Infecciones de Partes Blandas en Relación a Exposición al Agua.

Introducción:
Las infecciones de partes blandas pueden ocurrir después de exposición a agua dulce o a agua salada, especialmente si esta se asocia a trauma. El trauma puede ser causado por criaturas vivas, u objetos inanimados encontrados en un medio acuático. Además algunas especies animales acuáticas pueden transmitir infecciones de partes blandas, fuera de un ambiente acuático. Esto puede ocurrir por ejemplo, con el uso de sanguijuelas con fines médicos, como se hace para aliviar la congestión venosa en sitios quirúrgicos. En estos casos, Aeromona sp, un habitante normal del intestino de las sanguijuelas puede ser la causa de la infección.
Aunque la variedad de microorganismos que pueden producir infección de partes blandas siguiendo a la exposición al agua es extremadamente amplia, esta revisión enfocará las cinco bacterias que más comúnmente producen este tipo de infeciones. Ellas son Aeromonas s/p, Edwardsiella tarda, Erysipelothrix rhusiopathiae, Vibrio vulnificus, y Mycobacterium marinum.

El acrónimo AEEVM será usado para mencionar dichos agentes en su conjunto.

Epidemiología.
El trauma o la injuria local, que puede ser menor o mayor, asociado a la exposición al agua es el fenómeno común que predispone a muchas de las infecciones relacionadas a AEEVM.
Trauma:
El trauma que lleva a infección con AEEVM incluye las heridas punzantes debidas a anzuelos o espinas de pescados, y laceraciones debidas a aletas de motores de propulsión de botes, así como una gran variedad de heridas producidas por objetos inanimados presentes en áreas acuáticas. Además del trauma por objetos inanimados, las mordeduras de peces, caimanes, cocodrilos, tiburones y tortugas pueden transmitir infecciones por AEEVM.

Exposición al Agua:
Una variedad de tipos de exposición al agua puede ocasionar infecciones debidas a AEEVM. Estas incluyen agua dulce, agua salada, agua salitrosa, agua en piscinas y acuarios. M marinum está más relacionado con exposición a peceras, acuarios o piscinas, mientras que Vibrio vulnificus está limitado a exposición a agua salada o salitrosa.
Hubo un brote de infección de heridas por Aeromona. hidrophila reportado en 2004 en Australia con una tasa de ataque de 40% después de un partido de football en el barro. El microorganismo se aisló de una muestra de agua de un río utilizada para irrigar el campo de juego previo al partido, y se teorizó que abrasiones de piel pueden haber sido la puerta de entrada entre los afectados.
E. tarda es un microorganismo infrecuente como patógeno en el humano, que causa predominantemente enfermedad gastrointestinal. Sin embargo, las infecciones de heridas, incluyendo mionecrosis han ocurrido cuando las heridas son expuestas a un medio ambiente marino.
Predilección por Sexo:
Se ha visto que 90% de las infecciones por Aeromonas y Vibrio sp extraintestinales se ven en hombres, probablemente relacionadas con la mayor exposición de actividades al aire libre en el sexo masculino. También, el menor contenido de hierro en la mujer respecto del hombre la protegería contra infecciones con V vulnificus tal como se verá.

Enfermedades de Base:
Los pacientes con enfermedades hepáticas de base o cáncer tienen un riesgo aumentado de infecciones por AEEVM y pueden presentarse como una infección que pone en riesgo la vida del paciente. Esos pacientes están en particular riesgo de infección debido a Aeromonas sp, V. vulnificus, y E. tarda. La enfermedad diseminada desde un foco de infección de partes blandas es común en pacientes inmunocomprometidos.


Manifestaciones Clínicas
AEEVM pueden producir una variedad de infecciones de partes blandas incluyendo celulitis, formación de abscesos, infección de heridas, ectima gangrenoso, y procesos necrotizantes de partes blandas (por ej fascitis y miositis). Es difícil determinar la etiología de una infección basado solamente en elementos clínicos, ya que otros organismos como estreptococo beta hemolítico o stafilococo aureus pueden dar manifestaciones similares.
La presentación clínica y la severidad de la enfermedad puede ser extremadamente variable, y esto está relacionado en parte a la condición inmunológica y el estado de enfermedad de base del paciente o enfermedad hepática vista en algunos pacientes con riesgo de presentar infecciones por AEEVM.
La infección de partes blandas rápidamente progresiva con fiebre, y en pacientes de alto riesgo, puede haber sepsis por Aeromonas sp e infección por V. vulnificus. Una consideración especial debe hacerse para V. vulnificus como agente etiológico en un paciente con infección agresiva de partes blandas (por ejemplo celulitis bullosa) y necrosis de tejidos blandos (Figura A)


Figura A. Lesiones bullosas de piel vistas en 75% de los pacientes con infecciones por Vibrio. vulnificus



En contraste, las infecciones de partes blandas debidas a M. marinum y E. rhusiopathiae son generalmente indolentes y no están asociadas a toxicidad sistémica.
Las lesiones por M. marinum usualmente aparecen en una extremidad, especialmente en los codos, rodillas, y dorso de pies y manos, progresando subsecuentemente a ulceraciones superficiales y formación de cicatrices. La mayoría de las lesiones son solitarias, aunque ocasionalmente producen la “diseminación esporotricoidea” ascendentes que recuerdan la esporotricosis, que es también llamada linfangitis nodular. El compromiso de los ganglios regionales es infrecuente.

(Figura 2). Granuloma de la Pecera.
Nódulos debidos a Mycobacterium marinum en un hombre diabético que desarrolló después de varias semanas de haber limpiado una pecera sin guantes y con una herida cortante en su dedo índice.

E.rhusiopathiae más comúnmente causa una erupción cutánea localizada, erisipeloide, en los dedos de las manos de los pescadores o los empaquetadores de mariscos, cuando sufren traumas menores mientras manejan bivalvos contaminados, cangrejos, o pescados.
E. tarda causa infección de partes blandas inusualmente, aunque ha estado asociada con un espectro de manifestaciones desde una celulitis simple, similar a la celulitis debida a S.aureus y estreptococo beta hemolítico, hasta una infección fulminante de una herida complicada por bacteriemia, en pacientes con enfermedades hepáticas de base.

Infecciones por Aeromonas
Introducción:

El género Aeromonas consiste en un bacilo gram negativo ubicuo, ampliamente distribuido en el agua dulce, aguas estuarinas, y ambientes marinos en todo el mundo. Las especies de Aeromonas crecen en un amplio rango de temperaturas, pero son aislados con mayor frecuencia los meses más cálidos. Por más de 100 años, las aeromonas han sido reconocidas como la causa de un amplio espectro de enfermedades entre los animales de sangre caliente, y también peces, reptiles, anfibios, mamíferos y humanos.

Microbiología:
El género Aeromonas fue parte de la familia Vibrionaceae hasta mediados de la década de 1980, momento en el que las evidencias filogenéticas derivadas de estudios moleculares las ubicaron en la familia Aeromonadaceae.
Las especies de Aeromonas son oxidasa positivas y fermentan la glucosa. Los organismos crecen en un rango térmico de 0º a 42ºC.

Patogénesis:
La virulencia de las especies de Aeromonas es multifactorial. Los posibles factores de virulencia incluyen toxinas (citotóxicas y citotónicas), proteasas, hemolisinas, lipasas, adhesinas, aglutininas, pili, enterotoxinas, varias enzimas, y cubiertas de membranas, tales como capa-S y cápsula. Otros factores que pueden contribuir a la virulencia incluyen VacB, enolasa, y la presencia de un sistema de secreción Tipo VI.
Epidemiología:
Los reservorios ambientales son:
• Agua dulce.
• Agua de estuarios (agua salitrosa).
• Agua de superficie, especialmente recreacionales.
• Agua embotellada para tomar, incluyendo el agua tratada.
• Agua de zonas pantanosas y barro.

Las Aeromonas no son consideradas organismos marinos, pero pueden ser encontrados naturalmente en sistemas marinos en su interfase con el agua dulce (estuarios, desembocaduras de ríos en el mar). Sobreviven incluso a altas concentraciones de sal. Usualmente no son parte de la población bacteriana autóctona del agua subterránea, que normalmente es pobre en nutrientes. Sin embargo, Aeromonas sp pueden desarrollar en agua rica en un gran número de nutrientes, alcanzando un pico los meses de verano, tanto en lagos de agua dulce como aguas cloradas para beber. Mientras no sea considerada de origen fecal, estos organismos son tolerados como polutantes. La presencia de Aeromonas sp en alimentos refleja más probablemente el contacto de esos alimentos con agua, como es reflejado por el nombre de especies de tipo A. hydrofila, que significa “que ama el agua”.
Las infecciones humanas eran consideradas oportunistas, solo capaces de infectar individuos inmunocomprometidos. Sin embargo ahora se acepta que pueden causar un amplio rango de enfermedades extraintestinales en inmunocompetentes.
Hay controversia en cuanto al rol de Aeromonas en diarrea y enfermedad gastrointestinal; el aislamiento de Aeromonas en muchos pacientes asintomáticos ha sido problemático en cuanto a asignarle un rol, pero también se la ha aislado en pacientes con diarrea, de manera análoga a la Escherichia coli, por lo tanto la interpretación debe contextualizarse en la clínica y el laboratorio de un paciente determinado.

Manifestaciones Clínicas:
Aunque la enfermedad diarreica es probablemente la manifestación más común de infección por Aeromons, el organismo ha estado asociado a una variedad de presentaciones clínicas que van desde la infección de heridas hasta la bacteriemia.
Diarrea:

Aeromona sp está asociada a una variedad de presentaciones diarreicas que incluyen:
• Diarrea secretoria aguda, a menudo acompañada de vómitos.
• Diarrea disentérica aguda con sangre y moco.
• Diarrea crónica que dura más de 10 días.
• Diarrea colérica con heces en agua de arroz.
• Diarrea del viajero.

Ha habido descripciones de A. hydrophila asociada a síndrome urémico hemolítico.

Infección de heridas:

Aeromonas es capaz de causar leves a severas infecciones de heridas. Las infecciones invariablemente afectan a exposiciones traumáticas recientes, generalmente en extremidades. Virtualmente todas las infecciones de heridas son adquiridas en la comunidad y afectan a los hombres tres veces más frecuentemente que a las mujeres. La presentación más típica es la celulitis, aunque se han descripto también mionecrosis con o sin producción de gas, rabdomiolisis, y lesiones que mimetizan el ectima gangrenoso.
A. hydrophila, A. veronii, y A. schubertii son las especies más comúnmente aisladas de infecciones de heridas. Aeromonas fue un patógeno común aislado de heridas entre las víctimas del tsunami en diciembre de 2004, y un número elevado de Aeromonas sp fueronreportadas en New Orleans después del huracán Katrina.
Las infecciones serias de heridas y la sepsis se han reportado después del uso medicinal de sanguijuelas. Las aeromonas residen en el intestino de la sanguijuela Hirudo medicinales, donde ayudan a la digestión enzimática de la sangre ingerida por la sanguijuela.
Bacteriemia:
La sepsis por especies de Aeromonas están fuertemente asociadas con una infección por Aeromonas veronii biovar sobria (antiguamente identificada simplemente como Aeromonas sobria en la literatura clínica). Estos pacientes se presentan con los signos y síntomas clásicos de la sepsis por gram negativos.
Casi todos los pacientes tienen fiebre, y frecuentemente exhiben síntomas gastrointestinales incluyendo dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea; también han sido descriptas las infecciones extraintestinales. La enfermedad tiende a ocurrir en hombres mayores con neoplasias hematológicas, enfermedades hepáticas serias, o injurias traumáticas. Sin embargo hay casos descriptos de sepsis debida a A. hydrophila productoras de bete lactamasas de espectro extendido en pacientes pediátricos con diarrea y neumonía.
No siempre es posible identificar el origen del organismo en casos de sepsis; en tales casos, es razonable suponer que fue adquirida del tracto gastrointestinal, análoga a la “sepsis primaria” causada por especies de vibrio no coléricos (por ej V. vulnificus).
Sitios extraintestinales misceláneos: Aeromonas sp ha estado implicada en casos de infecciones oculares, osteomielitis, meningitis, infecciones respiratorias después de “casi ahogamientos”, abscesos pélvicos, otitis, cistitis, endocarditis, peritonitis, colecistitis, e infecciones articulares. Se han reportado también fascitis necrotizantes causados por A. hydrophila.

Diagnóstico:
Aeromonas sp puede ser generalmente identificada en laboratorios de microbiología como bacilo gram negativo anaerobio facultativo, fermentador de glucosa, polar, flagelado, oxidasa positivo, y resistente al agente vibriostático O/129 e incapaz de crecer en cloruro de sodio al 6,5%. Aeromona crece en la mayoría de los medios de cultivo usados de rutina como en los medios para coprocultivo. La hemólisis en agar sangre es variable, con la mayoría de las especies mostrando beta hemólisis.
Aeromonas no son buscadas rutinariamente en la mayoría de los laboratorios como parte del protocolo para aislamiento de patógenos fecales. En casos de enfermedad diarreica en que puede ser un organismo infectante, el laboratorio debe ser aconsejado para buscar Aeromonas.
La identificación definitiva se cumple con un pequeño número de tests bioquímicos y marcadores antimicrobianos usando el llamado Aerokey II. Cuando se usan en conjunto con los tests adicionales, el microbiólogo debe ser capaz de identificar todas las especies de Aeromonas. Sin embargo la diferenciación en especies es a menudo errónea por carencia de marcadores discriminatorios específicos entre ellas.

