Algunas situaciones cotidianas.

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.





Un hombre de 77 años con antecedentes ed prolapso de válvula mitral dijo tener insomnio y dificultad respiratoria desde hacía 5 días. Un soplo de regurgitación mitral había sido descubierto 9 años antes.

La regurgitación mitral pudo haber progresado, produciendo fallo cardíaco congestivo, pero en los pacientes varones ancianos la enfermedad arterial coronaria y el infarto agudo de miocardio serían seguramente más probables. Yo quisiera saber si el paciente era un fumador con EPOC. Podría también tener neumonía, pero yo pongo primero en mi lista de probabilidades al fallo cardíaco congestivo en mi lista de diagnósticos diferenciales.

El paciente tenía disnea cuando caminaba en la habitación, pero no refería dolor torácico, ortopnea, tos, fiebre o edema. Él no había fumado en los últimos 40 años, no tomaba alcohol, y no tomaba medicamentos. Había trabajado muchos años cortando baldosas.

En ausencia de fiebre, tos, y dolor torácico, la probabilidad de infección o evento coronario agudo es poco probable. Dificultad respiratoria y disnea a los mínimos esfuerzos es compatible con insuficiencia cardíaca congestiva o un proceso pulmonar primario. Me gustaría saber si un cortador de baldosas puede tener exposición a asbesto.

El paciente no estaba en un cuadro de distress agudo. Sus signos vitales eran como sigue: TA 144/84 mmHg; pulso 100 por minuto, regular; y frecuencia respiratoria de 28 por minuto. Estaba afebril. No había ingurgitación yugular. Sus pulmones se auscultaban limpios. El paciente tenía taquicardia regular, y un soplo holosistólico 4/6 que se auscultaba mejor en el borde esternal izquierdo, irradiado a la axila. No había edema periférico. El resto del examen era normal.
El hemograma y los electrolitos séricos eran normales. Una muestra de materia fecal para investigación de sangre fue negativo en la prueba de guayaco. El electrocardiograma mostró taquicardia sinusal, agrandamiento auricular izquierdo e hipertrofia ventricular izquierda limítrofe. La Rx de tórax reveló una aorta tortuosa y un agrandamiento ventricular izquierdo, pero, sin evidencias de fallo cardíaco.

La historia del paciente y sus síntomas apuntan hacia enfermedad cardíaca, pero el examen físico y los tests de laboratorio iniciales no sostienen dicho diagnóstico. Yo obtendría un ecocardiograma, y ordenaría tests de función pulmonar, y análisis de gase en sangre.

El ecocardiograma mostró una fracción de eyección ventricular izquierda normal, regurgitación mitral 3+ a 4+, y una regurgitación tricuspídea 3+. La presión pico estimada en la arteria pulmonar era de 64 mmHg. Cuando el ecocardiograma fue comparado con uno obtenido un año antes, sólo la hipertensión pulmonar era nueva.

La regurgitación mitral puede producir hipertensión pulmonar, y secundariamente regurgitación tricuspídea, pero yo buscaría otras causas de hipertensión pulmonar, especialmente embolismo pulmonar recurrente. Estoy ansioso por ver el resultado de los tests de los gases en sangre. Ordenaría también un centelleograma de ventilación perfusión de los pulmones.

Los gase en sangre arterial mientras el paciente respiraba aire ambiente eran: pH, 7,41; pO2 61 mmHg, y pCO2 34 mmHg.

Cuál es el diagnóstico?


La hipoxia del paciente en reposo, apunta a un proceso pulmonar y sugiere una alteración ventilación-perfusión, quizás debido a embolia pulmonar. Un shunt intracardíaco podría también explicar la hipoxia, aunque el ecocardiograma no mostró defectos septales. Yo ordenaría un centelleograma de ventilación-perfusión, y, dependiendo de los resultados, consideraría obtener una arteriografía pulmonar.

Un centelleograma de ventilación-perfusión reveló múltiples defectos de perfusión con ventilación normal. En base a estos hallazgos, se consideró altamente probable la presencia de múltiples embolias pulmonares.

Sin una razón clara para múltiples embolias pulmonares, nosotros necesitamos saber si existe cáncer oculto. Es necesaria la arteriografía pulmonar para confirmar el diagnóstico? Debe procederse a anticoagular a este paciente sin medir el riesgo de hemorragias? Dado que el paciente no tiene riesgo de hemorragia, yo comenzaría la anticoagulación y buscaría la presencia de estado hipercoagulable asociado a cáncer.

El paciente fue internado y tratado con heparina intravenosa. Un estudio de Doppler reveló trombosis venosa profunda que se extendía desde la mitad del muslo hasta la ingle.

Nosotros ahora tenemos documentado el origen de la embolia pulmonar. Yo continuaría con heparina intravenosa, y eventualmente haría el switch a anticoagulantes orales.

En el segundo día de hospital, el tiempo parcial de tromboplastina fue más de 2 minutos, y la sangre del paciente se transformó en guayaco positiva (sangre oculta en materia fecal).

Este es un problema común. El paciente desarrolla accidentalmente una sobreanticoagulación. Nosotros siempre debemos preguntarnos si el sangrado es debido a una enfermedad de base o si es consecuencia de excesiva anticoagulación. Dado que los clínicos son cautelosos nosotros a menudo buscamos una enfermedad de base antes de atribuir el sangrado a la excesiva anticoagulación. Este paciente seguramente requerirá anticoagulación por un período prolongado, por lo tanto debemos asegurarnos de que el tubo digestivo esté indemne.

La heparina fue discontinuada, y el tiempo parciald e tromboplastina volvió al valor basal normal. La colonoscopía demostró un gran tumor polipoide en el ángulo esplénico. La biopsia reveló adenocarcinoma. Una TAC abdominal no mostró evidencias de enfermedad metastásica.

Tanto como el 10% de los pacientes con embolias pulmonares tienen asociados cáncer ocultos. Consecuentemente, muchos clínicos inician una investigación para cáncer en cualquier paciente con inexplicada enfermedad tromboembólica. Más allá de los tests de rutina, no está claro cuan lejos ir con los estudios persiguiendo la búsqueda de un tumor. El examen rectal, la investigación de sangre en materia fecal, análisis de orina, y Rx de tórax, tienen una sensibilidad limitada.

Debido al riesgo de anticoagulación a largo plazo, se colocó un filtro de Greenfield en la vena cava inferior. Se llevó a cabo una hemicolectomía izquierda, y en el momento de la cirugía se hicieron evidentes, metástasis hepáticas. Después de la cirugía, el paciente fue referido para quimioterapia.

Comentario:

La disnea en un anciano con antecedentes de insuficiencia mitral, condujo a los médicos al diagnóstico de fallo cardíaco congestivo, a pesar del hecho de que no había ingurgitación yugular, rales, o evidencias radiológicas de congestión venosa pulmonar.
Cuando un ecocardiograma reveló una hipertensión pulmonar inesperada, el diagnóstico de embolia pulmonar se convirtió en la primera hipótesis diagnóstica (ya fuertemente sospechado por disnea de reposo y alteraciones ventilación perfusión en el centelleograma). (1,2,3,4) El eco Doppler de piernas reveló una trombosis venosa profunda, lo que dió el origen de la embolia. (5,6) Los clínicos que atendieron a este paciente estuvieron suficientemente confiados del diagnóstico como para embarcarse en un curso de anticoagulación sin más tests, una elección que requirió contrapesar los riesgos de realizar una arteriografía pulmonar en un paciente con hipertensión pulmonar, contra la pequeña chance de que dicho estudio proveyese información distinta a la sospechada, que hiciera cambiar la conducta (este artículo fue publicado en una época donde la angio TAC no tenía el desarrollo actual, ya que hoy día hubiese sido el estudio indicado para confirmar el diagnóstico). Estos razonamientos son moneda corriente en la práctica de la medicina interna.
Aún con un cuidadoso monitoreo, la anticoagulación puede ser riesgosa, sometiendo al paciente a, por un lado al tromboembolismo recurrente, si la terapia no es lo suficientemente intensa, y por el otro, al riesgo de hemorragias, si la anticoagulación es demasiado intensa. (9,10,11) Cuando la anticoagulación a largo plazo es considerada para prevenir el tromboembolismo, la decisión clínica sobre la intensidad de la terapia, refleja este aspecto de los temores de anticoagulación subterapéutica con riesgo trombótico, y la sobredosis con riesgo hemorrágico. (10,12,13,14,15) En el caso de pacientes con alto riesgo de tromboembolismo (por ejemplo aquellos con una válvula protésica o antecedentes de tromboembolismo), el objetivo debe ser una anticoagulación más intensiva. (10,15) En el caso de pacientes con riesgo aumentado de hemorragia por breves períodos (por ejemplo durante un procedimiento quirúrgico o después de un trauma sustancial), la sabiduría clínica aconseja suspender la anticoagulación o reducir el RIN. En pacientes con suficientemente bajo riesgo de tromboembolismo en quienes la heparina es sustituida por anticoagulantes orales en preparación para la cirugía o un test invasivo, la heparina puede a veces ser suspendida y el paciente ser dado de alta aún antes de que el efecto total de los anticoagulantes orales sea alcanzado. (16) Así, para algunos pacientes con una propensión aumentada a riesgo de hemorragia ( por ejemplo pacientes con alteraciones de la marcha y tendencia a las caídas, o aquellos con malformaciones arterivenosas gastrointestinales) y con bajo riesgo de tromboembolismo (por ejemplo pacientes con válvulas protésicas no trombogénicas, fibrilación auricular no valvular, o catéteres intravasculares), la terapia con warfarina con dosis bajas llevando el RIN a 1,5 ha sido recomendado. (15,17) A veces también se decide no anticoagular a esos pacientes.

