Paciente femenina de 26 años con aumento de diámetro proximal en miembro inferior izquierdo de 6 años de evolución. Síndrome de May-Thurner.

Una mujer de 26 años se presentó a la consulta con inflamación indolora del muslo izquierdo de 6 años de evolución. Esta inflamación había progresado en severidad. El examen físico reveló un muslo izquierdo aumentado de tamaño, con una circunferencia 6 cm mayor que el muslo derecho. La paciente no refirió antecedentes de trombosis venosa profunda.
Se llevó a cabo un eco Doppler, una TAC abdómino-pélvica, y una venografía ilíaca izquierda.

Una angio-TAC abdominal con cortes finos de 1,25 mm en fase arterial (angiografía) y venosa (venografía). Una reconstrucción tri-dimensional de volumen demostró anatomía arterial normal, y compresión de la vena ilíaca primitiva izquierda por la arteria ilíaca primitiva derecha (Figura 1) No se pudo demostrar masas pélvicas.
Posteriormente se llevó a cabo una venografía por punción

Figura 1a. TAC abdómino-pélvica en fase arterial temprana obtenida a nivel de la entrada a la pelvis. La arteria ilíaca primitiva (flecha blanca) comprime la vena primitiva izquierda (flecha negra).

Figura 1b. Reconstrucción de volumen proyección anterior obtenida con venografía por TAC. La arteria ilíaca primitiva derecha (flecha negra) comprime la vena ilíaca primitiva izquierda (flecha blanca)

Figura 2a Venografía por micropunción de la vena femoral común izquierda, y reveló compresión de la porción central de la vena ilíaca primitiva izquierda y drenaje venoso contralateral, vía venas colaterales pélvicas (figura 2b).

Figura 3. Se desplegó un stent de 14 x 40 mm en el segmento estenótico por angioplastia con balón, obteniéndose una venografía post angioplastia que mostró un stent permeable y buen flujo de material de contraste a través del stent, sin llenado de las colaterales pélvicas

La paciente fue dada de alta del hospital el mismo día con un régimen medicamentoso de 300 mg de aspirina diaria de por vida y 75 mg de clopidogrel diarios durante 6 semanas.


Cuál es el diagnóstico?

Discusión:

El antecedente de inflamación persistente de la extremidad inferior izquierda, con o sin trombosis en una mujer entre la segunda y cuarta décadas de la vida, sin causa obvia, es altamente sugestiva de síndrome de May-Thurner, y esta posibilidad debe ser estudiada con venografía ilíaca por TAC.

Varios términos han sido utilizados para el síndrome de May-Thurner, por ejemplo síndrome de compresión de la vena ilíaca, síndrome de Cockett, o síndrome de compresión de la vena ilíaca primitiva izquierda (1,3) No es una causa infrecuente de anormalidades venosas en miembro inferior izquierdo. (4) La prevalencia real de este trastorno es desconocido.

Este tipo de obstrucción, que puede causar inflamación de la pierna, trombosis venosa profunda, éstasis venoso crónico con úlceras varicosas, o complicaciones más serias, como tromboembolismo pulmonar o flegmasia cerúlea dolens, puede ser pasado por alto como diagnóstico posible. (3,4) La arteria ilíaca primitiva derecha induce obstrucción parcial de la vena ilíaca primitiva en dos maneras: por su orientación anatómica con atrapamiento físico subsecuente de la vena, y por ocasionar una hipertrofia de la íntima de la vena, resultante de la fuerza pulsátil de la arteria sobre ella. (4)

Esta condición ha sido estimada que ocurre en 2 a 5% de las pacientes que se someten a evaluación por problemas venosos en miembros inferiores, (3) y no se conoce porqué, la relación anatómica entre la arteria ilíaca primitiva derecha y la vena ilíaca primitiva izquierda comienza a interferir en algún momento con el flujo venoso.
Hay reportes que indican que la trombosis venosa profunda de la extremidad inferior izquierda ocurre 3 a 8 veces más frecuentemente que la derecha (2,5). En 1943, Ehrich y Krumbhaar (6) llevaron a cabo disección anatómica de 412 cadáveres, y encontraron lesión obstructiva en 23,8% de la vena ilíaca primitiva izquierda. Histológicamente, esas lesiones no representaban trombos crónicos recanalizados, sino más bien estaban compuestos por elastina y colágeno, sin infiltrado inflamatorio o tejido cicatrizal. Ellos también encontraron que 33,8% de las lesiones ocurrieron después de la primera década de la vida y concluyeron que las lesiones eran adquiridas y no congénitas.
May y Thurner (1), después de examinar 430 cadáveres, describieron síndrome de compresión ilíaca en 1957 y documentaron la impedancia en el flujo venoso que resultó de los cambios en la íntima. Ellos hipotetizaron que esos cambios eran adquiridos por compresión de la vena ilíaca primitiva izquierda por la arteria ilíaca primitiva derecha, con la pulsación arterial transmitida, causando que el roce entre ambos vasos conduzca a la irritación del endotelio. Con el tiempo, la irritación conduce a proliferación del endotelio y formación de estrechamiento de la luz. (1,5)

El diagnóstico de compresión de la vena ilíaca antes del inicio de la trombosis iliofemoral y síndrome de insuficiencia venosa es importante, y la correción de la compresión de la vena ilíaca antes de estos eventos catastróficos es el objetivo principal. Una venografía ilíaca obtenida vía acceso femoral, sigue siendo el test diagnóstico de elección debido a que demuestra la compresión en si misma y debido a que la medición del gradiente de presión puede ser obtenido para confirmar la significación hemodinámica de la compresión. Un importante hallazgo diagnóstico, es la presencia de venas claterales tortuosas cruzando la pelvis para anastomosarse con las venas contralaterales. La TAC con contraste a nivel de la aorta abdominal también puede demostrar la compresión extrínseca causada por la arteria ilíaca primitiva derecha.

El síndrome de May-Thurner es una enfermedad progresiva con complicaciones dsicapacitantes sustanciales. Un approach agresivo tendiente a demostrar la obstrucción y a aliviar la compresión mecánica debe ser intentado. Múltiples opciones de tratamiento quirúrgico han sido considerados. Ellos incluyen angioplastia con parche venoso, con escisión de bandas intraluminales, división de la arteria ilíaca primitiva derecha y relocalización detrás de la vena ilíaca primitiva izquierda o de la vena cava inferior, y un by-pass con vena safena contralateral a la vena femoral común ipsilateral con creación de una fístula arteriovenosa temporaria. (5,7) Más recientemente, el tratamiento con técnicas endovasculares han sido descriptos (5,9,10). En una pequeña serie de case-reports, han sido reportadas una excelente evolución (5,9,10).
En suma, es importante reconocer que el edema persistente de la pierna izquierda, puede ser causado por síndrome de May-Thurner, especialmente en mujeres jóvenes. Este diagnóstico es confirmado por venografía ilíaca ascendente, que demuestra compresión de la vena ilíaca. La compresión mecánica debe ser aliviada antes de la instalación de una trombosis venosa profunda e insuficiencia venosa. El tratamiento endovascular con colocación de stent es una alternativa a la reparación quirúrgica de la vena ilíaca primitiva comprimida.

Fuente:
DOI: 10.1148/radiol.2332030152

(Radiology 2004;233:361-365.)© RSNA,

May R, Thurner J. The cause of the predominantly sinistral occurrence of thrombosis of the pelvic veins. Angiology 1957; 8:419-427.
Cockett FB, Thomas ML. The iliac compression syndrome. Br J Surg 1965; 52:816-821.[Medline]
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Imágenes de la sala. Mixedema

Mixedema

Riesgo relativo de los diferentes factores de riesgo de tromboembolismo venoso

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A que pacientes debemos estudiar trombofilia?

Aunque las indicaciones de testeo para trombofilia son controvertidas, se debería testear estados trombofílicos (Factor V Leiden, mutación del gen de la protrombina G20210A, hiperhomocisteinemia, síndrome antifosfolipídico, y deficiencias de proteína C y S) si los pacientes tienen elementos sugestivos de esas anormalidades. Estos incluyen:

1) Historia familiar de tromboembolismo venoso.
2) Tromboembolismo venoso antes de los 45 años.
3) Tromboembolismo venoso recurrente.
4) Trombosis en un sitio inusual (por ejemplo en mesentéricas, renales, hepáticas, o cerebrales).
5) Tromboembolismo venoso idiopático o después de una mínima provocación.
6) Resistencia a la heparina (sospechar déficit de ATIII).Necrosis cutánea inducida por warfarina (sospechar déficit de proteína C o S.

Treatment of Deep-Vein Thrombosis
Shannon M. Bates, M.D.C.M., and Jeffrey S. Ginsberg, M.D.

