Imágenes de la Sala. Síndrome de Stevens Johnson/NET por Carbamazepina.

Hospital Dr. Angel Pintos de Azul

Paciente masculino de 46 años, que estaba siendo medicado con carbamacepina y amitriptilina por diagnóstico reciente de neuralgia del trigémino.  A los tres días de comenzado el tratamiento, comienza con lesiones eritematosas máculo papulosas no pruriginosas en tronco, y miembros, algunas con aspecto en blanco de tiro (target) sobre todo en palmas. 

Desde el comienzo de la aparición de las lesiones, hasta la suspensión del tratamiento transcurrieron 4 días, tiempo durante el cual, las lesiones tendieron al empeoramiento, generalización, y evolución a vesículas y bullas en algunas zonas. El compromiso de la conjuntiva ocular, conjuntivitis, blefaritis,  mucosa oral y uretral se objetivaron en forma precoz y dominaron el cuadro desde el punto de vista sintomatológico. Sobre todo el compromiso de la mucosa oral, generó gran dificultad para la ingesta de sólidos y líquidos por dolor. Sialorrea continua. Ardor miccional. Tos con expectoración mucosa.

Se comenzó tratamiento con corticosteroides, metilprednisona 60 mg con descenso progresivo y relativamente rápido de la dosis, con lo cual el paciente presenta una mejoría subjetiva inmediata.

 

Eritema generalizado con máculo pápulas, algunas con evolución a bullas.

Compromiso de mucosa oral y labios, con formación de seudomembranas.

Blefaritis asociado a conjuntivitis con secreción purulenta.

Lesiones en escarapela o en target de dos colores.

Lesión con evolución bullosa que posteriormente puede evolucionar a la ruptura.

 El paciente tuvo una muy buena evolución, sin complicaciones, con una franca mejoría sintomatológica inmediata a la adeministración de corticosteroides. No se presentaron complicaciones infecciosas en el curso de la enfermedad. El paciente fue dado de alta después de 3 semanas, con remisión completa del cuadro, persistiendo fotofobia que controla con lentes de protección solar.

Se lo instruyó para evitar futuras reexposiciones a carbamacepina o drogas emparentadas farmacológicamente.

Continúa en seguimiento por servicio externo de oftalmología por probables complicaciones tardías (ver complicaciones a largo plazo más abajo).

Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ)
Descripto en 1922, es un síndrome de hipersensibilidad mediado por inmunocomplejos, y que es la expresión más severa del eritema multiforme (EM). También se lo conoce con el nombre de eritema multiforme mayor, aunque no hay acuerdo generalizado en este punto. La mayor parte de los autores consideran al SSJ y a la necrólisis epidérmica tóxica (NET) diferentes manifestaciones de la misma enfermedad. Es por esto que algunos se refieren a la entidad con el nombre de SSJ/NET. En este síndrome, típicamente están afectados piel y mucosas. En el curso de la enfermedad puede aparecer compromiso significativo de la cavidad oral, nasal, ojos, vagina, uretra, tracto gastrointestinal y respiratorio.

Patofisiología.
El SSJ es un síndrome de hipersensibilidad mediado por inmunocomplejos, que puede ser desencadenado por muchas drogas, infecciones virales, y bacterianas. Últimamente se ha agregado a la cocaína como potencial causal del síndrome, además de la larga lista de drogas conocidas.
Desde el punto de vista anátomo-patológico, se produce una separación entre la dermis y la epidermis.
El receptor FAS y su ligando FasL están involucrados en el mecanismo patogénico de lesión. La estimulación del Fas (que es una proteína de superficie con dominio citoplasmático), por su ligando, es un mecanismo inductor de apoptosis (muerte celular programada), a través de la activación citosólica de las caspasas. Estas enzimas, las caspasas, inductoras de apoptosis, pueden ser activadas por dos vías, una es la asociada a cambios en la permeabilidad mitocondrial, considerada como la desaparición de estímulos de supervivencia celular (vía intrínseca o mitocondrial), y la otra es la vía extrínseca de apoptosis, que se desencadena como consecuencia de la estimulación de receptores de membrana inductores de muerte celular, uno de los cuales es el Fas, por sus ligandos, en este caso FasL. Esta última vía de apoptosis, se llama muerte celular inducida por estimulación, es la que ocurre en el SSJ, y se diferencia de la vía mencionada en primer término, que es una apoptosis inducida por ausencia de estímulos de supervivencia. En el SSJ/NET, se han encontrado aumento de los niveles de FasL, antes de la aparición de lesiones de despegamiento en piel o del compromiso mucoso.
También otras citokinas estarían está involucradas en la patogenia del síndrome, tales como el TNF-alfa. Finalmente, se habría detectado una “molécula killer”, que tendría un rol importante en la activación de linfocitos citotóxicos.
Hay también fuerte evidencia de que existe una predisposición genética a padecer SSJ. Una evidencia de ello es que existen pacientes HLA-B*1502 que predispone a SSJ ante la exposición a carbamacepina, al punto que la FDA de EEUU y el Ministerio de Salud de Canadá aconsejan el screening de HLA-B*1501 antes de comenzar tratamiento con carbamacepina, sobre todo en pacientes del Sudeste Asiático. Existe otro antígeno, el HLA-B*5801, que confiere un riesgo sustancial a padecer reacciones severas ante la exposición a allopurinol, y para el cual no se dispone comercialmente de la metodología de screening pretratamiento.

Frecuencia y Mortalidad.
La frecuencia de SSJ/NET aumenta en los meses de invierno y primavera, y las drogas más comúnmente implicadas son los AINES (piroxicam, meloxicam, tenoxicam), allopurinol, sulfonamidas, penicilinas, cefalosporinas, carbamacepina, difenilhidantoína, lamotrigina, y fenobarbital. La lista es muy amplia, y todos los días se incorporan nuevos fármacos a la misma.
La morbimortalidad está directamente relacionada a la superficie de la superficie corporal que sufre despegamiento dermo-epidérmico. Cuando la superficie es menos del 10%, la mortalidad es de 1-5%. Sin embargo, cuando es de más de 30%, la mortalidad puede alcanzar entre 25-50%, sobre todo cuando se produce bacteriemia y sepsis a punto de partida de la penetración por piel y mucosas.
Las lesiones, una vez declarado el cuadro, pueden seguir apareciendo en “oleadas” durante 2 a 3 semanas. La formación de seudomembranas mucosas puede evolucionar a cicatrización con pérdida de función del órgano afectado. Han sido descriptas estenosis esofágicas, y fallo respiratorio como consecuencia del compromiso del árbol traqueobronquial. También se han descripto úlceras de córnea, uveítis anterior, ceguera como consecuencia de queratitis o panoftalmitis, estenosis vaginales y uretrales.
La frecuencia es mayor en el hombre en una relación 2:1, y la edad más frecuente es la segunda a cuarta décadas de la vida.

Clínica.
Típicamente el cuadro comienza con un cuadro inespecífico de vías aéreas superiores de 1 a 14 días de fiebre, odinofagia, escalofríos, cefalea y malestar. Puede haber ocasionalmente diarrea y vómitos.
Las lesiones mucocutáneas desarrollan abruptamente, con oleadas de lesiones durante 2 a 4 semanas. Las lesiones típicamente son no pruriginosas.
El compromiso de mucosas puede ser tan importante que puede dificultar la ingesta de sólidos y líquidos. El compromiso génito-urinario puede manifestarse por disuria o incapacidad de orinar. Es muy común que aparezca tos productiva y esputo purulento, cefalea, malestar general y artralgias.

Examen Físico:
El rash comienza como máculas que evolucionan a pápulas, vesículas, bullas, placas urticarianas o eritema confluente. El centro de las lesiones puede ser vesicular, purpúrico o necrótico. La lesión típica tiene forma de blanco de tiro o de escarapela. Esta lesión en blanco de tiro (target) es considerada patognomónica. Sin embargo, en contraste con las lesiones del eritema multiforme, estas lesiones tienen sólo dos zonas de color. El centro puede ser vesicular, purpúrico o necrótico; esta zona es rodeada por eritema macular. Por eso a estas lesiones algunos las llaman lesiones “targetoides”.
Las lesiones pueden evolucionar a bullas y más tarde romperse, dejando la piel denudada, la que la hace especialmente propensa a las infecciones.
El compromiso mucoso puede incluir eritema, edema, ampollas, úlceras y necrosis.
Aunque hay autores que sugieren la posibilidad de la existencia de SSJ con compromiso exclusivamente mucoso, la ausencia de lesiones de piel hace poner en duda el diagnóstico. Estos autores llaman a estas formas exclusivamente mucosas lesiones “atípicas” o “incompletas”, y sostienen que la combinación de uretritis, conjuntivitis y estomatitis en un paciente con infección documentada por Mycoplasma pneumoniae hace diagnóstico de SSJ.
En el examen clínico se pueden notar los siguientes signos: fiebre, taquicardia, hipotensión, ortostatismo, alteración del nivel de conciencia, epistaxis, conjuntivitis, úlceras de córnea, vulvovaginitis y balanitis erosiva, convulsiones y coma.