Tratamiento:
La mayoría de los casos de diarrea asociada a aAeromonas son autolimitadas y pueden ser manejadas con terapia de sostén, incluyendo hidratación oral o intravenosa. Los antibióticos pueden ser útiles en pacientes pediátricos o en gerontes e inmunocomprometidos (o en casos severos en adultos sanos). Deben usarse antibióticos en infecciones de heridas y en sepsis.
La mayoría de las cepas son resistentes a penicilina, ampicilina, carbenicilina, ticarcilina, y sensibles a cefalosporinas de 2º y 3º generación, aminoglucósidos, carbapenems, cloramfenicol, tetraciclinas, trimetoprima-sulfametoxazol, y fluoroquinolonas.
Recomendaciones: Basados en observaciones, la terapia empírica inicial de infecciones sospechosas de Aeromonas debe incluir fluoroquinolona, o TMS hasta tener los tests de sensibilidad.
Prevención: Basados en la relación del microorganismo con su hábitat natural acuático, el riesgo de infección puede ser reducido por evitar la ingestión de agua de fuente natural y evitar la contaminación con agua de heridas traumáticas, particularmente en los meses de verano.


Infección por Vibrio vulnificus.
El Vibrio vulnificus es una bacteria gram negativa de la familia Vibrio, que puede causar septicemia, seria infección de heridas, y diarrea. Es la causa más importante de muerte asociada a mariscos en los EE UU. La infección debida a V vulnificus es la más común en individuos que tienen enfermedades crónicas de base, con un riesgo mayor entre aquellas que padecen enfermedades hepáticas o hemocromatosis.

Epidemiología:
V vulnificus existe como bacteria que vive libremente, habitando microambientes marinos o aguas estuarinas. Actualmente se reconocen tres biotipos: el biotipo 1, que da cuenta de casi todas las infecciones humanas; el biotipo 2 que es patógeno de la anguila; y el biotipo 3 , un aparente biotipo híbrido entre 1 y 2 que ha sido descripto en mojarras y asociado a infección de heridas en Israel.
Las ostras concentran la mayor cantidad de V vulnificus por su modo de alimentación provista de filtro, y hay regiones del mundo en las que tienen 100% de infestación. Más del 90% de los pacientes con septicemia “primaria” por V vulnificus (septicemia sin una puerta de entrada obvia) tienen el antecedente de haber consumido ostras antes del inicio de la enfermedad.
La infección de heridas dan cuenta del 25% de las infecciones por V. vulnificus. Esas infecciones generalmente resultan de la exposición de heridas a aguas saladas o salitrosas que contienen el microorganismo, y más a menudo ocurren en el contexto de la manipulación de frutos del mar o en asociación con actividades acuáticas recreacionales. Como con las ostras, u otras infecciones asociadas a otras enfermedades por ingesta de frutos del mar, las infecciones de heridas son más frecuentes durante el verano. En agosto de 2005 después del huracán Katrina aumentó la frecuencia de infecciones d eheridas por V. vulnificus. La mayoría de los casos ocurrieron entre individuos con condiciones médicas predisponentes y exposición de heridas a aguas de inundación.
Los grupos de riesgo de infecciones serias por V. vulnificus incluye:

• Cirrosis alcohólica.
• Enfermedades hepáticas incluyendo cirrosis y hepatitis crónica.
• Consumo de alcohol sin enfermedad hepática documentada.
• Hemocromatosis hereditaria.
• Enfermedades crónicas tales como diabetes mellitus, artritis reumatoidea, talasemia mayor, insuficiencia renal crónica, y linfoma.

La incidencia de las infecciones combinadas por V. vulnificus es de 0,5/100.000/año.

Patogénesis:
La virulencia de V. vulnificus ha estado asociada con tres factores mayores: 1) producción de una cápsula polisacárida anti-fagocítica; 2) la toxina RtxA; y 3) disponibilidad de hierro y sistemas de incorporación de hierro.
Cápsula/LPS. V. vulnificus produce un polisacárido capsular que le brinda protección contra la fagocitosis y la opsonización. Las cepas de V. vulnificus son capaces de someterse a fases de variación, variando entre las formas capsuladas (colonias opacas) y las formas no encapsuladas (colonias translúcidas). Las cepas no encapsuladas son avirulentas en modelos de ratones. Cuando esas cepas son incorporadas por las ostras se produce un viraje a la forma capsulada o virulenta del microorganismo.
Los anticuerpos anticapsulares son protectores pero parecen ser tipo específicos más que de reacción cruzada. La naturaleza protectiva tipo específica de los anticuerpos es de significación, ya que V vulnificus tiene una gran diversidad en tipos capsulares. Hay 96 diferentes tipos capsulares (“carbotipos”).
V. vulnificus contiene un lipopolisacárido (LPS) pero, en contraste con Escherichia coli y otros miembros de las Enterobacteriaceae, el LPS de V. vulnificus no es un fuerte disparador de la liberación de TNF (factor de necrosis tumoral)-alfa y otras citoquinas relacionadas a shock. Sin embargo, el polisacárido capsular en si mismo puede directamente disparar alguna respuesta de citoquinas, contribuyendo al desarrollo del síndrome de shock. El TNF-alfa fue detectado en ratones hasta 12 horas después de la inoculación de V. vulnificus encapsulado, mientras que las cepas no encapsuladas fueron rápidamente aclaradas. Tanto el polisacárido capsular como LPS provocó liberación de citoquinas in vitro por parte de las células mononucleares periféricas.

Toxinas.

V. vulnificus produce una variedad de toxinas extracelulares, incluyendo tanto hemolisinas como proteasas, aunque la eliminación de esas toxinas de la bacteria no afecta la virulencia en modelos de ratón.
La virulencia ha estado asociada a RtxA1, una toxina homóloga a las toxinas formadoras de poros RTX encontrada en Vibrio cólera y otras bacterias gram negativas. Esta toxina parece actuar vía Nox 1 para inducir generación de especies reactivas del oxígeno en las células epiteliales del intestino, produciendo muerte celular.

Hierro.

El crecimiento de V. vulnificus es dependiente en parte de la disponibilidad de hierro. El crecimiento del microorganismo en el suero humano está relacionado al porcentaje de saturación de la transferrina. Cuando la saturación de la transferrina excede 70%, el crecimiento de la bacteria es casi exponencial.
La relación entre el hierro y la virulencia en V vulnificus puede explicar la susceptibilidad a infecciones serias con este microorganismo en pacientes con hemocromatosis. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con infecciones serias por V vulnificus tienen niveles de hierro y saturación normales.

Manifestaciones Clínicas.
V vulnificus causa infección de heridas y “septicemia primaria” (septicemia sin un foco claro de origen de la infección, tal como heridas). La infección de heridas puede ser adquirida durante el manejo de mariscos o pescados, o después de exposición de una herida preexistente a aguas estuarinas.
V. vulnificus ha estado asociado a gastroenteritis. Sin embargo, un rol etiológico es dificultoso de establecer cuando el microorganismo es aislado de la materia fecal, ya que la bacteria es ubicua tanto en agua dulce como en mariscos.

Infección de heridas:

V. vulnificus puede contaminar heridas expuestas a aguas estuarinas, mariscos o pescados. Los ejemplos típicos incluyen heridas en las manos relacionadas a la apertura de ostras, o laceraciones relacionadas a entrada o salida de lanchas al mar o a botamiento de embarcaciones. Las infecciones son usualmente leves. Sin embargo, en pacientes de alto riesgo, la infección puede diseminarse rápidamente, produciendo severa miositis y fascitis que recuerda la gangrena gaseosa. (Figura 1)



Figura 1. Lesión extensiva bullosa hemorrágica en un paciente con septicemia por Vibrio vulnificus. La mortalidad excede en estos casos el 50%.




Septicemia primaria.
La septicemia primaria por Vibrio vulnificus está asociada con ingestión de mariscos mal cocidos, particularmente ostras crudas. Los pacientes con septicemia primaria generalmente presentan enfermedades hepáticas de base, alcoholismo, hemocromatosis hereditaria o enfermedades crónicas como se dijo antes.
Aproximadamente un tercio de los pacientes con septicemia primaria se presentan con shock o se ponen hipotensos después de las 12 horas d einternación. Tres cuartas partes de los pacientes tienen lesiones bullosas en piel (Figura 2). La trombocitopenia es común, y a menudo hay evidencias de coagulación intravascular diseminada. Complicaciones tales como hemorragia digestiva no son raras.

Figura 2. Lesiones bullosas típicas son vistas en el 75% de los pacientes con infección con V. vulnificus.




La septicemia primaria por V vulnificus es una enfermedad seria con alta mortalidad como se ilustra en las siguientes observaciones:
• De todas las infecciones adquiridas por ingesta de alimentos, la infección por V vulnificus es la de mayor tasa de mortalidad (39%).
• Mortalidad excediendo 40% han sido reportadas, con más de 90% de mortalidad en aquellos que evolucionaron a hipotensión.

Las personas que sobreviven al shock, a menudo requieren hospitalización prolongada en unidades de cuidados intensivos, con complicaciones resultantes de fallo multiorgánico.

Diagnóstico:
Dada la potencial severidad de la infección, un diagnóstico presuntivo de septicemia por V. vulnificus debe ser hecho en cualquier persona con shock séptico, características lesiones bullosas en piel, y factores de riesgo para adquirir esta infección. La infección debe ser sospechada en una persona que está en un grupo de riesgo que tiene una infección de herida rápidamente progresiva asociada a exposición a aguas estuarinas.
El diagnóstico se confirma por cultivo. V. vulnificus crecerá sin dificultad en medios de cultivo standard o en medios no selectivos (tales como agar sangre) rutinariamente usados para cultivos de heridas; la identificación y caracterización en especie del microorganismo es posible a través de cualquier sistema de identificación microbiológico disponibles comercialmente.
Como con todas las especies de Vibrio, el aislamiento del organismo de la materia fecal, requiere el uso de medios de cultivo selectivos (tiosulfato citrato sales biliares sucrosa(TCBS)), en los que V. vulnificus, V parahaemolyticus y alguna otra especie de Vibrio (pero no V cólera) producen típicas colonias verde-azuladas.

Terapia.
Los casos fatales de septicemia o de infección seria de heridas por V. vulnificus han mostrado aumentar en relación al retraso diagnóstico, y entre el comienzo de la enfermedad y la iniciación de la terapia antibiótica. Por eso, los pacientes con sospecha, o diagnóstico presuntivo de septicemia por V. vulnificus (definidos más arriba), deben comenzar inmediatamente con antibióticos, y deben ser manejados agresivamente en una unidad de cuidados intensivos, para minimizar las posibles consecuencias de la hipotensión, del shock séptico, y el riesgo de fallo multiorgánico.
Estudios in vitro han mostrado un aparente sinergismo entre minociclina y cefotaxima en el tratamiento de infecciones serias por V. vulnificus. Recientemente se han probado las nuevas quinolonas. De esas observaciones surge que los regímenes que incluyan una tetraciclina son más efectivas. Por lo tanto, los pacientes con septicemia o infección seria de heridas deben ser tratados con una combinación que incluya una tetraciclina por vía oral como minociclina o doxiciclina 100 mg dos veces por día más cefotaxime 2 gr IVcada 8 hs, o ceftriaxona 1 gr IV por día ajustados y a la función hepática y renal. Una alternativa razonable es levofloxacina 500 mg una vez por día.
Las infecciones leves en pacientes que no pertenecen a grupos de riesgo pueden responder a terapia local y antibióticos por vía oral. En pacientes de alto riesgo, lsa infecciones serias d eheridas pueden requerir debridamiento agresivo además de antibióticos parenterales.

Prevención.
Dada la alta mortalidad asociada a infecciones por V. vulnificus, las personas en alto riesgo deben evitar comer mariscos mal cocidos, particularmente ostras, y deben evitar situaciones donde puedan ocurrir heridas en contacto con aguas estuarinas. Como ejemplo, es desaconsejable que un paciente en tratamiento con quimioterapia en el nadir de su recuento celular vaya a pescar en aguas estuarinas.
Hay terapias nuevas tal como el uso de bacteriófagos y la inmunoterapia con antisuero contra polisacárido de V. vulnificus conjugada con vacuna de toxoide tetánico, que han mostrado efectividad en modelos animales.

Infecciones por Erysipelothrix.
Introducción: Erysipelothrix rhusiopathiae, un bacilo pleomórfico gram positivo, causa tanto una enfermedad autolimitada de partes blandas como una seria infección sistémica. E. rhusiopathiae está distribuido ampliamente en la naturaleza, e infecta animales, tales como cerdos que puede ser el mayor reservorio del microorganismo. Erysipelothrix es encontrado también en ovejas, caballos, vacas, pollos, cangrejos, peces, perros y gatos.
Las infecciones en humanos son usualmente debidas a exposición ocupacional. Así, los trabajadores de mataderos, carniceros, pescadores, granjeros, y veterinarios están en riesgo de infectarse con E. rhusiopathiae.

Patogénesis:
Poco se sabe sobre la patogenia de la infección por E. rhusiopathiae. Las siguientes observaciones se han hecho en estudios en animales in vitro:
• Los organismos virulentos tienen una cápsula que es antifagocítica y puede contribuir a la sobrevida intracelular (en ausencia de opsonización con un anticuerpo específico).
• La sobrevida intracelular de un organismo virulento en macrófagos está asociado a reducción de la estimulación de la explosión respiratoria oxidativa.
• La proteína SpaA es un antígeno de superficie de E. rhusiopathiae. El significado patogénico de esta proteína fue sugerida en un modelo de ratón en que el anticuerpo contra SpaA fue protector contra cambios letales.
• La enzima neuraminidasa puede contribuir a la patogenicidad de Erysipelothrix, ya que es capaz de producir inflamación y edema en modelos animales en conejos.

Manifestaciones Clínicas.
El espectro clínico de las infecciones humanas incluye:
• Infección cutánea localizada.
• Enfermedad cutánea difusa.
• Infección hematógena sistémica.

Infección por Erysipelothryx rhusiopathiae

Erisipeloide. Infección causada pE.

