Mujer de 31 Años con Cefalea y Dolor en Ojo Izquierdo. Miositis Orbitaria.

Una mujer de 31 años se presentó con una historia de 1 día de cefalea severa a predominio izquierdo y dolor en ojo izquierdo de inicio agudo. No había antecedentes de trauma, y ella estaba afebril. Los síntomas se agravaban con el movimiento de los ojos. El examen reveló edema indurado del párpado izquierdo y mínima inyección conjuntival con leve proptosis del ojo izquierdo. Los movimientos oculares no estaban limitados. Los resultados de laboratorio no mostraban alteraciones. Se diagnosticó una celulitis orbitaria post septal, y a la paciente se le indicó antibióticoterapia parenteral. Sus síntomas no mejoraron, y su proptosis empeoró en las siguientes 36 horas.




Una RMN de órbitas reveló engrosamiento del recto interno izquierdo (Figura 1 flecha) y compromiso de la grasa post septal.










Cuál es el Diagnóstico?










Se consideró el diagnóstico de miositis orbitaria, y se comenzó con terapéutica con corticosteroides sistémicos. Los síntomas de la paciente mejoraron dramáticamente en los siguientes 2 días lo cual confirmó el diagnóstico.
La inflamación orbitaria idiopática, o pseudotumor inflamatorio orbitario, es un proceso no neoplásico, no infeccioso, inflamatorio, ocupante de espacio sin causa local ni sistémica identificable. La condición es llamada miositis orbitaria cuando afecta los músculos extraoculares.

Figura 1. Miositis orbitaria o pseudotumor de órbita.



Es la tercera causa más común de tratorno orbitario siguiendo a la orbitopatía asociada a enfermedad tiroidea y a enfermedad linfoproliferativa, y da cuenta del 5% de los trastornos orbitarios. (1) La miositis orbitaria ocurre principalmente en adultos jóvenes, y típicamente se presenta con un desplazamiento anterior del globo ocular (proptosis), edema conjuntival (quemosis) y limitación a los movimientos oculares, a menudo es unilateral. La cefalea, como ocurrió en esta paciente, es un síntoma poco frecuente de presentación y a menudo se lo confunde con la cefalea histamínica o “cluster headache” debido a los hallazgos inflamatorios asociados. (2) El diagnóstico diferencial incluye infección (celulitis orbitaria, absceso orbitario), oftalmopatía tiroidea, vasculitis, sarcoidosis, neoplasias y malformaciones arteriovenosas. Aunque benigna, la miositis orbitaria puede llevar a disfunción oculomotora y pérdida de la visión. Los corticosteroides sistémicos son la piedra angular del tratamiento e inducen una rápida y dramática remisión del cuadro inflamatorio; sin embargo, tiene una alta tasa de recurrencia. Un alto índice de sospecha y un estudio radiológico urgente son las claves para el diagnóstico y el tratamiento tempranos.

Fuente:
CMAJ • January 16, 2007; 176 (2). doi:10.1503/cmaj.060772.

Conclusiones del Caso.

En esta mujer de 31 años se estableció inicialmente el diagnóstico de celulitis orbitaria (postseptal) en base a edema indurado del párpado izquierdo y mínima inyección conjuntival con leve proptosis del ojo izquierdo. La RMN fue de gran ayuda, ya que mostró compromiso del músculo recto interno además de la grasa postseptal. El septum orbitario es una fina estructura laminar fibrosa, flexible, que une el reborde orbitario con los bordes periféricos de los tarsos, y se divide en dos ligamentos anchos, el superior y el inferior, uno para cada párpado. (Figura)



























Figura 2.
Diagrama que muestra la proximidad del periostio en relación al septum orbitario. La celulitis orbitaria asienta por detrás del septum orbitario.


El gran diagnóstico diferencial de la miositis orbitaria es la celulitis orbitaria o postseptal, esta última a su vez, hay que diferenciarla de la celulitis periorbitaria o preseptal. La celulitis orbitaria o postseptal está localizada detrás del septum orbitario, afecta la grasa y músculos contenidos dentro de la órbita ósea. En contraste, la celulitis preseptal o periorbitaria se localiza anteriormente al septum orbitario, por fuera de la órbita ósea. (Figura 2)



La sinusitis es el factor de riesgo más común de celulitis orbitaria tanto en pediatría como en la edad adulta. En cambio la celulitis preseptal es menos frecuente como complicación de sinusitis.Los senos son los mayores componentes de las paredes de la órbita, y las láminas papiráceas forman una fina barrera ósea entre los senos (especialmente los senos etmoidales) y el espacio orbitario (Figura 3 )



























Figura 3.
Nótese la proximidad del los seno frontal, etmoidal, y maxilar al espacio orbitario. La lámina papirácea es vista como una fina pared ósea en la superficie de las celdas aéreas etmoidales.











Las venas oftálmicas superior e inferior proveen un sistema no valvulado entre los senos, la órbita y la cara. (Figura 4)

























Figura 4.
El diagrama muestra la comunicación entre los senos etmoidales, la órbita, y los senos cavernosos.

Aprovecharemos el caso para hacer un breve repaso de la celulitis orbitaria y periorbitaria que, aunque ocurren predominantemente en niños, también se ven en adultos.


Celulitis Periorbitaria o Preseptal.
Es mucho más común que la celulitis orbitaria aunque a veces es difícil distinguir entre ambas. El diferenciar entre ambas es crucial por la severidad de la celulitis orbitaria que puede evolucionar a la muerte en 1 a 2% de los casos y a la ceguera en 3 a 11%, y por lo tanto requiere un cuidadoso monitoreo e intervención rápida y precoz. En cambio en la celulitis preseptal es rara la pérdida de la visión.
Ambas entidades se presentan con inflamación y eritema de los tejidos que rodean la órbita con o sin fiebre.
La celulitis preseptal asienta sobre una infección contigua de partes blandas de la cara, párpados, secundaria a trauma local, picadura de insectos, mordeduras de algún animal, o cuerpo extraño. También la dacriocistitis, algunas sinusitis o la cirugía facial son factores predisponentes. Es raro que progrese a la celulitis orbitaria por extensión local aún cuando no se trate correctamente. Sin embargo, la celulitis orbitaria puede ser clínicamente indistinguible al comienzo, de la celulitis preseptal, dando la falsa apariencia de que hubo extensión de la celulitis preseptal a celulitis orbitaria. 

























Figura 5.
Celulitis preseptal: Paciente de 8 años que se presentó con inflamación unilateral y eritema del párpado.


























Figura 6.
Celulitis preseptal.
Intensa inflamación y edema bipalpebral





Los gérmenes más comúnmente involucrados en la celulitis preseptal son Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, otras especies de estreptococos y anaerobios. Antes de 1990 el Haemophilus influenzae tipo B era la causa más común en niños hasta que se implementó la vacunación de rutina. Otros gérmenes que pueden ocasionarla son: Acinetobacter spp, Nocardia brasiliensis, Bacillus anthracis, Pseudomonas aeruginosa, Neisseria gonorrhoeae, Proteus spp, Pasteurella multocida, M. tuberculosis, y Trichophyton spp.
El tratamiento de las formas leves puede ser ambulatorio y empírico cubriendo el espectro de los gérmenes que más frecuentemente producen la entidad.
Generalmente se usa: amoxicilina-clavulánico 875/12 hs, cefpodoxime 200 mg/12 hs durante 7 a 10 días.


Celulitis Orbitaria.
Factores Predisponentes:
Un número de factores pueden predisponer al desarrollo de celulitis orbitaria, siendo la causa más común las sinusitis agudas.
Las sinusitis agudas se complican con celulitis orbitaria en 1 a 3% de los casos. Por otro lado, el 73 a 94% de los pacientes con celulitis orbitaria presentan sinusitis. Las sinusitis que con mayor frecuencia se complican con celulitis orbitaria son las sinusitis etmoidales y las pansinusitis.La cirugía oftálmica es una causa poco frecuente de celulitis orbitaria, habiendo sido reportada en cirugía del estrabismo, blefaroplastia, queratotomía, cirugía retiniana y siguiendo a la anestesia peribulbar.
Otras causas incluyen: trauma orbitario con fractura o cuerpo extraño, dacriocistitis, e infección dentaria, otitis media o infección de la cara. Un mucocele sinusal (colección de moco dentro de un seno obstruído) que afecta la órbita puede causar celulitis orbitaria.

Manifestaciones Clínicas.
Tanto la celulitis preseptal como la celulitis orbitaria pueden presentarse con inflamación y eritema. El dolor con los movimientos oculares es más común en la celulitis orbitaria, pero también puede verse en la celulitis preseptal. Quemosis (inflamación conjuntival) es mucho más común en la celulitis orbitaria pero también se ha observado en las celulitis preseptales.
Los elementos semiológicos presentes en las celulitis orbitaria pero que no se ven en las celulitis preseptales son:
• Proptosis.
• Desplazamiento del globo ocular.
• Limitación de los movimientos oculares.
• Visión doble.
• Pérdida de visión (indica compromiso del apex orbitario).

Figura 7. 
Un paciente varón con celulitis orbitaria. Proptosis, oftalmoplejía, y edema y eritema de párpados. El paciente también presentaba dolor en el movimiento de los ojos, fiebre, cefalea y quebrantamiento general.




Microbiología de las Celulitis Orbitaria.S aureus y estreptococos son los gérmenes más comúnmente identificados en las celulitis con cultivos positivos. Causas menos comunes son H influenzae y anaerobios no formadores de esporas. Sin embargo, hay gérmenes mucho menos frecuentes que han sido identificados como Eikenella corrodens, que es un agente dificultoso para aislar. Este es el motivo de que algunos agregan ampicilina al régimen empírico inicial que cubre este patógeno.





















Fig 8.
Un paciente varón con celulitis orbitaria que mostraba proptosis, oftalmoplejía, y edema de párpados. El paciente también presentaba quemosis y resistencia a la retropulsión del ojo.

Otros microorganismos menos comunes que causan celulitis orbitaria incluyen Aeromona Hydrophila, P aeruginosa, hongos, y micobacterias tales como Scedosporium apiospermun, M tuberculosis y Mycobacterium avium complex.
Aunque H influenzae era antiguamente la causa más común de celulitis orbitaria, actualmente es poco frecuente, y con la disminución de su frecuencia han disminuído la de otros patógenos para los cuales H influenzae sería facilitador de su patogenicidad.

Diagnóstico.El examen físico, que incluya el examen de la agudeza visual y la motilidad ocular, es clave en el diagnósyico de celulitis orbitaria.