Causas.
Las drogas y las enfermedades malignas están implicadas frecuentemente como causa etiológica en adultos y ancianos. Los casos pediátricos se relacionan más con infecciones o con drogas que con enfermedades malignas.
Las drogas más frecuentemente implicadas en el síndrome, ya fueron mencionadas más arriba, aunque la lista es muy amplia, y virtualmente cualquier droga puede originar el cuadro.
Más de la mitad de los pacientes con SSJ reportan infección reciente de vías aéreas superiores.
Para resumir las causas del SSJ/NET se clasifica a las mismas en cuatro categorías:

1) Infecciosa.

2) Inducida por Drogas.

3) Relacionada a Enfermedad Maligna.

4) Idiopática.

Las enfermedades infecciosas de origen viral incluyen virus del herpes simplex (HSV), virus del SIDA, infecciones por coxsackie virus, influenza, hepatitis, parotiditis, linfogranuloma venéreo, infecciones ricketsiales y viruela.
Las enfermedades bacterianas incluyen infecciones por estreptococo beta hemolítico, difteria, brucelosis, mycobacterias, Mycoplasma pneumoniae, tularemia y tifoidea.
Coccidioidomicosis, dermatofitosis, e histoplasmosis son hongos capaces de producir SSJ.
La malaria, y la tricomoniasis son protozoarios que alguna vez han sido descriptos.
En niños, el virus de Epstein-Barr, y los enterovirus han sido identificados.
Las drogas que pueden causar SSJ como se dijo incluyen antibióticos del tipo penicilínicos, cefalosporinas, sulfonamidas. Anticonvulsivantes que incluyen carbamacepina, ácido valproico, lamotrigina, barbitúricos. AINES, incluyendo inhibidores de la COX 2. Allopurinol es la causa más común de SSJ en Europa y en Israel.
Las últimas drogas incorporadas a la lista de productores de SSJ/NET se incluye al antidepresivo mirtazapina, a los antagonistas de del TNF-alfa infliximab, etanercept, y adalimumab.
Varios tumores, sobre todo linfomas y carcinomas han sido inculpados.
El SSJ es idiopático en 25-50% de los casos.
No hay estudios de laboratorio específicos (además de la biopsia) que puedan establecer el diagnóstico de SSJ. Puede haber leucocitosis inespecífica, que cuando es muy elevada puede ser producida por infección bacteriana agregada. Es importante controlar la función renal. Pueden estar indicados en algún momento de la evolución una broncoscopía, una endoscopía digestiva alta o una colonoscopía.

Imágenes.
La Rx de tórax puede estar indicada si se sospecha neumonitis. Otro tipo de imégenes no tienen lugar en el diagnóstico de un paciente con SSJ.

Otros Tests.
La biopsia de piel es el estudio diagnóstico definitivo. La misma muestra que la bulla es de localización subepidérmica. Se puede ver necrosis celular, y áreas de un infiltrado linfocitario.

Remoción de Posibles Disparadores.
Para pacientes con SSJ/NET inducida por medicación, la identificación temprana y el retiro del agente causal, mejora el pronóstico. Cualquier agente que puede posiblemente ser causa del síndrome, debe ser inmediatamente discontinuado, en el contexto de reacción adversa a drogas con signos o síntomas sugestivos de SSJ/NET.
Los siguientes signos y síntomas, cuando están presentes en el curso temprano de una enfermedad o aparente reacción a drogas, deben alertar al clínico sobre la posibilidad de estar frente a SSJ/NET:
Eritema confluente (eritrodermia).
Edema facial o compromiso facial central.
Dolor en piel.
Púrpura palpable.
Necrosis de piel.
Ampollas o despegamiento epidérmico.
Erosiones y despegamiento mucoso.
Inflamación de la lengua.

Tratamiento
El tratamiento de estos pacientes es multidisciplinario. Comprende el cuidado de las zonas afectadas, sobre todo donde existe despegamiento y denudación de la epidermis, el manejo de los líquidos y electrolitos, soporte nutricional, el cuidado ocular, el manejo del dolor, y el monitoreo y tratamiento de las sobreinfecciones. Idealmente, un grupo de tratamiento de un paciente con SSJ debe estar integrado por un experto en cuidados críticos, un cirujano plástico, un drmatólogo, un infectólogo, un oftalmólogo, y un especialista en nutrición.
La transferencia de un paciente con SSJ/NET a una unidad de quemados, depende de la superficie de piel comprometida, y los principios de tratamiento son similares a los de un paciente quemado en esos casos. La decisión de transferirlo o no a este tipo de unidades debe ser guiada por la experiencia del team tratante.

Cuidado de las Lesiones de Piel.
En cuanto al cuidado de las lesiones de piel, las zonas de despegamiento deben ser examinadas diariamente, y las mismas deben ser medidas en porcentaje de área de superficie corporal comprometida por el despegamiento (ver figura).
En cuanto al cuidado de las lesiones de despegamiento epidérmico, existen muchas modalidades de tratamiento. En algunos centros, las lesiones son quirúrgicamente debridadas, y posteriormente se introduce a los pacientes en bañeras de tipo jacuzzi, para remover la epidermis necrótica. En cambios hay otros centros donde la piel necrótica se deja en su lugar, para que actúe como “compresa biológica”, evitando el dolor del debridamiento. Ambos tipos de tratamiento tienen resultados similares.
Mallas de material nanocristalino conteniendo plata se están utilizando en forma creciente, reemplazando a las mallas embebidas en petrolato. Los iones de plata ejercen efectos antimicrobianos por interferir con la cadena respiratoria de los citocromos. Estas mallas pueden ser ser colocadas por períodos prolongados (de hasta 7 días), evitando así el dolor que implica su cambiado frecuente.
También se han usado los sustitutos de piel del tipo de Biobrane.
Las camas de tipo Air Fluidized Bed son útiles en pacientes con grandes áreas de denudación en la región dorsal.

Manejo de Líquidos y Alimentación
El manejo de los líquidos y de la nutrición son trascendentes en el resultado final de estos pacientes. La pérdida de líquidos puede estar aumentada por pérdida de agua transepidérmica, pero la reposición de líquidos debe ser menor que en los pacientes quemados. La temperatura de la habitación debe ser de 30 a 32ºC, o debe usarse equipos de aire caliente que que mantengan esa temperatura corporal, para prevenir las pérdidas calóricas excesivas debido a la pérdida de la epidermis.
La alimentación oral, o por tubo de alimentación nasogástrica si fuera necesario, debe ser iniciada precozmente. Generalmente el segundo día de cuidado de estos pacientes. La colocación del tubo nasogástrico debe ser realizado con cuidado para minimizar el daño a las membranas mucosas afectadas.

Cuidado Ocular.
El cuidado inmediato de los ojos es muy recomendable, para evitar las complicaciones oculares permanentes. Hay que realizar consulta inmediata con oftalmólogo desde el primer momento, con exámenes regulares. Como mínimo, la lubricación diaria con gotas o aceites deben prescribirse.

Infecciones.
Los pacientes con SSJ/NET están en alto riesgo de infección y sepsis, que son importantes causas de morbimortalidad. Sin embargo, los antibióticos profilácticos NO deben ser empleados.
Se aconseja:
1) El manejo estéril de las lesiones y el aislamiento.
2) Cultivos repetidos de piel, así como hemocultivos, cultivos de catéteres y sondas nasogástrica o vesical.

Los signos de infección incluyen el aumento de la cantidad de bacterias en los cultivos de un sitio específico, un súbito aumento de la temperatura, o deterioro del estado general del paciente. La elección del antibiótico debe estar basado en los cultivos siempre que esto sea posible. Las infecciones con bacilos gram-negativos, especialmente por Pseudomona aeruginosa, son particularmente problemáticas.
Los antibióticos tópicos son usados frecuentemente. La sulfadiazina de plata es evitada generalmente debido a su fuerte asociación de las sulfamidas como desencadenantes de SSJ/NET, aunque como se dijo antes las mallas nanocristalinas con materiales embebidos en plata se han usado exitosamente.