Infección Cutánea Localizada.
La forma localizada cutánea de enfermedad, conocida como erysipeloide de Rosenbach, es la más común de las infecciones humanas debidas a E. rhusiopathiae. Los dedos y/o las manos (el sitio de exposición) están usualmente afectados en esta infección. Como ejemplo, el erisipeloide ha sido descripto en los dedos o manos de pescadores, o empaquetadores de mariscos que sufren traumas menores mientras manipulan langostinos, cangrejos o pescados.
La infección puede ser consecuencia de mordeduras de perros o gatos.
Inicialmente, puede haber dolor leve en el sitio de la inoculación, seguido por un dolor pulsante, prurito, sensación de quemadura, y pinchazos. La lesión típica de piel, progresa lentamente desde un punto rojo en el sitio de inoculación, hasta la característica lesión de erisipelide de piel, que consiste en un centro purpúrico con un borde elevado.

Erisipeloide de Rosenbach.

Los pacientes infectados se quejan típicamente de rigidez y dolor en los dedos afectados a pesar de una mínima inflamación. La linfangitis local y la adenitis se ve en 30% de los casos. La mayoría de las infecciones localizadas se resuelven aún en ausencia de tarapia específica. Síntomas sistémicos tales como fiebre alta o escalofríos son infrecuentes, y ocurren en el 6% de los casos.
Un diagnóstico provisional puede ser hecho por el antecedente de contacto con materiales potencialmente contaminados o exposición ocupacional, asociado a los hallazgos típicos.
La tinción de Gram y el cultivo del material aspirado son a menudo negativos debido a que el organismo está ubicado profundamente en la dermis.

Enfermedad Cutánea Difusa.
El erisipeloide ocasionalmente progresa a enfermedad cutánea difusa en pacientes no tratados. Comer carne contaminada ha estado asociada a este cuadro.
La enfermedad cutánea difusa se caracteriza por lesiones purpúricas cutáneas que se expanden con un centro claro. Lesiones bullosas en el sitio primario o en un sitio distante del primario pueden ser vistas. Esos pacientes a menudo tienen manifestaciones sistémicas como fiebre alta y artralgias. Los hemocultivos son negativos.

Infección Sistémica.
La infección bacteriémica, con o sin endocarditis, es usualmente una infección primaria más que una diseminación desde una lesión cutánea localizada; sin embargo, aproximadamente 40% de los pacientes con infección sistémica tienen lesiones en piel sugestivas de erisipeloide. La bacteriemia persistente ha sido observada después de la ingestión de mariscos contaminados o cerdo mal cocido.
La mayoría de los pacientes se presentan con fiebre de 2 o 3 semanas de duración. Lesiones cutáneas serpiginosas o múltiples lesiones bullosas en el tronco y extremidades se ven frecuentemente. La fiebre y los escalofríos pueden resolverse espontáneamente pero pueden recurrir.
Una presentación clínica que recuerda la sepsis por gram negativos puede ser vista en pacientes con enfermedad hepática o cardíaca severas de base. Más de un tercio de los pacientes con infecciones sistémicas son alcohólicos, y hepatópatas crónicos como factores predisponentes importantes. La bacteriemia es vista en inmunocomprometidos, especialmente aquellos que reciben corticosteroides y/o terapia citotóxica por colagenopatías o neoplasias.

Endocarditis.
La bacteriemia por E. rhusiopathiae está usualmente asociada a severa enfermedad clínica y a menudo se complica con endocarditis. Casi todos los reportes han sido en válvulas nativas no protésicas, con propensión al compromiso de la válvula aórtica.
El diagnóstico de endocarditis se establece en base a la historia clínica, el examen físico, laboratorio e imágenes. Los criterios de Duke son usados típicamente para establecer el diagnóstico. La ausencia inicial de hallazgos clínicos o ecocardiográficos de endocarditis no excluye el diagnóstico en pacientes con hemocultivos positivos. Tales pacientes pueden tener un número de criterios menores de Duke para realizar el diagnóstico de endocarditis.
La endocarditis por Erysipelothrix frecuentemente produce destrucción extensa de las válvulas cardíacas, y hasta un tercio de los pacientes requieren reemplazo valvular. Las complicaciones de la endocarditis por Erysipelothrix incluyen fallo renal agudo por glomerulonefritis proliferativa.
Otros.
Otras complicaciones debidas a infección por E. rhusiopathiae incluyen artritis séptica (probablemente relacionada a bacteriemia), fascitis necrotizante debido a inoculación local, y peritonitis en pacientes que reciben diálisis peritoneal y tienen bacteriemia.

Diagnóstico.
Los medios de cultivo comercialmente disponibles son satisfactorios para el aislamiento en sangre de E. rhusiopathiae, ya que este no es un organismo fastidioso, y el crecimiento es reconocido en 2 o 3 días. Sin embargo, puede haber errores en la identificación, y a veces este microorganismo puede ser confundido con Lactobacillus o aún especies de Enterococos.

Tratamiento.
Las lesiones de erisipeloide pueden resolverse espontáneamente dentro de tres semanas. Sin embargo, una terapia antibiótica apropiada acorta la enfermedad clínica y previene la recidiva. Además, la terapia local con calor y reposo puede ser útil para el paciente con artritis y lesiones inflamadas y dolorosas, La incisión quirúrgica o el debridamiento de las lesiones no está indicado.
Penicilina e imipenem son los antibióticos más activos contra E. rhusiopathiae in vitro. Además, la penicilina ha mostrado ser efectiva para todas las formas clínicas de infección por Erysipelothrix.
Otras drogas son también activas, como fluoroquinolonas, clindamicina y daptomicina.
Macrólidos, tetraciclinas, y cloramfenicol, no son activas consistentemente y no deben usarse en infecciones diseminadas.
E. rhusiopathiae es resistente a sulfas, TMS, vancomicina.
En resumen, para las formas cutáneas localizadas se recomienda penicilina V 500 mg/6 hs, o si el paciente es alérgico ciprofloxacina 250 mg/12 hs, o eritromicina 500 mg/6hs
durante 7 días.
Para las formas cutáneas severas o para infecciones sistémicas se recomienda penicilina G 2 a 4 millones cada 4 hs o ceftriaxona 2 gr 1 vez por día, o imipenem 500 mg cada 6 hs, o una fluoroquinolona como ciprofloxacina 400 mg cada 12 hs o levofloxacina 500 mg una vez por día.
Los pacientes con bacteriemia o endocarditis deben ser tratados al menos 4 semanas con ATB parenterales.

Infecciones por Mycobacterium Marinum.
Mycobacterium marinum es una especie de micobacteria atípica, encontrada en aguas calientes o frias, dulces o saladas. La infección por M. marinum ocurre siguiendo a traumas de piel y partes blandas que son expuestas a un medio ambiente acuático o a animales marinos. La infección se presenta usualmente como un granuloma localizado pero puede producir linfangitis ascendente que recuerda la esporotricosis, o puede diseminarse a tejidos más profundos. M. marinum es un patógeno clasificado como grupo 1 de Runyon y es un fotocromógeno, lo que significa que produce pigmento cuando es cultivado y expuesto a la luz. El crecimiento en cultivo ocurre en 7 a 14 días, óptimamente a 32ºC.
Patogenia.
M. marinum es una especie de micobacteria atípica de medio acuático que comúnmente infecta peces y anfibios. Fue reconocido por primera vez como causal de infección humana en 1951. La infección con M. marinum generalmente como complicación de una herida de piel o partes blandas expuestas a equipos acuáticos tales como líneas de pesca o anzuelos entre otros. La exposición doméstica se ve en la manipulación de peceras. La infección por M. marinum fue una vez llamada granuloma de las piscinas, aunque se ha dejado de ver después de ese tipo de exposición debido a la cloración de las piscinas. Las piscinas cloradas no se consideran exposición de riesgo.

Infección reciente de mano y antebrazo por M. marinum.

M. marinum crece mejor a 32ºC, por lo tanto, las extremidades, que son zonas frias, como las manos son áreas más afectadas respecto de las áreas centrales. Este hallazgo es también importante para el crecimiento óptimo en los laboratorios de microbiología. M. marinum puede diseminarse en individuos severamente comprometidos como los transplantados.

Frecuencia.
La frecuencia estimada es aproximadamente 0,27 casos por 100000 habitantes/año.

Manifestaciones Clínicas.
La infección por M. marinum sigue a menudo a abrasiones de una extremidad que ocurre en contacto a aguas no cloradas en pescadores deportivos o pescadores de ostras, bañistas, y trabajadores de acuarios. Tiene un período de incubación de 2 a 3 semanas.

"Granuloma de las piscinas" en un paciente con infección por M. marinum de piel en región de antebrazo.

Una pápula levemente dolorosa o un nódulo aparecen en el sitio del trauma, que va creciendo lentamente para después supurar o ulcerarse. (Figuras)
La lesión crece lentamente en forma local en un período de meses. Es frecuente el dolor local y la induración. Puede haber linfangitis ascendente, pero las adenopatías reginales no son comunes. Esta linfangitis ascendente es común a otras etiologías infecciosas como esporotricosis, leishmaniasis cutánea, nocardiosis, forma úlceroglandular de la tularemia, infección por otras micobacterias no tuberculosas (Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium kansasii), varias infecciones fúngicas como blastomicosis, histoplasmosis, criptococosis, y coccidioidomicosis, y varias bacterias piógenas (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Burkholderia pseudomallei, Bacillus anthracis) La diseminación a estructuras profundas (tendones, articulaciones, o aún huesos, ocurren en un tercio de los pacientes.

Nódulos subcutáneos en antebrazo y dorso de manos en una paciente con einfección por M. marinum adquirida en forma ocupacional (la paciente limpiaba peceras)

La extremidad superior, principalmente las manos es la zona más afectada (90%). El compromiso profundo, con tenosinovitis, artritis séptica, osteomielitis pueden ser evidentes en el examen. La PPD es positiva de 5 a 9 mm en la mayoría de los pacientes.
Puede presentarse como un granuloma anular intersticial.

Diagnóstico.
M. marinum crece en 2 a 3 semanas en un medio de Lowenstein-Jensen a 30ºC, por lo que hay que avisar de la sospecha al personal de laboratorio, ya que otros bacilos ácido alcohol resistentes crecen a temperaturas mayores.
M. marinum es un fotocromógeno (grupo 1 de Runyon) y produce un pigmento amarillo cuando se lo expone a la luz. Produce ureasa y catalasa débilmente pero no produce niacina ni nitrato.
Las técnicas de amplificación por PCR usando primers específicos del género Mycobacterium pueden usarse para el diagnóstico en una muestra de biopsia.
Imágenes.
La Rx puede evidenciar una osteomielitis. Una TAC o RMN si hay tenosinovitis o zonas más profundas afectadas.
Procedimientos.
El drenaje quirúrgico de las lesiones de piel a menudo no es necesario, pero el compromiso de estructuras más profundas pueden requerir debridamiento quirúrgico.

Histología.
Las lesiones recientes muestran hiperqueratosis, una respuesta inflamatoria mixta, o supuración. Las lesiones más antiguas pueden presentarse como granulomas organizados.

Tratamiento.
La piedra angular del tratamiento en la infección de M. marinum es la terapia antimicrobiana. La duración del tratamiento no está muy bien definido, pero las infecciones de piel y partes blandas debe continuarse 1 a 2 meses una vez resuelto el cuadro y las lesiones. Por lo tanto el tratamiento dura 3 a 4 meses, y más todavía cuando hay estructuras profundas comprometidas. Algunos autores han sugerido 6 meses y en algunos casos hasta 2 años. Se prefier la combinación de 2 agentes en vez de la monoterapia.
M. marinum es resistente a los tuberculostáticos isoniacida, pirazinamida y PAS, y muestra sensibilidad intermedia a la estreptomicina. El M.marinum es sensible a rifampicina, rifabutina, claritromicina, etambutol, y sulfamidas incluyendo TMS-SMX, y fluoroquinolonas. No se hacen tests de sensibilidad habitualmente y solo se reservan para los fracasos terapéuticos. La combinación de claritromicina y etambutol es la de mejor eficacia y tolerabilidad, y cuando hay osteomielitis u otras estructuras profundas están afectadas se agrega rifampicina.
El pronóstico en general es bueno con tasas de 87% de curación.

Bibliografía.

UpToDate.

The New England Journal of Medicine.

Emedicine.

Medscape.

Nosotros lo Hicimos.

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.

Un hombre homosexual de 34 años, que estaba infectado con el virus de HIV desde hacía varios años, pero sin enfermedades marcadoras ni criterios de SIDA, se presentó con una historia de 2 semanas de prurito, ictericia, y astenia. También refería anorexia, náuseas intermitentes sin vómitos, dolor abdominal, o diarrea. Por varios meses, había tenido sudoración nocturna y fiebre intermitente con temperaturas que alcanzaban los 38,8ºC. Cuatro semanas antes, él había tenido un episodio de sinusitis, que fue tratado inicialmente con eritromicina, pero más tarde se reemplazó por claritomicina por intolerancia gastrointestinal. Había estado tomando trimetoprima-sulfametoxazol para prevención de neumonía por P. jiroveci.

La historia del paciente es consistente con enfermedad hepática. Puede ser una enfermedad hepatocelular difusa, un proceso focal, o un proceso hepatobiliar. Causas posibles incluyen infecciones oportunistas, o procesos neoplásicos complicando una enfermedad por HIV, y una reacción a los agentes antimicrobianos prescriptos para sinusitis. Es apropiado en este punto, obtener información adicional, particularmente acerca de inmunización para hepatitis B, exposición a tuberculosis, resultados de los tests cutáneos, y reacciones de hipersensibilidad a drogas, así como proceder a un minucioso examen físico e investigaciones de laboratorio. Yo discontinuaría la claritromicina, dado que está asociada a hepatotoxicidad severa, probablemente no suspendería la trimetoprima-sulfametoxazol, aunque este agente también puede casuar toxicidad hepática. Sería apropiado considerar precauciones contra patógenos entéricos si el paciente es admitido al hospital.
No había recibido terapia antiretroviral durante los últimos 3 meses, pero antes, había sido tratado tanto con zidovudina como con didanosina. Había tenido hepatitis B, 9 años antes. Seis meses antes de la actual enfermedad, comenzó a tomar una sustancia conocida como PCM4, que contenía glucósidos de plantas, y extractos de bazo extraído de animales. Después de varios meses, esta medicación fue discontinuada debido a que una evaluación de rutina había revelado alteración de los tests de función hepáticos. Consumía 2 o 3 vasos de vino por día.