Estudios Radiológicos.Tomografía Computada. Es útil para confirmar la extensión de la inflamación a la órbita, para detectar enfermedad de senos paranasales coexistentes, y para diagnosticar absceso orbitario o subperióstico.
Ultrasonografía de la órbita. Provee detalles de mayor resolución sobre el contenido de la órbita, y es útil el seguimiento secuencial de un absceso (o drenaje de un absceso) son requeridos. Sin embargo este método diagnóstico no está ampliamente disponible, y además requiere de un operador altamente entrenado y con experiencia.
Resonancia nuclear magnética. Es superior a la TAC en la resolución de enfermedad de enfermedad de partes blandas; sin embargo, no es llevada a cabo debido a que en pacientes pediátricos es necesaria la sedación y que casi nunca está inmediatamente disponible.

Es controversial si todo paciente con sospecha de celulitis orbitaria requiere una TAC. Algunos expertos sugieren que la TAC debe ser llevada a cabo solo si el paciente no responde después de 24 hs de antibióticos. La mayoría de los pacientes responden bien como se verá más abajo en tratamiento.
Una revisión sobre manejo de la celulitis orbitaria del Reino Unido recomienda las siguientes indicaciones de TAC:
• Incapacidad de poder evaluar con precisión la visión del paciente (generalmente niños)
• Proptosis muy significativa, oftalmoplejía, edema bilateral, o deterioro de la agudeza visual.
• No mejoramiento a pesar de 24 horas de antibióticos intravenosos.
• Signos o síntomas de compromiso de sistema nervioso central.

Además de esas indicaciones, se recomienda TAC en todo paciente en quien se considere un drenaje quirúrgico.

Estudios Microbiológicos.Los organismos causales en la celulitis orbitaria pueden ser dificultosos de identificar debido a contaminantes de la flora normal, infecciones mixtas y terapia previa con antibióticos. Los cultivos (tanto para aerobios como para anaerobios) pueden ser obtenidos de la sangre, aspirado de senos, y abscesos. Los hemocultivos son positivos con mayor frecuencia en los individuos muy jóvenes. Debido a que los hemocultivos en adultos son generalmente negativos, algunos clínicos obtienen cultivos de las secreciones de los ojos o cultivos faríngeos, aunque estos últimos muestran generalmente contaminación con la flora orofaríngea normal. Los datos más confiables son las muestras recuperadas de drenaje quirúrgico de un absceso orbitario o senos comprometidos, así como un hemocultivo positivo.
En general se recomienda en todo paciente en quien se sospecha celulitis orbitaria, que se obtengan muestras para hemocultivo antes de comenzar tratamiento antibiótico. Si se lleva a cabo un drenaje quirúrgico de un absceso o contenido de senos, el material obtenido debe ser enviado para investigación de aerobios, anaerobios, y hongos.

Diagnóstico Diferencial.
Varias enfermedades pueden mimetizar celulitis orbitaria. Ellas incluyen:
• Tumores (retinoblastoma, neuroblastoma, rabdomiosarcoma).
• Escleritis posterior.
• Quiste dermoide periocular.
• Granulomatosis de Wegener de la órbita.
• Pseudotumor orbitario.
• Trauma, incluyendo picaduras de insectos.
• Reacciones alérgicas a alergenos.
• Orzuelo.
• Absceso de la glándula de Meibomio.
• Conjuntivitis.
• Lesión secundaria a herpes o varicela.

Complicaciones.Las complicaciones de la celulitis orbitaria puede desarrollar rápidamente. El monitoreo cercano está indicado, que incluya la exploración de la función visual al menos 1 vez por día!!! (agudeza visual y respuesta pupilar a la luz). La celulitis orbitaria puede evolucionar a absceso localizado incluyendo absceso subperióstico y colección orbitaria. Una complicación de la formación del absceso puede raramente evolucionar a oclusión de la arteria central de la retina. El absceso subperióstico puede ser consecuencia directa de una sinusitis sin pasar por la etapa de celulitis orbitaria.

Absceso subperióstico.
Aunque el desplazamiento del globo ocular es un hallazgo sugestivo de absceso subperióstico, este dato no sirve para difernciarlo de la celulitis orbitaria desde el punto de vista clínico. Imágenes de la órbita se requieren para el diagnóstico. Sin embargo, la TAC no es infalible. En una serie, este método falló en detectar absceso subperióstico en 16% de los pacientes. El absceso subperióstico no es, como ya se dijo, necesariamente el resultado de la progresión de una celulitis orbitaria al espacio subperióstico, ya que puede ser consecuencia de la extensión directa de una infección sinusal dentro de la órbita. Un absceso subperióstico puede, a su vez romperse y producir una celulitis orbitaria.
En una revisión de celulitis orbitaria, el absceso subperióstico fue observado en 15% de los casos.
La infección polimicrobiana es la regla en adultos con absceso subperióstico, quienes por lo tanto más probablemente requieran drenaje
Se han visto S. aureus, estafilococos coagulasa negativos, H. influenzae, estreptococos, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, y E. corrodens como patógenos.
La TAC es importante de entrada en presencia de absceso para comparar con una posterior al uso de antibióticos. Si un paciente con absceso subperióstico no comienza a mostrar signos de mejoramiento clínico en 24 hs de tratamiento se sugiere repetir TAC. En aquellos pacientes con empeoramiento o sin mejoramiento en la TAC se indica el drenaje quirúrgico.

Absceso orbitario.El absceso orbitario puede ser clínicamente indistinguible de la celulitis orbitaria. Proptosis y desplazamiento del globo ocular tienden a ser más severos en el absceso orbitario que en la celulitis orbitaria, y los pacientes suelen estar más comprometidos. El diagnóstico de absceso se confirma por imágenes o con cirugía. Los organismos más comúnmente aislados del drenaje del absceso son estafilococos y estreptococos, en la misma forma que en la celulitis orbitaria.

Extensión extraorbitaria.
La infección puede extenderse hasta el apex orbitario causando pérdida de la visión, o intracranealmente, causando absceso intracraneal, meningitis, o tromboflebitis séptica del seno cavernoso. El compromiso intracraneal puede ser precedido por oftalmoplejía, cambios en el status mental, parálisis de nervios craneales contralaterales, o celulitis orbitaria bilateral.

TratamientoDebido a la creciente incidencia de infecciones por S. aureus meticilino resistente (SAMR) se comienza con terapia empírica con vancomicina (15 mg/kg/12 hs en adultos con dosis máxima de 4 grs por día).
Más uno de los siguientes agentes:
• Ampicilina-sulbactam (3 gr IV/6hs en adultos. Dosis máxima 12 Grs ampicilina –sulbactam que son 8 grs de ampicilina).
• Ticarcilina-clavulánico 3,1 Grs IV/4 hs en adultos).
• Piperacilina-tazobactam (4,5 g IV/6 hs en adultos).
• Ceftriaxona (2 gr/12 en adultos).
• Cefotaxime (2 gr/4 hs en adultos. Máximo 12 gs/día).

Los alérgicos a penicilina deben ser tratados con vancomicina y una fluoroquinolona.
La duración del tratamiento debe ser 2 a 3 semanas. Se comienza el tratamiento por vía intravenosa con el paciente internado, y se rota a la vía oral después que el paciente se torne afebril y los hallazgos cutáneos comiencen a resolverse, lo que habitualmente toma 3 a 5 días. Más de 3 semanas de tratamiento se sugiere en pacientes con sinusitis etmoidal asociada con destrucción ósea.
Aunque el tratamiento puede consistir exclusivamente en antibióticos solamente, se debe consultar al otorrinolaringólogo y al oftalmólogo.
La cirugía orbitaria está indicada si el paciente:
• No responde clínicamente.
• Hay un deterioro clínico a pesar del tratamiento.
• Empeoramiento de la agudeza visual o cambios pupilares.
• Desarrollo de un absceso, excepto en pacientes seleccionados como los pacientes pediátricos en los que un absceso subperióstico puede responder al tratamiento médico.


Referencias.

1) Weber AL, Romo LV, Sabates NR. Pseudotumor of the orbit: clinical, pathologic, and radiologic evaluation. Radiol Clin North Am 1999;37:151-68.[CrossRef][Medline]
2) Lee MS, Lessell S. Orbital myositis posing as cluster headache. Arch Neurol 2002;59:635-6.[Abstract/Free Full Text]
3) Yuen SJ, Rubin PA. Idiopathic orbital inflammation: distribution, clinical features, and treatment outcome. Arch Ophthalmol 2003;121:491-9.[Abstract/Free Full Text]

Las fuentes consultadas para el tópico “Conclusiones del Caso” son UpToDate, Emedicine.com, The New England Journal of Medicine.

Infecciones de Partes Blandas en Relación a Exposición al Agua.

Introducción:
Las infecciones de partes blandas pueden ocurrir después de exposición a agua dulce o a agua salada, especialmente si esta se asocia a trauma. El trauma puede ser causado por criaturas vivas, u objetos inanimados encontrados en un medio acuático. Además algunas especies animales acuáticas pueden transmitir infecciones de partes blandas, fuera de un ambiente acuático. Esto puede ocurrir por ejemplo, con el uso de sanguijuelas con fines médicos, como se hace para aliviar la congestión venosa en sitios quirúrgicos. En estos casos, Aeromona sp, un habitante normal del intestino de las sanguijuelas puede ser la causa de la infección.
Aunque la variedad de microorganismos que pueden producir infección de partes blandas siguiendo a la exposición al agua es extremadamente amplia, esta revisión enfocará las cinco bacterias que más comúnmente producen este tipo de infeciones. Ellas son Aeromonas s/p, Edwardsiella tarda, Erysipelothrix rhusiopathiae, Vibrio vulnificus, y Mycobacterium marinum.

El acrónimo AEEVM será usado para mencionar dichos agentes en su conjunto.

Epidemiología.
El trauma o la injuria local, que puede ser menor o mayor, asociado a la exposición al agua es el fenómeno común que predispone a muchas de las infecciones relacionadas a AEEVM.
Trauma:
El trauma que lleva a infección con AEEVM incluye las heridas punzantes debidas a anzuelos o espinas de pescados, y laceraciones debidas a aletas de motores de propulsión de botes, así como una gran variedad de heridas producidas por objetos inanimados presentes en áreas acuáticas. Además del trauma por objetos inanimados, las mordeduras de peces, caimanes, cocodrilos, tiburones y tortugas pueden transmitir infecciones por AEEVM.

Exposición al Agua:
Una variedad de tipos de exposición al agua puede ocasionar infecciones debidas a AEEVM. Estas incluyen agua dulce, agua salada, agua salitrosa, agua en piscinas y acuarios. M marinum está más relacionado con exposición a peceras, acuarios o piscinas, mientras que Vibrio vulnificus está limitado a exposición a agua salada o salitrosa.
Hubo un brote de infección de heridas por Aeromona. hidrophila reportado en 2004 en Australia con una tasa de ataque de 40% después de un partido de football en el barro. El microorganismo se aisló de una muestra de agua de un río utilizada para irrigar el campo de juego previo al partido, y se teorizó que abrasiones de piel pueden haber sido la puerta de entrada entre los afectados.
E. tarda es un microorganismo infrecuente como patógeno en el humano, que causa predominantemente enfermedad gastrointestinal. Sin embargo, las infecciones de heridas, incluyendo mionecrosis han ocurrido cuando las heridas son expuestas a un medio ambiente marino.
Predilección por Sexo:
Se ha visto que 90% de las infecciones por Aeromonas y Vibrio sp extraintestinales se ven en hombres, probablemente relacionadas con la mayor exposición de actividades al aire libre en el sexo masculino. También, el menor contenido de hierro en la mujer respecto del hombre la protegería contra infecciones con V vulnificus tal como se verá.

