Ateneo Hospital Pintos 19/05/2010. Mujer de 38 años con Astenia.

L M. Sexo femenino. Edad: 38 a.
Talla: 1.66m. Peso: 53Kg

Consulta por primera vez el 29/1/07, por cansancio.
Refiere hallarse en tratamiento por Asma bronquial que padece desde niña, con Symbicort.
Al examen se aprecia paciente delgada, con facies afilada, paladar ojival, cuello cilíndrico, simétrico, sin alteraciones. Buena entrada bilateral de aire con sibilancias aisladas. Pulso regular, igual con frecuencia de 80/m. Corazón con 2 ruidos en 4 focos con silencios libres. Abdomen excavado, indoloro .

Se solicitan análisis que muestran; Gr: 5.050.000. Hb. 13.9. L: 6500 N56 L32 M4 Eritrosedimentación: 17 mm Colesterol de 273 mg%. TSH: 8.92. Se medica con levotiroxina 75 mcg/d.

Rx de Tórax:

Hilios Pulmonares de Aspecto Adenopático.

Ecocardiograma. Válvula mitral mixomatosa con prolapso.
Rx Toráx. Hilios pulmonares aumentados de tamaño con apariencia de adenomegalias.
TAC de toráx confirma presencia de adenomegalias.

Tac de Tórax: Presencia de Adenopatías Hiliares Bilareales

Con sospecha de Sarcoidosis se consulta con Neumonología, que realizan dosaje de Enzima convertidora de angiotensina con resultado normal.
Se decide observación.
En marzo de 2008 concurre con marcada astenia, diaforesis nocturna y pérdida de peso, con trastorno deglutorio. Se aprecia lesión eritematosa, descamativa, de apariencia eccematosa en tobillo izq.

Se realiza SEGD.: que mostró retardo deglutorio faringoesofágico sin lesiones obstructivas.
Nuevas Rx. Tx. con hallazgos similares a los anteriores.

Rx de Tórax: 15 meses después de la anterior, muestra hallazgos similares.

Laboratorio: Análisis de rutina y Enzima convertidora normal. TSH normal
Se indica concurrir a centro de alta complejidad Neumonológica, a fin de realizar estudios para diagnostico de patología mediastínica.

Diagnostico presuntivo:
1) Sarcoidosis.
2) Linfoma.
3) TBC
4) Micosis

TAC de Tórax: 15 meses después de la primera que muestra hallazgos similares.

Concurre a Hospital Británico de Bs. As., donde se realizan estudios :
Evaluación de función respiratoria:
Espirometría: dentro de valores de referencia
Prueba broncodilatadora significativa
Volúmenes pulmonares por pletismografía: Levemente aumentados.
Resistencias pulmonares: dentro de valores de referencia
Test de difusión: dentro de valores de referencia
Test de marcha 6 m. Sat.inicial:98 Fc. inicial: 98 Borg : 0
Sat. final.: 98. Fc. Inicial: 145 Borg: 5/6

Durante acto operatorio biopsia ganglionar por congelacion: “inflamacion granulomatosa”

Biopsia Ganglionar : Ganglios linfáticos mediastinales (grupo 4R), resección quirúrgica:
Linfadenitis granulomatosa no necrotizante sarcoidiforme.

Coloraciones para investigacion de hongos (PAS y Grocott) y BAAR (Ziehl-Neelsen) negativos.5.

Diagnóstico Final: Sarcoidosis Pulmonar.
Tratada con meprednisona 40 mg/d, evoluciona favorablemente, clínica y radiológicamente


TAC de control a los 6 meses de tratamiento muestra buena evolución, con desaparición de las adenomegalias.

Sarcoidosis.

Introducción:
La sarcoidosis es un trastorno granulomatoso sistémico de etiología desconocida, caracterizado por la presencia de granulomas no caseosos en los órganos afectados. Típicamente afecta adultos jóvenes, e inicialmente se presenta con una o más de las siguientes anormalidades:

* Adenopatías hiliares bilaterales.
* Opacidades reticulares pulmonares.
* Lesiones de piel, articulaciones u ojos.

Epidemiología:

La prevalencia es de aproximadamente es de 10 a 20 por 100.000, y la incidencia anual no se conoce.
Los negros tienen más predisposición a padecerla. Además, hay un "background" inmunogénico, que puede jugar un rol en las manifestaciones clínicas de la sarcoidosis. Por ejemplo, los negros suelen tener formas más agresivas que los blancos.
Hay numerosos reportes de familias con muchos miembros que padecen la enfermedad. El hallazgo más prominente de vínculo se ve a nivel del antígeno mayor de histocompatibilidad (MHC o HLA) en el brazo corto del cromosoma 6 Parece ser que varios alelos confieren susceptibilidad a padecer la enfermedad (por ej HLA DR 11, 12,14,15,17) y otros parecen protectores (ej HLA DR1, DR4, y posiblemente DQ*0202)

Etiología:

La etiología y patogenia son desconocidas. Sin embargo, existen varias hipótesis sobre la misma:
A pesar de los avances en el conocimiento de la inmunopatogénesis de la sarcoidosis, el estímulo antigénico que inicia la enfermedad permanece desconocido. Sin embargo, se han inculpado a algunos tipos de exposición ocupacional, dentro de las cuales las sales de berilio han mostrado que producen granulomas similares a los vistos en la sarcoidosis.
Una serie de casos sugiere que la exposición al polvo del World Trade Center después del desastre del 11 S, produjo entre las personas que colaboraron en el rescate o aquellos rescatados, un aumento de la incidencia de sarcoidosis durante los 5 años posteriores al desastre.
Dentro de los agentes infecciosos que han sido inculpados, están principalmente las micobacterias sobre todo a Mycobacterium tuberculosis. El Propionibacterium acnes, y el herpes virus humano tipo-8

Patología:

La lesión inicial dentro del sistema pulmonar es una alveolitis por células T CD4(+), seguido por la formación de un granuloma no caseoso. Los granulomas tienen un centro cerrado compuesto de macrófagos, células epitelioides, y células gigantes multinucleadas, rodeadas por linfocitos, monocitos, células cebadas, y fibroblastos. Dentro del pulmón, los granulomas tienden a ubicarse de una manera broncocéntrica, lo que puede conducir a obstrucción o restricción pulmonar.
El granuloma sarcoide puede resolverse sin secuela, o puede sufrir una fibrosis obliterativa, con el resultado de una fibrosis intersticial


Manifestaciones Clínicas:

La sarcoidosis se presenta en el 70 a 90% de los casos, en pacientes de entre 10 y 40 años de edad. En la mitad de los casos la enfermedad se detecta incidentalmente por alteraciones radiológicas (por ej adenopatías hiliares bilaterales, opacidades intersticiales pulmonares) en una Rx de tórax de rutina, antes de presentar síntomas.
La sarcoidosis afecta principalmente pulmón, y los síntomas comunes de presentación son tos, disnea y dolor torácico. Las manifestaciones extrapulmonares son fundamentalmente a nivel de piel y ojos.
Otros síntomas incluyen fatiga, malestar, fiebre y pérdida de peso.
En el examen físico no es común auscultar rales, pero si sibilancias.

Imágenes Pulmonares:

El compromiso pulmonar ocurre en 90% de los pacientes. El patrón clásico revela adenopatías hiliares bilaterales. Este hallazgo, sin embargo, puede estar ausente, o si está presente, puede ocurrir en combinación con opacidades parenquimatosas. Las opacidades parenquimatosas pueden ser intersticiales, alveolares, o ambas. El compromiso de la pleura es raro (menos del 5% de los casos), pero puede, cuando se presenta, ser un derrame pleural exudativo linfocitario, quilotórax, hemotórax o neumotórax.

Se han descripto 4 estadios en el compromiso pulmonar de la sarcoidosis.

Estadio I.
Es definido por la presencia de adenopatías hiliares bilaterales, que a menudo se acompaña de agrandamiento ganglionar paratraqueal derecho. El 50% de los pacientes muestran adenopatías hiliares bilaterales como primera expresión de sarcoidosis. La regresión de los ganglios hiliares dentro de 1 a 3 años, ocurre en 75% de los pacientes. Hay un 10% que persisten con adenopatías hiliares crónicas por 10 años o más.

Estadio II.
Consiste en adenopatías hiliares bilaterales y opacidades reticulares (estas últimas se observan en las bases pulmonares). Solo el 25% de los pacientes debutan en este estadio. Usualmente los pacientes tienen tos, disnea, fiebre, y fatiga fácil.

Estadio III.
Consiste en opacidades reticulares parenquimatosas con desaparición o achicamiento de las adenopatías hiliares. Las opacidades reticulares se observan predominantemente en las zonas superiores.

Estadio IV.
Se caracteriza por opacidades reticulares, con evidencia de pérdida de volumen, predominantemente distribuidas en las zonas superiores de ambos pulmones. Puede haber conglomerados en forma de masas con marcadas bronquiectasias por tracción. También puede verse cavitación o formación de quistes.

Sarcoidosis nodular.
En esta forma de presentación radiológica la Rx muestra múltiples nódulos bilaterales, y mínimas adenopatías hiliares, hallazgo que suele confundir con metástasis pulmonares. En la TAC se ven nódulos de bordes mal definidos.

Tomografía Computada.
La TAC muestra una variedad de alteraciones en pacientes con sarcoidosis:
* Linfadenopatía hiliar bilateral.
* Arrosariamiento o engrosamiento irregular de la trama broncovascular.
* Nódulos siguiendo bronquios, vasos, y regiones subpleurales.
* Engrosamiento de las paredes bronquiales.
* Opacidades pulmonares en “vidrio esmerilado”.
* Consolidación o masas parenquimatosas.
* Trazos fibrosos parenquimatosos.
* Quistes.
* Bronquiectasias por tracción.
* Fibrosis con distorsión de la arquitectura pulmonar.

La TAC de alta resolución pulmonar revela que las lesiones afectan más comúnmente las zonas medias y superiores de los pulmones. Estas alteraciones pueden no ser vistas en la Rx de tórax.
Los hallazgos en la TAC de alta resolución pueden correlacionarse con los hallazgos histológicos. Por ejemplo las opacidades en “vidrio esmerilado” se asocian a granulomas sarcoides más que a alveolitis.


PET scan.
El PET scan con 18-fluorodeoxiglucosa, puede ayudar a identificar lesiones ocultas y posiblemente enfermedad granulomatosa reversible. Este método no discrimina entre neoplasia y sarcoidosis ya que puede ser positivo en ambos procesos.

Scan con Galio-67
es un test no invasivo, útil para estadificar la alveolitis.


Sarcoidosis Extrapulmonar.

Piel:
El compromiso cutáneo se ve en 20% de los pacientes con sarcoidosis y a menudo es un hallazgo temprano.
Puede haber rash máculo-papular que es la lesión subaguda más común. Usualmente compromete alas de la nariz, labios, párpados, frente, región de cuello, y sitios con trauma previo (cicatrices o tatuajes).
Frecuentemente hay lesiones como placas de color violáceo, llamadas lupus pernio, sobre todo en sarcoidosis crónica, en nariz, mejillas, mentón y orejas.