Fuente:

Clinical Practice

The New England Journal of Medicine.

Julio 2004

LIPOPROTEINA (A) LP(A).

La lipoproteína(a) [Lp(a)] es una proteína plasmática cuya estructura semeja a las lipoproteínas de baja densidad (LDL). La diferencia esencial entre la Lp(a) y las LDL es la presencia de una molécula adicional de apolipoproteína(a) [apo(a)], parecida al plasminógeno, unida covalentemente a la apo B-100 por medio de enlaces disulfuro.

Debido a su homología con el plasminógeno, la Lp(a) compite por los sitios de unión en la molécula y las células, por lo tanto, puede interferir con la fibrinolisis y acentuar el riesgo trombótico. La Lp(a) y la apo(a) han sido identificadas en lesiones ateroscleróticas. La similitud con el plasminógeno le permite unirse con la fibrina y a las proteínas de las membranas celulares.

La Lp(a) es un nuevo factor de riesgo independiente para la enfermedad de la arteria coronaria (EAC), especialmente en los hombres de raza blanca, hipercolesterolémicos y actúa como predictor de la severidad angiográfica en varones jóvenes con inicio de esta patología. Esta lipoproteína es también un factor genético que constituye un riesgo mayor para la arteriosclerosis que otros factores.

Una concentración sanguínea elevada de Lp(a) se asocia con un riesgo aumentado de infarto del miocardio, de enfermedad de la arteria coronaria, de restenosis de un injerto venoso, y de oclusión arterial de la retina. Entre los adultos ancianos, un nivel elevado de lipoproteína(a) es un factor predictivo independiente de accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio y de muerte por enfermedad vascular o por cualquier causa en los hombres pero no en las mujeres. Estos datos respaldan el uso de la concentración de Lp(a) en la predicción del riesgo de tales eventos en los varones ancianos, según un estudio publicado por el New England Journal of Medicine.

El efecto aterotrombogénico de la Lp(a) depende de que su concentración plasmática sea elevada. Valores plasmáticos mayores de 30 mg/dl pueden indicar un factor de riesgo independiente para la EAC. Las concentraciones elevadas de Lp(a) plasmática están estrechamente correlacionadas con un riesgo aumentado de infarto miocárdico y cerebral. La cardiopatía isquémica y los accidentes cerebro-vasculares son causas importantes de morbilidad.

El desarrollo de placas de ateroma en la pared vascular dañada es el origen de las lesiones de aterosclerosis. Las placas de ateroma están compuestas por estrías lipídicas, depósitos y células, vinculadas a su vez con los altos niveles de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y con su oxidación en la pared arterial.

Otros factores tales como la hipertensión arterial, diabetes, tabaquismo, grosor de la pared de la carótida y pertenecer al sexo masculino contribuyen al desarrollo de esta patología y son reconocidos como factores de riesgo. A estos, ahora debe añadirse la lipoproteína (a), cuyas concentraciones están determinadas genéticamente, permanecen relativamente estables durante la vida de un individuo y no se afectan por la dieta.

En la actualidad se recomienda la medición de la lipoproteína (a) en varios subgrupos de pacientes en los cuales el exceso de lipoproteína(a) puede tener consecuencias clínicas importantes. Entre estos se encuentran:

1. Pacientes con aterosclerosis prematura.
2. Pacientes con historia familiar fuerte de enfermedad coronaria prematura.
3. Pacientes con colesterol-LDL elevado y factor de riesgo mayor o igual a 2 factores de riesgo.
4. Pacientes que han tenido una angioplastía coronaria, en los cuales el exceso de lipoproteína(a) pueden aumentar el riesgo de restenosis.
5. Pacientes que han tenido cirugía de bypass o puente arterial coronario con injerto, en los cuales el exceso de Lp(a) puede estar asociado a una estenosis del injerto.

Los niveles de Lp(a) varían en los diferentes grupos étnicos. Los africanos o las personas con ascendencia africana generalmente tienen niveles más altos que los caucásicos y los asiáticos, mientras que los americanos nativos tienen niveles más bajos que los caucásicos.

Se ha demostrado que la terapia de reemplazo hormonal a base de estrógenos en mujeres post-menopáusicas reduce la lipoproteína(a) en un 25%, mientras que el ácido nicotínico, utilizado en hombres y mujeres en quienes el reemplazo de estrógenos está contraindicado, generalmente la reduce en un 35%.

La razón fundamental detrás de la cuantificación de la lipoproteína(a) en un contexto clínico es hacer más agresiva la terapia. Estudios recientes han determinado que las mediciones de Lp(a) son muy útiles en la evaluación de pacientes con enfermedad de la arteria coronaria establecida, con una historia familiar de enfermedad cardíaco coronaria prematura, en pacientes con elevaciones del C-LDL y dos o más factores de riesgo, así como en pacientes que tenido una angioplastía coronaria y en otros que ya hemos mencionado anteriormente.

La muestra requerida es de 1.0 ml de suero o plasma, separada de las células lo más rápido posible.

El intervalo de referencia para la Lp(a) es: 0 - 30 mg/dl
Se considera un nivel deseable: menos de 20 mg/dl
Niveles de Lp(a) por encima de 30 mg/dl representan un incremento de dos veces en el riesgo
relativo para el desarrollo de enfermedad aterosclerótica.
Se puede definir la dislipidemia como un nivel de colesterol total, de colesterol-LDL (C-LDL), de triglicéridos, de apo-B, o de Lp(a) por encima del nonagésimo percentil, o un nivel de colesterol-HDL o de apo A-1 por debajo del décimo percentil para la población general.

REFERENCIAS:
1) Rosenson RS, MD, Stein JH, MD. Lp(a) metabolism and approach to the patient with high Lp(a) levels. ©2002UpToDate®
2) http://www.aruplab.com/guides/clt/tests/clt_a49b.jsp#1141226
3) Ariyo AA, Thach C y Tracy R. Lipoproteína A, Enfermedad Vascular y Mortalidad en Ancianos. New England Journal of Medicine 349(22):2108-2115, Nov. 2003.
4) http://buscador.recoletos.es/advice/diariomedico/documento.jsp

Una mujer de 46 años con fallo renal y rigidez en piel y articulaciones.

Presentación del caso:

Dr. Nancy Cibotti-Granof (Medicina): Una mujer de 46 años con insuficiencia renal crónica fue vista por un reumatólogo, debido a rigidez en piel y articulaciones.
La paciente se había sentido bien, excepto por asma leve, hasta 7 años antes, cuando presentó una neumonía por estreptococo grupo A, complicada por shock séptico, con distress respiratorio agudo, y embolias sépticas pulmonares, cerebrales, y renales; el fallo renal requirió diálisis; presentó además cuadriplejía fláccida y coma. En el 25º día de su internación fue transferida a este hospital mientras recibía aistencia respiratoria mecánica.
Como parte de una evaluación durante la internación, una TAC de tórax, abdomen y pelvis con contraste endovenoso reveló lesiones cavitarias en el lóbulo pulmonar inferior derecho, con opacidades de tipo vidrio esmerilado bilaterales difusas, pequeños derrames pleurales bilaterales, y múltiples ganglios linfáticos mediastinales prominentes. La TAC de cerebro reveló regiones de mineralización cortical en la región frontal posterior izquierda, y lóbulo parietal derecho, con hipodensidad de aspecto de edema y mínimo realce, compatible con cerebritis. La RMN de cerebro con gadolinio reveló regiones de realce de contraste con edema circundante en el lóbulo frontal posterior izquierdo y lóbulo parietal derecho compatible con cerebritis y vasculitis así como un pequeño infarto en la corona radiata derecha. (Figura 1 A)
El seguimiento con TAC con contraste y RMN con gadolinio revelaron regiones con cerebritis y pequeños infartos, sin abscesos drenables. El ecocardiograma transtorácico y transesofágico mostraron un foramen oval permeable, función ventruicular izquierda normal, y sin vegetaciones valvulares. Se colocó un filtro en la vena cava inferior.
Durante su estadía hospitalaria, la presión arterial se normalizó; la paciente recuperó la conciencia y la palabra así como la fuerza, con una leve hemiparesia derecha residual. La función renal mejoró y la diálisis fue discontinuada. La debilidad, trastornos de sensibilidad y el dolor en ambos pies persistieron, iniciándose tratamiento con gabapentin 300 mg 2 veces por día. La paciente fue dada de alta el día 53 de su internación, primeramente a un centro de rehabilitación durante 2 meses y luego a su casa. Una RMN cerebral de control con gadolinio reveló las mismas alteraciones previas consistentes con el diagnóstico de cerebritis.
Durante el curso de los 2 años siguientes, la paciente se fue reintegrando progresivamente a todas sus actividades. La hemiparesia derecha leve persistió, lo mismo que su neuropatía dolorosa, que era manejada con gabapentin, paracetamol y codeína. Persistió también una insuficiencia renal crónica, con niveles de creatinina que oscilaban entre 2,4 y 3,5 mg/dl. EL fallo renal crónico estabo asociado a edema en ambos pies y piernas, que fueron tratados con diuréticos, y la anemia fue tratada con eritropoyetina (epoetin alfa).
Fue internada varias veces en el hospital debido a procesos respiratorios interpretados como exacerbación de su asma. Ocurrieron varios episodio de fibrilación auricular. Una Rx de tórax realizada en una internación por disnea 4,5 años antes de la internación actual, reveló una imagen paratraqueal derecha, y la TAC de tórax mostró agrandamiento de ganglios linfáticos hiliares y mediastinales, opacidades en vidrio esmerilado en ambos pulmones, y cicatrices o atelectasias en ambos lóbulos superiores, la língula y el lóbulo medio derecho.
Cuatro años antes de la actual admisión, no tó sequedad de las manos y pies, así como dolor y rigidez en las manos, codos, y rodillas que empeoraban a la mañana.
Veintidos meses antes de la internación actual, ella refirió empeoramiento de su dificultad respiratoria, que había progresado en los últimos 6 meses hasta hacerse disnea al caminar 15 metros, o aún en reposo. En la evaluación, la saturación de oxígeno era de 82 a 84% después del ejercicio mientras respiraba aire ambiente. La TAC de tórax reveló marcado aumento en el tamaño y número de los ganglios mediastinales y persistencia de las opacidades en vidrio esmerilado. Se comenzó un tratamiento domiciliario con 40 mg de prednisona por día y oxígenoterapia domiciliaria; sus síntomas mejoraron ligeramente, y se programó una broncoscopía y una mediastinoscopía. Los resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1.