Enfermedades de Base:
Los pacientes con enfermedades hepáticas de base o cáncer tienen un riesgo aumentado de infecciones por AEEVM y pueden presentarse como una infección que pone en riesgo la vida del paciente. Esos pacientes están en particular riesgo de infección debido a Aeromonas sp, V. vulnificus, y E. tarda. La enfermedad diseminada desde un foco de infección de partes blandas es común en pacientes inmunocomprometidos.


Manifestaciones Clínicas
AEEVM pueden producir una variedad de infecciones de partes blandas incluyendo celulitis, formación de abscesos, infección de heridas, ectima gangrenoso, y procesos necrotizantes de partes blandas (por ej fascitis y miositis). Es difícil determinar la etiología de una infección basado solamente en elementos clínicos, ya que otros organismos como estreptococo beta hemolítico o stafilococo aureus pueden dar manifestaciones similares.
La presentación clínica y la severidad de la enfermedad puede ser extremadamente variable, y esto está relacionado en parte a la condición inmunológica y el estado de enfermedad de base del paciente o enfermedad hepática vista en algunos pacientes con riesgo de presentar infecciones por AEEVM.
La infección de partes blandas rápidamente progresiva con fiebre, y en pacientes de alto riesgo, puede haber sepsis por Aeromonas sp e infección por V. vulnificus. Una consideración especial debe hacerse para V. vulnificus como agente etiológico en un paciente con infección agresiva de partes blandas (por ejemplo celulitis bullosa) y necrosis de tejidos blandos (Figura A)


Figura A. Lesiones bullosas de piel vistas en 75% de los pacientes con infecciones por Vibrio. vulnificus



En contraste, las infecciones de partes blandas debidas a M. marinum y E. rhusiopathiae son generalmente indolentes y no están asociadas a toxicidad sistémica.
Las lesiones por M. marinum usualmente aparecen en una extremidad, especialmente en los codos, rodillas, y dorso de pies y manos, progresando subsecuentemente a ulceraciones superficiales y formación de cicatrices. La mayoría de las lesiones son solitarias, aunque ocasionalmente producen la “diseminación esporotricoidea” ascendentes que recuerdan la esporotricosis, que es también llamada linfangitis nodular. El compromiso de los ganglios regionales es infrecuente.

(Figura 2). Granuloma de la Pecera.
Nódulos debidos a Mycobacterium marinum en un hombre diabético que desarrolló después de varias semanas de haber limpiado una pecera sin guantes y con una herida cortante en su dedo índice.

E.rhusiopathiae más comúnmente causa una erupción cutánea localizada, erisipeloide, en los dedos de las manos de los pescadores o los empaquetadores de mariscos, cuando sufren traumas menores mientras manejan bivalvos contaminados, cangrejos, o pescados.
E. tarda causa infección de partes blandas inusualmente, aunque ha estado asociada con un espectro de manifestaciones desde una celulitis simple, similar a la celulitis debida a S.aureus y estreptococo beta hemolítico, hasta una infección fulminante de una herida complicada por bacteriemia, en pacientes con enfermedades hepáticas de base.

Infecciones por Aeromonas
Introducción:

El género Aeromonas consiste en un bacilo gram negativo ubicuo, ampliamente distribuido en el agua dulce, aguas estuarinas, y ambientes marinos en todo el mundo. Las especies de Aeromonas crecen en un amplio rango de temperaturas, pero son aislados con mayor frecuencia los meses más cálidos. Por más de 100 años, las aeromonas han sido reconocidas como la causa de un amplio espectro de enfermedades entre los animales de sangre caliente, y también peces, reptiles, anfibios, mamíferos y humanos.

Microbiología:
El género Aeromonas fue parte de la familia Vibrionaceae hasta mediados de la década de 1980, momento en el que las evidencias filogenéticas derivadas de estudios moleculares las ubicaron en la familia Aeromonadaceae.
Las especies de Aeromonas son oxidasa positivas y fermentan la glucosa. Los organismos crecen en un rango térmico de 0º a 42ºC.

Patogénesis:
La virulencia de las especies de Aeromonas es multifactorial. Los posibles factores de virulencia incluyen toxinas (citotóxicas y citotónicas), proteasas, hemolisinas, lipasas, adhesinas, aglutininas, pili, enterotoxinas, varias enzimas, y cubiertas de membranas, tales como capa-S y cápsula. Otros factores que pueden contribuir a la virulencia incluyen VacB, enolasa, y la presencia de un sistema de secreción Tipo VI.
Epidemiología:
Los reservorios ambientales son:
• Agua dulce.
• Agua de estuarios (agua salitrosa).
• Agua de superficie, especialmente recreacionales.
• Agua embotellada para tomar, incluyendo el agua tratada.
• Agua de zonas pantanosas y barro.

Las Aeromonas no son consideradas organismos marinos, pero pueden ser encontrados naturalmente en sistemas marinos en su interfase con el agua dulce (estuarios, desembocaduras de ríos en el mar). Sobreviven incluso a altas concentraciones de sal. Usualmente no son parte de la población bacteriana autóctona del agua subterránea, que normalmente es pobre en nutrientes. Sin embargo, Aeromonas sp pueden desarrollar en agua rica en un gran número de nutrientes, alcanzando un pico los meses de verano, tanto en lagos de agua dulce como aguas cloradas para beber. Mientras no sea considerada de origen fecal, estos organismos son tolerados como polutantes. La presencia de Aeromonas sp en alimentos refleja más probablemente el contacto de esos alimentos con agua, como es reflejado por el nombre de especies de tipo A. hydrofila, que significa “que ama el agua”.
Las infecciones humanas eran consideradas oportunistas, solo capaces de infectar individuos inmunocomprometidos. Sin embargo ahora se acepta que pueden causar un amplio rango de enfermedades extraintestinales en inmunocompetentes.
Hay controversia en cuanto al rol de Aeromonas en diarrea y enfermedad gastrointestinal; el aislamiento de Aeromonas en muchos pacientes asintomáticos ha sido problemático en cuanto a asignarle un rol, pero también se la ha aislado en pacientes con diarrea, de manera análoga a la Escherichia coli, por lo tanto la interpretación debe contextualizarse en la clínica y el laboratorio de un paciente determinado.

Manifestaciones Clínicas:
Aunque la enfermedad diarreica es probablemente la manifestación más común de infección por Aeromons, el organismo ha estado asociado a una variedad de presentaciones clínicas que van desde la infección de heridas hasta la bacteriemia.
Diarrea:

Aeromona sp está asociada a una variedad de presentaciones diarreicas que incluyen:
• Diarrea secretoria aguda, a menudo acompañada de vómitos.
• Diarrea disentérica aguda con sangre y moco.
• Diarrea crónica que dura más de 10 días.
• Diarrea colérica con heces en agua de arroz.
• Diarrea del viajero.

Ha habido descripciones de A. hydrophila asociada a síndrome urémico hemolítico.

Infección de heridas:

Aeromonas es capaz de causar leves a severas infecciones de heridas. Las infecciones invariablemente afectan a exposiciones traumáticas recientes, generalmente en extremidades. Virtualmente todas las infecciones de heridas son adquiridas en la comunidad y afectan a los hombres tres veces más frecuentemente que a las mujeres. La presentación más típica es la celulitis, aunque se han descripto también mionecrosis con o sin producción de gas, rabdomiolisis, y lesiones que mimetizan el ectima gangrenoso.
A. hydrophila, A. veronii, y A. schubertii son las especies más comúnmente aisladas de infecciones de heridas. Aeromonas fue un patógeno común aislado de heridas entre las víctimas del tsunami en diciembre de 2004, y un número elevado de Aeromonas sp fueronreportadas en New Orleans después del huracán Katrina.
Las infecciones serias de heridas y la sepsis se han reportado después del uso medicinal de sanguijuelas. Las aeromonas residen en el intestino de la sanguijuela Hirudo medicinales, donde ayudan a la digestión enzimática de la sangre ingerida por la sanguijuela.
Bacteriemia:
La sepsis por especies de Aeromonas están fuertemente asociadas con una infección por Aeromonas veronii biovar sobria (antiguamente identificada simplemente como Aeromonas sobria en la literatura clínica). Estos pacientes se presentan con los signos y síntomas clásicos de la sepsis por gram negativos.
Casi todos los pacientes tienen fiebre, y frecuentemente exhiben síntomas gastrointestinales incluyendo dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea; también han sido descriptas las infecciones extraintestinales. La enfermedad tiende a ocurrir en hombres mayores con neoplasias hematológicas, enfermedades hepáticas serias, o injurias traumáticas. Sin embargo hay casos descriptos de sepsis debida a A. hydrophila productoras de bete lactamasas de espectro extendido en pacientes pediátricos con diarrea y neumonía.
No siempre es posible identificar el origen del organismo en casos de sepsis; en tales casos, es razonable suponer que fue adquirida del tracto gastrointestinal, análoga a la “sepsis primaria” causada por especies de vibrio no coléricos (por ej V. vulnificus).
Sitios extraintestinales misceláneos: Aeromonas sp ha estado implicada en casos de infecciones oculares, osteomielitis, meningitis, infecciones respiratorias después de “casi ahogamientos”, abscesos pélvicos, otitis, cistitis, endocarditis, peritonitis, colecistitis, e infecciones articulares. Se han reportado también fascitis necrotizantes causados por A. hydrophila.

Diagnóstico:
Aeromonas sp puede ser generalmente identificada en laboratorios de microbiología como bacilo gram negativo anaerobio facultativo, fermentador de glucosa, polar, flagelado, oxidasa positivo, y resistente al agente vibriostático O/129 e incapaz de crecer en cloruro de sodio al 6,5%. Aeromona crece en la mayoría de los medios de cultivo usados de rutina como en los medios para coprocultivo. La hemólisis en agar sangre es variable, con la mayoría de las especies mostrando beta hemólisis.
Aeromonas no son buscadas rutinariamente en la mayoría de los laboratorios como parte del protocolo para aislamiento de patógenos fecales. En casos de enfermedad diarreica en que puede ser un organismo infectante, el laboratorio debe ser aconsejado para buscar Aeromonas.
La identificación definitiva se cumple con un pequeño número de tests bioquímicos y marcadores antimicrobianos usando el llamado Aerokey II. Cuando se usan en conjunto con los tests adicionales, el microbiólogo debe ser capaz de identificar todas las especies de Aeromonas. Sin embargo la diferenciación en especies es a menudo errónea por carencia de marcadores discriminatorios específicos entre ellas.

