Paciente varón de 41 años con dolor abdominal y elevación de la creatinina sérica.

Presentación del caso

Un hombre de 41 años fue admitido al hospital debido a dolor abdominal, náuseas, y elevación de la creatinina sérica. Él había estado bien hasta 6 días antes de la internación, momento en el que comenzó con escalofríos y malestar general. Al mismo tiempo, comenzó a sentirse afiebrado, aunque no se midió la temperatura. Tomó ibuprofeno 400 mg cada 6 horas, en total tres dosis con leve mejoría de sus síntomas. Como persistía la sintomatología, tomó un comprimido de venta libre que contenía paracetamol, dextrometorfano y pseudoefedrina con lo que se sintió mejor.
Dos días después del comienzo de los síntomas, se sintió lo suficientemente bien para una partida de golf, pero en el 15º hoyo, se sintió débil y fatigado. Después de comer, se sintió hinchado, nauseoso, y con sed intensa. Esa tarde, vomitó alimentos y líquido bilioso. Tuvo dificultad para dormir.
Al día siguiente, siguió sintiéndose nauseoso y fatigado; esos síntomas empeoraron después de comer. Comenzó a presentar dolor epigástrico y periumbilical con una intensidad de 8 a 9 en una escala en la que 10 es de máxima intensidad. Comenzó a presentar hipo. Presentó varias deposiciones blandas sin sangre. Desarrolló cefalea y mialgias, por lo que dejó de alimentarse y siguió tomando pequeñas cantidades de líquidos.
En el 5º día del comienzo de sus síntomas, vio a su médico de cabecera. En la consulta, sus ruidos respiratorios eran normales, los ruidos intestinales estaban presentes, y el abdomen estaba blando con dolorimiento difuso. Se le administró bromuro de hioscina IM, y Bactrim (trimetoprima-sulfametoxazol) cada 12 horas por vía oral, y se le indicó, hioscina y plocorperazina para el dolor y las náuseas respectivamente según necesidad. Asimismo, el médico le aconsejó que aumentara la ingesta de líquidos por vía oral, y lo citó en 48 hs.
Al día siguiente, persistían las náuseas, anorexia y el dolor abdominal, y comenzó a disminuir su diuresis. El paciente consultó a una sala de emergencias de otro hospital.
Allí, fue encontrado con compromiso del estado general, con dolor abdominal de intensidad 6 en la escala de 1 a 10. Su temperatura era de 36,5 ºC, la presión arterial era de 126/85 mm Hg, y el pulso de 83 por minuto, la frecuencia respiratoria de 12 por minuto, su saturación de oxígeno respirando aire ambiente era de 99%. Las mucosas estaban secas, y el abdomen dolía en los cuadrantes inferiores. El resto del examen físico era normal. Los resultados de los análisis de laboratorio se muestran en las Tablas 1 y Tabla 2.


(Clickear sobre las imágenes para ampliarlas)
El ECG no mostró anormalidades. Se le administró un bolo de solución salina normal, seguido de una infusión continua de solución salina endovenosas. Se le colocó una sonda de Foley en la vejiga.
La ecografía de abdomen reveló riñones de tamaño normal (derecho de 10,5 cm, izquierdo de 10,7 cm de largo), de forma y ubicación normales. Las cortezas renales estaban levemente hiperecoicas en relación al hígado. No había signos ecográficos de obstrucción urinaria; había una una pequeña cantidad de líquido ascítico. Las Rx de tórax y abdomen mostraron pulmones normales, no había aire libre intraperitoneal, y varias asas de intestino delgado contenían abundante aire, en la porción media del intestino. Estas asas estaban en el límite máximo del calibre normal, lo que fue interpretado como un íleo leve.
Una muestra de sangre y orina fueron enviadas para cultivo. Se comenzó con rantidina (50 mg), ceftriaxona (1 gr), y ondasentron (4 mg) endovenosos. El paciente fue trasladado en ambulancia a este hospital 12 horas después de haber concurrido al primer hospital. En ese momento, el paciente había recibido 1200 ml de solución salina y había orinado 120 ml de orina.
Un procedimiento dental había sido llevado a cabo 10 días antes de la internación, y el paciente refería antecedentes de stress y enfermedad por reflujo gastroesofágico. No era alérgico a medicamentos. El paciente vivía con su familia en un país de Europa occidental y trabajaba en negocios de finanzas. Había viajado a Nueva Inglaterra para visitar parientes. No había antecedentes importantes en cuanto a cambios de dieta o contacto con personas enfermas. Era monógamo y su esposa era sana. Había visitado el sudeste de Massachusetts, que es un área donde la picadura de la garrapata ixodes (vector transmisor de la enfermedad de Lyme) es endémica, y había jugado golf semanalmente, aunque no recordaba haber sido picado por garrapatas. Él tomaba 2 vasos de vino por semana; había fumado 10 cigarrillos por día durante 18 años, pero había dejado de fumar hacía 3 años. No había antecedentes de uso de drogas ilícitas. Su familia tenía un perro pero él no había estado en contacto con el animal recientemente. Su madre había fallecido de cáncer de páncreas, su padre tenía diabetes tipo 2; sus hermanas e hijos estaban bien de salud.
En el examen, el paciente era obeso, impresionaba como enfermo, y tenía hipo. Su temperatura era de 36,5ºC, la TA de 114/69 mm Hg, y el pulso de 88 por minuto; la frecuencia respiratoria de 18 por minuto, y la saturación de oxígeno de 97% mientras el paciente respiraba aire ambiente. No había ingurgitación yugular; las mucosas estaban secas. Las escleras estaban anictéricas Había un soplo de eyección de 1/6 en la punta que no cambiaba con las maniobras de handgrip. El abdomen estaba distendido, con aumento de los ruidos intestinales, pero sin dolor a la palpación ni organomegalias. El examen rectal no mostró anormalidades; una muestra de materia fecal fue positiva para sangre oculta. El resto del examen era normal.
El complemento sérico, las inmunoglobulinas, y el resultado de una electroforesis sérica de proteínas eran normales; FAN y ANCA eran negativos. Los resultados de otros tests de laboratorio se muestran en las Tablas 1 y Tabla 2. Una Rx de tórax mostró engrosamiento pleural leve. Una muestra de sangre fue obtenida para hemocultivo. El sedimento de orina, examinado por un nefrólogo, contenía muchos cilindros granulosos muy finos, algunos cilindros celulares, que eran probablemente células del epitelio tubular, y algunos glóbulos rojos. La fracción excretada de sodio fue calculada en 3,5%. El examen de un frotis de sangre periférica, observado por un hematólogo no mostró esquistocitos. Se le administró 1 gramo de metilprednisona por vía intravenosa.
Al día siguiente, un nuevo examen del sedimento de orina por un nefrólogo mostró más cilindros, incluyendo cilindros celulares en degeneración y algunos cilindros granulares pigmentarios gruesos (Figura 1) La relación proteína/creatinina en una muestra de orina era de 2,9.

Se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.
Cuál es el diagnóstico?
Diagnóstico diferencial:

Dr. Hamid Rabb: Intentaré hacer un diagnóstico diferencial de este complejo caso, con compromiso multisistémico, desde la perspectiva de un nefrólogo consultante, comenzando con la elevación del nivel de creatinina.
Un nivel elevado de creatinina en suero puede ser agudo o crónico. Un aumento agudo de la creatinina (en un período de horas o días) ha sido llamado insuficiencia renal aguda. Este término ha sido reemplazado por el de injuria renal aguda, definida como un aumento absoluto del nivel de creatinina sérica de más de 0,3 mg/dl o un aumento en porcentaje de más de 50%, o una reducción del gasto urinario documentado de menos de 0,5 ml/kg de peso por hora por más de 6 horas. (1)
La enfermedad renal crónica es definida como la presencia de al menos 3 meses de daño renal (manifestado por la presencia de anormalidades patológicas de otros marcadores de daño renal, incluyendo anormalidades en la composición de la sangre u orina, o anormalidades en las imágenes), o una función renal reducida (tasa de filtración glomerular de menos de 60 ml por minuto por metro cuadrado de superficie corporal). (2)
El desarrollo de los síntomas de este paciente durante el transcurso de 1 semana, la ausencia de anemia marcada (un marcador de insuficiencia renal crónica), y el tamaño normal de los riñones en la ecografía, apuntan a injuria renal aguda, una condición potencialmente devastadora (3,4,5,6).
La causas de injuria renal aguda se dividen en: prerrenales, renales, y postrenales (Tabla 3). (7,8)

Las causas pre-renales van desde la hipoperfusión obvia en pacientes con hipotensión, hemorragias, hasta formas de hipoperfusión más sutiles, tales como las vistas en pacientes con insuficiencia cardíaca o cirrosis. Un alta relación urea/creatinina, un bajo gasto urinario, y una fracción excretada de sodio de menos d e1% son sugestivos, pero no confirmatorios, de una causa prerrenal.

La injuria renal aguda postrenal, es causada por un bloqueo al flujo urinario, y puede ser descartado por ecografía renal excepto en pacientes con depleción de volumen o con enfermedad retroperitoneal.
Ni la causa prerrenal ni la postrenal parecen ser la causa de la injuria renal aguda en este paciente.

Las causas renales de injuria renal aguda pueden ser divididas en: enfermedades de la vasculatura, túbulointersticiales, y glomerulares. (Tabla 3). (9)

El dolor abdominal del paciente, puede haber sido consecuencia tanto de enfermedad de grandes vasos como enfermedad de pequeños vasos. El resultado normal de la ecografía abdominal, hacen que la disección de aorta abdominal sea improbable. La trombocitopenia es sugestiva de síndrome urémico hemolítico, pero la ausencia de esquistocitos en el frotis de sangre periférica, y el recuento normal de reticulocitos descartan este diagnóstico y otras microangiopatías trombóticas. (10)
Habiendo descartado las causas vasculares de injuria renal aguda pasaré a considerar los otros dos grupos mencionados antes
Injuria renal aguda.
Causas túbulointersticiales:

La necrosis tubular aguda debida a injuria de reperfusión isquémica, es la causa líder de injuria renal aguda en riñones nativos y en riñones transplantados precozmente después del transplante.
El paciente tuvo vómitos, diarrea, disminución de la ingesta oral de líquidos y sólidos, y tuvo íleo, factor que puede disminuir el flujo sanguíneo renal, más allá de la autorregulación efectiva, particularmente con la exposición simultánea a drogas antiinflamatorias no esteroides (AINES). (11) Esas drogas deterioran la autorregulación del flujo renal, y pueden convertir un cuadro rápidamente reversible de injuria prerrenal en una franca necrosis tubular aguda de curso prolongado, a pesar de la resucitación hemodinámica con líquidos.
Una fracción excretada de sodio de más de 1% y cilindros granulosos pigmentarios, ambos encontrados en este paciente, se asocian a necrosis tubular aguda.
La nefritis intersticial aguda por alergia a drogas es una causa muy importante de injuria renal aguda (Tabla 3). El paciente fue expuesto a AINES, trimetoprima-sulfametoxazol, y ceftriaxona, todos los cuales pueden causar nefritis intersticial aguda. El rash, la eosinofilia, y la eosinofiluria se asocian a la nefritis intersticial inducida por drogas, y son útiles cuando están presentes, pero estos hallazgos están a menudo ausentes aún en los casos probados por biopsia, particularmente si son debidos a AINES. (12,13)

Causas glomerulares:
La enfermedad glomerular es diagnosticada por la presencia de proteinuria de alto grado, glóbulos rojos en la orina (particularmente dismórficos), y cilindros hemáticos. La enfermedad glomerular que está principalmente limitada a los riñones (tales como la gloméruloesclerosis focal y segmentaria, glomerulonefritis membranosa o membranoproliferativa, y la enfermedad de cambios mínimos) usualmente se manifiestan como enfermedad renal crónica. En casos de injuria renal aguda, generalmente hay un insulto sobreimpuesto. Cuando la injuria renal, está asociada a síntomas sistémicos severos, como en este paciente, es más probable que (si la causa es glomerular), ésta sea una glomerulopatia secundaria. La medida del nivel sérico del complemento C3 y C4 son útiles. Los bajos niveles de complemento vistos en las glomérulonefritis post-infecciosas, en la glomerulonefritis membranoproliferativa, en la crioglobulinemia, en la nefritis lúpica, y en la enfermedad ateroembólica. El nivel normal de complemento sérico en este paciente, no descartan estas condiciones, pero las hacen menos probables.
Los agentes infecciosos que pueden causar glomerulonefritis incluyen bacterias, virus, hongos, protozoarios, y helmintos. Una reciente visita al dentista, como pasó en este caso, puede dar origen a una endocarditis, con manifestaciones abdominales y renales. Sin embargo, no estoy informado que el paciente hubiese presentado hemocultivos positivos o manifestaciones sistémicas de endocarditis. La administración de antibióticos es una de las causas de endocarditis con cultivos negativos.
La infección por hantavirus, que es encontrada en todo el mundo, está asociada con actividades al aire libre, y puede manifestarse con dolor abdominal, plaquetopenia, hematuria, y proteinuria. Este paciente tenía todos estos elementos. (14) El paciente no tenía petequias, ni síntomas neurológicos que pueden verse en el hantavirus; sin embargo, este diagnóstico debe ser considerado. Dado que el paciente estuvo en zonas donde la garrapata ixodes es endémica, las enfermedades transmitidas por picadura de artrópodos deben ser consideradas. La babesiosis y la ehrlichiosis pueden causar injuria renal aguda. Sin embargo, no se observaron parásitos en el frotis.
La injuria renal aguda con alto rango de proteinuria y hematuria es frecuentemente causada por las glomerulonefritis rápidamente evolutivas. Este paciente no tuvo síntomas pulmonares que pudieran haber sugerido enfermedad antimembrana basal glomerular. También deben considerarse aquí las glomerulonefritis asociadas a ANCA circulantes. (15,16) Las arteritis de vasos medianos o la poliarteritis nodosa puede haber explicado el severo dolor abdominal y la glomerulonefritis. Sin embargo, los ANCA fueron negativos.
Muchos de los hallazgos de este caso encajan con el diagnóstico de púrpura de Scönlein-Henoch, enfermedad multisistémica asociada a síntomas abdominales y glomerulonefritis aguda. Sin embargo, los hallazgos de púrpura en piel que son comunes en los pacientes con esta enfermedad, y están ausentes en este paciente, y la trombocitopenia, la formación de rouleaux, y el elevado nivel de dímero-D en este paciente, no son característicos de la púrpura de Schönlein-Henoch.
El síndrome antifosfolipídico puede inducir isquemia intestinal asociado a glomerulonefritis aguda. Sin embargo, esta condición está a menudo asociada a lupus, y este paciente tenía FAN negativos y nivel de complemento sérico normal.
El dolor abdominal es un síntoma prominente en este paciente, y uno está tentado a encontrar una causa única que explique el síndrome gastrointestinal, hematológico y renal. Sin embargo, es improbable que todos esos signos, síntomas, y hallazgos de laboratorio correspondan a una sola enfermedad. Es más probable que exista coexistencia de múltiples procesos.

Análisis de orina:
Un elemento clave en este caso es el análisis de orina. Cuando el análisis es llevado a cabo y analizado por un médico entrenado, provee información de gran valor acerca de eventos dentro del riñón. A pesar de recientes descubrimientos sobre nuevos biomarcadores de injuria renal aguda, nada ha sustituído a la inspección visual de la orina macro y microscópicamente. (17.18,19) Los cilindros granulosos pigmentados vistos en este paciente son los marcadores de necrosis tubular aguda. Sin embargo, el alto grado de proteinuria es atípico para una necrosis tubular aguda sola. La hematuria es sugestiva de glomerulonefritis, pero no se encontraron células dismórficas, a pesar de que dos nefrólogos observaron directamente el sedimento de orina. Además el catéter de Foley fue colocado antes de el análisis de orina y sabemos que la sonda es una causa potencial de células rojas en la orina.

AINES:
Los AINES pueden causar una única forma de injuria renal aguda que se expresa tanto como una nefritis intersticial aguda como con una enfermedad de cambios mínimos. (20) Aunque un tratamiento de 1 día de AINES es menos probable que cause una marcada injuria renal que un tratamiento más prolongado, la respuesta renal a los AINES puede ser extremadamente variable (Tabla 4) y puede manifestarse después de que se han dejado de tomar los AINES. Los AINES también pueden haber causado irritación gastrointestinal en este paciente, quien ya tenía un antecedente de enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Es precisamente para dilucidar estos dilemas diagnósticos, que la biopsia renal puede haber sido de gran valor, tanto que creo que el procedimiento diagnóstico utilizado fue la biopsia renal.


Dr. Nancy Lee Harris (Patología): Tiene alguna explicación para los valores elevados de dímero-D y fibrinógeno?
Dr. Rabb: Las posibles causas van desde la coagulación intravascular diseminada e infecciones, hasta paraproteinemias. Dado el cuadro clínico del paciente, el nivel elevado de dímero-D y del fibrinógeno son consistentes con infección reciente que llevó a la injuria microvascular mínima. Es dificultoso para mí, identificar una enfermedad específica que explique la totalidad del cuadro clínico. Creo que una infección puede haber sido el gatillo del proceso, asociado a necrosis tubular aguda y enfermedad glomerular por AINES.
Dr. M. Amin Arnaout (Nefrología): En la historia se menciona hemorragia rectal. Puede esto, estar reflejando una microangiopatía con hemorragia gastrointestinal?
Dr. Rabb: La presencia de dolor abdominal, y la sangre oculta en materia fecal son sugestivas de hemorragia gastrointestinal; sin embargo, la hemoglobina normal es sugestiva de una pérdida mínima.

Dr. Theodore I. Steinman (Nefrología): La proteinuria de rango nefrótico en un paciente con este grado de fallo renal agudo causado por necrosis tubular aguda es inusual. Yo admiro la seguridad con la que usted plantea el diagnóstico, aunque creo que está tomando riesgos de equivocarse.
Dr. Rabb: Estoy de acuerdo que este caso no llena los requisitos de la clásica necrosis tubular aguda, pero sospecho que la proteinuria de rango nefrótico fue debida a injuria glomerular causada por AINES. Creo que este diagnóstico es el que mejor explica este caso

Dr. Harris: Dr. Haupert, usted siguió a este paciente. Podría decirnos, qué pensaron en ese momento cuando vieron a este paciente?

Dr. Garner T. Haupert (Nefrología): Como sugirió el Dr. Rabb, nosotros confiamos y basamos todas nuestras especulaciones diagnósticas en el análisis del sedimento urinario. El primer examen de la orina no fue concluyente; había cilindros sugestivos de células túbuloepiteliales en degeneración, pero no cilindros pigmentarios marrones sucios. En la vieja literatura nefrológica, los nefrólogos creían que los verdaderos cilindros celulares túbuloepiteliales eran patognomónicos de la injuria tubular aguda. Sin embargo, debido a que no nos conformaron los resultados del sedimento de orina, porque parecían equívocos, nosotros examinamos la orina otra vez al día siguiente, y esta vez, hubo varios tipos de cilindros (Figura 1). Algunos parecían ser cilindros celulares en degeneración, pero había también algunos cilindros granulares groseros pigmentados, aunque no eran predominantes. Por esta razón, y debido a que la relación proteínas/creatinina era de 2,9, nosotros creímos que era importante descartar el diagnóstico de glomerulonefritis rápidamente evolutiva. Administramos un pulso de metilprednisona y procedimos a realizar la biopsia renal.

Diagnóstico clínico de la sala:
Glomerulonefritis rápidamente evolutiva

Diagnóstico del Dr Rabb:
Injuria renal aguda debida a necrosis tubular aguda.
Injuria glomerular sobreimpuesta por AINES o infección.

Discusión patológica:

Dr. Robert B. Colvin: El procedimiento diagnóstico fue una biopsia renal. La muestra de biopsia contenía más de 18 glomérulos, de los cuales 2 estaban completamente escleróticos. Cuando se los miraba con microscopio de luz, los glomérulos no presentaban alteraciones significativas. Las arterias tenían fibrosis intimal leve, sin evidencia de vasculitis. Lo más llamativo era una injuria tubular aguda. Los túbulos proximales tenían un citoplasma fino y pérdida del ribete en cepillo normal, con ocasionales cilindros proteináceos (Figura 2 A). Algunos túbulos mostraban células apoptóticas en la luz, y cilindros pigmentados (Figura 2 B). Ocasionalmente, había ruptura de túbulos herniados hacia los capilares; este fenómeno ha sido llamado anastomosis tubulocapilar o tubulovenoso (Figura 2 C) (21) Esto puede conducir a sangrado dentro de los túbulos con presencia de células rojas en la orina. (22) Además, había ocasionales infiltrados inflamatorios, incluyendo algunos neutrófilos, en los capilares, y algunos linfocitos T CD3 (+), y eritrocitos en el intersticio. No había eosinófilos. El escaso infiltrado inflamatorio y la escasez de eosinófilos, son elementos en contra del diagnóstico de nefritis intersticial inducida por drogas como causa de fallo renal.
Los estudios de inmunofluorescencia no mostraron deposición de IgG, IgM, IgA, C3, C1q, o fibrinógeno; este hallazgo descarta la púrpura de Schönlein-Henoch y otras enfermedades por complejos inmunes.
El examen por microscopía electrónica de 2 glomérulos, mostró afinamiento segmentario de los pies de los podocitos (Figura 3A), que afectaba al 20 a 30% de las asas capilares glomerulares. Además, los glomérulos estaban agrandados, y algunas células endoteliales reactivas estaban despegadas de la membrana basal glomerular, o habían perdido su fenestración normal, y habían aumentado su retículo endoplásmico rugoso, indicando síntesis activa de proteínas (Figura 3B y 3C). Se veían ocasionales núcleos endoteliales en la periferia del asa capilar, sugestivos de algún grado de regeneración. No había depósitos prominentes de inmuno-complejos, y la membrana basal capilar estaba normal.
En base a estos hallazgos, el diagnóstico primario es de injuria tubular aguda, conocida también como necrosis tubular aguda, que nosotros atribuimos al uso de AINES, probablemente exacerbados por la deshidratación secundaria a gastroenteritis. Además, el afinamiento segmentario del pie de los podocitos es sugestivo de estadio temprano de enfermedad de cambios mínimos. Dado que los AINES pueden inducir enfermedad de cambios mínimos, (20,23) yo creo esa fue la causa en este caso. El despegamiento de las células endoteliales glomerulares y la pérdida de la fenestración son sugestivas de microangiopatía trombótica mínima, quizá relacionada a drogas o a la infección gastrointestinal.
Dr. John L. Niles (Patología): Puede la microangiopatía trombótica ser la enfermedad principal y explicar el resto de los hallazgos?
Dr. Colvin: Es posible; el argumento en contra es que es extremadamente leve. Puede interpretarse también que fue más importante antes y venía resolviéndose al momento de la biopsia.
Dr. Rabb: El desarrollo de injuria tubular aguda y enfermedad de cambios mínimos causados solo por un curso corto de AINES no es común. Sin embargo, en un paciente con depleción de volumen debido a gastroenteritis y disminución de ingesta de líquidos, es posible que los AINES induzcan una necrosis tubular aguda; como además estas drogas están descriptas como inductoras de daño glomerular, creo que explican por si mismas el cuadro. Las células T en el intersticio tubular (particularmente CD4) pueden influenciar directamente, y modular la patogénesis de la necrosis tubular aguda. (24) Aún un pequeño número de linfocitos, como tenía este paciente, pueden jugar un rol en la patogénesis de esta enfermedad.
Dr. Harris: Dr. Haupert, puede decirnos cómo está el paciente actualmente?
Dr. Haupert: La función renal del paciente mejoró gradualmente. Fue dado de alta el 7º día de su internación. Lo vi 4 días más tarde, cuando estaba por regresar a Europa, y en ese momento su nivel de creatinina era de 1,7 mg/dl (había bajado desde su pico de 7,7 mg/dl), y la relación proteínas/creatinina era de 0,12. En este paciente, que presentó depleción de volumen y una predisposición a la enfermedad renal, yo creo que los AINES, fueron probablemente los responsables, aunque ciertamente estoy de acuerdo en que la exposición fue inusualmente corta.
Dr. Harris: Le aconsejaría usted al paciente que no vuelva a tomar AINES, particularmente ibuprofeno otra vez?
Dr. Haupert: No, porque yo creo que este caso se debió a la concurrencia de depleción de volumen y el efecto de los AINES sobre el flujo renal.

Diagnóstico anatómico:

Injuria tubular aguda (necrosis tubular aguda) e injuria glomerular podocitaria, ambas causadas por AINES asociados a deshidratación.
Dr. Rabb reports receiving consulting fees from Genzyme and having an equity interest and stock options in ACTx. Dr. Colvin reports receiving consulting fees from Genzyme and grant support from Novartis. No other potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Traducido de: — "A 41-Year-Old Man with Abdominal Pain and Elevated Serum Creatinine"
Hamid Rabb, M.D., and Robert B. Colvin, M.D.
Volume 357: 1531-1541. October 11, 2007 Number 15
CASE RECORD OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL
Fuente
From the Nephrology Division, Johns Hopkins Hospital, and the Department of Medicine, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore (H.R.); and the Department of Pathology, Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School, Boston (R.B.C.).
References
1) Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, et al. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007;11:R31-R31. [CrossRef][Medline]
2) National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39:Suppl 1:S1-266. [CrossRef][ISI][Medline]
3) Clarkson M, Friedewald J, Eustace J, Rabb H. Acute renal failure/acute kidney injury. In: Brenner BM, ed. Brenner and Rector's the kidney. 8th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 2007:943-86.
4) Star RA. Treatment of acute renal failure. Kidney Int 1998;54:1817-1831. [CrossRef][ISI][Medline]
5) Johnson RJ, Feehally J. Comprehensive clinical nephrology. 2nd ed. London: Elsevier, 2003.
6) Chien CC, King L, Rabb H. Mechanisms underlying combined acute renal failure and acute lung injury. Contrib Nephrol 2004;144:53-62. [ISI][Medline]
7) Friedewald J, Rabb H. Therapy for acute renal failure. In: Rakel RE, Bope ET, eds. Conn's current therapy. Philadelphia: Saunders, 2006:876-82.
8) Molitoris BA, Finn WF. Acute renal failure: a companion to Brenner and Rector's The Kidney. Philadelphia: W.B. Saunders, 2001.
9) Massry SG, Glassock RJ. Textbook of nephrology. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2001.
10)Ruggenenti P, Noris M, Remuzzi G. Thrombotic microangiopathy, hemolytic uremic syndrome, and thrombotic thrombocytopenic purpura. Kidney Int 2001;60:831-846. [CrossRef][ISI][Medline]
26) Cheng HF, Harris RC. Renal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs and selective cyclooxygenase-2 inhibitors. Curr Pharm Des 2005;11:1795-1804. [CrossRef][ISI][Medline]
27) Clive DM, Stoff JS. Renal syndromes associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med 1984;310:563-572. [ISI][Medline]
28) Rose BD. NSAIDs: acute kidney injury (acute renal failure) and nephrotic syndrome. In: Rose BD, ed. UpToDate. Waltham, MA, 2007.
29) Muranyi W, Bahr U, Zeier M, van der Woude FJ. Hantavirus infection. J Am Soc Nephrol 2005;16:3669-3679. [Free Full Text]
30) Seo P, Stone JH. The antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitides. Am J Med 2004;117:39-50. [CrossRef][ISI][Medline]
31) Morgan MD, Harper L, Williams J, Savage C. Anti-neutrophil cytoplasm-associated glomerulonephritis. J Am Soc Nephrol 2006;17:1224-1234. [Free Full Text]
32) Molls RR, Savransky V, Liu M, et al. Keratinocyte-derived chemokine is an early biomarker of ischemic acute kidney injury. Am J Physiol Renal Physiol 2006;290:F1187-F1193. [Free Full Text]
33) Mishra J, Dent C, Tarabishi R, et al. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) as a biomarker for acute renal injury after cardiac surgery. Lancet 2005;365:1231-1238. [CrossRef][ISI][Medline]
34) Han WK, Bailly V, Abichandani R, Thadhani R, Bonventre JV. Kidney Injury Molecule-1 (KIM-1): a novel biomarker for human renal proximal tubule injury. Kidney Int 2002;62:237-244. [CrossRef][ISI][Medline]
35) Glassock RJ. Secondary minimal change disease. Nephrol Dial Transplant 2003;18:Suppl 6:vi52-vi58. [Abstract]
36) Bohle A, Jahnecke J, Meyer D, Schubert GE. Morphology of acute renal failure: comparative data from biopsy and autopsy. Kidney Int Suppl 1976;6:S9-S16. [Medline]
37) Duflot J, Cohen AH, Adler S. Macroscopic hematuria as a presenting manifestation of oliguric acute tubular necrosis. Am J Kidney Dis 1993;22:607-610. [ISI][Medline]
38) Warren GV, Korbet SM, Schwartz MM, Lewis EJ. Minimal change glomerulopathy associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. Am J Kidney Dis 1989;13:127-130. [ISI][Medline]
39) Burne MJ, Daniels F, El Ghandour A, et al. Identification of the CD4(+) T cell as a major pathogenic factor in ischemic acute renal failure. J Clin Invest 2001;108:1283-1290. [CrossRef][ISI][Medline]

Varón de 42 años con síndrome gripal y parálisis ascendente. Parálisis por garrapata.

Un hombre de 42 años, estuvo practicando deportes en el estado de Colorado (EE UU) en el mes de Julio. Cuando regresó a su casa en Tampa (Florida), el sintió un síndrome gripal, asociado a gran astenia, pero no tuvo fiebre ni rash. Dos días más tarde desarrolló debilidad muscular generalizada por lo que consultó a un servicio de emergencias. En el examen físico se encontró una garrapata en el cuero cabelludo del área occipital derecha.


Cuál es el diagnóstico más probable en este paciente?

A) Enfermedad de Lyme
B) Síndrome de Guilain-Barre.
C) Fiebre por garrapata del Colorado
D) Parálisis por garrapata.
E) Babesiosis

El paciente fue sometido a una extensa investigación de laboratorio que incluía análisis de sangre completos punción lumbar, tests serológicos para enfermedad de Lyme. Se realizó una interconsulta al servicio de neurología que interpretó el cuadro como síndrome de Guillain-Barre. Después de que la garrapata fue extraída el paciente mejoró, recuperándose de la parálisis, indicando el diagnóstico de parálisis por garrapata.

Discusión

La parálisis por garrapata es una enfermadad distribuida ampliamente en el mundo , y es así que ocurre en Australia, Europa, Sudáfrica, y en todo el territorio de EE UU, donde la mayoría de los casos provienen de los estados de las montañas rocallosas que incluyen Washington, Montana, Oregon, Idaho, Wyoming, Nevada, Utah, Colorado y norte de Arizona, New Mexico y California.
Más de 60 especies de garrapatas han sido identificadas como causantes de parálisis, pero solo unas pocas son responsables de la mayoría de los casos. En Norteamérica, la enfermedad se asocia con 6 especies: Dermacentor andersoni (“Rocky Mountain wood tick'), D. variabilis (“American dog tick'), Amblyomma americanum (“Lone Star tick'), A. maculatum (Gulf Coast tick), Ixodes scapularis (formerly I. dammini, “Blacklegged tick') and I. pacificus (“Western Black-legged tick') El pico de incidencia ocurre entre Abril y Junio cuando las ninfas y los adultos maduros abundan en la vegetación. La parálisis es una respuesta a una neurotoxina segregada por las glándulas salivales del arácnido. (1,5) Aparentemente la toxina inhibe la liberación presináptica de acetilcolina en la unión neuromuscular (1,3,6). La parálisis por garrapata afecta más a menudo y más severamente a niños sugiriendo una relación dependiente de la concentración de toxina y la expresión sintomática. (1,4)
Los signos y síntomas de la parálisis por garrapata comienzan 5 a 6 días después de que el parásito se une al huésped, cuando la neurotoxina es secretada a su nivel pico. Los síntomas prodrómicos incluyen nerviosismo, irritabilidad, fatiga, náuseas, parestesias y posiblemente ataxia. En las siguientes 24 a 48 horas, el paciente desarrolla parálisis flácida y debilidad en extremidades inferiores. En los próximos días, la parálisis y la debilidad ascienden al tronco y miembros superiores. Pueden afectarse también los pares craneales en forma ascendente dando un patrón de parálisis bulbar, con parálisis facial y de músculos extraoculares. Los pacientes presentan disminución o ausencia de los reflejos osteotendinosos con ocasionales parestesias, pero la sensibilidad permanece normal. El dolor y la fiebre están ausentes. La muerte, cuando ocurre, se produce por parálisis de los músculos respiratorios. (1,5,7,8,9)
Las formas atípicas de presentación reflejan las variaciones del sitio de contacto del parásito con el huésped. Puede haber ataxia asociado a déficit cerebelosos sin debilidad muscular. Puede presentarse como parálisis facial aislada sin compromiso de tronco. Otro grupo de presentación atípica es la parálisis y/o debilidad unilateral, incluyendo parálisis facial aislada unilateral. (1,8)
La parálisis por garrapata se trata removiendo la garrapata. Aunque el sitio de unión generalmente es en cabeza o cuello, debe buscarse en toda la superficie corporal, incluyendo el conducto auditivo externo, narinas y genitales. Debe siempre sospecharse más de una garrapata, por lo que el hallazgo de una no debe frenar la búsqueda. (1,4,7,10) La aplicación de vaselina, esmalte de uñas, alcohol, una aguja y calor, son todos apropiados. Todas esas medidas pueden producir infección y alentar al parásito a segregar más saliva.
La garrapata debe ser tomada con un objeto de tipo fórceps pero romo, y debe agarrarse lo más cercanamente posible a la piel, y si es posible afectando el hipostoma (boca) del parásito. Usar guantes de látex, traccionar suave pero firmemente del organismo sin retorcerlo. Tampoco romperlo. La boca (hipostoma) está generalmente ubicado en la profundidad y a veces debe ser removido quirúrgicamente, depués de lo cual hay que aplicar solución antiséptica. La garrapata debe ser colocada en alcohol al 75% para posterior identificación. El paciente debe ser instruido para medidas contra picaduras de garrapata evitar ser picado nuevamente.
Los síntomas se resuelven rápidamente después de la remoción del parásito, y esta mejoría rápida confirma el diagnóstico. Algunas especies encontradas en otras partes del mundo como Australia (Ixodes holocyclus) producen una potente neurotoxina y los síntomas pueden no mejorar después de la extracción del parásito, o aún pueden empeorar después de la remoción (5) El pronóstico depende de la presentación clínica anteriormente a la remoción. Si la remoción tiene lugar antes que se produzca parálisis bulbar, el paciente se recupera antes de las 24 hs. (1,5,7,8)
La lista de diagnóstico diferencial de las parálisis ascendentes fláccidas y ataxia aguda es amplia:
1) Neuropatías tales como el síndrome de Guillain-Barre, polineuropatía diftérica, porfirias y meningoradiculopatías.
2) Trastornos de la unión neuromuscular tales como el botulismo y la miastenia gravis.
3) Miopatías debida a disbalance electrolítico tal como hipokalemia, hipofosfatemia, e hipomagnesemia.
4) Intoxicación con metales pesados.
5) Enfermedades de la medula espinal.
6) Trastornos del SNC tal como rabia y poliomielitis. (1,5,8,13)

Es importante para los clínicos incluir a la parálisis por garrapata entre los diagnósticos diferenciales de la parálisis ascendente flácida con ataxia. Esta enfermedad puede ser sospechada cuando un paciente presenta parálisis ascendente flácida una semana después de haber estado expuesto a actividades al aire libre en zonas boscosas durante primavera o verano. Debe ser explorado con minuciosidad toda la superficie corporal buscando garrapatas, y cuando son individualizadas deben ser prontamente extraídas con la técnica apropiada para evitar la insuficiencia respiratoria. Una vez recuperado el parásito debe ser preservado en alcohol al 75% para identificación. Posteriormente, el paciente debe ser instruido para evitar nuevas picaduras en el futuro.

Resumen:
La parálisis por garrapata, una respuesta al efecto neurotóxico de la secreción salival producida por una garrapata (Ixodidae), es un síndrome que mimetiza un gran número de trastornos neurológicos mejor conocidos. La parálisis por garrapata es un trastorno rural, estacional y esporádico en desarrolla una ataxia aguda 5 a 6 días después de haber estado expuesto a actividades al aire libre en zonas boscosas

*Species indentification is offered by co-authorAlbert L. Vincent Ph.D., Epidemiology ProgramHillsborough County Health Department1105 E. Kennedy Blvd, Tampa, Fl 33602Tel: (813) 307-8015 ext. 2910Fax: (813) 276-2981 attn: Dr. Vincentalbert_vincent@doh.state.fl.us


Traducido de

"A Case of Ascending Paralysis: the Signs and Symptoms of Tick Paralysis"

Menyoli Malafa, MSII; Veronica Tucci, JD, MS IV; Albert Vincent, PhD; Sajeel Chowdhary, MD
American Academy of Emergency Medicine. 2009;16(1):22,26,27. ©2009 American Academy of Emergency Medicine
Publicado el 03/26/2009

Menyoli Malafa, MSIIVeronica Tucci, JD, MS IV, University of South Florida College of MedicineAlbert Vincent, PhD, Assistant Professor of Medicine, Division of Infectious Diseases and International Medicine, Department of Internal Medicine, College of Medicine, University of South FloridaSajeel Chowdhary, MD, Assistant Professor, Department of Oncological Sciences, Division of Neuro-Oncology, H Lee Moffitt Cancer Center, University of South Florida College of Medicine


1) Cunha BA, editor. Tickborne Infectious Diseases Diagnosis and Management. New York: M. Dekker; 2000.
2) Meier J, White J. Handbook of Clinical Toxicology of Animal Venoms and Poisons. STATE: CRC Press; 1995.
3) CDC. Tick paralysis - Washington. Morbidity and Mortality Weekly Report 1996; 45(16): 325-6.
4) Schmitt N, Bowmer EJ, Gregson JD. Tick paralysis in British Columbia. Can Med Assoc J 1969 Mar 1; 100(9): 417-21.
5) Meriggioli MN, Howard JF, Howard Jr. JF, Harper CM, Harper Jr. CM. Neuromuscular Junction Disorders: Diagnosis and Treatment. STATE: Informa Health Care; 2003.
6) Grattan-Smith PJ, Morris JG, Johnston HM, Yiannikas C, Malik R, Russel R, Ouvrier RA. Clinical and neurophysiological features of tick paralysis. Brain 1997 Nov;120(Pt 11):1975-87.
7) CDC. Tick paralysis - Colorado. Morbidity and Mortality Weekly Report 2006 Sep 1; 55(34): 933-5.
8) Cunha BA, editor. Tickborne Infectious Diseases Diagnosis and Management. New York: M. Dekker; 2000.
9) Meier J, White J. Handbook of Clinical Toxicology of Animal Venoms and Poisons. STATE: CRC Press; 1995.
10) CDC. Tick paralysis - Washington. Morbidity and Mortality Weekly Report 1996; 45(16): 325-6.
11) Schmitt N, Bowmer EJ, Gregson JD. Tick paralysis in British Columbia. Can Med Assoc J 1969 Mar 1; 100(9): 417-21.
12) Meriggioli MN, Howard JF, Howard Jr. JF, Harper CM, Harper Jr. CM. Neuromuscular Junction Disorders: Diagnosis and Treatment. STATE: Informa Health Care; 2003.
13) Grattan-Smith PJ, Morris JG, Johnston HM, Yiannikas C, Malik R, Russel R, Ouvrier RA. Clinical and neurophysiological features of tick paralysis. Brain 1997 Nov;120(Pt 11):1975-87.
14) CDC. Tick paralysis - Colorado. Morbidity and Mortality Weekly Report 2006 Sep 1; 55(34): 933-5.
15) Knoop KJ, Stack LB, Storrow AB. Atlas of Emergency Medicine. STATE: McGraw-Hill Professional; 2002.
16) Biller J. Practical Neurology. STATE: Lippincott Williams and Wilkins; 2002.
17) Gammons M, Salam G. Tick removal. Am Fam Physician 2002 Aug 15; 66(4): 646.
18) Winn WC, Kineman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC,Procop GW, Woods GL. Koneman´s Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology. STATE: Lippincott Williams and Wilkins; 2005.
19) Sonenshine DE, Mather TN. Ecological Dynamics of Tick-borne Zoonoses. STATE: Oxford University Press US; 1994.
Greenberg BM. Clinical cases in neurology from John Hopkins. Case 2: acute ascending paralysis in a 4-year-old body. MedGenMed 2003 Apr 9; 5(2): 36Knoop KJ, Stack LB, Storrow AB. Atlas of Emergency Medicine. STATE: McGraw-Hill

Mujer de 64 años con hemorragia gastrointestinal recurrente.

Una mujer negra de 64 años es transferida directamente desde un centro de atención primaria al departamento de emergencias debido a anemia sintomática y varios episodios de sangrado rectal indoloro. Durante su evaluación inicial la paciente dijo que no podía caminar sin gran esfuerzo, que tenía disnea de esfuerzo, dolor torácico y acúfenos. Negó historia de úlcera gastroduodenal, enfermedad hepática, o trastornos hemorrágicos. Aunque no existe detalle de la medicación que tomaba, negó tomar anticoagulantes, aspirina o AINES. La paciente también negó hábito tabáquico, así como ingesta de alcohol o uso de drogas recreacionales. Entre sus antecedentes médicos destacan diabetes mellitus tipo II, diverticulosis colónica, anemia crónica, sangrado rectal recurrente, pólipos colónicos, enfermedad arterial coronaria, hipertensión arterial, e insuficiencia renal crónica Terminal en actual tratamiento hemodialítico. Admitió haber sido internada en dos oportunidades por problemas similares. Ella había recibido múltiples transfusiones de sangre, y se la habían practicado 2 colonoscopías, 2 endoscopías digestivas altas y un estudio con cámara gamma y eritrocitos marcados, todos ellos negativos.
En el examen físico su temperatura rectal era de 37ºC. El pulso de 107 por minuto. La tensión arterial de 144/70 mm Hg, sin cambios ortostáticos en la presión ni en el pulso. La frecuencia respiratoria era de 24 por minuto, con leve esfuerzo del trabajo respiratorio. Impresionaba pálida y caquéctica, y su mucosa oral estaba seca. El examen de la cabeza y cuello era normal, sin masas palpables ni adenopatías. Sus pulmones estaban claros a la auscultación, pero estaba taquipneica. Su evaluación cardíaca demostraba los dos ruidos cardíacos normales y un soplo sistólico leve. Su abdomen era prominente y blando. No había dolor a la palpación profunda, y no había dolor a la descompresión. Se auscultaban los ruidos intestinales normales. Los pulsos periféricos en las cuatro extremidades eran débiles. Se palpaba un shunt venoso en la extremidad superior derecha con soplo y frémito. El examen rectal revelaba sangre roja oscura en el recto. El resto del examen era no remarcable., excepto por hemorroides externas visibles sin evidencias de sangrado activo.
El plan diagnóstico inicial incluyó una Rx de tórax normal, y un ECG que mostraba taquicardia sinusal. Las enzimas cardíacas estaban dentro de lo normal. Otros exámenes de laboratorio revelaron una hemoglobina de 3,6 g/dl, un tiempo de protrombina de 12,3 seg y un KPTT de 22,6 seg. Las enzimas hepáticas estaban normales. La paciente fue tratada en el departamento de emergencias con líquidos intravenosos, glóbulos rojos desplasmatizados, en inhibidores de la bomba de protones. Se consultó de urgencia a un gastroenterólogo. Se llevó a cabo una endoscopía alta de emergencia que no logró poner en evidencia focos de probable sangrado. La paciente fue admitida al hospital, donde se la sometió a un estudio de cámara gamma con glóbulos rojos autólogos marcados que tampoco ayudó en el diagnóstico. Se realizó una enteroscopía anterógrada de balón único. Esta mostró un área de sangrado activo aproximadamente a 160 cm de

la arcada dentaria.





Después de lavar el área con agua, un vaso visible fue visto con mucosa alrededor del mismo de características normales., sin evidencias de ulceración (ver Figuras 1 y 2)




Cuál es el diagnóstico?

A) Várices esofágicas.
B) Gastritis.
C) Lesión de Dieulafoy.
D) Sangrado diverticular.


Respuesta correcta C. Lesión de Dieulafoy

Discusión
El hallazgo en este caso es consistente con lesión de Dieulafoy del intestino delgado, probablemente en la parte media del yeyuno (ver Figuras 1 y 2). La lesión de Dieulafoy es también conocida como exulceratio simplex, arteria de persistente calibre, aterosclerosis gástrica, malformación arterial submucosa, y aneurisma cirsoide de los vasos gástricos. A diferencia de la mayoría de los aneurismas, la lesión de Dieulafoy es considerada como malformación del desarrollo, más que como cambios degenerativos. En 1898, el cirujano Francés Paul Georges Dieulafoy describió esta condición en su trabajo, “Exulceratio simplex: Lecons1-3, pero el primer caso fue de hecho descripto por Gallard en 1884. En 1988, McClave y colaboradores identificaron la primer lesión de Dieulafoy en 4 pacientes manejados quirúrgicamente. En el mismo año, Hachisu demostró primero el tratamiento exitoso en una lesión de Dieulafoy gástrica por clipado de la lesión con hemoclips. (1,5)
La lesión de Dieulafoy es una condición poco frecuente, que da cuenta del 1-5% de todos los casos de hemorragia gastrointestinal en adultos (dependiendo de las series). En aproximadamente 4-9% de los casos de hemorragia gastrointestinal superior masiva no se encuentra causa demostrable. La lesión de Dieulafoy es considerada la causa de hemorragia gastrointestinal aguda y crónica de 1-2% de esos casos. Es una causa bien reconocida de hemorragia digestiva alta masiva, recurrente, o intermitente, y es el resultado de la ruptura de una arteria submucosa. (3,6,9,11)
En la lesión de Dieulafoy, la arteria submucosa no se somete a la ramificación normal convirtiéndose en capilares de la submucosa, sino que en vez, mantiene su calibre hasta la muscularis mucosae. Se caracteriza por fibrosis subintimal de la arteria cuyo calibre es de 1-5 mm. Esto es aproximadamente 10 veces mayor que el calibre de los capilares normales mucosos. Descripciones previas de las lesiones de Dieulafoy hacían hincapié en una predilección por el estómago proximal hasta 6 cm de la unión esófago-gástrica, más a menudo localizada en la curvatura menor (80-85% de los casos); sin embargo, se han encontrado en todas las áreas del tracto gastrointestinal, incluyendo colon y recto (10%), esófago (2%), e intestino delgado (2%) (9)
La etiología de la lesión de Dieulafoy es desconocida. Originalmente considerada como causada por un aneurisma en uno de los vasos dentro de la pared gástrica, quizás en combinación con aterosclerosis. También se ha sugerido una causa congénita o malformación vascular adquirida. Hay consenso, sin embargo, en que es causada por una alteración del desarrollo en la que el calibre de las tortuosas arterias submucosas falla en estrecharse y dividirse.
Los eventos que disparan la hemorragia no son bien comprendidos. Los pacientes que sangran de las lesiones de Dieulafoy son típicamente hombres (la relación hombre/mujer es 2:1) que tienen múltiples comorbilidades, incluyendo enfermedades cardiovasculares, hipertensión, enfermedad renal crónica, y diabetes. En el contexto de sangrado gastrointestinal causado por lesiones de Dieulafoy, antecedentes de abuso de alcohol o AINES generalmente están ausentes.
El síntoma de presentación clásico es la hematemesis con melena recurrentes, que se presentan en 51% de los casos; la hematemesis sin melena se presenta en 28% de los casos, y la melena sola se ve en 18% de los casos. Los pacientes con lesiones en la porción media o distal del yeyuno, colon derecho, colon izquierdo, y recto, se presentan solo con hematoquezia en 3% de los casos. El sangrado a menudo es autolimitado, aunque es usualmente recurrente, y puede ser profuso. Dado el pequeño tamaño de la lesión y la mucosa circundante de características normales, el diagnóstico de lesión de Dieulafoy puede ser hecho con confianza solo después o durante el sangrado activo en un área sin una úlcera o masa asociadas. Una evaluación inicial puede revelar inestabilidad hemodinámica, hipotensión postural y profunda anemia.
Una variedad de procedimientos radiológica ( enteroclisis del intestino delgado, cámara gamma con eritrocitos marcados, arteriografía mesentérica) y endoscópicos (endoscopía digestiva alta, enteroscopía de balón simple, enteroscopía de balón doble o “push enteroscopy, y más recientemente la video-cápsula) han sido usadas para el diagnóstico de estas lesiones. La cápsula video-endoscópica tiene una sensibilidad diagnóstica de 60-80% en pacientes con sangrado digestivo de etiología desconocida. Casi con la misma sensibilidad diagnóstica que la cápsula video endoscópica está la enteroclisis de balón doble o “push enteroscopy”, la enteroclisis del intestino delgado, y la angiografía mesentérica. (6,7,10,11)
En la actualidad, el diagnóstico se hace usualmente por endoscopía. A veces son necesarias las endoscopías repetidas. Aproximadamente 49% de las lesiones son identificadas durante el examen endoscópico inicial, mientras que el 33% requieren más de un procedimiento endoscópico, incluyendo enteroscopía de doble balón, de balón único o video cápsula para identificación confiable de la causa. Los pacientes restantes, requieren identificación angiográfica de las lesiones de Dieulafoy. En algunas series recientes, sin embargo, la identificación de las lesiones fue más certera en el examen endoscópico inicial con el cual fueron identificadas el 90 a 95% de las lesiones de Dieulafoy. Esto es atribuido al hecho de que la endoscopía fue generalmente llevado a cabo dentro de las primeras 2 horas después de la admisión del paciente, permitiendo el reconocimiento de las lesiones sangrando activamente. Puede también, sin embargo haber influido en los resultados, el conocimiento que hoy se tiene de esta entidad, y la experiencia de los endoscopistas. La apariencia endoscópica de las lesiones de Dieulafoy varía y puede consistir en un sangrado arterial activo pulsátil, un vaso protruyente sin sangrado activo, y/o un coágulo adherente sobre la lesión. El riesgo de resangrado después de la terapia endoscópica va del 9% al 40% en varios reportes. El tatuaje endoscópico con tinta china ha sido de mucha utilidad para localizar la lesión endoscópica en el retratamiento o en la intervención quirúrgica. (4,6,7,8,9)
El manejo endoscópico se ha transformado en el approach standard para el tratamiento de estas lesiones. Varias modalidades, solas o en combinación, son usadas para el control de la hemorragia, incluyendo epinefrina o la inyección de agentes esclerosantes; colocación de hemoclips; electrocoagulación con laser monopolar, bipolar, heater probe, y argón han sido utilizados. Las tasas de éxito endoscópico son reportadas como de 90 a 95%. La ultrasonografía Doppler ha sido usada para confirmar la ablación de la lesión de Dieulafoy, documentando la ausencia de flujo siguiendo a la terapia. (4,8)
Otras opciones terapéuticas incluyen las siguientes:
· Intervención quirúrgica, que es reservada para casos en que el tratamiento endoscópico no es exitoso, o los pacientes resangran a pesar del tratamiento endoscópico. La resección en cuña es preferida a la sutura simple de la lesión debido a las altas tasas de resangrado.
· Un approach combinado endoscópico y laparoscópico ha sido descripto; este approach permite precisar la localización de los vasos aberrantes con endoscopía intraoperatoria, seguidos por una resección laparoscópica limitada.
· La angiografía y la embolización es otra modalidad que ha sido reportada en pacientes con sangrado activo quienes no son pasibles de tratamiento endoscópico.

La posibilidad de identificar pacientes de riesgo de desarrollar lesiones de Dieulafoy es todavía incierta. En al menos un subgrupo de pacientes, la injuria mucosa puede desenmascarar arterias submucosas de calibre persistente. En otro grupo de pacientes, la isquemia resultante de disminución de la perfusión puede jugar un rol.
En este caso, el paciente fue tratado con hemoclips, debido al gran calibre de los vasos; 3 hemoclips (ver Figura 3) obliteraron la lesión, y no hubo sangrado activo después del lavado. La paciente fue dada de alta el 4º día después del tratamiento sin complicaciones. La paciente seguía bien 2 meses después del tratamiento; su hemoglobina era estable de 10 g/dl, sin ningún signo o síntoma de diátesis hemorrágica.
Referencias bibliográficas:
1) Dieulafoy G. L'exulceratio simple. In: Manuel de Pathologie Interne. Paris, France:Masson;1908:178-305.
2) Gallard MT. Aneurysmes miliaires de l'estomac, donnant lieu a des hematemeses mortelles. Bulletin et mémoires de la Société médicale des hôpitaux de Paris. 1884,1:84-91.
3) McClave SA, Goldschmid S, Cunningham JT, Boyd WP Jr. Dieulafoy's cirsoid aneurysm of the duodenum. Dig Dis Sci. 1988;33:801-5.
4) Hachisu T. Evaluation of endoscopic hemostasis using an improved clipping apparatus. Surg Endosc. 1988;2:13-7.
5) Streicher HJ. [Solitary exulceratio simplex (Dieulafoy) as cause of massive intestinal hemorrhage]. Dtsch Med Wochenschr. 1966;91:991-5.
6) Anireddy D, Timberlake G, Seibert D. Dieulafoy's lesion of the esophagus. Gastrointest Endosc. 1993 Jul-Aug;39(4):604.
7) Pollack R, Lipsky H, Goldberg RI. Duodenal Dieulafoy's lesion. Gastrointest Endosc. 1993;39:820-2.
8) Parra-Blanco A, Takahashi H, Méndez Jerez PV, Kojima T, Aksoz K, Kirihara K, et al. Endoscopic management of Dieulafoy lesions of the stomach: a case study of 26 patients. Endoscopy. 1997;29:834-9.
9) al-Mishlab T, Amin AM, Ellul JP. Dieulafoy's lesion: an obscure cause of GI bleeding. J R Coll Surg Edinb. 1999;44:222-5.
10) Neu B, Ell C, May A, Schmid E, Riemann JF, Hagenmüller F, et al. Capsule endoscopy versus standard tests in influencing management of obscure digestive bleeding: results from a German multicenter trial. Am J Gastroenterol. 2005;100:1736-42.
11) De Palma GD, Patrone F, Rega M, Simeoli I, Masone S, Persico G. Actively bleeding Dieulafoy's lesion of the small bowel identified by capsula endoscopy and treated by push enteroscopy. World J Gastroenterol. 2006;12:3936-7.

Con la bibliografía aportada: cuál es el porcentaje de hemorragia gastrointestinal secundaria a lesión de Dieulafoy?
1) Menos de 1%.
2) De 1 a 5%.
3) De 10%.
4) De 15%.

Respuesta correcta: (2). De 1 a 5%.

Cuál de los siguientes enunciados no es cierto en relación a lesión de Dieulafoy?
1) La hemorragia es a menudo autolimitada.
2) El antecedente de abuso de alcohol y el uso de AINES no preceden generalmente al sangrado.
3) El síntoma de presentación más común es la melena sola.
4) El 33% de los pacientes requieren más de una evaluación endoscópica

Respuesta correcta: (3) El síntoma de presentación más común es la melena sola.

La lesión de Dieulafoy es a menudo causa de hemorragia digestiva que pone en peligro la vida del paciente pero a menudo es autolimitada. Esta resulta de la ruptura de una arteria submucosa de gran calibre no cubierta. En general, no está presente el antecedente de abuso de alcohol ni uso de AINES.
El síntoma de presentación es la hematemesis recurrente con melena, que están presentes en el 51% de los casos; la hematemesis sola está presente en 28% de los casos, y la melena sola en 18% de los casos. Los pacientes con lesiones en porción media o distal del yeyuno, colon derecho, colon izquierdo, y recto pueden presentarse con hematoquezia sola (3% de los casos) En el 33% de los casos los pacientes requieren más de un procedimiento endoscópico antes de arribar al diagnóstico.
Autores
Juan Carlos Munoz, MD
Juan Carlos Munoz, MD, Clinical Assistant Professor of Medicine, Department of Gastroenterology, University of Florida, Jacksonville, FLDisclosure: Juan Munoz, MD, has disclosed no relevant financial information.
Matthew S. Cole, MD, MPH
Matthew S. Cole, MD, MPH, University of Florida College of Medicine- Jacksonville, Division of Internal Medicine, Department of Gastroenterology, Senior GI Fellow, University of Florida & Shands, Jacksonville, FLDisclosure: Matthew S. Cole, MD, MPH, has disclosed no relevant financial relationships
Reviewer
Laurie E. Scudder, MS, NP
Accreditation Coordinator, Continuing Professional Education Department, Medscape, LLC; Clinical Assistant Professor, School of Nursing and Allied Health, George Washington University, Washington, DC; Nurse Practitioner, School-Based Health Centers, Baltimore City Public Schools, Baltimore, MarylandDisclosure: Laurie E. Scudder, MS, NP-C, has disclosed that she has no relevant financial relationships
Editor
Rick Kulkarni, MD
Vice President/Medical Director, WebMD; Editor-in-Chief, eMedicine; Assistant Professor of Surgery, Yale University School of Medicine, New Haven, ConnecticutDisclosure: Rick Kulkarni, MD, FACEP, has disclosed no relevant financial relationships
Andréa B. Lese, MD, MA
Andréa B. Lese, MD, MA, Resident, Section of Emergency Medicine, Yale-New Haven Hospital, New Haven, CTDisclosure: Andréa B. Lese, MD, MA, has disclosed no relevant financial relationships

Tomasz Guzowski, MD, FRCPC
Tomasz Guzowski, MD, FRCPC, Internal Medicine and Gastroenterology, Stanton Territorial Hospital, Yellowknife, Canada; Assistant Professor of Medicine, University of AlbertaDisclosure: Tom Guzowski, MD, has dislcosed no relevant financial relationships
Erik D. Schraga, MD
Erik D. Schraga, MD, Clinical Instructor of Emergency Medicine, Stanford/Kaiser Emergency Medicine Residency Program, Department of Emergency Medicine, Kaiser Permanente, Santa Clara Medical Center, Santa Clara, CADisclosure: Erik D. Schraga, MD, has disclosed no relevant financial relationships

Mejor respuesta.

Un hombre de 86 años de edad, se presenta para evaluar un dolor en la rodilla derecha que ha progresado a lo largo de los últimos 6 meses. En sus antecedentes médicos se destaca una HTA bien controlada mediante un agente bloqueante del calcio. El examen físico muestra que la pierna derecha es aproximadamente 4 cm más corta que la izquierda, y se observa un pequeño encurvamiento de la tibia derecha. La rodilla tiene crujidos, un rango reducido de movilidad, y se detecta sensibilidad a lo largo del borde articular medial. No se observa derrame articular ni otras evidencias de cambios inflamatorios. El resto del examen se encuentra dentro de los límites normales. Los estudios de laboratorio son normales, excepto una fosfatasa alcalina de 382U/L. Las demás pruebas de función hepática son normales. La Rx de rodilla muestra algunos cambios degenerativos con estrechamiento del espacio interarticular. El encurvamiento de la tibia es demostrado radiográficamente, y se asocia con engrosamiento de la cortical y áreas mezcladas de transparencias y esclerosis. Un centelleograma óseo muestra incremento de la captación en la tibia derecha y en la rodilla derecha.

La opción terapéutica más apropiada en este momento es:

A) Un antiinflamatorio no esteroide.
B) Calcitonina inyectable.
C) Alendronato.
D) Inyecciones mensuales de un agonista de la hormona liberadora de gonadotropinas.
E) Suplementación de calcio y vitamina D.

Respuesta correcta A.

Objetivo educacional: reconocer y tratar la enfermedad de Paget.

Este hombre de 86 años de edad muestra varias características de la enfermedad de Paget del hueso, la que afecta principalmente su tibia derecha.
El compromiso de una sola pieza ósea es común en esta condición. El paciente presenta dolor en la rodilla, probablemente en forma secundaria a la artrosis. Es probable que esto sea producido por la alteración biomecánica de la articulación, secundaria al encurvamiento de la tibia y al acortamiento de la pierna. La terapia inicial más apropiada consiste en la administración de un antiinflamatorio no esteroide, dado que este aliviará su dolor.
Aunque tanto la calcitonina como el alendronato pueden contrarrestar la enfermedad de Paget, la baja carga de enfermedad en este paciente anciano, es un argumento en contra de utilizar una terapia tan agresiva y costosa. El tratamiento dirigido a la enfermedad de Paget no mejoraría las alteraciones biomecánicas ni disminuiría los cambios degenerativos de la rodilla. Las indicaciones para la terapia antiosteoclástica incluyen la enfermedad progresiva diseminada, particularmente en personas más jóvenes, el dolor óseo producido por la enfermedad de Paget, las fracturas inminentes o establecidas debido al compromiso de la enfermedad de Paget, y las secuelas neurológicas inminentes o establecidas incluyendo la pérdida de la audición.
La terapia con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas puede ser útil en los varones con carcinoma prostático diseminado, pero esto parece poco probable según la distribución radiográfica y la presentación de la enfermedad en este paciente.
No hay datos en cuanto a que la suplementación de calcio y vitamina D tenga algún efecto sustancial sobre el curso de la enfermedad de Paget.

Bibliografía

1) Hosking D, Meunier PJ, Ringe JD, Reginster JY, Gennart C. Paget`s disease of bone diagnosis and management. BMJ 312:491-4.
2) Siris ES. Extensive personal experience: Paget`s disease of bone. J Clin Endo Metab 80: 335-8.

La importancia del nombre

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina


Una niña negra de 16 años se presentó al departamento de emergencias con aumento de la sed, poliuria, fatiga y pérdida de 11 kg de peso en las últimas 3 semanas.

La tríada de poliuria, polidipsia, y polifagia con pérdidad de peso es una presentación clásica de la diabetes mellitus. Entre adolescentes, la diabetes tipo 1 (autoinmune) es el diagnóstico más probable. Con esos tres síntomas, el diagnóstico diferencial se estrecha enormemente, pero aún así, hay que considerar otras entidades como la diabetes insípida, central o nefrogénica. La diabetes insípida se caracteriza por polidipsia, poliuria, y pérdida de peso, pero no polifagia. La polidipsia primaria (psicógena o potomanía) y el abuso de diuréticos deben ser tenidos en cuenta.


El examen inicial mostró una paciente orientada pero combativa. Su temperatura era de 36ºC, su frecuencia cardíaca era de 134 latidos por minuto con pulsos periféricos débiles, su presión arterial era de 122/86 mmHg, y su frecuencia respiratoria de 24 por minuto con un patrón de tipo respiración de Kussmaul. Su aliento olía a acetona. La saturación de oxígeno era de 96% mientras respiraba aire ambiente. Pesaba 104 kg y medía 166 cm. Sus extremidades distales (dedos de manos y pies) estaban frios, con un tiempo de relleno capilar enlentecido. Sus mucosas estaban secas. El examen de fondo de ojo era normal. No había adenopatías, y el examen de los pulmones y corazón no revelaban anormalidades. El abdomen estaba blando, con leve dolor a la palpación pero sin dolor a la descompresión ni peritonismo. No había organomegalias. Estrías blanco nacaradas se observaban en abdomen. Existía acantosis nigricans en la base de cuello y en axilas. Las mamas y el patrón de implantación del vello púbico eran normales. El examen neurológico era normal.


Los signos vitales y los hallazgos del examen físico sugieren depleción de volumen. La hiperpnea en pacientes con depleción de volumen obvia, sugiere compensación metabólica de acidosis metabólica. En esta paciente, el diagnóstico más probable es cetoacidosis diabética. La presión arterial de la paciente es mayor de la que se hubiera esperado, considerando la severa hipovolemia, lo que habitualmente se acompaña de hipotensión. Sin embargo, en los niños y adolescentes, la presión sanguínea es a menudo mantenida en presencia de severa hipovolemia, a costa de disminución de la perfusión periférica. Aunque muy improbable, la “hipertensión” relativa de la paciente, asociada a poliuria, polidipsia, debilidad muscular y fatiga pueden ser explicados por exceso de mineralocorticoides causado por un aldosteronismo primario, la ingestión de carbenoxolona o el síndrome de Liddle

La evaluación de laboratorio mostró los siguientes valores: glucemia 1557 mg/dl; bicarbonato, 9 mmol/l; cloro, 77 mmol/l; sodio, 119 mmol/l (148 mmo/l después de corregir para la hiperglucemia); potasio, 7,2 mmol/l; urea 61 mg/dl, creatinina 1,4 mg/dl. El pH arterial era de 7,22 y la Pco2 de 24 mmHg. El anión gap calculado era de 33 mmol/l. El análisis de orina reveló una concentración de glucosa de más de 1000 mg/dl, y el test para cetonas en orina fue fuertemente positivo. El recuento de glóbulos blancos fue de 15.000/mm3 y el hematocrito de 40%. El electrocardiograma demostró taquicardia sinusal con ondas T “picudas”

Estos resultados son compatibles con cetoacidosis diabética. Se acompaña de severa hipovolemia con con azoemia prerrenal debido a diuresis osmótica e hiperkalemia. Las cetonas séricas no fueron medidas, pero los resultadosde la misma es de valor clínico limitado y no es esencial para el diagnóstico de cetoacidosis diabética en presencia de marcada cetonuria.
La cetoacidosis diabética puede ser fatal, y el tratamiento debe ser agresivo. La presencia de hiperosmolaridad debido a severa hiperglucemia, severa acidosis, o cambios en el estado mental requiere que el paciente sea admitido a una unidad de cuidados intensivos. La descompensación aguda diabética puede ser consecuencia de una enfermedad intercurrente. El recuento de glóbulos blancos aumentado puede indicar infección, aunque también puede ser consecuencia de la depleción de volumen. En una muchacha de esta edad la posibilidad de que un embarazo sea la causa de descompensción debe considerarse.

El test de embarazo fue negativo. La paciente negó ser fumadora o usar medicación de ningún tipo, drogas ilícitas, o alcohol. Tenía antecedentes de hipertensión arterial borderline, que había sido diagnosticada 2 años antes y tratada con dieta hiposódica.

Un diagnóstico de hipertensión arterial a los 14 años es relativamente raro, pero explicaría la presión arterial elevada relativamente al ingreso. La hipertensión puede ser consecuencia de su obesidad, y ambas pueden ser consecuencia de un síndrome de Cushing. Su examen físico revela solo estrías blanco plateadas que generalmente son consecuencia de la obesidad, y no tiene hirsutismo. Ella también tiene acantosis nigricans, hipertensión y obesidad que sugieren la presencia de insulino resistencia. Sin embargo, a esta edad, la presentación aguda sugiere fuertemente debut de diabetes tipo 1.

La paciente vive con su madre y una hermana melliza. Tanto la paciente como su hermana tienen antecedentes de obesidad de larga data. A su hermana le diagnosticaron diabetes pocos meses antes. Ambas abuelas tienen diabetes tipo 2 y su abuelo paterno tiene enfermedad coronaria.

El hecho de que la paciente tenga una hermana melliza con diabetes es intrigante. Son ellas gemelas monocigotas? La tasa de concordancia para diabetes tipo 1 en gemelos monocigóticos es de alrededor de 35%. Parece extraño que los familiares tardaran en darse cuenta de los síntomas de diabetes en la paciente, siendo que su hermana había sido diagnosticada de diabetes tan poco tiempo antes. Necesitamos saber más información acerca de la hermana. Cómo había debutado su diabetes y cómo había sido tratada.

La hermana de la paciente se había presentado con prurito vaginal flujo vaginal y ardor miccional. Ella pesaba 100 kg y tenía marcada acantosis nigricans. Los análisis de orina mostraban glucosuria, y la glucemia era de 300 mg/dl. En ese momento, ella y todos los integrantes de la familia recibieron educación diabética standard. Ella está siendo tratada con inyecciones de insulina dos veces por día, y con este tratamiento se siente bien. Ella también está siendo tratada por hipertensión arterial desde hace 2 años.

La vulvovaginitis por cándida no es una forma de presentación común en pacientes con diabetes tipo 1; la presentación es, en cambio de presentación aguda. Sin embargo la vulvovaginitis candidiásica es una forma de presentación común en diabetes tipo 2.

La paciente fue admitida a la unidad de cuidados intensivos para tratamiento con líquidos intravenosos e insulina. La acidosis se resolvió, y durante el resto de la internación, sus requerimientos de insulina fueron de 2 U por kg de peso/día. Al alta ella recibía 2 inyecciones diarias de insulina a una dosis total de 1,6 U/kg de peso.

Este gran requerimiento de insulina es inusual para pacientes con diabetes tipo1. Estos pacientes son muy sensibles a la insulina exógena una vez que la resistencia a la insulina que acompaña a la cetoacidosis es superada. Los niños con diabetes tipo 1 de reciente comienzo requieren usualmente 0,6 a 1 U de insulina por kg de peso por día. Los grandes requerimientos de insulina durante la internación, mientras la paciente se controlaba la dieta sugiere resitencia a la insulina.

Dos semanas después de la presentación, la paciente fue vista por consultorio externo. Ella había recuperado algo de peso, pero su control glucémico era bueno. Se la instruyó para continuar con el régimen de insulina. Dos meses después, en la siguiente visita, ella había ganado más peso, y relataba episodios frecuentes de hipoglucemia, confirmados por medición con tiras reactivas, y que respondían a los dulces. Los tests para anticuerpos contra los islotes pancreáticos, anti insulina y antidescarboxilasa del ácido glutámico fueron negativos.

La combinación de obesidad, hipertensión, acantosis nigricans, y gran requerimiento de insulina, tests negativos de autoinmunidad hacia el páncreas, y una fuerte historia familiar de diabetes son sugestivos de diabetes tipo 2. La posibilidad de un raro trastorno autosómico de inicio en la juventud de diabetes del adulto (MODY) puede ser excluido, ya que los pacientes no son generalmente obesos, no tienen hipertensión, ni acantosis nigricans, y uno esperaría que tuviesen al menos un familiar afectado por el mismo proceso.

Las inyecciones de insulina fueron gradualmente discontinuadas, y la paciente fue inicialmente tratada con gliburida (10 mg/día) y subsecuentemente con metformina 1000 mg/día. Dos años más tarde, la paciente pesaba 113 kg. Continuó tomando metformina, pero su control glucémico, como era reflejado por la hemoglobina glicosilada de 12% era malo.

Este resultado es malo pero no inusual. El tratamiento de la diabetes tipo 2 a menudo requiere un mayor cambio en el estilo de vida. Tal cambio es dificultoso para los pacientes en general, y sobre todo para los pacientes adolescentes, en quienes puede ser casi imposible. Las frecuentes visitas clínicas con un equipo médico que incluya un nutricionista, un psicólogo y quizás un terapista físico o equivalente para controlar el entrenamiento físico, pueden ser de gran ayuda.

Comentario:
La distinción entre diabetes tipo 1 y 2 es usualmente sencillo. Sin embargo, como lo demuestra este caso, puede haber superposición en la presentación de los dos trastornos, creando un dilema diagnóstico.
La edad, históricamente considerada un marcador primario y confiable, puede no ser tan confiable como se creía en otras épocas. Alrededor de 10% de los pacientes con diabetes quienes tienen entre 40 a 75 años de edad tienen evidencias de proceso autoinmune consistente con diabetes tipo 1. (1)
Inversamente, la incidencia de diabetes tipo 2 está aumentando entre adolescentes y puede dar cuenta de más del 30% de los recientemente diagnosticados en este grupo etáreo. (2)En forma similar, la presentación puede ser engañosa. La cetoacidoss diabética ha sido considerada el marcador de la diabetes tipo 1, pero puede ser el síntoma de presentación en diabéticos tipo 2, especialmente en adolescentes y adultos negros e hispánicos. (3,4,5) Al momento de la presentación, los adultos afectados han disminuído la secreción de insulina y la sensibilidad a la insulina. Ambas se resuelven después de la recuperación de la fase aguda. (3) Los anticuerpos contra las células de los islotes, así como el resto de los anticuerpos están ausentes. Nuestra paciente adolescente tuvo un cuadro clínico similar.
Porqué los negros y los hispánicos con diabetes tipo 2 están más propensos que los blancos a la cetoacidosis diabética no se conoce, pero puede ser debido a la relativamente más severa deficiencia de insulina. Hay estudios que indican que los adolescentes y adultos negros, obesos y no obesos tienen una primera fase de secreción de insulina menor, y una mayor resistencia a la insulina que los pacientes blancos del mismo peso y edad. (6,7,8) Así, la ocurrencia de cetoacidosis diabética puede reflejar la importancia racial o las diferencias étnicas en la secreción basal y la acción insulínica.
La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 quienes se presentan con descompensación aguda tienen estado hiperosmolar hiperglucémico no cetósico. Este síndrome se caracteriza por hiperglucemia extrema, hiperosmolaridad, y profunda deshidratación. Aunque esos signos clínicos y bioquímicos no se notaron en nuestra paciente, la presencia de cetosis y acidosis descarta este diagnóstico.
Los signos clínicos pueden ayudar en distinguir diabetes tipo 1 y tipo 2. La obesidad está presente en casi todos los pacientes jóvenes y adultos con diabetes tipo 2, mientras que solo 25% de los pacientes con diabetes tipo 1 tienen sobrepeso. (9) La acantosis nigricans está presente en 60% a 80% de los adolescentes con diabetes tipo 2 y en menos del 2% de los adolescentes de los adolescentes con diabetes tipo 1. (2,9) Aproximadamente 30% de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen hipertensión en la presentación, (10) pero es raro enpacientes con diabetes tipo 1. La combinación de esos signos clínicos, todos los cuales están asociados a la resistencia a la insulina, (11) sugiere fuertemente diabetes tipo 2.
La diabetes está presente en 30% a 40% de los familiares en primer grado de pacientes con diabetes tipo 2 y en 16% de aquellos con diabetes tipo 1. Sin embargo, la presencia de diabetes tipo 2 en los padres aumenta el riesgo de diabetes tipo 1 en niños. Así, aunque en un paciente individual la historia familiar de la enfermedad no siempre es útil en el diagnóstico diferencial, su presencia sugiere diabetes tipo 2.
Las mediciones de insulina plasmática o péptido C en la presentación y antes es de valor incierto. Aunque la insulina plasmática y la concentración del péptido C están usualmente altas en pacientes con diabetes tipo 2, la hiperglucemia causa deficiencia de insulina transitoria (fenómeno de la glucotoxicidad) una baja concentración de insulina puede estar presente a pesar de la resistencia a la insulina. Inversamente, en pacientes con diabetes tipo 1, puede haber secreción de insulina mas allá de dos años después de hecho el diagnóstico. (12) La medida de de los anticuerpos contra los islotes puede ser útil si la reevaluación del diagnóstico se hace necesaria a la luz del curso clínico, debido a que esos anticuerpos están presentes en 75% a 90% de los pacientes con diabetes tipo 1 en la presencia . (13) Los adultos que son considerados como diabéticos tipo 2 y que tienen anticuerpos positivos, eventualmente se transformarán en insulino dependientes más rápido y se considera que tienen diabetes autoinmune latente. (14)
En ausencia de marcadores diagnósticos confiables, cuando el curso está en desacuerdo con la probabilidad estadística de una enfermedad dada, se debe poner mayor foco en los hallazgos del paciente individual. La edad de nuestra paciente y la presentación aguda confundieron al médico que discutió el caso, ya que él estaba usando un razonamiento probabilístico para medir la probabilidad de la enfermedad, basado en la relación estadística entre las variables clínicas. (15) Consecuentemente, él inicialmente minimizó la importancia de los signos que no coincidían con sus expectativas. Si él se hubiera detenido en analizar la combinación de obesidad, acantosis nigricans e hipertensión arterial, todas las cuales están asociadas a insulina resistencia, hubiera concluído que se trataba de una diabetes tipo 2 mucho antes.