El antecedente de hepatitis B sugiere la posibilidad de injuria hepatocelular crónica, a lo que se puede agregar la toxicidad de un compuesto experimental. Yo quisiera saber información adicional sobre el resultado de los tests de función hepática al momento de suspender la ingesta del producto, así como información, si es que está disponible, acerca de evidencias de daño hepático que pueda causar dicho producto. También quisiera saber acerca de cualquier otro hepatotóxico potencial que pudiera haber sido ingerido o inyectado. Me interesa por supuesto, el resultado del examen físico y del laboratorio.
El paciente era de raza blanca, impresionaba crónicamente enfermo, pero no estaba en franco compromiso agudo. Su temperatura era de 38,3ºC, sus respiraciones eran de 20 por minuto, su pulso de 70 latidos por minuto, su presión arterial era de 120/80 mmHg. Él tenía ictericia conjuntival, y su piel estaba levemente ictérica. Había leve palidez de mucosa oral pero sin exudado mucoso o candidiasis. No había linfadenopatías. El hígado era doloroso y medía 15 cm. El polo de bazo se palpaba debajo del margen costal en la inspiración profunda. Tenía una fístula en el área perianal, su glándula prostática era normal, y una muestra de sangre oculta en materia fecal fue negativa.

Yo asumo que el fondo de ojo no mostró evidencias de infección por citomegalovirus asociado a HIV con retinopatía secundaria. El hígado agrandado es consistente con una variedad de enfermedades. La esplenomegalia sugiere la posibilidad de un trastorno infiltrativo, tal como enfermedad por micobacterias, histoplasmosis diseminada, rochalimaea (peliosis hepática), o un proceso maligno tal como sarcoma de Kaposi, o linfoma. La hepatomegalia y la esplenomegalia pueden ser también debidas a enfermedad del tracto biliar, causadas por ejemplo por citomegalovirus o cryptosporidium.
Quisiera ver los resultados de los tests de función hepática para decidir si son necesarias metodologías diagnósticas adicionales. Una biopsia hepática por ejemplo puede ser necesaria eventualmente.
Su recuento de glóbulos blancos fue de 2400/mm3, con 61% de segmentados, 4% en cayado, 16% de linfocitos, 14% de monocitos, y 6% de eosinóflos; el recuento de CD4 era de 24/mm3. Su nivel de hemoglobina era de 9,9 g/dl, con un volumen corpuscular medio de 91, y 136.000 plaquetas/mm3. Los resultados de otros tests de laboratorio son los siguientes: bilirrubina total 1,8 mg/dl, fracción directa 1,3 mg/dl; FAL 381 U/L; TGO 1880 U/L, TGP 517 U/L; GGT 555 U/L, LDH 593 U/L; albúmina 3,7 g/dl; tiempo de protrombina 12,2 seg. Nueve meses antes, los resultados de los tests de función hepática habían sido normales.

El paciente tiene moderada granulocitopenia y linfopenia, un muy bajo recuento de CD4, más anemia y trombocitopenia. Los estudios de función hepática demuestran enfermedad hepatocelular, posiblemente con un componente obstructivo. Un trastorno hepatocelular difuso es quizás más probable que una enfermedad hepática focal u obstrucción sola. La hepatitis B crónica, la hepatitis por citomegalovirus, la enfermedad micobacteriana diseminada, o la enfermedad fúngica, linfoma, y sarcoma de Kaposi difuso son todavía posibilidades. Yo haría una ecografía abdominal y una TAC. Asumiendo que las imágenes son normales, llevaría a cabo una biopsia hepática, a menos que las alteraciones del hepatograma se resuelvan al suspender las drogas. Una pregunta importante en este momento es si suspender también la trimetoprima-sulfametoxazol también. Si así fuera, habría que dar profilaxis con otra droga contra infección para P jiroveci, por ejemplo pentamidina inhalada o dapsona.
Los tests serológicos para hepatitis fueron positivos para anticuerpos contra antígeno de superficie de hepatitis B, y antígeno e, y negativos para antígeno de superficie de hepatitis B, y para anticuerpos contra hepatitis A y C. Una ecografía y una TAC de abdomen fueron normales. Después de 2 semanas, el nivel de bilirrubina aumentóa 4,9 mg/dl, la TGO aumentó a 3085 U/L, y la LDH aumentó a 1105 U/L. La investigación en materia fecal de bacilos ácido alcohol resitentes, parásitos cryptosporidium y hongos fue negativa.

Los tests serológicos para hepatitis sugieren que la hepatitis B no es la responsable de la enfermedad hepatocelular. El antígeno de superficie y el antígeno e están intermitente o continuamente en el suero de pacientes con enfermedad hepática crónica asociada a infección por virus B. La ausencia de anticuerpos para hepatitis C no descarta la enfermedad, ya que los tests de primera y segunda generación pueden estar asociados a resultados falsos negativos.
La TAC y la ecografía abdominal normales ayudan a descartar grandes lesiones intrahepáticas, dilatación del árbol biliar, y enfermedad litiásica. La ausencia de bacilos ácido alcohol resistentes en materia fecal es solo una evidencia circunstancial contra la enfermedad micobacteriana diseminada. La ausencia de protozoarios entéricos, incluyendo cryptosporidium, u hongos, tales como cándida, no son muy útiles.
El creciente nivel de los valores del hepatograma sugiere enfermedad hepática progresiva. Una biopsia hepática será necesaria si los valores de coagulación la permiten. Aún con tests alterados de coagulación se puede infundir plasma fresco congelado inmediatamente antes de la biopsia. Es esencial saber si el paciente es portador de un trastorno hepatocelular pasible de tratamiento. Unos agentes infecciosos que me vienen a la mente son las micobacterias atípicas, histoplasma capsulatum, rochalimae, y citomegalovirus. Nosotros también necesitamos mantener in mente la posibilidad de un tumor.
Una biopsia hepática reveló cambios focales grasos con estasis biliar intrahepático y hepatitis lobular leve. No se observaron granulomas. Los cultivos y tinciones para micobacterias, hongos y citomegalovirus fueron negativos. Los hallazgos de la biopsia fueron compatibles con el diagnóstico de enfermedad hepática inducida por drogas.

Cuál es el Diagnóstico?

Si no se encontraron agentes infecciosos en las tinciones especiales, y no hay trastorno maligno afectando el hígado, entonces uno está obligado a monitorear el curso clínico del paciente, y esperar los resultados de los cultivos para organismos de lento crecimiento. Si los síntomas y signos se resuelven, y los valores de función hepática vuelven a lo normal, uno puede asumir que la causa de la enfermedad fue un daño hepático relacionado a drogas.
Se suspendió claritromicina y se siguió con trimetoprima-sulfametoxazol, pero, dado que los tests hepáticos continuaron empeorando, también se suspendió finalmente la trimetoprima-sulfametoxazol. Nueve semanas después, el paciente fue reinternado por pérdida de peso progresiva. Los resultados de los tests de laboratorio llevados a cabo en este momento son los siguientes: bilirrubina total 10,3 mg/dl; FAL 961 U/L; TGO 429 U/L, TGP 128 U/L; GGT 1067 U/L; y tiempo de protrombina 13 seg (valor control 11,6 seg) Los resultados de una segunda biopsia hepática, como los resultados de la primera, fueron compatibles con hepatitis inducida por drogas.
El paciente murió seis semanas después de su internación. Antes de su muerte, la bilirrubina disminuyó a 5,2 mg/dl, pero la FAL aumentó a 1320 U/L, la TGO a 447 U/L, y la TGP 155U/L, con GGT de 1432 U/L.