Tratamiento:
La mayoría de los casos de diarrea asociada a aAeromonas son autolimitadas y pueden ser manejadas con terapia de sostén, incluyendo hidratación oral o intravenosa. Los antibióticos pueden ser útiles en pacientes pediátricos o en gerontes e inmunocomprometidos (o en casos severos en adultos sanos). Deben usarse antibióticos en infecciones de heridas y en sepsis.
La mayoría de las cepas son resistentes a penicilina, ampicilina, carbenicilina, ticarcilina, y sensibles a cefalosporinas de 2º y 3º generación, aminoglucósidos, carbapenems, cloramfenicol, tetraciclinas, trimetoprima-sulfametoxazol, y fluoroquinolonas.
Recomendaciones: Basados en observaciones, la terapia empírica inicial de infecciones sospechosas de Aeromonas debe incluir fluoroquinolona, o TMS hasta tener los tests de sensibilidad.
Prevención: Basados en la relación del microorganismo con su hábitat natural acuático, el riesgo de infección puede ser reducido por evitar la ingestión de agua de fuente natural y evitar la contaminación con agua de heridas traumáticas, particularmente en los meses de verano.


Infección por Vibrio vulnificus.
El Vibrio vulnificus es una bacteria gram negativa de la familia Vibrio, que puede causar septicemia, seria infección de heridas, y diarrea. Es la causa más importante de muerte asociada a mariscos en los EE UU. La infección debida a V vulnificus es la más común en individuos que tienen enfermedades crónicas de base, con un riesgo mayor entre aquellas que padecen enfermedades hepáticas o hemocromatosis.

Epidemiología:
V vulnificus existe como bacteria que vive libremente, habitando microambientes marinos o aguas estuarinas. Actualmente se reconocen tres biotipos: el biotipo 1, que da cuenta de casi todas las infecciones humanas; el biotipo 2 que es patógeno de la anguila; y el biotipo 3 , un aparente biotipo híbrido entre 1 y 2 que ha sido descripto en mojarras y asociado a infección de heridas en Israel.
Las ostras concentran la mayor cantidad de V vulnificus por su modo de alimentación provista de filtro, y hay regiones del mundo en las que tienen 100% de infestación. Más del 90% de los pacientes con septicemia “primaria” por V vulnificus (septicemia sin una puerta de entrada obvia) tienen el antecedente de haber consumido ostras antes del inicio de la enfermedad.
La infección de heridas dan cuenta del 25% de las infecciones por V. vulnificus. Esas infecciones generalmente resultan de la exposición de heridas a aguas saladas o salitrosas que contienen el microorganismo, y más a menudo ocurren en el contexto de la manipulación de frutos del mar o en asociación con actividades acuáticas recreacionales. Como con las ostras, u otras infecciones asociadas a otras enfermedades por ingesta de frutos del mar, las infecciones de heridas son más frecuentes durante el verano. En agosto de 2005 después del huracán Katrina aumentó la frecuencia de infecciones d eheridas por V. vulnificus. La mayoría de los casos ocurrieron entre individuos con condiciones médicas predisponentes y exposición de heridas a aguas de inundación.
Los grupos de riesgo de infecciones serias por V. vulnificus incluye:

• Cirrosis alcohólica.
• Enfermedades hepáticas incluyendo cirrosis y hepatitis crónica.
• Consumo de alcohol sin enfermedad hepática documentada.
• Hemocromatosis hereditaria.
• Enfermedades crónicas tales como diabetes mellitus, artritis reumatoidea, talasemia mayor, insuficiencia renal crónica, y linfoma.

La incidencia de las infecciones combinadas por V. vulnificus es de 0,5/100.000/año.

Patogénesis:
La virulencia de V. vulnificus ha estado asociada con tres factores mayores: 1) producción de una cápsula polisacárida anti-fagocítica; 2) la toxina RtxA; y 3) disponibilidad de hierro y sistemas de incorporación de hierro.
Cápsula/LPS. V. vulnificus produce un polisacárido capsular que le brinda protección contra la fagocitosis y la opsonización. Las cepas de V. vulnificus son capaces de someterse a fases de variación, variando entre las formas capsuladas (colonias opacas) y las formas no encapsuladas (colonias translúcidas). Las cepas no encapsuladas son avirulentas en modelos de ratones. Cuando esas cepas son incorporadas por las ostras se produce un viraje a la forma capsulada o virulenta del microorganismo.
Los anticuerpos anticapsulares son protectores pero parecen ser tipo específicos más que de reacción cruzada. La naturaleza protectiva tipo específica de los anticuerpos es de significación, ya que V vulnificus tiene una gran diversidad en tipos capsulares. Hay 96 diferentes tipos capsulares (“carbotipos”).
V. vulnificus contiene un lipopolisacárido (LPS) pero, en contraste con Escherichia coli y otros miembros de las Enterobacteriaceae, el LPS de V. vulnificus no es un fuerte disparador de la liberación de TNF (factor de necrosis tumoral)-alfa y otras citoquinas relacionadas a shock. Sin embargo, el polisacárido capsular en si mismo puede directamente disparar alguna respuesta de citoquinas, contribuyendo al desarrollo del síndrome de shock. El TNF-alfa fue detectado en ratones hasta 12 horas después de la inoculación de V. vulnificus encapsulado, mientras que las cepas no encapsuladas fueron rápidamente aclaradas. Tanto el polisacárido capsular como LPS provocó liberación de citoquinas in vitro por parte de las células mononucleares periféricas.

Toxinas.

V. vulnificus produce una variedad de toxinas extracelulares, incluyendo tanto hemolisinas como proteasas, aunque la eliminación de esas toxinas de la bacteria no afecta la virulencia en modelos de ratón.
La virulencia ha estado asociada a RtxA1, una toxina homóloga a las toxinas formadoras de poros RTX encontrada en Vibrio cólera y otras bacterias gram negativas. Esta toxina parece actuar vía Nox 1 para inducir generación de especies reactivas del oxígeno en las células epiteliales del intestino, produciendo muerte celular.

Hierro.

El crecimiento de V. vulnificus es dependiente en parte de la disponibilidad de hierro. El crecimiento del microorganismo en el suero humano está relacionado al porcentaje de saturación de la transferrina. Cuando la saturación de la transferrina excede 70%, el crecimiento de la bacteria es casi exponencial.
La relación entre el hierro y la virulencia en V vulnificus puede explicar la susceptibilidad a infecciones serias con este microorganismo en pacientes con hemocromatosis. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con infecciones serias por V vulnificus tienen niveles de hierro y saturación normales.

Manifestaciones Clínicas.
V vulnificus causa infección de heridas y “septicemia primaria” (septicemia sin un foco claro de origen de la infección, tal como heridas). La infección de heridas puede ser adquirida durante el manejo de mariscos o pescados, o después de exposición de una herida preexistente a aguas estuarinas.
V. vulnificus ha estado asociado a gastroenteritis. Sin embargo, un rol etiológico es dificultoso de establecer cuando el microorganismo es aislado de la materia fecal, ya que la bacteria es ubicua tanto en agua dulce como en mariscos.

Infección de heridas:

V. vulnificus puede contaminar heridas expuestas a aguas estuarinas, mariscos o pescados. Los ejemplos típicos incluyen heridas en las manos relacionadas a la apertura de ostras, o laceraciones relacionadas a entrada o salida de lanchas al mar o a botamiento de embarcaciones. Las infecciones son usualmente leves. Sin embargo, en pacientes de alto riesgo, la infección puede diseminarse rápidamente, produciendo severa miositis y fascitis que recuerda la gangrena gaseosa. (Figura 1)



Figura 1. Lesión extensiva bullosa hemorrágica en un paciente con septicemia por Vibrio vulnificus. La mortalidad excede en estos casos el 50%.




Septicemia primaria.
La septicemia primaria por Vibrio vulnificus está asociada con ingestión de mariscos mal cocidos, particularmente ostras crudas. Los pacientes con septicemia primaria generalmente presentan enfermedades hepáticas de base, alcoholismo, hemocromatosis hereditaria o enfermedades crónicas como se dijo antes.
Aproximadamente un tercio de los pacientes con septicemia primaria se presentan con shock o se ponen hipotensos después de las 12 horas d einternación. Tres cuartas partes de los pacientes tienen lesiones bullosas en piel (Figura 2). La trombocitopenia es común, y a menudo hay evidencias de coagulación intravascular diseminada. Complicaciones tales como hemorragia digestiva no son raras.

Figura 2. Lesiones bullosas típicas son vistas en el 75% de los pacientes con infección con V. vulnificus.




La septicemia primaria por V vulnificus es una enfermedad seria con alta mortalidad como se ilustra en las siguientes observaciones:
• De todas las infecciones adquiridas por ingesta de alimentos, la infección por V vulnificus es la de mayor tasa de mortalidad (39%).
• Mortalidad excediendo 40% han sido reportadas, con más de 90% de mortalidad en aquellos que evolucionaron a hipotensión.

Las personas que sobreviven al shock, a menudo requieren hospitalización prolongada en unidades de cuidados intensivos, con complicaciones resultantes de fallo multiorgánico.

Diagnóstico:
Dada la potencial severidad de la infección, un diagnóstico presuntivo de septicemia por V. vulnificus debe ser hecho en cualquier persona con shock séptico, características lesiones bullosas en piel, y factores de riesgo para adquirir esta infección. La infección debe ser sospechada en una persona que está en un grupo de riesgo que tiene una infección de herida rápidamente progresiva asociada a exposición a aguas estuarinas.
El diagnóstico se confirma por cultivo. V. vulnificus crecerá sin dificultad en medios de cultivo standard o en medios no selectivos (tales como agar sangre) rutinariamente usados para cultivos de heridas; la identificación y caracterización en especie del microorganismo es posible a través de cualquier sistema de identificación microbiológico disponibles comercialmente.
Como con todas las especies de Vibrio, el aislamiento del organismo de la materia fecal, requiere el uso de medios de cultivo selectivos (tiosulfato citrato sales biliares sucrosa(TCBS)), en los que V. vulnificus, V parahaemolyticus y alguna otra especie de Vibrio (pero no V cólera) producen típicas colonias verde-azuladas.

Terapia.
Los casos fatales de septicemia o de infección seria de heridas por V. vulnificus han mostrado aumentar en relación al retraso diagnóstico, y entre el comienzo de la enfermedad y la iniciación de la terapia antibiótica. Por eso, los pacientes con sospecha, o diagnóstico presuntivo de septicemia por V. vulnificus (definidos más arriba), deben comenzar inmediatamente con antibióticos, y deben ser manejados agresivamente en una unidad de cuidados intensivos, para minimizar las posibles consecuencias de la hipotensión, del shock séptico, y el riesgo de fallo multiorgánico.
Estudios in vitro han mostrado un aparente sinergismo entre minociclina y cefotaxima en el tratamiento de infecciones serias por V. vulnificus. Recientemente se han probado las nuevas quinolonas. De esas observaciones surge que los regímenes que incluyan una tetraciclina son más efectivas. Por lo tanto, los pacientes con septicemia o infección seria de heridas deben ser tratados con una combinación que incluya una tetraciclina por vía oral como minociclina o doxiciclina 100 mg dos veces por día más cefotaxime 2 gr IVcada 8 hs, o ceftriaxona 1 gr IV por día ajustados y a la función hepática y renal. Una alternativa razonable es levofloxacina 500 mg una vez por día.
Las infecciones leves en pacientes que no pertenecen a grupos de riesgo pueden responder a terapia local y antibióticos por vía oral. En pacientes de alto riesgo, lsa infecciones serias d eheridas pueden requerir debridamiento agresivo además de antibióticos parenterales.

Prevención.
Dada la alta mortalidad asociada a infecciones por V. vulnificus, las personas en alto riesgo deben evitar comer mariscos mal cocidos, particularmente ostras, y deben evitar situaciones donde puedan ocurrir heridas en contacto con aguas estuarinas. Como ejemplo, es desaconsejable que un paciente en tratamiento con quimioterapia en el nadir de su recuento celular vaya a pescar en aguas estuarinas.
Hay terapias nuevas tal como el uso de bacteriófagos y la inmunoterapia con antisuero contra polisacárido de V. vulnificus conjugada con vacuna de toxoide tetánico, que han mostrado efectividad en modelos animales.

Infecciones por Erysipelothrix.
Introducción: Erysipelothrix rhusiopathiae, un bacilo pleomórfico gram positivo, causa tanto una enfermedad autolimitada de partes blandas como una seria infección sistémica. E. rhusiopathiae está distribuido ampliamente en la naturaleza, e infecta animales, tales como cerdos que puede ser el mayor reservorio del microorganismo. Erysipelothrix es encontrado también en ovejas, caballos, vacas, pollos, cangrejos, peces, perros y gatos.
Las infecciones en humanos son usualmente debidas a exposición ocupacional. Así, los trabajadores de mataderos, carniceros, pescadores, granjeros, y veterinarios están en riesgo de infectarse con E. rhusiopathiae.

Patogénesis:
Poco se sabe sobre la patogenia de la infección por E. rhusiopathiae. Las siguientes observaciones se han hecho en estudios en animales in vitro:
• Los organismos virulentos tienen una cápsula que es antifagocítica y puede contribuir a la sobrevida intracelular (en ausencia de opsonización con un anticuerpo específico).
• La sobrevida intracelular de un organismo virulento en macrófagos está asociado a reducción de la estimulación de la explosión respiratoria oxidativa.
• La proteína SpaA es un antígeno de superficie de E. rhusiopathiae. El significado patogénico de esta proteína fue sugerida en un modelo de ratón en que el anticuerpo contra SpaA fue protector contra cambios letales.
• La enzima neuraminidasa puede contribuir a la patogenicidad de Erysipelothrix, ya que es capaz de producir inflamación y edema en modelos animales en conejos.

Manifestaciones Clínicas.
El espectro clínico de las infecciones humanas incluye:
• Infección cutánea localizada.
• Enfermedad cutánea difusa.
• Infección hematógena sistémica.

Infección por Erysipelothryx rhusiopathiae

Erisipeloide. Infección causada pE.

Infección Cutánea Localizada.
La forma localizada cutánea de enfermedad, conocida como erysipeloide de Rosenbach, es la más común de las infecciones humanas debidas a E. rhusiopathiae. Los dedos y/o las manos (el sitio de exposición) están usualmente afectados en esta infección. Como ejemplo, el erisipeloide ha sido descripto en los dedos o manos de pescadores, o empaquetadores de mariscos que sufren traumas menores mientras manipulan langostinos, cangrejos o pescados.
La infección puede ser consecuencia de mordeduras de perros o gatos.
Inicialmente, puede haber dolor leve en el sitio de la inoculación, seguido por un dolor pulsante, prurito, sensación de quemadura, y pinchazos. La lesión típica de piel, progresa lentamente desde un punto rojo en el sitio de inoculación, hasta la característica lesión de erisipelide de piel, que consiste en un centro purpúrico con un borde elevado.

Erisipeloide de Rosenbach.

Los pacientes infectados se quejan típicamente de rigidez y dolor en los dedos afectados a pesar de una mínima inflamación. La linfangitis local y la adenitis se ve en 30% de los casos. La mayoría de las infecciones localizadas se resuelven aún en ausencia de tarapia específica. Síntomas sistémicos tales como fiebre alta o escalofríos son infrecuentes, y ocurren en el 6% de los casos.
Un diagnóstico provisional puede ser hecho por el antecedente de contacto con materiales potencialmente contaminados o exposición ocupacional, asociado a los hallazgos típicos.
La tinción de Gram y el cultivo del material aspirado son a menudo negativos debido a que el organismo está ubicado profundamente en la dermis.

Enfermedad Cutánea Difusa.
El erisipeloide ocasionalmente progresa a enfermedad cutánea difusa en pacientes no tratados. Comer carne contaminada ha estado asociada a este cuadro.
La enfermedad cutánea difusa se caracteriza por lesiones purpúricas cutáneas que se expanden con un centro claro. Lesiones bullosas en el sitio primario o en un sitio distante del primario pueden ser vistas. Esos pacientes a menudo tienen manifestaciones sistémicas como fiebre alta y artralgias. Los hemocultivos son negativos.

Infección Sistémica.
La infección bacteriémica, con o sin endocarditis, es usualmente una infección primaria más que una diseminación desde una lesión cutánea localizada; sin embargo, aproximadamente 40% de los pacientes con infección sistémica tienen lesiones en piel sugestivas de erisipeloide. La bacteriemia persistente ha sido observada después de la ingestión de mariscos contaminados o cerdo mal cocido.
La mayoría de los pacientes se presentan con fiebre de 2 o 3 semanas de duración. Lesiones cutáneas serpiginosas o múltiples lesiones bullosas en el tronco y extremidades se ven frecuentemente. La fiebre y los escalofríos pueden resolverse espontáneamente pero pueden recurrir.
Una presentación clínica que recuerda la sepsis por gram negativos puede ser vista en pacientes con enfermedad hepática o cardíaca severas de base. Más de un tercio de los pacientes con infecciones sistémicas son alcohólicos, y hepatópatas crónicos como factores predisponentes importantes. La bacteriemia es vista en inmunocomprometidos, especialmente aquellos que reciben corticosteroides y/o terapia citotóxica por colagenopatías o neoplasias.

Endocarditis.
La bacteriemia por E. rhusiopathiae está usualmente asociada a severa enfermedad clínica y a menudo se complica con endocarditis. Casi todos los reportes han sido en válvulas nativas no protésicas, con propensión al compromiso de la válvula aórtica.
El diagnóstico de endocarditis se establece en base a la historia clínica, el examen físico, laboratorio e imágenes. Los criterios de Duke son usados típicamente para establecer el diagnóstico. La ausencia inicial de hallazgos clínicos o ecocardiográficos de endocarditis no excluye el diagnóstico en pacientes con hemocultivos positivos. Tales pacientes pueden tener un número de criterios menores de Duke para realizar el diagnóstico de endocarditis.
La endocarditis por Erysipelothrix frecuentemente produce destrucción extensa de las válvulas cardíacas, y hasta un tercio de los pacientes requieren reemplazo valvular. Las complicaciones de la endocarditis por Erysipelothrix incluyen fallo renal agudo por glomerulonefritis proliferativa.
Otros.
Otras complicaciones debidas a infección por E. rhusiopathiae incluyen artritis séptica (probablemente relacionada a bacteriemia), fascitis necrotizante debido a inoculación local, y peritonitis en pacientes que reciben diálisis peritoneal y tienen bacteriemia.

Diagnóstico.
Los medios de cultivo comercialmente disponibles son satisfactorios para el aislamiento en sangre de E. rhusiopathiae, ya que este no es un organismo fastidioso, y el crecimiento es reconocido en 2 o 3 días. Sin embargo, puede haber errores en la identificación, y a veces este microorganismo puede ser confundido con Lactobacillus o aún especies de Enterococos.

Tratamiento.
Las lesiones de erisipeloide pueden resolverse espontáneamente dentro de tres semanas. Sin embargo, una terapia antibiótica apropiada acorta la enfermedad clínica y previene la recidiva. Además, la terapia local con calor y reposo puede ser útil para el paciente con artritis y lesiones inflamadas y dolorosas, La incisión quirúrgica o el debridamiento de las lesiones no está indicado.
Penicilina e imipenem son los antibióticos más activos contra E. rhusiopathiae in vitro. Además, la penicilina ha mostrado ser efectiva para todas las formas clínicas de infección por Erysipelothrix.
Otras drogas son también activas, como fluoroquinolonas, clindamicina y daptomicina.
Macrólidos, tetraciclinas, y cloramfenicol, no son activas consistentemente y no deben usarse en infecciones diseminadas.
E. rhusiopathiae es resistente a sulfas, TMS, vancomicina.
En resumen, para las formas cutáneas localizadas se recomienda penicilina V 500 mg/6 hs, o si el paciente es alérgico ciprofloxacina 250 mg/12 hs, o eritromicina 500 mg/6hs
durante 7 días.
Para las formas cutáneas severas o para infecciones sistémicas se recomienda penicilina G 2 a 4 millones cada 4 hs o ceftriaxona 2 gr 1 vez por día, o imipenem 500 mg cada 6 hs, o una fluoroquinolona como ciprofloxacina 400 mg cada 12 hs o levofloxacina 500 mg una vez por día.
Los pacientes con bacteriemia o endocarditis deben ser tratados al menos 4 semanas con ATB parenterales.

Infecciones por Mycobacterium Marinum.
Mycobacterium marinum es una especie de micobacteria atípica, encontrada en aguas calientes o frias, dulces o saladas. La infección por M. marinum ocurre siguiendo a traumas de piel y partes blandas que son expuestas a un medio ambiente acuático o a animales marinos. La infección se presenta usualmente como un granuloma localizado pero puede producir linfangitis ascendente que recuerda la esporotricosis, o puede diseminarse a tejidos más profundos. M. marinum es un patógeno clasificado como grupo 1 de Runyon y es un fotocromógeno, lo que significa que produce pigmento cuando es cultivado y expuesto a la luz. El crecimiento en cultivo ocurre en 7 a 14 días, óptimamente a 32ºC.
Patogenia.
M. marinum es una especie de micobacteria atípica de medio acuático que comúnmente infecta peces y anfibios. Fue reconocido por primera vez como causal de infección humana en 1951. La infección con M. marinum generalmente como complicación de una herida de piel o partes blandas expuestas a equipos acuáticos tales como líneas de pesca o anzuelos entre otros. La exposición doméstica se ve en la manipulación de peceras. La infección por M. marinum fue una vez llamada granuloma de las piscinas, aunque se ha dejado de ver después de ese tipo de exposición debido a la cloración de las piscinas. Las piscinas cloradas no se consideran exposición de riesgo.

