Varón de 59 Años con Fiebre, Dolor e Inflamación en Ambos Ojos y Pabellón Auricular Derecho.

Dr. David T. Ting (Medicina Interna): Un hombre de 59 años fue internado por fiebre, así como dolor e inflamación de ambos ojos, a predominio en el izquierdo y oído derecho. El paciente había estado bien hasta 6 semanas antes de la admisión, cuando comenzó con cefalea y fiebre; él vió a su clínico, quien la envió al departamento de emergencia de otro hospital donde se le hizo diagnóstico de sinusitis. Se inició tratamiento con azitromicina durante 5 días. Los síntomas persistieron, y se agregó dolor en el cuello y congestión sinusal; el paciente volvió al hospital donde fue internado. Una TAC de cabeza mostró engrosamiento bilateral de senos, y el resultado de la punción lumbar fue normal. Se hizo diagnóstico de sinusitis, y fue dado de alta, con una prescripción de 10 días de amoxicilina-clavulánico, y paracetamol en caso de fiebre.



Sus síntomas persistieron, agregándose dolor en el lado derecho del cuello; cinco días después del alta fue readmitido en el hospital. Una RMN de cerebro mostró leve hiperintensidad en T2 a nivel de las celdas aéreas mastoideas. Un test serológico rápido para influenza y para virus HIV fueron negativos. Se hizo diagnóstico de síndrome viral y el paciente fue dado de alta al tercer día.


Durante la siguiente semana, desarrolló diplopia horizontal, con dolor en la parte superior de los ojos, seguido por dolor e inflamación del ojo izquierdo, con lagrimeo, cefalea, y sensación de presión en senos. Dos días antes de la admisión hospitalaria, desarrolló dolor en el oído derecho por lo que concurrió al departamento de emergencias. Su temperatura era de 39,2ºC, el pulso108 por minuto, la respiración de 22 por minuto, y la presión arterial de 145/75 mmHg. El ojo izquierdo mostraba quemosis y leve inflamación del párpado; la agudeza visual era normal. El pabellón auricular del oído derecho mostraba cambios en la piel que se interpretaron como eccema, y era ligeramente doloroso. Se le administró polimixina B, neomicina, gotas óticas de hidrocortisona, y gotas oftálmicas de ciprofloxacina. El dolor y la inflamación en el ojo izquierdo y oído derecho continuaron empeorando. Consultó nuevamente al departamento de emergencias.


El paciente había perdido 9 kg de peso durante su enfermedad.


Tenía antecedentes de hipertensión, angina de pecho, y déficit de vitamina B12. Su medicación usual incluía lisinopril, atenolol, mononitrato de isosorbide, ranitidina, y una inyección mensual de vitamina B12. No tenía alergias conocidas. Su madre había tenido cáncer de mama, y su hermano tenía hipertensión arterial. Era nativo de Puerto Rico, pero había vivido en Boston por 30 años; estaba casado, tenía hijos y trabajaba como mecánico. No fumaba ni tomaba alcohol. Cuando era niño había estado expuesto a miembros de su familia con tuberculosis.


En el examen, la temperatura era de 36,2ºC, el pulso de 108 latidos por minuto, y la tensión arterial de 100/62 mmHg; la saturación de oxígeno era de 99% mientras respiraba aire ambiente. Estaba despierto e interactivo. Había marcada quemosis y eritema en el ojo izquierdo, y en menor grado en el derecho. El oído derecho era doloroso, con eritema del conducto auditivo externo la zona preauricular, y postauricular así como el pabellón. El resto del examen físico era normal. Los resultados de los tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1.

Tabla 1. Resultados de los Tests de Laboratorio.

La TAC de cráneo, con y sin administración de material de contraste mostró leve inflamación de los tejidos blandos periorbitarios izquierdos y proptosis, sin evidencias de sinusitis y sin masas orbitarias; había cambios inflamatorios de partes blandas que afectaban el pabellón, la porción cartilaginosa del conducto auditivo externo derecho, y los tejidos blandos pre y post auriculares que se extendían hasta la región parotídea. No había destrucción ósea. Una angio-TAC mostró flujo normal en todos los vasos intracraneales sin evidencias de trombosis del seno cavernoso.

Una RMN del cerebro y órbitas mostraban leve proptosis bilateral con inflamación de los tejidos blandos preseptales y periorbitarios con opacificación parcial de las celdas aéreas mastoideas, y los apex petrosos bilateralmente. Había hiperintensidad y realce de tejidos blandos en el conducto auditivo externo derecho y tejidos blandos pre y postauriculares en T2. Se comenzó con ceftriaxona 1 gramo, metronidazol 500 mg y nafcilina 2 gramos intravenosos. Gotas de acetato de prednisolona fueron administradas en los ojos. El paciente fue internado la mañana siguiente.


En la admisión, la temperatura era de 38,2ºC, y la presión arterial de 78/40 mmHg. Se comenzó con líquidos parenterales, vancomicina 1 gr/12 hs, y piperacilina/tazobactam 3,375 gr/6hs. La presión arterial volvió a los valores normales. Después de una consulta oftalmológica y otológica, se continuó con las gotas de acetato de prednisolona fueron continuadas con el agregado de gotas de ofloxacina (0,3%) por la inflamación del ojo izquierdo. Se inició tratamiento con gotas óticas de polimixina B, neomicina, e hidrocortisona.


En el tercer día, el dolor en los ojos disminuyó levemente, pero el dolor en el cuello y en el oído derecho persistió, y la temperatura aumentó a 38,9ºC. Se discontinuó piperacilina-tazobactam y se comenzó con cefepime 2 gr/12 hs y sulfato de tobramicina 120 mg/8 hs en administración intravenosa. Se continuó con vancomicina.


El cuarto día, la temperatura fue de 38,6ºC, la presión arterial 109/70 mmHg, y la frecuencia cardíaca de 86 por minuto. Los ojos no mostraron cambios, y el oído y el pabellón auricular siguieron rojos, inflamados y dolorosos (Figura 1).

Figura 1. Aspecto del Paciente en el Cuarto Día de Internación, Demostrando Edema Periorbitario y Eritema en Ambos Ojos. Inflamación y Eritema del Oído y Pabellón auricular Derecho.

Una nueva TAC de cuello después de la administración de material de contraste demostró engrosamiento del pabellón auricular derecho, cambios inflamatorios de partes blandas, y haces grasos en el meato auditivo externo derecho y en la porción cartilaginosa del conducto auditivo externo derecho, con posible extensión a la parótida derecha. Un scan con radionúclidos, obtenido después de la administración de metilen difosfonato marcado con tecnecio 99, mostró leve captación aumentada en los tejidos blandos periauriculares.


En el sexto día, la temperatura era de 37,9ºC y la presión sanguínea de 127/78 mmHg; el paciente tenía más dolor en el oído derecho, y movía su cabeza lentamente por dolor. El pabellón auricular derecho estaba inflamado, rojo, doloroso, afectando el pabellón y respetando el lóbulo de la oreja.

Se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.

Diagnóstico Diferencial.

Dr. Joan R. Butterton: Fui llamado para ver a este paciente de 59 años el cuarto día de internación. Él tenía una prolongada y progresiva enfermedad caracterizada por eritema en ambos ojos, eritema y dolor en oído derecho, fiebre, y pérdidad de peso. Estoy al tanto del diagnóstico definitivo por haber participado en el tratamiento del paciente.


Sinusitis Aguda.
Los síntomas iniciales de este paciente fueron característicos de la sinusitis aguda. La mayoría de los casos de rinosinusitis son causados por virus adquiridos en la comunidad, y los síntomas típicamente mejoran en 7 a 10 días; en este paciente, sin embargo, la enfermedad persistió. La TAC inicial mostró engrosamiento de la mucosa de los senos, pero esto es observado en muchos adultos con resfrío. (1) La complicación más frecuente de la sinusitis viral es la infección bacteriana secundaria con Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis.(2) Este paciente inicialmente fue tratado con antibióticos apropiados dirigidos a esos agentes, sin mejoría clínica.