Comentario.El diagnóstico diferencial de una enfermedad hepática en un paciente con SIDA es un trabajo formidable de diagnósticos diferenciales. Las razones para tal dificultad son: un gran porcentaje de pacientes con SIDA tienen hepatomegalia y alteraciones de los tests de función hepática, que pueden ser causados por el virus HIV, varios virus de hepatitis (a los que el paciente con SIDA están comúnmente expuestos), o ambos; o ambos; infecciones oportunistas sistémicas; o neoplasias. (1,2,3,4,5,6)
Aproximadamente 80% de los pacientes con SIDA tienen antecedentes de hepatitis. El problema de determinar la causa de la disfunción hepática es todavía más complicado, por la frecuente exposición de los pacientes con SIDA a numerosas drogas hepatotóxicas, a menudo simultáneamente. (1) Más aún, es más común para pacientes con SIDA, tener más de una enfermedad.
El problema en este paciente es complejo y requiere que distingamos entre infección sistémica de larga data con organismos oportunistas tales como Mycobacterium avium complex, una variedad de hongos, citomegalovirus, que pueden afectar al hígado; una enfermedad inespecífica del hígado (tal como hepatitis B o C); y los efectos hepatotóxicos de una o más drogas. El diagnóstico es más complicado aún, por el uso por parte del paciente, de medicación no convencional, la naturaleza precisa del cual es desconocida. Nuestro experto consideró que los síntomas iniciales fueron compatibles con infección con M. avium complex, infección fúngica diseminada, o neoplasia, tal como linfoma pero no había evidencias clínicas ni de laboratorio de ninguno de estos trastornos.
Aún aunque el clínico del paciente consideró que él tenía hepatitis viral crónica, el hecho de que él había presentado una función hepática normal 9 meses antes hizo que este diagnóstico fuera improbable. La infección con el virus HIV puede modificar el curso de la hepatitis y está asociada con menos actividad de la enfermedad y fibrosis cicatrizal en pacientes con hepatitis B crónica, y enfermedad más severa en aquellos con infección crónica por hepatitis C. (2,7)
Sin embargo, parece improbable que una infección viral por hepatitis B fuera responsable de las alteraciones hepáticas. Tampoco es probable que la causa de la enfermedad haya sido la infección hepática primaria por el HIV, ya que este virus infecta principalmente las células de Kupffer y las células endoteliales, pero no las células parenquimatosas. (2)
Lesiones hepáticas ocurren frecuentemente en pacientes con SIDA, pero es dificultoso identificar una causa específica. Aunque la colangitis, y la enfermedad hepática obstructiva pueden ser la manifestación inicial de la infección por HIV o SIDA, como resultado de colangitis esclerosante, estenosis de la ampolla de Vater, o de colangiopatía del SIDA (causada generalmente por Cryptosporidium parvum, aunque también por Microsporidium, CMV y Cyclospora cayetanensis) (3,4) esos trastornos son también improbables, debido a la ausencia de dolor en cuadrante superior derecho del abdomen, el árbol biliar normal en la ecografía, y los estudios de función hepática, que inicialmente sugerían hepatitis más que colestasis.
Tan pronto como los tests de función hepática estuvieron disponibles, los médicos que lo atendían cometieron un serio error de juicio, quizás por pasar por alto algo obvio. Esos resultados eran compatibles con hepatitis, y una causa de la misma relacionada a drogas debió haber sido considerada más seriamente. Medicamentos frecuentemente usados en pacientes con SIDA, tales como trimetoprima-sulfametoxazol, ketoconazol, fluconazol, isoniacida, rifampicina, zidovudina, pentamidina, y fenitoína, tienen todos ellos hepatotoxicidad potencial.(1) La droga que más probablemente haya causado la enfermedad de este paciente es trimetoprima-sulfametoxazol, que tiene efectos hepatocelulares tanto como colestáticos, y puede haber producido fácilmente los cambios observados en la función hepática de este paciente. (8,9,10) Ni los clínicos que trataron a este paciente, ni el experto que discutió el caso consideraron seriamente a trimetoprima-sulfametoxazol como la causa de las alteraciones hepáticas. La droga fue suspendida tardíamente en el curso de la enfermedad, y aunque el experto la mencionó dos veces en su discusión, no recomendó que se la discontinuara. Finalmente esta medicación fue suspendida 15 semanas antes de la muerte del paciente, y su daño hepático nunca llegó a resolverse completamente.
Por qué se pasó por alto el diagnóstico más probable, llamado enfermedad hepática causada por trimetoprima-sulfametoxazol? Claramente nuestro enfoque, y el de los médicos intervinientes fue en causas infecciosas de enfermedad hepática, quizás debido a la tendencia de explicar virtualmente todas las complicaciones infecciosas del SIDA en términos de inmunosupresión. La infección debe ser probablemente nuestra primera preocupación en tales pacientes, pero las consideraciones diagnósticas no deben detenerse aquí. De hecho, hay numerosos reportes de efectos hepatotóxicos por trimetoprima-sulfametoxazol, y los pacientes con SIDA son particularmente susceptibles a tales efectos adversos. La mayoría de los pacientes tienen un patrón colestático de respuesta, pero algunos tienen un patrón mixto, con presencia de patrón de daño hepatocelular como colestático. Este paciente tuvo un patrón inicialmente mixto, pero finalmente más sugestivo de colestasis. La colestasis intrahepática debida a trimetoprima-sulfametoxazol puede ser severa y durar muchos meses. (8,9) En algunos pacientes el prurito y los valores hepáticos alterados pueden persistir hasta 2 años después de la suspensión de la droga. Los complejos droga lisosómica-lípidos pueden ser responsables de la lenta liberación de la droga y de las prolongadas alteraciones de las alteraciones de la función hepática en algunos casos. (8)
El rol de la biopsia hepática en la evaluación de la enfermedad hepática en pacientes con SIDA es controversial. (2) Algunos apoyan la realización de la biopsia para identificar los trastornos potencialmente tratables tales como citomegalovirosis y tuberculosis, pero otros se oponen a este approach debido a que los hallazgos no son lo suficientemente específicos.
La pérdida de entusiasmo por la biopsia se basa en la observación que las mismas infecciones sistémicas y neoplasias que afectan el hígado, afectan a menudo otros sistemas orgánicos también, y que el compromiso hepático en pacientes con SIDA refleja una enfermedad diseminada más que una enfermedad propia del hígado.
Trimetroprima-sulfametoxazol ha estado asociada con la presencia de granulomas en las muestras de biopsias hepáticas de pacientes con SIDA. Más aún, la tuberculosis, la enfermedad por M. avium complex, y las infecciones fúngicas, que afectan el hígado pueden producir granulomas atípicos o no completamente formados en los pacientes con SIDA. (2) El diagnóstico de tuberculosis puede ser establecido por cultivo del material obtenido por biopsia, aún cuando los cambios histológicos típicos están ausentes. Las alteraciones histopatológicas en pacientes con infección por citomegalovirus están caracterizadas por inclusiones intranucleares o intracitoplasmáticas y organismos en la tinción inmunohistoquímica.
Dos biopsias hepáticas fueron llevadas a cabo en este paciente, ninguna de las cuales fue particularmente de gran ayuda, a pesar de las evidencias de hepatitis severa en el laboratorio. La discrepancia entre la severidad de las alteraciones en las enzimas hepáticas y la hiperbilirrubinemia, y los cambios histológicos leves en el material obtenido por biopsia permanecen sin explicación.
Aunque parece bastante claro que trimetoprima-sulfametoxazol haya sido la causa del problema en este paciente, no fue tan claro al momento de asistir al paciente, debido a que él estaba recibiendo múltiples medicaciones. Uno de los aspectos particularmente interesante de este caso fue el uso por parte del paciente de medicación herbaria, y su posible rol en la disfunción hepática progresiva. Las hierbas Chinas, y aún las de origen no Chino son ampliamente usadas en el mundo. (11,12) En un estudio realizado en los EE UU el 35% de los adultos reportaron el uso de terapias no convencionales, y 3% admitieron consumir medicinas herbarias. El número de Chinos que consumen estas hierbas, es probablemente mayor aún. A pesar de la disponibilidad de la medicina occidental, en Hong Kong, 40 a 66% de la población local usa medicinas Chinas como alternativas o como suplementos para la salud.
Los productos herbarios están fácilmente disponibles en todo el mundo y están siendo incorporados al uso con frecuencia creciente, por considerarlos inocuos dado su origen natural. Muchos pacientes están dispuestos a aceptar el riesgo de los efectos colaterales dado la posibilidad de beneficios, particularmente cuando asumen que el riesgo es mínimo o inexistente.
La medicación herbaria usada transitoriamente en este paciente fue PCM4, que es un producto natural, actualmente en evaluación para uso en pacientes con SIDA. Es un extracto purificado de bazo de animales que contiene polipéptidos, glicopéptidos, y un extracto de etanol extraído de glicósidos de plantas (ginseng Siberiano). (13) En estudios clínicos no controlados, esta preparación ha estado asociada a la cesación de la pérdida de peso, control de la diarrea y sudoración, y reducción de la frecuencia y severidad de infecciones oportunistas. El paciente describió que no estaba enrolado en un estudio formal. Es de hacer notar que PCM4 en un estudio randomizado, no mostró evidencias de hepatotoxicidad.
Aunque parece que las medicinas herbarias no son la causa de la enfermedad de este paciente, una variedad de serios y aún fatales trastornos, pueden resultar del uso de preparaciones herbarias. Algunas medicinas herbarias Chinas contienen alcaloides tóxicos que pueden causar hipotensión, colapso cardiovascular, arritmias ventriculares y muerte. (12) Algunas de esas medicinas contienen agentes anticolinérgicos que pueden causar confusión y coma. Efectos tóxicos renales y hepáticos han sido descriptos recientemente. (14,15) Aunque los productos herbarios pueden ser directamente tóxicos, la extensión de su toxicidad es impredecible, debido al contenido de ingredientes activos que pueden variar de acuerdo a factores geográficos o estacionales. Además, los efectos tóxicos pueden ser impredecibles debido a contaminantes tales como insecticidas, fungicidas, metales pesados, o grandes cantidades. (12) En algunas situaciones, el uso concomitante de medicaciones convencionales, tales como acetazolamida, puede teóricamente aumentar el efecto tóxico de drogas potencialmente hepatotóxicas, por alteración del pH de la orina, e interfiriendo con la excreción de varios de sus ingredientes activos. (14) Las drogas pueden ser combinadas inadvertidamente, particularmente cuando los pacientes ven tanto a médicos como a proveedores de salud no convencionales. Tales combinaciones pueden tener efectos adversos que pueden ser dificultosos de explicar debido a que el paciente a menudo no le confiesa a su médico que están utilizando medicinas alternativas, o que están utilizando medicinas herbarias. (11,12,16) Aunque yo siempre pregunto sobre el uso de medicinas alternativas, nunca pregunto sobre si está siendo tratado por personas no médicas o si están consumiendo remedios herbarios, aunque a partir de ahora lo haré.
Por qué los pacientes buscan cuidado médico o medicinas alternativas? Son los médicos parcialmente culpables debido a que los pacientes nos ven desinteresados en su salud, demasiado apurados, distantes o insensibles? No hay siempre base científica de la efectividad de las medicinas alternativas, pero, también es cierto que tampoco las hay para muchas terapias que utilizamos los médicos. La eficacia de la digital (quizás la mejor conocida de las medicinas herbarias) para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca fue aceptada por años, y después seriamente cuestionada por la ausencia de datos científicos, y no hace mucho reconocidos otra vez como medicación efectiva. Muchas compañías farmacéuticas tienen programas internacionales buscan productos naturales que tienen la potencialidad de desarrollar como drogas. Yo sospecho que muchos remedios naturales y populares contienen sustancias que pueden tener actividad farmacológica.
La pérdida de confianza de los pacientes en la medicina tradicional, y la discordancia entre la falta de alivio de sus síntomas y los avances médicos difundidos en los medios hacen que las medicinas alternativas estén ganando posiciones. Muchos pacientes no están dispuestos a vivir con dolores o discapacidad, y buscan continuamente ayuda de los médicos o proveedores de salud, mientras que otros solo desean saber que sus problemas no son debidos a enfermedades serias, y una vez que se les asegura de la benignidad de los mismos, están dispuestos a convivir con sus trastornos.
Muchos tratamientos no convencionales pueden tener efecto placebo, pero, cuál es el problema si el paciente se siente mejor que con las terapias convencionales? En ciertas circunstancias, una respuesta al placebo es mejor que la ausencia de respuesta absoluta con otro tipo de terapias. Por supuesto que una preocupación importante es que el paciente, con serios trastornos médicos, pueda acudir a terapias alternativas de entrada y no dejarlas como último recurso, perdiendo la oportunidad de aplicar una terapia oportuna. Las terapias médicas no convencionales pueden ser útiles como complemento, pero no sustituyen a la medicina convencional basada en ensayos controlados.

Traducción de:
We Blew It
Robert Kreisberg, M.D.
Clinical Problem-Solving.
Volume 332:945-949 April 6, 1995 Number 14
The New England of Medicine.

FuenteFrom the Baptist Health System and the University of Alabama, Birmingham, School of Medicine, Birmingham, Ala.

Conclusiones del Caso.Hyman Zimmerman, distinguido profesor universitario, investigador, anatomo-patólogo, gastroenterólogo y hepatólogo, fallecido en 1999 hizo en 1978 una observación: “la ictericia en el contexto de una hepatotoxicidad inducida por drogas es una manifestación seria, cuya mortalidad va del 10% al 50%”. Esta práctica observación validada permanentemente se ha transformado en un axioma médico, hoy conocido como la ley de Hy ("Hy's Law").
Todo paciente que esté recibiendo drogas potencialmente hepatotóxicas debe ser cuidadosamente evaluado, sobre todo si aparecen síntomas o signos como fiebre, astenia, náuseas, y prurito, como presentó este paciente de 34 años, o cualquier alteración del hepatograma.La simple observación de cualquier lista de fármacos capaces de ocasionar hepatotoxicidad es poco menos que preocupante, y cada vez que lo hacemos, vemos que esta serie no solo es creciente, sino que está integrada por drogas que nos son sumamente familiares y de uso cotidiano, algunas de las cuales prescribimos varias veces al día. Lejos de desalentarnos a su uso, debemos, como en muchas otras situaciones de la práctica médica diaria, considerar la ecuación riesgo/beneficio de un tratamiento, y sobre todo, tener siempre presente, que nuestro paciente, está recibiendo una droga que es potencialmente hepatotóxica. Es de buena práctica dar inclusive al paciente, algunas pautas de alarma por las que debe consultar. También es importante preguntar al paciente acerca de alergias, o intolerancias a tratamientos anteriores antes de encarar un tratamiento. Debemos tener presente, que una reacción de toxicidad detectada precozmente y discontinuada a tiempo, casi nunca implica grandes riesgos para el paciente, pero que de lo contrario, la exposición continua, puede someterlo a una situación de toxicidad grave, fallo hepático y aún la muerte.En el caso particular de este paciente, es difícil establecer si fue trimetoprima-sulfametoxazol (TMS) la causa de la hepatotoxicidad que finalmente lo llevó a la muerte. Aunque es probable que así sea, ya que TMS está descripta entre las drogas capaces de ocasionar daño hepático mixto (hepatotóxico/colestásico) fundamentalmente por un mecanismo de hipersensibilidad, hay otros factores a considerar en este paciente. Uno de ellos es la toxicidad por alcohol. En la historia está consignado que el paciente tomaba 2 o 3 vasos de vino por día, y los que tenemos alguna experiencia en medicina asistencial sabemos que en ocasiones, los pacientes ocultan el hábito alcohólico, y eso es especialemente cierto en un paciente del perfil del que estamos analizando. Es llamativo el impresionante aumento de la AST y de la GGT sobre el aumento más leve de la ALT y de la FAL por lo menos inicialmente, y sabemos bien que este hallazgo es por lo menos sugestivo de toxicidad hepática por alcohol. La biopsia hepática habla de “cambios focales grasos con estasis biliar intrahepático y hepatitis lobular leve”, y concluye: “hallazgos compatibles con el diagnóstico de enfermedad hepática inducida por drogas”. Sin embargo, sabemos, que el diagnóstico de toxicidad hepática por drogas descansa en la exclusión de otras patologías, tal cual desarrollamos en el anterior artículo de esta página ( http://elrincondelamedicinainterna.blogspot.com/2010/06/toxicidad-hepatica-causada-por-drogas.html ). En este caso existen otras patologías como el probable hábito alcohólico, y el daño previo de una hepatitis B que impresionaba no estar activa. Todo esto nos hace al menos ser cautelosos al momento de tener que dar un diagnóstico definitivo, que debiera haber sido “probable hepato toxicidad por TMS”
Es importante reiterar, aún a costa de ser aburridos, que cualquier síntoma, por más inespecífico y vago que este sea, y sobre todo cuando estos sean: fatiga, anorexia, náuseas, dolor en cuadrante superior derecho del abdomen, fiebre o febrícula, orina oscura, sobre todo si esto se asocia a cualquier alteración del hepatograma, en un paciente que está tomando medicamentos debe hacernos pensar en toxicidad hepática por drogas.Por último, no hay que olvidar que cuando interrogamos al paciente sobre ingesta de drogas, es común que admita solamente las drogas prescriptas por médicos, pero que omita voluntaria o involuntariamente aquellas autoprescriptas (medicamentos de venta libre) o productos herbarios (“naturales”), que a veces tienen la misma o mayor toxicidad que las drogas clásicas.


Bibliografía.
1. Schwarz ED, Greene JB. Diagnostic considerations in the human immunodeficiency virus-infected patients with gastrointestinal or abdominal symptoms. Semin Liver Dis 1992;12:142-153.[Medline]
2. Bach N, Theise ND, Schaffner F. Hepatic histopathology in the acquired immunodeficiency syndrome. Semin Liver Dis 1992;12:205-212.[Medline]
3. Cello JP. Acquired immunodeficiency syndrome cholangiopathy: spectrum of disease. Am J Med 1989;86:539-546.[Medline]
4. Bonacini M. Hepatobiliary complications in patients with human immunodeficiency virus infection. Am J Med 1992;92:404-411.[Medline]
5. Stein DS. A new syndrome of hepatomegaly with severe steatosis in HIV seropositive patients. AIDS Clin Care 1994;6:17-20, 26.
6. Freiman JP, Helfert KE, Hamrell MR, Stein DS. Hepatomegaly with severe steatosis in HIV-seropositive patients. AIDS 1993;7:379-385.[Medline]
7. Eyster ME, Diamondstone LS, Lien JM, Ehmann WC, Quan S, Goedert JJ. Natural history of hepatitis C virus infection in multitransfused hemophiliacs: effect of coinfection with human immunodeficiency virus. J Acquir Immune Defic Syndr 1993;6:602-610.[Medline]
8. Munoz SJ, Martinez-Hernandez A, Maddrey WC. Intrahepatic cholestasis and phospholipidosis associated with the use of trimethoprim-sulfamethoxazole. Hepatology 1990;12:342-347.[Medline]
9. Kowdley KV, Keeffe EB, Fawaz KA. Prolonged cholestasis due to trimethoprim sulfamethoxazole. Gastroenterology 1992;102:2148-2150.[Medline]
10. Carson JL, Strom BL, Duff A, et al. Acute liver disease associated with erythromycins, sulfonamides, and tetracyclines. Ann Intern Med 1993;119:576-583.
11. Eisenberg DM, Kessler RC, Foster C, Norlock FE, Calkins DR, Delbanco TL. Unconventional medicine in the United States. N Engl J Med 1993;328:246-252. [Abstract/Full Text]
12. Chan TYK, Chan JCN, Tomlinson B, Critchley JAJH. Chinese herbal medicines revisited: a Hong Kong perspective. Lancet 1993;342:1532-1534.[CrossRef][Medline]
13. Medon PJ, Ferguson PW, Watson CF. Effects of Eleutherococcus senticosus extracts on hexobarbital metabolism in vivo and in vitro. J Ethnopharmacol 1984;10:235-241.[CrossRef][Medline]
14. Vanherweghem JL, Depierreux M, Tielemans C, et al. Rapidly progressive interstitial renal fibrosis in young women: association with slimming regimen including Chinese herbs. Lancet 1993;341:387-391.[CrossRef][Medline]
15. Woolf GM, Petrovic LM, Rojter SE, et al. Acute hepatitis associated with the Chinese herbal product jin bu huan. Ann Intern Med 1994;121:729-735. [Abstract/Full Text]
16. Downer SM, Cody MM, McCluskey P, et al. Pursuit and practice of complementary therapies by cancer patients receiving conventional treatment. BMJ 1994;309:86-89. [Abstract/Full Text]

Toxicidad Hepática Causada por Drogas.