Infección reciente de mano y antebrazo por M. marinum.

M. marinum crece mejor a 32ºC, por lo tanto, las extremidades, que son zonas frias, como las manos son áreas más afectadas respecto de las áreas centrales. Este hallazgo es también importante para el crecimiento óptimo en los laboratorios de microbiología. M. marinum puede diseminarse en individuos severamente comprometidos como los transplantados.

Frecuencia.
La frecuencia estimada es aproximadamente 0,27 casos por 100000 habitantes/año.

Manifestaciones Clínicas.
La infección por M. marinum sigue a menudo a abrasiones de una extremidad que ocurre en contacto a aguas no cloradas en pescadores deportivos o pescadores de ostras, bañistas, y trabajadores de acuarios. Tiene un período de incubación de 2 a 3 semanas.

"Granuloma de las piscinas" en un paciente con infección por M. marinum de piel en región de antebrazo.

Una pápula levemente dolorosa o un nódulo aparecen en el sitio del trauma, que va creciendo lentamente para después supurar o ulcerarse. (Figuras)
La lesión crece lentamente en forma local en un período de meses. Es frecuente el dolor local y la induración. Puede haber linfangitis ascendente, pero las adenopatías reginales no son comunes. Esta linfangitis ascendente es común a otras etiologías infecciosas como esporotricosis, leishmaniasis cutánea, nocardiosis, forma úlceroglandular de la tularemia, infección por otras micobacterias no tuberculosas (Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium kansasii), varias infecciones fúngicas como blastomicosis, histoplasmosis, criptococosis, y coccidioidomicosis, y varias bacterias piógenas (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Burkholderia pseudomallei, Bacillus anthracis) La diseminación a estructuras profundas (tendones, articulaciones, o aún huesos, ocurren en un tercio de los pacientes.

Nódulos subcutáneos en antebrazo y dorso de manos en una paciente con einfección por M. marinum adquirida en forma ocupacional (la paciente limpiaba peceras)

La extremidad superior, principalmente las manos es la zona más afectada (90%). El compromiso profundo, con tenosinovitis, artritis séptica, osteomielitis pueden ser evidentes en el examen. La PPD es positiva de 5 a 9 mm en la mayoría de los pacientes.
Puede presentarse como un granuloma anular intersticial.

Diagnóstico.
M. marinum crece en 2 a 3 semanas en un medio de Lowenstein-Jensen a 30ºC, por lo que hay que avisar de la sospecha al personal de laboratorio, ya que otros bacilos ácido alcohol resistentes crecen a temperaturas mayores.
M. marinum es un fotocromógeno (grupo 1 de Runyon) y produce un pigmento amarillo cuando se lo expone a la luz. Produce ureasa y catalasa débilmente pero no produce niacina ni nitrato.
Las técnicas de amplificación por PCR usando primers específicos del género Mycobacterium pueden usarse para el diagnóstico en una muestra de biopsia.
Imágenes.
La Rx puede evidenciar una osteomielitis. Una TAC o RMN si hay tenosinovitis o zonas más profundas afectadas.
Procedimientos.
El drenaje quirúrgico de las lesiones de piel a menudo no es necesario, pero el compromiso de estructuras más profundas pueden requerir debridamiento quirúrgico.

Histología.
Las lesiones recientes muestran hiperqueratosis, una respuesta inflamatoria mixta, o supuración. Las lesiones más antiguas pueden presentarse como granulomas organizados.

Tratamiento.
La piedra angular del tratamiento en la infección de M. marinum es la terapia antimicrobiana. La duración del tratamiento no está muy bien definido, pero las infecciones de piel y partes blandas debe continuarse 1 a 2 meses una vez resuelto el cuadro y las lesiones. Por lo tanto el tratamiento dura 3 a 4 meses, y más todavía cuando hay estructuras profundas comprometidas. Algunos autores han sugerido 6 meses y en algunos casos hasta 2 años. Se prefier la combinación de 2 agentes en vez de la monoterapia.
M. marinum es resistente a los tuberculostáticos isoniacida, pirazinamida y PAS, y muestra sensibilidad intermedia a la estreptomicina. El M.marinum es sensible a rifampicina, rifabutina, claritromicina, etambutol, y sulfamidas incluyendo TMS-SMX, y fluoroquinolonas. No se hacen tests de sensibilidad habitualmente y solo se reservan para los fracasos terapéuticos. La combinación de claritromicina y etambutol es la de mejor eficacia y tolerabilidad, y cuando hay osteomielitis u otras estructuras profundas están afectadas se agrega rifampicina.
El pronóstico en general es bueno con tasas de 87% de curación.

Bibliografía.

UpToDate.

The New England Journal of Medicine.

Emedicine.

Medscape.

Nosotros lo Hicimos.

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.

Un hombre homosexual de 34 años, que estaba infectado con el virus de HIV desde hacía varios años, pero sin enfermedades marcadoras ni criterios de SIDA, se presentó con una historia de 2 semanas de prurito, ictericia, y astenia. También refería anorexia, náuseas intermitentes sin vómitos, dolor abdominal, o diarrea. Por varios meses, había tenido sudoración nocturna y fiebre intermitente con temperaturas que alcanzaban los 38,8ºC. Cuatro semanas antes, él había tenido un episodio de sinusitis, que fue tratado inicialmente con eritromicina, pero más tarde se reemplazó por claritomicina por intolerancia gastrointestinal. Había estado tomando trimetoprima-sulfametoxazol para prevención de neumonía por P. jiroveci.

La historia del paciente es consistente con enfermedad hepática. Puede ser una enfermedad hepatocelular difusa, un proceso focal, o un proceso hepatobiliar. Causas posibles incluyen infecciones oportunistas, o procesos neoplásicos complicando una enfermedad por HIV, y una reacción a los agentes antimicrobianos prescriptos para sinusitis. Es apropiado en este punto, obtener información adicional, particularmente acerca de inmunización para hepatitis B, exposición a tuberculosis, resultados de los tests cutáneos, y reacciones de hipersensibilidad a drogas, así como proceder a un minucioso examen físico e investigaciones de laboratorio. Yo discontinuaría la claritromicina, dado que está asociada a hepatotoxicidad severa, probablemente no suspendería la trimetoprima-sulfametoxazol, aunque este agente también puede casuar toxicidad hepática. Sería apropiado considerar precauciones contra patógenos entéricos si el paciente es admitido al hospital.
No había recibido terapia antiretroviral durante los últimos 3 meses, pero antes, había sido tratado tanto con zidovudina como con didanosina. Había tenido hepatitis B, 9 años antes. Seis meses antes de la actual enfermedad, comenzó a tomar una sustancia conocida como PCM4, que contenía glucósidos de plantas, y extractos de bazo extraído de animales. Después de varios meses, esta medicación fue discontinuada debido a que una evaluación de rutina había revelado alteración de los tests de función hepáticos. Consumía 2 o 3 vasos de vino por día.

El antecedente de hepatitis B sugiere la posibilidad de injuria hepatocelular crónica, a lo que se puede agregar la toxicidad de un compuesto experimental. Yo quisiera saber información adicional sobre el resultado de los tests de función hepática al momento de suspender la ingesta del producto, así como información, si es que está disponible, acerca de evidencias de daño hepático que pueda causar dicho producto. También quisiera saber acerca de cualquier otro hepatotóxico potencial que pudiera haber sido ingerido o inyectado. Me interesa por supuesto, el resultado del examen físico y del laboratorio.
El paciente era de raza blanca, impresionaba crónicamente enfermo, pero no estaba en franco compromiso agudo. Su temperatura era de 38,3ºC, sus respiraciones eran de 20 por minuto, su pulso de 70 latidos por minuto, su presión arterial era de 120/80 mmHg. Él tenía ictericia conjuntival, y su piel estaba levemente ictérica. Había leve palidez de mucosa oral pero sin exudado mucoso o candidiasis. No había linfadenopatías. El hígado era doloroso y medía 15 cm. El polo de bazo se palpaba debajo del margen costal en la inspiración profunda. Tenía una fístula en el área perianal, su glándula prostática era normal, y una muestra de sangre oculta en materia fecal fue negativa.

Yo asumo que el fondo de ojo no mostró evidencias de infección por citomegalovirus asociado a HIV con retinopatía secundaria. El hígado agrandado es consistente con una variedad de enfermedades. La esplenomegalia sugiere la posibilidad de un trastorno infiltrativo, tal como enfermedad por micobacterias, histoplasmosis diseminada, rochalimaea (peliosis hepática), o un proceso maligno tal como sarcoma de Kaposi, o linfoma. La hepatomegalia y la esplenomegalia pueden ser también debidas a enfermedad del tracto biliar, causadas por ejemplo por citomegalovirus o cryptosporidium.
Quisiera ver los resultados de los tests de función hepática para decidir si son necesarias metodologías diagnósticas adicionales. Una biopsia hepática por ejemplo puede ser necesaria eventualmente.
Su recuento de glóbulos blancos fue de 2400/mm3, con 61% de segmentados, 4% en cayado, 16% de linfocitos, 14% de monocitos, y 6% de eosinóflos; el recuento de CD4 era de 24/mm3. Su nivel de hemoglobina era de 9,9 g/dl, con un volumen corpuscular medio de 91, y 136.000 plaquetas/mm3. Los resultados de otros tests de laboratorio son los siguientes: bilirrubina total 1,8 mg/dl, fracción directa 1,3 mg/dl; FAL 381 U/L; TGO 1880 U/L, TGP 517 U/L; GGT 555 U/L, LDH 593 U/L; albúmina 3,7 g/dl; tiempo de protrombina 12,2 seg. Nueve meses antes, los resultados de los tests de función hepática habían sido normales.