Celulitis Orbitaria y Trombosis de los Senos Durales.
En el momento de la internación, este paciente tenía fiebre alta, inflamación facial y periorbitaria, eritema, cefalea, y cambios de visión. (3) Dado que los senos están próximos al cerebro, de los ojos, y de los huesos faciales, la infección sinusal puede extenderse a una o más de esas zonas. La extensión dentro del sistema nervioso central con meningitis parece improbable de acuerdo a los resultados de la punción lumbar, pero nosotros estábamos procupados por la presencia de visión doble que puede ser indicativa de extensión de la infección a la órbita (celulitis orbitaria) o a los senos durales.
El septum orbitario es un importante plano tisular que separa las infecciones en celulitis preseptales y en celulitis orbitaria. Las celulitis preseptales son infecciones de partes blandas de la cara que se presentan como inflamación y eritema fuera de la órbita; la celulitis orbitaria es una infección posterior al septum, que se presenta con proptosis, alteraciones de la visión, dolor con los movimientos oculares, y quemosis. Este paciente tenía muchos de esos síntomas, lo que nos hizo sospechar el diagnóstico de celulitis orbitaria. La celulitis orbitaria puede ser complicada por trombosis de senos cavernosos. (4) Dado la posibilidad de trombosis de seno cavernoso y dado que Staphylococcus aureus es el patógeno la mayoría de las veces, el paciente fue tratado con vancomicina.

Epiescleritis y Escleritis.
El paciente tenía un ojo rojo. Nosotros sabemos que un ojo rojo puede ser ocasionado entre otros diagnósticos por epiescleritis o escleritis, que plantean una larga lista de diagnósticos diferenciales que incluyen trastornos reumatológicos, vasculitis, sífilis, tuberculosis y zoster del oftálmico. Los resultados negativos de la VDRL descartaron sífilis, y el herpes zoster del oftálmico era improbable dado la ausencia de lesiones vesiculares. Había antecedentes de exposición a tuberculosis en el pasado pero los pulmones estaban claros, y además la tuberculosis difícilmente explicaría los hallazgos oculares u el compromiso del oído.

Otitis Externa.
Además de la sinusitis y el compromiso oftalmológico, el oído del paciente se fue poniendo rojo. Él fue tratado con antibióticos dirigidos a tratar las causas más comunes de otitis externa: Pseudomonas aeruginosa y S. aureus. Otras causas posibles incluyen bacterias anaeróbicas y hongos, y hasta un tercio de los casos son de origen polimicrobiano. (5) El paciente tuvo varios hallazgos sugestivos de otitis externa; sin embargo, el eritema no se extendía hasta la cara, no tenía adenopatías, haciendo que el diagnóstico de otitis externa sea menos probable.
Nuestra preocupación primaria fue la otitis externa necrotizante maligna, una condición que ocurre cuando la infección se disemina desde la piel hasta los tejidos profundos del hueso temporal, y está asociado con alto riesgo de muerte. La otitis externa necrotizante es principalmente una enfermedad de pacientes ancianos con diabetes, aunque un creciente número de inmunodeprimidos están siendo publicados con esta entidad, particularmente los pacientes con SIDA.(6) P. aeruginosa es lejos la causa bacteriana más común, y hay pocos casos descriptos por aspergillus. Los pacientes inicialmente tienen edema, eritema, parálisis de pares craneales, severo dolor, secreción por el oído, tejido de granulación en la unión de la parte ósea con la parte cartilaginosa del canal auditivo, y elevación de la eritrosedimentación. Este paciente no tenía secreción ni tejido de granulación; sin embargo, tenía una sorprendentemente elevada eritrosedimentación. El diagnóstico de otitis externa necrotizante maligna es confirmado por la presencia de erosión ósea en las imágenes; cuando esto no es visto, un centelleograma óseo puede ser útil. En este caso, ambos estudios fueron realizados, y ninguno fue sugestivo de ese diagnóstico.
Yo fui incapaz de hacer un diagnóstico unificador en este caso en base solamente a la historia clínica. Por lo tanto, y como seguía preocupado por la posibilidad de que el paciente tuviera una complicación severa a punto de partida de una sinusitis, o que tuviera una otitis externa necrotizante maligna, es que consulté al radiólogo para revisar las imágenes con nosotros.


Dr. Javier M. Romero(Radiología): La primera TAC, obtenida sin contraste, muestra una densidad aumentada en la región de partes blandas preauriculares derechas, oreja derecha, y conducto auditivo externo (Figura 2A). El cartílago de la oreja tiene un margen menos definido que la oreja contralateral. Las celdas mastoideas y el oído medio muestran opacificación sin erosión ósea. Hay inflamación de partes blandas leve preseptal y periorbitaria, con proptosis del globo ocular izquierdo (Figura 2B), y leve densidad aumentada de carácter estriada en la grasa retroorbitaria, consistente con edema.

Figura 2. TAC y RMN de Cráneo.
Una TAC de cráneo (Panel A) muestra tumefacción y cambios inflamatorios que afectan el canal auditivo externo, tejidos blandos pre y postauriculares, así como el pabellón auricular y la porción cartilaginosa del conducto auditivo externo. (flecha). Una TAC de órbita (Panel B) muestra inflamación de partes blandas y proptosis en el globo ocular izquierdo (flecha). Una RMN en T1 de la órbita (Panel C) muestra significativo realce preauricular (flecha); hay también realce de partes blandas preseptales, y en menor grado, de partes blandas postseptales (cabeza de flecha). Una TAC el cuarto día de hospitalización (Panel D) muestra aumento de la grasa y partes blandas del conducto auditivo externo (flecha) y partes blandas pre y postauriculares.

Una RMN de cerebro a nivel de las órbitas, llevada a cabo el mismo día, después de la administarción de sustancia de contraste, muestra una señal anormalmente aumentada en T2, y realce de partes blandas en el conducto auditivo externo derecho y los tejidos blandos preauriculares; también muestra edema del cartílago de la oreja (Figura 2 C). También presenta realce e inflamación de tejidos blandos preseptales del ojo izquierdo, con evidencias de leve congestión venosa de los tejidos blandos postseptales. La posibilidad de trombosis del seno cavernoso fue descartada por venograma por TAC. El cuarto día de hospital, una TAC de cráneo (Figura 2D) mostró una inflamación de los tejidos blandos de la región postauricular.
Las imágenes muestran un proceso inflamatorio que afecta tres estructuras separadas (conducto auditivo externo, pabellón auricular, y órbita izquierda) sin evidencias de contigüidad entre ellas. Los hallazgos radiológicos sugieren la presencia de otitis externa, condritis del pabellón auricular, y celulitis periorbitaria. La naturaleza multifocal de este proceso inflamatorio apunta a un trastorno sistémico, más que a una diseminación de una infección localmente; el diagnóstico diferencial incluye trastornos granulomatosos y autoinmunes, incluyendo sarcoidosis, granulomatosis de Wegener, y policondritis. (7)


Dr. Butterton: En suma, las imágenes no mostraron evidencias de sinusitis, otitis externa necrotizante maligna, trombosis de senos durales. La falta de respuesta a un curso prolongado a antibióticos de amplio espectro argumentó contra el diagnóstico inicial de infección viral o bacteriana. Cuando finalmente ví al paciente me sorprendió el eritema de sus ojos y sus oídos (Figura 1) e inmediatamente consideré el diagnóstico de policondritis recidivante. Yo requerí una consulta con el servicio de reumatología.


Dr. Deborah S. Collier(Reumatología): Cuando el servicio de reumatología vió a este paciente el cuarto día de internación, había aparecido una inflamación en el puente de la nariz. Los trastornos que causan inflamación de ojos, oídos, y cartílago nasal son resumidos en la Tabla 2.

Tabla 2. Diagnóstico Diferencial de Procesos Inflamatorios que Afectan al Ojo, Oído, y Nariz.

En este paciente, la falta de compromiso pulmonar o renal y tests negativos para ANCA hicieron el diagnóstico de granulomatosis de Wegener improbable. No había lumbalgia ni artritis periférica que sugiriesen una espondiloartopatía seronegativa. El paciente no reunía criterios diagnósticos de lupus eritematoso sistémico. La ausencia de adenopatías hiliares, eritema nodoso, y periartritis de tobillo alejaba también la posibilidad de sarcoidosis. La combinación de compromiso de los ojos, cartílago auricular, y cartílago nasal nos condujo a pensar en el diagnóstico de policondritis recidivante; los criterios aceptados actualmente se ven en la Tabla 3. (8,9)

Tabla 3. Criterios Diagnósticos de la Policondritis Recidivante.