El organismo se desembaraza de todas las drogas administradas en forma exógena, por dos mecanismos: la filtración renal o la excreción por vía biliar. La mayoría de las drogas administradas por vía oral absorbidas en el tracto gastrointestinal son lipofílicas e hidro-insolubles. Deben transformarse en hidrosolubles vía metabolismo hepático, para poder ser excretadas más fácilmente del organismo. Para este proceso metabólico, el hígado utiliza dos mecanismos: las reacciones de fase I y las reacciones de fase II (Figura 1) Posteriormente los productos son excretados vía transportadores canaliculares y sinusoidales (reacciones de fase III).





Figura 1. Metabolismo Hepático.




En las reacciones de fase I se agregan grupos polares a las moléculas lipofílicas por oxidación, reducción, o hidrólisis para favorecer la hidro-solubilidad. Este grupo de reacciones son catalizados predominantemente por la superfamilia de oxidasas o citocromos P450 (CYP). Esas hemoproteínas de membrana se componen de una apoproteína, y un grupo prostético hemo (centro oxidativo), y trabajan asociadas a NADPH (Figura 1)
La familia CYP comprende más de 50 proteínas organizadas en 18 familias (por ej, CYP2) y 43 subfamilias (por ej, CYP2E1). La gran mayoría de estas enzimas están localizadas en el lado citoplasmático del retículo endoplásmico (tipo-microsomal) o de las mitocondrias (tipo-mitocondrial). Las tipo microsomales son responsables de la fase I del metabolismo de las drogas.
Hay tres familias (CYP1, CYP2, y CYP3) que son consideradas las más importantes para el metabolismo hepático de las drogas exógenas y las toxinas, con menor contribución de CYP4. El resto de las familias son a menudo altamente específicos para el metabolismo de los compuestos endógenos, y no son inducibles por compuestos exógenos. El más importante miembro metabolizador de drogas es CYP3A4, que representa 60% de todos los citocromos hepáticos y que cataliza el 50% de las drogas comúnmente usadas.
La actividad de CYP varía considerablemente, dependiendo en parte de la concentración de las enzimas y su grado de inducción por factores exógenos. Los factores que alteran la actividad de la enzima tienen la potencialidad de aumentar la toxicidad de un compuesto (ya sea por reducir su conversión a metabolitos no tóxicos, o por aumentar su conversión a metabolitos tóxicos), o disminuir su efectividad terapéutica (por ejemplo por aumentar la tasa de metabolismo de la droga activa).
En algunos casos, las rutas de detoxificación pueden verse sobrecargadas, conduciendo a hepatotoxicidad. Esto puede explicar en parte, por qué algunas drogas (tales como el acetaminofen) no son tóxicos en dosis terapéuticas pero son tóxicos cuando se aumentan las cantidades ingeridas.
En las reacciones de fase II, debido a que la mayoría de los compuestos siguiendo a la fase I son todavía insuficientemente hidrofílicos para su excreción, y requieren ulterior procesamiento, en esta fase II, como regla general se forman sustancias excretables totalmente no tóxicas. En estas reacciones, las drogas, o sus metabolitos son conjugados con grupos polares tales como ácido glucurónico, sulfatos, acetato, glicina, glutation, o un grupo metilo (Figura 1). Estos procesos tienen lugar predominantemente dentro del citoplasma del hepatocito vía la UDP-glucuronil transferasas (UGT1 y UGT2), sulfotransferasas, y glutation S-transferasas. La glucuronidación y sulfación pueden ocurrir directamente con la droga madre, o con un metabolito formado por la reacción de fase I. El efecto de glucuronidación, o sulfación, es más comúnmente una disminución en la actividad farmacológica con un aumento del clearence del compuesto (por ej acetaminofen, furosemida, bilirrubina). Esas enzimas son raramente responsables de la formación de metabolitos tóxicos, y sus productos no tóxicos están listos para su excreción. Sin embargo, ocurren excepciones con drogas específicas tales como la glucuronidación de la morfina (que conduce a un aumento de su potencia analgésica), y la sulfación del minoxidil (que es requerido para su efecto antihipertensivo).Las reacciones de fase III conducen al transporte de drogas y productos de drogas a la bilis. La excreción biliar es mediada por transportadores de la superfamilia de casette de unión a ATP. El rol predominante de esos transportadores es la regulación de la formación de bilis y la excreción de xenobióticos. Alterar la actividad de estos transportadores puede conducir a hepatotoxicidad.

Estas tres fases del metabolismo hepático de las drogas pueden verse afectada en su actividad por varios factores. Por ejemplo, hay alimentos como los repollitos de bruselas, repollo, crucíferas tales como bróccoli, y la carne asada que inducen las enzimas de CYP, particularmente CYPA2. Otros como por ejemplo el jugo de pomelo, que inhibe la actividad del CYP3A sobre todo a nivel intestinal. La ingestión crónica de alcohol aumenta al doble la actividad de CYP2E1 hasta 10 días después de la abstinencia, y depleciona los niveles de glutation (GSH) por disminuir su síntesis y aumentar su turnover metabólico, y deprimir su transporte mitocondrial con secuestro de GSH dentro de la mitocondria.
La actividad del CYP puede ser aumentada por dietas hiperproteicas y disminuidas por las dietas hipoproteicas y desnutrición severa. La desnutrición severa igual que el alcoholismo depleciona de GSH.
Hay muchos otros factores que modifican el metabolismo hepático como el uso de drogas, actuando fundamentalmente en el CYP y modificando el metabolismo de otras drogas. El ejemplo más espectacular es el desarrollo de taquicardia ventricular por torsión de punta, durante la administración de terfenadina o cisapride, a un paciente que toma un inhibidor de CYP3A4 tal como eritromicina o ketoconazol. Hay drogas que inhiben las enzimas de la fase II como la clorpromazina y el valproato. Y hay drogas que inhiben los transportadores de la fase III como atorvastatina, carvedilol, claritromicina y sertralina, o que aumentan la acción de estos transportadores, como amiodarona, diltiazem, hipérico y eritromicina.
La edad disminuye la actividad de CYP, y no así la fase II. Y también la genética a través de polimorfismos genéticos de las isoenzimas de CYP puede afectar el metabolismo hepático de las drogas, produciendo reacciones de hipersensibilidad a drogas específicas. Estos polimorfismos genéticos también están descriptos para las fases II y III pudiendo también producir aumento como disminución de la actividad de los mismos, con la consecuente alteración del metabolismo de determinadas drogas.
Por último, digamos que las enfermedades del hígado tanto agudas como crónicas pueden afectar el metabolismo de las drogas. La actividad de las enzimas generalmente se ve reducida con el aumento de severidad de la enfermedad hepática, sobre todo en lo que se refiere a la actividad del CYP que puede estar normal, disminuida o fuertemente disminuida de acuerdo a la severidad del la enfermedad hepática. La fase II se altera en menor grado con la enfermedad hepática, pero la colestasis tanto intra como extrahepática puede inhibir los transportadores de la fase III.

Mecanismo de Daño Hepático Inducido por Drogas.Ahora bien, de que manera las drogas pueden producir daño hepático? Depende del sector del tejido hepático target de cada droga. La mayoría de las drogas afectan el hepatocito conduciendo a necrosis del mismo. Sin embargo, hay drogas cuyo target es el polo biliar del hepatocito o los canalículos (resultando en una colestasis), las células endoteliales (resultando en una enfermedad veno-oclusiva), o las células estrelladas de Ito. Puede haber patrones mixtos de injuria (Figura 2).

La injuria hepatocelular puede dividirse en dos grandes grupos:

1) Predecible: Reacciones químicas directas (hepatotoxinas intrínsecas).

2) Impredecibles: Reacciones idiosincrásicas.

A su vez, las reacciones impredecibles o idiosincrásicas pueden ser:

A) Inmunoalérgicas.

B) No inmunoalérgicas o metabólicas.




Figura 2. Mecanismo Patogénico de la Hepatotoxicidad Mediada por Drogas.







Las reacciones químicas directas (hepatotoxinas intrínsecas) son predecibles, dosis dependientes, y pueden ser reproducidas en la mayoría de los mamíferos. El período de latencia entre la exposición y el inicio de la reacción es breve (horas a pocos días). Las aminotransferasas aumentan 8 a 500 veces, y la FAL solo 1 a 2 veces el valor normal. En casos severos tienen alta mortalidad, y otros órganos como el riñón pueden afectarse.

La mayoría de las veces, el compuesto químico en si mismo, o uno de sus metabolitos activos interactúa con uno o más constituyentes intracelulares para producir una secuencia de eventos que culmina en la muerte celular. Los metabolitos activos pueden producir radicales libres, radicales electrofílicos o especies reactivas de oxígeno. Alternativamente, pueden formare enlaces covalentes de los metabolitos tóxicos dentro de las células que pueden interferir con las funciones celulares. La mayoría de las drogas capaces de producir estas alteraciones han sido sacadas del mercado como el tetracloruro de carbono, el cloroformo y el ácido tánico. Sin embargo, algunas drogas con potencial hepatotoxicidad son usadas debido a que ellas muestran propiedades hepatotóxicas solo a dosis excesivamente altas (paracetamol, sulfato de hierro), y otras muestran toxicidad relacionada a la dosis (etanol, tetraciclina intravenosa), L-asparaginasa, y fósforo).

Las reacciones idiosincrásicas representan la mayoría de los casos de hepatotoxicidad relacionada a drogas, aunque ellas ocurren solo en el 0,01 a 1% de los individuos que toman la droga. La principal característica de este tipo de reacción es la aparente impredicibilidad de la injuria hepática en humanos. Son reacciones generalmente específicas de especie, y no pueden reproducirse en animales de laboratorio. No hay una relación constante entre la dosis y la severidad de la reacción, y el período de latencia entre la exposición y la reacción es completamente variable.
Aunque la droga madre puede ser la causa de este tipo de reacción, es generalmente un metabolito tóxico el responsable.

La idiosincrasia puede ser inmunoalérgica o no inmunoalérgica (metabólica).
La idiosincrasia inmunoalérgica depende de la compleja interacción de la droga o sus metabolitos con el sistema inmune del huésped, que llevan a efectos que culminan con la necrosis o apoptosis celular y liberación de citoquinas que puede llevar a un daño celular secundario o a efectos inmunomoduladores. Hay generalmente un intervalo entre la exposición y el inicio de los síntomas que va de 1 a 12 semanas. En casos severos puede haber rash, fiebre, artralgias y artritis, linfadenopatía, eosinofilia, y en casos severos, síndrome de Stevens-Johnson. Puede haber casos similares al síndrome mononucleósico con linfocitos atípicos.Un factor que influencia la hipersensibilidad inducida por drogas es la modificación del “self” o el “auto-reconocimiento” debido a enlaces covalentes de los metabolitos activos a los tejidos del huésped ("haptenización") comportándose como neoantígenos. Estos neoantígenos son procesados y presentados por las células presentadoras de antígenos con el complejo mayor de histocompatibilidad clase II, lo cual conduce a la activación de los linfocitos-T helpers con el consecuente reclutamiento de los linfocitos-T citotóxicos, natural killer, y células B. Los neoantígenos pueden inducir desarrollo de anticuerpos que pueden ser identificados en el suero, aunque no está claro su rol patogénico. Otro factor que influencia en este tipo de respuesta es el polimorfismo genético de las moléculas de histocompatibilidad (HLA). Ciertos tipos de HLA pueden favorecer la presentación de las drogas ofensoras. Como ejemplo, la predominancia de HLA-DR6 es visto en la hepatitis por clorpromazina. , y una predominancia de HLA-A11 se ve en la hepatitis por antidepresivos tricíclicos.
Las drogas que pueden dar este tipo de reacciones idiosincrásicas inmunoalérgicas están siendo reconocidas cada vez con más frecuencia por lo que la lista es creciente. Difenilhidantoína, amoxicilina-clavulánico, dihidralazina, sulfas, halotano, dapsona, diclofenac, carbamacepina y sulindac entre otras.
La biopsia hepática a menudo revela eosinófilos o inflamación granulomatosa del hígado con necrosis hepatocitaria y colestasis.

La injuria metabólica es probablemente debida a un metabolismo aberrante de la droga en pacientes susceptibles. Las drogas de esta categoría incluyen isoniacida, ketoconazol, diclofenac, disulfiram, valproato, troglitazona, y amiodarona. La duración de la exposición a la droga varía de semanas a meses. Las reacciones a veces ocurren varias semanas después de la discontinuación de la droga. La enfermedad recurre dentro de algunos días a semanas después de la reexposición.
No hay hallazgos de hipersensibilidad, y la acumulación de metabolitos tóxicos ocasiona enlaces covalentes de esos metabolitos con proteínas celulares, lípidos y DNA. Las células se someten a stress oxidativo, cambios redox, y peroxidación de lípidos, todo lo cual lleva a la necrosis celular. Estructuras tales como las mitocondrias, microtúbulos, y retículo endoplásmico pueden ser afectados en forma directa. También en este mecanismo puede haber injuria inmunológica, ya que pueden ser formados neoantígenos en el proceso que activan el proceso inmune.

Patrones de Injuria Hepática Inducida por Drogas.La injuria hepática mediada por drogas puede ser clasificada de acuerdo a los hallazgos clínicos y de laboratorio, al mecanismo de la toxicidad, y a los hallazgos histológicos.

