Imágenes de la Sala. Paciente de 69 años con Ictericia y la Presencia de Imágenes Quísticas Calcificadas en Hígado y Bazo.

Este paciente de 69 años, con antecedentes de alcoholismo moderado, y amaurosis por retinopatía diabética, es traído por sus familiares por presentar una intensa ictericia que no había podido ser detectada por el paciente quien vivía solo.

Como antecedentes, había realizado tareas rurales durante su vida laboral.

En el examen físico se observó un paciente adelgazado, que se quejaba de prurito generalizado, y dolor en hemiabdomen superior.

En el examen físico eran notables su ictericia de piel y mucosas. Se palpaba una leve hepatomegalia, pero el examen del abdomen era dificultosa por aumento de la tensión. Parecía palparse esplenomegalia.

El laboratorio era notable por el aumento de la bilirrubina total de 32 mg/dl a predominio directa, con aumento de la FAL (1659 UI/ml) y de la GGT y 5-nucleotidasa, ALT 156 UI/dl, AST 98 UI/dl. Las pruebas de función renal eran normales. El hemograma mostraba una leve anemia normocítica con recuento de glóbulos blancos normales y fórmula conservada. La VSG era de 53 mm/hora, y el sedimento de orina normal.

La ultrasonografía abdominal mostró imágenes quísticas con calcificación en sus contornos, y una vía biliar intra y extrahepática francamente dilatadas.

La TAC de abdomen se informó como: "imágenes quísticas calcificadas en hígado e hipocondrio izquierdo. Vesícula distendida, impresiona presentar un pequeño nivel denso (barro biliar?). Dilatación de la vía biliar intra y extrahepática.

Riñones: microlitiasis sinusales bilaterales sin evidencia de uronefrosis"

Se solicitó una prueba de doble difusión en arco 5 y ELISA para hidatidosis, las cuales resultaron positivas, confirmando que las imágenes quísticas correspondían a quistes hidatídicos calcificados en hígado y bazo.

En vista de que las imágenes no mostraban elementos que hicieran sospechar complicación del quiste hepático, se llevó a cabo una CPRE que mostró una estenosis del colédoco distal ocasionada por un proceso orgánico. Se tomó biopsia de la misma y se colocó un stent para desobstrucción.

El resultado de la biopsia mostró un adenocarcinoma tubular bien o moderadamente diferenciado, con abundante estroma fibroso.

El paciente tuvo una muy buena respuesta clínica a la desobstrucción, con desaparición rápida de la ictericia la coluria y el prurito.

Se interpretó como neoplasia de vía biliar extrahepática con el hallazgo incidental de quistes hidatídicos calcificados en hígado y bazo.

Paciente Varón de 55 Años con Náuseas y Vómitos. Síndrome de "Silla Turca Vacía" con Panhipopituitarismo Secundario.

Un hombre de 55 años consultó al departamento de emergencias, por un cuadro de náuseas y vómitos de 2 días de evolución. Él había sido visto algunas veces en consultorio externo de gastroenterología en los últimos 6 meses por los mismos síntomas. Se le había prescripto tratamientos multivitamínicos, antiácidos, inhibidores de bomba de protones, todos los cuales fracasaron en controlar sus síntomas. No tenía antecedentes de trauma, pérdida de peso, fiebre, disnea, dolor abdominal, hematemesis, diarrea, constipación ni edema periférico. Seis años antes, se le había diagnosticado diabetes tipo 2, prescribiéndosele agentes orales así como una insulina glargina. Aunque no cumplía estrictamente la dieta, respetaba las indicaciones farmacológicas. Cuatro años antes el paciente comenzó a experimentar episodios de hipoglucemia, aún aunque sus actividades diarias, así como su dieta no habían cambiado, y su peso seguía estable. Debido a ello, él, gradualmente comenzó a bajar la dosis de insulina, para finalmente suspender definitivamente la insulina y los hipoglucemiantes orales. A partir de allí, los resultados del automonitoreo glucémico fueron normales, no volviendo a presentar episodios hipoglucémicos. El paciente no fumaba, no tomaba alcohol, ni utilizaba drogas ilícitas.

En el examen físico, la temperatura axilar era de 36,5ºC. El pulso era rítmico y regular de 62 por minuto. La tensión arterial era de 100/70 mmHg.
Él se sentía mal. El examen de cabeza y cuello reveló finas arrugas periorales. Sus pulmones se auscultaban bien, sin ruidos agregados. El primer y segundo ruidos cardíacos eran normales. El abdomen era normal y los pulsos periféricos palpables.
El laboratorio reveló anemia normocítica normocrómica, con hemoglobina de 11.8 g/dL (normal 13.5-18 g/dL), hematocrito de 34% (normal 40%-54%), y volumen corpuscular medio of 91 μm3 (91 fL; normal 80-96 μm3). El resto del hemograma era normal. La glucemia y los análisis de orina eran normales. Había hiponatremia, con un sodio de 126 mEq/L (normal 136-145 mEq/L). El potasio sérico era normal.
Cuando se completó la historia clínica, el paciente refirió pérdida de la líbido, e impotencia desde los últimos 3 años. El paciente fue hospitalizado para continuar su evaluación de su hiponatremia y la progresión de sus síntomas. Se obtuvo una RMN.

Cuál es el Diagnóstico?

Se hizo diagnóstico de hipopituitarismo con hiponatremia secundaria en base a la historia clínica, el examen físico, y los análisis de laboratorio. El dato más saliente de la historia de este paciente, y que orientó el diagnóstico fue la disminución de los requerimientos de medicación antidiabética (insulina e hipoglucemiantes orales), al punto de suspenderlos y seguir manteniendo un buen control glucémico. La hipoglucemia puede ser una pista para sospechar hipoadrenalismo o hipotiroidismo en un paciente diabético. El paciente tenía disminución de la líbido e impotencia, debido probablemente a fallo gonadal. Las finas arrugas alrededor de su boca son un signo de hipogonadismo. La ausencia tanto de hiperkalemia como de hiperpigmentación mucosa, son sugestivos de hipoadrenalismo secundario.