Nosotros hicimos un diagnóstico presuntivo de policondritis recidivante en este paciente en base a los hallazgos de condritis auricular unilateral, inflamación ocular, e inflamación en el puente nasal. Para confirmar el diagnóstico se llevó a cabo una biopsia del pabellón auricular.

Diagnóstico presuntivo:


Policondritis Recidivante.


Dr. Artur Zembowicz: Desafortunadamente, el fragmento de biopsia de este paciente fue demasiado superficial para evaluar posible policondritis recidivante. No había cartílago presente en los múltiples cortes examinados. En casos donde se sospecha policondritis recidivante, es esencial llevar a cabo una biopsia profunda que incluya cartílago, que es el sitio donde asienta el proceso inflamatorio en esta entidad. Para demostrar los cambios histológicos característicos, (10) daré un ejemplo de otro caso (Figura 3). El hallazgo más importante visible a bajo aumento es el color alterado del cartílago. En cortes de rutina, teñidos con hematoxilina-eosina, el cartílago normal se tiñe de azul. En la policondritis recidivante se pierden estas características tintoriales y viran a un color rosado (Figura 3A). El cartílago está asociado aun marcado infiltrado inflamatorio, que es más intenso en el punto donde se unen cartílago y tejido fibroso. Las células inflamatorias también están dispersas en el cartílago. En estadios tempranos de esta condición, el infiltrado es predominantemente neutrofílico. Más tarde, también contiene linfocitos, eosinófilos y células plasmáticas (Figura 3B). Los condrocitos parecen alterados con pérdida o disminución de los típicos espacios lacunares.

Figura 3. Hallazgos Histológicos de Policondritis Recidivante de Otro Paciente.

A un mediano aumento (Panel A), el cartílago de la oreja es distintivamente rosado, en contraste a la apariencia azul del cartílago normal al teñirse con hematoxilina-eosina; esto está asociado a un denso infiltrado de células inflamatorias. A gran aumento (Panel B), el infiltrado consiste en una mezcla de células inflamatorias, incluyendo linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos y neutrófilos.


Discusión del Manejo.


Dr. Collier: Dado que este paciente tenía hallazgos clínicos consistentes con policondritis recidivante, nosotros comenzamos un ensayo terapéutico con metilprednisolona intravenosa (30 mg 2 veces por día) y gotas oftálmicas de corticoides el quinto día de internación, mientras esperábamos el resultado de la biopsia. La induración y el eritema del hélix derecho, el conducto auditivo externo, y las partes blandas pre y postauriculares remitieron dramáticamente dentro de las 24 horas. La inflamación del puente nasal se resolvió en un período de varios días, y la quemosis bilateral y la inyección conjuntival se resolvieron más lentamente, durante un período de varias semanas. La respuesta a los corticoides ayudó a confirmar el diagnóstico de policondritis recidivante. (Tabla 3).
La policondritis recidivante es una enfermedad autoinmune, intermitente, progresiva dirigida al colágeno tipo II, del cual está formado el cartílago elástico del oído, el puente nasal, la esclera, y las válvulas cardíacas, el cartílago hialino de las articulaciones periféricas, el fibrocartílago de las articulaciones axiales, y el cartílago traqueobronquial. La inflamación del anillo aórtico puede conducir a dilatación del arco aórtico y a regurgitación, así como a alteraciones de la conducción y arritmias. La inflamación del cartílago del árbol traqueobronquial puede llevar a obstrucción de la vía aérea, predisponiendo a los pacientes a atelectasias, infección o ambas. La policondritis recidivante puede ocurrir sola o asociada a otras enfermedades tales como vasculitis, enfermedades del tejido conectivo, tumores hematológicos malignos, psoriasis y tiroiditis. (11)
Dado el riesgo de compromiso valvular o traqueobronquial en este caso, y el riesgo asociado de muerte, un electrocardiograma, un ecocardiograma, y tests de función pulmonar fueron realizados. El ECG reveló bloqueo aurículoventricular de primer grado, el ecocardiograma mostró válvulas y fracción de eyección normales, y los tests de función pulmonar fueron normales. Sin embargo, en el séptimo día de internación, dos días después de haber comenzado con metilprednisolona, la frecuencia cardíaca del paciente cayó a 48 latidos por minuto, y se le encontró un bloqueo de 2º grado tipo II. El décimo día de internación hizo un episodio de 5 segundos de bloqueo AV completo, por lo que se colocó un marcapaso bicameral permanente el día 11º. Después de 6 días de tratamiento con metilprednisolona, esta fue reemplazada por prednisona oral (60 mg/día), y el paciente fue dado de alta.
Al día siguiente, desarrolló dolor en el lado izquierdo del cuello, su temperatura aumentó a 39,9ºC, y volvió al departamento de emergencias donde fue reinternado.

Dr. Romero: Una angioTAC llevada a cabo en el departamento de emergencias mostró engrosamiento de las paredes de las arterias carótida interna y vertebral izquierdas, con marcado reticulado de los planos adyacentes. Estos hallazgos probablemente representen vasculitis de grandes vasos. (12,13,14)


Dr. Collier: Un examen ultrasónico del cuello fue llevado a cabo, que no reveló estenosis hemodinámicamente importante de las arterias carótidas. Un ecocardiograma transtorácico no mostró vegetaciones valvulares. El paciente tuvo signos adicionales de enfermedad persistente, incluyendo anemia y eritrosedimentación mayor de 140 mm/hora.
El desarrollo de vasculitis de grandes vasos mientras el paciente estaba recibiendo altas dosis de corticoides se presentó como un dilema terapéutico. Dado la rareza de la policondritis recidivante (3,5 casos por millón de personas por año en EEUU), (15) no hay ensayos controlados para guiar el tratamiento de esta enfermedad. En base a serie de casos, el tratamiento con drogas aintiinflamatorias no esteroides, dapsona, o corticosteroides ha sido recomendado para enfermedad leve; el agregado de drogas citotóxicas tales como ciclofosfamida, azatioprina, metotrexato, o micofenolato mofetil ha sido sugerido para vasculitis o enfermedad de órganos vitales que no responden a los corticosteroides. (16,17)
El paciente tenía varios factores asociados con mal pronóstico, incluyendo vasculitis, anemia, bloqueo AV completo. (18) Su segunda hospitalización estuvo complicada por fallo renal inducido por contraste, que mejoró con la hidratación. La necesidad de terapia agresiva era clara, ya que la expectativa de vida está dramáticamente disminuida en estos pacientes; en tales casos, infección, vasculitis sistémica, y cáncer, son las más comunes causas de muerte. (18) Sin embargo, con el uso de nuevos agentes citotóxicos, el pronóstico y la sobrevida pueden ser mejorados.
Nosotros elegimos tratar a este paciente con micofenolato mofetil en vez de ciclofosfamida o azatioprina para prevenir toxicidad renal y vesical. Prednisona (60 mg/día) fue continuada, y micofenolato mofetil oral (750 mg dos veces por día) fue comenzada. El dolor del cuello se resolvió, y fue dado de alta tomando micofenolato mofetil y prednisona, con seguimiento 10 días más tarde. Ocho días más tarde, el paciente fue readmitido con temperatura de 40ºC, y bacteriemia por S. aureus con embolias sépticas a los pulmones. Se suspendió micofenolato mofetil, y la condición del paciente mejoró con antibióticos parenterales. Seis semanas más tarde el marcapasos fue reemplazado.
La dosis de prednisona fue disminuyéndose durante un período de 6 meses, y el paciente actualmente está libre de síntomas. No ha vuelto a tener fiebre o síntomas sugestivos de vasculitis o inflamación cartilaginosa.


Dr. Hasan Bazari (Nefrología): Se encontraron anticuerpos contra colágeno tipo II en este paciente, y serían u posible target terapéutico?


Dr. Collier: Entre 30% y 60% de los pacientes con policondritis recidivante tienen anticuerpos detectables contra el colágeno tipo II, y esos anticuerpos son más frecuentemente detectados en estadios tempranos de la enfermedad (19,20); por lo tanto, no está claro si la terapia dirigida contra esos anticuerpos sería curativa. Los anticuerpos contra el colágeno tipo II son también vistos en 29% de los pacientes con artritis reumatoidea.