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El día de realización de la broncoscopía ella refirió aumento de la dificultad respiratoria, con uso más frecuente de oxígeno y nebulizaciones en su domicilio; el procedimiento fue cancelado y se procedió a su internación.
El pulso era de 100 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 24 por minuto; la saturación de oxígeno era de 93% mientras el paciente respiraba oxígeno a 3 litros por minuto por cánula nasal, y había edema en pies y piernas con godet (2+). Se administró furosemida intravenosa. Se repitió la TAC de tórax (Figura 1B y 1C) la que reveló progresión del vidrio esmerilado con aparición de nuevas opacidades en ambos pulmones, y persistencia estable de las adenomegalias mediastinales e hiliares. Los tests de función pulmonar revelaron un volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1( de 0,44 litros (15% del valor predecido) y una capacidad vital forzada (FVC) de 0,77 litros (22% del predecido), hallazgos consistetes con trastorno combinado obstructivo/restrictivo.
El examen histopatológico de una muestra de pulmón y de ganglio paratraqueal, en una biopsia realizada posteriormente a la estabilización del cuadro reveló hemosiderosis pulmonar; osificación dendriforme; fibrosis extensa de los ganglios linfáticos con células gigantes dispersas, histiocitos, y granulomas mal definidos; no había evidencias de cáncer. Los hallazgos se interpretaron como sarcoidosis, y así la prednisona se incrementó a 60 mg por día. Sus síntomas mejoraron y fue dada de alta el 10ºdía con oxigenoterapia domiciliaria.
Dieciocho meses antes de su actual internación, su peso había aumentado 7 kg; la disnea y el edema en miembros inferiores había aumentado. Y la paciente fue readmitida al hospital.
La Rx de tórax mostró un pequeño derrame pleural bilateral. Una fibrilación auricular segida de asistolia auricular fueron observadas e interpretadas como enfermedad del nódulo sinusal, por lo que se colocó un marcapaso.
Los análisis de laboratorio se muestran en la Tabla 1. La paciente fue evaluada para posible transplante de pulmón-riñón.
Una angio-RMN con gadolinio reveló pequeñas arterias sin estenosis significativas. La cateterización cardíaca demostró un gasto cardíaco de 8,4 litros/minuto por termodilución y una presión de corazón derecho severamente elevada con una presión wedge alta de 30 mmHg.
Después de la respuesta diurética, su peso volvió a su peso original; sus síntomas se resolvieron, y la paciente fue dada de alta.
Dos semanas más tarde, el examen anatomopatológico de una biopsia endomiocárdica, mostró fibrosis organizada activa; no había hierro, amiloide ni microorganismos en la muestra con tinciones especiales.
Quince meses antes de la actual evaluación, la urea era de 78 mg/dl y la creatinina de 3,2 mg/dl. Una fístula arteriovenosa fue realizada en el brazo y se comenzó tratamiento con hemodiálisis. Al mes siguiente, la fístula se trombosó, por lo que fue colocado un catéter en la yugular interna derecha. Intentos posteriores de colocar un catéter peritoneal fallaron debido a infecciones.
Durante los siguientes 14 meses, la paciente fue admitida en numerosas ocasiones debido a episodios de disnea, sobrecarga de líquidos, y edema periférico, así como también por infecciones asociadas a la diálisis.
Dos semanas antes de la actual internación, ella vió al neurólogo para una evaluación de su dolor crónico. En el examen, la piel estaba tirante y vidriosa, con ulceraciones focales y abrasiones; había pérdida de sensibilidad en miembros inferiores, con alteraciones de la sensibilidad vibratoria y de la palestesia y batiestesia en los dedos gordos de ambos pies. Se sugirió una consulta con un reumatólogo. Diez días más tarde, la paciente fue readmitida al hospital debido a fiebre por infección en el sitio del catéter de hemodiálisis, por lo que fue removido y recibió tratamiento antibiótico. La infección se resolvió, y el catéter fue reemplazado el tercer día de internación. Ese mismo día fue vista por el servicio de reumatología.
La paciente reportó que la piel de las manos y pies se habían transformado en secos y tirantes aproximadamente 4 años antes, con prurito y lesiones de rascado, que resultaban en excoriaciones.
La piel no cambiaba de color con el frío, aunque empeoraban los síntomas empeoraban con el frío. Había comenzado a presentar dolor y rigidez en sus articulaciones de hombros, codos, rodillas y articulaciones interfalángicas. El dolor y la rigidez eran peores al levantarse, mejoraban durante el día, y no se asociaban a enrojecimiento ni calor. Las artralgias y los cambios en la piel habían empeorado en los últimos 3 años. No tenía pirosis ni dificultad para tragar.
La paciente tenía asma desde su niñez; Cinco años y medio antes se le había realizado el diagnóstico de apnea obstructiva del sueño, y susecuentemente había recibido tratamiento con CPAP; En los últimos 7 años había presentado un cuadro depresivo como consecuencia de su enfermedad.
Se le había realizado diagnóstico de estenosis del canal espinal lumbar 3 años antes. Ella vivía con su esposo, y sus 2 hijos, quienes estaban sanos. No fumaba, no tomaba alcohol, ni usaba drogas ilícitas. Su padre había tenido un linfoma; su madre había tenido cáncer de colon a los 55 años, y uno de sus abuelos había tenido un stroke.
Ella tenía antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina, y alergia a penicilina, oxicodona-actaminofen, y verapamilo. Sus medicaciones incluían warfarina, montelukast sódico, bromuro de ipratropio inhalado, furosemida, gabapentin, sertalina, multivitamínicos y un quelante del fósforo.
Al examen, la paciente estaba obesa y lucía crónicamente enferma. Los signos vitales estaban normales, y la saturación de oxígeno era de 94% mientras respiraba 2 litros de oxígeno por cánula nasal. La entrada de aire estaba disminuida en ambos campos pulmonares, sin sibilancias. Había cicatrices abdominales, edema 3 + en ambas piernas, y estaba trombosada la fístuladel brazo izquierdo. La piel estba hiperpigmentada, tirante, dura, y seca en ambos brazos y piernas hasta los codos y rodillas. Había contracturas en flexión de las manos, peor en la derecha que en la izquierda. La abducción del hombro estaba limitada por dolor, más en el izquierdo que en el derecho; la extensión del codo era normal bilateralmente, y la extensión de las rodillas estaba levemente disminuida. El resto del examen físico era normal. El nivel plasmático de creatinina era de 3,1 mg/dl y de urea de 48 mg/dl Los resultados de otros tests se muestran en la Tabla 1.

Cuál es el diagnóstico?