Clínica y Laboratorio:
1) Hepatocelular.
2) Colestásica.
3) Mixta hepatocelular/colestásica.

Mecanismos de la Toxicidad:
1) Hepatotoxicidad Directa.
2) Hepatotoxicidad Idiosincrásica:
a) Inmunoalérgica.
b) Metabólica.

Hallazgos Histológicos:
1) Necrosis celular o apoptosis.
2) Colestasis.
3) Esteatosis.
4) Fibrosis.
5) Fosfolipidosis.
6) Granulomatosis.
7) Síndrome de obstrucción sinusoidal (enfermedad veno-oclusiva).


Espectro de la Injuria Hepática Inducida por Drogas.
La manera de presentarse clínicamente una toxicidad hepática inducida por drogas va desde un cuadro asintomático con leves alteraciones de laboratorio, hasta un cuadro agudo con ictericia que recuerda una hepatitis viral o un fallo hepático agudo. La presencia de ictericia (con bilirubina más de 3 veces el valor superior normal) junto a elevación de aminotransferasas, se asocia a peor pronóstico (una observación conocida como “ley de Hy”).








Figura 3
Patrones de Injuria Hepática de Acuerdo a Drogas










La injuria hepática se define como elevación del nivel de alanino aminotransferasa (ALT) de más de 3 veces del valor normal, una FAL (ALP) de más del doble del límite superior normal, o un nivel de bilirrubina total (TBL) de más del doble del normal si se asocia con elevación de ALP o FAL.
Posteriormente la injuria hepática se caracteriza como hepatocelular cuando hay predominantemente elevación inicial de la ALT o colestásica cuando hay una elevación inicial del nivel de FAL; un patrón mixto comprende la elevación tanto de ALT como de FAL. Reconocer el patrón de injuria hepática ayuda a categorizarla, ya que cada droga tienden producir uno u otro patrón. Un patrón de injuria no excluye otro patrón, y un patrón mixto de injuria puede ocurrir. En el cuadro, HAART significa terapia antiretroviral altamente efectiva y NSAIDs se refiere a antiinflamatorios no esteroides.Además de las presentaciones agudas, hay drogas que se asocian con cambios histológicos inflamatorios crónicos, y síndromes clínicos que recuerdan la hepatitis autoinmune, mientras que otras causan daño del endotelio o trombosis que lleva a complicaciones vasculares tales como el síndrome de obstrucción sinusoidal (antiguamente llamada enfermedad veno-oclusiva), o el síndrome de Budd-Chiari.
Generalmente al suspender la droga se produce una reversión de la injuria, aunque algunos tipos de toxicidad se asocian a curso progresivo, posiblemente conduciendo a fibrosis o cirrosis, a pesar de la discontinuación de la droga.
Injuria Subclínica
El compromiso subclínico es común a muchas drogas, en el que sólo se ve un aumento de alaninoaminotransferasa (ALT) menor de 3 veces el límite superior normal. Esta enfermedad leve subclínica se ha descripto con ciertos antibióticos, antidepresivos, hipolipemiantes, sulfonamidas, salicilatos, sulfonilureas y quinidina, generalmente en menos de 5 a 10% de los individuos. Un mayor porcentaje de elevaciónes de ALT se ve con otras medicaciones incluyendo isoniacida (hasta un 20%) y tacrina (hasta un 50%). La mayoría de estas elevaciones de ALT subclínicas se normalizan después de semanas a meses de la suspensión del agente causal.

Injuria Hepática Aguda.El patrón puede de injuria aguda puede ser un daño hepatocelular (citotóxico), colestásico, mixto (citotóxico/colestásico), o menos comúnmente esteatosis. Al suspender el agente causal, generalmente la recuperación es completa, pero si existe ictericia, el pronóstico es peor. Una injuria colestásica puede tardar meses en resolverse. Paracetamol, es una de las causas más comunes, y amoxicilina-clavulánico es el antibiótico más comúnmente reportado en el mundo como productor de injuria hepática aguda, con un patrón clásico de colestasis, aunque los pacientes más jóvenes pueden tener formas citotóxicas en tratamientos cortos, comparado con pacientes mayores con tratamientos más prolongados que presentan formas colestásicas o mixtas.
Injuria Citotóxica (Hepatitis)Es un cuadro similar a las hepatitis agudas virales e incluye necrosis o apoptosis, esteatosis y degeneración celular. En el laboratorio se elevan las aminotransferasas.
La necrosis hepatocelular puede ser zonal, característica de los compuestos con toxicidad predecible dosis dependiente como tetracloruro de carbono (zona 3 o centrolobulillar), paracetamol (zona 3), fósforo amarillo (zona media o 2), o sulfato de hierro (zona 1 o periportal). Hay poca o ninguna respuesta inflamatoria, aunque las células dañadas pueden acumular grasa (triglicéridos).

La necrosis no zonal aparece como un patrón “hepatitis viral like”. Se ve más con compuestos que producen daño idiosincrásico o impredecible (fenitoína, metildopa, isoniacida, diclofenac). La aspirina da una injuria hepática reversible que raramente evoluciona a fallo hepático.
La injuria citotóxica se asocia a una mortalidad de hasta 10%, y hasta 80% cuando se asocia a fallo hepático. El mejor predictor de mortalidad en el contexto de injuria hepatocelular es un nivel de bilirrubina sérica de más de 3 veces el valor normal.



Figura 4. Muestras de Biopsias Hepáticas Mostrando Hallazgos Histológicos de Hepatotoxicidad Relacionada a Drogas.
El Panel A muestra esteatosis microvesicular, en la que pequeñas gotas de grasa (flecha) están presentes dentro del hepatocito y no desplazan el núcleo. Ejemplos de drogas que puedan inducir tal injuria incluyen el ácido valproico y las tetraciclinas. Un patrón enzimático en tal reacción incluye moderada elevación de alanino aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST).
El Panel B muestra una hepatitis aguda, con tumefacción hepatocelular, inflamación (flecha negra), desorganización del lóbulo hepático, que comprende la vena central, la tríada portal (vena porta, arteria hepática y canalículo biliar), y los cordones hepáticos, y necrosis hepatocelular con cuerpos acidófilos (flecha blanca). Un ejemplo de droga que pueda inducir tal tipo de injuria es la isoniacida; la anormalidad bioquímica predominante es hepatocelular, con elevación de alanino aminotransferasa, y aspartato aminotransferasa, y elevación menos importante de FAL y bilirrubina.
El Panel C muestra una injuria colestásica, con hepatocitos teñidos de bilis (flecha), tumefacción celular, y mínima inflamación. Los agentes típicos que producen este tipo de injuria incluyen la amoxicilina-clavulánico y clorpromazina. La FAL es la enzima alterada.
El Panel D muestra un infiltrado inflamatorio rico en eosinófilos (flecha) en la tríada portal. Tal patrón histológico puede ser visto en la injuria hepática inducida por fenitoína, con enzimas hepáticas que muestran aumento de ALT y AST, patrón de inflamación, aunque frecuentemente se asocia un componente colestásico (FAL alta).





Figura 5 Características Histológicas de la Injuria Hepática Inducida por Drogas.
El Panel A muestra un hígado a gran aumento que incluye un tracto portal y sinusoides hepáticos rodeándolo. Las células y sus núcleos son relativamente uniformes en tamaño y características tintoriales. (Hematoxilina-eosina x 240)
El Panel B muestra los efectos hepatotóxicos de la troglitazona en una mujer de 54 años con diabetes. Esta vista de la zona media muestra balonamiento o degeneración hidrópica de los hepatocitos con distorsión lobular. (Hematoxilina-eosina x 320).
El Panel C muestra injuria colestásica debida a trimetoprima-sulfametoxazol en una mujer de 42 años. Este espacio porta muestra un conducto biliar severamente dañado, rodeado por linfocitos y eosinófilos. El porcentaje de eosinófilos en sangre periférica alcanzó 42%. (Hematoxilina-eosina x 320).
El Panel D, una biopsia de control de la misma paciente 8 meses más tarde, demuestra la pérdida de conductos biliares o síndrome ductopénico (vanishing bile duct syndrome). Este espacio porta muestra una arteria y vena normales, sin evidencias de conducto biliar. (Tricrómico de Masson x 360).
El Panel E muestra los resultados de una sobredosis accidental de paracetamol en una mujer de 34 años, que incluye severa necrosis centrolobulillar y zona media, con respeto por las zonas periportales. (PAS con diastasa x 60).
El Panel F muestra el efecto tóxico en una mujer de 34 años con infección por HIV que fue internada por acidosis láctica severa tres semanas después de comenzar tratamiento con didanosina. Hay una importante acumulación de pequeñas vesículas grasas dentro de las células, así como un moderado infiltrado inflamatorio, primariamente linfocitos y células plasmáticas. (Hematoxilina-eosina x 360).
Injuria Colestásica.La injuria colestásica aguda recuerda la ictericia obstructiva extrahepática. Hay elevación predominante de la FAL y la bilirrubina. Los compuestos que se asocian a injuria aguda colestásica son: amoxicilina-clavulánico, clorpromazina, trimetoprima-sulfametoxazol, nafcilina, rifampicina, estolato de eritromicina, captopril, estradiol, y raramente amiodarona.
Los pacientes raramente se sienten mal, y el síntoma más común es el prurito y la ictericia. Las aminotransferasas están levemente elevadas (usualmente menos de 8 veces). Tienen mejor pronóstico que las injurias hepatocelulares aunque se han descripto muertes.
Existen 4 tipos de colestasis en la histología hepática:

• Colestasis canalicular (blanda o no inflamatoria), caracterizada por colestasis con muy poca inflamación hepatocelular. Las aminotransferasas generalmente están normales o mínimamente elevadas, con mayor elevación de la FAL. Se ve con el uso de anabólicos o anticonceptivos orales. Las drogas que causan este tipo de injuria, interfieren con la secreción hepatocitaria de bilis y otros pigmentos, vía excreción de sales biliares. El grado de colestasis es característica de cada droga.
• Colestasis hepatocanalicular (colangiolítica o inflamatoria), caracterizada por inflamación portal, colestasis prominente, y sólo leve injuria hepatocelular. La injuria hepatocitaria se localiza en las zonas de colestasis. Las aminotransferasas van desde valores normales hasta 8 veces su valor, con una FAL de 3 a 10 veces. Puede haber síntomas de hipersensibilidad. Ejemplos de drogas que causen este patrón incluyen captopril, clorpromazina, dicloxacilina, estolato de eritromicina, naproxeno, sulfonilureas y terbenafina.
• Colestasis ductopénica, que es una injuria crónica descripta más abajo.
• Colangitis esclerosante, que es también una injuria crónica descripta más abajo.
Patrones Mixtos.Los patrones mixtos de injuria son comunes, y muestran elevación tanto de las aminotransferasas como de la FAL. Un ejemplo de este patrón se ve en la hepatotoxicidad por fenitoína. Tales pacientes pueden estar en riesgo aumentado de desarrollar enfermedad hepática crónica comparados con otros tipos de hepatotoxicidad.

Esteatosis.La esteatosis aguda inducida por drogas (degeneración grasa) no es común, y es menos frecuente que las esteatosis crónicas. Tiene hallazgos similares al síndrome de Reye, o al hígado graso agudo del embarazo. La ictericia es usualmente leve y las aminotransferasas tienen elevaciones menores que las vistas en las injurias citotóxicas. Aunque los hallazgos bioquímicos no parecen tan severos como en la injuria hepatocelular, tienen mal pronóstico con alta mortalidad.Las drogas que disrrumpen la beta-oxidación de los lípidos y la producción de energía conducen a esteatosis. Histológicamente la esteatosis tiende a ser microvesicular y predominantemente a expensas de triglicéridos. Esto es especialmente cierto en la esteatohepatitis relacionada al síndrome de Reye, altas dosis de tetraciclina intravenosa, y amiodarona. Otras drogas asociadas a esteatosis microvesicular incluyen camphor, cocaína, piroxican, tolmetina, ácido valproico, y agentes antiretrovirales como zidovudina (AZT), stavudina, y didanosina (ddI). Los remedios herbarios están siendo inculpados cada vez más frecuentemente como causantes de esteatosis y otros tipos de injuria.

Manifestaciones Extrahepáticas.
Como ejemplo:
• Drogas que causan reacciones de hipersensibilidad (penicilina, procainamida) pueden estar asociadas con fiebre, rash, y eosinofilia periférica.
• Algunas drogas (por ejemplo dapsona, fenitoína, sulfonamidas) pueden estar asociados a síndromes “mononucleosis-like” con agrandamiento de ganglios, linfocitosis, y linfocitos atípicos.
• Toxicidad en múltiples órganos (por ejemplo médula ósea, riñón, pulmón, piel y vasos) pueden ser vistos con algunas drogas (clorpromazina, amoxicilina-clavulánico, eritromicina, y sulindac).
• Los marcadores serológicos de autoinmunidad pueden ser vistos en pacientes con toxicidad relacionada a procainamida e hidroclorotiazida, aunque su relación con la injuria hepática no es clara.

Injuria Hepática Crónica.Las drogas asociadas con injuria hepática crónica pueden asemejarse a otras causas de enfermedad hepática crónica tal como la hepatitis autoinmune, o la hepatopatía alcohólica crónica. La injuria crónica generalmente se resuelve con la discontinuación de la droga causante del cuadro, pero puede progresar en algunos casos a cirrosis y fallo hepático.

Hepatitis Crónica.Hay 4 tipos de hepatitis crónica asociada a drogas. Como regla general, esto ocurre en personas que toman la droga causal en forma crónica.

• “Hepatitis autoinmune-like” Este síndrome recuerda la hepatitis autoinmune tipo I (clásica). Hay preponderancia femenina, marcadores serológicos de autoinmunidad (FAN, anti-músculo liso, anti-mitocondriales anti-LKM etc) hipergamaglobulinemia y hallazgos histológicos consistentes con hepatitis autoinmune. Las manifestaciones clínicas van desde asintomáticos hasta la cirrosis. Las drogas implicadas en este cuadro incluyen: metildopa, minociclina, nitrofurantoina, diclofenac, papaverina, fenitoína, propiltiouracilo, germander, estatinas, y ecstasy.