Diagnóstico Final:


Policondritis recidivante, con compromiso de ambos ojos, oído derecho, nariz, raíz aórtica, con vasculitis de las arterias carótidas.


CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL






Fuente


From the Infectious Disease Division (J.R.B.), the Rheumatology, Allergy, and Immunology Division (D.S.C.), and the Departments of Radiology (J.M.R.) and Pathology (A.Z.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Medicine (J.R.B., D.S.C.), Radiology (J.M.R.), and Pathology (A.Z.), Harvard Medical School.






Conclusiones del Caso.


Dolor e inflamación de ambos ojos, asociado a inflamación del oído, senos paranasales y fiebre de 6 semanas de evolución.
Para el médico que desconoce esta entidad, o que no sintió hablar de ella, probablemente el planteo hubiese sido: qué relación tiene una inflamación del oído externo, del pabellón auricular, de ambos ojos y de los senos paranasales, afectados por un proceso no contiguo?
O, en otras palabras, qué tienen en común estas estructuras?
La respuesta es: cartílago!!!
Quizá, el elemento semiológico más fuerte en este caso (observación mencionada por el Dr. Rabazzano e la sesión comentarios), se puede apreciar en la figura 1. En ella se observa un severo compromiso de casi la totalidad del pabellón auricular, a predominio del antihélix, y con un curioso respeto del lóbulo de la oreja, que como sabemos, es la única porción del mismo, que no tiene cartílago. El resto de las entidades citadas en la tabla 2, para procesos que afectan oídos, ojos y regiones paranasales simultáneamente, pudieron ser fácilmente descartadas, algunas a través de elementos de la historia, de los antecedentes, otras a través de exámenes de laboratorio específicos solicitados para descartarlas, y otras por datos de la evolución.
La policondritis recidivante (PCR) es fundamentalmente una enfermedad sistémica, que puede afectar cualquier sistema constituido por colágeno tipo II. Este tipo especial de colágeno se encuentra en el pabellón auricular, en la porción cartilaginosa del oído externo, puente nasal, cartílago nasal, en el oído interno, tanto en su porción auditiva como vestibular, en los ojos, articulaciones, árbol traqueobronquial, válvulas cardíacas etc. Suele asociarse a la formación de aneurismas aórticos por compromiso de su anillo.
Las vasculitis de grandes vasos a veces suelen asociarse a esta entidad, y eso fue lo que sucedió con la carótida de este paciente. También se ha descripto compromiso renal, en forma de glomérulonefritis o de nefropatía intersticial.
Los anticuerpos anti-colágeno tipo II, dirigidos contra algunos componentes de la matriz extracelular del cartílago, se ven en el 50% de estos pacientes. Sin embargo, su importancia patogénica todavía no está definida, y la discusión es aún, si se trata de un mecanismo causal de enfermedad, o si son solamamente un epifenómeno no relacionado con su génesis. Ni siquiera se sabe, si el monitoreo de su concentración plasmática tiene algún valor en el seguimiento, o en la evaluación de la respuesta terapéutica.
Aproximadamente un tercio de los pacientes con PCR tienen otra enfermedad asociada, generalmente una vasculitis sistémica, una colagenopatía, o un síndrome mielodisplásico.
Dada la extremada rareza de la PCR (3,5 casos por millón/año), probablemente nunca veamos un caso. Cuando la enfermedad se presenta con el típico compromiso de los pabellones auriculares o del puente de la nariz, seguramente consideremos el diagnóstico inmediatamente. Sin embargo, debemos tener presente que estas manifestaciones clásicas, se ven inicialmente en menos de la mitad de los pacientes, y que la mayoría de las veces, lo hacen en la evolución del cuadro, cuando el paciente ha deambulado por consultorios de múltiples especialidades.


Por último, para familiarizarnos con la enfermedad, algunas imágenes características, agradeciendo al Dr Gustavo Rabazzano el aporte de un caso personal.

Inflamación Auricular Aguda en un Paciente con PCR.

Distorsión Auricular en PCR Crónica.

A)Pabellón normal (contralateral) en un paciente con PCR. B) El pabellón afectdo del mismo paciente. C) Un segundo paciente con condritis (actualmente inactiva). Nótese la pérdida de la arquitectura normal de la oreja, comparada con una normal en A.

Afinamiento de la Esclerótica en una Paciente con PCR. La figura muestra la coloración azulada de la esclera, dada por la visualización de la coroides a través de una esclera afinada, causada por una escleritis previamente activa. También se puede ver una deformidad en silla de montar de la nariz causada por inflamación del cartílago.

Nariz en Silla de Montar (flecha) debida a daño del cartílago en un paciente con Severa PCR.

Paciente del Dr. Gustavo Rabazzano de una PCR evolucionada donde se observa destrucción del cartílago auricular luego de varios brotes agudos de enfermedad. Nótese asimismo, la nariz en silla de montar por destrucción del cartílago nasal.

Compromiso oftálmico en el mismo paciente de la imagen superior, donde se observa desprendimiento posterior del cuerpo vítreo en la ecografía.

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Congreso Internacional de Medicina Interna del Hospital de Clínicas.

Esta página no se actualizará hasta el Domingo 29/08/2010.

Hasta entonces.

Ateneo Hospital Pintos 04/08/2010. Varón de 61 años con Lumbalgia y Fiebre Prolongada. Osteomielitis Vertebral.

Hospital Dr. Angel Pintos de Azul.

Paciente varón de 61 años.
MOTIVO DE INTERNACIÓN:Se interna el 23/07/2010 por lumbalgia y fiebre.

ENFERMEDAD ACTUAL:Treinta días antes de la actual internación presentó un episodio de infección urinaria alta, que cursó con lumbalgia y fiebre de 39º C, con rescate de S. aureus meticilino sensible, tratado con norfloxacina + trimetoprima/sulfametoxazol. A pesar del tratamiento antibiótico, el paciente, persistió con fiebre y dolor lumbar durante 2 semanas, por lo que es derivado desde una localidad vecina al Hospital Municipal de Azul con diagnóstico presuntivo de espondilodiscitis, para confirmación diagnóstica, realización de estudios de imágenes y tratamiento.

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:Hace 8 años presentó fractura traumática de tibia y peroné derechos que debió ser intervenida quirúrgicamente, con colocación de clavos medulares. Posteriormente presentó complicación infecciosa de la fractura por lo que debieron ser extraídos los clavos, y debió recibir tratamiento antibiótico prolongado. No presentó secuelas de dicha fractura, ni presenta dolor actual a ese nivel.
Resto de los antecedentes sin importancia.

EXAMEN FÍSICO:Paciente febril (cursa día 14º de fiebre), con lumbalgia de moderada a severa, con irradiación ciatálgica izquierda. El dolor no calma con el reposo, y es dolorosa la movilización aún en la cama.
No hay alteraciones en la sensibilidad ni de la fuerza en miembros inferiores, con reflejos osteotendinosos normales. Es dolorosa la percusión de la columna a nivel de L3, L4, L5 y sacro, así como la región de la articulación sacroilíaca izquierda, con maniobras para sacroilíaca izquierda positivas.
La región de la antigua fractura de tibia y peroné no presenta eritema, calor, flogosis, no duele la palpación de esa zona, y no impresiona como probable foco infeccioso primario.
Piel y Tejido Celular Subcutáneo:No hay edemas ni hay focos sugestivos de infección primaria dermatológica, piodermitis, forúnculos etc.

Aparato Cardiovascular: TA 140/80, frecuencia cardíaca 90 por minuto. No hay soplos.

Aparato Respiratorio: s/p.

Abdomen: Blando depresible indoloro, no hay adenomegalias, puntos ureterales negativos.
Aparato Genitourinario: s/p.

LABORATORIO:Gr: 4360000. Gb: 11700. 75% NS. VSG (eritrosedimentación globular): 100 mm/hora.
Función renal y hepática normales. Electrolitos normales.
Hemocultivos: 1 de 2 positivo para S. aureus meticilino sensible del mismo perfil de sensiblidad que el que presentaba en la vía urinaria.
Proteinograma electroforético: hipergamaglobulinemia policlonal. Calcemia normal.