Los razonamientos en el tratamiento del tromboembolismo venoso activo es todavía más complejo. (11,18,19)
Debido a que el riesgo de tromboembolismo recurrente parece disminuir rápidamente con el tiempo, la anticoagulación intensa es más importante en los primeros días o semanas de la terapia. El riesgo de hemorragia está también aumentado al comienzo de la administración de heparina (el bolo inicial casi uniformemente produce un muy prolongado tiempo de tromboplastina parcial, efecto por otro lado deseado, para controlar la trombosis activa); como sucedió con este paciente, el tiempo de tromboplastina parcial puede estar excesivamente prolongado hasta que la respuesta a los anticoagulantes sea empiricamente determinada. (12) Aún con normas fijas para el uso de heparina, los clínicos temen a las hemorragias iatrogénicas, y algunos pacientes con tromboembolismo activo continuan recibiendo anticoagulación insuficiente por muchas horas o días. (19,20) Lo opuesto también es cierto, y no es inusual que durante el tratamiento de estos pacientes la anticoagulación pueda estar por breves períodos con exceso de dosificación.
Cuando tal exceso está asociado a hemorragia que pone en riesgo la vida, la terapia anticoagulante es a menudo suspendida, pero cuando se asocia solo a hemorragia leve, los clínicos y el paciente se enfrentan a una decisión compleja y difícil:
* Deben realizarse estudios para determinar el origen de la hemorragia, o solo debe estudiarse a los pacientes que siguen sangrando después de que los factores de coagulación han regresado a sus valores normales?
* Debe continuarse con anticoagulantes, quizás a menor dosis o con un objetivo menor en cuanto a nivel de anticoaglación dada la propensión del paciente a sangrar?
* Si el origen de la hemorragia es identificado y removido, como el tumor de colon de este paciente, debe volverse a anticoagular al paciente?

Cuando las piernas son el origen de la tromboembolia (como en este caso y en la vasta mayoría de los pacientes con embolias pulmonares 1,2,3,4), entonces la interrupción de la cava, ligadura de la vena, o el uso de un filtro en la vena cava inferior pueden ser considerados, especialmente para pacientes que tienen contraindicacones o complicaciones durante la anticoagulación, o bien que tienen embolización recurrente a pesar de estar adecuadamente anticoagulados. (4,12,21) En manos experimentdas, los filtros de vena cava inferior son suficientemente seguros y efectivos que algunos los han propuesto como terapia de primera línea para pacientes con embolias pulmonares, especialmente aquellos con elevado riesgo de embolización, mayor propensión a sangrar, o alta probabilidad de compromiso hemodinámico con embolización recurrente.
(4,12,21,23)
El riesgo a corto plazo de insertar un filtro es, en el peor de los casos, comparable a aquellos de un curso corto de anticoagulación, y la eficacia es similar para ambos conductas. (21) Aunque el riesgo a largo plazo asociado a tener un filtro mecánico colocado en la vena cava inferior es completamente bajo. La ventaja de la anticoagulación es que al suspenderla, el riesgo desaparece. Sin embargo los pacientes que durante la anticoagulación presenatron stroke hemorrágico, el déficit neurológico debe contrapesarse con el de un filtro en vena cava inferior en forma permanente.
Cuando la anticoagulación provoca sangrado, los clínicos deben preguntarse no solo si existe un problema oculto de base (tal como en este caso el cáncer de colon) que puede ser identificado por estudios específicos, sino también, si el paciente se beneficiaría con ese descubrimiento. Muchos pacientes que presentan hemorragia gastrointestinal mientras toman anticoagulantes orales tienen importantes lesiones clínicas, pero la mayoría de las lesiones remediables sangran cuando la intensidad de la anticoagulación está dentro de los rangos terapéuticos. (11,23,24) El sangrado con niveles de anticoagulación excesiva es un marcador menos confiable de enfermedad importante. (24) Como se discutió antes, en un artículo previo de Clinical Problem-Solving, (25) algunos eventos clínicos pueden servir como marcadores de enfermedad preclínica. Tanto el síndrome nefrótico como la trombosis venosa por ejemplo, pueden ser la primera manifestación clínica de una neoplasia oculta. Todos los clínicos de experiencia recordarán otras situaciones en que la complicación de la terapia para una enfermedad identifica algún otro problema. La insuficiencia renal provocada por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina sugiere que el paciente tiene una enfermedad renovascular bilateral, y el compromiso hemodinámico como respuesta al tratamiento con digital sugiere miocardiopatía hipertrófica.

En decidir con qué intensidad o cuán avidamente perseguir cada diagnóstico “secundario”, los clínicos deben considerar varios factores: la especidad del hallazgo, la prevalencia de la enfermedad, el riesgo de estudios diagnósticos, y los posibles beneficios de la terapia.
Por supuesto este paciente no tuvo solo trombosis venosa profunda. (26) La conversión a la positividad de las heces para la prueba de guayaco durante la anticoagulación sugirió la presencia de lesión en el tracto gastrointestinal. La combinación de los dos hallazgos por separado aumentó sustancialmente la probabilidad de un tumor intestinal. Pero aún una alta alta probabilidad de padecer una enfermedad maligna puede no ser una razón suficiente para comenzar la búsqueda, debido a que tales trabajos diagnósticos a veces revelan enfermedad avanzada cuyo pronóstico a largo plazo puede ser escasamente alterado por una terapia agresiva, menos quizás en pacientes ancianos. (27) Sin embargo, aún en pacientes con enfermedad metastásica, la cirugía puede disminuir la chance de algún tipo de morbilidad, tales como la obstrucción colónica o hemorragia subsecuente, contrapesando de esta manera la morbilidad asociada a la cirugía.
Como clínicos, frecuentemente nos enfrentamos con estas situaciones, donde debemos decidir conductas, contrapesar riesgos, beneficios, y la probabilidad de brindar un cuidado clínico efectivo y eficiente. Dado que los tests diagnósticos raramente son inofensivos, casi nunca completamente precisos, y no están libres de costos, nosotros no podemos perseguir cada pista diagnóstica, aún aunque nuestros pacientes requieran información. Más bien nosotros debemos primero preguntarnos si el resultado de los tests afectarán nuestro manejo del paciente, si tratando una enfermedad a descubrir proveerá un beneficio significativo, y si los beneficios serían lo suficientemente grandes como para justificar los riesgos y los costos de testear.

Traducción de:
"Some Familiar Trade-offs"
Stephen G. Pauker, and Richard I. Kopelman
Clinical Problem-Solving

Volume 331:1511-1515
December 1, 1994
Number 22
The New England of Medicine
Fuente

From the Divisions of Clinical Decision Making and General Internal Medicine, New England Medical Center, Tufts University School of Medicine, Boston.
Address reprint requests to Dr. Pauker at New England Medical Center, Box 302, 750 Washington St., Boston, MA 02111.
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Cuál es el diagnóstico? Hipertensión Maligna.

Estos dos pacientes tienen la misma enfermedad de base.

Diagnóstico:

Hipertensión Maligna.



La imagen retiniana muestra inflamación del disco óptico con exudados algodonosos, y un desprendimiento inferior de retina. La presión del paciente era de 220/150 mmHg. El patrón de acumulación de líquidos subretinianos y desprendimientos exudativos son altamente específicos de hipertensión maligna

El hallazgo cardinal de la hipertensión maligna es el edema de papila, que aparece como borroso y con elevación de los bordes del disco. Esta imagen también demuestra una hemorragia en llama y venas dilatadas.