El paciente tiene moderada granulocitopenia y linfopenia, un muy bajo recuento de CD4, más anemia y trombocitopenia. Los estudios de función hepática demuestran enfermedad hepatocelular, posiblemente con un componente obstructivo. Un trastorno hepatocelular difuso es quizás más probable que una enfermedad hepática focal u obstrucción sola. La hepatitis B crónica, la hepatitis por citomegalovirus, la enfermedad micobacteriana diseminada, o la enfermedad fúngica, linfoma, y sarcoma de Kaposi difuso son todavía posibilidades. Yo haría una ecografía abdominal y una TAC. Asumiendo que las imágenes son normales, llevaría a cabo una biopsia hepática, a menos que las alteraciones del hepatograma se resuelvan al suspender las drogas. Una pregunta importante en este momento es si suspender también la trimetoprima-sulfametoxazol también. Si así fuera, habría que dar profilaxis con otra droga contra infección para P jiroveci, por ejemplo pentamidina inhalada o dapsona.
Los tests serológicos para hepatitis fueron positivos para anticuerpos contra antígeno de superficie de hepatitis B, y antígeno e, y negativos para antígeno de superficie de hepatitis B, y para anticuerpos contra hepatitis A y C. Una ecografía y una TAC de abdomen fueron normales. Después de 2 semanas, el nivel de bilirrubina aumentóa 4,9 mg/dl, la TGO aumentó a 3085 U/L, y la LDH aumentó a 1105 U/L. La investigación en materia fecal de bacilos ácido alcohol resitentes, parásitos cryptosporidium y hongos fue negativa.

Los tests serológicos para hepatitis sugieren que la hepatitis B no es la responsable de la enfermedad hepatocelular. El antígeno de superficie y el antígeno e están intermitente o continuamente en el suero de pacientes con enfermedad hepática crónica asociada a infección por virus B. La ausencia de anticuerpos para hepatitis C no descarta la enfermedad, ya que los tests de primera y segunda generación pueden estar asociados a resultados falsos negativos.
La TAC y la ecografía abdominal normales ayudan a descartar grandes lesiones intrahepáticas, dilatación del árbol biliar, y enfermedad litiásica. La ausencia de bacilos ácido alcohol resistentes en materia fecal es solo una evidencia circunstancial contra la enfermedad micobacteriana diseminada. La ausencia de protozoarios entéricos, incluyendo cryptosporidium, u hongos, tales como cándida, no son muy útiles.
El creciente nivel de los valores del hepatograma sugiere enfermedad hepática progresiva. Una biopsia hepática será necesaria si los valores de coagulación la permiten. Aún con tests alterados de coagulación se puede infundir plasma fresco congelado inmediatamente antes de la biopsia. Es esencial saber si el paciente es portador de un trastorno hepatocelular pasible de tratamiento. Unos agentes infecciosos que me vienen a la mente son las micobacterias atípicas, histoplasma capsulatum, rochalimae, y citomegalovirus. Nosotros también necesitamos mantener in mente la posibilidad de un tumor.
Una biopsia hepática reveló cambios focales grasos con estasis biliar intrahepático y hepatitis lobular leve. No se observaron granulomas. Los cultivos y tinciones para micobacterias, hongos y citomegalovirus fueron negativos. Los hallazgos de la biopsia fueron compatibles con el diagnóstico de enfermedad hepática inducida por drogas.

Cuál es el Diagnóstico?

Si no se encontraron agentes infecciosos en las tinciones especiales, y no hay trastorno maligno afectando el hígado, entonces uno está obligado a monitorear el curso clínico del paciente, y esperar los resultados de los cultivos para organismos de lento crecimiento. Si los síntomas y signos se resuelven, y los valores de función hepática vuelven a lo normal, uno puede asumir que la causa de la enfermedad fue un daño hepático relacionado a drogas.
Se suspendió claritromicina y se siguió con trimetoprima-sulfametoxazol, pero, dado que los tests hepáticos continuaron empeorando, también se suspendió finalmente la trimetoprima-sulfametoxazol. Nueve semanas después, el paciente fue reinternado por pérdida de peso progresiva. Los resultados de los tests de laboratorio llevados a cabo en este momento son los siguientes: bilirrubina total 10,3 mg/dl; FAL 961 U/L; TGO 429 U/L, TGP 128 U/L; GGT 1067 U/L; y tiempo de protrombina 13 seg (valor control 11,6 seg) Los resultados de una segunda biopsia hepática, como los resultados de la primera, fueron compatibles con hepatitis inducida por drogas.
El paciente murió seis semanas después de su internación. Antes de su muerte, la bilirrubina disminuyó a 5,2 mg/dl, pero la FAL aumentó a 1320 U/L, la TGO a 447 U/L, y la TGP 155U/L, con GGT de 1432 U/L.

Comentario.El diagnóstico diferencial de una enfermedad hepática en un paciente con SIDA es un trabajo formidable de diagnósticos diferenciales. Las razones para tal dificultad son: un gran porcentaje de pacientes con SIDA tienen hepatomegalia y alteraciones de los tests de función hepática, que pueden ser causados por el virus HIV, varios virus de hepatitis (a los que el paciente con SIDA están comúnmente expuestos), o ambos; o ambos; infecciones oportunistas sistémicas; o neoplasias. (1,2,3,4,5,6)
Aproximadamente 80% de los pacientes con SIDA tienen antecedentes de hepatitis. El problema de determinar la causa de la disfunción hepática es todavía más complicado, por la frecuente exposición de los pacientes con SIDA a numerosas drogas hepatotóxicas, a menudo simultáneamente. (1) Más aún, es más común para pacientes con SIDA, tener más de una enfermedad.
El problema en este paciente es complejo y requiere que distingamos entre infección sistémica de larga data con organismos oportunistas tales como Mycobacterium avium complex, una variedad de hongos, citomegalovirus, que pueden afectar al hígado; una enfermedad inespecífica del hígado (tal como hepatitis B o C); y los efectos hepatotóxicos de una o más drogas. El diagnóstico es más complicado aún, por el uso por parte del paciente, de medicación no convencional, la naturaleza precisa del cual es desconocida. Nuestro experto consideró que los síntomas iniciales fueron compatibles con infección con M. avium complex, infección fúngica diseminada, o neoplasia, tal como linfoma pero no había evidencias clínicas ni de laboratorio de ninguno de estos trastornos.
Aún aunque el clínico del paciente consideró que él tenía hepatitis viral crónica, el hecho de que él había presentado una función hepática normal 9 meses antes hizo que este diagnóstico fuera improbable. La infección con el virus HIV puede modificar el curso de la hepatitis y está asociada con menos actividad de la enfermedad y fibrosis cicatrizal en pacientes con hepatitis B crónica, y enfermedad más severa en aquellos con infección crónica por hepatitis C. (2,7)
Sin embargo, parece improbable que una infección viral por hepatitis B fuera responsable de las alteraciones hepáticas. Tampoco es probable que la causa de la enfermedad haya sido la infección hepática primaria por el HIV, ya que este virus infecta principalmente las células de Kupffer y las células endoteliales, pero no las células parenquimatosas. (2)
Lesiones hepáticas ocurren frecuentemente en pacientes con SIDA, pero es dificultoso identificar una causa específica. Aunque la colangitis, y la enfermedad hepática obstructiva pueden ser la manifestación inicial de la infección por HIV o SIDA, como resultado de colangitis esclerosante, estenosis de la ampolla de Vater, o de colangiopatía del SIDA (causada generalmente por Cryptosporidium parvum, aunque también por Microsporidium, CMV y Cyclospora cayetanensis) (3,4) esos trastornos son también improbables, debido a la ausencia de dolor en cuadrante superior derecho del abdomen, el árbol biliar normal en la ecografía, y los estudios de función hepática, que inicialmente sugerían hepatitis más que colestasis.
Tan pronto como los tests de función hepática estuvieron disponibles, los médicos que lo atendían cometieron un serio error de juicio, quizás por pasar por alto algo obvio. Esos resultados eran compatibles con hepatitis, y una causa de la misma relacionada a drogas debió haber sido considerada más seriamente. Medicamentos frecuentemente usados en pacientes con SIDA, tales como trimetoprima-sulfametoxazol, ketoconazol, fluconazol, isoniacida, rifampicina, zidovudina, pentamidina, y fenitoína, tienen todos ellos hepatotoxicidad potencial.(1) La droga que más probablemente haya causado la enfermedad de este paciente es trimetoprima-sulfametoxazol, que tiene efectos hepatocelulares tanto como colestáticos, y puede haber producido fácilmente los cambios observados en la función hepática de este paciente. (8,9,10) Ni los clínicos que trataron a este paciente, ni el experto que discutió el caso consideraron seriamente a trimetoprima-sulfametoxazol como la causa de las alteraciones hepáticas. La droga fue suspendida tardíamente en el curso de la enfermedad, y aunque el experto la mencionó dos veces en su discusión, no recomendó que se la discontinuara. Finalmente esta medicación fue suspendida 15 semanas antes de la muerte del paciente, y su daño hepático nunca llegó a resolverse completamente.
Por qué se pasó por alto el diagnóstico más probable, llamado enfermedad hepática causada por trimetoprima-sulfametoxazol? Claramente nuestro enfoque, y el de los médicos intervinientes fue en causas infecciosas de enfermedad hepática, quizás debido a la tendencia de explicar virtualmente todas las complicaciones infecciosas del SIDA en términos de inmunosupresión. La infección debe ser probablemente nuestra primera preocupación en tales pacientes, pero las consideraciones diagnósticas no deben detenerse aquí. De hecho, hay numerosos reportes de efectos hepatotóxicos por trimetoprima-sulfametoxazol, y los pacientes con SIDA son particularmente susceptibles a tales efectos adversos. La mayoría de los pacientes tienen un patrón colestático de respuesta, pero algunos tienen un patrón mixto, con presencia de patrón de daño hepatocelular como colestático. Este paciente tuvo un patrón inicialmente mixto, pero finalmente más sugestivo de colestasis. La colestasis intrahepática debida a trimetoprima-sulfametoxazol puede ser severa y durar muchos meses. (8,9) En algunos pacientes el prurito y los valores hepáticos alterados pueden persistir hasta 2 años después de la suspensión de la droga. Los complejos droga lisosómica-lípidos pueden ser responsables de la lenta liberación de la droga y de las prolongadas alteraciones de las alteraciones de la función hepática en algunos casos. (8)
El rol de la biopsia hepática en la evaluación de la enfermedad hepática en pacientes con SIDA es controversial. (2) Algunos apoyan la realización de la biopsia para identificar los trastornos potencialmente tratables tales como citomegalovirosis y tuberculosis, pero otros se oponen a este approach debido a que los hallazgos no son lo suficientemente específicos.
La pérdida de entusiasmo por la biopsia se basa en la observación que las mismas infecciones sistémicas y neoplasias que afectan el hígado, afectan a menudo otros sistemas orgánicos también, y que el compromiso hepático en pacientes con SIDA refleja una enfermedad diseminada más que una enfermedad propia del hígado.
Trimetroprima-sulfametoxazol ha estado asociada con la presencia de granulomas en las muestras de biopsias hepáticas de pacientes con SIDA. Más aún, la tuberculosis, la enfermedad por M. avium complex, y las infecciones fúngicas, que afectan el hígado pueden producir granulomas atípicos o no completamente formados en los pacientes con SIDA. (2) El diagnóstico de tuberculosis puede ser establecido por cultivo del material obtenido por biopsia, aún cuando los cambios histológicos típicos están ausentes. Las alteraciones histopatológicas en pacientes con infección por citomegalovirus están caracterizadas por inclusiones intranucleares o intracitoplasmáticas y organismos en la tinción inmunohistoquímica.
Dos biopsias hepáticas fueron llevadas a cabo en este paciente, ninguna de las cuales fue particularmente de gran ayuda, a pesar de las evidencias de hepatitis severa en el laboratorio. La discrepancia entre la severidad de las alteraciones en las enzimas hepáticas y la hiperbilirrubinemia, y los cambios histológicos leves en el material obtenido por biopsia permanecen sin explicación.
Aunque parece bastante claro que trimetoprima-sulfametoxazol haya sido la causa del problema en este paciente, no fue tan claro al momento de asistir al paciente, debido a que él estaba recibiendo múltiples medicaciones. Uno de los aspectos particularmente interesante de este caso fue el uso por parte del paciente de medicación herbaria, y su posible rol en la disfunción hepática progresiva. Las hierbas Chinas, y aún las de origen no Chino son ampliamente usadas en el mundo. (11,12) En un estudio realizado en los EE UU el 35% de los adultos reportaron el uso de terapias no convencionales, y 3% admitieron consumir medicinas herbarias. El número de Chinos que consumen estas hierbas, es probablemente mayor aún. A pesar de la disponibilidad de la medicina occidental, en Hong Kong, 40 a 66% de la población local usa medicinas Chinas como alternativas o como suplementos para la salud.
Los productos herbarios están fácilmente disponibles en todo el mundo y están siendo incorporados al uso con frecuencia creciente, por considerarlos inocuos dado su origen natural. Muchos pacientes están dispuestos a aceptar el riesgo de los efectos colaterales dado la posibilidad de beneficios, particularmente cuando asumen que el riesgo es mínimo o inexistente.
La medicación herbaria usada transitoriamente en este paciente fue PCM4, que es un producto natural, actualmente en evaluación para uso en pacientes con SIDA. Es un extracto purificado de bazo de animales que contiene polipéptidos, glicopéptidos, y un extracto de etanol extraído de glicósidos de plantas (ginseng Siberiano). (13) En estudios clínicos no controlados, esta preparación ha estado asociada a la cesación de la pérdida de peso, control de la diarrea y sudoración, y reducción de la frecuencia y severidad de infecciones oportunistas. El paciente describió que no estaba enrolado en un estudio formal. Es de hacer notar que PCM4 en un estudio randomizado, no mostró evidencias de hepatotoxicidad.
Aunque parece que las medicinas herbarias no son la causa de la enfermedad de este paciente, una variedad de serios y aún fatales trastornos, pueden resultar del uso de preparaciones herbarias. Algunas medicinas herbarias Chinas contienen alcaloides tóxicos que pueden causar hipotensión, colapso cardiovascular, arritmias ventriculares y muerte. (12) Algunas de esas medicinas contienen agentes anticolinérgicos que pueden causar confusión y coma. Efectos tóxicos renales y hepáticos han sido descriptos recientemente. (14,15) Aunque los productos herbarios pueden ser directamente tóxicos, la extensión de su toxicidad es impredecible, debido al contenido de ingredientes activos que pueden variar de acuerdo a factores geográficos o estacionales. Además, los efectos tóxicos pueden ser impredecibles debido a contaminantes tales como insecticidas, fungicidas, metales pesados, o grandes cantidades. (12) En algunas situaciones, el uso concomitante de medicaciones convencionales, tales como acetazolamida, puede teóricamente aumentar el efecto tóxico de drogas potencialmente hepatotóxicas, por alteración del pH de la orina, e interfiriendo con la excreción de varios de sus ingredientes activos. (14) Las drogas pueden ser combinadas inadvertidamente, particularmente cuando los pacientes ven tanto a médicos como a proveedores de salud no convencionales. Tales combinaciones pueden tener efectos adversos que pueden ser dificultosos de explicar debido a que el paciente a menudo no le confiesa a su médico que están utilizando medicinas alternativas, o que están utilizando medicinas herbarias. (11,12,16) Aunque yo siempre pregunto sobre el uso de medicinas alternativas, nunca pregunto sobre si está siendo tratado por personas no médicas o si están consumiendo remedios herbarios, aunque a partir de ahora lo haré.
Por qué los pacientes buscan cuidado médico o medicinas alternativas? Son los médicos parcialmente culpables debido a que los pacientes nos ven desinteresados en su salud, demasiado apurados, distantes o insensibles? No hay siempre base científica de la efectividad de las medicinas alternativas, pero, también es cierto que tampoco las hay para muchas terapias que utilizamos los médicos. La eficacia de la digital (quizás la mejor conocida de las medicinas herbarias) para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca fue aceptada por años, y después seriamente cuestionada por la ausencia de datos científicos, y no hace mucho reconocidos otra vez como medicación efectiva. Muchas compañías farmacéuticas tienen programas internacionales buscan productos naturales que tienen la potencialidad de desarrollar como drogas. Yo sospecho que muchos remedios naturales y populares contienen sustancias que pueden tener actividad farmacológica.
La pérdida de confianza de los pacientes en la medicina tradicional, y la discordancia entre la falta de alivio de sus síntomas y los avances médicos difundidos en los medios hacen que las medicinas alternativas estén ganando posiciones. Muchos pacientes no están dispuestos a vivir con dolores o discapacidad, y buscan continuamente ayuda de los médicos o proveedores de salud, mientras que otros solo desean saber que sus problemas no son debidos a enfermedades serias, y una vez que se les asegura de la benignidad de los mismos, están dispuestos a convivir con sus trastornos.
Muchos tratamientos no convencionales pueden tener efecto placebo, pero, cuál es el problema si el paciente se siente mejor que con las terapias convencionales? En ciertas circunstancias, una respuesta al placebo es mejor que la ausencia de respuesta absoluta con otro tipo de terapias. Por supuesto que una preocupación importante es que el paciente, con serios trastornos médicos, pueda acudir a terapias alternativas de entrada y no dejarlas como último recurso, perdiendo la oportunidad de aplicar una terapia oportuna. Las terapias médicas no convencionales pueden ser útiles como complemento, pero no sustituyen a la medicina convencional basada en ensayos controlados.