• “Hepatitis viral like”. Este síndrome se desarrolla cuando las drogas producen una hepatitis con marcadores serológicos autoinmunes diferentes de la forma autoinmune like (anti microsomas). Ejemplos de drogas que producen esta forma de injuria son la fenitoína, dihidralazina, y ticrynafen.

• Hepatitis crónica pero sin marcadores de autoinmunidad. Se ve con lisinopril, sulfonamidas, y trazodone.

• Toxicidad crónica sin actividad necroinflamatoria. Esta forma pueden producirla dantrolene, aspirina, e isoniacida.

Esteatosis.Las drogas pueden producir esteatosis crónica en forma predominantemente macrovesicular, en contraste a la esteatosis microvesicular vista usualmente en la injuria aguda por drogas. El cuadro clínico de esteatosis macrovesicular tiende a ser menos severo que los vistos con la esteatosis microvesicular, y la manifestación clínica más prevalente es la hepatomegalia. Las aminotransferasas están moderadamente elevadas. El desafío es diferenciar esteatosis inducida por drogas, del hígado graso no alcohólico (NAFFLD o nonalcoholic fatty liver disease) o la esteatohepatitis no alcohólica (NASH o nonalcoholic steatohepatitis), que no están asociadas a medicación.
La esteatohepatitis inducida por drogas recuerda a la enfermedad hepática alcohólica. Histológicamente se puede ver hialina de Mallory, infiltración neutrofílica, esteatosis variable, y cirrosis; puede haber también fosfolipidosis. Drogas que pueden dar este tipo de injuria incluyen: dietilestilbestrol, glucocorticoides, griseofulvina, metotrexato, nifedipina, tamoxifeno, nutrición parenteral total, mercurio y etanol. La esteatosis puede ser asintomática, o evolucionar a esteatohepatitis con progresión a cirrosis dentro de semanas a meses seguidos por desarrollo de fallo hepático crónico (L-asparaginasa, valproato, maleato de perhexilina, y amiodarona).

Fibrosis y Cirrosis.La injuria hepática progresiva puede producir cicatrices con cirrosis subsecuente. Las manifestaciones clínicas son las mismas que las vistas con la cirrosis o la hipertensión portal de otras causas. La cirrosis inducida por drogas puede ser el resultado de esteatosis (amiodarona) o hepatitis crónica. La evolución a cirrosis puede producirse sin ninguna manifestación clínica (como con metotrexato o metildopa). La cirrosis puede resultar de lesiones de colestasis intrahepáticas crónicas (floxuridina) de una hepatopatía congestiva crónica en el síndrome de obstrucción sinusoidal (azatioprina, mercaptopurina, anticonceptivos orales), trombosis de la vena hepática (anticonceptivos orales), e hipertensión portal no cirrótica (arsénico inorgánico, sulfato de cobre, cloruro de vinilo, y vitamina A).

Fosfolipidosis.La fosfolipidosis es rara. Puede desarrollar en forma aguda, pero más comúnmente se ve después de la administración prolongada del agente ofensor. Esta condición ha sido descripta en modelos animales que toman amiodarona, amitriptilina, cloroquina, maleato de perhexilina, clorfeniramina, clorpromazina, o tioridazina.
La lesión consiste en lisosomas cargados de fosfolípidos con evolución a hepatocitos espumosos. Se cree que la interacción entre los fosfolípidos y la droga, conduce a la formación de complejos que previenen la degradación de las moléculas de fosfolípidos. Esos característicamente anormales lisosomas son vistos en la microscopía electrónica. Parece haber una alta incidencia de cirrosis asociada a esta lesión, aunque el mecanismo exacto no está claro. Las manifestaciones clínicas consisten en hepatomegalia sin insuficiencia hepática.

Colestasis Crónica.
Hay dos formas de colestasis crónica:

Colestasis Intrahepática Crónica.Las drogas que causan colestasis hepática crónica pueden producir un síndrome que recuerda la cirrosis biliar primaria (CBP). Sin embargo, a diferencia de la CBP, generalmente los anticuerpos antimitocondriales no son vistos. Si bien la mayoría de los pacientes se recuperan al suspender la droga, algunos evolucionan al síndrome ductopénico (vanishing bile duct syndrome) y fallo hepático. Las drogas capaces de producir este tipo de injuria incluyen: amitriptilina, ampicilina, amoxicilina-clavulánico, carbamacepina, clorpromazina, ciproheptadina, estolato de eritromicina, haloperidol, imipramina, arsenicales orgánicos, proclorperazina, fenitoína, trimetoprima-sulfametoxazol, tiabendazol, tolbutamida, tetraciclina, anticonceptivos orales, y esteroides anabólicos. Aquellas drogas implicadas en colestasis intrahepática crónica y también ductopenia incluyen: carbamacepina, clorpromazina, clorpropamida, cotrimoxazol, haloperidol, tiabendazol, y antidepresivos tricíclicos.

Esclerosis Biliar.La toxicidad que afecta predominantemente el árbol biliar es la más comúnmente vista después de la terapia de carcinoma metastásico con floxuridina. La lesión es similar a la vista en la colangiografía en la colangitis esclerosante primaria. Los pacientes afectados se presentan con dolor en cuadrante superior derecho del abdomen, anorexia, pérdida de peso e ictericia.

Enfermedad Vascular.La enfermedad vascular inducida por drogas no es común pero puede tener varias presentaciones.

Trombosis de la Vena Hepática.La obstrucción al flujo de salida de la vena hepática (síndrome de Budd-Chiari) puede ser secundario a trombosis de la vena hepática o de la vena cava inferior inducida por drogas. Generalmente este síndrome se ve en el contexto de enfermedades mieloproliferativas o trastornos de coagulación. La causa medicamentosa más comúnmente asociada a síndrome de Budd-Chiari es la administración de anticonceptivos orales. Sin tratamiento evoluciona a la hipertensión portal, fallo hepático y finalmente a la muerte.

Síndrome de Obstrucción Sinusoidal (Enfermedad Veno-Oclusiva).El síndrome de obstrucción sinusoidal (SOS), antiguamente llamado enfermedad veno-oclusiva, recuerda clínicamente al síndrome de Budd-Chiari; sin embargo, el SOS es causado por oclusión de las vénulas hepáticas terminales y sinusoides hepáticos más que de la vena hepática o la vena cava inferior. Las drogas que han estado asociadas a SOS incluyen: incluyen alcaloides de la pirrolizidina, azatioprina, mercaptopurina, vitamina A, anticonceptivos orales, ciclofosfamida, tetraciclina, y una gran cantidad de agentes quimioterápicos.

Peliosis Hepática.La peliosis hepática es rara y se caracteriza por múltiples pequeñas cavidades dilatadas llenas de sangre en el parénquima hepático. Se ve frecuentemente asociada a tumores hepáticos con ictericia colestásica, pero puede ser causado por varias drogas incluyendo: esteroides anabólicos, arsénico, azatioprina, mercaptopurina, anticonceptivos orales, danazol, dietilestilbestrol, tamoxifeno, vitamina A, e hidroxiurea. Las lesiones se resuelven con la discontinuación del agente causal.

Enfermedad Granulomatosa.Granulomas no caseosos hepáticos pueden verse con una variedad de drogas. Al menos 60 drogas han sido inculpadas de producirlos incluyendo: allopurinol, amiodarona, carbamacepina, diazepan, diltiazem, isoniacida, metildopa, fenitoína, procainamida, quinidina, sulfonamidas, y sulfonilureas.
Los granulomas se localizan usualmente en las áreas portales y periportales. Pueden asociarse a injuria hepatocelular (hepatitis granulomatosa) o colestasis, aunque son a menudo silentes. Los pacientes con granulomas hepáticos pueden desarrollar bajo grado de fiebre y síndrome de fatiga crónica; la ictericia es rara. Este tipo de injuria son generalmente transitorias y no dejan secuelas.

Neoplasias.Ciertas medicaciones han estado asociadas a neoplasias tanto benignas como malignas del hígado.

Adenoma Hepático.El adenoma hepático es un tumor benigno del hígado que puede romperse causando hemoperitoneo, o puede asociarse a transformación maligna. El riesgo de presentar adenomas hepáticos está aumentado en mujeres que toman anticonceptivos, y en hombres que toman esteroides anabólicos. Los adenomas se han visto en mujeres que toman anticonceptivos en altas dosis o por más de 5 años. Desde el uso de cantidades menores de estrógenos en los anticonceptivos, la incidencia de adenomas ha caído. Suelen retrogradar una vez suspendidos estos medicamentos.

Angiosarcoma.Este extremadamente raro tumor se ha visto asociado al uso de thorotrast (un medio de contraste radiológico usado entre 1933 y 1950), arsénico, arsenito de potasio, radium, cobre inorgánico, cloruro de polivinilo, y esteroides anabólicos.

Hepatocarcinoma.El carcinoma hepatocelular tiene una alta incidencia en todo el mundo y múltiples etiologías. Las principales asociaciones químicas son: aflatoxina, anticonceptivos orales y alcohol.

Diagnóstico:El diagnóstico de la injuria hepática inducida por drogas puede ser difícil. La relación entre la exposición a drogas y toxicidad hepática no siempre es clara. Los pacientes pueden estar tomando múltiples medicaciones, haciendo que sea difícil inculpar a un único agente del cuadro. A veces se asocian enfermedades concomitantes como alcoholismo, o NASH que puede producir elementos clínicos y de laboratorio similares. No hay marcadores específicos que identifiquen confiablemente la toxicidad hepática inducida por drogas.
El Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) desarrolló una serie de clasificaciones para injuria hepática inducida por drogas que posteriormente fueron modificadas por la FDA (abajo). Esas guías, son usadas como marcadores de hepatotoxicidad en ensayos clínicos.

Clasificación de la Injuria de Acuerdo a las Anormalidades del Hepatograma.

Hepatitis (hepatocelular): ALT igual o mayor de 3 veces del VN. R: 5 o más.

Colestasis: ALT igual o mayor de 2 veces del VN. R: 2 o menos.

Patrón Mixto: ALT igual o mayor de 3 del VN. FAL: igual o más de 2 del VN.
R: más de 2 a menos de 5.

Abreviaturas: VN: valor normal. ALT: alanino aminotransferasa. FAL: fosfatasa alcalina. R: ALT/VN dividido FAL/VN.

Si bien las escalas son útiles en un intento de tener criterios objetivos, estas escalas no siempre son usadas rutinariamente en la práctica clínica, y uno de los criterios diagnósticos más importantes es excluir otra causa de injuria hepática.
Los elementos clínicos sugestivos de injuria hepática por drogas incluyen la ausencia de enfermedad antes de comenzar con la droga, la aparición de alteraciones clínicas o bioquímicas después de comenzar con la droga, y la mejoría del cuadro después de la suspensión de la misma. Si se sospecha una reacción inmunológica, la enfermedad recurrirá con la reintroducción de la sustancia ofensora. Esto último sigue siendo el gold standard diagnóstico de injuria hepática por drogas, pero el mismo no es aconsejado.
La injuria hepática ocasionada por drogas es sugerida cuando después de comenzada la administración de una determinada sustancia se producen síntomas inespecíficos tales como náuseas, anorexia, malestar, fatiga, dolor en cuadrante superior derecho, o prurito. Esto amerita una evaluación rápida.
Los elementos claves para atribuir injuria hepática a una droga incluye:

• La exposición debe preceder al inicio de la injuria hepática. (aunque el período de latencia es extremadamente variable).
• Debe descartarse una enfermedad hepática de base.
• La injuria puede mejorar cuando la droga es suspendida (aunque en algunos casos la injuria puede inicialmente empeorar por días o semanas en casos fulminantes, y los tests pueden ir empeorando en vez de mejorando.
• La injuria hepática puede recurrir más rápida y severamente con la exposición repetida.

Tratamiento.El eje del tratamiento es la suspensión de la sustancia ofensora. El reconocimiento temprano de la toxicidad permite evaluar la severidad y monitorear la evolución a fallo hepático agudo. Pocas terapias específicas han demostrado ser beneficiosas en ensayos clínicos, salvo en dos excepciones que son la N-acetilcisteína para la toxicidad por acetaminofeno (paracetamol), y la L-carnitina para casos de sobredosis por ácido valproico. Los corticosteroides no han probado beneficio en la mayoría de las formas de hepatotoxicidad, aunque pueden tener algún rol en el tratamiento de reacciones de hipersensibilidad.
Los pacientes deben ser seguidos con laboratorios seriados. Se requiere consulta con hepatología en muchos casos. La recuperación después de la discontinuación del agente causal se produce en la mayoría de los casos. Sin embargo, el fallo hepático agudo, causado por reacción idiosincrásica a una droga tiene una mortalidad mayor al 80% sin transplante hepático. Por eso, este tipo de pacientes debe ser derivado a un centro de transplantes hepáticos donde deben cursar su enfermedad. El desarrollo de ictericia después de la administración de una droga, implica un peor pronóstico y obliga a la derivación de estos pacientes a un centro con experiencia en hepatología y donde se pueda eventualmente realizar un transplante hepático. Los pacientes que se recuperan de un daño hepático inducido por drogas tienen buen pronóstico, aunque algunos pacientes desarrollan enfermedad hepática crónica progresiva.
Varios factores de riesgo son predictores de mal pronósticos en los pacientes transplantados por toxicidad hepática relacionada a drogas. Entre ellos: los niños que desarrollaron fallo hepático debido a drogas antiepilépticas, aquellos que desarrollaron fallo hepático agudo debido a paracetamol y que requirieron hemodiálisis, aquellos que requirieron soporte vital y aquellos con creatinina sérica elevada.
Fuente:
UpToDate
The New England Journal of Medicine.
Emedicine.