Diagnóstico diferencial:

Dr. Hasan Bazari: Yo atendía a esta paciente por lo que estoy al conocimiento del diagnóstico. Esta mujer de 46 años cursó una severa enfermedad caracterizada por sepsis, síndrome de distress respiratorio agudo y embolias sépticas a múltiples órganos, incluyendo cerebor y riñón. La injuria renal probablemente estuvo relacionada con sepsis, enfermedad embólica, exposición a medios de contraste, y nefrotoxicidad por antibióticos. La glomerulonefritis por complejo inmune puede ocurrir en el contexto de una infección diseminada, con un ejemplo clásico que es la endocarditis. No obstante, ella se recuperó de la enfermedad y fue capaz de adquirir autonomía nuevamente. A partir de allí comenzó a tener una suave declinación en el transcurso de los años. De esa manera, nos enfrentamos a la pregunta de si esta declinación estaba relacionada o era secuela de la enfermedad previa, o si se trataba de una nueva enfermedad.

Polineuropatía periférica:

La enfermedad inicial de esta paciente fue seguida por neuropatía periférica dolorosa. El diagnóstico diferencial de neuropatías es amplio, y algunas causas están resumidas en la Tabla 2. Diabetes mellitus, toxinas, y deficiencias de vitaminas fueron descartadas. No había evidencias de vasculitis, crioglobulinemias, o síndrome de Sjögren. (1,2,3) Las paraproteinemias, en la que las proteínas monoclonales pueden estar dirigidas contra la glicoproteína asociada a la mielina (4,5) no fue encontrada. No había medicamentos implicados. (6) Finalmente, el fallo renal crónico en si mismo puede estar asociado a neuropatía axonal, (7) parestesias, reducción en los reflejos osteotendinosos profundos, alteración de la sensación de vibración atrofia y debilidad muscular, así como neuropatía autonómica. (8)
La causa de la neuropatía de este paciente no estuvo nunca clara, pero nosotros creimos que era una complicación inusual de su episodio de shock séptico y su enfermedad renal crónica.

Insuficiencia respiratoria:

La necesidad de oxígeno suplementario desarrolló lentamente en esta paciente. Las consideraciones para explicar estos requerimientos incluyeron la progresión de apnea obstructiva del sueño, fallo cardíaco congestivo en el contexto de anemia y enfermedad renal crónica, y un proceso pulmonartal como fibrosis pulmonar idiopática.
En el caso de fibrosis pulmonar idiopática, el curso es más lentamente progresivo. Las causas secundarias, tales como el síndrome de Goodpasture, enfermedad vascular del colágeno tal como esclerodermia y lupus, y asbestosis como consecuencia de la exposición ocupacional deben ser descartadas. Es también posible, que este problema sea debido a progresiva o recurrente sobrecarga de líquidos. La paciente no tiene signos claros de enfermedad sistémica tal como lupus. Ella tuvo anticuerpos antifosfolipídicos, que pueden estar asociados a capilaritis pulmonar aguda. El embolismo pulmonar crónico puede estar relacionado con un estado hipercoagulable, pero ella está adecuadamente anticoagulada.
El valor de la saturación de oxígeno cayó cuando la paciente caminó (desaturación al esfuerzo), lo cual es muy sugestivo de enfermedad intersticial pulmonar. La presencia de linfadenopatías hiliares y medistinales, junto a opacidades en vidrio esmerilado , hacen sospechar un proceso pulmonar primario. Buscando causas tratables, se llegó a una biopsia de pulmón, que mostró hemosiderosis pulmonar y fibrosis de los ganglios linfáticos, con algunas células gigantes y granulomas pobremente formados.

Enfermedades granulomatosas pulmonares:


El diagnóstico de sarcoidosis estaba justificado por los hallazgos? La presencia de granulomas sostiene el diagnóstico, (9) pero una enfermedad granulomatosa puede ser causada por una amplia variedad de enfermedades incluyendo tuberculosis, infecciones por micobacterias no tuberculosas, hongos, otras infecciones granulomatosas incluyendo aquellas causadas por dirofilaria, así como causas no infecciosas como sarcoidosis, beriliosis, talcosis, granulomatosis de Wegener, síndrome de Churg-Strauss, granulomatosis sarcoide necrotizante, granulomatosis broncocéntrica, neumonía aspirativa, y nódulos reumatoideos. (10) Sin soporte diagnóstico para todas esas entidades se hizo diagnóstico de sarcoidosis, y el paciente recibió 60 mg de prednisona con mejoría parcial de sus síntomas.

Insuficiencia cardíaca congestiva:


La insuficiencia cardíaca congestiva desarrolló en el contexto de fibrilación auricular y de síndrome de nódulo sinusal enfermo. El desarrollo de enfermedad en el sistema de conducción en una persona joven sugiere enfermedad infiltrativa. La sarcoidosis cardíaca puede afectar el sistema de conducción, y conducir a cardiomiopatía restrictiva con disfunción diastólica. Así, la cateterización del corazón derecho confirmó la presencia de hipertensión pulmonar con wedge elevada. Este hallazgo puede haber estado relacionado con sobrecarga de líquidos o anemia, pero sugiere que puede haber algún grado de disfunción diastólica. La detección de granulomas en la biopsia cardíaca tiene una sensibilidad relativamente baja (20 a 30%), por lo que un resultado negativo en la biopsia endomiocárdica no descarta el diagnóstico. (11) Aunque el diagnóstico de sarcoidosis puede explicar el compromiso pulmonar y cardíaco, el compromiso de los nervios periféricos es inusual en la sarcoidosis. (12)

Amiloidosis:


La amiloidosis sistémica (13) puede causar una cardiomiopatía restrictiva, enfermedad del sistema de conducción, y neuropatía periférica. La amiloidosis AL relacionada a cadenas livianas de inmunoglobulinas está típicamente asociada a trastornos clonales de células plasmáticas, con o sin mieloma o linfoma declarados. La amiloidosis AA puede verse en infecciones crónicas tales como osteomielitis, tuberculosis, así como en enfermedades inflamtorias crónicas. La infección inicial de esta paciente fue exitosamente tratada y no hubo evidencias de infección residual silente. La amiloidosis por beta 2 microglobulina puede desarrollar en pacientes con enfermedad renal crónica terminal quienes están sometidos a hemodiálisis. (14) Esta forma de amiloidosis tiene una propensión a la deposición en articulaciones y huesos, conduciendo a la formación de quistes, así como a síndrome del túnel carpiano. El compromiso cardíaco clínicamente significativo es muy inusual. Todos los tipos de amiloidosis fueron descartados por la biopsia de corazón derecho que también descartó diagnósticos como hemocromatosis y enfermedades por depósito de glicógeno.

El síndrome POEMS (polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, monoclonal gammopathy, and skin changes) puede estar asociado con neuropatía, engrosamiento de la piel, y linfadenopatía. (15) Sin embargo, la biopsia de ganglio linfático no mostró evidencias de mieloma osteosclerótico. Un componente monoclonal (M), o endocrinopatía. La enfermedad de Castleman también fue descartada en esa misma biopsia. La biopsia cardíaca mostró fibrosis. Un episodio anterior de miocarditis con fibrosis residual es otra consideración en este contexto, como también lo es la injuria isquémica del miocardio. La pericarditis urémica puede conducir a la pericarditis constrictiva, pero esta condición no fue detectada en la cateterización del corazón derecho y parece altamente improbable.
Para todos los que atendimos a esta paciente, nos fue dificultoso explicar el deterioro progresivo de su condición. La navaja de Occam siempre hizo que intentáramos encontrar un diagnóstico unificante. Aún así, fuimos incapaces de encontrar una causa común, que explique todas las manifestaciones de su enfermedad. El engrosamiento de la piel y las contracturas articulares desarrollaron con el tiempo, lo que hizo que finalmente consultáramos con el departamento de reumatología.

Dr. Jonathan Kay: Yo participé del cuidado de esta paciente y estoy en conocimiento del diagnóstico. Tres años después de su hospitalización inicial, esta paciente comenzó a tener dolor y rigidez en sus hombros, codos y rodillas, así como en las articulaciones interfalángicas de sus dedos de ambas manos. Ella no presentó fenómeno de Raynaud, disfagia o ardor epigástrico o esofágico. Esta constelación de hallazgos nos lleva a realizar diagnósticos diferenciales entre los trastornos fibrosantes.