Traducción de:
We Blew It
Robert Kreisberg, M.D.
Clinical Problem-Solving.
Volume 332:945-949 April 6, 1995 Number 14
The New England of Medicine.

FuenteFrom the Baptist Health System and the University of Alabama, Birmingham, School of Medicine, Birmingham, Ala.

Conclusiones del Caso.Hyman Zimmerman, distinguido profesor universitario, investigador, anatomo-patólogo, gastroenterólogo y hepatólogo, fallecido en 1999 hizo en 1978 una observación: “la ictericia en el contexto de una hepatotoxicidad inducida por drogas es una manifestación seria, cuya mortalidad va del 10% al 50%”. Esta práctica observación validada permanentemente se ha transformado en un axioma médico, hoy conocido como la ley de Hy ("Hy's Law").
Todo paciente que esté recibiendo drogas potencialmente hepatotóxicas debe ser cuidadosamente evaluado, sobre todo si aparecen síntomas o signos como fiebre, astenia, náuseas, y prurito, como presentó este paciente de 34 años, o cualquier alteración del hepatograma.La simple observación de cualquier lista de fármacos capaces de ocasionar hepatotoxicidad es poco menos que preocupante, y cada vez que lo hacemos, vemos que esta serie no solo es creciente, sino que está integrada por drogas que nos son sumamente familiares y de uso cotidiano, algunas de las cuales prescribimos varias veces al día. Lejos de desalentarnos a su uso, debemos, como en muchas otras situaciones de la práctica médica diaria, considerar la ecuación riesgo/beneficio de un tratamiento, y sobre todo, tener siempre presente, que nuestro paciente, está recibiendo una droga que es potencialmente hepatotóxica. Es de buena práctica dar inclusive al paciente, algunas pautas de alarma por las que debe consultar. También es importante preguntar al paciente acerca de alergias, o intolerancias a tratamientos anteriores antes de encarar un tratamiento. Debemos tener presente, que una reacción de toxicidad detectada precozmente y discontinuada a tiempo, casi nunca implica grandes riesgos para el paciente, pero que de lo contrario, la exposición continua, puede someterlo a una situación de toxicidad grave, fallo hepático y aún la muerte.En el caso particular de este paciente, es difícil establecer si fue trimetoprima-sulfametoxazol (TMS) la causa de la hepatotoxicidad que finalmente lo llevó a la muerte. Aunque es probable que así sea, ya que TMS está descripta entre las drogas capaces de ocasionar daño hepático mixto (hepatotóxico/colestásico) fundamentalmente por un mecanismo de hipersensibilidad, hay otros factores a considerar en este paciente. Uno de ellos es la toxicidad por alcohol. En la historia está consignado que el paciente tomaba 2 o 3 vasos de vino por día, y los que tenemos alguna experiencia en medicina asistencial sabemos que en ocasiones, los pacientes ocultan el hábito alcohólico, y eso es especialemente cierto en un paciente del perfil del que estamos analizando. Es llamativo el impresionante aumento de la AST y de la GGT sobre el aumento más leve de la ALT y de la FAL por lo menos inicialmente, y sabemos bien que este hallazgo es por lo menos sugestivo de toxicidad hepática por alcohol. La biopsia hepática habla de “cambios focales grasos con estasis biliar intrahepático y hepatitis lobular leve”, y concluye: “hallazgos compatibles con el diagnóstico de enfermedad hepática inducida por drogas”. Sin embargo, sabemos, que el diagnóstico de toxicidad hepática por drogas descansa en la exclusión de otras patologías, tal cual desarrollamos en el anterior artículo de esta página ( http://elrincondelamedicinainterna.blogspot.com/2010/06/toxicidad-hepatica-causada-por-drogas.html ). En este caso existen otras patologías como el probable hábito alcohólico, y el daño previo de una hepatitis B que impresionaba no estar activa. Todo esto nos hace al menos ser cautelosos al momento de tener que dar un diagnóstico definitivo, que debiera haber sido “probable hepato toxicidad por TMS”
Es importante reiterar, aún a costa de ser aburridos, que cualquier síntoma, por más inespecífico y vago que este sea, y sobre todo cuando estos sean: fatiga, anorexia, náuseas, dolor en cuadrante superior derecho del abdomen, fiebre o febrícula, orina oscura, sobre todo si esto se asocia a cualquier alteración del hepatograma, en un paciente que está tomando medicamentos debe hacernos pensar en toxicidad hepática por drogas.Por último, no hay que olvidar que cuando interrogamos al paciente sobre ingesta de drogas, es común que admita solamente las drogas prescriptas por médicos, pero que omita voluntaria o involuntariamente aquellas autoprescriptas (medicamentos de venta libre) o productos herbarios (“naturales”), que a veces tienen la misma o mayor toxicidad que las drogas clásicas.


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