Rx de columna: signos de espondiloartrosis inespecíficos.
RMN: “Cambio de señal en cuerpos vertebrales L4 y L5 con despegamiento del espacio epidural en la región anterior del canal raquídeo con compresión del saco y reducción neuroforaminal bilateral (proceso inflamatorio?)”(Figuras).

RMN. Se observa cambio de intensidad de señal en discos de L4 y L5. No se observa un compromiso discal franco.

RMN. Se observa un esbozo de protrusión del espacio epidural por hernia discal o absceso epidural incipiente.

Ecocardiograma transtorácico: normal. Está pendiente la realización de ecocardiograma transesofágico.
Es evaluado por Servicios de Clínica Médica, Traumatología, Neurocirugía, y Urología, y se interpreta como espondilodiscitis séptica por S. aureus y se comienza tratamiento con cefalotina + rifampicina.
El paciente evoluciona afebril a la 72 horas de comenzado el nuevo esquema antibiótico, y con franca mejoría de la lumbalgia.


El día 05/08/2019 se solicita derivación a su ciudad de origen para completar tratamiento.


Conclusiones del Caso.Paciente de 61 años que presentó una infección urinaria alta 30 días antes, rescatándose SAMS, que a pesar del tratamiento antibiótico persistió febril, agregándose un cambio de modalidad de la lumbalgia, que al ingreso a este hospital impresiona como de origen osteoarticular. Fue derivado con sospecha diagnóstica de espondilodiscitis séptica, que se confirmó durante la internación.
La confirmación diagnóstica se estableció en base a la clínica del paciente, a los hallazgos imagenológicos, y al aislamiento de un germen como S. aureus, que es un patógeno habitual de osteomielitis vertebral. Este último hallazgo motivó que no se considerara necesaria la biopsia de la región del disco para confirmación bacteriológica.
No quedó claro el foco de origen de la espondilodiscitis, ya que el aparato urinario, si bien puede ser la causa de diseminación bacteriana con colonizaciones vertebrales, generalmente eso se da con gérmenes Gram-negativos. SAMS no es un germen habitual de infección urinaria ascendente, pero si de infección hematógena, como creemos que fue este caso. Por lo tanto, la infección urinaria fue considerada también una localización secundaria de una bacteriemia, así como lo fue la espondilodiscitis de un foco desconocido. Se descartó endocarditis bacteriana, ya que el paciente presentó un ecocardiograma bidimensional normal, que si bien tiene baja sensibilidad de detección de endocarditis (menor de 70%), el mismo no mostró ninguna alteración valvular, no soplos en la exploración con Doppler, y pudo realizarse con buena ventana. De todas formas se realizará un ecocardiograma transesofágico.
Tampoco impresionó el foco traumatológico antiguo como la fuente de diseminación bacteriana primaria. No se puede descartar un foco dermatológico que haya evolucionado a la curación con el primer esquema antibiótico.
De todas maneras, como veremos, hay un porcentaje de pacientes con espondilodiscitis séptica en los que nunca se descubre el foco infeccioso inicial.
La RMN realizada, no exploró la articulación sacroilíaca por lo que no puede descartarse que el paciente presente también una localización infecciosa a ese nivel que esté evolucionando bien con el tratamiento antibiótico.


OSTEOMIELITIS VERTEBRAL Y DISCITIS.INTRODUCCIÓN.
La osteomielitis vertebral fue reconocida como una entidad clínica distintiva por Hipócrates y por Galeno. Antes del descubrimiento de los antibióticos, la osteomielitis vertebral era fatal en aproximadamente 25% de los casos. Hoy día la mortalidad es rara, pero la morbilidad es común; además, el retraso diagnóstico puede producir complicaciones discapacitantes.
Los términos osteomielitis y discitis son a menudo usados en forma indistinta por los clínicos. Dado que el espacio discal no tiene irrigación sanguínea directa en los adultos, este espacio es afectado secundariamente, cuando existe diseminación hematógena al hueso, y subsecuentemente se produce una diseminación al espacio discal intervertebral adyacente. Sin embargo, la infección puede también diseminarse desde el espacio discal al hueso adyacente, cuando la infección se produce después de una cirugía, o después de inyecciones aplicadas en el espacio discal.
En este artículo, los términos osteomielitis y discitis serán usados en forma indistinta, dado que el diagnóstico y el tratamiento de ambas entidades es similar.


EPIDEMIOLOGÍA.
La osteomielitis vertebral es primariamente una enfermedad de adultos, con la mayoría de pacientes mayores de 50 años. Como regla general, la incidencia ajustada por edad, aumenta progresivamente con cada décad de la vida. Los hombres son afectados aproximadamente el doble que las mujeres, sin que se sepa exactamente el por qué de esta diferencia.
Es difícil obtener información confiable sobre la incidencia anual real de la osteomielitis vertebral, pero se estima en 1:250.000; este valor ha aumentado en forma firme en los últimos años. La razón de este aumento de la incidencia se debe a tres razones:


• Aumento de las tasas nosocomiales de bacteriemia, debido al aumento de la utilización de catéteres y dispositivos de instrumentación intravascular.
• Aumento de la edad poblacional.
• Aumento de la drogadicción intravenosa.




PATOGÉNESIS.
Los agentes patógenos pueden alcanzar las vértebras por tres rutas básicamente:


• Diseminación hematógena desde un foco infeccioso distante.


• Inoculación directa por un trauma espinal o cirugía de columna.


• Diseminación contigua desde un foco infeccioso vecino.


Aunque antes se creía que la diseminación de la infección ocurría vía los plexos venosos de Batson, esta teoría no es la que prevalece hoy día.
Los potenciales orígenes o focos infecciosos, fuente de la diseminación hematógena o contigua de la infección, incluyen focos génitourinarios, piel y partes blandas (que a su vez incluye uso de drogas intravenosas), tracto respiratorio, infección de los sitios de catéteres intravasculares, infección post operatorias de heridas, endocarditis, e infecciones dentarias. En muchos pacientes, el foco infeccioso primario nunca es encontrado. Causas menos comunes incluyen infecciones valvulares protésicas o nativas, diseminación directa desde una perforación de esófago, abscesos renales o peridiverticulares, y lesiones aórticas infectadas. La osteomielitis vertebral raramente ocurre como complicación de una punción lumbar, mielografía, aortografía translumbar, quimionucleolisis, discografía, inyección de corticosteroides en las articulaciones interfacetarias, colocación de catéteres epidurales, o inyección de corticosteroides por vía epidural.


Diseminación Hematógena.
La diseminación hematógena es, lejos, la causa más común de osteomielitis vertebral. El mecanismo por el cual las bacterias en la sangre causan osteomielitis vertebral es complejo. A diferencia de los huesos largos cuyas cavidades medulares metafisarias están compuestas por tejido adiposo avascular, los huesos vertebrales de los adultos tienen una médula abundante y ricamente vascular con un flujo lento pero abundante, vía vasos nutrientes de la arteria espinal posterior. Además, esos vasos progresivamente desarrollan una anatomía en “sacacorchos” a medida que envejecen lo cual los predispone a la siembra bacteriana hematógena.
Los microorganismos sembrados por vía hematógena, pueden filtrar a la cavidad medular de la vértebra y producir una infección local supurada. La iniciación de la infección puede ser facilitada por un trauma reciente con distorsión de la arquitectura.
Las arterias segmentarias que proveen irrigación a las vértebras, usualmente se bifurcan para suministrar irrigación a las dos carillas de los dos cuerpos vertebrales adyacentes. Así, la osteomielitis hematógena vertebral, generalmente causa destrucción ósea en dos cuerpos vertebrales adyacentes y su correspondiente disco intervertebral. Los cuerpos vertebrales lumbares son los más frecuentemente afectados, seguidos en frecuencia por los dorsales, y mucho más raramente por los cuerpos vertebrales cervicales.
La infección vertebral por diseminación contigua puede ocurrir desde tejidos como la aorta, el esófago, o el intestino, vecinos a la columna. La extensión de la infección en tales casos, es facilitado por la ausencia de un cartílago circunferencial del platillo vertebral o de una capa de hueso compacto limitante. La extensión posterior puede llevar a un absceso epidural y subdural, o aún meningitis, mientras la extensión anterior puede producir abscesos paravertebrales, retrofaríngeos, mediastinales, subfrénicos, retroperitoneales, o abscesos del psoas. La infección vertebral a nivel torácico puede extenderse al espacio pleural y ser causa de empiema.
La infección ocasionalmente asienta en componentes de las vértebras que no son el cuerpo vertebral. Esos componentes incluyen las apófisis espinosas, las láminas, las articulaciones interfacetarias y raramente la apófisis odontoides.