Trastornos fibrosantes:



La piel tirante, y la rigidez articular son hallazgos típicos de los trastornos fibrosantes sistémicos (Tabla 3).
La insuficiencia renal crónica puede desarrollar en pacientes con esclerodermia como resultado de una crisis renal esclerodérmica, pero es inusual que la esclerodermia desarrolle en pacientes con insuficiencia renal crónica preexistente. La ausencia de fenómeno de Raynaud, disfagia, pirosis, y compromiso facial es inconsistente con el diagnóstico de sclerodermia. Muchos pacientes con esclerodermia se presentan con anticuerpos antinucleares circulantes, algunos de los cuales tienen especificidad para la topoisomerasa I (anti-Scl-70). Esta paciente tenía anticuerpos IgM anticardiolipinas, que pueden haber explicado el resultado positivo de los anticuerpos antinucleares (Tabla 1); después de examinarla, nosotros solicitamos anticuerpos contra la topisomerasa I, que fueron negativos. La ausencia de compromiso facial es también inconsistente con el diagnóstico de escleromixedema, y la progresión continuada de sus cambios dérmicos es inconsistente con el diagnóstico de fascitis eosinofílica.
Los trastornos fibrosantes cutáneos localizados tales como la morfea, escleredema diabeticorum y lipodermatoesclerosis pueden ser descartados debido a la apariencia y distribución de los cambios dérmicos de esas condiciones difieren de las observadas en nuestra paciente.

Amiloidosis Beta2-microglobulina.


Esta paciente se presentó con contracturas en flexión de manos, y limitación al movimientos de hombros, ambos de los cuales son hallazgos comunes en la amiloidosis beta2 microglobulina, que ocurre exclusivamente en pacientes con enfermedad renal crónica terminal. (18) Debido a que las contracturas en flexión de la amiloidosis por beta 2 microglobulina obedece a infiltración por amiloide, causando que los tendones flexores de los dedos se adhieran unos a otros, los pacientes con esta condición se presentan con prominentes masas de tejidos blandos subcutáneas en sus palmas. Las contracturas en flexión de esta paciente eran causadas por estiramiento de la piel suprayacente, y no tenía masas en las palmas.

Fibrosis sistémica nefrogénica:


La presentación clínica de esta paciente es consistente con fibrosis sistémica nefrogénica, previamente conocida como dermopatía fibrosante nefrogénica. Esta condición se manifiesta por un estiramiento y endurecimien to doloroso progresivo de la piel, con compromiso de la fascia subyacente, que usualmente comienza en las manos y pies y se va extendiendo proximalmente; se asocia a induración leñosa, con fuerte hiperpigmentación, y piel de naranja en la piel afectada. (19) Debido a la fibrosis cutánea, se producen contracturas de los codos, dedos de manos, rodillas y articulaciones de tobillos, que limitan la función física. Aunque el compromiso del tronco puede ocurrir ocasionalmente, el compromiso facial no ha sido descripto, aparte de algunas placas amarillas en la esclera. EL fenómeno de Raynaud y los anticuerpos circulantes no son hallazgos característicos de la fibrosis sistémica nefrogénica.
Primero observada en 1997, la fibrosis sistémica nefrogénica ha sido descripta sólo en pacientes con enfermedad renal terminal, típicamente recibiendo diálisis, pero también aquellos que se han sometido exitosamente a transplantes renales o han tenido un episodio de fallo renal agudo. Tanto como el 13% de los pacientes con estdio 5 de enfermedad renal terminal tienen cambios en piel que son ahora reconocidos como fibrosis sistémica nefrogénica, y esos cambios estan asociados con aumento de la mortalidad de tres a cinco veces mayor que entre aquellos pacientes sin esos cambios en piel. (20) La fibrosis extracutánea comprometiendo el corazón, pulmones, diafragma, músculo esquelético, hígado, tracto genitourinario, y sistema nervioso central han sido reportados. (21,22,23,24,25) Así, los cambios pulmonares y cardíacos de esta paciente pueden ser explicados por la fibrosis sistémica nefrogénica.
En 2006, Grobner (26) sugirió una posible asociación entre la exposición a gadodiamida durante la realización de una angio-RMN y la fibrosis sistémica nefrogénica, y la condición ha sido subsecuentemente asociada fuertemente a medios de contraste que contienen gadolinio (por ej gadodiamida y gadopentetato dimeglumina) en pacientes con estadio 4 y 5 de insuficiencia renal crónica. (22,27,28)
El gadolinio es un catión trivalente que se une fuertemente a muchos tejidos cuando se disocia de su agente quelante. Aunque no se sabe si el gadolinio puede inducir fibrosis, la detección de gadolinio en las muestras de las biopsias de piel de varios pacientes con fibrosis sistémica nefrogénica sugiere una relación causal potencial. (28,29) Esta paciente se sometió a múltiples RMN con gadolinio, con una dosis total de 158 ml de gadopentato dimeglumina.
Nosotros recomendamos biopsia de piel para confirmar el diagnóstico.


Diagnóstico del Dr Jonathan Kay:
Fibrosis sistémica nefrogénica.

Discusión patológica:


Dr. Aashiyana F. Koreishi: Un punch de piel de la región lateral del muslo mostró fibrosis de la dermis profunda con septos fibrosos extendiéndose al tejido subcutáneo (Figura 2A). Bandas colágenas estaban rodeadas por hendiduras, y un aumento del número de los núcleos estaba presente. (Figura 2B) Muchas células en huso CD34+ fueron vistas en la inmunohistoquímica (Figura 2B interior).
Estos hallazgos son consistentes con fibrosis sistémica nefrogénica temprana. La presencia de células en huso CD34+ que coexpresan procolágeno-I y CD45RO es altamente característico de fibrosis sistémica nefrogénica. (22,30,31) La deposición dérmica de mucina, fibras elásticas fragmentadas y elongadas, metaplasia ósea, células gigantes osteoclastos-like, y calcifilaxis también fueron observadas. El diagnóstico diferencial incluye esclerodermia y escleromixedema, y las claves diagnósticas pueden no estar presentes en todos los casos en biopsias de piel.
A la luz del diagnóstico de fibrosis sistémica nefrogénica, las muestras de ganglios linfáticos, pulmón, y biopsias cardíacas fueron revisadas (Figura 2C y 2D). Retrospectivamente , los hallazgos fueron consistentes con fibrosis sistémica nefrogénica. Así, en esta paciente hay evidencias de fibrosis sistémica nefrogénica con compromiso cutáneo y sistémico.


Discusión y manejo:


Dr. Kay: En casi todos los casos, la fibrosis sistémica nefrogénica progresa implacablemente. Solo dos casos hay reportados en que hubo mejoramientos espontáneos asociados a resolución de la insuficiencia renal aguda. (32)
Ha sido descripto un mejoramiento leve del engrosamiento de la piel y mejoría de la movilidad articular en 7 pacientes tratados con fotoforesis extracorpórea, (33,34,35), y leve reversión de los cambios de piel fueron observados en otro paciente, quien recibió tratamiento con pentoxifilina. (28) Sin embargo, otros approaches terapéuticos tales como esteroides tópicos y orales, inmunosupresores, gamaglobulina intravenosa, y plasmaféresis han fallado en mejorar los cambios de piel asociados a la fibrosis sistémica nefrogénica.
Cuando vi por primera vez a esta paciente no recomendé ningún tratamiento específico. Un año más tarde, el examen físico reveló progresión de su enfermedad cutánea, incluyendo engrosamiento de la piel, y adhesión de esta a la fascia subyacente, con empeoramiento de las contracturas en flexión de los codos y rodillas, y contracturas en flexión de los dedos de las manos.. Dado que yo ya había observado cambios cutáneos en otros dos pacientes con fibrosis sistémica nefrogénica tratados con mesilato de imatinib, (36) recomendé tratar a nuestra paciente con este agente; sin embargo, ella fue incapaz de obtenerlo.
Debido a que ningún tratamiento ha sido aún probado para revertir la fibrosis sistémica nefrogénica, la estrategia más efectiva, es prevenir su desarrollo.

Dr. Laura L. Avery: El desarrollo de fibrosis sistémica nefrogénica ha sido reportado después del uso de cada uno de las 5 formulaciones disponibles de gadolinio. Como se recomendó recientemente desde la FDA (www.fda.gov/Cder/drug/infopage/gcca/default.htm), nosotros, en el Departamento Radiología de este hospital, calculamos la filtración glomerular estimada por la creatinina sérica a todos los pacientes que requieren RMN con contraste. Si la tasa de filtración glomerular es menos de 30 ml/minuto/1,73 m2 de superficie corporal, el gadolinio no es usado a menos que tenga una indicación de urgencia, y en ese caso consultamos a un nefrólogo para tener su consentimiento escrito. Los pacientes que reciben diálisis no deben recibir el agente de contraste gadolinio a menos que el radiólogo y el clínico que lo envía estén de acuerdo en que los beneficios del estudio sobrepasa los riesgos del mismo; la hemodiálisis debe ser realizada inmediatamente después de realizado el estudio.


Dr. Cibotti-Granof: Durante los 15 meses siguientes a la evaluación reumatológica, la paciente fue hospitalizada varias veces por sepsis por catéter y peritonitis en relación a diálisis. Su última internación fue por peritonitis complicada con neumonía, sepsis y perforación sigmoidea. Como consecuencia de ello, se presentaron hipotensión, y, después de discutirlo con sus familiares no se realizaron más medidas agresivas y la paciente falleció.


