bioquimicas e histologicas y puede prolongar la supervivencia en particular la supervivencia sin transplante hepatico.

La edad, la FAL; albúmina y bilirrubina son variables independientes que predijeron la sobrevida en un modelo de cox.

El tiempo de protrombina y el estadio histológico no afectaron de forma independiente la sobrevida.

Los síntomas más comunes fueron prurito y fatiga.

Presentó:

Dra. Silvina Mariela Brambilla.
Médico de Planta.
Servicio de Clínica Médica.

Hospital Municipal “Dr Ángel Pintos”  Azul.