MICROBIOLOGÍA.
El organismo más importante causante de osteomielitis vertebral es Staphylococcus aureus, dando cuenta de más de 50% de los casos en la mayoría de las series en los países desarrollados. Dado que la proporción de S.aureus meticilino resistentes (SAMR) ha aumentado durante la última década, la importancia relativa de SAMR como causa de osteomielitis vertebral ha aumentado simultáneamente. Sin embargo, el rango de patógenos reportados es grande; patógenos menos comunes incluyen:


• Bacilos entéricos gram-negativos, particularmente después de instrumentación del tracto urinario.
• Pseudomona aeruginosa y Cándida spp, están frecuentemente asociados con sepsis de accesos vasculares o inyección de drogas intravenosas.
• Estreptococos hemolíticos de grupo B y G, especialmente en pacientes con diabetes mellitus.
• Tuberculosis.




La geografía también influencia en los microorganismos encontrados como causa de osteomielitis vertebral. La Brucella melitensis es un importante patógeno en Medio Este y en países del Mediterráneo; la Burkholderia pseudomallei (melioidosis) debe sospecharse siempre en osteomielitis de regiones periecuatoriales; y Salmonella y Entamoeba histolítica son causas ocasionales en Sudamérica y África. Además, la presencia de inmunosupresión tiene efecto en los probables patógenos de osteomielitis vertebral en un paciente individual.


MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
La manifestación más importante de la osteomielitis vertebral es el dolor dorsal, lumbar o cervical, a veces confundido con dolores de enfermedad vertebral degenerativa. Dado que lumbalgia es un síntoma de consulta común a un consultorio de clínica médica, es esencial considerar siempre a la osteomielitis vertebral, en la lista de diagnósticos diferenciales.


SÍNTOMAS Y SIGNOS.
No hay características diagnósticas específicas del dolor en la osteomielitis vertebral. El dolor comienza en forma insidiosa y empeora progresivamente en el término de semanas y a veces varios meses. En una serie de 64 pacientes con osteomielitis hematógena vertebral, por ejemplo, la duración promedio de los síntomas, fue de 48 +/- 40 días. El dolor, a menudo empeora durante la noche, aunque, al menos inicialmente, puede ser aliviado con el reposo. Lamentablemente hay pacientes que debutan con paraplejía sin haber presentado dolor previamente.
Los pacientes cuyas infecciones se extienden posteriormente en el espacio epidural, pueden presentarse con síntomas de absceso epidural. Esto a menudo consiste en una secuencia típica de dorsalgia o lumbalgia, que es a menudo focal y severa, y después aparece dolor radicular, debilidad motora, cambios en la sensibilidad, y eventualmente parálisis.
La fiebre es un hallazgo inconstante.











Figura 1.
RMN Sagital en T1 de columna lumbar en un hombre de 74 años que muestra discitis del espacio L4,L5. Nótese la destrucción extensiva a las carillas de los cuerpos vertebrales adyacentes. No hay compresión del saco dural, que es una importante consideración al momento de evaluar la intervención quirúrgica.


















EXAMEN FÍSICO.
El dolor local a la percusión de la columna es el signo clínico más confiable; este es frecuentemente acompañado por reducción de la movilidad y/o espasmo muscular secundario de músculos vecinos. Raramente se ve una masa, o aún, una deformidad espinal.
El examen físico debe incluir la palpación en busca de una retención urinaria aguda, y la exploración de los signos y maniobras del psoas (por ejemplo dolor y limitación a la movilización de la cadera), y un cuidadoso examen neurológico de los miembros inferiores.




LABORATORIO:
El recuento de leucocitos puede estar elevado o normal, pero más de 80% de los pacientes tienen elevaciones de la VSG, que puede exceder los 100 mm/h, y los reactantes de fase aguda, como la proteína C rectiva (PCR) están elevados.
La VSG, si está elevada, puede ser de utilidad en el seguimiento de la eficacia de la terapia. Sin embargo, un rápido descenso no es común, y puede tardar 2 semanas en comenzar a bajar. Dado que la PCR se normaliza más rápido que la VSG con tratamiento exitoso de las infecciones espinales, y después de la cirugía de fusión vertebral, algunos expertos prefieren el seguimiento con niveles de PCR más que con VSG durante y después del tratamiento de la osteomielitis vertebral.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
El diagnóstico diferencial en pacientes que presentan lumbalgia acompañada de fiebre y/o bacteriemia, incluyen las infecciones en otras localizaciones, fracturas compresivas, metástasis vertebrales, hernias discales, o enfermedad espinal degenerativa.

Figura 2.
RMN con realce de contraste en T1 en una mujer de 55 años que muestra discitis torácica con absceso epidural asociado y compresión de médula espinal. Debido a la compresión medular, esta paciente debió ser sometida a descompresión quirúrgica.

DIAGNÓSTICO.El diagnóstico de osteomielitis vertebral es dificultoso en algunos pacientes, y relativamente fácil en otros. No es infrecuente que el dolor sea atribuido a traumatismos menores u otras causas, particularmente en pacientes sin factores de riesgo para osteomielitis, tales como uso de drogas intravenosas, endocarditis, cirugía espinal previa, diabetes, terapia con corticosteroides, u otros estados de inmunocompromiso.
La osteomielitis vertebral es usualmente sospechada en base a la sintomatología clínica y los hallazgos anormales en las imágenes radiológicas, de RMN o de scan con radionúclidos; es usualmente confirmada por aspiración del espacio del disco intervertebral infectado (discitis) o del hueso vertebral.

HEMOCULTIVOS.Los hemocultivos son positivos en hasta el 50 a70% de los pacientes con osteomielitis vertebral. Ellos deben ser obtenidos en todos los pacientes con sospecha de osteomielitis vertebral, dado que los hemocultivos positivos pueden obviar la necesidad de tests diagnósticos invasivos.

IMÁGENES.
RADIOGRAFÍAS:La radiografía simple es a menudo normal cuando es obtenida en las fases tempranas de la infección. Los hallazgos típicos en la osteomielitis consiste en cambios destructivos de dos cuerpos vertebrales contiguos con colapso del espacio del intervertebral. Sin embargo, la destrucción ósea puede no ser aparente por dos o tres semanas, y a veces más, después del inicio de los síntomas. Raramente las infecciones están confinadas a una vértebra y produce colapso del cuerpo vertebral, que mimetiza una fractura vertebral por compresión.Figura 3.

 


TAC en un paciente con discitis que muestra la destrucción extensiva a los platillos vertebrales. Nótese la preservación de los elementos posteriores, incluyendo las facetas articulares, la lámina, y la apófisis espinosa. Esto es el hallazgo común en una discitis piogénica y menos común en tuberculosis (enfermedad de Pott).

TOMOGRAFÍA COMPUTADA:
La TAC muestra cambios típicos o sugestivos de osteomielitis vertebral, antes de que estos sean evidentes en la radiografías. La TAC también es útil para detectar la presencia de secuestros óseos, o los abscesos de partes blandas adyacentes, así como para localizar el sitio óptimo para realizar una punción biopsia de la zona.
Sin embargo, las anormalidades sutiles detectadas por TAC, tales como las irregularidades del borde inferior o superior de los cuerpos vertebrales de las vértebras adyacentes, no son muy específicos de osteomielitis, y las alteraciones destructivas tempranas pueden ser pasadas por alto por este método. La TAC también puede dar falsos negativos en el absceso epidural.


RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR:
La RMN es la técnica radiológica más sensible para detectar osteomielitis vertebral. La RMN es también superior a la TAC para detectar abscesos epidurales, pero no puede ser utilizada en pacientes con ciertos implantes metálicos.
Los hallazgos de la osteomielitis vertebral en la RMN incluyen:

• En la imágenes en T1, hay disminución de la intensidad de señal en los cuerpos vertebrales y disco intervertebral, y pérdida de definición del platillo vertebral.