Terapias Adyuvantes.
Más allá de el cuidado local de las lesiones, no hay aceptación universal de terapias para el SSJ. Sin embargo, hay una extensa experiencia con varias terapias, incluyendo glucocorticoides y gamaglobulina intravenosa. Desafortunadamente ninguna de estas terapias han sido estudiadas en ensayos controlados, excepto la talidomida, que demostró peligrosidad para la evolución del cuadro. Se espera la aparición de estudios controlados para tener evidencia de su beneficio.

Glucocorticoides.
El uso de glucocorticoides es discutido por separado en adultos y en niños. En niños se observó mayor tendencia a complicaciones en el grupo tratado con corticosteroides que en los no tratados (53% vs 0%). Las complicaciones consistieron en infecciones (24%) y sangrado gastrointestinal (18%). Además, la duración de la hospitalización fue mayor en los tratados con corticosteroides. Debido a ello, la tendencia general es a NO administrar corticosteroides a los niños con SSJ/NET, aunque se observó acortamiento del período del rash en el grupo tratado.
En adultos en cambio, la tendencia general es a utilizarlos, ya que si bien se vió que en algunos aumentan el riesgo de sepsis, aumentan el catabolismo proteico, disminuyen la tasa de epitelización, y algunos mostraron aumento de la morbi/mortalidad (sobre todo en pacientes con NET), esto se ha visto especialmente cuando se los utiliza por períodos prolongados. Por lo tanto, la tendencia actual es a utilizar corticosteroides dentro de las primeras 24/48 hs de diagnosticado el cuadro. La dosis es discutida pero en general se administran 2 mg/kg de peso de prednisona (o sus equivalentes de prednisolona o metilprednisolona), pero no se recomienda seguir utilizándolos por más de 4 a 7 días, suspendiéndolos inmediatamente si en el transcurso de su administración hay evidencias de infección.

Gamaglobulina Intravenosa.
Actualmente hay fuertes discusiones sobre su uso, ya que su eficacia en SSJ/NET no ha sido convincentemente demostrada. Sin embargo, en pacientes con SSJ/NET severos, los datos indican algún beneficio. La dosis standard es de 1 gm/kg de peso por día durante 3 días, aunque se han usado dosis menores y mayores.
Algunos han utilizado combinación de corticosteroides con gamaglobulina, aunque esta práctica no es recomendada por la mayoría de los autores.

Plasmaféresis.
La plasmaféresis ha sido utilizada en NET, no así en SSJ, y se propone que el mecanismo de acción es la remoción de la toxina, metabolito de la droga, u otro mediador citotóxico. Sin embargo, no se ha demostrado diferencias en mortalidad, tiempo de estadía hospitalaria, o tiempo de reepitelización. Por lo tanto la tendencia actual es a no utilizarla.
Finalmente existe un grupo de drogas que se han utilizado en SSJ/NET y que han demostrado su peligrosidad en los resultados, entre los cuales está la talidomida, que por tal motivo se encuentra fuertemente contraindicada.

Pronóstico.
Los principales factores pronósticos son la extensión del proceso y la edad al momento del diagnóstico. Los niños y los jóvenes tienen pronóstico más favorable que los adultos mayores. En ambos grupos es fundamental el reconocimiento y retiro inmediato del agente causal del cuadro.
El SSJ tiene en general una tasa de mortalidad de 1 a 3%, mientras que la NET la misma es de 25 a 35%.

Secuelas a Largo Plazo.
Las secuelas a largo plazo incluyen complicaciones dermatológicas, mucosas, oculares y pulmonares.
Secuelas dermatológicas: cicatrices, pigmentación irregular, nevus eruptivos, crecimiento anormal de las uñas, y alopecía.
Síndrome de Sicca: desarrolla en hasta el 40% de los sobrevivientes de NET, y algunos pacientes cumplen criterios de síndrome de Sjögren.
Secuelas Oftálmicas: incluyen ojo seco, fotofobia, alteraciones visuales, crecimiento de las pestañas hacia adentro del globo ocular (triquiasis), neovascularización de la córnea, queratitis, y cicatrización de la córnea que evoluciona a la ceguera. Escleritis, y cicatrización conjuntival progresiva que recuerda al penfigoide, con signos o síntomas que aparecen hasta 8 años después del episodio agudo de SSJ/NET. A los pacientes debe advertírseles que las complicaciones oftalmológicas pueden aparecer varios años después, y que por lo tanto debn consultar inmediatamente a un oftalmólogo ante el menor síntoma.
Complicaciones Pulmonares a Largo Plazo: se han visto bronquitis crónica/bronquiolitis con cambios obstructivos, incluyendo bronquiolitis obliterante y bronquiolitis obliterante con neumonía en organización (BOOP), bronquiectasisas, y trastornos obstructivos.

Evitación de Drogas en el Futuro.
Educación del Paciente: los pacientes que sobreviven a SSJ/NET atribuidos a medicación, deben ser cuidadosamente educados a evitar en el futuro las reexposiciones, y explicarles que las mismas pueden ser fatales. Ellos deben aprender el nombre farmacológico de las drogas, así como sus nombres comerciales. Los pacientes con SSJ/NET causado por anticonvulsivantes (por ej fenitoína, carbamacepina y fenobarbital) deben ser informados que otros agentes de la misma clase (anticonvulsivantes aromáticos) pueden causar reacciones similares tanto en el paciente como en los miembros de su familia. Los brazaletes o collares con el nombre de las drogas a evitar pueden ser de ayuda. Un ejemplo de lo complejo que es el uso de drogas en estos casos está ejemplificado en un cuadro de NET ocasionado por cefotaxima, una cefalosporina de tercera generación. Durante la etapa de recuperación se le administró meropenem, un antibiótico carbapenémico que también contiene un anillo beta lactámico en su estructura. Las lesiones de piel recurrieron inmediatamente, desarrollando nuevas lesiones en zonas no afectadas previamente, falleciendo en corto plazo.

Síntesis.
* El reconocimiento temprano, el retiro de la droga que potencialmente es la causa del cuadro, son el primer paso, crítico del tratamiento de estos pacientes.
* El manejo debe ser multidisciplinario.
* Los pacientes con lesiones muy extensas deben ser trasladados a unidades de quemados.
* El tratamiento local óptimo, aún no ha sido determinado, y se han reportado éxitos con  tratamientos de debridamiento quirúrgico repetido de las zonas necróticas de piel, así como con tratamientos donde la piel es dejada en su lugar para que actúe como “vendaje biológico”.
* La sepsis es la principal causa de muerte, y por lo tanto el manejo estéril de las lesiones, los antibióticos tópicos, y los cultivos de vigilancia de los posibles sitios de sobreinfección son importantes en la prevención. Los antibióticos profilácticos no deben ser utilizados, aunque debe comenzarse inmediatamente con ellos ante mínimos signos de infección, y la elección del agente debe ser guiado por los datos de los cultivos.
* Respecto de la utilización de corticosteroides y de gamaglobulina ya fueron discutidos antes, pero para niños de menos de 16 años NO administrar corticosteroides. Para adultos con pocos días desde el inicio se sugieren altas dosis y corto plazo de corticosteroides sistémicos (2 mg/kg de peso /día de prednisona o equivalentes), discontinuando la medicación en 4 a 7 días o ante el mínimo signo de infección.
* Para pacientes pediátricos o adultos con SSJ/NET severo se sugiere gamaglobulina intravenosa 1 gr/kg de peso/día tres días consecutivos. No se sugiere administración combinada con corticosteroides ni plasmaféresis.
* La mortalidad del SSJ es de 1 a 3% y de la NET de 25 a 35%. Los predictores de mortalidad incluyen la mayor edad y la extensión del proceso.
* Las secuelas a largo plazo en piel y ojos son comunes entre los sobrevivientes.

Fuente:
Medscape.
UpToDate 2010.

Ateneo Hospital Pintos 15/09/2010. Quiste Hidatídico Complicado.

Hospital Dr. Ángel Pintos de Azul.

Paciente de sexo masculino, 65 años de edad, que es traído por familiares a la guardia de este hospital por presentar mal estado general y adelgazamiento en los últimos meses.

El paciente vive sólo, y tiene como antecedentes el consumo de tabaco y alcohol.
Trabajador informal, realizó en los últimos años tareas rurales esporádicas.
Al interrogatorio el paciente refiere astenia, anorexia, pérdida de peso no cuantificada en los últimos meses, sudoración nocturna.
No presenta rechazo por algún tipo de alimentos en particular aunque sí plenitud postprandial.
No hay cambios en el hábito evacuatorio,  heces de características anormales.
Examen físico.
Paciente lúcido, afebril en el ingreso.
Visiblemente adelgazado, con palidez cutáneo mucosa generalizada.
Buena entrada de aire bilateral, murmullo vesicular globalmente disminuido.
R1R2 hipofonéticos en 4 focos, silencios impresionan libres.
Abdomen excavado, blando y depresible, doloroso a la palpación en HCD.
Hepatomegalia dolorosa, de borde inferior regular. El borde hepático no impresiona nodular.
No esplenomegalia.
Puño percusión negativa bilateral. Hipogastrio con matidez a la percusión que no se desplaza con los cambios de decúbito. Ruidos hidroaéreos positivos.
Godet  negativo, no hay  edema sacro.
Laboratorio de ingreso:
Leucocitos 14400 (N 86%, L 11%, M 3%). Hematocrito 18,5%, Hb 5,7g/dl, eritrocitos 2.380.000, plaquetas 544000.
VCM 77, HCM 24, CHCM 31. Hepatograma sp. Urea 33, Creatinina 0,8.
Ionograma: Na 135, K 3,54, Cl 101.
Rx de tórax: Imagen subdiafragmática derecha, con límites netos de densidad
cálcica, con nivel hidroaéreo en su interior.

Se indica transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos 
Se solicita ecografía abdominal.
Ecografía Abdominal:
Hígado descendido y desplazado hacia la línea media a expensas de imagen redondeada de bordes netos y regulares, de aproximadamente 15 cm de diámetro, de estructura mixta y heterogénea, que se interpreta como quiste hidatídico.
No logra identificarse vesícula biliar. Vía biliar de calibre normal. Páncreas de dimensiones y características normales. Ambos riñones de forma, tamaño, relación senoparenquimatosa y corticomedular conservadas para la edad.

Ecografía Abdominal. Quiste de 15 cm de diámetro, de contenido heterogéneo.

Luego de la revista de sala del día  se interpreta el cuadro como quiste hidatídico complicado.
Se inicia tratamiento con sulfato ferroso IM, se toman muestras de hemocultivos y urocultivo .
Se solicita PPD, proteínas totales más albúmina, eosinófilos en sangre periférica, VDRL, arco 5, tomografía abdominal.
Resultados.
Proteínas totales 6,4 g/dl, albúmina 2,5 g/dl.
Eosinófilos 2%. VDRL negativa. PPD negativa. HAI para hidatidosis positiva 1/128
DD5 positiva 3/5.
Según indicaciones de infectología, se inicia tratamiento con albendazol 400 mg cada 12 horas.
El paciente evoluciona con picos febriles por lo que se inicia tratamiento con ampicilina sulbactam EV . Hemocultivos y urocultivo negativos hasta la fecha de inicio de ATB.
TAC de tórax y abdomen con contraste EV: Se visualiza imagen redondeada, voluminosa de 107 mm de diámetro, con calcificaciones murales circunferenciales, con burbujas aéreas en su interior en HCD, compatible con quiste hidatídico complicado como primera posibilidad.

Debido a la persistencia de registros febriles en el paciente, se realiza nueva interconsulta con infectología y cirugía, decidiéndose la realización de drenaje percutáneo de quiste complicado a fin de mejorar la condición clínica del paciente para la resolución definitiva posterior.

Se realiza drenaje percutáneo de quiste hepático infectado. Se obtienen 1000 ml de material purulento. Se envían muestras a bacteriología.

Punción Percutánea de Quiste Hidatídico Complicado. Extracción de 1000 ml de Líquido Purulento.



Radiografía de tórax post evacuación de 1000 ml de líquido purulento. Se observa nivel hidroaéreo.


El paciente evoluciona febril, con dolor abdominal difuso y generalizado con defensa por lo que se realiza laparoscopia exploradora.
Laparoscopia exploradora.
Hipocondrio derecho bloqueado, sin evidencia de liquido libre intraabdominal.
Se observa zona blanquecina con fibrina a nivel subfrénico derecho. No se evidencia líquido subfrénico.
Se observa catéter en zona de induración hepática (quiste?).
Se coloca drenaje a nivel de ambos subfrénicos.
Se inicia tratamiento con ceftriaxona metronidazol.
Continúa con tratamiento antibiótico (14 días).
Cumplió 4 semanas de albendazol VO.
Se observa, en controles posteriores, débito bilioso por drenaje percutáneo.
Se realiza fistulografía (por catéter percutáneo).
Fistulografía
Imagen quística hepática de gran tamaño con franca comunicación con vía biliar
intrahepática derecha.

Fistulografía a través de catéter percutáneo. Se rellena la cavidad del quiste, observándose comunicación con la vía biliar.

Imagen Quística Hepática de Gran Tamaño y Franca comunicación con la Vía Biliar. Se Visualiza el Conducto Hepático Derecho.
Se repite TAC de abdomen que muestra imagen redondeada de paredes calcificadas de aproximadamente 7,5 cm con nivel líquido aire en su interior. El extremo distal del tubo de drenaje se encuentra en el polo inferior de la estructura quística. Rarefacción del tejido graso que rodea parcialmente a la imagen descripta.

Imagen redondeada de paredes calcificadas de aproximadamente 7,5 cm con nivel líquido aire en su interior. El extremo distal del tubo de drenaje se encuentra en el polo inferior de la estructura quística. Rarefacción del tejido graso periquístico.

Parte quirúrgico:
Inicia como cirugía laparoscópica; en hipocondrio derecho se observa plastrón de epiplón que incluye vesícula biliar por lo que se convierte mediante incisión subcostal derecha.
Se halla gran quiste hidatídico que incluye segmentos 6,7,8,4,5. Se realiza colecistectomía.

Ubicación del Quiste en Proyección sobre los Distintos Segmentos Hepáticos.

CIO muestra hepático derecho que desemboca dentro del quiste. Se delimita el quiste que se halla adherido a VCI y venas suprahepáticas.
Se abre el quiste y se drena material purulento.
Se liga conducto hepático derecho dentro de la cápsula.
CIO no muestra fuga. Se destecha el quiste y se coloca drenaje.
MARSUPIALIZACIÓN Y DRENAJE. COLECISTECTOMIA.
Presenta como complicaciones posoperatorias la presencia de picos febriles con un hemocultivo positivo para bacilo gram negativo no fermentador tratado con ciprofloxacina – vancomicina.
Presencia dehiscencia de herida quirúrgica que requirió tratamiento médico.
Luego de 126 días es externado del hospital.
Diagnóstico final:
Quiste hidatídico complicado (infectado) en comunicación con vía biliar intrahepática. PIONEUMOQUISTE
Anatomía patológica: Colecistitis crónica. Quiste hidatídico hepático. Ganglios con linfadenitis reaccional.


Imágenes quísticas hepáticas.
Quistes Verdaderos:
• Congénitos: 1) Quistes simples (esporádicos) 2) Enfermedad poliquística.
• Parasitarios: Hidatidosis.
• Neoplásicos: 1) Primarios (cistoadenomas, cistoadenocarcinoma, sarcoma quístico, carcinoma de células escamosas). 2) Secundarios (ovarios, páncreas, colon, riñón, neuroendócrino).
• Ductos: Enfermedad de Caroli y variantes, duplicación del ducto biliar, quistes peribiliares.
Quistes Falsos:
• Infarto/hemorragia intrahepática espontánea.
• Hematoma postraumático.
• Bilioma intrahepático.

Hidatidosis:
* Zoonosis parasitaria, causada por la forma quística que adquiere el hombre por la ingestión de huevos de Echinococcus granulosus; los mismos se adquieren por alimentos contaminados a partir de heces de perro o por las manos.
* Quiste único (90%), dos o más quiste (3-4%), infestaciones masivas son raras.
* Las regiones mayormente afectadas en la Argentina son Rio Negro, Chubut, Tierra del Fuego, Corrientes, Buenos Aires.

Hidatidosis: incidencia en población rural – 2003 a 2008
Regiones Sanitarias:
• Región Sanitaria I: Población rural 55719. Casos: 105. Promedio Anual: 17,5. Casos/100.000 hab/año: 31,41.
• Región Sanitaria II: Población rural 38883. Casos: 14. Promedio anual: 2,3. Casos/100.000 hab/año: 6,01.
• Región Sanitaria VIII: Población rural: 62043. Casos: 108. Promedio anual: 18. Casos/100.000 hab/año: 29,01.
• Región Sanitaria IX: Población rural: 46889. Casos: 201. Promedio anual: 71. Casos/100.000 hab/año: 71,45.  Azul pertenece a la Región Sanitaria IX.

Localidades que constituyen la Región Sanitaria IX.

Ciclo del Parásito. Huéspedes Intermedios y Definitivos.  

Clínica:
“No todas las infecciones establecidas causan cuadros clínicos, ni todas las exposiciones causan infección”
Formas sindrómicas:
* Síndrome tumoral: aumento de volumen del órgano afectado, compresión de órganos vecinos, masa palpable.
* Síndrome doloroso: destrucción del parénquima afectado.
* Síndrome de hipersensibilidad: prurito, urticaria, asma, shock, muerte.
Hidatidosis hepática:
* 70% localización hepática, 70% lóbulo derecho, localización posterosuperior (segmentos VII y VIII).
* La hepatomegalia se observa cuando los quistes están localizados en los segmentos inferiores o desplazan al hígado hacia abajo.
Manifestaciones clínicas de la hidatidosis hepática
Asintomática
Sintomática:
* Trastornos digestivos (intolerancia a los alimentos grasos).
* Dolor HCD, base del tórax, puede irradiar al hombro derecho.
* Sensacion de peso en HCD.
* Fiebre, nauseas, vomitos y diarrea.
* Ictericia mecánica.
* Compresión VCI (edema, ascitis, circulación colateral).
Complicaciones:
1) Ruptura.
2) Infección:
* Absceso frénico: infección limitada al endoquiste, con poca sintomatología general.
* Absceso agudo: cuadro muy sintomático.
* Pioneumoquiste: infección por anaerobios, de muy escasa ocurrencia.
Laboratorio:
Hemograma: eosinofilia 5%, sólo en el 30% de los pacientes.
Hepatograma: aumento de transaminasas y FAL. Hiperbilirrubinemia por colestasis.
Reacciones inmunológicas.
* Inmunoelectroforesis: Sensibilidad 94%, Especificidad 100%.
* Doble difusion de arco 5 de Caprón: específico para hidatidosis.
* Aglutinación de particulas de latex: Sensibilidad 64%.
* Hemaglutinación indirecta: títulos superiores a 1/320. S 85 a 94%. Altamente específica.
* Elisa: S 93%, falsos positivos 3%.
* Intradermoreaccion de Casoni.
Ninguna de las técnicas permite por si sola el diagnóstico.
Se recomienda realizar Elisa, Inmunoelectroforesis o HAI (específicas), acompañada de DDA5.

Diagnóstico por Imágenes:
Rx simple de abdomen.
Rx de torax.
Ecografía: Sensibilidad 95%, Especificidad 90%.
TAC: Sensibilidad 100%.
CPRE.
Laparoscopía.
En la práctica, la ecografía hepática simple puede ser suficiente en el caso de quistes periféricos alejados de los pedículos intrahepáticos mayores. La TAC o la RM son preferibles para los quistes voluminosos y centrales, para precisar mejor las relaciones vasculares, biliares y para evaluar el riesgo de comunicación biliar.
En un paciente en el que se sospeche comunicación importante con la vía biliar principal puede ser útil la realización de una CPRE, o bien, y más novedoso, la práctica de una colangio-RMN que da imágenes más precisas de la vía biliar principal.

Clasificación de Gharbi de Quiste Hidatídico. (Ultrasonografía).
I. Colección líquida pura.
II. Colección líquida con membranas separadas de la pared.
III. Colección líquida con múltiples septos y vesículas hijas.
IV. Contenido quístico hiperecogénico heterogéneo.
V. Quiste con pared densa, más o menos calcificada.

Clasificación WHO/IWG (2003).
CL. Lesión quística unilocular sin pared visible.
CE1. Lesión unilocular con pared quística visible, arenilla hidatídica y signo de copo de nieve.
CE2. Lesión multivesicular, multiseptada, signo del panal de abejas y vesículas hijas visibles.
CE3. Lesión unilocular, desprendimiento de la membrana lacunar dentro del quiste, signo del camalote.
CE4. Lesión heterogénea hipo o hiperecogénica, sin vesículas hijas, con contenido degenerativo.
CE5. Calcificación de la pared del quiste total o parcial

Norma técnica y manual de procedimientos para el control de la hidatidosis en la República Argentina.
* Pacientes sintomáticos y/o con quistes hidatídicos complicados: ya sea por infección, ruptura a cavidad abdominal o a la vía biliar, tránsito toraco-abdominal, o tumor palpable se sugiere TRATAMIENTO QUIRURGICO CONVENCIONAL. En estos casos se efectuará tratamiento prequirúrgico con Albendazol 10 mg/Kg./día durante 7/10 días.
* Portadores asintomáticos de quistes hidatídicos.
1) Seguimiento del quiste cada 6 meses por ecografía
2) Tratamiento quimioterápico con la administración de Albendazol, a una dosis de 10 mg/kg/día
en una sola toma diaria luego del desayuno. Son cuatro ciclos de 30 días cada uno. Los ciclos son continuados sin interrupción, excepto intolerancia y/o alteración de los datos del laboratorio. En estos casos se interrumpe por 15 días y se repiten los análisis de Laboratorio. Si se normalizaron los valores alterados se reinicia el tratamiento.
Se deben realizar controles: I) laboratorio previo al tratamiento y cada 30 días antes de iniciar cada ciclo. Se incluirá: hemograma completo, urea, creatinina, coagulograma, hepatograma completo. II) radiología de tórax: previo al tratamiento. III) ecografia: a los 2 MESES de inicio del tratamiento, al FINALIZAR el tratamiento y a los 6 y 12 MESES de finalizado el tratamiento.
Las acciones colaterales de la droga pueden ser disminución de leucocitos, elevación de transaminasas y/o bilirrubina. Está contraindicado en embarazo, lactancia, epilepsia, hepatopatía crónica, hipersensibilidad a alguno de sus componentes.
3) PAIR (punción, aspiración, inyección y reaspiración).
4) Tratamiento quirúrgico convencional.

 Tratamiento médico: antiparasitarios.
Para casos seleccionados:
* siembra peritoneal o pleural,
* pediátricos con quistes de menos de 5 cm y univesiculares.
* quistes con calcificación
* sin signos de complicaciones,
* hidatidosis diseminada,
* quistes hepáticos múltiples,
* quistes recurrentes
* contaminación accidental del peritoneo
* paciente no apto para tratamiento quirúrgico
Albendazol: 4 ciclos de 30 días con 400mg VO. 2x`/día +/- 15 días sin droga.
Mebendazol: 50 mg/kg/día VO x 3 meses, (menos de 4.5-6 gr/día).
Efectos Adversos: fiebre rash, eritema, colestasis, gastrointestinales
Discontinuar si: aumento significativo de transaminasas, citopenias o embarazo.

PAIR (Punción, Aspiración del contenido, Inyección y Re-aspiración del agente hiperosmolar).
Indicado para OMS en:
• Quistes menos de 5 cm diámetro
• Quistes con vesiculas hijas.
• Multiples pero accesibles.
• Quistes infectados.
• Mujeres embarazadas.
• Niños más de 3años.
• No respuesta a antiparasitarios. 
• Contraindicada la cirugía.
• Lesion inactiva calcificada.
• Recurrencia post quirúrgica.
Contraindicado para:
• Quistes ecograficamente tipo III, IV.
• Paciente no colaborador.
• Localización inaccesible o riesgosa.
• Quistes comunicados con el sistema biliar o al peritoneo.
• Niños menores de 3 años.
Cirugía. De elección en las siguientes situaciones:
• Quiste de gran tamaño.
• Quistes únicos, superficiales y susceptibles a ruptura espontánea.
• Quistes infectados.
• Quistes comunicados con la vía biliar o aérea.
• Quistes compresivos.
Cirugía contraindicada en:

• Quistes totalmente calcificados.

• Quistes de muy pequeño tamaño.

Presentó:

Dra. Analía Fortunato.

Médica de Planta de la Sala de Clínica Médica.
Hospital Municipal Dr. Ángel Pintos de Azul.

Cuál es el Diagnóstico?. Esclerosis Sistémica Limitada.

FAN 1/1280 PATRÓN CENTROMÉRICO

FAN 1/1280 PATRÓN CENTROMÉRICO.

 Paciente de sexo femenino, 55 años de edad, Raynaud severo de 7 años de evolución. Antecedentes de 4 embarazos, 4 abortos espontáneos.

Hace 6 años abandonó tratamiento y seguimiento por otra colega. Cuando debutó con Raynaud al poco tiempo le fue amputada la falange distal del índice.

Los estudios de esa fecha: FAN(-), ANTI SCL 70(-), ANTICARDIOLIPINAS IGG E IGM (-)

ANATOMÍA PATOLÓGICA DE LA FALANGE AMPUTADA: "Arterias de pequeño calibre con engrosamiento de la túnica media a expensa de una hiperplasia de fibras musculares, además de esclerosis intimal, provocando una reducción importante del calibre vascular, identificándose vasos trombosados".

Consultó por Raynaud y lesión necrotica supurada del pulgar derecho.