Los niveles de hormonas pituitarias fueron evaluados; su perfil de hormonas matutinas fueron compatibles con panhipopituitarismo, con severas deficiencias en el eje hipotálamo hipofisario. Los resultados de los mismos son: (insulin-like growth factor-1 [IGF-1], 62 ng/mL (normal 78-258 ng/mL); hormona de crecimiento [GH], menos de 0.01 ng/mL (normal menos de 10.0 ng/mL); T4 libre [T4], 0.39 ng/dL; (normal, 0.93-1.7 ng/dL); tirotrofina [TSH], 2.35 μIU/mL [2.35 μIU/L (normal, 0.35-5.5 μIU/mL); folículo estimulante (FSH), 0.94 mIU/mL (normal, 1.5-12.4 mIU/mL); luteinizante (LH), 0.36 mIU/mL (normal, 1.7-8.6 mIU/mL); testosterona libre, 0.3 pg/mL (normal, 8.69-54.69 pg/mL); cortisol, 4.5 μg/dL; (normal 6.2-19.4 μg/dl); prolactina, 1.65 ng/mL (normal, 4-15.2 ng/mL).
Un bajo nivel de T4 libre con una TSH inapropiadamente normal son los marcadores del hipotiroidismo secundario (1). El mismo patrón puede verse en el eje gonadal, con una testosterona baja, asociado a LH y FSH bajas. El nivel de cortisol basal de menos de 5 μg/dL, son diagnósticos de insuficiencia adrenal, y los tests de estimulación son innecesarios. La deficiencia de prolactina es sumamente rara, y cuando está presente, es sugestiva de destrucción pituitaria completa (1). La deficiencia de hormona de crecimiento (GH) puede ser diagnosticada sin tests de estimulación cuando existen 3 o más deficiencias del eje hipotálamo hipofisario. Un bajo nivel de IGF-1 para la edad y sexo, son también diagnósticos de deficiencia de GH.
Para identificar la etiología del hipopituitarismo, se llevó a cabo una RMN. Un corte coronal en T2 y un corte sagital y coronal en T1 revelaron lo que es comúnmente conocido como “silla vacía” (Figuras 1, 2, y 3). La silla vacía es una condición en que la glándula pituitaria es comprimida o aplanada, y la silla turca parece vacía en la RMN. El término “silla vacía” es un nombre equivocado, porque el espacio está ocupado por líquido cefalorraquídeo. Hay muchas causas de esta condición, incluyendo defectos anatómicos, traumas, tumores, y terapia radiante. Este cuadro puede ser clínicamente asintomático.
La hiponatremia se define como un nivel de sodio sérico de menos de 130 mEq/l. Es esta la anormalidad electrolítica más frecuente en pacientes hospitalizados. La prevalencia es de 1 a 46%, dependiendo del contexto clínico, y del nivel de sodio sérico utilizado para definirla (2,3). La velocidad de desarrollo de la hiponatremia es crítica dado que la etiología y el tratamiento de la hiponatremia aguda y crónica difieren. El tratamiento de la hiponatremia aguda en menos de 48 hs, es generalmente iatrogénica y adquirida dentro del hospital. La hiponatremia crónica, que se desarrolla en más de 48 hs, más probablemente ocurre fuera del hospital. La mayoría de los síntomas de hiponatremia aguda son neurológicos, desarrollados debido a los movimientos de agua en el tejido cerebral, con edema resultante y reducción de la osmolalidad cerebral (3). Cefalea, náuseas, vómitos, letargia, confusión, y calambres musculares pueden estar presentes tanto en casos leves de hiponatremia, o cuando esta se desarrolla lentamente (3). La hiponatremia crónica es particularmente común en ancianos y mujeres postmenopáusicas (3). Dado la capacidad del cerebro para adaptarse a la hipoosmolalidad, la hiponatremia crónica es generalmente mejor tolerada que la hiponatremia de instalación rápida.
La etiología de la hiponatremia incluye causas renales, cardíacas, hepáticas, endocrinas, y otras (2)
La hiponatremia puede también ser el resultado de la depleción de sodio, exceso de ingesta de agua, o de reducción del clearence de agua libre (2). La depleción de sodio puede ser debido a pérdidas de volumen extrarenales o renales. Las condiciones que causan pérdidas extrarenales incluyen quemaduras, perspiración excesiva, vómitos y diarrea. Las pérdidas renales de volumen pueden ser el resultado del uso de diuréticos, nefropatías perdedoras de sal, e hipoadrenalismo. El exceso de ingesta de agua puede resultar de la ingesta compulsiva de agua o del uso de soluciones de irrigación hipoosmolares y libres de sodio. El clearence de agua libre reducido renal puede ser causado por hipovolemia, fallo cardíaco, síndrome nefrótico, hipotiroidismo, hipoadrenalismo, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, drogas, hipertensión portal y ascitis, fallo renal, e hipoalbuminemia (2,4).
Para estrechar la lista de diagnósticos diferenciales de hiponatremia, es muy importante una historia clínica completa, seguido de un cuidadoso examen físico. El paciente debe ser interrogado sobre uso de diuréticos u otras drogas, incluyendo sulfonilureas, antidepresivos tricíclicos, alcaloides de la vinca, ciclofosfamida, agonistas dopaminérgicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, opiáceos, fenotiazinas, tioxantenos, haloperidol, MDMA (“ecstasy”), clorpropamida, AINES, acetaminofen, clofibrate, carbamacepina, y melfalan (5). Información acerca de la ingesta diaria de agua; posible enfermedad renal, hepática, o cardíaca; posible diarrea y vómitos, y antecedentes de trauma, radioterapia, o cirugía. Disnea, nocturia y presencia de edema pueden proveer pistas sobre probable insuficiencia cardíaca, renal, o enfermedad hepática.
El examen físico que sugiere la presencia de hipervolemia incluye rales, y galope por tercer ruido, edema, y ascitis, son sugestivos de hiponatremia dilucional secundario a sobrecarga de volumen. La hiperpigmentación mucosa es un signo de insuficiencia adrenal primaria. La hiperpigmentación es encontrada en la insuficiencia adrenal primaria debido a que el aumento de la ACTH conduce a la hiperestimulación de los melanocitos de piel. Esto no ocurre en la insuficiencia adrenal secundaria debido a que la secreción de ACTH se pierde debido a la destrucción pituitaria. Los pacientes hipotiroideos pueden tener ronquera, piel seca, apatía, y edema periorbitario.
La evaluación de laboratorio de la hiponatremia debe comenzar por eliminar la seudohiponatremia debido a hiperlipemia, hiperglucemia, e hiperproteinemia, todas ellas causales de nivel de sodio sérico falsamente bajo (5). Una vez descartada esta entidad, la evaluación de laboratorio debe incluir tests de función renal y hepáticas, medida de electrolitos, osmolalidad sérica, T4 libre, TSH, y cortisol (6). Análisis de orina, osmolalidad urinaria, y electrocardiograma son todos tests de utilidad. Los estudios posteriores dependerán específicamente de los resultados de estos tests básicos.
El nivel de potasio es un importante test para diferenciar insuficiencia adrenal primaria de la secundaria. El potasio está elevado en la insuficiencia adrenal primaria debido a que la secreción de aldosterona por la glándula adrenal se pierde; sin embargo, esta es normal en la insuficiencia adrenal secundaria, debido a que el eje renina-angiotensina-aldosterona permanece intacto, permitiendo así la normal excreción de potasio. El hipopituitarismo puede ser pasado por alto en el amplio número de diagnósticos diferenciales de hiponatremia. Varios reportes de casos y series, describen pacientes con hipopituitarismo que son admitidos al hospital por hiponatremia (7,8). El síndrome de silla turca vacía, cirugía pituitaria, radioterapia pituitaria, tumores pituitarios, síndrome de Sheehan, y otras condiciones, pueden causar hipopituitarimo (1). El hipopituitarismo del paciente comentado aquí, puede ser debido a síndrome de silla turca vacía. Tanto el hipotiroidismo como el fallo adrenal contribuyen a la hiponatremia en el hipopituitarimo. En el hipotiroidismo, el clearence de agua libre está reducido (5). Los niveles de vasopresina plasmática están paradójicamente normales o aumentados, a pesar de la hipoosmolalidad en pacientes hiponatrémicos con fallo adrenal secundario (5). La deficiencia de glucocorticoides también altera la capacidad de excretar una carga de agua apropiadamente (5).
En pacientes con hipopituitarismo e hipotiroidismo, el tratamiento con corticosteroides debe ser comenzado antes del reemplazo con hormona tiroidea, ya que comenzar primero con reposición tiroidea, aumenta el requerimiento de glucocorticoides pudiendo precipitar una crisis adrenal (1).En el paciente de este caso se administraron corticosteroides intravenosos, así como reemplazo controlado de líquidos al comienzo del tratamiento. Una solución salina intravenosa hipertónica al 3% no fue usada debido a que la hiponatremia era crónica y el status mental del paciente era relativamente normal. En el tercer día de reemplazo con corticosteroides, se comenzó con hormona tiroidea, aumentando gradualmente la dosis. El nivel de sodio sérico se normalizó lentamente. La medicación de alta hospitalaria incluyó prednisolona oral, hormona tiroidea, y testosterona intramuscular.

Conclusiones del Caso
El hipopituitarismo es un término amplio que incluye a los cuadros instalados súbitamente, caracterizados por pacientes descompensados clínicamente y eventualmente graves, hasta los cuadros crónicos, con pacientes estables, y en quienes las manifestaciones pueden ser tan sutiles que hagan que el diagnóstico pueda pasar inadvertido durante años.
La baja prevalencia del hipopituitarismo en consultorios de Clínica Médica, hace que los médicos asistenciales no pensemos demasiado en él, ni tengamos demasiado entrenamiento en detectar sus manifestaciones, y muchas veces el diagnóstico no se establece en las primeras consultas. Esto se debe a lo proteiforme de la clínica del síndrome y a la inespecificidad de su expresión clínica, que incluyen alteraciones electrolíticas, alteraciones del status mental a veces sutiles, alteraciones del metabolismo de la glucosa, de la temperatura corporal, con un fondo de debilidad general, astenia, hipotensión arterial, alteraciones de la libido, impotencia sexual etc.
La glándula pituitaria, llamada inicialmente hipófisis por Thomas Soemmering en 1778, que es un término Griego que significa “crecimiento o protuberancia debajo del cerebro”, es también llamada “glándula maestra”, dado que produce hormonas que regulan el crecimiento, el desarrollo y la reproducción. A pesar de su rol vital, la pituitaria tiene el tamaño de una arveja, localizada en la fosa craneal media, más precisamente en un receso del esfenoides llamado silla turca, delimitado por cuatro apófisis clinoides en cada una de sus cuatro esquinas.
Formada por la adenohipófisis (hipófisis anterior) que recibe estímulo del hipotálamo a través del sistema porta, estimulando órganos específicos a través de TSH, FSH, LH, GH, ACTH, y prolactina, y la neurohipófisis (hipófisis posterior), que no produce hormonas sino que las dos hormonas que secreta, la vasopresina (VP) y la oxitocina (OXT) son sintetizadas en el hipotálamo y conducidas a la neurohipófisis para ser posteriormente liberadas a la circulación.
Las causas de insuficiencia hipofisaria son variadas e incluyen los adenomas, tumores selares o paraselares, destrucción inflamatoria o infecciosa, remoción quirúrgica de la glándula, o destrucción por radioterapia, la injuria traumática, la hemorragia subaracnoidea, y la necrosis post parto o síndrome de Sheehan, etc.
El síndrome de la silla turca vacía (STV), es una entidad relativamente frecuente, pero sin embargo, es una rara causa de hipopituitarismo. Se refiere a una herniación aracnoidea, que produce un agrandamiento de la fosa pituitaria, generalmente por un defecto o una debilidad congénita del diafragma selar (“tienda de la hipófisis”), en cuyo caso se lo llama STV primario, o que también puede resultar de un daño adquirido de este diafragma por cirugía, radioterapia, infarto tumoral etc, en cuyo caso se lo denomina STV secundario. Este concepto, implica que existe libre comunicación entre el líquido intraselar, y el de la cisterna supraselar.
La mayoría de los pacientes con síndrome de STV tienen función pituitaria normal, y aproximadamente 15% tienen hiperprolactinemia.La glándula suele estar aplanada contra el piso de la silla turca, y el tallo pituitario suele estar desviado lateralmente. El desarrollo en algunos pacientes de hipopituitarismo parece estar relacionado con el grado de aplastamiento de la glándula. Normalmente la silla turca está ocupada en su totalidad por la glándula, y el diafragma (tienda de la hipófisis), tiene un pequeño orificio por el cual transcurren el tallo pituitario, así como los vasos porta. En un alto porcentaje de pacientes normales, este orificio puede ser amplio, por lo cual deja de cumplir su función de barrera, y por eso, el síndrome de STV radiológico es un hallazgo común. En estos casos, si la glándula no ocupa toda la silla, el líquido cefalorraquídeo se introduce en la fosa, dando la impresión de que la silla está “vacía”, aunque siempre existe un resto glandular que aún en casos extremos, tapiza el piso de la fosa.
El STV primario generalmente se ve especialmente en mujeres (relación 5/1) de edad media de la vida, con obesidad, hipertensión arterial, la mayoría de las veces multíparas, e hiperprolactinémicas. Estas mujeres suelen tener acúfenos pulsátiles, disminución de la agudeza visual, así como alteraciones campimétricas (aumento de la mancha ciega, hemianopsia, etc), aunque raramente tienen edema de papila en el fondo de ojo. Es frecuente que se asocie a cuadros de ansiedad, y distimia. También es común ver alteraciones menstruales en las premenopáusicas, y a veces se presenta fístula de líquido cefalorraquídeo caracterizado por rinorrea espontánea, generalmente diagnosticada como rinitis alérgica. Es común que este cuadro de fístula de LCR tenga el antecedente de haber comenzado después de un episodio de tos o estornudo. Por último, digamos que el STV es una entidad prevalente, multicausal, a veces informado en RMN solicitadas por sospecha del cuadro o más comúnmente como hallazgo incidental. Hay que considerarlo en todo paciente con cefalea, sobre todo cuando se trata de mujeres perimenopáusicas, obesas, hipertensas y con hiperprolactinemia.

Fuente:
“A 55-Year-Old Man With Nausea and Vomiting”
Medscape.

1) Melmed S, Kleinberg D. Anterior pituitary. In: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, eds. Williams Textbook of Endocrinology. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008:155-263.

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3) Ghali JK. Mechanisms, risks, and new treatment options for hyponatremia. Cardiology. 2008;111:147-157. Abstract

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5) Reynolds RM, Seckl JR. Hyponatraemia for the clinical endocrinologist. Clin Endocrinol (Oxf). 2005;63:366-374. Abstract

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8) Diederich S, Franzen NF, Bähr V, Oelkers W. Severe hyponatremia due to hypopituitarism with adrenal insufficiency: report on 28 cases. Eur J Endocrinol. 2003;148:609-617. Abstract

Una Lección de Anatomía.

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.

Un hombre de 52 años presentó una historia de fatiga, pérdida de peso, y dolor en abdomen inferior y región lumbar. Tres meses antes, el paciente se había sometido a un estudio de colon por enema y a una endoscopía digestiva alta como consecuencia de que se le encontró un hematocrito de 29% con un volumen corpuscular medio de 76 micrones cúbicos. Ambos estudios fueron normales, por lo que se ensayó un tratamiento con hierro que fracasó en corregir la anemia. En el examen físico no presentaba mayores alteraciones excepto que el testículo izquierdo estaba inflamado, y según refirió el paciente, este último elemento había aparecido junto al resto de la sintomatología. El resto de los exámenes de laboratorio estaban normales excepto por la anemia.

La combinación de fatiga, síndrome de repercusión general, pérdida de peso, dolor abdominal, y lumbalgia, suena ominoso, aunque no sugieren un diagnóstico específico. Yo primero enfocaría el problema de la anemia microcítica, e intentaría identificar la causa. Inicialmente fue atribuida a deficiencia de hierro, la causa más común de anemia microcítica, y los estudios radiológicos y endoscópicos se llevaron a cabo en la búsqueda de una lesión gastrointestinal. Pero la deficiencia de hierro no es la única causa de anemia microcítica, y el fracaso en la corrección de la anemia después de la terapia con hierro eliminaría esa explicación. La medición de la ferritina sérica podría haber hecho innecesaria la realización de los estudios digestivos. Yo seguiría buscando la causa de la anemia y eventualmente realizaría una biopsia de médula ósea.

La importancia de la inflamación testicular es difícil de evaluar, por lo que quisiera saber datos más específicos del examen testicular. Quisiera saber si el testículo en si mismo estaba agrandado, o si se trataba de un varicocele, o un hidrocele. También sería importante saber si el examen despertaba dolor en testículo o epidídimo.

El examen del testículo era indoloro, y la transiluminación del escroto mostró que se trataba de un hidrocele. El médico del paciente consideró que el hidrocele era un hallazgo incidental que no requería mayor investigación. Los exámenes de sangre mostraron un nivel de hierro sérico de 10 µg por decilitro, con una capacidad de transporte de hierro de 212 µg por decilitro, y un nivel de ferritina de 693 ng/mililitro. La médula era normocelular sin alteraciones morfológicas; había abundantes depósitos de hierro sin sideroblastos en anillo. La eritrosedimentación era de 62 mm por hora.

La presencia de un hidrocele en un hombre de edad media es un hallazgo relativamente inespecífico, pero su reciente aparición puede tener gran importancia en este paciente. No haré ahora disquisiciones sobre este punto, pero lo analizaré más adelante. La deficiencia de hierro no es la causa de la anemia, ya que el hierro está presente en forma abundante en la médula ósea. El bajo nivel de hierro sérico con baja capacidad de transporte y un elevado nivel sérico de ferritina con eritrosedimentación acelerada caracterizan a esta anemia de los trastornos crónicos. Ahora trataré de identificar cuál es la enfermedad crónica responsable de esta anemia y del resto de sus síntomas.

Las radiografías de columna lumbosacra eran normales. Una TAC de abdomen y pelvis reveló una masa retroperitoneal que rodeaba la aorta, comenzando debajo de la arteria mesentérica superior y extendiéndose hacia la pelvis. El riñón izquierdo era hidronefrótico, y el uréter estaba englobado en la masa. Ambos uréteres estaban desviados hacia la línea media. Los estudios con galio fueron fuertemente positivos en el área de la masa.


Cuál es el Diagnóstico?

Dado que los estudios con galio fueron fuertemente positivos, yo consideraría una enfermedad infiltrativa en retroperitoneo. Un linfoma es una posibilidad importante, pero la fibrosis retroperitoneal, un trastorno causado por múltiples etiologías, es también un buen candidato. La desviación de los uréteres hacia la línea media, con una masa que rodea la aorta, apoya más el diagnóstico de fibrosis retroperitoneal. Creo que una biopsia de tejido es esencial. Los hallazgos retroperitoneales hacen ahora al hallazgo de inflamación testicular, más interesante. Un varicocele puede ser la primera pista de obstrucción de la vena espermática en su corto trayecto retroperitoneal antes de su llegada a la vena renal izquierda; los tumores renales o adrenales a veces se manifiestan de esta manera como forma de presentación. Un hidrocele puede tener una causa similar, por una obstrucción creada por un proceso tal como una fibrosis retroperitoneal. Un examen ultrasónico de los testículos sería útil para descartar que el paciente no tenga un tumor testicular.


La ultrasonografía confirmó la presencia de hidrocele sin evidencias de tumor. En la laparotomía, se encontró al retroperitoneo infiltrado por una masa fibrótica de la consistencia del cemento. Una biopsia reveló tejido fibroso denso con una variedad de células inflamatorias, incluyendo linfocitos, células plasmáticas, e histiocitos espumosos. Estos hallazgos son considerados diagnósticos de fibrosis retroperitoneal.

Un diagnóstico anatomopatológico de fibrosis retroperitoneal demanda investigaciones más profundas para establecer la etiología de la misma. Varios cánceres, incluyendo tumores sólidos y linfomas, pueden crear esta reacción. Algunas drogas han sido también inculpadas como causa de fibrosis retroperitoneal; la metisergida y la bromocriptina, ambos antagonistas de la serotonina han estado implicados, así como algunos beta bloqueantes. Sólo después de que esos desencadenantes puedan ser excluidos, podría considerarse a la fibrosis retroperitoneal como idiopática.

Ninguna causa de fibrosis fue identificada; no había drogas, no había cáncer, y los tests serológicos para enfermedades colágeno-vasculares fueron negativos. El paciente fue tratado con altas dosis de corticosteroides, y sus síntomas se resolvieron rápidamente. El seguimiento con scan a los tres meses reveló un mejoramiento de la hidronefrosis izquierda. Cuando la dosis de esteroides fue reducida, la obstrucción renal recurrió, el hidrocele reapareció, y aparecieron múltiples nódulos en la radiografía de tórax.

El hallazgo de nódulos pulmonares sugiere que el diagnóstico inicial de fibrosis retroperitoneal idiopática puede haber sido incorrecto; debemos considerar que la fibrosis sea secundaria a un tumor. Los nódulos pueden representar metástasis de un tumor abdominal o testicular primario. Hay que considerar también que el paciente fue tratado con altas dosis de corticoides por un período prolongado, y ahora podemos estar en presencia de una infección fúngica; la infección por pneumocystis a menudo produce una exacerbación del proceso en la etapa de reducción de la dosis de esteroides, aunque los hallazgos radiográficos serían inusuales para ese agente infeccioso. Ciertamente se requiere una biopsia de los nódulos pulmonares.

Una biopsia por toracotomía de un nódulo, reveló una fibrosis densa central rodeada por inflamación crónica. Esas lesiones, clasificadas como granulomas pulmonares hialinizantes, fueron reconocidos como rara causa o acompañante de fibrosis retroperitoneal. No había evidencia de ninguna infección tal como histoplasmosis.

Yo conozco la asociación de fibrosis mediastinal con fibrosis retroperitoneal, pero no conocía que puede existir compromiso pulmonar. Los nódulos aparecieron después de bajar la dosis de corticosteroides, por lo tanto yo aumentaría la dosis para ver si las lesiones remiten.


La dosis de esteroides fue aumentada y los nódulos se resolvieron, pero intentos subsecuentes de bajar la dosis de los mismos fueron seguidos por la reaparición de las lesiones.

Dado el aparente fracaso de los corticosteroides para controlar definitivamente el proceso, agentes “ahorradores” de corticosteroides como ciclofosfamida, o azatioprina pueden ser útiles en este caso. Yo consideraría seriamente una laparotomía para liberar los uréteres y reducir el riesgo de disfunción renal recurrente.

Dado los aislados reportes de que el tamoxifeno han sido exitosos en el tratamiento de la fibrosis retroperitoneal dependiente de esteroides, se comenzó con dicho agente. Después de que la dosis de tamoxifeno se aumentó de 20 a 40 mg por día, los síntomas del paciente se resolvieron, y fue posible redcir progresivamente la dosis de corticosteroides.


Comentario.
Demasiado a menudo, hoy día, las pistas diagnósticas se buscan en el laboratorio y en las imágenes radiológicas, mientras que el examen físico no se realiza con el suficiente detenimiento. El exceso de datos de laboratorio y de estudios radiológicos, han hecho que las destrezas para sacar mayor rédito del examen físico se atrofien. Importantes hallazgos pueden no ser advertidos por las manos, ojos, oídos, y aún nuestro olfato.
En este paciente, la pista más importante del diagnóstico fue la aparición reciente de un hidrocele. El médico del paciente sin embargo, estuvo más preocupado por la anemia microcítica, que lo llevó en forma refleja a diagnosticar anemia por déficit de hierro. Ello condujo a la solicitud de estudios gastrointestinales, en la búsqueda de lesiones sangrantes. (1) Sin embargo, el déficit de hierro no es la única causa de microcitosis. El médico que analizó el caso reconoció que la microcitosis y un bajo nivel sérico de hierro son también característicos de la anemia de los trastornos crónicos, en los que la médula ósea participa en una reacción generalizada a diversos insultos tales como infección, trauma, inflamación y cáncer. Una distinción entre esas dos formas de microcitosis puede ser hecha midiendo los niveles de ferritina sérica (que son el espejo de los depósitos de hierro en médula ósea), o buscando directamente hierro en médula ósea. Esos estudios confirmaron que no existía deficiencia de hierro.
Desafortunadamente, concluir que el paciente tiene anemia de los trastornos crónicos, (avalado además por una eritrosedimentación muy acelerada), no es decir mucho, y se abre una gran ventana de posibles causas para explicar esta manifestación hematológica de este paciente.
El hidrocele fue considerado un hallazgo inocente e irrelevante, y no fue estudiado en profundidad por el médico de cabecera. Sin embargo, este era una manifestación de una patología retroperitoneal hasta ese momento silente. Muchas enfermedades del retroperitoneo predisponen a hidrocele. El daño de los linfáticos retroperitoneales (debido por ejemplo a terapia radiante de retroperitoneo por enfermedad de Hodgkin (2) o a trauma quirúrgico durante el transplante renal), puede ser precedido por la aparición de hidrocele. En este paciente crónicamente enfermo con vagos síntomas abdominales y lumbalgia, el hidrocele (3) fue la pista de una enfermedad poco común del retroperitoneo, la fibrosis retroperitoneal idiopática.
El retroperitoneo mostró sus “secretos” después de una tomografía computada. El estudio reveló una masa retroperitoneal que englobaba el uréter izquierdo causando hidronefrosis homolateral; la avidez de esa masa por el galio (4) y la desviación de los uréteres hacia la línea media, proveyeron información adicional que llevaron al médico que discutió retrospectivamente el caso, a considerar fibrosis retroperitoneal como primer diagnóstico. La biopsia de tejido fue fundamental en el estudio de esta patología, ya que la misma puede tener varias causas etiológicas desencadenantes. Además de las drogas y los tumores ya citados, la necrosis grasa, los aneurismas inflamatorios, la aterosclerosis de la aorta, y el trauma con hemorragia retroperitoneal, son algunos de los precipitantes conocidos de la fibrosis retroperitoneal (5). La causa específica en este paciente permanece desconocida, aunque el carácter de la lesión temprana, con macrófagos, linfocitos, e infiltración por células plasmáticas, sugieren un proceso inmuno-mediado. (6)
Los síntomas inespecíficos de dolor abdominal y lumbalgia son síntomas típicos de fibrosis retroperitoneal. (7) La anemia, la elevada eritrosedimentación, y aún su hidrocele son todas manifestaciones comunes de la enfermedad. Esta entidad afecta comúnmente a hombres de entre 40 y 60 años. La hidronefrosis causada por el atrapamiento fibrótico de los uréteres, puede o no estar asociada con fallo renal. La incorporación de la aorta, la vena cava, y los vasos mesentéricos causan trastornos de estasis del flujo sanguíneo, y puede haber edema en miembros inferiores y trombosis venosa profunda secundaria.
El compromiso pulmonar como extensión de fibrosis retroperitoneal es desconocido para la mayoría de los médicos. La fibrosis retroperitoneal fue inicialmente descripta en la literatura Inglesa por Ormond, (8) y su diagnóstico y manejo ha estado a cargo de los urólogos. Hoy sabemos que la fibrosis retroperitoneal puede ser sólo una manifestación de un proceso multifocal, la llamada fibroesclerosis multifocal (9). La colagenosis mediastínica, la colangitis esclerosante, la tiroiditis de Riedel, el seudotumor orbitario y el seudotumor de los senos son algunas de las expresiones del amplio espectro de manifestaciones clínicas de este proceso. (10,11) Algunos autores incluyen a la fibrosis palmar de Dupuytren en las manos, y a la enfermedad de Peyronie. Los granulomas hialinizantes pulmonares han sido reconocidos más recientemente. (12) El decubrimiento de una lesión fibroesclerosa en cualquier región del cuerpo es hoy día, una razón para buscar en otras áreas la presencia de otras manifestaciones del mismo proceso.
La terapia con esteroides es útil en la paliación de este trastorno, pero los efectos adversos a largo plazo limitan su utilidad; las drogas “ahorradoras de esteroides” como: inmunosupresores, azatioprina, y ciclofosfamida tienen su lugar en esas situaciones. Otra alternativa es el uso de tamoxifeno, ya que se vió la utilidad de los mismos en los tumores desmoides, lesiones caracterizadas por una intensa infiltración fibrótica (13,14). La utilización de tamoxifeno en este paciente permitió bajar la dosis de corticoides sin recurrencia y sin necesidad de recurrir a una intervención quirúrgica.
Cuando dan clases de anatomía a sus alumnos, muchos profesores, por años han hecho hincapié en que la aparición de un hidrocele o un varicocele reciente, puede ser expresión de obstrucción de vasos en el retroperitoneo. Muchos de nosotros probablemente nos hemos aburrido en esas clases pensando que en la práctica real de la medicina nunca nos enfrentaríamos a estas situaciones utilizadas como ejemplos para hacer más interesante el aprendizaje de la anatomía. Sin embargo, recordar la asociación anatómica entre el retroperitoneo y el escroto, puede a veces ser la diferencia entre un tratamiento precoz y efectivo, y uno retrasado e ineficiente. Por lo tanto, es bueno recordar esta"lección de anatomía".






Conclusiones del Caso.
Episodios aislados de tos seca durante el día, pueden ser un dato irrelevante en cualquier persona sana. Sin embargo, en un paciente con fiebre prolongada de 30 días de evolución, aún con radiografía de tórax normal, este síntoma seguramente será jerarquizado por el médico criterioso, y utilizado como una fuerte pista para desentrañar el diagnóstico. Una cefalea inespecífica en una mujer joven, en una entrevista de rutina no debería motivar ulteriores estudios, a menos por ejemplo, que la paciente consulte por amenorrea y galactorrea. Un hidrocele en un paciente añoso, encontrado en un examen físico rutina, no tiene la misma significación que la aparición reciente del mismo en un paciente de mediana edad, en el contexto de un síndrome de impregnación, con anemia de los trastornos crónicos, lumbalgia y dolor abdominal. Sin que esto nos produzca una sensación de culpa a la hora de preguntarnos: a cuantos paciente con lumbalgia le realizamos un examen testicular, considerar este elemento como un incidentaloma, es un error grave, y es el que marca la diferencia entre realizar un examen completo describiendo simplemente los hallazgos, anotándolos automáticamente en la historia, o ir más allá, y hacer una interpretación fisiopatológica de cada uno de ellos, en el contexto de nuestro paciente y sus síntomas.
En un momento de este ateneo de hace más de 20 años, se menciona la posibilidad de cirugía para liberar el uréter izquierdo, involucrado en el proceso fibrótico y causante de hidronefrosis homolateral. Hoy día, la colocación precoz de un catéter doble jota hubiese solucionado el problema obstructivo, o por lo menos hubiese sido la primera opción antes de un procedimiento más invasivo, a la espera de los resultados del tratamiento de la enfermedad de base.
Por último, digamos que el granuloma pulmonar hialinizante, fue descripto por primera vez por Engleman en 1977. La forma de presentación es como múltiples nódulos pulmonares, bilaterales de lento crecimiento, y que en ocasiones pueden medir hasta 15 cm de diámetro. En ocasiones (25%) se ven como nódulos aislados. A veces estos nódulos se cavitan y raramente se calcifican en forma moteada. La etiología es desconocida, aunque a veces forman parte de síndromes fibrosantes como el del paciente comentado en este ateneo. Se supone que se trata de una reacción inmune a estímulos hasta hoy desconocidos. Es un proceso benigno, y no hay descriptas malignizaciones del mismo. Habrá que tenerlo en cuenta a partir de ahora, como diagnóstico diferencial de otros procesos, mucho mas frecuentes como las metástasis pulmonares, ante la presencia de nódulos pulmonares únicos o múltiples bilaterales.

Fuente
From the Yale University School of Medicine, New Haven, CT 06510, where reprint requests should be addressed to Dr. Duffy.

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Mujer de 25 Años con Fiebre Recurrente y Reciente Comienzo de Disnea.

Dr. Surajit Nundy: Una mujer de 25 años fue admitida a este hospital por una historia de 5 meses de fiebre recurrente, y disnea de 3 días de evolución. Ella había estado bien hasta comienzos de la primavera, 5 meses antes de la internación, cuando comenzó a tener fiebre de hasta 39,4ºC, rigidez de nuca y malestar general. Fue internada 1 mes más tarde, y el examen de un frotis de sanfre mostró parásitos consistentes con babesiosis. Se le suministró azitromicina y atovaquona durante 7 días; sus síntomas se resolvieron y fue dada de alta al 7º día. Después del alta, durante el verano, ella practicó trecking en zonas boscosas en varias oportunidades, la última vez, 2 semanas antes de la internación. Cinco días antes de la internación, comenzó con fiebre de 39,4ºC, cefalea, rigidez de nuca, náuseas y vómitos, por lo que fue reinternada en el mismo hospital. La sangre periférica mostró otra vez parásitos consistentes con babesiosis, con más de 10% de eritrocitos conteniendo formas en anillo. Se le administró clindamicina endovenosa y quinina oral. Sus síntomas mejoraron, y su temperatura máxima cayó a 37,8ºC. El segundo día de hospitalización ella refirió sordera del oído izquierdo, y los antibióticos fueron rotados a azitromicina y atovaquona. Su temperatura aumentó al día siguiente a 39,4ºC, y apareció disnea. Una Rx de tórax mostró opacificación por infiltrado en lóbulo inferior izquierdo.

Los estudios de laboratorio mostraron niveles elevados de dímero-D y un nivel normal de péptido natriurético cerebral. Un test serológico para enfermedad de Lyme fue negativo tanto para anticuerpos IgG como IgM.
El cuarto día de hospitalización, la presión parcial de oxígeno mientras la paciente respiraba aire ambiente era de 60 mmHg. Se agregó ceftriaxona intravenosa 2 grs por día. Más tarde, ese mismo día, un scan de ventilación perfusión reveló un defecto de perfusión y ventilación en lóbulo inferior izquierdo (no mismatch). La fiebre continuó; el recuento de glóbulos blancos aumentó a 15.000/mm3, y su hematocrito cayó a 29%. Fue derivada a este hospital al sexto día.
Ella refirió que se había agregado ortopnea y tenía que dormir con tres almohadas por la noche. No tenía odinofagia, tos, rinorrea, rigidez de nuca, fotofobia, cambios visuales, dolor torácico, dolor abdominal o disuria. No recordaba haber tenido rash ni picaduras de garrapatas. Ella tenía diagnóstico de esferocitosis hereditaria, por lo que se le había realizado una esplenectomía 4 años antes. Ella tenía antecedentes de convulsiones, hipotiroidismo, y depresión. Los medicamentos que tomaba eran levotiroxina y lamotrigina.
La paciente era soltera, trabajaba como técnica de laboratorio médico, y vivía en en el este de Massachusetts. Caminaba frecuentemente en bosques con su perro; no refirió haber sido picada por garrapatas, aunque su perro había sido tratado por enfermedad de Lyme un año antes. No viajaba a Cape Cod ni a Nantucket ni a otras áreas done la malaria es endémica.
En el examen, ella estaba sentada en la cama e impresionaba atemorizada, pero era capaz de hablar con oraciones completas. La temperatura era de 39,3ºC, la tensión arterial de 140/63 mmHg, y el pulso de 118 por minuto; las respiraciones de 30 por minuto. La saturación de oxígeno era de 94% mientras respiraba oxígeno 4 litros por minuto por cánula nasal. No había rash ni signos de picaduras de garrapata reciente. La orofaringe no tenía lesiones, y no había rigidez de nuca. El ritmo cardíaco era regular; no había soplos, frote,ni galope. Los ruidos respiratorios estaban disminuidos en la base del pulmón izquierdo, con egofonía. El resto de los campos pulmonares se auscultaba claro en el examen. El abdomen estaba blando, sin hepatomegalia, las extremidades estaban bien perfundidas, y el examen neurológico no mostraba anormalidades.
Una Rx de tórax obtenida con el uso de un equipo portátil mostró una consolidación en el lóbulo inferior del pulmón izquierdo, y prominencia de la vasculatura pulmonar. La presión parcial de oxígeno era de 55 mmHg, la presión parcial de dióxido de carbono era de 32 mmHg, y el pH de 7,51. Los resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Un extendido de sangre periférica al ingreso mostró que 15 a 20% de los eritrocitos contenían formas en anillo.

Tabla 1. Resultados de Laboratorio.


Un especialista en enfermedades infecciosas al ser consultado recomendó cambiar los antibióticos a azitromicina intravenosa (250 mg/día), atovaquona oral (750 mg dos veces por día), y clindamicina (600 mg cada 8 hs). Se ordenaron tests adicionales de laboratorio. Esa noche, la paciente estaba triste y emotiva, reportó “sentirse enferma”, el pulso permaneció entre 100 y 120 latidos por minuto, y las respiraciones de 30 por minuto; la saturación de oxígeno era de 84% mientras respiraba aire ambiente y 94% mientras respiraba 4 litros de oxígeno por minuto por cánula nasal.
En la mañana del segundo día de internación, la temperatura era de 39,6ºC. Se auscultaban rales hasta la mitad de ambos campos pulmonares. Mientras la paciente respiraba oxígeno a una tasa de 4 litros por minuto, la presión parcial de oxígeno en una muestra de sangre arterial fue de 98 mmHg, la presión parcial de dióxido de carbono de 37 mmHg, y el pH 7,50. Los resultados de otros tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Un catéter venoso central fue colocado. Hacia el mediodía, su frecuencia respiratoria aumentó a 42 por minuto, la paciente no podía completar una frase completa, y la saturación de oxígeno era de 90% mientras respiraba 5 litros de oxígeno por cánula nasal. Se cambió por una máscara de alto flujo, con 7 litros de oxígeno por minuto.
Se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.


Discusión Patológica.
 Dr. Alexander Kratz: El recuento de sangre de la paciente indicaba leve anemia normocítica normocrómica; el estudio en el contador automatizado mostraba que 9,6% de las células rojas eran hipercrómicas, hallazgo típico de la esferocitosis hereditaria.(1)
Una revisión microscópica del frotis de sangre periférica con tinción de Wright–Giemsa, mostró esferocitos hipercrómicos carecientes de palidez central (Figura 1) . Algunas células rojas tenían inclusiones basofílicas redondas únicas, o cuerpos de Howell-Jolly. Estos hallazgos eran consistentes con un diagnóstico conocido de esferocitosis hereditaria y sus antecedentes de esplenectomía. Además, estructuras con forma de anillo, compatibles ya sea con babesia o plasmodium, estaban presentes en 15 a 20% de los eritrocitos. No se vieron algunos elementos característicos de malaria y nunca vistos en babesiosis tales como pigmentos hemozoina, gametocitos, o céluylas rojas agrandadas. Múltiples formas en anillo de hasta 4 por célula estaban presentes en muchas células rojas; este hallazgo es diagnóstico de babesiosis, pero la tétrada diagnóstica clásica en forma de cruz de Malta no fue visualizada, a pesar de la alta carga parasitaria. Los hallazgos morfológicos fueron suficientes para hacer el diagnóstico de babesiosis.

Figura 1- Frotis de Sangre Periférica Mostrando Células Rojas Hipercrómicas Carentes de Palidez Central, Cuerpos de Howell-Jolly, y Múltiples Formas de Anillo Intraeritrocitarias. (Coloración de Wright-Giemsa)

La cabeza de flecha indica un cuerpo de Howell-Jolly, y la flecha indica una célula roja con cuatro formas de anillo, hallazgo consistente con babesia.


Diagnóstico Diferencial.

Dr. Jeffrey A. Gelfand: Puedo ver los estudios de imágenes?


Dr. Jo-Anne O. Shepard: Una Rx de tórax obtenida al ingreso (Figura 2A) mostró opacificación en el lóbulo inferior izquierdo, así como una pérdida difusa de la vasculatura pulmonar, hallazgo consistente con neumonía. En el segundo día de internación, la opacificación había empeorado (Figura 2B); los vasos eran menos visibles, y la consolidación en el lóbulo inferior izquierdo persistía. No había derrame pleural, y no había evidencias de linfadenopatías. La silueta cardíaca permanecía normal.

Figura 2. Radiografía de Tórax.
Una Rx de tórax obtenida al ingreso (Panel A) muestra consolidación del lóbulo inferior izquierdo y leve pérdida del relieve vascular que sugiere neumonía de lóbulo inferior izquierdo y posible edema intersticial. Una Rx de tórax obtenida al segundo día de hospitalización (Panel B) muestra un aumento difuso en la consolidación bilateralmente que puede represnetar aumento del edema relacionado con síndrome de distress respiratorio agudo. Una Rx de tórax de seguimiento en el quinto día de internación (Panel C) muestra marcado mejoramiento en las opacidades pulmonares.


Dr. Gelfand: Esta paciente asplénica con esferocitosis hereditaria había sido tratada por babesiosis 4 meses antes pero la enfermedad recidivó 5 días antes de la admisión, con una alta carga parasitaria que no pareció mejorar, a pesar de una terapia antibiótica óptima. Había pocas dudas de que se trataba de una infección por Babesia microti, que es endémica en esta región.
Ella estaba afebril, con signos de distress y hallazgos en la Rx de tórax consistentes con síndrome de distress respiratorio agudo. Estábamos muy preocupados por el desarrollo de una infección severa por B. microti en un huésped asplénico. La mayoría de las personas inmunológicamente normales infectadas con B. microti tienen infección leve o subclínica que se resuelve espontáneamente sin terapia. (2) Sin embargo, los pacientes que se han sometido a esplenectomía, los que tienen inmunosupresión debido a infección por HIV, o linfoma, o como resultado de terapias con corticosteroides, los que tienen más de 50 años de edad, o quienes tienen infecciones concurrrentes con otras enfermedades transmitidas por picadura de garrapatas tales como enfermedad de Lyme, ehrlichiosis, o anaplasmosis (3,4) pueden tener predisposición a enfermedad más severa (2,5,6,7,8).
En varias pequeñas series de casos de babesiosis, el desarrollo de fallo respiratorio no es infrecuente, (7,9,10) y en este caso, una infección concurrente con más de un patógeno puede haber exacerbado la enfermedad pulmonar aguda de la paciente. La tularemia concurrente sería una posibilidad aunque lejana en este caso. Las personas asplénicas tales como esta paciente están en riesgo de infecciones bacterianas avasallantes que incluye Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, y Capnocytophaga canimorsus; ella pudo haber adquirido la última infección de su perro. Sin embargo, no tuvo hipotensión, y su cuadro clínico fue más consistente con distress respiratorio agudo que con shock séptico. El curso de esta paciente fue totalmente compatible con babesiosis fulminante, posiblemente exacerbada por enfermedad de Lyme o ehrlichiosis concurrente. El frotis fracasó en mostrar las inclusiones de la anaplasmosis granulocítica humana o de la ehrlichiosis monocítica humana, dejando solo como posibilidad la posibilidad de intercurrencia por enfermedad de Lyme. El test para anticuerpo de enfermedad de Lyme fue negativo, y por lo tanto, nosotros concluimos que nuestro diagnóstico primario , y el desafío terapéutico fue una babesiosis fulminante en un huésped esplenectomizado con síndrome de distress respiratorio agudo.


Discusión del Manejo.
Terapia Antibiótica para Babesiosis.


Dr. Gelfand: Este caso muestra grandes baches en nuestros conocimientos acerca del tratamiento de infecciones por babesia. (8) La terapéutica primaria de B. microti no complicada ha sido cuidadosamente estudiada, (4,5,7,9,10) y hay poca discusión en cuanto al tratamiento inicial de la infección primaria por babesia. (8) En adultos menos severamente enfermos la combinación de atovaquona más azitromicina por 7 a 10 días (Tabla 2) es la más utilizada. Para adultos más severamente comprometidos, la administración oral de clindamicina combinada con quinina es la más típicamente recomendada. En pacientes críticamente enfermos e incapaces de tomar la medicación por boca se les administra clindamicina y gluconato de quinidina en forma intravenosa. Hay que realizar un monitoreo cardíaco por la posibilidad de prolongación del intervalo-QT y arritmias ventriculares, hipoglucemias e hipotensión, todas ellas complicaciones posibles de la medicación. La quinidina intravenosa debe ser usada solo como último recurso.

Tabla 2. Recomendaciones Terapéuticas para la Infección por Babesia microti.


Mejoramiento de los resultados se han visto usando dosis elevadas de azitromicina combinados con atovaquona como se hizo en esta paciente. Debido a pérdida de audición, acufenos, y náuseas desarroladas por esta paciente cuando se le suministró quinina, ella quiso evitar esos efectos colaterales si fuese posible. La combinación de clindamicina, doxiciclina, y azitomicina han sido usadas exitosamente en pacientes alérgicos a quinina, (8) así que agregamos clindamicina a la atovaquona.


Babesiosis Fulminante.
Este caso ilustra los desafíos de tratar tanto las infecciones fulminantes como las persistentes con B. microti. En casos de babesiosis fulminante que pone en peligro la vida del paciente, particularmente en el contexto de asplenia, el recambio transfusional debe ser considerado. (2,11,12,13) Dado que la terapia antimicrobiana aclara a la circulación de babesis en forma relativamente lenta, (8) el recambio transfusional se ha sugerido como una forma rápida de reducir la carga parasitaria.


Babesiosis Persistente o Recidivante.
Hay poca evidencia que guie el tratamiento de babesiosis persistente o recidivante. En promedio la persistencia de DNA de babesia en sangre fue de 82 días en pacientes asintomáticos no tratados, y de 16 días en pacientes más comprometidos que debieron ser tratados con clindamicina y quinina. Los pacientes que requiern ser tratados en general son mayores o asplénicos. Ha habido casos de persistencia de DNA en sangre por más de 1 mes en pacientes tratados y hay un caso descripto con persistencia de un año a pesar del tratamiento.Por lo tanto, aún después de tratamientos óptimos la infección por babesia puede persistir y puede recidivar. Poco se sabe acerca del tratamiento de la babesiosis persistente, especialmente en el contexto de asplenia.


Recambio Transfusional de Células Rojas.
Dr. Christopher P. Stowell: El banco de sangre fue consultado para considerar el recambio de sangre en esta paciente. Este tratamiento ha sido recomendado como terapia complementaria de la terapia antibiótica en pacientes con infección por B microti que tienen altos niveles de parasitemia y son considerados en riesgo de presentar complicaciones serias, o quienes ya tienen complicaciones tales como fallo respiratorio, hemólisis marcada, fallo renal o coagulación intravascular diseminada (19) (Tabla 3). Sin embargo, la experiencia en este tema es escasa con solo 17 casos reportados en detalle. (15,20) El uso de recambio transfusional en babesiosis se basa en la experiencia existente en malaria. Aún en malaria, los beneficios no están bien establecidos.

Tabla 3. Recomendaciones de Recambio de Células Rojas en Infección por Babesia microti.


Intercambio Transfusional Racional.
Los mecanismos por los que el intercambio de células rojas puede influenciar el curso de la infección por babesia no se conoce bien pero hay tres posibles. Primero, la remociónde las células rojas infectadas puede reducir la carga parasitaria e interrumpir el ciclo de infección de nuevas células rojas. Segundo, el recambio de sangre puede remover citoquinas proinflamatorias, especialmente el factor de necrosis tumoral alfa e interferon gama, que contribuyen a la respuesta inflamatoria sistémica y a daño tisular secundario. Finalmente, el recambio de sangre puede prevenir el secuestro de células rojas parasitadas en tejidos susceptibles con la isquemia resultante. (17,18,19,20,24)

Riesgos del Recambio de Sangre.
Los riesgos de la aféresis de células rojas es escaso en manos experimentadas e incluye los riesgos relacionados con el procedimiento, el sitio de acceso vascular, y el gran número de unidades de células rojas de donantes alogénicos. Por eso solo se reserva para casos en que los beneficios de el procedimiento sobrepasen los riesgos. En este caso, en una paciente asplénica con alto nivel de parasitemia, con distress respiratorio, nosotros consideramos que estaba indicado.
El acceso vascular se obtuvo a través de un catéter de hemodiálisis de doble luz, que se colocó en la vena femoral, y se llevó a cabo el intercambio removiendo 3892 ml de sangre y reemplazadas por 10 unidades de células rojas de ABO idéntico y cross-match compatibles con el receptor. El hematocrito después del procedimiento fue de 32,6% (target 33%). El nivel de parasitemia cayó de 15 a 20% en la admisión a 5% el día después de el recambio.

Dr. Nundy: El recambio transfusional fue exitoso. La frecuencia respiratoria de la paciente era de 42 respiraciones por minuto y muy rápidamente disminuyó a 37 respiraciones por minuto y posteriormente a 28. Ella comenzó a ser capaz de hablar frases completas inmediatamente después del procedimiento. Al día siguiente, el nivel de parasitemia fue de 5%. Ella estaba todavía febril, pero sin taquipnea.


Dr. Shepard: La Rx de tórax el 5º día de internación mostró marcado mejoramiento en cuanto a la consolidación del lóbulo inferior izquierdo previamente observado. (Figura 2C)


Dr. Nundy: En el 8º día de internación, el nivel de parasitemia fue de 1%; ella estaba afebril y fue dada de alta con un tratamiento de atovaquone, doxiciclina y clindamicina por 21 días adicionales.


Dr. Gelfand: Varias semansa después del alta, recurrió la febrícula, y se demostró que tenía 1% de parasitemia. Su terapia fue cambiada a un curso de 3 meses de atovaquona y proguanil, azitromicina, y clindamicina, y con este tratamiento la parasitemia desapareció nuevamente de su sangre periférica.

Diagnóstico:
Babesiosis fulminante complicada con distress respiratorio agudo.


Diagnóstico Patológico:
Babesiosis recurrente y fulminante en una paciente asplénica.


Conclusiones del Caso.
La babesiosis es una zoonosis causada por un protozoario del género babesia, que cuando esporádicamente causa infección accidental en el humano, (quien adquiere la infección por picadura de garrapata), es capaz de producir un amplio espectro de manifestaciones clínicas, desde formas leves hasta formas severas y aún, la muerte.
Una a seis semanas después de la picadura de una garrapata (episodio no siempre recordado), el paciente comienza con fatiga, malestar, y fiebre de más de 38ºC pudiendo alcanzar los 41ºC. Escalofríos, sudoración, cefalea, artromialgias, anorexia, rigidez de nuca, dificultad respiratoria, vómitos, diarrea, orinas oscuras, son algunos de los síntomas de presentación. En el examen físico el elemento más saliente es la hepatoesplenomegalia, aunque también puede verse ictericia, eritema faríngeo, y raramente hemorragias en astilla en la retina.
La severidad de la enfermedad está en relación directa al porcentaje de los glóbulos rojos parasitados, que puede ir desde 1 a 20% en pacientes con función esplénica normal. Sin embargo, la evolución de la enfermedad en pacientes esplenectomizados, puede ser mucho más agresiva pudiendo conducir a la muerte del paciente, poniendo de relieve la importancia del bazo, en los mecanismos defensivos del huésped en esta, para nosotros exótica enfermedad.
Para comprender la tórpida evolución de la paciente presentada en esta oportunidad, dado su condición de esplenectomizada, haremos un breve repaso de las funciones del bazo en un individuo sano.

Rol del Bazo en las Defensas del Huésped, y Comportamiento de los Esplenectomizados Frente a las Infecciones.
La función esplénica se pierde cuando el bazo ha sido removido quirúrgicamente, está ausente congénitamente, se ha atrofiado después de infartos esplénicos a repetición (por ejemplo en la drepanocitosis), o se ha infartado por trombosis de la arteria esplénica. Además, hay situaciones llamadas asplenia funcional o hipoesplenismo, en las que el paciente se comporta como esplenectomizado, como por ejemplo en las situaciones de bazos “hinchados” de sangre como en las crisis drepanocíticas, paludismo, y trombosis de la vena esplénica, o en bazos infiltrados como en la sarcoidosis, amiloidosis y tumores.
Los pacientes asplénicos y aquellos con asplenia funcional están en riesgo de sepsis fulminante, usualmente debido a Streptococcus pneumoniae.


Rol del Bazo en las Defensas del Huésped.
Los sinusoides del bazo se comportan como un “peine de dientes finos”, filtrando la sangre a través de una serie de capilares de alrededor de 1 micra de diámetro, que atrapan a los eritrocitos que están envejeciendo, o que por algún motivo presentan aumento de la rigidez, y los eliminan de la circulación. Los fagocitos mononucleares localizados en esta red capilar, también ingieren bacterias circulantes, particularmente aquellas no opsonizadas.
El bazo es también el más importante órgano linfoide del organismo, conteniendo cerca de la mitad de los linfocitos B, productores de inmunoglobulinas del organismo. Así, el bazo no sólo elimina bacterias de la circulación, sino que procesa estos materiales extraños estimulando la producción de anticuerpos opsonizantes. Esta última función es importante en el clearence de organismos encapsulados.

Causas de Hipoesplenismo.
El hipoesplenismo puede resultar de la esplenectomía (por cualquier causa), o por algunas enfermedades esplénicas como hemoglobinopatías (drepanocitosis u otros procesos hemolíticos), asplenia congénita, colágenopatías (raramente), transplante de médula ósea. Mientras que las causas de esplenectomía quirúrgica más frecuentes son: anemia hemolítica, trombocitopenia, enfermedades malignas(leucemia de células pilosas u otros cánceres hematológicos), hiperesplenismo, trauma esplénico.
Los pacientes esplenectomizados o con hipoesplenismo están en riesgo de sepsis fulminante por gérmenes capsulados como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, y Neisseria meningitidis, siendo el primero de ellos el más importante en frecuencia. También se puede ver sepsis por otros patógenos como: Capnocytophaga canimorsus (después de mordeduras, o rasguñaduras de perros), Bordetella holmesii, paludismo y babesiosis, como el caso de esta paciente esplenectomizada por una anemia hemolítica de causa corpuscular, la esferocitosis hereditaria.
El riesgo de sepsis fulminante es mayor los primeros años después de la esplenectomía, pero se han descripto hasta 20 años después de la misma. Es interesante que las esplenectomías postraumáticas tienen menos riesgo que las esplenectomías por causas médicas de desarrollar sepsis fulminante, como si existiera una “siembra” peritoneal de células esplénicas después de la ruptura del órgano, las cuales conservarían cierto grado de función. Sin embargo, estudios experimentales sugieren que el tejido esplénico regenerado es histológicamente y funcionalmente anormal, ofreciendo protección limitada.
Hay enfermedades como la Ehrlichiosis que no se resuelven completamente en esplenectomizados, pudiendo presentar fiebre recurrente. La infección severa por citomegalovirus (CMV) está descripta en esplenectomizados, siendo dificultoso el diagnóstico por la ausencia de IgM, debiéndo confirmarse el mismo por investigación de PCR de CMV en suero.

Manifestaciones Clínicas de Sepsis en el Paciente Asplénico, o con Hipoesplenismo.
Una sepsis post esplenectomía puede aparecer bruscamente siguiendo a una infección de vías aéreas superiores, aunque puede comenzar sin previo aviso. El cuadro clínico se caracteriza por escalofríos, fiebre alta, y rápidamente se manifiesta por las complicaciones de bacteriemia de alto grado como: petequias, púrpura, meningitis, hipotensión. La meningitis se ve más frecuentemente en niños con esplenectomía. Puede haber cefalea y síntomas gastrointestinal. En un caso reportado de sepsis post esplenectomía debido a C. canimorsus, la presentación fue como abdomen agudo.
En el examen físico generalmente se observa un paciente tóxico, agudamente enfermo, con marcada taquicardia e hipotensión; puede haber alteración del sensorio como expresión de hipotensión y/o meningitis. En algunos pacientes puede ser evidente el foco infeccioso primario (otitis media, sinusitis, faringitis, neumonía etc). El alto grado de bacteriemia, la hipotensión, la injuria endovascular, y la coagulopatía pueden contribuir al desarrollo de púrpura fulminante, gangrena de extremidades, y aún autoamputación. Puede haber evidencias de infección metastásica ( por ejemplo artritis séptica, meningitis, pericarditis).
Desde el punto de vista del laboratorio generalmente hay un recuento elevado inicial del recuento de granulocitos neutrófilos, aunque puede haber también leucopenia en estadios precoces. En el frotis de sangre periférica es muy común ver intensa desviación a la izquierda con aumento de los neutrófilos en cayado (“bandemia”), y aún formas mieloides inmaduras. Esas células a menudo contienen granulaciones tóxicas y cuerpos de Dohle (figura).

Cuerpos de  Dohle en la periferia de un granulocito neutrófilo (flecha)

Los cuerpos de Dohle son ovales, azulados , perifericos y se ven en infecciones severas.También se ven cuerpos de Howell-Jolly, característicos en los glóbulos rojos de los pacientes esplenectomizados (figura).
Se cree son restos de RNA nuclear, por maduracion defectuosa ,secundaria a aumento de las
demandas por infeccion severa. Se ven asociados generalmente a las granulaciones tóxicas.

Figura.
Este frotis de sangre periférica de un paciente esplenectomizado, se muestran cuerpos de Howell-Jolly en dos eritrocitos (flechas negras), restos nucleares que normalmente son removidos por el bazo. También se ven target cells (células en blanco de tiro) marcadas con flechas azules, otra consecuencia de la esplenectomía.

A veces pueden verse bacterias intra o extracelulares. Las lesiones cutáneas deben ser aspiradas para realizarse una tinción de Gram de las mismas.
Otros hallazgos incluyen trombocitopenia, coagulación intravascular diseminada (CID), y elevación de creatinina y aminotransferasas en el contexto de disfunción multiorgánica. El análisis de gases en sangre revela hipoxemia, hipocapnia, y acidosis metabólica asociada a alcalosis respiratoria. La punción lumbar es a menudo diferida por la CID. La punción lumbar normal o levemente anormal no descarta necesariamente meningitis, ya que algunos pacientes se transforman en agudamente enfermos en muy mal estado general, antes de que se produzcan cambios en el LCR, aunque los cultivos pueden ser positivos, aún con líquidos normales o casi normales.
La Rx de tórax puede mostrar cardiomegalia y neumonitis primaria; un ecocardiograma de emergencia puede distinguir entre taponamiento cardíaco y trastornos de la contractilidad miocárdica como contribuyentes al shock séptico. Los hemocultivos a menudo se positivizan dentro de las horas de sembrados; puede haber hemocultivos negativos, si se administraron antibióticos antes de las tomas de muestras.

Manejo de la Sepsis en el Esplenectomizado.
Una amplia cobertura antibiótica, asociado a medidas de sostén vital deben ser rápidamente instituidas en la sepsis post esplenectomía. La administración de antibióticos NO debe ser diferida para llevar a cabo estudios diagnósticos incluyendo punción lumbar. Generalmente se requiere rápida resucitación con líquidos, y soporte inotrópico. Los pacientes requieren generalmente intubación y ventilación mecánica debido al marcado distress respiratorio y/o obnubilación.
La terapia empírica inicial se realiza con vancomicina (1 gr IV cada 12 hs) y ceftriaxona (2 gr IV diarios), debido a la preocupación por posibles neumococos resistentes y H influenzae productores de beta-lactamasas.
Si se sospecha meningitis la ceftriaxona se debe aumentar hasta 2 gr IV 2 veces por día, y la vancomicina debe ser aumentada hasta 30 a 60 mg/kg IV por día debiéndose monitorear los niveles séricos de la misma. Si hay alergia a beta-lactámicos se debe administrar vancomicina más levofloxacina 750 mg/día.


CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL
Fuente.
From the Blood Transfusion Service (C.P.S.), Infectious Disease Unit (J.A.G.), and the Departments of Radiology (J.-A.O.S.) and Pathology (C.P.S., A.K.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Pathology (C.P.S., A.K.), Medicine (J.A.G.), and Radiology (J.-A.O.S.), Harvard Medical School. (Dr. Kratz is now at the Department of Pathology, College of Physicians and Surgeons, Columbia University, New York.)

Referencias


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FIEBRE Y POLIARTRITIS. LO QUE APORTA LA SEMIOLOGÍA.

ELEMENTOS DE LA CLÍNICA Y EL LABORATORIO, EN UN PACIENTE CON POLIARTRITIS Y FIEBRE.

Fiebre mayor de 40ºC:

• Enfermedad de Still.
• Artritis bacteriana.
• Lupus eritematoso sistémico.

Fiebre precediendo a la artritis:
• Artritis viral.
• Enfermedad de Lyme.
• Artritis reactiva.
• Endocarditis bacteriana.

Artritis migratoria:
• Fiebre reumática.
• Gonococcemia.
• Meningococcemia.
• Artritis viral.
• Lupus eritematoso sistémico.
• Leucemia aguda.
• Enfermedad de Whipple.


Derrame articular desproporcionadamente mayor al dolor:
• Artritis tuberculosa.
• Endocarditis bacteriana.
• Enfermedad inflamatoria intestinal.
• Arteritis de células gigantes.
• Enfermedad de Lyme.

Dolor desproporcionadamente mayor que el derrame articular:
• Fiebre reumática.
• Fiebre Mediterránea familiar.
• Leucemia aguda.
• Sida.

Test de factor reumatoideo positivo:
• Artritis reumatoidea.
• Artritis viral.
• Artritis tuberculosa.
• Endocarditis bacteriana.
• Lupus eritematoso sistémico.
• Sarcoidosis.
• Vasculitis sistémica.

Rigidez matinal:
• Artritis reumatoidea.
• Polimialgia reumática.
• Enfermedad de Still.
• Algunas artritis reactivas y algunas artritis virales.

Sinovitis simétrica de pequeñas articulaciones:
• Artritis reumatoidea.
• Lupus eritematoso sistémico.
• Artritis viral.

Leucocitosis (más de 15.000/mm3):
• Artritis bacteriana.
• Endocarditis bacteriana.
• Enfermedad de Still.
• Vasculitis sistémica.
• Leucemia aguda.

Leucopenia:
• Lupus eritematoso sistémico.
• Artritis viral.

Recurrencias episódicas:
• Enfermedad de Lyme.
• Artritis cristálicas.
• Enfermedad inflamatoria intestinal.
• Enfermedad de Whipple.
• Fiebre Mediterránea familiar.
• Enfermedad de Still.
• Lupus eritematoso.

Fuente:
Woodward TE. The fever pattern as a clinical diagnostic aid. In: Mackowiak PA, ed. Fever: basic mechanisms and management. New York: Raven Press, 1991:83-103.