• En las imágenes en T2, aumento de la señal del disco, y menos a menudo del cuerpo vertebral

• Realce de contraste del disco y del cuerpo vertebral. Además, el anillo de realce de las regiones paraespinales y epidurales se correlaciona con formación de abscesos, mientras que un realce homogéneo se correlaciona con la formación de un flemón.

Los falsos negativos de la RMN han sido reportados en pacientes con osteomielitis vertebral y abscesos epidurales, especialmente en aquellos con meningitis concurrente, o con largos abscesos sin un margen claro. Por otro lado, los falsos positivos se ven en fracturas o en infartos óseos.

SCAN CON RADIONÚCLIDOS:
Los estudios radioisotópicos pueden ser útiles como estudios adicionales cuando los cambios radiológicos en las radiografías simples o en la TAC, están ausentes o son equívocos, y hay alta sospecha clínica de osteomielitis. Estos estudios con radioisótopos son relativamente sensibles pero la especificidad para infección es baja.

• Scan con leucocitos marcados son raramente útiles para el diagnóstico de osteomielitis vertebral dado que las anomalías típicamente se manifiestan como defectos fotopénicos inespecíficos, con capatación reducida del radioisótopo.

• La centelleografía de tres fases usando tecnecio marcado es un test relativamente sensible y específico, pero puede producir resultados falsos positivos en pacientes con trastornos no infecciosos tales como fracturas. Los resultados falsos negativos también pueden ocurrir en la infección temprana o en casos en los que el infarto óseo se acompaña de infección ósea.

• La imágenes con galio son las técnicas con radionúclidos más sensibles y específicas en la osteomielitis vertebral. Un test positivo típico revela intensa captación en dos vértebras adyacentes con pérdida del espacio de disco comprometido.

BIOPSIA CON AGUJA:
La biopsia con aguja guiada por TAC es generalmente necesaria para confirmar la sospecha clínica y radiográfica de osteomielitis vertebral. La biopsia con aguja puede ser llevada a cabo con aguja fina o agujas de biopsia. Las muestras deben ser enviadas para cultivos para gérmenes aeróbicos, anaeróbicos, micobacterias, y hongos. La sensibilidad (medida en términos de resultados de cultivos positivos o tinción con Gram del material aspirado) ha variado en varios estudios desde tan bajo como 50% a tan alto como 73 a 100%.

Figura 4. Punción Aspiración y Biopsia del Disco Intervertebral Guiado por Radioscopía

Procedimiento de punción aspiración del disco con aguja guiado por radioscopía. Esta imagen muestra los sutiles cambios de la espondilodiscitis en la radiografía. Aunque la pérdida temprana de altura del espacio discal puede estar presente, no se ve erosión definida del platillo vertebral. Los hallazgos de RMN en este caso mostraron evidencias de infección, y el cultivo del aspirado fue positivo para Staphylococcus aureus.

Figura 5. Punción Aspiración y Biopsia del Disco Guiada por TAC.
Trayectoria de la aguja en la biopsia de un disco intervertebral infectado guiada por TAC. Debe haber especial cuidado de evitar el saco tecal y las raíces nerviosas.
























TÉCNICAS BASADAS EN AMPLIFICACIÓN DE DNA.
Las técnicas basadas en el análisis del DNA del material aspirado del disco se correlacionan bien con los métodos de cultivos tradicionales. Sin embargo, estas técnicas deben ser reservadas para una minoría de pacientes en quienes la reaspiración y los cultivos microbiológicos de rutina no han podido detectar el agente causal. La contaminación con flora de piel, es un problema para las técnicas basadas en amplificación de DNA.


SÍNTESIS DEL ABORDAJE DIAGNÓSTICO SUGERIDO.
La evaluación inicial de la mayoría de los pacientes con sospecha de osteomielitis vertebral incluye: examen físico, VSG, hemocultivos, y radiografías de las zonas dolorosas de la columna. Los pacientes deben ser cuidadosamente interrogados acerca de posibles factores predisponentes o elementos como enfermedades de base, internaciones previas, procedimientos invasivos, uso de inyecciones intravenosas, y viajes.
Si hay dolor localizado en columna y/o VSG acelerada, y si las radiografías son negativas, usualmente se obtiene una RMN para evaluar la posibilidad de osteomielitis. Un scan con radionúclidos se realiza sólo en pacientes seleccionados con esos elementos clínicos y en quienes no se puede realizar RMN. Si cualquiera de estos métodos de imagen muestra cambios típicos sugestivos de osteomielitis vertebral, se debe proceder a punción aspiración biopsia con aguja guiada por TAC del hueso afectado. La muestra obtenida se envía para examen histológico y para cultivos para bacterias aeróbicas, anaeróbicas, hongos y micobacterias.
En pacientes con hallazgos clínicos y radiográficos típicos de osteomielitis vertebral y con hemocultivos positivos para patógenos probables como S. aureus, bacilos Gram-negativos, o P. aeruginosa, la biopsia aspiración con aguja puede no ser necesaria.
Si los hemocultivos y los resultados microbiológicos del material aspirado con aguja son negativos, y la sospecha clínica e imagenológica de osteomielitis vertebral sigue siendo alta, se puede llevar a cabo una segunda biopsia. Si esta segunda muestra es también negativa, se debe iniciar la terapia empírica dirigida a Gram-positivos (especialmente S. aureus), y Gram-negativos. Si esta terapia empírica no resulta en una mejoría clínica objetiva en tres a cuatro semanas, una tercera biopsia con aguja o una cirugía abierta debe ser llevada a cabo. Hay otras autoridades que indican cirugía abierta ante el primer set de cultivos negativos.


EVALUACIÓN PARA ENDOCARDITIS:
En pacientes seleccionados es necesario un abordaje diagnóstico para descartar endocarditis infecciosa. Un estudio de 91 casos de osteomielitis vertebral (excluyendo tuberculosis, brucelosis, pacientes con hemocultivos negativos, y casos posquirúrgicos) identificó 28 pacientes (31 %) con endocarditis infecciosa (EI) . Cuando los pacientes con y sin EI fueron comparados, los siguientes factores de riesgo estuvieron asociados significativamente en aquellos que tenían EI:


• Condiciones cardíacas predisponentes.


• Fallo cardíaco.


• Hemocultivos positivos.


• Infección debida a organismos Gram-positivos.


La osteomielitis vertebral sin EI fue más común en pacientes con infecciones del tracto urinario, o con infección por gérmenes Gram-negativos.
Aunque la duración de la terapia de la osteomielitis vertebral es no menos de 6 semanas, también sería adecuado para tratar una EI, la importancia de identificar una EI coexistente es que el paciente con EI requiere ulterior seguimiento para evaluar posible daño valvular y antibióticoterapia profiláctica frente a procedimientos que puedan producir bacteriemia.
Esos hallazgos sugieren que los pacientes con osteomielitis vertebral que presentan algún factor predisponente de EI de los mencionados arriba, deben ser evaluados con ecocardiografía.


DIFICULTADES Y ERRORES EN EL MANEJO:
Las siguientes advertencias son aplicables al diagnóstico y manejo de las osteomielitis vertebrales:


• El dolor vertebral (dorsalgia o lumbalgia) de la osteomielitis vertebral puede responder inicialmente al reposo en cama y a medidas conservadoras, llevando a la interpretación errónea de que se trata de una lumbalgia aguda de esfuerzo u otra causa no infecciosa.


• Un antecedente de enfermedad degenerativa de columna o un trauma reciente pueden oscurecer o hacer que se retrase el diagnóstico.


• Estudios radiográficos incluyendo RMN y TAC pueden dar resultados falsos negativos, particularmente si son llevados a cabo tempranamente en el curso de la enfermedad.


• Las radiografías simples, la TAC, y la RMN pueden ir empeorando sus hallazgos, aún varias semanas después de la iniciación de la terapia que será finalmente exitosa.


• La osteomielitis vertebral raramente ocurre sin compromiso característico del disco intervertebral. En casos donde el disco está respetado, puede erróneamente diagnosticarse cáncer o fractura compresiva.


TRATAMIENTO.
El tratamiento con antibióticos y raramente también con cirugía conducen en la mayoría de los casos a la curación de los pacientes con osteomielitis vertebral. El diagnóstico precoz y un cuidadoso seguimiento en la búsqueda de signos de extensión a partes blandas, abscesos paraespinales, y compresión medular son de gran importancia. La respuesta a la terapéutica es mejor evaluada con los síntomas y la medida seriada de la VSG y de la PCR, más que con seguimiento con imágenes.


TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO.
La mayoría de los casos de osteomielitis vertebral responden al tratamiento antimicrobiano. Sin embargo, algunos pacientes requieren además, cirugía.
No hay ensayos randomizados controlados que hayan evaluado regímenes para osteomielitis vertebral. Los regímenes se basan en los resultados de los hemocultivos y de la biopsia del espacio discal. La decisión de comenzar o esperar para comenzar una terapia empírica antes de los cultivos, se basa en cada caso particular. Debido a que la terapia de esta infección es prolongada y debido a que puede haber necesidad de repetir la biopsia si esta es negativa (por ejemplo debido a un error de toma de muestra), se aconseja generalmente esperar hasta el resultado de los cultivos mientras los pacientes están estables.
Si los cultivos de sangre y la punción biopsia repetida son negativos, y la sospecha clínica de osteomielitis vertebral sigue siendo alta en base a la clínica y a los hallazgos de imágenes, se debiera comenzar con antibióticoterapia empírica dirigida contra los organismos que más probablemente causen infección en este contexto (por ejemplo estafilococos, estreptococos, y bacilos Gram-negativos).
Rutinariamente se administran antibióticos por vía parenteral, con excepción de infecciones documentadas debidas a bacilos Gram-negativos sensibles a fluorquinolonas. La terapia con fluoroquinolonas orales puede ser usada en osteomielitis por bacilos Gram-negativos tempranas, si el microorganismo tiene alta sensibilidad en los tests de susceptibilidad, y si la compliance a la tolerancia y la adherencia a la terapia oral puede ser monitoreada.


TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS DE ACUERDO A RESCATES:


Estafilococos s/p.
Si se trata de un estafilococo sensible a meticilina, se recomienda nafcilina, oxacilina (1,5 gr IV cada 4 horas); si es meticilino resistente se recomienda vancomicina (30 mg/kg/24 hs en dos dosis iguales, no excediendo de 2 gr/día a menos que las concentraciones en suero sean inapropiadamente bajas.


Estreptococos s/p.
Si el estreptococo es muy sensible a penicilina (CIM de menos de 0,12 mcg/mL) se recomienda tratamiento con ceftriaxona (1 a 2 g IV cada 24 hs) o penicilina G (12 a 18 millones U/día por infusión continua o en seis dosis divididas.
Si el estreptococo tiene una sensibilidad intermedia o es totalmente resistente a penicilina, generalmente se lo trata con ceftriaxona o mayores dosis de penicilina (24 millones de U/día por infusión continua o en seis dosis divididas.


Bacilos Gram-negativos.
La elección de un agente específico para terapia empírica, debe basarse en el conocimiento de los patógenos prevalentes (y patrones de sensibilidad) dentro de un contexto hospitalario. El tratamiento inicial con uno de los siguientes es apropiado:


• Cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona 1 a 2 g IV diarios o ceftazidima r g IV cada 8 horas, o cefotaxima 2 g IV cada seis horas).


• Cefalosporinas de cuarta generación (cefepime 2 g IV cada 12 horas).


• Fluoroquinolonas (ciprofloxacina 400 mg cada 12 horas o 500 a 750 mg por vía oral cada 12 horas).


TERAPIA PARA OSTEOMIELITIS CULTIVOS NEGATIVAS.
Un régimen apropiado es vancomicina (30 mg/kg cada 24 hs a menos que las concentraciones séricas sean inapropiadamente bajas), más una de los siguientes: cefotaxime (2 gr cada seis horas), ceftazidime ( 1 a 2 g IV cada 12 horas), ceftriaxona (1 a 2 g IV diarios), cefepime (2 g IV cada 12 horas), o ciprofloxacina (400 mg IV cada 12 horas, o 500 a 750 mg por vía oral cada 12 horas).
Los anaerobios son raros patógenos en pacientes con osteomielitis vertebral, y no se debe agregar cobertura para anaerobios en la terapia empírica inicial. Tal cobertura que puede ser brindada por ticarcilina-clavulánico (3,1 g IV cada seis horas) o agragando metronidazol 500 mg IV cada 6 horas) a una terapia combinada, deben darse en dos situaciones:

1) si los hallazgos clínicos son sugestivos de infección por anaerobios (por ejemplo pacientes con abscesos intraabdominales), o
2) si el Gram es positivo y no existe desarrollo en los cultivos.
Si la terapia empírica no resulta en un mejoramiento clínico objetivo en tres a cuatro semanas, una tercer biopsia con aguja percutánea o cirugía abierta deben ser llevadas a cabo.


ROTACIÓN A MEDICACIÓN ORAL.
Si hay buena respuesta clínica a la terapia parenteral, después de varias semanas de terapia intravenosa, se debe considerar el cambio a la vía oral. Esto debe hacerse si existe una droga de probada susceptibilidad para el germen en cuestión, y si la terapia oral puede ser vigilada y monitoreada de cerca.


DURACIÓN DEL TRATAMIENTO.
El mínimo es seis semanas. Terapias más largas (doce semanas) pueden ser necesarias en pacientes con enfermedad avanzada, manifestada por la destrucción ósea importante y/o infección paravertebral.


MEDIDAS ADICIONALES.
El reposo en cama, y los opioides son generalmente útiles en manejar el dolor del paciente. Un corset ballenado puede brindar alivio.
El reposo en cama puede ser particularmente importante, especialmente en osteomielitis lumbar. El reposo debe durar por lo menos los primeros 10 días de tratamiento.


ROL DE LA CIRUGÍA.
La cirugía es necesaria en una minoría de pacientes con osteomielitis vertebral. Hay tres principales indicaciones:


• Progresión de la enfermedad a pesar de una terapia antimicrobiana adecuada específica o empírica.


• Compresión medular, o amenaza de que ello ocurra debido a colapso vertebral y/o inestabilidad de la columna.


• Drenaje de un absceso epidural o paravertebral.




Las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas incluyen toracoscopía, laparoscopía, debridamiento transpedicular percutáneo, y discectomía, así como procedimientos video asistidos usando incisiones abiertas limitadas son usadas en una minoría de casos.
Si el absceso paravertebral o epidural está presente, el drenaje con catéter guiado por TAC es usualmente suficiente. Sin embargo, el drenaje quirúrgico abierto, el debridamiento óseo quirúrgico, y la fusión de cuerpos vertebrales (con o sin injerto e instrumentación posterior) son ocasionalmente requeridos.


ROL DE LAS IMÁGENES.
La utilidad de obtener imágenes cuatro a ocho semansa después de completar el tratamiento de la osteomielitis vertebral se indica solamente en aquellos pacientes que tuvieron una evolución errática o empeoramiento del status clínico al final de la terapia.


PRONÓSTICO.
La complicación más seria de la osteomielitis vertebral es el compromiso neurológico secundario ya sea a la formación de un absceso epidural, o al aplastamiento vertebral. La mayoría pero no todos los pacientes tienen mejoramiento gradual del dolor lumbar después del comienzo de la terapia, y el dolor desaparece del todo cuando se produce la fusión ósea definitiva. Sin embargo, puede a veces persistir. La mejor forma de reducir la morbi-mortalidad asociada a osteomielitis vertebral es limitar el tiempo entre el inicio de los síntomas y la iniciación de la terapia apropiada.
Los factores de riesgo independientes de muerte o síntomas residuales incluyen:


• Compromiso neurológico en el momento del diagnóstico (por ejemplo debilidad motora, inestabilidad espinal, parálisis).


• Infección adquirida nosocomialmente.


• Retraso en el diagnóstico.






MORTALIDAD.
En la era antibiótica, la mortalidad por osteomielitis vertebral es de 5%, y la tasa de déficits neurológicos residuales es de menos de 7%.






Fuentes consultadas.

UpToDate 2010.
Emedicine. com
The New England Journal of Medicine.

Presentó:
Dra. Florencia González.
Residente de Clínica Médica.
Hospital Municipal de Azul.