Shakespeare escribió, “ What`s in a name? that wich we call arose/By any other name would smell as sweet”. Dado la dificultad en identificar casos atípicos de diabetes, podemos usar un nombre para ambos trastornos y simplemente tratar la hiperglucemia, o hay necesidad de establecer un diagnóstico más preciso?
En la práctica diaria, nosotros utilizamos ampliamente algunos términos y en este caso utilizamos el nombre de diabetes mellitus. Mientras los síntomas sean transitorios o la enfermedad siga el curso esperado es legítimo no esforzarse para precisar más el diagnóstico. En forma similar nosotros usamos generalizaciones tales como obesidad o hipertensión en casos en que la identificación de la causa específica no afectará el resultado ni la elección del tratamiento.
Un diagnóstico específico es, sin embargo, importante cuando los tratamientos, las anormalidades asociadas o los resultados difieren, como es el caso de la diabetes tipo 1 y tipo 2. Aunque el reemplazo con insulina es esencial en el tratamiento de la diabetes tipo 1, el éxito en la diabetes tipo 2 pasa por la corrección de la resistencia insulínica a través de la reducción de peso, ejercicio, y medicamentos. En pacientes con diabetes tipo 2, la terapia con insulina es necesaria solo para corregir la descompensación metabólica aguda o cuando la dieta y la medicación oral no alcanzan para normalizar los niveles de glucemia plasmáticos. Más aún, la terapia insulínica en la diabetes tipo 2 puede estar asociada con efectos adversos inmediatos, tales como episodios hipoglucémicos. Además, hay alguna evidencia que el aumento de peso y la obesidad que se producen por el uso de insulina en pacientes con hiperinsulinemia puede predisponer a tales pacientes a complicaciones ateroscleróticas. (16) Finalmente, un diagnóstico preciso es importante debido a que las complicaciones de la diabetes tipo 1 y 2 son distintas. Los diabéticos tipo 1 están en riesgo de otros trastornos autoinmunes tales como enfermedades tiroideas, enfermedad celíaca, y enfermdedad de Addison, mientras que los pacientes con diabetes tipo 2 están en riesgo de hipertensión y dislipemia. Las implicancias genéticas para otros miembros de la familia también difieren en ambos trastornos.
Muchas veces, en el nombre que damos a un proceso patológico va implícito mucho mas que el nombre, sino la actitud del médico frente al mismo y todo lo que eso significa en términos de resultados…

Traducido de: “The Importance of a Name”
Orit Pinhas-Hamiel, M.D., and Philip Zeitler, M.D., Ph.D.
Clinical Problem-Solving
Volumen 340: 1418-1421. Mayo 6, 1999. Número 18
The New England Journal of Medicine”

Fuente:
From the Maccabi Juvenile Diabetes Center, Ramat Hasharon, Israel (O.P.-H.); and the Division of Endocrinology, Department of Pediatrics, University of Colorado Health Science Center, Denver (P.Z.).
Address reprint requests to Dr. Pinhas-Hamiel at Maccabi Juvenile Diabetes Center, 5 Usishkin St., P.O. Box 1773, Ramat Hasharon, 47117 Israel, or at c12502{at}coop.co.il .
Bibliografía:
1) Wroblewski M, Gottsater A, Lindgarde F, Fernlund P, Sundkvist G. Gender, autoantibodies, and obesity in newly diagnosed diabetic patients aged 40-75 years. Diabetes Care 1998;21:250-255.[Abstract]
2) Pinhas-Hamiel O, Dolan LM, Daniels SR, Standiford DS, Khoury PR, Zeitler P. Increasing incidence of non-insulin-dependent diabetes mellitus among adolescents. J Pediatr 1996;128:608-615.[Medline]
3) Umpierrez GE, Casals MM, Gebhart SP, Mixon PS, Clark WS, Phillips LS. Diabetic ketoacidosis in obese African-Americans. Diabetes 1995;44:790-795.[Abstract]
4) Pinhas-Hamiel O, Dolan LM, Zeitler PS. Diabetic ketoacidosis among obese African-American adolescents with NIDDM. Diabetes Care 1997;20:484-486.[Abstract]
5) Gomez Diaz RA, Rivera Moscoso R, Ramos Rodriguez R, Reza Albarran A, Gomez-Perez FJ, Rull J. Diabetic ketoacidosis in adults: clinical and laboratory features. Arch Med Res 1996;27:177-181.[Medline]
6) Arslanian S, Suprasongsin C. Differences in the in vivo insulin secretion and sensitivity of healthy black versus white adolescents. J Pediatr 1996;129:440-443.[Medline]
7) Osei K, Gaillard T, Schuster DP. Pathogenetic mechanisms of impaired glucose tolerance and type II diabetes in African-Americans: the significance of insulin secretion, insulin sensitivity, and glucose effectiveness. Diabetes Care 1997;20:396-404.[Abstract]
8) Efendic S, Cerasi E, Elander I, et al. Studies on low insulin responders: glucose tolerance and insulin response to intravenous and oral glucose challenges in 226 normal subjects and 25 subjects with mild or chemical diabetes. Acta Endocrinol Suppl (Copenh) 1979;224:5-32.[Medline]
9) Scott CR, Smith JM, Cradock MM, Pihoker C. Characteristics of youth-onset noninsulin-dependent diabetes mellitus and insulin-dependent diabetes mellitus at diagnosis. Pediatrics 1997;100:84-91. [Abstract/Full Text]
10) UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998;317:703-713. [Abstract/Full Text]
11) Ferrannini E, Buzzigoli G, Bonadonna R, et al. Insulin resistance in essential hypertension. N Engl J Med 1987;317:350-357.[Abstract]
12) Schiffrin A, Ciampi A, Hendricks L, Rozen R, Weitzner G. Evidence for different clinical subtypes of type 1 diabetes mellitus: a prospective study. Diabetes Res Clin Pract 1994;23:95-102.[Medline]
13) Wiest-Ladenburger U, Hartmann R, Hartmann U, Berling K, Bohm BO, Richter W. Combined analysis and single-step detection of GAD65 and IA2 autoantibodies in IDDM can replace the histochemical islet cell antibody test. Diabetes 1997;46:565-571.[Abstract]
14) Rowley MJ, Mackay IR, Chen QY, Knowles WJ, Zimmet PZ. Antibodies to glutamic acid decarboxylase discriminate major types of diabetes mellitus. Diabetes 1992;41:548-551.[Abstract]
15) Kassirer JP. Diagnostic reasoning. Ann Intern Med 1989;110:893-900.[Medline]
16) Després J-P, Lamarche B, Mauriège P, et al. Hyperinsulinemia as an independent risk factor for ischemic heart disease. N Engl J Med 1996;334:952-957. [Abstract/Full Text]

Gota tofácea crónica.

Paciente de 70 años internado en el Hospital Pintos de Azul por fractura osteoporótica vertebral como consecuencia de tratamiento prolongado con corticosteroides, que tomaba por su cuadro reumatológico.

En el examen físico presenta evidencias de gota tofácea crónica.

Clickear sobre las imágenes para ampliarlas

Lengua vellosa negra.

Un hombre de 73 años, fumador, consultó 18 meses después de haber comenzado terapia antibiótica con rifampicina, isoniazida, y claritromicina por una infección pulmonar micobacteriana no tuberculosa. Su infección había mejorado clínicamente, pero el paciente notó que su lengua había cambiado de color en las 4 semanas previas. Además de la coloración negra de la lengua, el paciente no presentaba otros síntomas. (Figura 1) Los resultados de los tests microbiológicos e histológicos de raspados de la lengua fueron negativos para infección o condiciones malignas. Un otorrinolaringólogo le aconsejó que se lavara dos veces por día cepillando la lengua con un cepillo de dientes. El color de su lengua volvió a lo normal en las siguientes 3 semanas, y no recurrió.

Cuál es su diagnóstico?

a) Lengua normal.
b) Leucoplasia oral vellosa.
c) Papilas fungiformes pigmentadas de la lengua.
d) Lengua vellosa negra.
e) Acantosis nigricans.

Clickear sobre la imagen para ampliarla.

La respuesta correcta es la (d), lengua vellosa negra.

Lengua vellosa negra

Esta condición es benigna y autolimitada, (1) y se caracteriza por una cubierta negra anormal de la superficie dorsal de la lengua por delante de la V lingual. Se ha descripto también una decoloración verde amarillenta. Los bordes de la lengua y la cara inferior están raramente afectados. La lengua vellosa negra es causada por un defecto en la descamación de la lengua con elongación de las papilas filiformes de la lengua hasta 18 mm de largo. (2)
La patogénesis exacta no está clara, pero generalmente es considerada como una anormalidad en las papilas filiformes que fallan en descamarse normalmente lo que permite acumulación de restos y sobrecrecimiento bacteriano (y a de veces hongos). Esos microorganismos sintetizan porfirinas, que pueden contribuir a la coloración. En algunos casos, el sorecrecimiento de Candida albicans puede llevar a dolor quemante (glosopirosis) que requiere terapia tópica antifúngica.
Los factores precipitantes incluyen el hábito de fumar, alcohol, deshidratación, uso tópico de antibióticos, hiposalivación, neuralgia del trigémino, mala higiene oral y terapia radiante craneal. La lengua vellosa negra es usualmente asintomática, y la consulta médica es generalmente por razones estéticas. Sin embargo, los síntomas pueden incluir halitosis, gusto metálico, sensación de cosquilleo, y en casos severos sensación nauseosa. (1) La prevalencia va de 0,15% a 11% dependiendo de la población. (3,4) Es aceptado sin embargo, que la incidencia y prevalencia aumentancon la edad, (3) probablemente debido a los efectos acumulativos a lo largo de la vida del consumo de café y tabaco.

Diagnóstico diferencial:
El diagnóstico diferencial incluye una lengua normal, teñida por alimentos negros o ingestión de bismuto, leucoplasia oral vellosa, papilas fungiformes pigmentadas y acantosis nigricans (Tabla 1) La leucoplasia oral vellosa ocurre más a menudo en pacientes quienes son HIV positivos y fuman pudiendo afectar la cara ventral y dorsal de la lengua así como las encías y la mucosa yugal. Las papilas fungiformes pigmentadas de la lengua es una condición benigna que afecta a las personas de piel oscura. Las papilas pigmentadas fungiformes de la lengua, que existen primariamente en el apex y en las superficies laterales de la lengua, se agrandan y se pigmentan tomando una apariencia oscura debido a macrófagos cargados de melanina.
La acantosis nigricans está a menudo asociada a neoplasias. Hay una elongación de las papilas filiformes en la superficie dorsal y lateral de la lengua que impresiona como múltiples pápulas que raramente están pigmentadas, y los labios están afectados usualmente.
Aunque la lengua vellosa negra puede resolverse espontáneamente, se recomienda a los pacientes que eviten los factores precipitantes.

El tratamiento usualmente comprende el lavado suave de la lengua con un cepillo dental blando. (1) La intervención farmacológica raramente es requerida, (5) aunque en los casos más severos, los antifúngicos, retinoides o enjuagues bucales antisépticos pueden ser usados. Si estos tratamientos fallan, las papilas pueden ser removidas usando técnicas de laser dióxido de carbono electrofulguración o elctrodisección.


Traducido de: “Black hairy tongue: What is your call?”
Emmet E. McGrath, MB, Philip Bardsley, MD and Gurnan Basran, MD
Respiratory Medicine, Rotherham District General Hospital, United Kingdom
CMAJ. 2008 April 22; 178(9): 1137–1138.
doi: 10.1503/cmaj.071611