Eritema nodoso es una paniculitis, que puede formar parte del síndrome de Lofgren de muy buen pronóstico.
Puede haber lesiones atípicas ulcerativas, psoriasiformes, hipopigmentadas, foliculares, angiolupoides, rosácea-like, o de tipo morfea.


Lesiones Oftalmológicas.

Un 20% de los pacientes presentan lesiones oculares. Estas lesiones incluyen:
Uveítis anterior (iridociclitis), uveítis posterior (coriorretinitis), vasculitis retiniana, queratoconjuntivitis, folículos conjuntivales.
Además, el glaucoma secundario, cataratas, y ceguera son complicaciones tardías. La combinación de uveítis anterior, agrandamiento parotídeo, parálisis facial y fiebre (fiebre uveoparotídea) se conoce como síndrome de Heerfordt.
Los tejidos extraoculares pueden afectarse como las glándulas lagrimales, los músculos extraoculares, y la vaina del nervio óptico, además de poder presentarse como una masa retroorbitaria de partes blandas.


Sistema Reticuloendotelial.

Puede manifestarse como:
* Linfadenopatía periférica (hasta el 40% de los pacientes).
* Hepatomegalia (hasta el 20%).
* Granulomas no caseosos en la biopsia hepática con o sin hepatomegalia (75%).
* Esplenomegalia (25 a 80% de los casos de los que tienen granulomas).
* Hiperesplenismo, que puede llevar a anemia, trombocitopenia y leucopenia.


Musculoesquelético.

El sistema musculoesquelético puede ocurrir en hasta el 10% de los pacientes con sarcoidosis y pueden incluir:
Poliartritis aguda (especialmente tobillos), usualmente asociado a eritema nodoso y ocasionalmente asociado a uveítis aguda.
Poliartritis crónica con reabsorción ósea perióstica. Radiográficamente parecen quistes, que pueden generar confusion con artritis reumatoidea. No hay correlación entre lesiones óseas y calcemia.
Miositis granulomatosa difusa, es una complicación rara de la sarcoidosis.


Síndrome de Lofgren.

Es la combinación de eritema nodoso, adenopatías hiliares, poliartralgias migratorias, y fiebre, visto generalmente en mujeres jóvenes. En general, el síndrome de Lofgren está asociado a buen pronóstico y a remisión espontánea.


Glándulas exócrinas.

Inflamación indolora de glándulas salivales ocurre en 4% de los pacientes con sarcoidosis. Se puede ver también xerostomía y queratoconjuntivitis sicca, similares a los vistos en el síndrome de Sjögren. Puede haber pancreatitis.


Riñón y electrolitos.

Las alteraciones en el metabolismo del calcio son las más comunes. El defecto en el metabolismo del calcio es debido a la producción extrarrenal de calcitriol por los macrófagos activados.
Hay aumento de la absorción intestinal de calcio, hipercalciuria (que ocurre en hasta 50% de los casos), hipercalcemia(que ocurre en 10 a 20% de los casos), y nefrocalcinosis. Si no es tratada la deposición de calcio renal puede conducir a insuficiencia renal crónica.
Aunque la infiltración parenquimatosa del riñón no es infrecuente, raramente es causa de disfunción renal por si sola. Otras complicaciones renales de la sarcoidosis incluyen la nefropatía membranosa, una glomerulonefritis con formación de semilunas, glomerulosclerosis, poliuria (debido a diabetes insípida central o nefrogénica), hipertensión y una variedad de defectos tubulares.


Cardiovascular.

El compromiso granulomatoso del septum ventricular y del sistema de conducción puede conducir a arritmias, incluyendo bloqueo cardíaco completo y muerte súbita. Tal compromiso puede ser precedido por palpitaciones, síncope, mareos, o dolor torácico.
Además, la hipertensión pulmonar puede sobrevenir, siendo consecuencia de severa cicatrización del parénquima pulmonar y obliteración pulmonar. En este contexto, la muerte por sarcoidosis usualmente resulta de fallo ventricular derecho.


Neurológico.
Aproximadamente 5% de los pacientes con sarcoidosis tienen compromiso neurológico, que puede, ocasionalmente ser el síntoma de presentación.
Las manifestaciones del sistema nervioso central ocurren tempranamente, mientras que los nervios periféricos se ve característicamente en estadios tardíos. La meningitis granulomatosa de la base, con infiltración o compresión de estructuras adyacentes, es responsable de la mayoría de las manifestaciones del compromiso del sistema nervioso central incluyendo:

* Hipopituitarismo hipotalámico.
* Diabetes insípida central.
* Hidrocefalia.
* Meningitis linfocitaria. Parálisis de nervios craneales, particularmente parálisis facial.


Gastrointestinal.

Ocurre en 0,1 a 0,9% de los pacientes con sarcoidosis, aunque la incidencia de compromiso subclínico es mucho mayor. El estómago es la porción del tracto gastrointestinal más comprometido, pero se han descripto también la sarcoidosis de esófago, apéndice, colon, y recto. Puede también afectar el hígado y páncreas. El compromiso del intestino delgado ha sido reportada pero es muy rara.


Sistema reproductivo.

Hay reportes de compromiso de endometrio, ovario, o útero detectado durante la evaluación y tratamiento de metrorragias o masas pélvicas. La sarcoidosis generalmente no afecta la fertilidad, excepto cuando hay compromiso cardiopulmonar severo. Suele mejorar durante el embarazo, probablemente por aumento de los niveles de cortisol libre materno.
Puede comprometer testículos, y debe ser diferenciado del cáncer testicular y de la tuberculosis. La epididimitis recurrente raramente ocurre.


Tiroides.

Puede causar bocio difuso, o raramente un nódulo solitario. Casi todos los pacientes son eutiroideos, aunque algunos casos de hipotiroidismo por reemplazo del tejido tiroideo han sido reportados.


Fatiga.

Es un síntoma común en pacientes con sarcoidosis. Un estudio encontró mayor gasto energético en reposo y un nivel elevado de proteína C reactiva (PCR) en un subset de pacientes con fatiga.



Alteraciones de laboratorio

Una variedad de alteraciones de laboratorio están presentes en la sarcoidosis:
Anemia no es infrecuente, generalmente de los procesos crónicos aunque puede haber hiperesplenismo, o anemia hemolítica autoinmune.
Leucopenia (5 a 10%), eosinofilia (25%) y trombocitopenia (rara) pueden ser vistos.
La eritrosedimentación está frecuentemente elevada, pero no es útil en el seguimiento de la actividad de la enfermedad.
Hipercalciuria es más comúnmente observada en la hipercalcemia.
Hipergamaglobulinemia (30 a 80%), reactividad de los tests cutáneos disminuida, y test de factor reumatoideo positivo pueden existir.
Una moderada elevación de la fosfatasa alcalina generalmente es indicativo de compromiso granulomatoso hepático.
Los gases en sangre pueden ser normales, o raramente haber hipoxemia e hipocapnia (hiperventilación) El test de ejercicio puede acentuar esas anormalidades.
Nivel sérico de enzima convertidora de angiotensina (ECA) está elevada en 75% de los pacientes con sarcoidosis no tratada. Los resultados falsos positivos son inusuales (menos de 10%), pero lo suficientemente frecuentes para limitar la utilidad de la ECA como test diagnóstico. El valor de ECA tisular es típicamente muy alto. La utilidad en el seguimiento de la actividad de la enfermedad no está claro.

Tests de función pulmonar.
Característicamente revelan un patrón restrictivo con reducción de la capacidad de difusión de CO, aunque no es inusual que los tests de función pulmonares sean normales. La sarcoidosis con compromiso endobronquial puede dar un patrón obstructivo. El mayor valor de estos tests es medir el curso de la enfermedad en pacientes individuales por medidas secuenciales.

Lavado broncoalveolar (BAL)
Puede usarse como medida agregada a la batería de estudios diagnósticos de sarcoidosis, por demostrar un número reducido de células CD8 y elevación de CD4, con aumento de la relación CD4/CD8, con un aumento de las células T activadas, inmunoglobulinas, y células secretoras de IgG. Puede ayudar en descartar infección como diagnóstico alternativo. El hallazgo de linfocitosis en el BAL no es específico ni sensible para el diagnóstico de sarcoidosis. Hay hallazgos en el BAL que tienen interés, por ejemplo: en un líquido de BAL con más de 2% de neutrófilos o más de 1% de eosinófilos descarta sarcoidosis. Una relación CD4/CD8 menor de 1, tiene un valor predictivo negativo de 100% para sarcoidosis. Sin embargo, estos resultados deben ser interpretados con precaución, sobre todo con recientes reportes de sarcoidosis con predominancia de CD8. La tríada de relación de CD4 a CD8 mayor de 4, un porcentaje de linfocitos mayor o igual a 16%, y una biopsia transbronquial que muestra granulomas no-caseosos fueron los tests más específicos para sarcoidosis. Esta combinación de hallazgos se asoció con 100% de valor predictivo positivo para distinguir sarcoidosis de otras enfermedades intersticiales pulmonares, y 81% de valor predictivo positivo para distinguir sarcoidosis de otras enfermedades.
El dímero-D en el BAL también sostiene el diagnóstico de sarcoidosis. Un estudio observacional encontró que 8 de cada 10 pacientes con sarcoidosis tienen dímero-D detectable en el líquido de BAL (más de 78 ng de dímero-D/ml de líquido concentrado de BAL) comparado con ninguno de 18 pacientes control.


Histopatología.

La característica morfológica típica de la sarcoidosis es el granuloma no caseoso en pulmón, que es más comúnmente encontrado en los septos alveolares, las paredes de los bronquios, y las arterias y venas pulmonares.
La formación de granulomas es probablemente precedida por una alveolitis que afecta el intersticio más los espacios alveolares y que se caracteriza por la acumulación de células inflamatorias, incluyendo monocitos, macrófagos, y linfocitos.
El granuloma es una reacción inflamatoria crónica focal formada por acumulación de células epitelioides, monocitos, linfocitos, macrófagos y fibroblastos. Las células gigantes multinucleadas son frecuentemente encontradas entre las células epitelioides dentro de los folículos del folículo del granuloma y a menudo tienen inclusiones citoplasmáticas, tales como los cuerpos asteroides, los cuerpos de Schaumann, y las partículas cristalinas birrefringentes (oxalato de calcio y otras sales de calcio) La mayoría de los granulomas sarcoides se resuelven y dejan poca o ninguna manifestación residual de inflamación previa.


Diagnóstico

No existe un test diagnóstico definitivo para sarcoidosis. En cambio, el diagnóstico de sarcoidosis requiere 3 elementos:

* Manifestaciones clínico-radiográficas compatible.
* Exclusión de otras enfermedades que se puedan presentar de manera similar.
* Detección histopatológica de granulomas no caseosos.