Discusión patológica:


Dr. Koreishi: Una autopsia fue llevada a cabo. Bronconeumonía fue la causa de muerte. Una fibrosis intersticial pulmonar estaba presente, consistente con fibrosis sistémica nefrogénica. Había atrofia renal, glomeruloesclerosis, fibrosis intersticial, y atrofia tubular. La nefrocalcinosis era muy prominente (Figura 3A). El examen de la piel mostró induración bronceada que afectaba brazos y piernas (Figura 3B). El examen microscópico demostró densa fibrosis afectando la dermis superficial y profunda con extensión al tejido subcutáneo (Figura 3C). La tinción de los tejidos elásticos mostró fibras elásticas fragmentadas y elongadas (Figura 3C, inserta derecha). La tinción inmunohistoquímica mostró otra vez un número aumentado de células en huso CD34+ a lo largo de toda la dermis así como células CD68+ y Factor XIIIa+. Había fibrosis y atrofia de los diafragmas, psoas (Figura 3D), epicardio (Figura 3E), y miocardio (Figura 3F). Había áreas focales de engrosamiento de la duramadre y calcificación (Figura 3G).
Esta paciente, como otras que han sido descriptas, (24,37,38) tienen compromiso sistémico extenso por fibrosis sistémica nefrogénica. Los tejidos en bloque fueron enviados al laboratorio del Dr Whitney A. High en la Universidad de Colorado para detección y cuantificación de gadolinio. (30,31,39,40) Se detectó gadolinio en todas las muestras de tejido que fueron analizadas. (Tabla 4)

Dr. Nancy Lee Harris (Patología): Hay alguna pregunta o comentario?


Dr. Robert B. Colvin (Patología): Aunque el material basofílico visto en los riñones se interpretó como calcio, puede haber estado representado por deposición de gadolinio.




Diagnóstico anatómico:


Fibrosis sistémica nefrogénica comprometiendo piel, corazón, pulmones, diafragmasy psoas, duramadre y posiblemente riñones.
Enfremedad renal crónica terminal con nefrocalcinosis.
Bronconeumonía aguda y organizada.




Traducción de:
CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL
Case 6-2008 — A 46-Year-Old Woman with Renal Failure and Stiffness of the Joints and Skin
Jonathan Kay, M.D., Hasan Bazari, M.D., Laura L. Avery, M.D., and Aashiyana F. Koreishi, M.D.

Fuente
From the Department of Medicine, Division of Rheumatology, Allergy, and Immunology (J.K.), and the Departments of Nephrology (H.B.), Radiology (L.L.A.), and Pathology (A.F.K.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Medicine (J.K., H.B.), Radiology (L.L.A.), and Pathology (A.F.K.), Harvard Medical School.

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Un diagnóstico fracturado.

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.


Una mujer de 44 años concurrió al departamento de emergencias debido a un dolor en su muslo derecho después de haber sufrido una caída menor. Se diagnosticó fractura de cuello de fémur derecho, por lo que fue admitida al servicio de ortopedia a la espera de cirugía. Seis meses antes de la hospitalización, y antes de caerse comenzó a tener dolor en el miembro inferior derecho, que fue empeorando progresivamente. Había perdido 30 kg de peso en estos últimos meses, y se sentía cansada.


Una fractura de cuello de fémur después de un trauma menor, en una paciente de 44 años no es muy común. El dolor asociado en el miembro, previo a la caída, y la severa pérdida de peso sugieren cáncer, infección crónica, o enfermedad autoinmune. Una fractura puede ser también secundaria a osteosclerosis u osteoporosis causada por inmovilización, baja ingesta de calcio y vitamina D, o malabsorción, trastornos endocrinos tal como síndrome de Cushing o hiperparatiroidismo, enfermedad renal, o efectos adversos de drogas tales como los corticosteroides y los anticonvulsivantes. La posibilidad de trastorno de alimentación debe ser considerada. Yo quisiera saber si la paciente tenía anorexia o dificultad en la ingesta, si tenía alguna manifestación de enfermedad sistémica (tal como fiebre, sudoración, prurito, rash, o síntomas neurológicos), y si tomaba alguna medicación.


La paciente era un ama de casa con 4 hijos sanos. Dijo que tenía alguna dificultad en tragar alimentos sólidos, lo que hacía que comiera menos. No había tenido náuseas, vómitos, diarrea, o constipación, fiebre, sudoración, prurito, o rash en los últimos meses. No fumaba ni reportaba uso de drogas.
En el examen físico, la paciente estaba caquéctica y pálida. Tenía mala higiene dental, y pequeñas adenomegalias cervicales. Tenía dolor a la palpación de los huesos de los miembros y tórax. El resto del examen físico, incluyendo examen mamario, rectal, y neurológico no mostró anormalidades.
La hemoglobina era de 11,2 g/dl, y el volumen corpuscular medio era de 90 um3. El recuento de blancos, plaquetas, enzimas hepáticas y tiempo de protrombina y KPTT estaban dentro de rangos normales. La urea era de 45 mg/dl y la creatinina 0,9 mg/dl. El nivel de potasio era persistentemente bajo (2,3 mmol/L) y no se corregía por suplementación oral de 9 g de cloruro de potasio por día durante 4 días. La operación ortopédica fue pospuesta, y la paciente fue transferida al servicio de clínica médica para evaluación.



Un cáncer metastásico, puede explicar la disfagia, el dolor óseo y la reducida ingesta de sólidos. Una enfermedad colágeno-vascular tal como esclerodermia con dismotilidad esofágica o miositis pueden ser una explicación alternativa. La ausencia de fiebre hace improbable una infección crónica. Un mieloma múltiple puede explicar el dolor óseo, fatiga, anemia, pérdida de peso, e hipokalemia (que puede resultar en una disfunción tubular); debe llevarse a cabo una electroforesis urinaria y proteica. Radiografías óseas de todo el esqueleto pueden ayudar si aparecen imágenes líticas.
La persistente hipokalemia, puede ser causada por pérdida renal, o por el tubo digestivo. La medida de otros electrolitos tales como el cloro y fosfato, y la determinación de pH, pCO2 y concentración de bicarbonato son requeridas.





Tests de laboratorio adicionales revelaron un fosfato sérico de 1,7 mg/l (normal 2,5 a 4,5 mg/l); calcio sérico 8,2 mg/dl (normal 8 a 10 mg/dl); sodio 144 mmol/l; potasio 2,8 mmol/l; cloro 119 mmol/l; magnesio 2,2 mg/dl; ácido úrico 2,6 mg/dl; fosfatasa alcalina 168 U/l (normal 40 a 130 U/l) y albúmina 3,2 g/dl. El pH sanguíneo fue de 7,32 y la pCO2 de 37 mmHg y el bicarbonato de 18,7 mmol/l, con un anión gap normal.
Los resultados del proteinograma electroforético en sangre y orina fueron normales. Las Rx de columna, caderas, y miembros, mostraron osteopenia difusa sin lesiones líticas o fracturas. Una reevaluación de la radiografía de cadera derecha mostró osteopenia con una seudofractura de Looser-Milkman (Figura 1). Una TAC de tórax mostró seudofracturas de varias costillas (Figura 2). Estos hallazgos hicieron que se suspendiera definitivamente la cirugía.





Los hallazgos radiológicos son consistentes con osteomalacia, con bajo nivel de fosfato, niveles de calcio normal, y fosfatasa alcalina elevada. Una densidad ósea baja es también característica de la osteomalacia, aunque este hallazgo es indistinguible de la osteoporosis
Mientras que el gold-standard para el diagnóstico de osteomalacia es la biopsia ósea, los hallazgos combinados de anormalidades en el fosfato y la fosfatasa alclina son suficientes para establecer el diagnóstico en este caso.
La osteomalacia puede ser secundaria al metabolismo anormal de la vitamina D (donde debe esperarse además un hiperparatiroidismo secundario), o puede ser secundaria a deficiencia de fosfato, tal como en el hiperparatiroidismo, síndrome de Fanconi, raquitismo hipofosfatémico, osteomalacia oncogénica, u otras condiciones que causan defectos en la mineralización (por ejemplo pH anormal o bioactividad anormal de la fosfatasa alcalina). En esta paciente, la coexistencia de osteomalacia, hipokalemia persistente, y acidosis metabólica hiperclorémica con anión gap normal, sugieren un trastorno tubular (tal como la acidosis tubular renal), o un proceso malabsortivo (tal como una enfermedad celíaca o enfermedad inflamatoria intestinal), que causan pérdida de potasio y bicarbonato y malabsorción de vitamina D. Debido a que la paciente no refirió diarrea entre sus síntomas, el diagnóstico más probable es un trastorno tubular renal, aunque la posibilidad de malabsorción no ha sido descartada.
Tests adicionales se requieren en este punto, incluyendo medición del pH urinario y niveles urinarios de urea, nitrógeno y creatinina, la osmolalidad de una mustra de orina y una medición de electrolitos en orina de 24 horas (incluyendo fósforo y calcio) La presencia de glucosuria y aminoaciduria sostendrían el diagnóstico de síndrome de Fanconi. La medida del nivel de la hormona paratiroidea puede ser de gran ayuda; la parathormona no aumenta en algunos síndromes renales perdedores de fosfatos, tal como la osteomalacia oncogénica. Una endoscopía digestiva con biopsia duodenal puede descartar malabsorción por enfermedad celíaca.