AL EXAMEN, RAYNAUD GRAVE, TELANGIECTASIAS EN MANOS Y CARA, LESIÓN DE DISTINTA TONALIDAD Y CONSISTENCIA EN FLANCO DERECHO. Esclerodactilia.

No refirió trastornos de la motilidad esofágica. No hay calcinosis en  la Rx. En esta oportunidad FAN 1/1280 PATRÓN CENTROMÉRICO, ANTICARDIOLIPINAS (-), ANTI Beta 2 GLICOPROTEÍNA 1 (-), LAC(-), ERS 48 MM 1H, ALBÚMINA 3,5, ALFA 2 0,99, HIPERGAMMAGLOBULINEMIA POLICLONAL, CRIOGLOBULINAS(-).

Con diagnóstico de esclerosis sistémica limitada se inició tratamiento con nifedipina 20 mg cada 12h y medidas de protección contra el frío. Pendiente resultado de TAC de tórax de alta resolución.

En la esclerosis sistémica limitada la esclerosis de piel está restringida a las manos, a la parte más distal de los antebrazos, y en menor grado a la cara y cuello. Esos pacientes tienen prominentes manifestaciones vasculares, incluyendo fenómeno de Raynaud severo, y telangiectasias cutáneas. Muchos pacientescon esclerosis sistémica limitada tienen manifestación de síndrome CREST (Calcinosis cutis, Raynaud phenomenon, Esophageal dysmotility, Sclerodactyly, and Telangiectasia)

Presentó.
Dr. Gustavo Rabazzano.
Médico Reumatólogo.

Varón de 42 años con Disnea Progresiva.

Un varón de 42 años sin antecedentes médicos de importancia, consultó al departamento de emergencias por disnea persistente que había comenzado 2 años antes, pero que había progresado desde entonces. Refería que la misma empeoraba con los esfuerzos, y se asociaba a mala tolerancia al ejercicio. No refería dolor torácico, palpitaciones, mareos ni síncope. También negaba tos, hemoptisis, fiebre, o pérdida de peso. Cuando consultó por primera vez a su clínico en el momento del comienzo de sus síntomas, este ordenó una prueba de esfuerzo, así como tests de función pulmonar estando todo dentro de los límites normales; sin embargo sus síntomas persistieron.

Se le prescribió zolpidem, debido a que se interpretó su condición, como relacionada con ansiedad. Su dificultad respiratoria fue empeorando, al punto de que el paciente no pudo realizar más ejercicios físicos, o aún caminar sin disnea. El paciente era un jugador activo de tenis, y no existían en su familia antecedentes de enfermedades cardíacas. No tenía antecedentes de tabaquismo, alcoholismo, ni de uso de drogas ilícitas.
El examen físico revelaba un paciente alerta, con un pulso regular de 92 por minuto, TA 135/85 mm Hg, frecuencia respiratoria 20 por minuto, una temperatura de 37.0 ºC, y una saturación de oxígeno de 92% respirando aire ambiente. En el cuello no había ingurgitación yugular, linfadenopatías, desviación de la traquea, ni nódulos tiroideos. El examen cardíaco revelaba un S1 normal, un desdoblamiento fijo del S2, y un componente pulmonar del S2 intenso, pero no había soplos, frotes ni galope. El examen del tórax mostraba entrada de aire bilateral normal sin sibilancias, roncus, o rales. El abdomen era blando depresible indoloro, sin órganomegalias. No había edema de miembros inferiores, cianosis, o hipocratismo digital. Los pulso arteriales periféricos eran palpables. El examen neurológico era normal.
Los datos de laboratorio, incluyendo un recuento completo de sangre, electrolitos, y un panel metabólico eran normales. El péptido natriurético tipo-B (BNP), y la troponina estaban dentro de límites normales. Una muestra de guayaco para investigación de sangre oculta en materia fecal fue negativa. Los gases en sangre arterial respirando aire ambiente mostraba un pH de 7.48, una presión parcial de dióxido de carbono (pCO2) de 31 mm Hg, y una presión parcial de oxígeno (pO2) de 70 mm Hg. La Rx de tórax mostraba campos pulmonares claros con arterias pulmonares centrales prominentes. Un electrocardiograma de 12 derivaciones mostraba ondas R altas en V1, ondas T invertidas en V1 a V4, D2, D3, y aVF. Una angio-TAC de tórax fue obtenida (Figura 1)

Figura 1



Cuál es el Diagnóstico?


Se trata de una Hipertensión Pulmonar Crónica Tromboembólica.