Fuente:

NEJM Image Challenge
The Merck Manual of Geriatrics

Mujer de 46 años con dolores óseos.

Una mujer de 46 años fue vista en una clínica de ortopedia oncológica debido a dolor en cadera y pierna derechas. Varios meses antes, había presentado dolor en la parte media y alta del muslo derecho, que aumentó gradualmente en intensidad a pesar del tratamiento con ibuprofen, pantoprazol, y acetaminofen-codeína.
Cuatro semanas antes de esta evaluación, ella fue vista en otro hospital. En el examen, sus signos vitales estaban normales; su altura era de 156,2 cm, y su peso 44,5 kg. Había dolor en los músculos aductores medios, no había limitación en la movilidad activa ni pasiva de la cadera, y había dolor en la posición de pie. Dos semanas más tarde, una radiografía fue obtenida mostrando osteopenia difusa, una hiperclaridad mal definida en la región metadiafisaria de la tibia izquierda y elementos metálicos quirúrgicos en la cadera y cuello femoral derechos. Un centelleograma óseo mostró áreas de captación aumentada en hemipelvis derecha, en la región proximal de la tibia izquierda, y en el cráneo. Se derivó al servicio de ortopedia oncológica de este hospital.
A la edad de 25 años se hizo diagnóstico de enfermedad celíaca en base al examen de una biopsia de intestino delgado, al que la paciente había sido sometida, después de 3 meses de diarrea asociada a pérdida de 13,6 kg de peso en ese tiempo. En ese momento, su altura era de 162,6 cm y su peso de 41,7 kg, y se diagnosticó osteoporosis. Una fractura de muñeca derecha había ocurrido en la niñez, y a la edad de 12 años sufrió una epifisiolisis traumática de cadera derecha que había sido tratada con una reducción abierta y fijación interna.
Quince meses antes de la actual evaluación en este hospital, la paciente había tenido un accidente automovilístico; en ese momento se hicieron Rx de pelvis, cadera derecha, columna cervical, y tórax, las cuales revelaron profunda osteopenia y moderada cifosis pero no fracturas.
Los resultados de los tests de laboratorio realizados se muestran en la Tabla 1.

Tabla 1. Resultados de laboratorio.

Clickear sobre la tabla para ampliarla


La paciente estaba casada, trabajaba en una oficina, y tenía dos hijos, ambos nacidos por cesárea. No refería alergias. Su medicación incluia clonacepan, oxicodona-acetaminofen, alendronato (intermitentemente por 1 año) y suplementos de hierro. Tomaba vitamina D y suplementos de calcio intermitentemente y seguía una dieta libre de gluten en forma intermitente. No tomaba diuréticos ni tenía historia de exposición a radiaciones. Su padre tenía epilepsia postraumática y cáncer de colon, su madre tenía enfermedad de Parkinson y osteoporosis, y su abuela, cáncer de pulmón.
En el examen, la paciente impresionaba en buen estado general. Su marcha era antálgica, y había dolor en la rotación externa e interna de la cadera derecha. No había dolor a la movilización activa ni pasiva de otras articulaciones, ni dolía la compresión de la pelvis. El resto del examen era normal. Los niveles de electrolitos, glucosa, y bilirrubina fue normal. Los resultados de otros tests de laboratorio son mostrados en la Tabla 1.

Estudios de imágenes fueron llevados a cabo durante el mes siguiente. La RMN de las piernas y de la pelvis, llevada a cabo después de la administración de gadolinio, reveló múltiples masas intraóseas, incluyendo una gran masa (8 cm por 7 cm por 3,5 cm) en la región posterior de la hemipelvis derecha, y una lesión menor (3,3 cm por 1,5 cm por 1,8 cm)en la región anterosuperior de la tibia izquierda. Otras pequeñas anormalidades fueron también vistas. Había realce homogéneo de las lesiones. Esos hallazgos estaban sobreimpuestos sobre una alteración generalizada de la señal de la médula ósea, caracterizada por baja intensidad de señal en T1 y alta intensidad de señal en T2 (hallazgos sugestivos de un proceso infiltrativo reemplazando la médula ósea).
Las Rx de cráneo mostraron profunda osteopenia con distribución en parches. Las Rx de caderas y pelvis, mostraron la presencia de objetos ortopédicos metálicos en cuello femoral derecho y una pequeña hipodensidad a lo largo de la rama isquiopubiana derecha.
La TAC de tórax, abdomen y pelvis sugirió la posibilidad de lesiones líticas en ambas cabezas humerales. También mostraron resorción de la unión esterno-manubrial; un nódulo de 2 mm de diámetro, en cada lóbulo pulmonar superior; una lesión de aspecto de partes blandas de alta densidad hacía procidencia en el esófago cervical hacia a derecha; una lesión destructiva del hueso ilíaco derecho por una masa de partes blandas; una lesión lítica mas chica en isquion; y cambios difusos en el resto de los huesos ilíacos y sacro bilateralmente. Una RMN de cerebro fue normal.

Cuatro semanas después de la evaluación inicial, la paciente fue derivada a un cirujano oncólogico con orientación endocrinológica. Además del dolor óseo, la paciente tenía fatiga, pero no tenía constipación, dolor abdominal, pérdida de peso, debilidad muscular, pérdida de memoria, úlcera péptica, o pancreatitis. Su altura era de 154,9 cm, y el peso era de 48,4 kg. Su presión sanguínea era de 92/56 mmHg, y su pulso de 68 por minuto; la frecuencia respiratoria de 16 por minuto. La temperatura era normal. El examen de la glándula tiroides mostró que esta era normal; no había ganglios linfáticos agrandados palpables. El resto del examen físico no había variado de los hallazgos de 4 semanas antes. Un examen ultrasónico del cuello llevado a cabo en consultorio reveló una tiroides normal, y una estructura hipoecoica oval de 1,2 cm de diámetro, cerca del polo inferior derecho que era sugestivo de glándula paratiroides agrandada.

Se comenzó tratamiento con vitamina D (50.000 UI por semana), y se le aconsejo a la paciente que recomenzara una dieta libre de gluten. Se derivó a un endocrinólogo; en la primera visita, 1 semana más tarde, el examen físico mostró inflamación, pero sin dolor sobre la tibia izquierda en su región anterior; el resto del examen no mostró cambios; los resultados de otros tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1.

Diez días más tarde, se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.


Diagnóstico diferencial:

Dr. Marie B. Demay: Esta mujer de 46 años, con antecedentes de enfermedad celíaca de larga data, y mala adherencia al tratamiento dietético, desarrolló dolor óseo, y en las radografías mostró lesiones óseas, que no estaban presentes 15 meses antes de la presentación. Son las lesiones esqueléticas consecuencia de enfermedad ósea metabólica o de un tumor maligno?

La osteoporosis no causa lesiones osteolíticas, pero otras enfermedades óseas metabólicas, como la enfermedad de Paget, la osteomalacia, y la osteítis fibrosa quística deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial. Las imágenes serán de utilidad en el diagnóstico diferencial de estas entidades.

Dr. Daniel I. Rosenthal: Las radiografías de la columna y pelvis, obtenidas 1 año antes de la actual admisión debido a un accidente automovilístico, mostró severa osteopenia sin evidencia de fracturas (Figura 1 A).

Figura 1. Radiografías de pelvis y cráneo

Una radiografía de pelvis obtenidad debido a un accidente automovilístico 15 meses antes de la actual evaluación (Panel A) muestra profunda pérdida de hueso. Tornillos están presentes en cabeza y cuello femoral derecho. Una radiografía de pelvis de la actual evaluación (Panel B) muestra una lesión lítica de la rama isquiopubiana con fractura patológica (flecha). Una radiografía lateral de cráneo (Panel C) es difusamente anormal. El cráneo tiene un aspecto moteado, con áreas de densidad normal alternando con áreas de diminutas hipodensidades. Una vista amplificada del cráneo (Panel D) muestra la anormalidad ósea.