Estos elementos se logran por una evaluación exhaustiva de todo paciente con sarcoidosis sospechada, seguida de procedimientos diagnósticos en la mayoría de los casos.
Las enfermedades que también pueden presentarse con alteraciones radiológicas predominantemente en lóbulo superior de características alveolares, intersticiales, nodulares, o quísticas, incluyen: neumonitis por hipersensibilidad, granuloma eosinofílico, enfermedad colágeno vascular, neumoconiosis, enfermedad pulmonar crónica por berilio (beriliosis), e infecciones, particularmente tuberculosis e histoplasmosis.
Afortunadamente, la mayoría de los casos son fácilmente reconocidos, y crean mínimos dilemas diagnósticos. Hay, sin embargo, situaciones donde es difícil la interpretación y el diagnóstico puede no ser tan claro. Por ejemplo, el diagnóstico puede ser dificultoso en ausencia de manifestaciones extrapulmonares, marcada linfadenopatía hiliar, o mediastinal. En forma similar, la presencia de infección por HIV, una exposición ocupacional al berilio, o agentes infecciosos, y/o prominentes síntomas sistémicos (por ejemplo fiebre o sudores nocturnos, y/o fatiga) aumenta la preocupación por infección o neoplasia.
Los pacientes con inmunodeficiencia común variable, pueden tener un cuadro sarcoidosis-like, con infiltración granulomatosa del hígado y pulmones, y elevaciones variables de ECA. Por lo tanto, los pacientes con aparente sarcoidosis, que tienen hipogamaglobulinemia y tienen infecciones recurrentes deben ser evaluados para descartar dicha entidad.


Evaluación inicial.

En todo paciente en quien se sospeche sarcoidosis se debe hacer una amplia evaluación inicial. El propósito de la misma busca obtener datos adicionales que confirmen el diagnóstico, y descarten otras alternativas.
Dicha evaluación, la mayoría de las veces comprende lo siguiente:

* Historia Clínica exhaustiva, incluyendo exposición ambiental y ocupacional.
* Examen Físico Completo.
* Rx de tórax.
* Tests de función pulmonar, incluyendo espirometría, y difusión de monóxido de carbono (DLCO).
* Recuentos citológicos en sangre periférica.
* Exámenes de rutina de laboratorio.
* Análisis de orina.
* Electrocardiograma.
* Examen oftalmológico.
* Test cutáneo de tuberculina.

Otros tests pueden ser considerados como nivel de enzima convertidora de angiotensina (ECA), y lavado broncoalveolar (BAL).


Procedimientos diagnósticos.

Los pacientes que se presentan con el clásico síndrome de Lofgren, fiebre, eritema nodoso, y linfadenopatía hiliar bilateral, pueden no requerir biopsia, sobre todo si las manifestaciones se resuelven rápida y espontáneamente, y no hay explicación alternativa para el cuadro. Para todos los demás pacientes con sospecha de sarcoidosis, la biopsia para confirmar el diagnóstico está indicada.
Las biopsias deben ser llevadas a cabo en lesiones accesibles, que pueden ser ganglios palpables, nódulos subcutáneos, lesiones cutáneas, glándulas parótidas o lagrimales agrandadas. El eritema nodoso no debe ser biopsiado debido a que la histopatología demostrará paniculitis y no granulomas, aún cuando la causa del mismo sea sarcoidosis.

La fibrobroncoscopía con biopsia de pulmón transbronquial (o biopsia de lesiones endobronquiales visibles) es actualmente el procedimiento preferido si no hay lesiones periféricas fácilmente accesibles. Las muestras deben enviarse tanto para cultivos como para examen histopatológico, incluyendo tinciones para hongos y bacilos ácido alcohol resistentes.

La aspiración transbronquial con aguja guiada por ultrasonografía puede ayudar a mejorar el rédito diagnóstico de una aspiración con aguja fina de un ganglio mediastinal. Esas técnicas pueden evitar una biopsia quirúrgica en algunos pacientes, pero requieren un equipamiento especial y una experiencia significativa del operador.

La biopsia de pulmón a cielo abierto, o biopsia pulmonar toracoscópica, o una biopsia ganglionar mediastinal deben llevarse a cabo si otros tests menos invasivos no proveen evidencias diagnósticas.


Monitoreo.

No hay datos sobre las indicaciones de tests específicos ni de la óptima frecuencia de monitoreo de la actividad de la enfermedad. Los pacientes con síntomas más significativos al comienzo necesitarán evaluación más frecuente, y aquellos con síntomas mínimos o ningún síntoma las evaluaciones deben ser más espaciadas. Por ejemplo, pacientes que comienzan con prednisona para enfermedad activa necesitarán ser reevaluados en intervalos de 4 a 8 semanas., pero los pacientes asintomáticos pueden ser vistos con intervalos de 3 a 4 meses por el primer año, y menos frecuentemente de allí en adelante.


Tratamiento de la Sarcoidosis Pulmonar.

El tratamiento de la sarcoidosis pulmonar permanece controversial por las siguientes razones:

1) Un gran número de pacientes tienen remisiones espontáneas o tienen un curso clínico benigno. Se ha estimado que estas remisiones ocurren en aproximadamente 60 a 80% de los pacientes en estadio I, 50 a 60% en estadio II, y menos de 30% en estadio III.

2) No hay forma fácil de evaluar actividad y severidad de la enfermedad, por lo que el curso y el pronóstico de la misma es dificultoso.

3) La marcada variabilidad en la presentación y curso clínico hace dificultoso desarrollar guías de tratamiento. La causa de la enfermedad es desconocida, y por lo tanto no existe tratamiento específico.

4) Pocos estudios han sido llevados a cabo para contestar muchas de las siguientes preguntas en referencia al manejo de la sarcoidosis pulmonar, tales como:

Cuales son las indicaciones para el tratamiento?
Cuándo debe ser comenzada la terapia?
Cuál es la mejor terapia?
Es beneficioso el tratamiento a largo plazo?
Cómo debe ser monitoreado el curso de la enfermedad?
El tratamiento, altera el curso del proceso granulomatoso?

La actual terapia de la sarcoidosis apunta a reducir la respuesta inflamatoria, reduciendo la “carga de granulomas” y previniendo el desarrollo de fibrosis.
Dado la capacidad de atenuar la respuesta inflamatoria, los glucocorticoides son considerados capaces de detener o disminuir la progresión de la fibrosis pulmonar que puede desarrollar en la sarcoidosis. Como resultado, los glucocorticoides han sido los agentes más comúnmente usados para el tratamiento de la sarcoidosis pulmonar. Basados en la evidencia actual, su uso en este contexto está justificado para alivio de los síntomas y para controlar el compromiso sistémico.


Mecanismo de acción de los corticosteroides.

Los fagocitos mononucleares y los linfocitos T juegan un rol clave en la patogénesis de la sarcoidosis, y los glucocorticoides alteran la acción de ambas células.
Los glucocorticoides entran al citoplasma y se unen a sus receptores (formas inactivas unidas a moléculas de proteínas de choque térmico 90 kD) (HSP, del inglés Heat Shock Proteins). Siguiendo a la unión, las moléculas de las proteínas del choque térmico se disocian, y de esa manera exponen un dominio de unión a DNA. El complejo esteroide-receptor entra al núcleo y se une a los elementos de respuesta glucocorticoidea (localizados “corriente arriba” de la región promotora del gen), lo que resulta en la modulación de la transcripción génica.
Este efecto en la transcripción génica induce la síntesis de IkBa, una proteína que atrapa y de ese modo inactiva al factor nuclear kappa B (NF-κB). Esta última proteína es un activador de genes de citoquinas y un mediador de la acción proinflamatoria del factor de necrosis tumoral (TNF). La inactivación de este factor nuclear resulta en la inhibición de la síntesis de casi todas las citoquinas conocidas, produciéndose así el mayor efecto inmunosupresor de los corticosteroides. Entre las citoquinas inhibidas que son consideradas patogénicamente importantes en la sarcoidosis están el factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-alfa), interleukina -1 (IL-1), factor estimulante de colonias granulocíticas, interleukina-2 (IL-2), e interferon-gama (IF- gama). La síntesis de prostaglandina E2 está también disminuida.


Uso racional de los corticosteroides y selección de pacientes.

El tratamiento de la sarcoidosis debe basarse en evidencias clínicas y de laboratorio de disfunción, que puede estar relacionada con manifestaciones pulmonares y extrapulmonares de sarcoidosis.


Indicaciones para el tratamiento de la sarcoidosis pulmonar.

Las indicaciones usuales para la terapia de la sarcoidosis pulmonar son:

* Empeoramiento de los síntomas pulmonares incluyendo. Tos, dificultad respiratoria, dolor torácico, y hemoptisis.
* Deterioro de la función pulmonar cuando es medida con tests seriados a intervales de 3 a 6 meses que demuestran uno o más de los siguientes: una caída en la capacidad pulmonar total de 10% o más; una caída en la capacidad vital forzada de 15% o más; una disminución de la capacidad de difusión de 20% o más; o empeoramiento del intercambio de gases en reposo o en ejercicio.
* Cambios radiográficos progresivos, incluyendo: empeoramiento de las opacidades intersticiales, desarrollo de cavidades, progresión de la fibrosis con panalización, o desarrollo de hipertensión pulmonar.


La terapia no está indicada en los siguientes grupos de pacientes:

* Pacientes asintomáticos en estadio I (linfadenopatía hiliar con o sin eritema nodoso). Tales pacientes tienen una alta tasa de remisiones espontáneas.

* Pacientes asintomáticos en estadio II con función pulmonar normal o levemente anormal (leve restricción u obstrucción con intercambio de gase normales). Esos pacientes deben ser seguidos por 3 a 6 meses para demostrar algún grado de progresión de la enfermedad antes de comenzar tratamiento. Es importante en estos pacientes, documentar un deterioro de la función pulmonar o del intercambio de gases en este contexto antes de comenzar el tratamiento, debido a que aproximadamente 50% de los pacientes con estadio II radiográfico se resuelven espontaneamente en 36 meses.

* Los pacientes asintomáticos en estadio III y función pulmonar normal o casi normal deben ser seguidos de cerca por 3 a 6 meses. Sin embargo, debido a que solo el 33% de estos pacientes con estadio III radiográfico muestran resolución después de 5 años, la mayoría requerirá terapia.


Indicaciones para Tratamiento de Sarcoidosis Extrapulmonar.

Otras indicaciones para la terapia incluyen severo malestar o incapacidad para trabajar como resultado de fiebre, fatiga, artralgia, neuropatía enfermedad cutánea desfigurante, enfermedad de vías aéreas superiores, o insuficiencia hepática. El tratamiento de la sarcoidosis ocular, neurológica, miocárdica o renal, o la hipercalcemia está indicada aún cuando los síntomas son leves, debido a pérdida severa de la visión, arritmias fatales, o daño renal insidioso.


Protocolo de Uso de los Corticosteroides.

La dosis óptima de corticosteroides no se conoce, así que la dosis requiere balancear los riesgos de efectos adversos con la probabilidad de respuesta. Teóricamente uno desea elegir la menor dosis necesaria para obtener óptimos beneficios.
La terapia se inicia con relativamente alta dosis de corticosteroides, seguido por una reducción lenta hasta la menor dosis efectiva con una duración de entre 6 y 12 meses.
Las primeras 4 a 6 semanas se comienza con una dosis de 0,5 a 1 mg/kg de peso ideal (usualmente 30 a 60 mg/día).
Después de 4 a 6 semanas, el paciente debe ser reevaluado. Si la condición es estable o mejorada, la dosis se baja alrededor de 5 a 10 mg cada 4 a 8 semanas hasta llegar a 15 a 30 mg/día.
Si el paciente continua estable o mejorado, la dosis continúa bajándose hasta que una dosis de mantenimiento es alcanzada (aproximadamente 0,25 mg/kg de peso ideal por día, usualmente 10 a 15 mg/día.
Dado que las recidivas de síntomas tales como tos, disnea y dolor torácico son comunes (ocurren en 60% de los pacientes) se recomienda que la dosis de mantenimiento se continúe hasta 6 a 8 meses, con una duración total del tratamiento de alrededor de 1 año. Frecuentemente un breve curso de mayores dosis (aumentos de 10 a 20 mg por encima de la dosis de mantenimiento dadas por 2 a 4 semanas) son requeridas para aliviar la recurrencia de los síntomas.

Hay esquemas de días alternos que no han mostrado beneficios respecto de las dosis diarias.


Altas Dosis de Corticosteroides Orales.

En pacientes con compromiso cardíaco, neurológico, ocular o de vías aéreas superiores dosis de 80 a 100 mg/día pueden ser requeridas.

Los corticosteroides inhalados se pueden usar en el tratamiento de la sarcoidosis
pulmonar para modular la alveolitis y proveen beneficios clínicos en algunos pacientes. Se ha usado fluticasona 2000 ug/día, budesonida 800 a 1600 mcg dos veces por día etc.


Midiendo la Respuesta a la Terapia.

Para comprender el efecto de la terapia en el curso de la sarcoidosis, es importante reconocer aquellos factores que influencian el pronóstico de sarcoidosis, independientemente de la terapia. Los elementos de pronóstico favorable incluyen:

* Enfermedad en estadio I especialmente cuando está asociado a eritema nodoso.
* Ausencia de síntomas.

En contraste, los elementos de mal mall pronóstico incluyen:

* Presencia de síntomas y compromiso multisistémico (tres o más órganos comprometidos).

* Disnea, es aveces indicativa de disfunción pulmonar irreversible.

* Lesiones asociadas de piel, óseas (quistes), o artritis (especialmente si la edad es más de 30 años).

*Descendencia Africana.

* Aumento de los infiltrados pulmonares.

Aún teniendo en cuenta todos estos factores pronósticos, es a menudo dificultoso determinar si el tratamiento está produciendo el efecto deseado. Una respuesta favorable a los corticosteroides es definida por:

* Una disminución de los síntomas, especialmente disnea, tos, hemoptisis, dolor torácico, o fatiga.

* Una reducción de las manifestaciones radiográficas.

* Un mejoramiento fisiológico, incluyendo 10 a 15% de mayor aumento en la FVC o TLC, un 20% de aumento en la DLCO, o un mejoramiento en el intercambio gaseoso (un aumento mayor de 4 mm Hg en la PO2 arterial).

Fuente:

UpToDate 2010.

Presentó:
El Dr Rodolfo H. Alvarez Prat.
Jefe de Departamento de Medicina Interna.
Hospital Municipal de Azul.

Mujer de 48 años con Fiebre, Escalofrios, Dolor en Flanco Izquierdo, y Oliguria. Pielitis Enfisematosa.

Una mujer de 48 años se presentó al departamento de emergencias por fiebre de 3 días de evolución, asociado a escalofríos, dolor en flanco izquierdo y oliguria. Ella tenía nefropatía diabética con un filtrado glomerular de 19 ml/1,73m2. La temperatura de la paciente era de 38,8ºC, la tensión arterial de 139/73 mmHg y tenía dolor en ángulo costovertebral izquierdo.
Los estudios de laboratorio revelaron una concentración de hemoglobina de 9gr/dl, un recuento de leucocitos de 31400/mm3, un recuento de plaquetas de 296000/mm3, y una hemoglobina A1C de 8,5%.
El sedimento de orina a gran aumento mostraba 5-10 células blancas. Una Rx de abdomen simple es mostrada en la Figura 1A y una TAC en 1B .

Cuál es el Diagnóstico?

Figura 1: (A) Rx de abdomen de una mujer de 48 años que muestra gas en el sistema colector renal izquierdo (flecha blanca) y uréter superior (flecha negra). (B) Un corte coronal con TAC muestra aire en los cálices renales dilatados, pelvis y uréter superior (flecha blanca). Un pequeño cálculo renal (flecha negra) está presente.



La Rx muestra gas en el sistema colector renal y uréter superior, con forma de escarapela (Figura 1A). La TAC con contraste mostró aire en los cálices dilatado, pelvis y uréter superior (Figura 1B). No hay evidencias de obstrucción.
Se diagnosticó pielitis enfisematosa. En los hemocultivos desarrolló E coli sensible a ceftriaxona. Se realizó nefrostomía y ceftriaxona EV 2 gr/día que condujo a un mejoramiento clínico y radiológico.
Huang and Tseng 1 definieron cuatro clases de pielonefritis enfisematosa en el año 2000. Esta paciente tenía pielonefritis enfisematosa clase 1 (llamada pielitis enfisematosa). La pielonefritis enfisematosa ocurre más comúnmente en mujeres de edad media de la vida con diabetes mal controlada u obstrucción del tracto urinario. Debe pensarse en ella en todo paciente que desarrolle trombocitopenia, fallo renal agudo, alteraciones de la conciencia o shock. Esos factores contribuyen a aumentar la mortalidad.(2) Escherichia coli es el organismo más comúnmente encontrado en las pielonefritis enfisematosas, seguido por Klebsiella pneumoniae.
La ultrasonografía es recomendada en todo paciente con diabetes que tienen pielonefritis aguda. La TAC (3) es el método más sensible para demostrar gas dentro del riñón o tejidos adyacentes. El manejo inicial de la pielonefritis enfisematosa incluye resucitación con líquidos, antibióticos y control de la diabetes. La mayoría de los pacientes requieren nefrostomía. La pielitis enfisematosa tiene un excelente pronóstico cuando el tratamiento es oportuno.

Traducción de:
"Emphysematous pyelitis"
Chia-Chun Chiang, MD, Yuh-Shiun Jong, MD and Wei-Jie Wang, MD
From the Department of Internal Medicine (Chiang, Jong, Wang) Taoyuan General Hospital, Department of Health, Executive Yuan, Taoyuan, Taiwan, and the Department of Nursing (Wang), Chang-Gung Institute of Technology, Taoyuan, Taiwan

CMAJ • April 20, 2010; 182 (7). First published March 15, 2010
Bibliografía.
1) Huang JJ, Tseng CC. Emphysematous pyelonephritis: clinicoradiological classification, management, prognosis, and pathogenesis. Arch Intern Med 2000;160:797–805.[Abstract/Free Full Text]
2) Pontin AR, Barnes RD. Current management of emphysematous pyelonephritis. Nat Rev Urol 2009;6:272–9.[CrossRef][Medline]
3) American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: acute pyelonephritis. Reston (VA): The College; 1995. Available: www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/app_criteria/pdf/ExpertPanelonUrologicImaging/AcutePyelonephritisDoc3.aspx (accessed 2009 June 29).



Conclusiones del caso
Las infecciones urinarias enfisematosas son infecciones urinarias altas o bajas asociadas a la formación de gas. Las formas clínicas de presentación pueden ser como cistitis, pielitis o pielonefritis enfisematosas.
Este tipo de cuadros se asocian fundamentalmente a dos condiciones: la diabetes mellitus y la obstrucción del tracto urinario. La mayoría de los pacientes son mujeres de más de 60 años. El alto índice de sospecha dado por el severo compromiso de estos pacientes desde el punto de vista clínico, y la confirmación por imágenes (Rx simple de árbol urinario y mejor aún TAC) son la base del diagnóstico.
El tratamiento en las formas que afectan el tracto urinario superior (pielitis y pielonefritis) se basa en la administración de ATB sistémicos por vía parenteral y el drenaje percutáneo con catéter, del gas y del pus, así como la desobstrucción de la vía si esta está presente.
La mujer presentada en este caso presentó una pielitis enfisematosa, que son aquellos cuadros en que el gas se ve solamente en el sistema colector sin afectar el parénquima renal en la TAC. Esto corresponde a la llamada clase 1 de infecciones enfisematosas del tracto urinario superior en la clasificación actual. La clase 2 muestra gas en parénquima renal sin extensión al espacio extrarenal. La clase 3A muestra extensión del gas al espacio perinéfrico (espacio entre la cápsula renal y la fascia renal), la clase 3B el aire llega al espacio pararrenal (espacio más allá de la fascia), y/o extensión a tejidos adyacentes como el músculo psoas, y la clase 4 en la que se ve pielonefritis enfisematosa bilateral, o un riñón único con pielonefritis enfisematosa.
Los pacientes con pielitis sin formación de abscesos y sin obstrucción pueden ser tratados solamente con ATB, aunque algunos los tratan con nefrostomía asociada como a los de clase 2. Los pacientes con clase 3A o 3 B si su condición es estable y no tienen factores de gravedad ( no tienen ninguno de los 4 factores siguientes: trombocitopenia, fallo renal agudo, deterioro de la conciencia o shock) pueden ser tratados como los de clase 2 con ATB y drenaje percutáneo, aunque algunos urólogos indican nefrectomía temprana en estos pacientes. En los pacientes de clase 4, obligatoriamente la opción es ATB más drenaje percutáneo, y lógicamente la nefrectomía es la última opción por tratarse de compromiso bilateral o unilateral en un monorreno.
El pronóstico, por supuesto empeora con el aumento de clase. En el caso de las pielitis enfisematosas, si el tratamiento es temprano y adecuado, este es excelente y la recuperación es la regla, tal como sucedió en esta paciente.

Ateneo Hospital Pintos 12/05/2010. Mujer de 42 años con Diarrea Crónica.

MOTIVO DE CONSULTA
Paciente mujer de 42 años que consulta por dolor en epigastrio, náuseas, vómitos de tipo alimenticio que duran 2 días y luego aparece diarrea, acompañada de dolor tipo cólico. Son varias las deposiciones en el día (más de 6), no se acompañan de moco, pus o sangre. Ésta última sólo en 2 o 3 oportunidades, de escasa cantidad, acompañando a la materia fecal.
El cuadro se viene repitiendo desde hace más de 6 meses.
La diarrea no es pastosa.
ANTECEDENTES PERSONALES
Trabaja de peluquera.
Hernia hiatal y úlcera gástrica en tratamiento con Ranitidina: 300 mg diarios.
Está en tratamiento con medicamentos homeopáticos.
Internaciòn hace 4 años por eventración posterior a cesáreas. Colocación de malla y remoción de tejido y adherencias.
Eritema nodoso.
Aftas.
Nódulo tiroideo de 21.3 mm. P.A.A.F. pendiente.
Múltiples internaciones por diarrea.
ESTUDIOS SOLICITADOS
Laboratorio:
Hemograma: 3.540.000 G.R. Hb 11g/dl. Hematocrito: 34%. V.C.M.: 96.1
G. Blancos: 10.800 (fórmula conservada.) Eritrosedimentación: 25 - 1ª hora
Uremia: 26mg/dl Creatinina: 0.8 mg/dl. Glucemia: 82 mg/dl.
Na: 128 meq/l K: 2,5 meq/l. Calcemia 7 mg/dl.

Ecografía abdominal: Normal.

Coproparasitológico: negativo(-).

Rx de abdomen simple de pie y decúbito: sin niveles hidroaéreos.

Se indica:
I.G.A. Anticuerpos antiendomisio
I.G.A. Anticuerpos antigliadina

A partir de allí se pierde el seguimiento de la paciente.
Vuelve hace 2 meses en Marzo de 2010.
Se solicita laboratorio pendiente y videoendoscopía alta.

Resultados de Estudios Solicitados.

I.G.A. anticuerpos antiendomisio (+) 1/40 - Método de fluorescencia.
I.G.A. Anticuerpos anti-transglutaminasa (+) más de 200 – Método Elisa.

Video endoscopía digestiva baja
Anoscopía: Hemorroides mixtas grado II. Tacto rectal: normal. Endoscopía: Dolicocolon. Restos de materia fecal hasta fondo cecal. Biopsia: no

Video endoscopía digestiva alta.
Esófago: normal. Estómago: mucosa congestiva. Duodeno: Pliegues peinados de 2ª porciòn duodenal. Resto normal hasta genu inferior. Biopsia: si.

Biopsia de Duodeno y Estómago.
Duodeno. Examen microscópico:
Mucosa duodenal que muestra atrofia marcada de las vellosidades, mucosa plana revestida por epitelio pseudoestratificado con incremento de los linfocitos intraepiteliales, hiperplasia de las criptas, las cuales muestran disminución de las células caliciformes, presencia de figuras mitóticas y lámina propia con extensos infiltrados linfoplasmocitarios, polimorfonucleares y eosinófilos.

Estómago. Examen microscópico
Mucosa gástrica: muestra cuerpos irregulares, revestidos por epitelio cilíndrico mucoso típico, lámina propia edematosa con moderados infiltrados inflamatorios linfoplasmocitarios reactivos. No se observa Helicobacter Pylori.

DIAGNÓSTICO
• 1) Mucosa duodenal atrófica Marsh 3b.

• 2) Gastritis negativa para Helicobacter Pylori

SE REALIZÓ DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD CELÍACA

Conclusiones del Caso.
Esta paciente de 42 años con enfermedad celíaca (EC) no diagnosticada hasta ahora, se presentó a la consulta con una forma clásica, como es una diarrea crónica, lo que hizo que rápidamente se arribara al diagnóstico, y se instaurara un tratamiento adecuado. Sin embargo, a veces la presentación no es típica, y se requiere para su diagnóstico un alto índice de sospecha, y la solicitud de estudios específicos.
La EC se diagnostica habitualmente en la primera infancia, aunque a veces el diagnóstico no se hace hasta entre los 10 a 40 años. La forma clásica comienza con diarrea maloliente, con heces pastosas y esteatorreicas, asociado a pérdida ponderal, anemia, alteraciones neurológicas, déficits vitamínicos y osteopenia. La enfermedad puede presentarse con la llamada forma subclínica, con pacientes que deambulan por consultorios médicos sin encontrar solución a síntomas inespecíficos, como fatiga, déficit borderline de hierro, y aumento de aminotransferasas en el hepatograma. A veces se diagnostica durante endoscopías solicitadas por otros motivos.
Se han descripto manifestaciones extraintastinales de la EC. Entre ellos: manifestaciones neuropsiquiátricas como ataxia, depresión, ansiedad o epilepsia, síntomas osteoarticulares como artritis, osteoporosis, hiperparatiroidismo secundario, osteomalacia, manifestaciones hematológicas como anemias, deficiencia de hierro, hipoesplenismo, manifestaciones renales como depósito de IgA, manifestaciones pulmonares como la hemosiderosis pulmonar idiopática, manifestaciones ginecoobstétricas como esterilidad, menstruaciones abundantes, y manifestaciones relacionadas con el medio interno como hipocalcemia, hipomagnesemia, tetania.
Es importante tener en cuenta que la EC se asocia a linfoma no Hodgkin del aparato digestivo, y otros cánceres como el orofaríngeo, el de intestino delgado, colorectal y hepático. Se asocia también con mayor frecuencia a dermatitis herpetiforme, síndrome de Down, deficiencia selectiva de IgA, y otras condiciones autoinmunes como diabetes mellitus tipo 1, enfermedad tiroidea y hepática. Otras asociación que se ven con mayor frecuencia en EC que en la población general son las miocarditis autoinmunes y las miocardiopatías, la glositis atrófica, y las pancreatitis agudas y crónicas.
El desarrollo del diagnóstico serológico y su amplia disponibilidad en la mayoría de los laboratorios han permitido que esta enfermedad se diagnostique con mayor frecuencia. Este recurso diagnóstico se ha convertido últimamamente en una solicitud casi rutinaria en la práctica clínica. Sin embargo debemos estar informados de qué anticuerpos solicitar, cuándo solicitarlos, y a qué pacientes, o ante qué sintomatología. Por supuesto a todos aquellos pacientes con diarrea crónica, malabsorción, y pérdida de peso. También a aquellos con distensión abdominal, síntomas de colon irritable o de intolerancia severa a la lactosa. A aquellos con deficiencias de hierro sin explicación, anemias, deficiencias de folato o B12, elevación persistente de aminotransferasas séricas, corta estatura, retraso puberal, pérdidas fetales recurrentes, esterilidad, estomatitis aftosa, hipoplasia del esmalte, neuropatía periférica idiopática, ataxia cerebelosa, o migrañas recurrentes. También a los familiares en primero o segundo grado de pacientes con EC, síndrome de Turner, síndrome de Down, o síndrome de William.
Todos los tests deben realizarse mientras el paciente está haciendo una dieta rica en gluten. Los tests más sensibles y específicos son la IgA antitransglutaminasa y la IgA antiendomisio que tienen una precisión diagnóstica similar. Los anticuerpos antigliadina no se usan más de rutina debido a su baja sensibilidad y especificidad. Sin embargo, se usa un anticuerpo antigliadina de segunda generación (Deamidated Gliadin Peptide (DGP)), o anticuerpos de péptidos de gliadina deaminados con una sensibilidad de 94% y una especificidad de 99%, y que además son útiles en pacientes con déficit de IgA asociada.
La solicitud de IgA antitransglutaminasa, junto con el anticuerpo contra los péptidos de gliadina deaminada son una poderosa combinación para diagnóstico serológico.
Cuando existe entonces, déficit asociado de IgA se debe solicitar IgG antitransglutaminasa, IgG antiendomisio, o como se dijo previamente los anticuerpos anti péptidos de gliadina deaminados.
Hay pacientes que tienen un cuadro típico pero tienen toda la serología negativa. A esos pacientes se les puede someter a testeo de haplotipos asociados a EC. Más del 99% de los pacientes con EC tienen HLA DQ2, y/o DQ8, comparados con el 40% de la población general. Por lo tanto sería altamente improbable una EC sin estos haplotipos.
Los pacientes con serología positiva IgA antiendomisio o antitransglutaminasa deben someterse a biopsia de intestino delgado a través de múltiples tomas de la 2º y 3º porción del duodeno (por lo menos 4).
Por último, digamos que la EC es un trastorno altamente prevalente en la población, y que según estadísticas nacionales del Hospital Nacional de Gastroenterología Dr. Bonorino Udaondo, las cifras en la Argentina son de 1/250 en población general. Por lo tanto debemos tener un alto índice de sospecha ante las manifestaciones clínicas o alteraciones de laboratorio mencionados antes, solicitando serología ante esas situaciones, sin caer en el sobretesteo indiscriminado.

Fuente:UpToDate.

Presentó:

La Dra. Cora Labaca.

Médica de Planta del Servicio de Clínica Médica.

Hospital Municipal de Azul.

Un ojo Ictérico.

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.
Un paciente varón de 27 años, previamente sano, consultó a su médico seis días después de un cuadro de tos no productiva, odinofagia, y sensación de agotamiento. La semana previa, había notado también fiebre y dolor abdominal difuso de intensidad leve a moderada. Dos días antes del comienzo de todos estos síntomas, había notado orina oscura, y que sus ojos picaban y estaban inyectados, con secreciones oculares espesas pero transparentes. No tuvo dolor torácico, disnea, palpitaciones, cefalea, náuseas, vómitos, diarrea, disfagia, síntomas urinarios bajos o urgencia miccional, disminución del apetito, o pérdida de peso.


La presentación inicial es consistente con la presencia de síndrome viral, tal como los que pueden ocasionar la infección por virus de hepatitis; miembros de la familia herpes tales como citomegalovirus (CMV), virus de Epstein-Barr (EBV), adenovirus, o virus del herpes simplex, o el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). Las reacciones hepatotóxicas a remedios en base a hierbas o drogas, también merecen consideración. Aunque la orina oscura puede simplemente reflejar algún grado de deshidratación, puede también reflejar bilirrubinuria o hemoglobinuria. Sería importante interrogar más en profundidad acerca del dolor abdominal del paciente, sobre todo en la localización del dolor, momento en que apareció el dolor, irradiación e intensidad. Además, interrogar sobre contacto con personas enfermas, historia sexual, contacto con animales, y viajes recientes.
El paciente negó tener factores de riesgo de infección por HIV, negó relaciones sexuales no protegidas, drogadicción endovenosa, y transfusiones de sangre o hemoderivados. Sus antecedentes clínicos eran irrelevantes. No estaba tomando medicamentos prescriptos, pero estaba tomando Fat Burner II, un producto de venta libre que contenía extracto de cardo y N-acetilcisteína como “protector hepático” No refería viajes recientes, excepto un breve viaje a Columbia, Canadá, dos meses antes. Tomaba aproximadamente 1 litro de cerveza por semana y excepcionalmente fumaba cigarrillos. Vivía con su esposa y sus tres pequeños hijos, todos los cuales estaban bien de salud. Estaba empleado como gerente de una empresa de transportes. No tenía antecedentes familiares de enfermedades hepáticas; no tomaba acetaminofen y no había ingerido hongos. El paciente recibió el diagnóstico de “síndrome viral” y se lo envió a su casa.

En base a la historia del paciente, la infección por HIV y otras infecciones transmitidas sexualmente, zoonosis, y hepatitis alcohólica son diagnósticos poco probables. El extracto de cardo no tiene mayor toxicidad hepática, y la N-acetilcisteína, un agente utilizado para atenuar la hepatotoxicidad mediada por acetaminofen, es también improbable que tenga relación con su enfermedad. Un síndrome viral todavía permanece como una probabilidad de su cuadro. En este punto, un examen físico completo, una evaluación de la función hepática, un hemograma completo con medida de electrolitos séricos, función renal y análisis de orina deben ser realizados.
Tres días después de la visita médica inicial, el paciente comenzó a presentar vómitos, ictericia, y empeoramiento de la tos. Volvió a la clínica, donde se le registró una temperatura de 39ºC, una frecuencia cardíaca de 100 por minuto, y una presión arterial de 117/85 mmHg. Sus conjuntivas estaban inyectadas, y sus escleróticas marcadamente ictéricas. Había adenopatías cervicales anteriores de tamaño moderado. Los pulmones se auscultaban claros, y la auscultación cardíaca no presentaba soplos ni ruidos agregados. El abdomen era levemente doloroso en el cuadrante superior derecho, pero no había hepatomegalia ni esplenomegalia; el resto del examen físico era normal. El laboratorio mostraba un recuento de glóbulos blancos de 12400, de los que 79% eran neutrófilos, 15% linfocitos, 3% monocitos, 1% eosinófilos, y 1% basófilos. La aspartato amino transferasa (TGO) era de 40 U/litro (normal 12 a 79), la alanino aminotransferasa (TGP) 164 U/litro (normal 12 a 79), fosfatasa alcalina 155 U/litro ( 35 a 109), la bilirrubina total 7,1 mg/dl, y la bilrrubina directa 4,1 mg/dl. Los tests serológicos para hepatitis A, B, y C fueron negativos.
La ecografía abdominal reveló hepatoesplenomegalia y posible engrosamiento de la pared vesicular, sin dilatación ni obstrucción de la vía biliar. Una Rx de tórax fue interpretada como normal. Se le administró medicación para su estado nauseoso, y un tratamiento de 5 días con azitromicina, enviándoselo nuevamente a su casa.

El paciente tiene fiebre, con una frecuencia cardíaca levemente aumentada. Esta disociación entre el pulso y la temperatura, en que la frecuencia del pulso es baja en relación al grado de fiebre, a veces se observa en infecciones por patógenos intracelulares, incluyendo virus y ciertas bacterias. El paciente tiene también ictericia colestásica, pero leve elevación del nivel de aminotransferasas lo que no sugiere la presencia de necrosis hepatocelular extensa, como puede verse en hepatitis aguda A, B, o C. La observación de la bilirrubina directa por encima del 50% de la total sugiere que el hígado puede conjugar el pigmento pero que la excreción del mismo está bloqueada o disfuncional. Llamativamente, hay solo un leve aumento de fosfatasa alcalina. El examen ecográfico no mostró obstrucción mecánica extrahepática; existe la posibilidad de colestasis intrahepática. Me preocupa la posibilidad de colangitis ascendente. Yo recomendaría hospitalización, expansión con volumen, seguidos por la administración de antimicrobianos dirigidos contra la flora entérica que habitualmente es la responsable de las colangitis ascendentes. No estoy de acuerdo con tratar a este paciente con azitromicina ambulatoriamente. Desde el punto de vista del diagnóstico, solicitaría cultivos de sangre, orina, tests serológicos, investigación de ácidos nucleicos por PCR para CMV, EBV, HSV tipo 1 (HSV-1) y HIV; y testearía la sangre periférica en busca de antigenemia para CMV.
Dos días más tarde, el paciente volvió a su médico con disnea, empeoramiento de su tos, y rash pruriginoso en ambos brazos. La Rx de tórax fue repetida revelando infiltrados pulmonares bilaterales. Fue derivado al hospital para su internación.
A su arribo, el paciente se encontraba levemente comprometido por disnea. La temperatura era de 36,7ºC, el pulso de 98 por minuto, la presión arterial de 106/73 mmHg, y la frecuencia respiratoria de 22 por minuto, con una saturación de oxígeno de 91% mientras respiraba aire ambiente. Tenía sus escleróticas ictéricas con conjuntivitis leve. Además, se notaban adenomegalias cervicales anteriores. El examen del abdomen revelaba dolor leve en cuadrante superior derecho. El examen de piel mostraba un rash difuso, eritematoso, macular, que comprometía el dorso, los brazos, y piernas pero respetaba las manos y pies. No había asterixis o encefalopatía; el resto del examen era normal.
Los resultados de laboratorio llevados a cabo en la internación, revelaron un recuento de glóbulos blancos de 18.200/mm3, con 76% de neutrófilos, 9% de linfocitos, 11% de monocitos, 3% de eosinófilos, y 1% de basófilos. El hematocrito era de 43%, y el recuento de plaquetas era de 253.000/mm3. La aspartato aminotransferasa de 62 U/litro, la alanino aminotransferasa era de 152 U/litro, y la fosfatasa alcalina de 152 U/litro, y la bilirrubina había aumentado a 11,8 mg/dl. El tiempo parcial de tromboplastina estaba elevado a 16,6 seg (normal de 10,7 a 15,6), y el nivel de albúmina sérica era de 2,9 g/dl (normal 3,5 a 5,2). El nivel de amilasa sérica, lipasa, y electrolitos, así como los niveles de amonio eran normales. Una Rx de tórax nueva (Figura 1) revelaba infiltrados bilaterales. Una nueva ecografía reveló hepatoesplenomegalia leves y aumento de tamaño de ganglios peripancreáticos.


Figura 1. Radiografía de Torax que muestra un Proceso Intersticial Difuso en Lóbulos Superiores e Inferiores.




Un rash difuso que respeta palmas y plantas, es consistente con la presencia de erupción viral, aunque una erupción inducida por drogas debe ser también considerada. Las dos posibles explicaciones no son mutuamente excluyentes, ya que una enfermedad viral a veces puede aumentar la probabilidad de reacciones por hipersensibilidad a drogas. Un ejemplo clásico es la erupción que ocurre en pacientes con mononucleosis infecciosa en respuesta a la ampicilina. Aunque el rash de este paciente es consistente con sarampión, la presentación no es típica. Sin embargo, habría que averiguar su calendario de vacunación. Dado el empeoramiento de su condición, y la ausencia de obstrucción de la vía biliar en las imágenes, puede llegar a estar indicada una biopsia hepática. Si su condición continúa deteriorándose, una terapia empírica para HSV-1 con aciclovir, debe ser considerada.
La Rx de tórax muestra infiltrados difusos bilaterales sin cavitación, derrame pleural ni linfadenopatías mediastinales, consistente con neumonía atípica. Las causas infecciosas incluyen muchos virus, y patógenos bacterianos atípicos, tales como coxiella, chlamydia, legionella, y mycoplasma, aunque una infección bacteriana es improbable que explique todas las manifestaciones extrapulmonares de la enfermedad en este caso. Además, una infección por Pneumocystis carinii debe ser considerada, aunque el paciente no tiene factores de riesgo conocidos para infección por HIV.
Se obtuvieron cultivos de sangre y orina. La tinción con Gram en el esputo reveló numerosos neutrófilos pero no microorganismos. Se comenzó tratamiento empírico con levofloxacina y metronidazol intravenosos, por la posibilidad de colangitis. Se comenzó expansión con líquidos. En los siguientes dos días, el rash se resolvió y el dolor abdominal comenzó a disminuir. La bilirrubina sérica comenzó a disminuir, y el tiempo parcial de tromboplastina se normalizó.
Los resultados de los numerosos tests adicionales fueron negativos, incluyendo tests serológicos para EBV (fueron positivos para IgG y antígeno nuclear, pero negativos para IgM), HIV, hepatitis A, B, y C, y Mycoplasma pneumoniae; la antigenemia para CMV; test para estudio de ácidos nucleicos por PCR para HIV, adenovirus, y enterovirus; tests de anticuerpos fluorescentes para chlamydia e influenza; serología y cultivos para leptospirosis; cultivo para virus sincitial respiratorio; tests para antígenos urinarios y cultivos de esputo para legionella. Además, los tests para ceruloplasmina sérica, anticuerpos antinucleares, anti músculo liso, y antimitocondriales fueron negativos.
La saturación de oxígeno disminuyó y requirió oxígeno suplementario para mantener un nivel por encima de 90%. La TAC de tórax reveló infiltrados intersticiales bilaterales, y un pequeño derrame pleural derecho. SE comenzó con 40 mg de prednisona oral.

La posibilidad de infección por EBV, fue inicialmente una consideración fuerte, aunque fue casi totalmente eliminada como consecuencia de los tests serológicos consistentes con infección pasada por EBV pero no actual. Otra infección viral, que aunque menos probable parece no haber sido descartada es la infección por CMV. Aunque el test de antigenemia para CMV es sensible y específico en pacientes inmunocomprometidos, la sensibilidad es limitada en inmunocompetentes. Conjuntivitis, linfadenopatías, hepatitis, y tos no productiva, pueden ser todos hallazgos de leptospirosis, y la sensibilidad de los tests serológicos varía mucho dependiendo del momento de la infección en la que la muestra es obtenida, pudiendo producirse falsos negativos en la infección temprana. Los tests serológicos para infecciones por legionella son específicos de especie y enfocados en Legionella pneumófila, y no en otras especies.Chlamydias e influenza son menos probables, en parte debido a la baja probabilidad de pretest. Los resultados negativos para ceruloplasmina, anticuerpos antinucleares, y antimitocondriales no descartan definitivamente enfermedad de Wilson, hepatitis autoinmune, o cirrosis biliar primaria respectivamente; sin embargo, esas enfermedades no explican adecuadamente la forma de presentación de este paciente.
Dado que la neumonía de este paciente está asociada con hallazgos inflamatorios en el esputo pero con tinción de Gram negativa para microorganismos, el diagnóstico diferencial se debe enfocar en infecciones por virus, chlamydias, o micoplasmas, aunquela exposición a antibióticos previa en este paciente, reduce la probabilidad de encontrar un patógeno en el Gram. En raras circunstancias, los pacientes con infecciones por legionella, mycobacterias, hongos, pneumocystis o coxiella burnetii pueden presentarse en esta forma. Si la función respiratoria del paciente continúa empeorando, yo le haria una broncoscopía con lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial. La prednisona improbablemente sea peligrosa cuando se da por cortos períodos, pero me preocupa su uso sin un diagnóstico. Finalmente, el agregado de trimetoprima-sulfametoxazol a este régimen para tratar una posible infección por pneumocystis debiera ser considerado mientras se espera el resultado de los estudios pendientes.

Cuál es el Diagnóstico?

El paciente continuó recibiendo levofloxacina y metronidazol. Su nivel de bilirrubina disminuyó a 5,3 mg/dl cuatro días después de su internación. Comenzó a comer normalmente y a no requerir oxígeno suplementario. Los tests para anticuerpos IgG e IgM contra CMV en muestras seriadas obtenidas en la internación fueron informadas como positivas. La PCR cuantitativa para DNA CMV fue también positiva de 100 copias/ml.
Este es un dramático caso de infección por CMV. Aunque esta infección es comúnmente subclínica o asociada a leves manifestaciones en los pacientes inmunocompetentes como este, este diagnóstico explica todas las manifestaciones de la enfermedad, incluyendo las linfadenopatías, el compromiso hepático, y la neumonía difusa. Por otro lado, la conjuntivitis no es un elemento prominente en esta entidad. La leucocitosis con neutrofilia es consistente con la presencia de infección por CMV, aunque la ausencia de linfocitos atípicos es menos típica.
Afortunadamente la condición de este paciente está mejorando, y probablemente se recupere totalmente. Como con muchas infecciones por herpesvirus, CMV pasa a estado latente y usualmente persiste de por vida, con la potencialidad de reactivarse si el paciente se transforma en un inmunocomprometido.
Un mes más tarde, la salud del paciente estaba totalmente normal. El laboratorio presentaba un hepatograma absolutamente normal, y un recuento de glóbulos blancos de 7400/mm3, con 51% de linfocitos, y escasos linfocitos atípicos.


Comentario:
En este caso, el médico que discutió el caso, se enfocó en descartar una causa infecciosa en esta presentación multisistémica de enfermedad en un joven por otro lado sano. Finalmente, en este paciente se encontró una enfermedad severa, poco frecuente, causada por un organismo común, el CMV. Para llegar al diagnóstico, el médico se basó en los elementos más importantes de la presentación del paciente, tales como la fiebre, las linfadenopatías, y no perdió el rumbo con hallazgos que no encajaban como la conjuntivitis, que se encuentra raramente asociada a infección por CMV.
La infección con CMV puede manifestarse en varias formas. En pacientes inmunocomprometidos, especialmente en receptores de transplates y aquellos infectados con HIV, el CMV puede causar complicaciones sustanciales y muertes. La infección aguda en inmunocompetentes es usualmente asintomática, o produce solo síntomas leves. (1) Entre 40 y 90% de la población general adulta han tenido en el pasado infección por CMV. Cuando un paciente con infección por CMV requiere atención médica, la presentación es usualmente similar a la mononucleosis infecciosa. En un pequeño número de pacientes, las manifestaciones de la infección aguda por CMV son severas y se asocian a disfunción multiorgánica y aún la muerte. (2,3)
Aunque en adultos inmunocompetentes, la infección por CMV a menudo se confunde con infección por EBV, existen sin embargo notables diferencias. El típico paciente con infección sintomática por CMV es mayor de 30 años de edad, mientras que el pico de incidencia de infección por EBV ocurre entre los 15 y los 20 años de edad. (4) Además, la duración usual de la fiebre con infección por CMV es mucho mas larga que la mononucleosis relacionada al EBV. (5) El dolor de garganta es común a las dos infecciones, aunque el exudado faringeo y las linfadenopatías son menos comunes en adultos con CMV que en aquellos con infección por EBV. (4)
La elevación del recuento de glóbulos blancos en sangre periférica es infrecuente en pacientes con infección por CMV. Aunque los linfocitos atípicos estan a menudo presentes tanto en CMV como en EBV, la aparición de estos linfocitos atípicos puede tardar varias semanas, como pareció ocurrir en este paciente, y puede persistir por meses. (2) Durante el curso de la infección por CMV en muchos pacientes, desarrolla un rash que ha sido descripto de muchas formas, macular, papular, morbiliforme, y escarlatiniforme. La exposición a la ampicilina, o antibióticos relacionados con los beta-lactámicos se ha relacionado con la aparición del rash en pacientes con mononucleosis por CMV, (6) igual que en aquellos pacientes con mononucleosis por EBV. (7) Las alteraciones de la función hepática son comunes en pacientes con infección sintomática por CMV; el aumento leve de transaminasas es lo más común.
En este caso, algunos hallazgos atípicos para una infección por CMV pueden haber aumentado la dificultad arribar al diagnóstico correcto. La ictericia franca se ve solo en un 10% de los casos de pacientes con CMV aguda, (2) y la neumonía es también poco frecuente. Mientras que la retinitis por CMV está bien descripta en pacientes con infección avanzada por HIV, otros síntomas oculares asociados a infección por CMV son poco frecuentes. En contraste a la alta sensibilidad de los tests de antígenos de CMV en pacientes inmunocomprometidos, la sensibilidad del test de antigenemia para CMV en inmunocompetentes con tal infección es solo 50% Además , el número de copias virales en inmunocompetentes es típicamente bajo. El nivel absoluto de DNA CMV no se correlaciona con la severidad de la enfermedad clínica. (8)
Este caso ilustra en forma vívida, la presentación de la infección por CMV como severa enfermedad multisistémica en un huésped previamente sano. Este caso demuestra que hacer un correcto diagnóstico implica a veces, seguir pensando en la sospecha inicial, aunque algunos datos atípicos (como un “ojo ictérico”) intenten arrastrarnos a un diagnóstico erróneo.

Traducción de:
A Jaundiced Eye
John K. Amory, M.D., Henry Rosen, M.D., Chadd Sukut, M.A., Findlay Wallace, M.D., and Sanjay Saint, M.D., M.P.H.
Clinical Problem-Solving.
Volume 354:1516-1520 April 6, 2006 Number 14

The New England of Medicine.

Conclusiones del caso.
La infección por CMV en un adulto inmunocompetente suele ser un cuadro benigno, que la mayoría de las veces pasa desapercibida tanto para el paciente como para el médico. Es así que cuando se solicitan estudios serológicos, muchas veces aparecen evidencias de infección pasada, de la cual el paciente no tiene recuerdo.
Cuando la infección se hace sintomática, la mayoría de las veces cursa con un síndrome mononucleósico. Sin embargo, ocasionalemente la infección primaria por CMV en adultos inmunocompetentes puede adoptar una forma agresiva con significativa morbimortalidad.
Cuando vemos un paciente adulto inmunocompetente con síndrome mononucleósico y anticuerpos heterófilos negativos, el diagnóstico más probable es mononucleosis por CMV. El cuadro es similar a la mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr (EBV), aunque algunas diferencias clínicas pueden ayudarnos a sospechar una u otra etiología. Digamos en términos generales que en la infección por EBV, la faringitis exudativa con adenopatías cervicales son mucho más importantes que en la infección por CMV, en la cual predominan la fiebre prolongada, y la astenia, que pueden durar semanas y en algunos casos, meses. La esplenomegalia y el rash cutáneo, inclusive después de exposición a beta lactámicos se ve en ambas infecciones, aunque más frecuentemente en EBV. La edad de presentación generalmente es mayor en CMV.
La linfocitosis de más de 50% y los linfocitos atípicos en el frotis se ven en ambas entidades. Sin embargo, en este punto es importante destacar que al momento de presentarse a la consulta un paciente con infección aguda por CMV, el frotis no siempre es el típicamente observado en el síndrome mononucleósico (como pasó en este paciente, en el que la linfocitosis apareció un mes después), a veces no se ven inicialmente linfocitos atípicos, y es de buena práctica repetirlo una o dos semanas más tarde, además de solicitar los estudios serológicos correspondientes cuando la sospecha clínica está presente. Mejor aún, hoy día, los estudios de amplificación molecular, si están disponibles, son las herramientas que mejor rédito diagnóstico nos aportan. También es común, que la linfocitosis una vez manifestada, persista por períodos prolongados de hasta 2 a 11 meses.
Otras manifestaciones diferentes al síndrome mononucleósico, están perfectamente descriptas en adultos inmunocompetentes, aunque son mucho menos frecuentes. Las encefalitis, el síndrome de Guillain-Barré, miocarditis y pericarditis, manifestaciones oftálmicas, colitis etc. Las manifestaciones pulmonares con la severidad que presentó este paciente, son probables, aunque son excepcionalmente raras.
No es común que el compromiso pulmonar de la infección aguda por CMV en un huésped sano hasta ese momento, presente el cuadro descripto en este paciente, que casi termina con su vida
De que el paciente tuvo una infección aguda por CMV no hay mayores dudas, ya que la presencia del DNA viral en suero, asociado a la aparición de anticuerpos IgM anti CMV, así como la presencia de IgG CMV en títulos altos lo prueban. Pero en lo personal, creo que tampoco hay dudas de que el proceso que afectó en el curso de la enfermedad a ambos pulmones, que se comportó como una neumonía atípica, y que evolucionó a la insuficiencia respiratoria, no fueron debidos a CMV, excepto que el paciente hubiese tenido alguna causa de inmunosupresión no diagnosticada. Probablemente se trató de una coinfección con otro agente etiológico, como por ejemplo leptospirosis (inyección conjuntival, ictericia, neumonía), para lo que habría que haber considerado derivar las muestras a laboratorios de referencia y experimentados en el diagnóstico de dicha entidad. El cuadro respiratorio puede asimismo haber sido causado cualquiera de los agentes nombrados en el curso de la discusión).
De todas maneras, creo que el caso sirve para recordar que la infección aguda por CMV, aún en inmunocompetentes, puede cursar con manifestaciones en múltiples sistemas orgánicos, y que ameritan una intervención terapéutica activa con los antivirales que hoy se disponen ( ganciclovir, valganciclovir, foscarnet, y cidofovir), y no simplemente la observación pasiva de una evolución benigna del cuadro, como afortunadamente sucede la mayoría de las veces.




Fuente
From the Department of Internal Medicine, University of Washington, Seattle (J.K.A., H.R., F.W.); the University of Washington School of Medicine, Seattle (C.S.); the Ann Arbor Veterans Affairs Health Services Research and Development Center of Excellence, Ann Arbor, Mich. (S.S.); and the University of Michigan Medical School, Ann Arbor (S.S.).
References
1) Gandhi MK, Khanna R. Human cytomegalovirus: clinical aspects, immune regulation, and emerging treatments. Lancet Infect Dis 2004;4:725-738. [CrossRef][ISI][Medline]
2) Cohen JI, Corey GR. Cytomegalovirus infection in the normal host. Medicine (Baltimore) 1985;64:100-114. [ISI][Medline]
3) Horwitz CA, Henle W, Henle G, et al. Clinical and laboratory evaluation of cytomegalovirus-induced mononucleosis in previously healthy individuals: report of 82 cases. Medicine (Baltimore) 1986;65:124-134. [ISI][Medline]
4) Evans AS. Infectious mononucleosis and related syndromes. Am J Med Sci 1978;276:325-339. [ISI][Medline]
5) Porath A, Schlaeffer F, Sarov I, Keynan A. Cytomegalovirus mononucleosis: a report of 70 patients in a community hospital. Isr J Med Sci 1987;23:268-273. [ISI][Medline]
6) Kano Y, Shiohara T. Current understanding of cytomegalovirus infection in immunocompetent individuals. J Dermatol Sci 2000;22:196-204. [CrossRef][ISI][Medline]
7) Pullen H, Wright N, Murdoch JM. Hypersensitivity reactions to antibacterial drugs in infectious mononucleosis. Lancet 1967;2:1176-1178. [CrossRef][ISI][Medline]
8) Revello MG, Zavattoni M, Sarasini A, Percivalle E, Simoncini L, Gerna G. Human cytomegalovirus in blood of immunocompetent persons during primary infection: prognostic implications for pregnancy. J Infect Dis 1998;177:1170-1175. [ISI][Medline]

Hematoquezia Asociada a Cefalea, Fiebre y Malestar General en un Paciente de 81 Años. Es Un Diagnóstico o Dos?

Un hombre de 81 años, casado, bioquímico retirado en buen estado de salud previa, se presenta al departamento de emergencias de un hospital local por inicio súbito de fiebre, escalofrios, y cefalea severa. Él se sentía muy fatigado. No tenía otros síntomas, excepto disminución del apetito.

Antecedentes:Tiroidectomía parcial por un bocio adenomatoso. Nunca se había realizado colonoscopía de screening.

Estado General:No había sensación de falta de aire, o dolor torácico; no había náuseas, vómitos, diarrea o constipación; no había sangre en su materia fecal.

Curso Clínico:En el departamento de emergencias tuvo fiebre de 38,8ºC y taquicardia, pero ningún otro hallazgo positivo. No tenía rigidez de nuca. El médico de emergencias no pudo arribar a un diagnóstico definitivo. Él vivía en un área endémica de enfermedad de Lyme, pero un test rápido en sangre fue negativo, así como también fue negativo un hisopado para influenza. No se realizaron hemocultivos en el departamento de emergencias. Un análisis completo de sangre y un análisis de orina fueron normales. Al paciente se le administró acetaminofen para la fiebre y la cefalea y se lo envió a su casa.
La cefalea y la fiebre del paciente persistieron 36 a 48 horas y fueron desapareciendo. Sin embargo, un día o dos más tarde, él tuvo varios episodios de sangrado rectal indoloro de sangre roja y rutilante. Él estimó que la cantidad de sangre que evacuó era aproximadamente el de una taza llena. No tuvo dolor abdominal, calambres, diarrea o distensión. Antes del inicio del sangrado, él tenía evacuaciones normales.
La esposa lo condujo a otro hospital donde sus signos vitales estaban normales, así como su hemoglobina, hematocrito y electrolitos. Después de una preparación intestinal, fue sometido a una colonoscopía. El electrocardiograma y la oximetría de pulso en el momento de la endoscopía eran normales.

Discusión y Preguntas.

Pregunta nº 1.Hay alguna única enfermedad que pueda explicar los síntomas iniciales del paciente, cefalea, fiebre, malestar, y su posterior sangrado rectal?

Pregunta nº 2.Fue solo una coincidencia que desarrollara 2 eventos médicos aparentemente no relacionados en un tan corto espacio de tiempo, o se puede asociar los síntomas iniciales sugestivos de bacteriemia o septicemia, con el posterior sangrado rectal?

Hallazgos Colonoscópicos.
En el estudio colonoscópico se encontró un pólipo rectal friable de 2,4 x 1,6 x 1,5 cm, y un pólipo de 1,5 x 1,5 x 0,3 cm en el colon ascendente (Figura) No se encontró ninguna otra lesión colorectal. Ambas lesiones fueron removidas endoscópicamente sin complicaciones. El informe anatomopatológico reveló que el pólipo rectal era un adenoma vellotubular, y el del colon ascendente era un pólipo hiperplásico.










Figura. Un gran pólipo rectal friable se encontró como fuente de sangrado rectal en este paciente.





Seguimiento.Durante 6 meses de observación, no hubo otros episodios de fiebre, cefalea, malestar, ni otros episodios de sangrado rectal. El paciente mejoró completamente su estado general, y recomenzó sus actividades normalmente.

Discusión.
William Osler (1849-1919), Profesor de Medicina en el Johns Hopkins, y autor del primer libro de medicina utilizado en los EE UU, escribió una frase traducida al castellano como “La medicina es una ciencia de probabilidades, y el arte de manejar la incertidumbre”, aunque en realidad su frase original fue : "Medicine is a science of uncertainty and an art of probability” (1). Él también creyó que cada vez que fuera posible, es mejor encontrar una única explicación para todos los síntomas o signos de un paciente, en vez de diagnosticar múltiples enfermedades.
En este caso particular, existe una causa única que pueda explicar los síntomas iniciales del paciente de cefalea, fiebre, compromiso general, y la posterior manifestación de sangrado rectal?
Fue solo coincidencia que dos eventos aparentemente no relacionados ocurrieran en un tan pequeño espacio de tiempo?, o debemos seguir tratando de relacionar los síntomas iniciales sugestivos de bacteriemia o septicemia, con el posterior episodio de sangrado gastrointestinal atribuido a un gran pólipo rectal?

Comentario

La flora normal del colon incluye un número de organismos potencialmente patógenos. Los grandes pólipos del colon, a veces causan bacteriemia o septicemia, con síntomas iniciales que recuerdan la cefalea, fiebre y quebrantamiento que presentó este paciente inicialmente. Desafortunadamente, aunque al paciente se le solicitó un test rápido para descartar enfermedad de Lyme y un hisopado para influenza, no se solicitaron hemocultivos en el departamento de emergencias.
Si los síntomas iniciales del paciente hubiesen sido causados por septicemia o bacteriemia, cuál podría ser el microorganismo responsable de la misma?
La septicemia relacionada a Streptococcus bovis ha estado asociada a lesiones colónicas o a veces con cáncer extracolónico. (2) Este microorganismo puede producir cuadros infecciosos serios que ponen en riesgo la vida del paciente. S bovis se ha clasificado en: S bovis I, el tipo asociado a lesiones colónicas, y S bovis II que está a menudo asociado a lesiones hepatobiliares. (2)
S bovis es una causa poco frecuente de bacteriemia o septicemia, a menos que haya algún trastorno de base tales como:

* Lesiones en intestino, como en este paciente.

* Patología hepatobiliar.

* Más raramente cáncer gástrico.

El estado de colonización por S bovis en pólipos está directamente relacionado con la posibilidad de que el pólipo sufra degeneración maligna, tal como ocurre con los adenomas vellotubulares detectado en este paciente. (3) La edad es un predictor de infección por S bovis: la mayoría de los pacientes infectados tiene más de 50 años de edad. Este organismo ha demostrado ser causa de alrededor de 20% de las endocarditis bacterianas, (4) enfatizando la seriedad de la naturaleza de las infecciones por S bovis.
Cuán comunes son las lesiones colónicas en pacientes con infecciones por S bovis? Vaska y Faogali (2), recientemente investigaron 20 pacientes con bacteriemia por S bovis. Diez fueron clasificados como portadores de S bovis I y a 9 se les practicó colonoscopías. Todos los pacientes en este grupo tuvieron una enfermedad maligna o premaligna colónica. De los diez pacientes del otro grupo, que tenían bacteriemia por S bovis II, a 5 de ellos se los sometió a colonoscopía, y 3 de ellos tuvieron lesiones intestinales.
El cáncer extracolónico (a menudo en el tracto biliar) fue también común.
Estos datos nos proporcionan evidencia de una fuerte asociación entre S bovis y patología oculta en el aparato digestivo, siendo el colon el sitio más común.
En resumen, ante la falta de un hemocultivo positivo, no se puede asegurar si el paciente tuvo dos enfermedades separadas o si su episodio inicial, sugestivo de bacteriemia o septicemia estuvo relacionado con el pólipo adenomatoso del colon. Sin embargo, la secuencia temporal sugiere un diagnóstico único, avalado porque el paciente no volvió a presentar nuevos episodios de bacteriemia o septicemia después de la polipectomía. Más aún, los reportes publicados nos proporcionan evidencias fuertes de la asociación de S bovis y patología intestinal; la tasa de colonización por S bovis aumenta cuando el intestino tiene lesiones premalignas o malignas. En suma, todos los hallazgos y el curso posterior de este paciente pueden ser fácilmente explicados por un único diagnóstico: infección por S bovis en un paciente con un pólipo rectal premaligno.


Conclusiones del caso.

Las consideraciones arriba expuestas son por lo menos atractivas. No sabemos si son ciertas, pero vale la pena el ejercicio de tratar de buscar una explicación a dos situaciones médicas graves (una bacteriemia y un sangrado digestivo) que se presentaron simultáneamente, o separadas por un muy pequeño intervalo de tiempo.
“El médico debe pensar con criterio unicista”, es una frase que todos tenemos “grabada a fuego” en nuestro pensamiento y en nuestras actitudes médicas desde la más temprana formación universitaria. Osler, el gran maestro Canadiense, defensor a ultranza de este concepto, ha influido indudablemente en nuestra formación y en la de nuestros maestros, al punto de que, atribuir dos o más diagnósticos a dos o más situaciones médicas podía o aún puede ser sinónimo de mala calidad médica o de “facilismo” médico.
Este concepto unificador probablemente tenga sus orígenes en la edad media con Guillermo de Occam, un monje y filósofo Inglés, que estableció su principio, hoy conocido como la navaja de Occam, o principio de economía, o de parsimonia. Este principio puede resumirse como: “al realizar un razonamiento para explicar un fenómeno, no se debe presumir la existencia de más cosas que las absolutamente necesarias”. “Pluralitas non est ponenda sine necessitate”, o: la pluralidad de diagnósticos no debe establecerse sin necesidad.
En el método científico sin embargo, este no es considerado un principio irrefutable de lógica.
En la práctica de la medicina, se nos plantea a veces hasta varias veces al día la necesidad de hacer el esfuerzo para buscar una explicación unificadora del todo, y no nos sentimos cómodos cuando tenemos que apelar a 2 o más diagnósticos en un paciente.
Sin embargo, con el envejecimiento de la población general, gracias a una prolongación en la expectativa de vida, la práctica médica nos enfrenta a pacientes con más de una patología en un mismo momento. Y muchas veces con tres, cuatro o más. El síntoma de disnea en un anciano, para dar un ejemplo práctico de todos los días, es más probable que esté explicado por más de un factor, o por más de un sistema comprometidos en su patogenia.
De este modo, más allá de hacer los esfuerzos necesarios por encontrar un diagnóstico abarcativo, no debemos dudar cuando la clínica lo amerite, en pensar en dos, tres , cuatro o más diagnósticos.
Para concluir, y volviendo al caso, es interesante la presentación en forma de bacteriemia, de una patología colónica neoplásica o preneoplásica. Es muy común en la práctica médica encontrarnos frente a pacientes que consultan por clínica de bacteriemia, y no encontrar un foco de origen de la misma. También es muy común que en esos pacientes, generalmente añosos, se culpe a un foco urinario, por un sedimento ligeramente anormal, a veces inclusive con urocultivos negativos, ya que se atribuye la negatividad del mismo a la localización prostática del foco. Aún sin hemocultivos positivos para S bovis, ya que el rédito diagnóstico de los mismos no siempre es alto, habría que considerar al colon como foco probable, y evaluar la posibilidad de estudiar endoscópicamente a todo paciente, sobre todo añoso, con bacteriemia y un foco no claro.





Bibliografía:
.
1) Osler W. The Principles and Practice of Medicine, 4th edition. New York, NY: Appleton and Company; 1901.
2) Vaska VL, Faoagali JL. Streptococcus bovis bacteraemia: identification within organism complex and association with endocarditis and colonic malignancy. Pathology. 2009;41:183-186. Abstract
3) Burns CA, McCaughey R, Lauter CB. The association of Streptococcus bovis fecal carriage and colon neoplasia: possible relationship with polyps and their premalignant potential. Am J Gastroenterol. 1985;80:42-46. Abstract
4) Barrau-K, Boulamery A, Imbert G. Causative organisms of infective endocarditis according to host status. Clin Microbiol Infect. 2004;10:302-308. Abstract
5) Gold JS, Bayar S, Salem RR. Association of Streptococcus bovis bacteremia with colonic neoplasia and extracolonic malignancy. Arch Surg. 2004;139:760-765. Abstract
6) Tabibian N, Clarridge JE. Streptococcus bovis septicemia and large bowel neoplasia. Am Fam Physician. 1989;39:227-229.
7) Friedrich IA, Wormser GP, Gottfried EB. The association of remote Streptococcus bovis bacteremia with colonic neoplasia. Am J Gastroenterol. 1982;77:82-84. Abstract