El pH urinario era de 8; la diuresis diaria era de 2,2 litros (55 ml/kg de peso por día, siendo que lo normal es menos de 50 ml/kg de peso por día); el nitrógeno ureico era de 69,5 mmol/litro; creatinina 2730 umol/litro; sodio 66 mmol/litro; cloro 79 mmol/litro; potasio 32,6 mmol/litro; clacio 7,5 mg/dl y una excreción diaria de calcio de 165 mg (4,1 mg/kg de peso/día, para un normal de menos de 4 mg/kg); fosfato 16,5 mg/dl, y una excreción de fosfato diaria de 380 mg; magnesio o,8 mmol/litro; osmolalidad 279 mOsm/kg de agua; osmolalidad plasmática 295 mOsm/kg de agua; rango de la relación urinaria potasio/creatinina 9,1 a 11,9; anión gap urinario (Na+K-Cl urinarios), 19,6 mmol/litro; y un gap osmolar urinario (osm urinaria=[2Na u + 2K u + urea u + glucosa u], 12,3 mmol/litro. No había glucosuria ni aminoaciduria. La fracción excretada de fosfato era de 23,7% (normal 5 a 20); la reabsorción tubular de fósforo 77%; y la reabsorción tubular de calcio 97,5%. El nivel de parathormona sérica era de 55 a 79 pg/ml (normal 10 a 60) asociada con un nivel de calcio de 8,2 a 8,4 mg/dl. La endoscopía no reveló hallazgos patológicos, y una biopsia del duodeno distal fue normal.


En presencia de depleción plasmática de potasio, la respuesta renal adecuada sería excretar menos de 15 mmol de potasio por día, con una relación potasio/creatinina de 1 a 1,5 en una muestra de orina al azar. La excreción de potasio en esta paciente es de 71,7 mmol, y la alta relación potasio/creatinina en una muestra de orina al azar, indica pérdida renal de potasio. Más aún, la ausencia de diarrea, la biopsia duodenal normal, argumenta contra las pérdidas gastrointestinales de potasio. El alto nivel excretado de fosfato urinario indica que hay también pérdida renal de fósforo. El hiperparatiroidismo es una causa común de pérdida renal de fosfatos, pero es improbable en este caso, dado los niveles sostenidamente normales de calcio plasmáticos. La deficiencia de vitamina D, otra posible causa de pérdida de fosfato, está típicamente asociada a niveles de parathormona por encima de 100 pg/ml, y no explica la pérdida de potasio. Las causas más probables en este caso incluyen defectos primarios tales como el raquitismo hipofosfatémico asociado a X, o defectos secundarios tales como la acidosis tubular renal o la osteomalacia oncogénica. El síndrome de Fanconi primario o adquirido puede ser también causa de pérdida renal de fosfatos, aunque éste estaría asociado a glucosuria, aminoaciduria, e hipouricemia; sin embargo, un defecto aislado de la función tubular proximal que produzca una disminución en la reabsorción de fosfatos es una posibilidad.
La mala concentración urinaria y la leve poliuria son probablemente debidas a hipopotasemia.
Otro trastorno que puede afectar los túbulos colectores, tal como la amiloidosis, o el síndrome de Sjögren, son también posibles.
En ausencia de diarrea, la presencia de una acidosis metabólica con anión gap normal (llamada también acidosis hiperclorémicas) con hipokalemia indica más probablemente acidosis tubular renal. El anión gap urinario positivo y el bajo gap osmolar urinario (menos de 100 mmol/litro) implican excreción de amonio urinario reducido (como ocurre en la acidosis tubular renal tipos 1 y 4); la presencia de hipokalemia y un pH urinario persistentemente encima de 6 indican acidosis tubular renal tipo 1; la presencia de hiperkalemia y un pH urinario debajo de 5,5 durante la acidosis indicarían acidosis tubular renal tipo 4. En este punto del diagnóstico diferencial, yo re-interrogaría a la paciente preguntando acerca de una posible enfermedad familiar renal u ósea, trastornos de la audición, o cualquier otra condición hereditaria que pueda causar acidosis tubular renal, tal como la enfermedad de Fabry.


Un test de hidrocloruro de arginina fue llevado a cabo (para medir el efecto de la acidificación del plasma en la orina). Después de la infusión de una solución de hidrocloruro de arginina en el transcurso de 2 horas, el pH plasmático fue medido siendo 7,34, 7,28, y 7,27 a las cero, 2 y 6 horas respectivamente, aunque la orina permaneció siendo alcalina (pH 8) a lo largo de todo el test.
La paciente dijo no tener trastornos familiares.


Cuál es el diagnóstico?



La incapacidad del riñón de disminuir el pH urinario por debajo de 5,5 después de una carga ácida confirma la impresión diagnóstica de acidosis tubular renal distal. La paciente no había recibido medicaciones que pueden causar este trastorno (tal como anfotericina), y no hay evidencia clínica ni bioquímica de cirrosis biliar primaria, hepatitis crónica activa, o hipercalciuria con nefrocalcinosis, que pueden estar asociadas todas ellas con acidosis tubular renal. La acidosis tubular renal adquirida ha sido descripta con enfermedades reumatológicas, incluyendo el lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea, y el síndrome de Sjögren. La disfagia de la paciente, combinada con la mala higiene dentaria, sugiere carencia de saliva, un marcador de enfermedad de Sjögren.

En un interrogatorio posterior, la paciente dijo haber tenido síntomas de boca seca y una sensación recurrente de tener “arena en los ojos” en el último año. Los tests serológicos para FAN fueron positivos, anti-Ro (SS-A) ++++. Anti-La (SS-B) ++++, C3 fue de 63 mg/dl (50-120). El test de Schirmer que explora la producción de lágrimas, fue positivo, significando ausencia de lágrimas, y la biopsia de una glándula salival mostró infiltración linfocitaria. (Figura 3)


La paciente reúne 5 de los 6 criterios llamados Europeos para el diagnóstico de síndrome de Sjögren: la presencia de autoanticuerpos, síntomas subjetivos oculares y orales, un test de Schirmer positivo, y los hallazgos histopatológicos. A la luz de la asociación entre síndrome de Sjögren y linfoma, los 30 kg de pérdida de peso y las pequeñas adenopatías cervicales, debe descartarse un linfoma.


La TAC toraco-abdominal no reveló adenomegalias ni esplenomegalia.
Se hizo tratamiento con bicarbonato de sodio 2 gr/día, citrato de potasio 2 gr/día, fosfato sódico 1,5 g/día, cloruro de potasio 4 gr/día, carbonato de calcio 1 g, calcitriol (0,25 ug), y lágrimas artificiales. La condición de la paciente respondió con mejoría gradual y progresiva. Un año más tarde. La paciente está bien. Ella es ahora capaz de caminar, ha recuperado peso y ha mejorado su fuerza y dolor en miembros.


Comentario:


Fracturas patológicas, dolor óseo, y reducción de la densidad ósea en una paciente relativamente joven requiere investigación. Es importante diferenciar entre el inicio temprano de osteoporosis y osteomalacia. La distinción entre las dos situaciones puede ser más precisamente realizada por medio de una biopsia ósea con doble marcación con tetraciclinas (1). Sin embargo, este procedimiento es raramente llevado a cabo, debido a que el diagnóstico puede ser obtenido de la historia clínica, el examen fíasico, evaluación radiográfica, y resultados de laboratorio. En osteoporosis, los niveles normales de calcio, fosfato, fosfatasa alcalina, y hormona paratiroidea son la regla; en contraste con ello, en la osteomalacia hay al menos alteraciones en al menos uno de estos parámetros.
Para llevar a cabo una correcta mineralización ósea son necesarios: concentraciones normales de calcio y fosfato en el líquido extracelular, una adecuada bioactividad de fosfatasa alcalina, un pH normal en el sitio de calcificación, y la ausencia de inhibidores de la calcificación (2). Cuando cualquiera de esos factores se altera, puede aparecer osteomalacia.