La imagen axial de tórax demostró una constelación de hallazgos sugestivos de hipertensión pulmonar crónica tromboembólica (HPCTE); el trombo aplanado excéntrico en la arteria pulmonar derecha causa un contorno irregular de la íntima, y el estrechamiento abrupto del vaso resultado de la recanalización de un trombo organizado. Estos hallazgos son signos directos de enfermedad tromboembólica crónica. La imagen de la TAC también mostró un tronco de la pulmonar agrandado, y una relación entre el diámetro del tronco de la pulmonar y la aorta mayor a 1. Estos hallazgos, junto con el desdoblamiento fijo del segundo ruido, y un componente intenso del P2 en el examen cardíaco, así como cambios en el ECG sugestivos de hipertrofia de VD y sobrecarga de de cavidades derechas, son diagnósticos de hipertensión pulmonar crónica. La combinación de signos tomográficos de enfermedad tromboembólica crónica hacen que el diagnóstico más probable sea el de hipertensión pulmonar crónica tromboembólica (HPCTE).
Otros tests incluyen un ultrasonido duplex de miembros inferiores, que reveló trombosis venosa profunda bilateral en pantorrillas; un scan de ventilación/perfusión, que mostró varios defectos de perfusión (mismatched) en el segmento posterior del lóbulo superior derecho y en el segmento anterior del lóbulo superior izquierdo (interpretado como “de alta probabilidad” de embolismo pulmonar); y un dosaje de factor VIII elevado.
El ecocardiograma mostró una presión sistólica de la arteria pulmonar de 82 mm Hg, hipertrofia de VD, y función de VD reducida. Una posterior cateterización derecha confirmó la presencia de hipertensión pulmonar, con una elevada presión arterial media pulmonar de 52 mm Hg y una resistencia vascular de 12.3 unidades Wood.
La hipertensión pulmonar crónica tromboembólica (HPCTE) es el resultado de la obstrucción de las arterias pulmonares por embolias pulmonares agudas recurrentes, con subsecuente organización de los trombos (1). En la mayoría de los pacientes con embolia pulmonar aguda, hay una resolución de los trombos, con mínimo residuo o sin él.
La incidencia de HPCTE no se conoce. En un estudio reciente que enroló 223 pacientes con tromboembolismo pulmón (TEP) la incidencia de HPCTE fue de 1.0% de los casos a los 6 meses después del episodio agudo de TEP, 3.1% al año, y 3,8%a los dos años. (2) Factor VIII elevado y anticuerpos antifosfolipídicos han sido vistos en HPCTE. (3) Otro factor de que han mostrado ser de riesgo para presentar HPCTE incluyen la edad joven, grandes defectos de perfusión en el momento del diagnóstico, enfermedad embólica pulmonar idiopática, presión sistólica de la arteria pulmonar de más de 50 mm Hg en el momento de la presentación, y la masiva trombosis en el evento inicial. (2,4) Adicionalmente, ciertas condiciones médicas tales como esplenectomía previa, la presencia de shunt ventrículoauricular para tratamiento de hidrocefalia, y los trastornos inflamatorios crónicos (tales como osteomielitis y enfermedad inflamatoria intestinal), han estado asociados a riesgo aumentado de HPCTE. (5)
Algunos pacientes refieren el antecedente de TEP, pero casi dos tercios de los pacientes con HPCTE, pueden no tener antecedentes conocidos de TEP, lo cual puede resultar en retrasos diagnósticos. (6) Los pacientes que tienen HPCTE usualmente se quejan de disnea de esfuerzo y una disminución gradual de la capacidad para el ejercicio que progresa en meses a años. Otros síntomas que pueden ser reportados incluyen tos no productiva, hemoptisis, dolor pleurítico, presíncope/síncope. Los hallazgos del examen físico en pacientes con HPCTE reflejan el grado de enfermedad vascular pulmonar en la presentación. Los signos físicos atribuibles a HPCTE suelen ser sutiles o estar ausentes en ausencia de fallo cardíaco derecho. Los signos de hipertensión pulmonar incluyen latido paraesternal derecho, desdoblamiento fijo de S2, con componente pulmonar acentuado (P2), galope derecho por cuarto ruido, regurgitación tricuspídea, y/o soplo de insuficiencia pulmonar. A medida que la enfermedad progresa, y si no es tratada, aparecen la disfunción ventricular derecha y el fallo cardíaco derecho, junto a edema importante en miembros inferiores, presión venosa yugular aumentada y hepatomegalia.
La disnea es un síntoma común de presentación, y en estos pacientes con HPCTE, este síntoma puede ser erróneamente atribuido a otras causas cardíacas o pulmonares. En ocasiones ha sido atribuida a enfermedad coronaria, EPOC, o enfermedad pulmonar intersticial. Algunos pacientes son rotulados como disnea psicogénica o desacondicionamiento físico.
Todo clínico que esté evaluando un paciente con disnea de causa inexplicada, debe tener un alto índice de sospecha de patología en el sistema vascular pulmonar, y considerar la posibilidd de estar enfrentado a una hipertensión pulmonar secundaria a embolismo.
El diagnóstico de HPCTE requiere alto índice de sospecha debido a que los síntomas y signos de presentación son inespecíficos. La radiografía de tórax (que puede ser normal en estadios tempranos) puede revelar dilatación de las arterias pulmonares centrales (sugestivas de hipertensión pulmonar), y campos pulmonares oligohémicos, u opacidades pulmonares secundarios a infartos pulmonares previos. El ECG puede mostrar cambios relacionados a cavidades derechas (hipertrofia de ventrículo derecho, agrandamiento auricular, sobrecarga derecha con inversión de ondas T en cara anterior o inferior), dependiendo de la severidad de la HPCTE, pero todos son elementos inespecíficos de la enfermedad. Un eco Doppler transtorácico es útil como test de screening por sospecha de hipertensión pulmonar sospechada. El ecocardiograma puede ayudar a estimar el nivel de presión sistólica de la arteria pulmonar (PAP), y evaluar la presencia de anormalidades asociadas, tales como agrandamiento auricular derecho, dilatación ventricular derecha, o hipertrofia, disfunción ventricular derecha o izquierda, enfermedad valvular, alteraciones del movimiento tabique interventricular, y derrame pericárdico. El diagnóstico de HPCTE es apoyado por los hallazgos ecocardiográficos de una PAP que exceda los 40 mm Hg en un paciente con antecedentes de TEP (6). Los tests de función pulmonar identificarán enfermedades parenquimatosas coexistentes, y excluirán otras causas de hipertensión pulmonar, tales como enfermedad pulmonar intersticial. Los pacientes con HPCTE pueden mostrar leve a moderado defecto ventilatorio restrictivo secundario a cicatrices parenquimatosas de infartos pulmonares previos.
Cualquier paciente con disnea inexplicada debe ser sometido a evaluación de su sistema vascular pulmonar. Una angio-TAC puede proveer pistas tanto de la presencia de enfermedad tromboembólica como de hipertensión pulmonar en pacientes con HPCTE. (7) Los signos tomográficos directos de enfermedad crónica tromboembólica incluyen la presencia de trombos organizados tapizando los vasos pulmonares con un patrón concéntrico o excéntrico, que pueden causar defectos de relleno, irregularidades de la íntima, bandas, o estrechamiento abrupto de los vasos. Estos hallazgos difieren de los signos de defectos intraluminales de relleno y obstrucción completa del tromboembolismo agudo. Los signos indirectos de la enfermedad tromboembólica crónica en la TAC incluyen dilatación postestenótica, vasos tortuosos, dilatación asimétrica de las arterias pulmonares, agrandamiento de las arterias bronquiales, y/o la presencia de colaterales y anormalidades parenquimatosas de atenuación en mosaico (debido a perfusión irregular), y densidades periféricas (cicatrices de infartos previos). Un signo de hipertensión pulmonar en la TAC es el agrandamiento del tronco de la arteria pulmonar con una relación entre el diámetro del tronco de la arteria pulmonar y el diámetro de la aorta mayor de 1,1. Otros signos de hipertensión pulmonar, resultantes de la enfermedad cardíaca derecha secundaria a la hipertensión pulmonar, incluyen dilatación ventricular derecha, desvío del tabique interventricular hacia la izquierda, engrosamiento de la pared libre del ventrículo derecho, y dilatación de aurícula derecha. Debe tenerse presente que la angio-TAC de tórax puede parecer normal en presencia de HPCTE, y no debe ser considerada de elección para descartar este trastorno.
El scan ventilación/perfusión es otra técnica de imágenes importante en el diagnóstico de HPCTE. Un scan V/Q normal descarta el diagnóstico de HPCTE. En pacientes con enfermedad tromboembólica crónica, invariablemente el scan V/Q muestra múltiples defectos de perfusión en varias regiones pulmonares con ventilación normal. En contraste, los pacientes con hipertensión pulmonar primaria muestran patrones de perfusión normales o defectos moteados subsegmentarios. Dado que los defectos de mismatch no son específicos de HPCTE, otras imágenes deben ser realizadas para establecer el diagnóstico.
La angiografía pulmonar es el gold-standard diagnóstico para el diagnóstico de enfermedad crónica tromboembólica. Los cinco patrones angiográficos vistos en la HPCTE incluyen: defectos de relleno, irregularidades de la íntima, estrechamientos en forma de banda o red, estrechamientos abruptos y a menudo angulares de las arterias pulmonares principales, y obstrucción proximal de los vasos pulmonares. (7) La cateterización del corazón derecho, que puede ser llevado a cabo en el momento de la angiografía, define la severidad de la hipertensión pulmonar y el grado de disfunción cardíaca; mide la presión arterial pulmonar, la resistencia vascular pulmonar, la presión auricular derecha, y el índice cardíaco.
El tratamiento definitivo de los pacientes con HPCTE es la tromboendarterectomía pulmonar. (8) La sobrevida sin tratamiento quirúrgico depende del grado de hipertensión pulmonar. Con una presión media de la arteria pulmonar de 30-50 mm Hg, la sobrevida a los 5 años es 30%, mientras que entre los pacientes con presión arterial media pulmonar mayor de 50 mm Hg, la sobrevida a los 5 años es sólo 10%. Sin embargo, la sobrevida es de 90-95% después de la tromboendarterectomía.
La decisión de optar por la cirugía se basa en la severidad de los síntomas del paciente, y de las comorbilidades. Los criterios para la selección quirúrgica en pacientes con HPCTE incluyen la accesibilidad a los trombos (los más proximales son más acceibles que los distales), el compromiso hemodinámico/ventilatorio, y las condiciones de comorbilidad de los pacientes, asociadas con los riesgos del procedimiento. Moser y colaboradores, puntualizaron que hay tres áreas mayores a considerar cuando se evalúa a un paciente para tromboendarterectomía: hemodinámico, alvéolo-respiratorio, y consideraciones profilácticas. El objetivo hemodinámico es prevenir o mejorar el compromiso ventricular derecho causado por la hipertensión pulmonar. El objetivo respiratorio es mejorar la función ventilatoria por el mejoramiento de grandes zonas de espacio muerto, que están ventiladas pero no perfundidas, independientemente de la hipertensión pulmonar. El objetivo profiláctico es prevenir la disfunción ventricular derecha progresiva, o la extensión retrógrada de la obstrucción, que puede resultar en deterioro cardiorespiratorio o muerte.
El tratamiento quirúrgico y la endarterectomía deben ser bilaterales dado que la enfermedad es bilateral en la gran mayoría de los pacientes. El procedimiento es conducido con la ayuda de bypass cardiopulmonar, y el paciente es llevado a un enfriamiento para permitir el paro circulatorio hipotérmico. Usualmente se inserta un filtro de Greenfield antes de la cirugía, para minimizar el embolismo pulmonar recurrente después de la endarterectomía. Sin embargo, si esto no es posible, debe ser colocado en el momento de la operación. El manejo posoperatorio meticuloso es esencial para el éxito de este procedimiento quirúrgico. (9)
Todos los pacientes son mecánicamente ventilados por al menos 24 hs. Los pacientes están expuestos a las complicaciones de toda operación a corazón abierto y a toda cirugía mayor de pulmón (arritmias, atelectasias, infecciones de herida, neumonía, fallo renal, stroke, y sangrado mediastinal), pero también pueden desarrollar complicaciones específicas de esta operación. Ellas incluyen hipertensión pulmonar persistente, injurias de reperfusión, y trastornos neurológicos relacionados con la hipotermia. La reducción en la presión pulmonar, descenso de la resistencia, y los correspondientes mejoramientos en el flujo pulmonar y el gasto cardíaco son generalmente inmediatos y sostenidos. En general, esos cambios puede asumirse que serán permanentes.
Mientras que antes de la cirugía, más del 95% de los pacientes permanecen en clase funcional III o IV de la New York Heart Association (NYHA), después de la cirugía el 95% de los pacientes quedan en clase funcional I o II. Después de una cirugía exitosa, la reducción en la resistencia vascular pulmonar es del 50%, lo cual se traslada al mejoramiento del status funcional, con sobrevidas 6 años después de la cirugía de más del 75%. El 93% de los pacientes posquirúrgicos quedan en clase funcional I o II comparados con 95% en clase funcional III/IV preoperatoriamente.
La terapia médica para los pacientes con HPCTE debe ser considerada en pacientes en quienes la tromboendarterectomía está contraindicada debido a comorbilidades o trombos distales irresecables, y en pacientes que eligen no someterse a tromboendarterectomía por decisiones personales. También la terapia médica es útil como puente de estabilización prequirúrgica, para reducir el riesgo de mortalidad posoperatoria en pacientes con severa hipertensión pulmonar y/o fallo cardíaco derecho, y en pacientes que quedan con hipertensión pulmonar residual después de la cirugía. Las terapias con vasodilatadores usados en la hipertensión arterial pulmonar, han sido evaluados en la HPCTE, incluyendo análogos de prostaciclinas, antagonistas del receptor de endotelina, y los inhibidores de fosfodiesterasa. (10) La anticoagulación de por vida es recomendada en todos los pacientes con HPCTE, aunque esto no afecta el proceso de base en la HPCTE. El transplante pulmonar puede ser considerado para pacientes que no responden a la terapia médica , o aquellos cuya enfermedad no es pasible de tratarse con tromboendarterectomía.
La HPCTE es una de las principales causas de hipertensión pulmonar tratable.
Este paciente fue admitido en el hospital, comenzándose con anticoagulación (heparina y warfarina), y se colocó un filtro en la vena cava inferior. Fue evaluado por un cirujano de tórax con experiencia en HPCTE y se le ofreció la tromboendarterectomía, pero el paciente rechazó la opción quirúrgica. Un especialista en hipertensión pulmonar comenzó un tratamiento con epoprostenol y bosentan debido a su elevada hipertensión pulmonar. Después de lograr un RIN terapéutico, el paciente fue dado de alta para seguimiento. Después de dos meses de tratamiento, la disnea mejoró moderadamente.

Referencias Bibliográficas.
1) Dartevelle P, Fadel E, Mussot S, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2004;23:637-648.
2) Pengo V, Lensing AW, Prins MH, et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism. N Engl J Med. 2004;350:2257-2264.
3) Wolf M, Boyer-Neumann C, Parent F, et al. Thrombotic risk factors in pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2000;15:395-399.
4) Ribeiro A, Lindmarker P, Johnsson H, Juhlin-Dannfelt A, Jorfeldt L. Pulmonary embolism: one-year follow-up with echocardiography Doppler and five-year survival analysis. Circulation. 1999;99:1325-1330.
5) Bonderman D, Jakowitsch J, Adlbrecht C, et al. Medical conditions increasing the risk of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Thromb Haemost. 2005;93:512-516.
6) Lang IM. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension--not so rare after all. N Engl J Med. 2004;350:2236-2238.
7) Wittram C, Kalra MK, Maher MM, Greenfield A, McLoud TC, Shepard JA. Acute and chronic pulmonary emboli: angiography-CT correlation. AJR Am J Roentgenol. 2006;186:S421-S429.
8) Dunning J, McNeil K. Pulmonary thromboendarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Thorax. 1999;54:755-756.
9) Subias PE, Cano MJ, Flox A. [Medical treatment in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension]. Arch Bronconeumol. 2009;45:35-39.
10) Bresser P, Pepke-Zaba J, Jaïs X, Humbert M, Hoeper MM. Medical therapies for chronic thromboembolic pulmonary hypertension: an evolving treatment paradigm. Proc Am Thorac Soc. 2006;3:594-600.

Conclusiones del Caso
Por qué este paciente de 42 años, sin antecedentes, presentó una hipertensión pulmonar crónica tromboembólica como consecuencia de tromboembolismo pulmonar no diagnosticado?.
Es realmente un tromboembolismo pulmonar asintomático el que llevó a este final, o es un tromboembolismo sintomático, confundido sus manifestaciones con las de la hipertensión pulmonar?. Es muy difícil sostener que el embolismo pulmonar es asintomático en un paciente que presenta disnea de esfuerzo progresiva y evolución a insuficiencia cardíaca derecha. Cómo asegurar que la disnea no tiene relación también con episodios constantes y repetidos de tromboembolismo pulmonar agudo?.
Aún así, la mayoría de las publicaciones sostienen que alrededor de dos tercios de los pacientes con hipertensión pulmonar crónica tromboembólica, no presentan antecedentes de tromboembolismo pulmonar agudo.
Ahora bien, más allá de que el tromboembolismo sea asintomático o sintomático, por qué algunos pacientes que sobreviven al episodio inicial de embolismo pulmonar, no terminan resolviendo el mismo a través de la recanalización de los trombos por un sistema fibrinolítico eficiente, y en cambio evolucionan a la hipertensión pulmonar crónica progresiva?
Existe una lógica tentación de atribuir este comportamiento, a un disbalance en los sistemas de coagulación/fibrinólisis, o a un predominio de los factores procoagulantes sobre los factores anticoagulantes o los factores trombolíticos. De hecho, un estado hipercoagulable se menciona en casi todas las hipótesis patogénicas de este trastorno. Niveles elevados de factor VIII, anticuerpos antifosfoliipídicos, se han encontrado asociados a HPCTE. Con mucho menor frecuencia se ha encontrado deficiencias de antitrombina III, proteína C, y S. Paradójicamente, no se han identificado, deficiencias en el sistema fibrinolítico asociado a HPCTE.
En la búsqueda de explicaciones de la entidad, existen otras explicaciones alternativas que se han postulado, tales como aquellas que inculpan a variantes de la molécula de fibrina, que la hace resistentes a la acción fibrinolítica de la plasmina, así como también, la hipótesis de la trombosis in situ en el árbol vascular pulmonar, sin necesidad de que existan focos embolígenos extrapulmonares. Esta última explicación, basada en observaciones de modelos animales en los cuales no fue posible generar HPCTE por repetición de fenómenos embólicos de material trombótico en el lecho vascular pulmonar. Es curioso asimismo que además, ninguno de los frecuentes estados de hipercoagulabilidad conocidos, confiere especial riesgo de HPCTE.
No se conoce en profundidad la evolución natural de la HPCTE, ya que cuando se diagnostican, estos pacientes suelen tener una enfermedad avanzada. Sin embargo, el interrogatorio, es común a la mayoría de ellos, y consiste en la aparición de disnea, al principio leve, minimizada tanto por el paciente como por los médicos, y que progresa a clases funcionales más avanzadas con el correr de los meses o años, con o sin el antecedente de un episodio agudo de tromboembolismo pulmonar.
La naturaleza progresiva de los síntomas, de la mano de la hipertensión pulmonar creciente, parecen ser el resultado de cambios en los pequeños vasos de resistencia en el lecho vascular pulmonar, incluyendo lesiones plexogénicas, elementos vistos en la hipertensión pulmonar primaria, y aún en la hipertensión pulmonar poscapilar sostenida, cuyo paradigma es la estrechez mitral. Todos recordamos pacientes con estrechez mitral no operados oportunamente, que presentaban hipertensión pulmonar “fija”, y que no respondían en esta etapa a la comisurotomía.
Es decir, que si bien es cierto que el evento inicial es un episodio tromboembólico, los pacientes con HPCTE tienen factores predisponentes individuales, que los hacen proclives a esta evolución. Este comportamiento, no puede ser atribuido únicamente a factores relacionados con alteraciones de la coagulación, porque si no, no se explicaría, entre otras cosas por qué, un paciente oportuna y correctamente anticoagulado evoluciona a HPCTE. Habría un mecanismo íntimo, relacionado con los vasos de resistencia, del lecho pulmonar , disparado por múltiples causas, una de las cuales es el tromboembolismo pulmonar, que no hacen otra cosa que gatillar un “programa” de hipertensión pulmonar, que el paciente presentaba desde siempre en forma latente.
Debemos siempre tener presente esta entidad, sobre todo en pacientes que se presentan con disnea de esfuerzo, que van deteriorando su capacidad de realizar actividades físicas por disnea. También hay que pensar en ella, en todo paciente que presente dolor torácico de esfuerzo, o estados presincopales o síncope, relacionados al esfuerzo. Y finalmente debemos sospecharla en todo paciente con fallo cardíaco derecho predominante.
Estar atento entonces, a esta poco frecuente causa de hipertensión pulmonar.