Se observan elementos metálicos en la región proximal del fémur de una fijación previa. En la región posterior del ilion, una débilmente visible línea esclerótica parece demarcar los bordes. Una radiografía de pelvis obtenida para la actual evaluación muestra una lesión lítica en el ilion derecho, delimitado por una débil línea esclerótica; la lesión es similar a la observada en una radiografía de pelvis previa (Figura 1 B). Además, hay una hipodensidad en el pubis inferior, que probablemente representa una fractura no desplazada. Una Rx de cráneo (Figuras 1 C y 1 D) muestran un patrón generalizado de densidad moteada, entremezclada con zonas óseas de desnsidad preservada.
La RMN de la pierna, llevada a cabo en la actual evaluación (Figura 2 Ay 2 B) muestra un área de anormalidad focal en la médula ósea de la tibia, sobreimpuesta en una médula ósea anormal dentro de la tibia. Un realce marcado de contraste es observado en el área anormal. La RMN de pelvis (Figura 2 C y 2 D) muestra reemplazo focal de la médula en la región posterior del ilion. Hay áreas centrales punteadas de baja intensidad de señal, que sugieren calcificación, o fragmentos óseos trabeculares retenidos. Un patrón de anormalidad difusa similar a la observada en la tibia, es también evidente.

Figura 2. RMN de pierna derecha y pelvis.
Una RMN de pierna (Panel A) muestra una lesión ósea focal de la médula (flecha), con marcado realce de contraste indicando flujo sanguíneo aumentado. En un corte sagital de RMN en T2 de la pierna (Panel B), la médula ósea tiene una apariencia parcheada difusa. Hay reemplazo focal de la médula del ileon posterior derecho (Panel C, flechas). Las cortezas anterior y posterior parecen ausentes (Panel D

La TAC de las dos lesiones pélvicas (Figura 3 A, y 3B) muestra una masa de partes blandas en la médula ósea del ileon posterior derecho, extendiéndose anteriormente en los tejidos blandos debajo del músculo psoas.

Figura 3. TAC de pelvis.

Los estudios con TAC confirman la presencia de lesiones destructivas del ileon posterior (Panel A, flecha) Una imagen más caudal muestra lesiones líticas y un fractura patológica del pubis. (Panel B, flecha).

Dr. Demay: La enfermedad celíaca, que afecta aproximadamente 1% de la población de los EE UU, es consecuencia de sensibilidad al gluten del trigo ingerido y a proteínas relacionadas en la cebada y centeno. Esto lleva a la injuria mucosa del intestino delgado, pérdida de la estructura vellosa intestinal, y malabsorción.

Tumores malignos en la enfermedad celíaca.

Las lesiones esqueléticas de esta paciente despiertan preocupación acerca de cáncer. Los pacientes con enfermedad celíaca no tratada o tratada sin respuesta tienen una incidencia aumentada de linfomas intestinales de células T y adenocarcinomas. (1,2) El diagnóstico temprano y el tratamiento de la enfermedad celíaca pueden reducir el riesgo de neoplasia. (2) El diagnóstico en este caso fue hecho cuando la paciente tenía 21 años, pero su adherencia al tratamiento dietético fue pobre. Así, tanto un linfoma, como un carcinoma metastásico son causas potenciales de lesiones esqueléticas en este caso. Sin embargo, las metástasis esqueléticas de origen en el tubo digestivo serían muy inusuales, en ausencia de metástasis hepáticas, y la ausencia de dolor abdominal, síntomas generales, y citopenias en sangre periférica, hacen improbable también el compromiso de la médula ósea por un linfoma intestinal.

Hiperparatiroidismo en la enfermedad celíaca.

Los tests de laboratorio llevados a cabo 15 meses antes de la presentación reveláron una anemia microcítica, hallazgo consistente con deficiencia de hierro debido a malabsorción.
El calcio sérico del paciente estaba en el rango normal a bajo; sin embargo, ella tuvo hipofosfatemia, y un nivel de fosfatasa alcalina que era más de 3 veces el límite superior normal. En ausencia de enfermedad hepática, o niveles de calcio y fósforo anormales, un aumento aislado de la fosfatasa alcalina en una persona sana, sugiere el diagnóstico de enfermedad de Paget. Sin embargo, el bajo nivel de fósforo, sugiere otra causa de aumento de la fosfatasa alcalina. Aunque la hormona paratiroidea y los niveles de 25-hidroxivitamina D no fueron chequeados en ese momento, la presencia de hipofosfatemia en el contexto de nivel de calcio sérico normal a bajo, sugiere hiperparatiroidismo secundario, debido a malabsorción de calcio, y deficiencia de vitamina D. En el momento de la consulta, la paciente tenía hipocalcemia, hipofosfatemia, y un impresionante aumento de la hormona paratiroidea, acompañado de una deficiencia de vitamina D.

La presencia de hiperparatiroidismo es una respuesta homeostática a la hipocalcemia. La hormona paratiroidea aumenta la resorción ósea, a través de una actividad osteoclástica aumentada, (3) disminuye el clearence renal de calcio, aumenta el clearence renal de fósforo, y aumenta el nivel sérico de 1,25-dihidroxivitamina D, estimulando la absorción intestinal de calcio.
Sin embargo, en esta paciente, la injuria a la mucosa intestinal, puede haber evitado un aumento en la absorción intestinal de calcio. Más aún, la hipofosfatemia y la hipocalcemia crónica, llevan a un fracaso en la mineralización de la matriz ósea, condición conocida como osteomalacia.

Con la osteomalacia, hay un marcado trastorno en la resorción de hueso debido a que la mayor parte del hueso mineralizado está cubierto por una matriz osteoide no mineralizada, que no puede entonces ser reabsorbida por los osteoclastos. Así, la hipocalcemia, puede ocurrir a pesar de la presencia de hiperparatiroidismo secundario, estimulando más aún las glándulas paratiroideas, y conduciendo a su agrandamiento.

En este caso, la presencia de un nivel de paratormona alta, en el contexto de un bajo nivel de vitamina D, bajo nivel de calcio y fósforo, y niveles normales de creatinina, son indicativos de hiperparatiroidismo secundario de larga data, asociado a deficiencia de vitamina D y malabsorción de calcio.

Sin embargo, las lesiones óseas, no son típicas de este trastorno. Los clásicos hallazgos observados en la osteomalacia son las seudofracturas, que corresponden a regiones de hueso no mineralizado que impresiona radiograficamente como una fractura. Esta paciente tiene lesiones líticas, que son más consistentes con osteítis fibrosa quística.

Osteítis Fibrosa Quística.

La Osteítis Fibrosa Quística (también conocida como enfermedad de Von Recklinghausen), es clásicamente vista en pacientes con hiperparatiroidismo primario. (4) Aunque era una condición común en el siglo pasado, es raramente vista hoy en día, probablemente debido a que los tests bioquímicos de rutina identifican antes a los pacientes con hiperparatiroidismo primario, sin darle al proceso el tiempo necesario para que desarrollen las complicaciones esqueléticas. (5) La osteítis fibrosa quística se caracteriza por desmineralización esquelética generalizada, resorción ósea subperióstica que conduce al afinamiento cortical, la presencia de tumores pardos (osteoclastomas) que son manifestados como lesiones líticas, y quistes óseos que pueden disrumpir la corteza que los recubre. Las Rx de cráneo revela una apariencia en “sal y pimienta”, con pérdida de la definición de la corteza, como se vió en esta paciente, y reemplazo fibrovascular de la médula ósea, que puede dar cuenta de los cambios de la médula ósea observados en la RMN.

La osteítis fibrosa quística es extremadamente rara en el hiperparatiroidismo secundario asociado a malabsorción de calcio debido a que los osteoclastos no pueden reabsorber el hueso no mineralizado.

Sin embargo, la adherencia intermitente al régimen dietético de esta paciente puede haber llevado a normalización de sus niveles de calcio y fósforo, y a mineralización de las lesiones osteomalácicas. En casos de hiperparatiroidismo de larga data, puede llevar varios meses la normalización de los niveles de hormona paratiroidea; consecuentemente, elevaciones persistentes de esos niveles, cuando las lesiones osteomalácicas han sido mineralizadas, conduciría al desarrolllo de tumores pardos y de quistes óseos. Un nivel de parathormona crónicamente elevada podría esperarse que lleve a cambios fibrovasculares en la médula ósea. Un reciente reporte notó la presencia de lesiones líticas en un paciente con hiperparatiroidismo secundario (6) que se resolvió con terapia con vitamina D.

Adenoma o carcinoma paratiroideo

Los marcadamente elevados niveles de hormona paratiroidea son compatibles con el diagnóstico de hiperparatiroidismo secundario debido a deficiencia de calcio y vitamina D, pero ellos pueden estar asociados con adenoma o carcinoma paratiroideo. En pacientes con insuficiencia renal crónica, la autonomía paratiroidea puede desarrollar debido a cambios genéticos que resultan en expansión clonal de células, que lleva a función autónoma de una o más glándulas. En este caso, la presencia en el examen ultrasónico de lo que parece ser una glándula paratiroidea agrandada puede reflejar hiperplasia asimétrica, o la presencia de adenoma. Sin embargo, no hay evidencia que este paciente tuviera autonomía paratiroidea.
Tampoco se puede descartar la remota posibilidad que esta paciente tenga carcinoma paratiroideo con metástasis óseas. Los cánceres paratiroideos han sido reportados en pacientes con enfermedad celíaca (7,8) así como en aquellos con hiperplasia paratiroidea por insuficiencia renal crónica. En tales pacientes, se ha propuesto que la estimulación crónica de las glándulas paratiroides conduce no solo a la autonomía, sino también a la transformación maligna; sin embargo, los carcinomas paratiroideos son extremadamente raros, y ese diagnóstico es improbable.

Resumen:

Yo creo que este paciente tiene osteítis fibrosa quística debido a hiperparatiroidismo secundario, a consecuencia de enfermedad celíaca, con malabsorción de vitamina D y calcio. Aunque la apariencia del cráneo en “sal y pimienta” es un hallazgo clásico en el hiperparatiroidismo, y las lesiones tibiales tienen características de tumor pardo, la naturaleza destructiva de las lesiones de la cresta ilíaca son de alguna preocupación. Para establecer el diagnóstico y descartar tumor maligno, una biopsia de cresta ilíaca debe ser llevada a cabo.

Dr. Nancy Lee Harris (Patología): Podemos saber cuál es el diagnóstico de los estudiantes?

Diagnóstico de estudiantes de la Harvard Medical School : Esta paciente tenía una enfermedad celíaca, osteopenia, y dolor óseo, con bajos niveles séricos de calcio, fósforo y vitamina D, y un alto nivel de hormona paratiroidea. Las imágenes radiográficas mostraron lesiones líticas pero con realce, una apariencia craneal en “sal y pimienta” y había un nódulo en el cuello sugestivo de agrandamiento de la glándula paratiroidea. Juntos, esos hallazgos sugieren el diagnóstico de deficiencia de vitamina D debido a malabsorción, que condujo a severa hipocalcemia de larga data, hiperparatiroidismo secundario y tumores pardos de hueso.

Dr. Harris: Drs. Stephen and Barbesino, podrían decirnos qué pensaron cuando vieron por primera vez a esta paciente?

Dr. Antonia Stephen (Cirugía endocrinológica): Esta paciente me fue derivada por un cirujano ortopédico en el momento de la presentación inicial, antes de la consulta al servicio de Clínica Médica. Yo creí que los resultados de los tests de laboratorio eran consistentes con hiperparatiroidismo secundario. Llevé a cabo un examen con ultrasonido en mi consultorio y noté una lesión oval, hipoecoica, de 1,2 cm de diámetro lindante con el polo inferior derecho de la tiroides, que sugirió adenoma paratiroideo inferior derecho; no fueron vistas otras zonas de agrandamiento paratiroideo. Esto no es típico de hiperparatiroidismo secundario, en el que se hubiera esperado agrandamiento de las cuatro glándulas. Sin embargo, yo sospeché que la paciente tenía agrandamiento de las cuatro glándulas, con una glándula dominante vista en la ultrasonografía.

Dr. Giuseppe Barbesino (Endocrinología): Cuando ví por primera vez a esta paciente, pensé que tenía un severo hiperparatiroidismo secundario con osteítis fibrosa quística por malabsorción de calcio y vitamina D de larga data. Yo solicité una biopsia guiada por TAC de las cresta ilíaca.

Discusión patológica

Dr. Vikram Deshpande: El diagnóstico de la muestra de biopsia no contenía hueso cortical, y consistía en células gigantes multinucleadas, consistentes con osteoclastos, y células del estroma, que iban desde ovales hasta algunas con forma de huso. (Figura 4) Abundante pigmento de hemosiderina estaba presente. En el examen macroscópico, la hemosiderina le daba a la muestra una apariencia marrón o “parda”. La apariencia histológica era característica de un tumor pardo. Una muestra de biopsia intestinal llevada acabo 25 años antes no estaba disponible para revisión, aunque fue informada como atrofia vellositaria consistente con enfermedad celíaca.

Figura 4: Biopsia del hueso ilíaco (Hematoxilina y eosina)
A baja magnificación (Panel A), el hueso es visto siendo reemplazado por un infiltrado de células gigantes en aguja. A mayor aumento (Panel B), las células gigantes osteoclásticas, y las células mononucleares del estroma son vistas, hallazgos consistentes con tumor pardo de hiperparatiroidismo.

El marcador histológico de la osteítis fibrosa quística es la osteítis disecante y la proliferación paratrabecular de células en huso que muestran diferenciación con la línea osteoblástica. (9) La muestra de biopsia de esta paciente no tenía hueso lamelar, por lo tanto no se pudo evaluar para esos cambios histológicos. Los llamados tumores pardos se forman cuando hay una extensa destrucción ósea, con hemorragias y acumulación de gran número de células gigantes osteoclásticas.

Discusión de manejo.

Dr. Demay: La osteítis fibrosa quística debe responder a la terapia médica, incluyendo adherencia a la dieta libre de gluten, suplementación de calcio, y reposición de vitamina D (6); al normalizar los niveles séricos de calcio, cabría esperar un descenso de los niveles de parathormona. Sin embargo, debido a la cronicidad del hiperparatiroidismo secundario, esta paciente tiene agrandamiento de sus glándulas paratiroideas, lo que significa que los niveles de parathormona pueden no normalizarse hasta que las glándulas involucionen en tamaño, lo que podría tomar varios meses de normocalcemia. La adecuación de los niveles de vitamina D y calcio a través de la suplementación, debe ser monitoreada midiendo niveles séricos de calcio y 25-hidroxivitamina D, así como evaluar la orina de 24 hs para evaluar niveles de calcio. Aunque los hallazgos del ultrasonido en este caso no son consistentes con el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario; así , la paratiroidectomía no está indicada a menos que el tratamiento desenmascare autonomía paratiroidea.

Dr. Harris: Dr. Barbesino, como manejó a la paciente?

Dr. Barbesino: Yo recomendé a la paciente que reasumiera la dieta libre de gluten, y que tome vitamina D y altas dosis de calcio. Le recomendé visitas frecuentes para tests en sangre.
Mi preocupación era que como tenía una sola glándula agrandada, con niveles de parathormona marcadamente elevados, podría tener un hiperparatiroidismo terciario (autónomo) enmascarado por la hipocalcemia o normocalcemia por la malabsorción, y que cuando comenzara a cumplir correctamente con la dieta pudiese manifestarse la hipercalcemia, potenciada por las altas dosis de calcio y vitamina D en la dieta.
Desafortunadamente la paciente no regresó a visitas de seguimiento a pesar de numerosos llamados telefónicos y cartas enviadas

Dr. Harris: Usted cree que la corta estatura de la paciente y las fracturas que ella tuvo antes del diagnóstico de enfermedad celíaca fueron consecuencia de enfermedad celíaca no diagnosticada hasta ese momento?

Dr. Demay: A los 21 años, cuando la enfermedad celíaca fue diagnosticada, ella tenía marcada osteopenia, sugiriendo que ella había tenido enfermedad celíaca de mucho tiempo de evolución, que pudo haber afectado tanto su crecimiento potencial como el desarrollo del pico de masa ósea.

Dr. Rosenthal: Con la osteomalacia o con el raquitismo en los niños, el cartílago de crecimiento está agrandado debido a mineralización retardada, que puede predisponer a los niños a la epifisiolisis; quizás fue ese el caso de esta paciente.

Diagnóstico anatómico:

Tumor pardo asociado a osteítis fibrosa quística en una paciente con enfermedad celíaca, malabsorción, deficiencia de vitamina D, hipocalcemia, e hiperparatiroidismo secundario.

Fuente
From the Endocrine Unit (M.B.D.) and the Departments of Radiology (D.I.R.) and Pathology (V.D.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Medicine (M.B.D.), Radiology (D.I.R.), and Pathology (V.D.), Harvard Medical School.
Traducción de:
Case 16-2008 — A 46-Year-Old Woman with Bone Pain
Marie B. Demay, M.D., Daniel I. Rosenthal, M.D., and Vikram Deshpande, M.D.
The New England of Medicine
Volume 358:2266-2274 May 22, 2008 Number 21
CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL

Bibliografía
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2) Silano M, Volta U, Mecchia AM, Dessi M, Di Benedetto R, De Vincenzi M. Delayed diagnosis of coeliac disease increases cancer risk. BMC Gastroenterol 2007;7:8-8. [CrossRef][Medline]
3) Yasuda H, Shima N, Nakagawa N, et al. Osteoclast differentiation factor is a ligand for osteoprotegerin/osteoclastogenesis-inhibitory factor and is identical to TRANCE/RANKL. Proc Natl Acad Sci U S A 1998;95:3597-3602. [Free Full Text]
4) Buchanan WW, Kraag GR, Palmer DG, Cockshott WP. The first recorded case of osteitis fibrosa cystica. Can Med Assoc J 1981;124:812-815. [Medline]
5) Rao DS, Agarwal G, Talpos GB, et al. Role of vitamin D and calcium nutrition in disease expression and parathyroid tumor growth in primary hyperparathyroidism: a global perspective. J Bone Miner Res 2002;17:Suppl 2:N75-N80. [ISI][Medline]
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7) Boyle NH, Ogg CS, Hartley RB, Owen WJ. Parathyroid carcinoma secondary to prolonged hyperplasia in chronic renal failure and in coeliac disease. Eur J Surg Oncol 1999;25:100-103. [ISI][Medline]
8) Case Records of the Massachusetts General Hospital (Case 7-2002). N Engl J Med 2002;346:694-700. [Free Full Text]
9) Lotinun S, Sibonga JD, Turner RT. Evidence that the cells responsible for marrow fibrosis in a rat model for hyperparathyroidism are preosteoblasts. Endocrinology 2005;146:4074-4081. [Free Full Text]

Mujer de 31 años con tos, disnea e intersticiopatía. Linfangitis carcinomatosa.

Una mujer de 31 años se presentó a la consulta con su médico de cabecera con tos no productiva y dificultad respiratoria, que había experimentado en forma intermitente desde hacía 1 mes. Ella no había tenido fiebre, escalofrios ni sudoración nocturna. Tenía diabetes tipo 1 e hipertensión arterial. La paciente tenía también antecedentes de abortos a repetición, y cursaba el primer mes del puerperio. Tenía antecedentes de tabaquismo (10 pack-year). Su padre y el abuelo materno habían tenido cáncer de colon. Su padre había fallecido a los 45 años de dicha patología.
Se le realizó diagnóstico de EPOC reagudizado, que fue tratado con un curso corto de corticosteroides y antibióticos de amplio espectro. Su condición no mejoró.
Dos meses más tarde, la paciente se presentó al departamento de emergencias con disnea. Una Rx de tórax mostró enfermedad pulmonar intersticial, engrosamiento de la región paratraqueal derecha y prominencia hiliar. Una TAC de tórax reveló linfadenopatías para-aórticas, subcarinales y paratraqueales. También mostró consolidación difusa con un patrón nodular en ambos campos pulmonares, particularmente en los lóbulos superiores y lóbulo inferior izquierdo.
Se le diagnosticó sarcoidosis, y se comenzó tratamiento con corticoides. Sus síntomas mejoraron, pero menos de una semana más tarde, volvió a empeorar. Se comenzó oxigenoterapia domiciliaria.
Un especialista en vías respiratorias vió a la paciente 6 meses después del comienzo de sus síntomas. Ella todavía tenía disnea de esfuerzo y tos no productiva sin hemoptisis. Había perdido 9 kg de peso en los últimos 5 meses. Tenía taquipnea y taquicardia, y estaba normotensa y afebril. No tenía ganglios aumentados de tamaño, ni cambios en la piel ni edema periférico.
El examen del abdomen de la paciente y los ruidos cardíacos eran normales. Se escuchaban roncus y rales en la base de ambos pulmones. Una Rx de tórax mostró engrosamiento intersticial y septal diduso en ambos pulmones. (Figura 1). Una TAC de tórax mostró grandes áreas nodulares, opacidades en vidrio esmerilado y engrosamiento de los septos interlobulares con enfermedad pulmonar intersticial. (Figura 2)








Figura 1:
Rx de tórax mostrando intersticiopatía y engrosamiento septal (flecha) en ambos pulmones.

Figura 2: TAC mostrando engrosamiento nodular de los septos interlobulares (flecha blanca) vista como arcadas poligonales con engrosamiento y prolongaciones nodulares, y opacidades en vidrio esmerilado (flechas negras)

Cuál es el diagnóstico?

El resultado de la biopsia transbronquial mostró un adenocarcinoma de moderada a pobremente diferenciado. Los estudios inmunohistoquímicos de la biopsia mostraron un patrón de tinción consistente con adenocarcinoma metastásico sugestivo de origen primario en colon. La colonoscopía mostró una masa en el colon sigmoide proximal, y la biopsia confirmó un adenocarcinoma moderadamente diferenciado. Un scan óseo mostró múltiples metástasis en costillas y columna.
La paciente fue admitida al hospital para quimioterapia (FOLFOX4, régimen de oxaliplatino, leucovorina, y 5 fluorouracilo). Ella fue transferida el día siguiente a la unidad de cuidados intensivos debido a empeoramiento del distress respiratorio, necesitando asistencia respiratoria mecánica. Se continuó la quimioterapia; sin embargo la paciente falleció 11 días después de insuficiencia respiratoria.

La linfangitis carcinomatosa ocurre en 6% a 8% de los pacientes con metástasis pulmonares (1) La diseminación de las células tumorales al sistema pulmonar linfático o al tejido intersticial adyacente, produce un engrosamiento de las ramas broncovasculares y los septos. La reacción desmoplásica debida a la proliferación de células neoplásicas, y a la dilatación linfática por edema o secreciones tumorales produce un engrosamiento intersticial. La diseminación de la neoplasia fuera de los linfáticos o del intersticio puede invadir el parénquima adyacente y expresarse por un patrón nodular. (2) Aunque virtualmente cualquier neoplasia metastásica puede causar carcinomatosis linfangítica, la localización común del tumor primario es mama, estómago, páncreas, y próstata. (1,3) (Tabla 1)

Tabla 1

Los pacientes con carcinomatosis linfangítica a menudo se presentan con dificultad respiratoria y tos no productiva. Como con nuestra paciente, el inicio de los síntomas pulmonares puede preceder al diagnóstico del tumor primario; sin embargo, la frecuencia de esta preentación es desconocida. Aunque la Rx de tórax parece normal en 30% a 50% de los pacientes con enfermedad histológicamente probada, (2) la carcinomatosis linfangítica tiene varios hallazgos característicos que pueden ser observados en las Rx (Box 1).

Box 1

La biopsia transbronquial es requerida para el diagnóstico definitivo.
La carcinomatosis linfangítica puede mimetizar radiológicamente a la sarcoidosis. El engrosamiento nodular y el patrón en vidrio esmerilado se ven en 30% a 60% de los pacientes con sarcoidosis. Los nódulos en la sarcoidosis principalmente comprometen la región central del lóbulo medio y lóbulos superiores de los pulmones. En contraste, los cambios usualmente ocurren en los lóbulos inferiores en la carcinomatosis linfangítica. Aunque los estudios de imágenes pueden sugerir sarcoidosis, el diagnóstico debe ser confirmado por biopsia donde se observan granulomas no caseosos, y descartando otras causas de enfermedades granulomatosas. El inicio rápido, y la progresión de los síntomas, ganglios linfáticos asimétricamente agrandados, enfermedad predominante en miembros inferiores del pulmón y la ausencia de respuesta a los corticoides dentro de 2 a 4 semanas, debe alertar a los clínicos a otro diagnóstico diferente de sarcoidosis. El engrosamiento de los septos interlobulares y del intersticio peribroncovascular sin un patrón nodular puede ser vista en otras condiciones, tales como el edema de pulmón, y la fibrosis pulmonar idiopática. (2)
Aunque el diagnóstico no se hizo precozmente, un diagnóstico más temprano no hubiera alterado el pronóstico.
Menos de la mitad de los pacientes con carcinomatosis linfangítica pulmonar quienes se presentan con síntomas respiratorios sobreviven 3 meses. (1) Sin embargo, la quimioterapia basada en platino ha logrado remisiones parciales en algunos casos. (4)

Aunque la paciente no se sometió a testeo genético, su joven edad de presentación y su fuerte historia familiar de cáncer de colon condujo al diagnóstico de cáncer colorectal no-polipoideo hereditario. (5) Este se caracteriza por un comienzo a edad temprana, con un promedio de edad alrededor de 45 años, y a la presencia de tumores del lado derecho del colon. Los pacientes con esta condición tienen riesgo aumentado de tener más de un tumor colorectal primario al momento del diagnóstico (neoplasia sincrónica), y de tener otro tumor primario después de un tratamiento exitoso del primer tumor (neoplasia metacrónica). Los pacientes con esta condición, tienen más probabilidad que otros de la misma edad y sexo de padecer otros tumores de endometrio, intestino delgado, estómago, pelvis renal, uréter, y ovarios. Las lesiones de piel, incluyendo carcinomas y lesiones no malignas tales como adenomas sebáceos y queratoacantomas, son más comunes entre estos pacientes. (6)
Nuestra paciente tenía hallazgos inusuales de carcinomatosis linfangítica pulmonar, incluyendo compromiso de colon sigmoide, y metástasis pulmonares, y columna sin compromiso hepático. Esta presentación es vista en solo alrededor del 9% de los cánceres rectales. (7) Si se sospecha cáncer no-polipoideo colorectal, una biopsia del tumor, y un testeo genético debe ser llevado a cabo para identificar mutaciones. Los pacientes que tienen la mutación, deben realizarse colonoscopía cada 2 años comenzando a los 20-25 años. (6)

Referencias bibliográficas:
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5) Jemal A, Thomas A, Murray T, et al. Cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2002;52:23-47.[Abstract/Free Full Text]
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7) DeVita VT Jr, Hellman. S, Rosenberg SA. Cancers of the gastrointestinal tract. In: Cancer: principles and practice of oncology. 6th ed. Philadelphia (PA): Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p. 1229-30.

En busca de la interpretación de un experto.

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.




Una mujer de 32 años fue evaluada 1 mes antes por febrícula y malestar general. Su temperatura en ese momento era de 37,9ºC, pero su historia clínica y su examen físico eran normales. En ese momento se le diagnosticó probable enfermedad viral, y fue tratada con medidas de sostén y antitérmicos. Ella volvió a la semana con los mismos síntomas, y, basado en un antecedente remoto de sinusitis, su médico le indicó un curso de 1 semana de amoxicilina. Su estado febril persistió.



La paciente padece una enfermedad febril subaguda. Inicialmente se le diagnosticaron dos enfermedades, primero un síndrome viral, y después sinusitis. Ambos trastornos son a menudo diagnósticos mal documentados, y generalmente autolimitados. Hay pocas evidencias de un síndrome viral en esta paciente; la paciente ciertamente no presenta muchos de los síntomas característicos de una infección viral. La sinusitis es a menudo diagnosticada en pacientes con síntomas respiratorios y enfermedad sinusal documentada. No me sorprende que haya seguido sintiéndose mal.



La paciente refirió un antecedente de asma en la niñez y ocasionalmente, tos inducida por ejercicio. Ella había recibido un curso de antibióticos 6 meses antes por un episodio de cistitis no complicada. Usaba anticonceptivos orales y tomaba ocasionalmente acetaminofen por dolores articulares ocasionales, que atribuía al ejercicio. No tenía antecedentes de viajes, y no tenía factores de riesgo de HIV o tuberculosis, y no usaba otras medicaciones. Su presión arterial era de 90/60 mm Hg, con una temperatura de 38,4ºC y una frecuencia cardíaca de 112 por minuto. El resto del examen físico era normal. La paciente fue admitida al hospital.



Los antecedentes de dolores articulares son intrigantes pero inespecíficos. Si ella hubiese tenido episodios de artritis documentada, hubiese sido interesante descartar alguna enfermedad reumática. Con respecto al HIV, es importante recordar que los factores de riesgo tradicionales no son necesarios, y cualquier persona sexualmente activa es paciente de riesgo. Los hallazgos más salientes de la historia son la hipotensión y la taquicardia. La causa más común de estos hallazgos es la deshidratación o la hipovolemia, aunque ella no tiene antecedentes de pérdida de líquidos o hallazgos en el examen físico que sugieran depleción de volumen. En estas situaciones, siempre estoy preocupado por insuficiencia adrenal en pacientes que como esta, tienen síntomas de enfermedad crónica e hipotensión inexplicada. En este punto, yo quisiera ver los resultados de los tests de laboratorio antes de ordenar tests más específicos.



La presión arterial volvió a lo normal, pero continuó febril, con registros ocasionales de 38,8ºC. Los análisis de orina eran normales. El recuento de glóbulos blancos era de 10.300/mm3 con predominio linfocitario. EL hematocrito era de 36%, y el frotis de sangre periférica no mostró formas celulares anormales. Los electrolitos séricos eran normales. Los tests de función hepática revelaron una aspartato aminotransferasa de 54 U/L(normal hasta 40) , y una alanino aminotransferasa de 45 U/L , (normal hasta 40) y una fosfatasa alcalina de 118 U/L(normal hasta 80) , con niveles de bilirrubina normales. Los hemo y urocultivos eran negativos, y se tomaron muestras de flujo endocervical durante un examen ginecológico. Una Rx de tórax era normal. La reacción de PPD era negativa.



Los análisis de laboratorio son relativamente normales. Los tests de función hepática levemente alterados son demasiado inespecíficos para orientarnos hacia un diagnóstico. En este punto yo consideraría aplicar aquí el diagnóstico de fiebre de origen desconocido.

A falta de orientación diagnóstica con los tests de laboratorio yo procedería a solicitar tests serológicos. Ordenaría tests para virus de Epstein-Barr, citomegalovirus (CMV), y HIV. También me aseguraría de que el laboratorio que está siendo utilizado esté preparado para detectar en los cultivos organismos de lento crecimiento (fastidiosos) tales como el grupo HACEK (haemophilus, actinobacillus, cardiobacterium, eikenella, and kingella) y, dado a que estos tests, no estarían disponibles por algún tiempo, yo obtendría una TAC tóraco-abdómino-pélvica.



Los títulos para hepatitis viral fueron negativos, así como los FAN. La eritrosedimentación era de 35 mm por hora. Los hemo y urocultivos siguieron observándose, no presentando crecimiento de microorganismos. La ecografía abdominal mostró un hígado de apriencia normal sin masas, o lesiones, y sin dilatción de la vía biliar. No había cálculos, ni colecciones, y el páncreas y los riñones estaban normales.
Un interrogatorio posterior volvió a negar todo tipo de exposición o ingestión a hepatotóxicos. En este nuevo interrogatorio, ella sin embargo, refirió que su tobillo derecho había comenzado a molestarle otra vez. En el examen del tobillo, éste estaba caliente y dolía a la palpación, hallazgos consistentes con sinovitis.



Ha desarrollado artritis en tobillo derecho. Esta nueva información nos desvía un poco del enfoque de fiebre de origen desconocido y nos posiciona en el de monoartritis febril. La lista de diagnósticos diferenciales incluye el lupus, aunque pienso que ese diagnóstico es improbable. Es más probable la artritis reumatoidea, así como la enfermedad de Lyme. Cualquier vasculitis también puede explicar este cuadro. Yo intentaría punzar la articulación afectada, y ordenaría asimismo tests para artritis reumatoidea. Alrededor de 50% de los pacientes con artritis reumatoidea son seronegativos en la presentación, pero este test sería útil si diera positivo. También ordenaría tests serológicos para enfermedad de Lyme. Y no ordenaría todavía, un panel más extenso de tests reumatológicos, particularmente a la luz del test de FAN negativo que presentó esta paciente.



Una Rx de tobillo no reveló anormalidades, y no se pudo obtener líquido por artrocentesis. Un segundo test para FAN tamnién fue negativo, así como también fueron negativos tests para artritis reumatoidea y otros autoanticuerpos. El dolor del tobilo y la fiebre mejoraron bajo tratamiento con naproxen, pero desarrolló un test para sangre oculta en materia fecal positiva.

Cuál es el diagnóstico?


Nosotros tenemos ahora un segundo signo para enfocar, que es la sangre oculta en materia fecal positiva. Este hallazgo hace que se planteen diagnósticos diferenciales de causas infecciosas y no infecciosas. En este contexto, la forma más lógica de asociar los síntomas articulares de la paciente, con la fiebre, y con la sangre en materia fecal es a través de una enfermedad inflamatoria intestinal. Varios agentes infecciosos gastrointestinales se asocian también con artritis, como yersinia, campylobacter, salmonella, y shigella. El curso clínico de esta paciente, no es congruente con infección con shigella, salmonella, ni campylobacter. Las infecciones por yersinia son mucho más sutiles, sin embargo, y la colitis debida a este organismo es una posibilidad. Yo me oriento a que el paciente padezca una enfermedad inflamatoria intestinal. Yo haría un cultivo de materia fecal, y me aseguraría de que el laboratorio investigue yersinia, que requiere técnicas especiales.


La colonoscopía reveló hiperemia, edema, y ulceraciones, en el colon ascendente proximal, e ileon terminal, característicos de enfermedad inflamatoria intestinal. Las biopsias mostraron granulomas no caseosos consistentes con enfermedad de Crohn; el cultivo de tejidos de esas lesiones no demostró patógenos. Estudios de imágenes demostraron áreas de actividad inflamatoria en el intestino delgado. Se le restringió la ingesta oral y se le dió líquidos parenterales y corticosteroides. La fiebre y el malestar general desaparecieron. Se le prescribió mesalamina oral y se le dió el alta hospitalaria diez días después.


La enfermedad inflamatoria intestinal es una causa bien reconocida de fiebre de origen desconocido. Los pacientes con esta enfermedad pueden ciertamente presentarse con fiebre no relacionada a ningún síntoma gastrointestinal, aún cuando esos síntomas sean buscados con un interrogatorio específicamente dirigido. Aún si los síntomas gastrointestinales no aprecieran, el paso siguiente en esta evaluación diagnóstica, es evaluar el tracto gastrointestinal buscando enfermedad inflamatoria intestinal, y enfermedades menos probables, tales como la enfermedad de Whipple, que también puede presentarse como fiebre inexplicada.

Discusión:


Cuando construye un diagnóstico, un clínico busca un patrón coherente entre los síntomas y signos del paciente. Las hipótesis diagnósticas que emergen de esta búsqueda, son interpretaciones provisionales que integran las pistas clínicas disponibles. Durante todo este proceso de búsqueda de un patrón coherente con el caso en estudio, el clínico tiene en mente la representación del problema, con lo cual estimula sus sentidos de percepción y memoria. (1)

Una teoría de la interpretación de este mecanismo dice que esos elementos crean un contexto cognitivo que desencadena una impresión temprana, y sugiere un diagnóstico inicial y un plan de trabajo para demostrarlo. (2)

Este caso ilustra cómo, esos elementos pueden ser importantes para razonar en presencia de incertidumbre, y en presencia de error en la interpretación diagnóstica.

Como resultado de su perspectiva personal, un clínico experto puede interpretar el mismo hallazgo, en forma diferente que otro. Hay estudios que sugieren que la experiencia y el entrenamiento pueden contribuir a esas diferentes respuestas, creando vías de pensamiento, acerca de fenómenos clínicos. (1,3,4) En otras palabras, la experiencia hace que el cuadro clínico tenga sentido, en un contexto de anticipación diagnóstica.

El experto, es una máquina de generación de interpretaciones coherentes de los eventos clínicos. En este paciente, por ejemplo, un approach standard para diagnosticar fiebre de origen desconocido, el médico que discutió el caso (un clínico entrenado en enfermedades infecciosas), integró varias categorías de enfermedades a medida que se desarrollaba la evolución del paciente y se le iba entregando nueva información. Mientras tanto, evitó conclusiones prematuras, y “sobretestear” a la paciente. Dentro de este contexto, sin embargo, él, consideró primero a las causas infecciosas para explicar los síntomas del cuadro. Clínicos provenientes de otras especalidades pueden tener approaches diferentes en este mismo cuadro. Por ejemplo, un hematólogo, puede haberse orientado más agresivamente a descartar una enfermedad linfoproliferativa oculta, mientras que un reumatólogo, hubiese hecho una extensa evaluación de enfermedades del tejido conectivo. El enfoque, y el entrenamiento que el clínico trae, hacen que su “background cognitivo”, determine la forma y la interpretación de los eventos.
Este enfoque contextual puede ser el origen de la exactitud diagnóstica, así como del error. La experiencia del especialista puede contribuir, con la experiencia necesaria para ubicar con extrema precisión un diagnóstico esquivo. Pero sin embargo, puede estrechar las categorías de enfermedades en la lista de diagnósticos diferenciales, que impronta el sesgo de su propia especialidad.

En este caso, la tendencia del médico interviniente, y su experiencia en enfermedades infecciosas, hizo que considerara causas infecciosas, y que en este sentido estuviera un paso detrás de los médicos que atendieron al paciente.

Cuando el patrón clínico se opone a lo esperado, los clínicos suelen desesperanzarse y de esa manera son más proclives a cometer errores. Esos errores pueden ser minimizados de varias formas: aprendiendo el valor predictivo de los signos clínicos para condiciones específicas; recordando que las enfermedades comunes se presentan de manera atípica, más a menudo que las enfermedades inusuales lo hacen de manera típica; y manteniendo un amplio rango de diagnósticos diferenciales cuando el diagnóstico es incierto.

En otras palabras, los cuadros clìnicos complejos son más a menudo manifestaciones atípicas de enfermedades comunes, en vez de manifestaciones típicas de enfermedades raras.

Afortunadamente, los errores pueden conducir a los clínicos a revisar sus hipótesis diagnósticas. (5,6,7) Este proceso se transforma así en la fuente de aprendizaje y experiencia en razonamiento clínico.

Según muchos expertos, las experiencias más memorables se adquieren cuando los eventos se oponen a las expectativas médicas, y las personas más experimentadas son aquellas que pueden integrar y retener la información revelada en este proceso. (2)

Ésta paciente se presentó con una manifestación atípica de una enfermedad común (común para los EE UU). La mayoría de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal tienen síntomas característicos de diarrea, dolor abdominal, o pérdida de peso, pero algunos se presentan con manifestaciones extraintestinales, o lo hacen más tarde en el curso de la enfermedad. Las artritis periféricas ocurren tanto como en el 20% de los pacientes en el curso de su enfermedad, y ésta afecta usualmente las articulaciones sacroilíacas, o las articulaciones de miembros inferiores adoptando un patrón no erosivo. (8) Las anormalidades hepatobiliares son comunes y van desde la elevación leve de enzimas hepáticas hasta la colangitis esclerosante. La fiebre es también una manifestación común, y aunque la mayoría de las veces el origen gastrointestinal es obvio, una minoría de los pacientes pueden tener fiebre como manifestación primaria de la enfermedad. En una serie de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, el 2% de los pacientes tuvieron fiebre como manifestación inicial durante más de tres semanas en las cuales los síntomas gastrointestinales no eran evidentes y motivaron la internación de los pacientes. (9)
Enfermedades como la enfermedad inflamatoria intestinal, que tienen manifestaciones sistémicas, pueden plantear desalentadores desafíos diagnósticos. Los clínicos se enfrentan a esos desafíos en una variedad de formas, usando principios de probabilidad, inferencia causal, reglas de decisión, y otras estrategias. Parte de estos desafíos se resuelven revisando nuestras interpretaciones iniciales, siendo críticos de nuestras hipótesis diagnósticas y desarrollando nuevas, en base a las pistas clínicas que el paciente nos ofrece.

Traducción de:
Seeking an Expert Interpretation
Michael Berkwits, M.D., and Stephen J. Gluckman, M.D.
Clinical Proble-Solving
Volumen 337: 1682-1684. Diciembre 4, 1997. Número 23
The New England of Medicine


Fuente
From the Philadelphia Veterans Affairs Medical Center (M.B.) and the Divisions of General Internal Medicine (M.B.) and Infectious Diseases (S.J.G.), University of Pennsylvania Medical Center — both in Philadelphia.
Address reprint requests to Dr. Berkwits at Ralston House 3W, 3615 Chestnut St., Philadelphia, PA 19104.
References
1) Kassirer JP, Kopelman RI. Learning clinical reasoning. Philadelphia: Williams & Wilkins, 1991.
2) Gadamer HG. Truth and method. 2nd ed. rev. New York: Crossroad, 1989.
3) Kahneman D, Slovic P, Tversky A, eds. Judgment under uncertainty: heuristics and biases. Cambridge, England: Cambridge University Press, 1982:1-20, 163-208.
4) Poses RM, Anthony M. Availability, wishful thinking, and physicians' diagnostic judgments for patients with suspected bacteremia. Med Decis Making 1991;11:159-168.[Medline]
5) Kassirer JP, Kopelman RI. Cognitive errors in diagnosis: instantiation, classification, and consequences. Am J Med 1989;86:433-441.[Medline]
6) Leape LL. Error in medicine. JAMA 1994;272:1851-1857.[CrossRef][Medline]
7) Kassirer JP. Teaching problem-solving -- how are we doing? N Engl J Med 1995;332:1507-1509. [Full Text]
8) Mielants H, Veys EM. Enteropathic arthritis: In: Schumacher HR, ed. Primer on the rheumatic diseases. 10th ed. Atlanta: Arthritis Foundation, 1993:163-6.
Larson EB, Featherstone HJ, Petersdorf RG. Fever of undetermined origin: diagnosis and follow-up of 105 cases, 1970-1980. Medicine (Baltimore) 1982;61:269-292.[Medline]

Receso.

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Hasta entonces.