Las causas más comunes de osteomalacia son las carencias nutricionales, la falta a la exposición a la luz solar (3); los trastornos malabsortivos, tales como la enfermedad celíaca (4) es otra causa de osteomalacia.
La acidosis crónica metabólica induce pérdida de calcio del hueso e hipercalciuria (5). Puede también inducir pérdida de fosfato por orina a través de su efecto directo sobre el cotransportador de sodio-fosfato (6). Sin embargo, no hay acuerdo en cuanto a si la acidosis tubular distal es causa de osteomalacia (7)La excreción aumenta de fosfato en orina y la hipofosfatemia en nuestra paciente pueden sugerir la presencia de un defecto tubular proximal. En ausencia de glucosuria, aminoaciduria e hipouricemia, nosotros no podemos diagnosticar síndrome de Fanconi. La posibilidad de disfunciones tubulares múltiples en esta paciente es también sostenida por la hipostenuria y la leve poliuria, sugiriendo un defecto en la capacidad de concentración de la orina, aunque esto también puede ser consecuencia de su hipokalemia.
En adultos, la acidosis tubular renal distal secundaria puede aparecer como consecuencia de trastornos del calcio (hipercalciuria idiopática con nefrocalcinosis, hiperparatiroidismo primario), uso de drogas o toxinas (anfotericina, trimetoprima, pentamidina, tolueno), o enfermedades autoinmunes (síndrome de Sjögren, artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico, enfermedad hepática crónica) (8).
En esta paciente, la disfagia, el mal estado dentario, y la sequedad ocular, hicieron pensar en síndrome de Sjögren. La manifestación más común del síndrome de Sjögren es el compromiso glandular exócrino: queratoconjuntivitis sicca (ojo seco) y xerostomía (boca seca y agrandamiento de las glándulas salivales). La xerostomía puede manifestarse de muchas formas, incluyendo disfagia, caries dentales, candidiasis oral, dificultad en la palabra, pérdida de peso, o aún esofagitis. La peristalsis esofágica anormal causa severa disfagia en el síndrome de Sjögren (9)
La paciente bajo discusión reunía los criterios Europeos para el diagnóstico del síndrome de Sjögren (10) El cuadro clínico sugiere síndrome de Sjögren primario debido a la falta de elementos de artritis reumatoidea u otro trastorno autoinmune.
La nefritis túbulo-intersticial es la complicación renal más común del síndrome de Sjögren. Usualmente es reconocido en asociación a la acidosis tubular renal, diabetes insípida nefrogénica, y más raramente, anormalidades tubulares proximales y síndrome de Fanconi. Hasta el 25% de los pacientes con síndrome de Sjögren tienen algún defecto en la acidificación distal que puede o no estar asociado a otras disfunciones tubulares (11,12).
No hay consenso en cuanto al tratamiento. Cuando ocurre nefritis intersticial, un curso corto de corticosteroides es usualmente beneficioso; menos se sabe acerca de los beneficios de tal tratamiento en casos de acidosis tubular renal. Hay pocos casos reportados en la literatura en los que la osteomalacia sea la manera de presentación de un síndrome de Sjögren (13,14,15). En dos casos, el tratamiento con alcalinos, vitamina D, y calcio, resultó en mejoramiento del cuadro; en un caso, el tratamiento con esteroides resultó en mejoría similar. A la luz de una anormalidad prominente de acidificación tubular, esta paciente fue tratada con bicarbonato, potasio, y suplementos de fosfato, junto a calcitriol, con buena respuesta clínica.

Traducción de: “A Fractured Diagnosis”
Tali Cukierman, M.D., Moshe E. Gatt, M.D., Nurith Hiller, M.D., and Tova Chajek-Shaul, M.D.
Clinical Problem-Solving
The New England Journal of Medicine
Volume 353:509-514 August 4, 2005 Number 5

Fuente
From the Department of Medicine, Hadassah–Hebrew University Medical Center, Mount Scopus, Jerusalem.
Address reprint requests to Dr. Chajek-Shaul at the Department of Medicine, Hadassah–Hebrew University Medical Center, Mount Scopus, P.O. Box 24035, Jerusalem 91240, Israel, or at chajek{at}hadasssah.org.il .
References
1) Bingham CT, Fitzpatrick LA. Noninvasive testing in the diagnosis of osteomalacia. Am J Med 1993;95:519-523. [CrossRef][ISI][Medline]
2) Russell JA. Osteomalacic myopathy. Muscle Nerve 1994;17:578-580. [CrossRef][ISI][Medline]
3) Lamberg-Allardt CJ, Outila TA, Karkkainen MU, Rita HJ, Valsta LM. Vitamin D deficiency and bone health in healthy adults in Finland: could this be a concern in other parts of Europe? J Bone Miner Res 2001;16:2066-2073. [ISI][Medline]
4) Tovey FI, Hall ML, Ell PJ, Hobsley M. A review of postgastrectomy bone disease. J Gastroenterol Hepatol 1992;7:639-645. [ISI][Medline]
5) Krieger NS, Frick KK, Bushinsky DA. Mechanism of acid-induced bone resorption. Curr Opin Nephrol Hypertens 2004;13:423-436. [CrossRef][ISI][Medline]
6) Wiederkehr M, Krapf R. Metabolic and endocrine effects of metabolic acidosis in humans. Swiss Med Wkly 2001;131:127-132. [ISI][Medline]
7) Fulop M, Mackay M. Renal tubular acidosis, Sjogren syndrome, and bone disease. Arch Intern Med 2004;164:905-909. [Abstract/Full Text]
8) Rodriguez Soriano J. Renal tubular acidosis: the clinical entity. J Am Soc Nephrol 2002;13:2160-2170. [Full Text]
9) Anselmino M, Zaninotto G, Costantini M, et al. Esophageal motor function in primary Sjogren's syndrome: correlation with dysphagia and xerostomia. Dig Dis Sci 1997;42:113-118. [CrossRef][ISI][Medline]
10) Vitali C, Bombardieri S, Moutsopoulos HM, et al. Preliminary criteria for the classification of Sjogren's syndrome: results of a prospective concerted action supported by the European Community. Arthritis Rheum 1993;36:340-347. [ISI][Medline]
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12) Vitali C, Tavoni A, Sciuto M, Maccheroni M, Moriconi L, Bombardieri S. Renal involvement in primary Sjogren's syndrome: a retrospective-prospective study. Scand J Rheumatol 1991;20:132-136. [ISI][Medline]

Mejor respuesta.

Un hombre de 74 años de edad acude al servicio de urgencias por presentar en forma súbita dolor torácico subesternal asociado a diaforesis aproximadamente 1 hora después de terminar su desayuno. Hace 4 años se le diagnosticó arteritis de la temporal. En ese momento fue tratado exitosamente con prednisona, que se suspendió después de 18 meses. No recibe tratamientos y se mantiene activo, juega golf 2 veces por semana.
Al examen físico el paciente tiene dolor intenso. Su temperatura es de 36,6ºC, la frecuencia cardíaca de 120 por minuto, la frecuencia respiratoria de 28 por minuto y la presión arterial de 150/90 mmHg. Las venas yugulares son normales. El examen cardíaco es normal excepto por taquicardia. Los pulsos están intactos. El resto de la exploración es normal.
La Rx de tórax no muestra alteraciones. El ECG muestra taquicardia sinusal y cambios mínimos del ST-T.

El diagnóstico más probable es:

A) Infarto agudo de miocardio.
B) Pericarditis aguda.
C) Esofagitis aguda.
D) Disección aórtica.
E) Ruptura esofágica.

Respuesta correcta: D

Objetivo educacional: Reconocer la disección aórtica como una complicación importante de la arteritis de la temporal tratada.

La disección aórtica puede ser la complicación. El que sea tan común indica que la vasculitis en las arterias de la temporal, no solo afecta a las arterias craneales. Es posible que estos pacientes desarrollen una vasculitis en la aorta, causando debilidad de la misma que después cause disección.
Debido a los síntomas del paciente los otros diagnósticos deben también tomarse en cuenta, pero son menos probables. Se esperaría que el infarto de miocardio causara cambios en el ECG, lo mismo que la pericarditis aguda. Además, la pericarditis raramente es tan aguda. La afección esofágica, ruptura o esofagitis puede simular otros síndromes. Sin embargo, la esofagitis aguda pocas veces produce dolor tan intenso. La ruptura esofágica suele ser secundaria a vómito prolongado u oclusión esofágica por un hueso u otro objeto, y aunque causa dolor agudo, éste generalmente comienza de intensidad baja a moderada y empeora en el transcurso de horas.
Fuente:

MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians