Un saludable acto de equilibrio.

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina


Un hombre de 50 años con antecedentes de alcoholismo es traído al departamento de emergencias por su esposa debido a alteración de su status mental. De acuerdo a lo que dijo la esposa, él estaba tomando su cajón de cerveza (aproximadamente 9 litros), el cual tomaba completo todas las noches, cuando comenzó a tener una cefalea frontal, que gradualmente aumentó en intensidad y se irradió al área occipital. Esto sucedió 36 horas antes. Un día más tarde, el paciente se notó febril y tomó aspirina al acostarse. En la mañana de la admisión a emergencias, tuvo dificultad en despertarse, y al levantarse estaba combativo y confuso. La esposa negaba saber sobre traumas recientes, síntomas de vía aérea superior, o dolor de oídos, pero notó que el paciente actuaba de manera similar que cuando tuvo encefalopatía hepática.

Inmediatamente viene a mi mente un cuadro de encefalopatía hepática y de intoxicación alcohólica. La ingestión de 9 litros de cerveza por noche también me sugiere la posibilidad de potomanía con severa hiponatremia, la cual puede estar contribuyendo al estado mental alterado del paciente. Él también tiene cefalea. Una cefalea occipital puede significar una anormalidad en la fosa posterior, que aumenta el riesgo de hernia peduncular en curso, lo que requiere evaluación inmediata en la búsqueda de una lesión anatómica tratable. El uso de aspirina aumenta el riesgo de sangrado, en este paciente con riesgo de caída. Quizá el cayó desde la cama sin el conocimiento de su esposa.

El paciente era un empleado retirado de correo postal. Había sido tratado por hepatitis alcohólica con encefalopatía 2 años antes. Él tenía también antecedentes de hipertensión arterial, gota y enfermedad articular degenerativa de las rodillas. Su medicación incluía acetaminofeno con codeína, furosemida, cloruro de potasio, colchicina, desipramina, y verapamilo. Era alérgico a la penicilina y a las cefalosporinas de tercera generación, las cuales le producían urticaria. Había tomado un cajón de cerveza de 9 litros por día durante los últimos 10 años pero no fumaba ni consumía drogas ilícitas.

El hecho de que el paciente toma narcóticos agrega otra razón para la alteración del estado mental, y dependiendo de cuanto acetaminofen él tome, puede contribuir a la hepatotoxicidad. Aunque la cantidad de acetaminofen requerido para causar hepatotoxicidad clínicamente significativa es relativamente alta para los pacientes que no toman alcohol, es mucho menor para personas con alcoholismo crónico, quienes tienen un aumento de la actividad del citocromo P-450. La desipramina puede también causar alteración del status mental.

El paciente tenía una temperatura de 38,7ºC, la tensión arterial de 190/83 mmHg, la frecuencia del pulso era d e102 por minuto, y la frecuencia respiratoria era de 30 por minuto. El paciente era extremadamente obeso (205 kg), combativo, y obviamente confuso pero alerta. No había rash, spiders, ni eritema palmar. No había signos de trauma craneal. El fondo de ojo era difícil de realizar dada la pobre colaboración del paciente. Los movimientos extraoculares eran normales. Los canales auditivos y los tímpanos eran normales. El paciente tenía una pequeña cantidad de sangre seca en su boca, pero no tenía laceraciones en la lengua. El cuello no mostraba rigidez. El tórax no revelaba sonidos anormales a la auscultación, y los sonidos cardíacos se auscultaban normales pero débiles. El abdomen estaba blando sin evidencias de organomegalias. Los sonidos intestinales eran normales. El examen neurológico era dificultoso de completar debido a la no cooperación del paciente. Él no seguía los comandos confiablemente y sus respuestas eran inapropiadas. Su cara era simétrica, y hacía movimentos vigorosos con sus brazos y piernas. Los reflejos tendinosos eran simétricos, y el resultado de la exploración del signo de Babinski era equívoco.

Una temperatura de 38,7ºC puede ocurrir con cualquier trastorno, ocupando los infecciosos el primer lugar entre ellos. La taquipnea puede significar neumonía, pero el examen físico de los pulmones puede ser de poca ayuda en un individuo extremadamente obeso. La taquicardia es probablemente apropiada dado la temperatura corporal. El estado de alerta del paciente hace que tener una hernia ascendente peduncular sea altamente improbable. La presencia de sangre en la boca sugiere que el paciente pudo haber tenido convulsiones. El Babinski equívoco es preocupante. En algunas situaciones, esa maniobra puede establecer si el paciente tiene un signo de foco.
Yo obtendría un análisis completo de sangre, orina, y un screening toxicológico, así como un dosage de alcoholemia. La medición del nivel de los electrolitos séricos, particularmente el sodio sérico, podría ser de gran interés, así como el nivel de glucosa. Los estudios de función hepática pueden ser de gran valor, dado la posibilidad de hepatotoxicidad debido a alcohol o acetaminofen. Dada la frecuencia respiratoria, yo obtendría una Rx de tórax, buscando una infección respiratoria. Además quisiera cierta información adicional como por ejemplo imágenes cerebrales, si los estudios preliminares no dan una pista diagnóstica firme.

El sodio sérico era de 133 meq/l, el calcio, otros electrolitos, creatinina y urea eran normales. El nivel de glucemia era de 308 mg/dl. Un hemograma mostró glóbulos blancos 12700/mm3, con 68% de neutrófilos, 10% en cayado, 15% de monolitos, y 7% de linfocitos. La hemoglobina era de 12,3 g/dl, hematocrito 37% y plaquetas 91000/mm3. El nivel de alcohol en sangre era de 5 mg/dl, y el screening toxicológico fue positivo para opiáceos y antidepresivos tricíclicos. El nivel de amonio sérico era normal, así como el tiempo de protrombina y el KPTT. La aspartato aminotransferasa era de 22 U/l, la FAL de 208 U/l, y la bilirrubina total de 2,8 mg/dl. Una muestra de orina obtenida por cateterización de la vejiga no reveló leucocitos, eritrocitos ni bacterias. Una Rx de tórax mostró moderada cardiomegalia y ninguna otra alteración.

Tenemos resultados de laboratorio no precisos. El paciente tiene hiponatremia, pero no es lo suficientemente severa para alterar el status mental. La hiperglucemia tampoco parece ser lo suficientemente severa como para dar cuenta de su estado, y simplemente puede indicar la presencia de diabetes no diagnosticada previamente en un paciente con obesidad. Tiene leucocitosis con desviación a la izquierda, sugestivo de infección bacteriana. Hay una elevación de la FAL y de la bilirrubina que me preocupa. Los pacientes obesos están en riesgo de enfermedad vesicular, y colangitis ascendente con septicemia y deben estos diagnósticos ser considerados en el diagnóstico diferencial. En la mayoría de los casos, sin embargo, los niveles de aspartato aminotransferasa están elevados.
Todavía hay anormalidades del sistema nervioso central inexplicadas. Si el paciente tuvo una convulsión, como sospechamos por la sangre en la boca, su presentación llena el antiguo adagio “convulsiones y fiebre son sinónimos de estudio del líquido cefalorraquídeo”, y por lo tanto una punción lumbar es necesaria para descartar meningitis. Si la presión intracraneal está aumentada, sin embargo, la punción lumbar puede estar relativamente contraindicada, por lo que yo obtendría primero una TAC de cerebro. Además, deben obtenerse hemocultivos, y habría que realizar una ecografía abdominal. Yo trataría a este paciente empíricamente con antibióticos, cubriendo organismos que afectan el tracto biliar y el sistema nervioso central. Por supuesto tendría en cuanta el antecedente de alergia a beta lactámicos.

Se le administró al paciente lorazepan intravenoso en la preparación para la TAC. Sin embargo, el paciente era demasiado obeso para el tomógrafo del hospital. No había disponibilidad de RMN en el hospital y el paciente fue trasladado a otro hospital para realizar una RMN. En este punto, el departamento de emergencia consultó a un internista acerca de comenzar un régimen antibiótico empírico, dado la historia de alergia a penicilina y cefalosporinas, y acerca de llevar a cabo la punción lumbar antes de obtener imágenes.

Los clínicos están aparentemente progresivamente más ansiosos, dado las alergias a los antibióticos, lo cual hace al tratamiento empírico dificultoso. Sin embargo, hay una droga que sería excelente tanto para la vía biliar como para el sistema nervioso central, y es el cloramfenicol. Aunque raramente se usa actualmente, el cloramfenicol es probablemente una droga segura, que se asocia a anemia aplástica en quizás 1 cada 40.000 casos. Yo correría el riesgo y comenzaría tratamiento empírico con este agente.
La evidencia de que una punción lumbar puede causar hernia en sistema nervioso central es escasa. En mi opinión, la información obtenida del procedimiento sobrepasa ampliamente los riesgos de llevarla a cabo. Yo haría una punción lumbar así como una ecografía abdominal.

Al paciente se le administró cloramfenicol intravenoso, trimetoprima sulfametoxazol y aciclovir. La punción lumbar mostró 8900 eritrocitos por mm3 y 1135 leucocitos por mm3, de los cuales 79% eran neutrófilos, 19% monolitos, y 2% linfocitos. El nivel de proteínas era de 219/dl, y el nivel de glucosa de 134 mg/dl. No se observaron microorganismos en el gram.

El paciente tiene meningitis por lo menos, y quizás meningoencefalitis. Los clínicos, sin embargo tienen que responder algunas preguntas todavía, sobre todo en lo referente al agente causal. No hay lesiones en piel, y el paciente tiene una edad superior a la que tiene su mayor incidencia la meningitis meningocóccica. Él podría tener meningitis neumocóccica o posiblemente Listeria monocytogenes. Aunque la meningitis por listeria es causada por Listeria monocytogenes, la infección resultante es típicamente neutrofílica, no monocítica. El alto nivel de proteínas en líquido cefalorraquídeo es compatible con la presencia de meningitis o encefalitis; el recuento de glóbulos rojos en líquido cefalorraquídeo es característico de la infección con virus del herpes. Yo continuaría el tratamiento tanto para meningoencefalitis como para meningitis bacteriana. Otra posibilidad incluye un foco de infección parameningea como ocurre en la otitis media o sinusitis.

Los cultivos de líquido cefalorraquídeo y los hemocultivos fueron negativos, como también la PCR para virus del herpes. El régimen antimicrobiano fue cambiado a cloramfenicol y vancomicina después de la consulta con un especialista en enfermedades infecciosas. Debido a que el paciente seguía febril y obnubilado dos semanas después de la iniciación de la terapia con antibióticos, se realizó una RMN en otro hospital. Esta reveló evidencias de pansinusitis y engrosamiento de las meninges de las meninges que rodean el hemisferio cerebral izquierdo.

El hallazgos de la RMN sugiere que el proceso comenzó con una pansinusitis. Yo consideraría drenar los senos comprometidos. El paciente no tiene una recuperación adecuada y quizás este procedimiento podría mejorarlo, y ayudaría a identificar el microorganismo responsable.

Los antibióticos se continuaron, y un mes después del ingreso, el paciente estaba afebril y su status mental normal. La causa de la alteración del líquido cefalorraquídeo nunca se determinó.

Yo asumiría que el paciente tuvo meningitis secundaria a pansinusitis. Ciertamente esta es una causa conocida de meningitis, y el curso clínico es compatible con ese diagnóstico.

Comentario:

A pesar de los avances en la terapia antimicrobiana, la tasa de muerte por meningitis bacteriana permanece alta. (1) Los pacientes que se presentan con síntomas sugestivos de meningitis, tales como cefalea, fiebre, y alteración del status mental, requieren un diagnóstico y tratamiento rápidos. Debido a que esta tríada de síntomas es común en un departamento de emergencias, muchos clínicos tienen un orden de prioridades frente a un paciente:
1º) Comenzar tratamiento empírico con ampicilina y cefalosporinas de tercera generación;
2º) Obtener una TAC de cerebro para descartar una masa intracraneal e hipertensión intracraneal asociada;
3º) Llevar a cabo la punción lumbar a menos que el procedimiento esté contraindicado.
Aunque tales algoritmos son útiles para clínicos que ven pacientes graves o agudamente enfermos, algunos pacientes ocasionalmente tienen complejas formas de presentación y no pueden ser sometidos a esta sistemática.
Hay dos aspectos que complicaron el caso bajo discusión: 1) una alergia tanto a penicilina como a cefalosporinas y 2) una obesidad extrema que dificultó la realización de una TAC. Por lo tanto, los médicos que atendieron a este paciente no pudieron llevar a cabo los primeros dos pasos de este algoritmo, viéndose obligados a considerar otras opciones de diagnóstico y tratamiento. Un análisis de este caso nos da algunas lecciones sobre como los clínicos resuelven los problemas en situaciones de emergencia, cuando los approachs o algoritmos standards no pueden por algún motivo utilizarse.
El primer problema al que se enfrentaron los médicos fue la elección del antibiótico. Debido a la alta tasa de morbi/mortalidad de la meningitis, cuando la sospecha diagnóstica es esta, la iniciación del tratamiento antibiótico debe ser inmediata. (2) Los antecedentes de alergia del paciente crearon un dilema. El tratamiento con ampicilina y cefalosporinas hubiese cubierto la mayoría de las bacterias patógenas pero hubiese sometido al paciente al riesgo de alergia grave. (3)
El tratamiento con cloramfenicol y trimetoprima-sulfametoxazol hubiese provisto, por otro lado, buena cobertura pero hubiese sometido al paciente al riesgo de anemia aplástica. (4) Finalmente, podrían haber elegido drogas otras antimicrobianas de menores efectos adversos potenciales pero de menor valor terapéutico demostrado en meningitis.
Cual de estas opciones es la mejor? Para responder esta pregunta debemos ponerla en términos de riesgo beneficio. Aunque la eficacia de un régimen de ampicilina y cefalosporinas de tercera generación puede diferir de otro de cloramfenicol y trimetoprima-sulfametoxazol, ambas combinaciones proveen adecuada cobertura, ya que ambos son efectivos contra la mayoría de los patógenos que producen meningitis bacteriana adquirida en la comunidad en adultos: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, and L. monocytogenes. (1,2,5) Si la prevalencia local de S pneumoniae resistente es alta, sin embargo, ambos regímenes podrían ser inadecuados a menos que se agregue vancomicina al esquema. (2,5) Aunque los potenciales efectos adversos de ambos regímenes son numerosos, necesitamos considerar solo las complicaciones más serias. Reduciendo así la complejidad de opciones se hace más manejable y no compromete nuestra capacidad de tomar decisiones racionales.
El médico que discutió el caso estimó que el riesgo de anemia aplástica por cloramfenicol era de 1 en 40.000. (4) Usando esta figura como la base de nuestras comparaciones, esto debe ser medido contra el riesgo de anafilaxia por el uso de un esquema de ampicilina-cefalosporinas, y contra el riesgo de utilizar otra cobertura con antibióticos menos efectivos contra los patógenos considerados.
El segundo dilema al que se enfrentaron los médicos fue si llevar a cabo la punción lumbar antes de realizar imágenes de sistema nervioso central. Otra vez, una fórmula en términos de riesgo-beneficio puede dar respuesta a las dudas. Un procedimiento de imagen provee información anatómica, así como cierto grado de seguridad antes de llevar a cabo una punción lumbar, ya que esta puede someter al paciente al riesgo de herniación cerebral si la presión intracraneal está aumentada. (7) Sin embargo, el uso de imágenes en forma diferida antes de realizar la punción lumbar puede demorar los tiempos y diferir el diagnóstico, cambiando sustancialmente el pronóstico del paciente.
El médico que discutió el caso aconsejó llevar a cabo primero una TAC de cerebro y posteriormente la punción, antes de enterarse que la realización de la TAC no era posible. Más tarde, con el dato de que no tendrían imágenes inmediatas, él recomendó proceder directamente a la realización de la punción lumbar. Aunque este cambio de recomendación parece inconsistente, refleja un reconocimiento apropiado del cambio en el balance entre riesgo-beneficio y las opciones a considerar. Él reconoció que el riesgo de llevar a cabo una punción lumbar en un paciente con alta probabilidad de meningitis (y por lo tanto una baja probabilidad de otras explicaciones para su estado mental alterado) era pequeño. (8,9,10) El diagnóstico de meningitis, sin embargo, no era tan probable, ya que no había por ejemplo rigidez de nuca , que está presente en la mayoría de los casos. (2) Por otro lado, hallazgos en el examen del paciente de elementos sugestivos de haber tenido convulsiones, aumentan la preocupación de tener alguna lesión focal y secundariamente a ello, aumento de presión intracraneana. Por ello el médico consideró inicialmente la TAC, que usualmente se puede hacer en forma rápida, y que hubiese brindado mucha información adicional sobre diagnósticos alternativos, así como hubiese dado tranquilidad para realizar la punción lumbar. Sin embargo, al enterarse de la imposibilidad de obtener imágenes inmediatamente, él midió los riesgos de la dilación en el diagnóstico, y consideró que éste era mayor que el pequeño riesgo de llevar a cabo directamente una punción lumbar.
En situaciones dificultosas en el sentido de tomar decisiones en situaciones de emergencia, es útil descomponer el problema en pequeños componentes más manejables, como hicieron los médicos en este caso. Un defecto en este approach , sin embargo, es que la influencia potencial de tomar una u otra decisión es ignorada. (6) Por ejemplo, en este caso, la elección de cloramfenicol puede haber afectado la decisión de si proceder a realizar la punción lumbar antes de obtener imágenes. Específicamente, el riesgo de supresión de médula ósea por el uso de cloramfenicol (4) aumentó la necesidad de llevar a cabo una punción lumbar, en un esfuerzo para obtener un diagnóstico bacteriológico, que pudiera haber permitido al clínico ajustar el régimen antimicrobiano y así minimizar los riesgos de toxicidad inducida por cloramfenicol.
Siempre que la terapia empírica con antibióticos de amplio espectro sea iniciada sin demora y la punción lumbar no sea sustancialmente diferida, llevar a cabo una TAC de cerebro antes de la punción lumbar no compromete el pronóstico del paciente, pero agrega un costo económico significativo. Las evidencias sugieren que la utilidad de la TAC como herramienta de screening antes de la punción lumbar es mínima, y en la mayoría de los casos no justifica los costos. (8,9,10) Hay también evidencias que sugieren que la sensación de seguridad para hacer una punción lumbar después de una TAC puede ser falsa. Los hallazgos de la TAC de cerebro, no se correlacionan bien con el nivel de presión intracraneal y probablemente no predicen que pacientes y cuales no tendrán una hernia cerebral. (7,9)
A pesar de la falta de certeza, muchos clínicos, tienen depositada tanta confianza en la TAC para llevar a cabo con seguridad una punción lumbar, que muchas veces olvidan los hallazgos físicos asociados al aumento de la presión intracraneal: edema de papila, signos neurológicos focales, y coma. (1,2,7,8) Llevar a cabo maniobras tales como el reflejo plantar o sucedáneos de Babinski, así como descartar edema de papila después de sedación, uso de midriáticos y con la colaboración de un oftalmólogo, proveyeron al médico la tranquilidad de llevar a cabo el procedimiento sin necesidad de imágenes previas.
Los algoritmos y las guías son herramientas de extraordinario valor para los médicos que manejan pacientes en situaciones de emergencia. Sin embargo, confiar exageradamente en ellos hace que se vaya perdiendo la destreza en solucionar problemas o tomar decisiones en situaciones que se apartan levemente de los cuadros contemplados por los algoritmos.
Apelar a nuestro “approach cognitivo” ante pacientes con presentaciones clínicas complejas, combinándolas cuando se puede con las guías y algoritmos disponibles, hace que mantengamos afinadas nuestra capacidad de decidir ante situaciones nuevas, y constituye un acto de equilibrio saludable.


Traducción de: "A Balancing Act"
Somnath Saha, M.D., M.P.H., Sanjay Saint, M.D., M.P.H., and Lawrence M. Tierney, M.D.
Clinical Problem-Solving
The New England Journal of Medicine
Volume 340: 374-378. February 4, 1999. Number 5


From the Division of General Internal Medicine, University of Washington, and Health Services Research and Development, Veterans Affairs Puget Sound Health Care System, Seattle (S. Saha); the Division of General Internal Medicine, University of Michigan, Ann Arbor (S. Saint); and the Department of Medicine, University of California at San Francisco, San Francisco (L.M.T.).
Address reprint requests to Dr. Saint at 3116P Taubman Center, University of Michigan Medical Center, 1500 E. Medical Center Dr., Ann Arbor, MI 48109-0376, or at saint{at}umich.edu .
Referencias bibliográficas.

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2) Quagliarello VJ, Scheld WM. Treatment of bacterial meningitis. N Engl J Med 1997;336:708-716. [Full Text]
3) deShazo RD, Kemp SF. Allergic reactions to drugs and biologic agents. JAMA 1997;278:1895-1906.[Abstract]
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5) Sanford JP, Gilbert DN, Moellering RC Jr, Sande MA. The Sanford guide to antimicrobial therapy. Vienna, Va.: Antimicrobial Therapy, 1997.
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10) Mellor DH. The place of computed tomography and lumbar puncture in suspected bacterial meningitis. Arch Dis Child 1992;67:1417-1419.[Medline]

Inflamación aguda de la lengua en mujer de 86 años. Angioedema por IECA.

Una mujer de 86 años se presentó a la consulta con inflamación aguda no dolorosa ni pruriginosa de la lengua (Figura 1) que había desarrollado 6 horas antes. No había tenido síntomas de la vía aérea superior, obstrucción ni disnea, pero presentaba disartria en su conversación. Los resultados del examen físico eran normales, y no había urticaria. La paciente era una hipertensa y estaba tomando inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina (IECA) (benazepril) desde hacía 12 años.

Cual es el diagnóstico?

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Se diagnosticó angioedema inducido por IECA y se discontinuó la terapia con benazepril. Se le administraron esteroides intravenosos y antihistamínicos.
No hubo mejoramiento inicial, pero dentro de los 2 días, su lengua volvió a su tamaño normal, y varios meses después la paciente seguía libre de síntomas.

Angioedema
El angioedema es una inflamación aguda localizada del tejido mucoso o celular subcutáneo. A menudo afecta los labios, párpados, cara, lengua, laringe o intestino, y a menudo causa una lesión bien demarcada que típicamente se resuelve en 2 a 3 días pero puede durar 5 a 7 días.
El angioedema afecta al 0,1%-0,5% de los pacientes que toman IECA y puede aparecer horas o años después de comenzado el tratamiento. Puede ser idiopático o el resultado de diversas causas tales como el uso de agentes antiinflamatorias no esteroides (AINES), antibióticos, picaduras de insectos, alergenos alimenticios o ambientales y deficiencias de inhibidores del complemento. La reactividad cruzada con otros tipos de IECA es común, y es necesario un cambio de clase de drogas para prevenir recurrencias. El tratamiento del angioedema depende de la causa y puede incluir antihistamínicos, corticosteroides, epinefrina y ácido tranexámico.

Traducido de:
Angioedema of the tongue
Florim Cuculi, MD, Yves Suter, MD and Paul Erne, MD
Department of Cardiology, Kantonsspital Luzern, Switzerland
CMAJ • April 22, 2008; 178 (9). doi:10.1503/cmaj.070073.

Paciente femenina de 29 años con síndrome de Raynaud.

Paciente de 29 años que consulta por síndrome de Raynaud de 3 años de evolución, a predominio en los meses de frio, de intensidad creciente, y que últimamente se ha hecho casi permanente, y en todas las estaciones del año.

Hace 3 años presentó un FAN positivo 1/160, patrón moteado e hipergamaglobulinemia. Anticentromero anti SCL 70 y anti RNP negativos.

Hace 2 años FAN 1/40 anti RNP valor cut-off, anticentrómero y anti SCL 70 negativos.

Hace 3 meses comienza a notar lesiones en las yemas de dedos de manos, extremadamente dolorosas, y que son interpretadas como verrugas y tratadas con electrocauterización, con mala respuesta.

Simultaneamente comienza con artritis y artralgias en manos a predominio de muñecas, y pequeñas articulaciones de manos y ambas rodillas.

Tuvo episodios de cefalea de gran intensidad y parestesias en hemicara y miembro superior izquierdos.

Laboratorio actual: Glóbulos rojos 5630000/mm3. Glóbulos blancos 4800/mm3 con fórmula conservada. Hb 10,5. VCM 62,16. Latex AR negativo, Rose Ragan negativo. Anti DNA + 1/130 (300 a 800). Scl 70 positivo +++. Anti centrómero negativo.

Anti Ro y Anti La valor cut-off.

Anticuerpos anticardiolipinas IgG e IgM negativos. Anticoagulante lúpico negativo

RMN y angio RMN de cerebro normales.

Se interpreta como probable esclerosis sistémica progresiva.

Se solicitan estudios para evaluar compromiso sistémico

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Cuál es el diagnóstico? Enfermedad de Jakob-Creutzfeld

Un hombre de 66 años de edad se presenta con antecedentes de cuatro meses de declinación sensitiva progresiva e inestabilidad de la marcha. Durante las últimas dos semanas ha tenido movimientos involuntarios de tipo sacudidas de brazos y piernas.
En el examen físico, el paciente se presenta con inatención y abulia, y tiene una afectación muy importante de la memoria reciente como la de eventos remotos. El tono muscular está incrementado de manera difusa, los movimientos involuntarios son bradiquinéticos, y la alteración del equilibrio le impide estar de pie sin ayuda. Las sacudidas frecuentes irregulares asincrónicas y rápidas afectan sus cuatro miembros. Todos sus reflejos tendinosos están hiperactivos, y ambas respuestas plantares son extensoras.
El examen sensitivo, incluyendo el propioceptivo, es normal. Elelectroencefalograma muestra un fondo de enlentecimiento difuso y ondas agudas bilaterales que ocurren alrededor de una por segundo. La TAC de cerbro revela atrofia cerebral difusa leve. El líquido cefalorraquídeo es normal excepto por una concentración de proteínas de 70 mg/dl

El diagnóstico más probable es:

A) Enfermedad de Parkinson.
B) Enfermedad de Alzheimer.
C) Enfermedad de Jakob-Creutzfeld.
D) Deficiencia de vitamina B12
E) Panencefalitis esclerosante subaguda.

Respuesta correcta C

Objetivo educacional: diagnosticar la enfermedad de Jakob-Creutzfeld como una causa específica de demencia.

La presencia temprana de signos motores que acompañan la demencia, el curso rápido, y la aparición tardía de mioclonus con ondas electroencefalográficas agudas son típicas de la enfermedad de Jakob-Creutzfeld. Sería improbable que la enfermedad de Parkinson cause demencia de tal gravedad luego de solo cuatro meses , y serían más inusuales los signos piramidales y el mioclonus. En la enfermedad de Alzheimer, en la que los signos motores son una manifestación tardía, se encuentra de manera infrecuente el mioclonus. La demencia y la psicosis pueden acompañar a las mielopatías o a la neuropatía periférica en la carencia de vitamina B12; sin embargo el mioclonus y un examen normal de la sensibilidad serían poco probables. En la panencefalitis esclerosante subaguda el mioclonus es una característica temprana y la enfermedad, de manera también característica afecta a niños y adolescentes.

Bibliografía:

1) Taylor A, Saint-Cyr JA, Lang AE. Dementia prevalence in Parkinson disease . Lancet 1: 1037
2) Brown P. Diagnosis of Creutzfel-Jakob disease by Western blot identification of marker protein in human brain tissue.N Engl J Med; 314: 347-51

MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians

Una mujer de 39 años, embarazada, con fiebre después de un viaje a África.

Presentación del caso.

Una mujer de 39 años de edad en el primer trimestre del embarazo fue vista en una clínica de obstetricia y ginecología en la 14º semana de gestación debido a enfermedad febril.
Ella había estado bien hasta aproximadamente 9 semanas antes de su consulta, cuando comenzó a tener fiebre de hasta 38,3ºC, acompañada de escalofrios, malestar generalizado, mialgias y fatiga. Comenzó a tomar ibuprofeno cada 6 horas, con alguna mejoría. Una semana más tarde consultó a su médico.
Al examen, la paciente tenía una temperatura de 37,7ºC; el resto del examen era normal. Los análisis de orina, y los tests de función renal, los niveles de electrolitos, glucosa y bilirrubina eran normales; los cultivos de sangre y orina eran negativos. Otros resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1 y Tabla 2. En el seguimiento 4 días más tarde, la temperatura era de 36,6ºC y apareció un rash macular en tronco y extremidades. Un test de tuberculina fue negativo.
Dos días más tarde, 7 semanas antes de esta evaluación, ella consultó a un especialista en enfermedades infecciosas en otro hospital. Ella se sentía mejor pero aún fatigada. Dijo que durante su reciente viaje a África, había estado en una gran ciudad, pero que había hecho un viaje breve a una zona endémica de malaria; ella había tenido rash cutáneo que interpretó como urticaria, y que desapareció rápidamente. A su vuelta, fue tratada por escabiosis. Su último período menstrual había sido 5 semanas antes, y un test de embarazo casero (simil eva-test) había sido positivo. Análisis llevados a cabo 18 meses antes fueron positivos para IgG anti-rubeola, y negativos para HIV. Cuando era adolescente había tenido un síndrome mononucleosis-like, una vulvovaginitis por herpes simplex, y un PAP que motivó un procedimiento de escisión electroquirúrgico de una porción del cuello uterino. Había tenido un cuadro compatible con meningitis viral en la escuela secundaria, y había sufrido esterilidad, por lo que había recibido tratamientos de fertilización in vitro sin éxito. Estaba casada y vivía en Nueva Inglaterra. No fumaba ni usaba drogas ilícitas. Su medicación incluía valaciclovir según necesidad por herpes genital e ibuprofeno cada 6 horas si había fiebre. No refería alergias. Su niño adoptivo de 17 meses tenía diarrea sin fiebre y había sido tratado por parasitosis gastrointestinal e infección por salmonella.
En el examen actual, la temperatura era de 36,7ºC; otros signos vitales eran normales. Tenía leve eritema conjuntival; un débilrash máculo-papular en brazos, manos y tórax, y un hígado ligeramente agrandado sin dolor a la palpación ni esplenomegalia. El resto del examen era normal. El grupo sanguíneo era A Rh-positivo, la VDRL era negativa. Los FAN , y anticuerpos anti-músculo liso eran negativos. Los análisis de materia fecal no lograron evidenciar huevos o parásitos, y el coprocultivo fue negativo para agentes patogénicos. Una muestra de orina de aislamiento de CMV (shell-vial isolation) fue negativo. Los cultivos de orina y la investigación para ácidos nucleicos de chlamydias y gonococo fueron negativos. Otros resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1 y Tabla 2. Una semana más tarde, una ecografía transvaginal reveló un feto de 7,4 semanas de gestación. Los test para anticuerpos para hepatitis B y antígeno e fueron negativos. Los síntomas gradualmente se resolvieron.
Una ecografía repetida 1 mes antes de la evaluación actual reveló un feto vivo de 11,4 semanas de gestación. Los resultados de los tests de laboratorio llevados a cabo 3 semanas antes de esta evaluación se muestran en la Tabla 1 y Tabla 2.
La paciente fue referida al servicio de obstetricia y ginecología de nuestro hospital.
Se sentía bien y no estaba tomando medicamentos. Ella y su esposo deseaban intensamente continuar con su embarazo inesperado y no estuvieron de acuerdo con el planteo de interrupción del mismo por la posibilidad de infección fetal por CMV. Doce días más tarde, un test en sangre para anticuerpos específicos IgG de avidez para CMV fue de 0,60 (resultado positivo: mayor de 0,60) Las ecografías de pelvis, repetidas 3 y 5 semanas después, mostraron un feto único, activo sin anormalidades anatómicas y un tamaño adecuado para la edad gestacional.

A las 21 semanas de gestación, se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico

Diagnóstico diferencial:

Dr. Patrick Duff: Puedo ver los estudios ecográficos?

Dr. William H. Barth, Jr: Los múltiples estudios ecográficos llevados a cabo en otro hospital mostraron un feto activo con edad gestacional adecuada. Había una anatomía intracraneal normal sin ventrículomegalia, calcificaciones, ascitis ni hidrops. El corazón era normal, y no había evidencias de derrame pleural o pericárdico.

Dr. Duff: Varios trastornos deben ser considerados en el diagnóstico diferencial en esta paciente que se presentó con fiebre después de un viaje a África (Tabla 3). Tres de ellas, la malaria, la infección parasitaria intestinal, y la hepatitis, son de particular interés debido a la historia de viajes de la paciente. Aunque la paciente tomó apropiadamente la medicación profiláctica para malaria (mefloquina), la profilaxis no es uniformemente efectiva en prevenir la malaria. Sin embargo, la paciente tuvo un examen de gota gruesa que fue negativo para malaria al menos en una ocasión. Además, los pacientes con malaria usualmente tienen más de 10% de linfocitos atípicos en sangre periférica; esta paciente tenía 4%. Por lo tanto no creo que esta paciente tenga malaria.
Una segunda consideración relacionada a viajes al exterior son las infecciones parasitarias y bacterianas del intestino. La paciente fue tratada presuntivamente por giardiasis varios meses antes de desarrollar su enfermedad actual. Su hijo, adoptado recientemente había sido tratado por parasitosis intestinales y salmonellosis. La paciente había tenido episodios de diarrea. Sin embargo, durante el curso de la presente evaluación, ella tuvo un test negativo para huevos, parásitos, y bacterias patogénicas del intestino. Por lo tanto, este diagnóstico también parece improbable.
La hepatitis viral es una posibilidad, ya que ella viajó a un área del mundo donde tanto la hepatitis A como la hepatitis B son prevalentes. Sin embargo, ella había sido vacunada contra estas infecciones. Los tests serológicos para hepatitis A, B y C fueron negativos, aunque yo quisiera confirmar que efectivamente la investigación del antígeno de superficie para hepatitis B además de el antígeno e y el resto de los anticuerpos sean negativos. Más aún, las las concentraciones de transaminasas no están en el rango usualmente asociado a hepatitis viral aguda.

Infección por parvovirus
La infección por parvovirus es otra consideración en una paciente obstétrica, con fiebre persistente y rash. Sin embargo, la infección por parvovirus usualmente es leve, y autolimitada. La infección típicamente se presenta como un eritema infeccioso y está caracterizado por fiebre no muy alta, mialgias, artralgias y un rash “en cachetada” localizado en mejillas. (1) En esta paciente, el rash respetaba la cara, y por lo tanto, no es típico de la infección por parvovirus. Además, la paciente tenía tests serológicos que demostraban anticuerpos correspondientes a infección previa por parvovirus, y no a infección aguda. La inmunidad a largo plazo después de padecer la enfermedad es usual, y las infecciones recurrentes son extremadamente raras.

Rubéola y Sarampión
La rubéola necesita ser considerada. Esta infección es particularmente importante de diagnosticar, ya que el virus tiene efectos altamente teratogénicos sobre el feto. Sin embargo, la fiebre persistente es inusual en la rubéola, como lo es en la hepatitis. El rash incluye la cara y no solo el tronco y las extremidades como en esta paciente. Además, la paciente tenía evidencias serológicas de inmunidad contra rubéola, y las segundas infecciones son raras.
El sarampión, en adultospuede tener un curso clínico prolongado, y la hepatitis, la neumonía y la encefalitis son posibles complicaciones. Sin embargo, el rash en el sarampión usualmente tampoco respeta la cara. En esta paciente no se hicieron tests para documentar inmunidad previa, pero igualmente este diagnóstico es improbable.

Síndrome retroviral agudo
Otra importante consideración en el diagnóstico diferencial es el síndrome retroviral agudo. (2) Esta enfermedad típicamente desarrolla dentro de semanas a meses después de la exposición al HIV. Está caracterizada por fiebre, malestar, adenopatías generalizadas, y síntomas gastrointestinales inespecíficos. Los pacientes afectados pueden exhibir un rash transitorio, y signos y síntomas de hepatitis pueden desarrollar. Esta paciente tuvo un test negativo para HIV, 18 meses antes y no fue testeada posteriormente. En la etapa temprana del síndrome retroviral agudo, los tests que investigan anticuerpos contra HIV pueden ser negativos. Sin embargo, la reacción en cadena de polimerasa (PCR) debe ser llevada a cabo para confirmar el diagnóstico y además para demostrar el nivel de virus en el suero del paciente.

Mononucleosis
Los hallazgos clínicos de la paciente, y algunos estudios de labortaorio hacen sospechar la posibilidad de mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr. Por ejemplo, la paciente tenía linfocitos atípicos y una leucocitosis borderline en sangre periférica. Además, leva a moderada elevación de transaminasas puede ocurrir en el curso de la mononucleosis. Sin embargo, esta paciente tiene una historia de enfermedad mononucleosis-like en la adolescencia, los anticuerpos heterófilos (monotest) fue negativo, y los tests para anticuerpos contra virus de Epstein-Barr indicaron infección pasada.

Toxoplasmosis
Las manifestaciones clínicas de la paciente son consistentes con toxoplasmosis. Sus viajes al extranjero la han casi con certeza expuesto a carne no completamente cocinada y posiblemente a deyecciones de gatos. Ambas situaciones son las principales formas de transmisión de la toxoplasmosis. Sin embargo los tests serológicos fueron negativos tanto para IgM como para IgG contra Toxoplasma gondii.

Infección por CMV
El curso clínico de la paciente y los estudios de laboratorio son consistentes con el diagnóstico de infección por CMV. La hepatitis es una complicación es una complicación muy frecuente de la infección por CMV. Aunque el CMV puede adquirirse a través de la transmisión sexual, la mayoría de las mujeres embarazadas probablemente lo adquieren a través de la exposición a niños, a partir de saliva, orina, o juguetes. Esta mujer había trabajado en un orfanato durante varias semanas, mientras esperaba la adopción de un niño, y ella probablemente adquirió la infección en ese contexto.
La paciente tenía anticuerpos IgM e IgG contra CMV. (3) Pero lo más importante es que tenía clara evidencia de viremia, debido a que tuvo un test de captura de híbrido CMV-DNA en el “buffy –coat” (linfocitos de sangre periférica) positivo para CMV. La pregunta más importante en este punto es si la infección ha sido transmitida al feto, ya que alrededor de 40% de las mujeres con infección primaria por CMV durante el embarazo lo transmiten al feto, y 20% de los fetos infectados en el primer trimestre tienen serias secuelas, incluyendo la muerte o severa discapacidad (Tabla 4). (4) Esta paciente tenía claramente infección por CMV, pero no sabemos si era una infección primaria en una paciente previamente seronegativa, reactivación de una infección latente por CMV, o una segunda infección en una paciente previamente inmune por infección previa con una nueva cepa de CMV.
El riesgo de transmisión al feto es mayor en la infección primaria por CMV que en una reactivación, aunque en raras instancias, aún la infección reactivada puede resultar en una injuria fetal severa. La infección de una paciente previamente seropositiva con una nueva cepa puede también resultar en una infección por CMV del feto. (5) Si esta paciente era seronegativa previamente al embarazo, el riesgo de transmitir el CMV a su hijo estaría marcadamente aumentado cuando se compara con mujeres que son seropositivas antes del embarazo. (6)
El test de laboratorio más útil en el diagnóstico de infección materna por CMV es la investigación de anticuerpos IgG e IgM. Esta paciente tenía tanto anticuerpos IgG como IgM, pero, dado que el anticuerpo IgM puede permanecer positivo por un período extenso de tiempo después de que la infección aguda se ha resuelto, y que puede aún reaparecer en presencia de infección recurrente, hay todavía alguna ambigüedad en considerar el estado inmune preembarazo. La determinación de la avidez de la inmunoglobulina por el CMV puede ser de gran valor en este contexto para distinguir entre infección aguda e infección reactivada. Cuando hay anticuerpos contra CMV de baja avidez indica infecció aguda. (3) En este caso, el test de avidez fue también ambiguo, con un nivel de avidez borderline.
El test de mayor valor para el diagnóstico de infección por CMV del feto es la amniocentesis. (7,8,9)
Aunque el examen ultrasónico no mostró evidencias de injuria fetal como resultado de infección por CMV, yo creo que el test diagnóstico más apropiado es la amniocentesis. (7,8,9) Una muestra de líquido amniótico debe ser testeado por PCR o cultivo para determinar si la infección por CMV está presente. Si el virus es identificado en el líquido amniótico, el examen ultrasónico debe ser llevado a cabo para objetivar evidencias de injuria fetal. Las anormalidades que pueden observarse fácilmente por ultrasonografía son: retraso del crecimiento intrauterino, microcefalia, ventrículomegalia, derrame seroso aislado, intestino ecogénico, y engrosamiento placentario. (10)
Hasta recientemente, no había terapia prenatal para infección congénita para CMV. En un estudio, (11) la inmunoterapia con globulina hiperinmune para CMV disminuyó significativamente el riesgo de dar a luz infantes infectados, y en algunos pacientes, la terapia con globulina hiperinmune revertió los hallazgos anormales del ultrasonido.
No obstante, la prevención de la infección materna y fetal, es la medida standard de cuidado. Hasta el presente, no hay vacunas efectivas para CMV. Por lo tanto, las medidas apropiadas de prevención incluyen prácticas sexuales seguras, un cuidadoso lavado de manos, y limpieza de las superficies, además de transfusión de sangre CMV-negativas para pacientes obstétricas o sus fetos.
En esta paciente, si la amniocentesis fuera positiva para CMV, yo recomendaría tratamiento con globulina hiperinmune. Si la amniocentesis fuera negativa, yo recomendaría repetir el estudio en aproximadamente 4 semanas, debido a que una PCR, o un cultivo negativos, pueden positivizarse en el tiempo. Por supuesto, en cada amniocentesis, debe realizarse también un ultrasonido dirigido al examen de las anomalías mencionadas.

Dr. Nancy Lee Harris (Patología): Dr. Riley, puede darnos su opinión de cuando usted vió a esta paciente?

Dr. Laura E. Riley (Obstetricia y Ginecología): La paciente tenía claramente infección activa por CMV. El problema era saber si se había alguna posibilidad de una reactivación más que de una infección primaria. La paciente tenía una larga historia de infertilidad y no quería terminar su embarazo sin una indicación clara de que el niño podría tener anormalidades al nacer. Si esto fuese una reactivación en vez de una infección primaria, el niño tendría mucho menos riesgo. Nosotros llevamos a cabo el test de avidez para CMV, en la esperanza de que nos ayudara a distinguir entre infección aguda y reactivación. El test mostró un resultado borderline tendiendo a la alta avidez, sugiriendo que podría tratarse de reactivación de la enfermedad. El ultrasonido era normal. Los tests diagnósticos fueron repetidos, realizándose una amniocentesis con estudio del líquido para cariotipo y para presencia de CMV.

Dr. Barth: El examen ultrasónico a las 21 semanas de gestación demostró una vez más, una apropiada biometría, sin evidencias de retardo del crecimiento. La placenta era normal, y el volumen del líquido amniótico era normal. La anatomía intracraneal era una vez más, normal, sin evidencias de ventrículomegalia o calcificaciones. Tampoco ahbía calcificaciones hepáticas, intestino ecogénico, ascitis, o hidrops fetal, y una vista de un ecocardiograma de 4 cámaras que incluia los campos pulmonares no mostró evidencias de derrame pleural o pericárdico. Se llevó a cabo la amniocentesis.

Diagnóstico clínico:
Infección por citomegalovirus.

Diagnóstico del Dr Patrick Duff:
Infección por citomegalovirus.

Discusión patológica

Dr. Miriam D. Post: El test de PCR del líquido amniótico reveló la presencia de DNA de CMV, y el cultivo ( the shell-vial culture ) fue positivo para CMV. El cariotipo fue 46, XX.
Dr. Riley: En vista de los resultados del líquido amniótico, la paciente consideró que no podría hacerse cargo de un niño que probablemente fuera muy enfermo, así que después de meditarlo con su esposo decidieron interrumpir el embarazo.

Dr. Post: El feto femenino era fenotípicamente normal, y pesaba 420 grs, con un largo del pie de 3,7 cm (22 semanas de gestación). En el examen histológico, la placenta mostraba vellosidades ensanchadas con infiltrado linfoplasmocitario y expansión estromal. (Figura 1A), características de la infección por CMV. (12) Otros hallazgos incluían calcificación de las vellosidades trofoblásticas y vasculitis linfocitaria necrotizante. En las células endoteliales y en los macrófagos del estroma, células de gran tamaño mostraban inclusiones en “ojo de lechuza” ("owl's eye" inclusions) (Figura 1A insertada). Había necrosis periportal del hígado fetal (Figura 1B) con prominentes células infectadas por CMV (Figura 1C); células similares se encontraron en pulmón (Figura 1D). Calcificaciones, muy comunes de encontrar en pacientes con infección congénita por CMV no fueron encontradas. (13)
Los métodos para detección de infección fetal por CMV incluyen: test de antigenemia, test de anticuerpos IgG e IgM, test de shell-vial, test de captura híbrida, y test de avidez. (14,15). El test de antigenemia es una medida cuantitativa de la medidad de CMV presentes en las células blancas por medio de inmunofluorescencia indirecta. Durante la infección aguda el pico de IgM se ve entre 1 y tres meses después de la adquisición del virus, pero puede ser detectable hasta 1 año después. El test de shell-vial es una medida indirecta, cualitativa que se lleva a cabo inoculando células exógenas con suero u orina del paciente. El efecto citopático se ve dentro de las 24 horas después de la inoculación y son detectables por inmunofluorescencia indirecta o antígenos tempranos inmediatos. El test de captura híbrida está basado en la formación de híbridos DNA-RNA, que son detectados con ELISA. El test de avidez se usa para determinar el intervalo desde la infección materna. Inicialmente, el anticuerpo IgG tiene una reactividad relativamente débil (baja afinidad) con los antígenos del CMV; sin embargo después de aproximadamente de infección, hay una fuerte reactividad (alta afinidad). Aún con la detección de CMV en la madre, no es posible predecir si la transmisión al feto ocurrirá. (14) En este caso, el testeo de las IgG y las IgM fueron positivas, como lo mostró la captura híbrida inicial. La avidez para IgG dió un resultado positivo de 0,60 (positivo igual o mayor a 0,60). Así, no pudo determinarse con exactitud cuando había ocurrido la infección materna.

Dr. Harris: Dr. Duff, deben ser testeados los anticuerpos para CMV como rutina en la evaluación prenatal y de una mujer embarazada, como se hace por ejemplo con los tests para Rubeola?

Dr. Duff: yo haría estos tests para todos los trabajadores de la salud, maestras preescolares, y madres de niños pequeños, quienes están en riesgo de exposición durante el embarazo. De tal forma que los médicos puedan saber que aquellos que tengan anticuerpos IgG y no IgM, que ellas han estado expuestas al virus y su riesgo de una infección aguda con injuria fetal es completamente bajo. Aquellas pacientes sin anticuerpos dben ser aconsejadas para que tomen precauciones adecuadas para evitar la infección durante el embarazo.

Diagnóstico anatómico:
Infección sistémica congénita por CMV, y placentitis por CMV.

Origen de la información
From the Department of Obstetrics and Gynecology, University of Florida, Gainesville (P.D.); and the Division of Maternal–Fetal Medicine (W.H.B.) and the Department of Pathology (M.D.P.), Massachusetts General Hospital, and the Departments of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology (W.H.B.) and Pathology (M.D.P.), Harvard Medical School — both in Boston.

Fuente:
CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL
Case 4-2009 — “A 39-Year-Old Pregnant Woman with Fever after a Trip to Africa”
Patrick Duff, M.D., William H. Barth, Jr., M.D., and Miriam D. Post, M.D.
Volume 360: 508-516. January 29,2009 Number 5
References
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Célula en ojo de lechuza (Owl's-Eye Cells).

La fotomicrografía muestra un corte de riñón tomada de una autopsia de un niño de 3 meses que murió de infección diseminada por citomegalovirus contraída in útero. Un túbulo renal periglomerular contiene grandes cuerpos de inclusión típicos de las células infectadas por CMV. Tales cuerpos de inclusión son comúnmente encontrados en autopsias o biopsias de riñón, pulmón y otros órganos en casos de infección congénita o adquirida por CMV. (Hematoxilina y eosina, x1920).


Fuente:
Richard Herriot, M.R.C.P., M.R.C.Path. Elizabeth S. Gray, F.R.C.Path. Aberdeen Royal InfirmaryAberdeen AB9 2ZD, United Kingdom

"Images in Clinical Medicine"
The New England Journal of Medicine
Volume 331:649. September 8, 1994. Number 10

(Clickear sobre la imagen para ampliarla)

Paciente de 35 años con edema subagudo de miembro superior derechoTrombosis venosa espontánea de la extremidad superior. Síndrome de Paget-Schroetter.

Paciente de 35 años internado en el Hospital Municipal por edema en miembro superior derecho.
Enfermedad actual: el paciente refiere que desde hace aproximadamente 45 días ha notado edema progresivo en miembro superior derecho que incluye la mano, asociado a dolor espontáneo. También ha notado que la sintomatología empeora con el correr de las horas del día, siendo de máxima expresión en las últimas de la tarde, al final de su jornada laboral. A la mañana, después del descanso nocturno, nota mejoría notable de los síntomas.
Su trabajo es de peón rural, llevando a cabo tareas de gran esfuerzo físico principalmente con el brazo derecho como por ejemplo "voltear terneros" actividad que realiza en ocasiones varias veces por día.
No refiere antecedentes personales ni familiares de interés, y vive con su esposa y dos hijos, todos los cuales gozan de buena salud.
En el examen físico se observa edema y circulación colateral en miembro superior derecho y región superior de tórax (imágenes). No hay signos de flogosis y no hay síntomas generales, ni síndrome de repercusión general, fiebre adelgazamiento etc.
En el examen físico además de la circulación colateral y el edema en la zona mencionada presentaba una maniobra de Adson positiva en miembro superior derecho.
Radiografía de tórax normal. TAC de tórax normal. Laboratorio completo, que incluyó análisis de hemostasia con dosage de factores de coagulación, así como investigación de estados de hipercoagulabilidad fueron todos normales.

Cuál es el diagnóstico?























Se realizó un cateterismo venoso de miembro superior derecho que mostró una trombosis del tronco venoso axilosubclavio en un trayecto de 15 cm. Se interpretó el cuadro como un Sindrome de Paget Schroetter que es una forma de manifestarse el síndrome de la salida torácica.

SÍNDROME DE LA SALIDA TORÁCICA
El síndrome de la salida torácica (Thoracic outlet syndrome) es debido a la compresión de estructuras neurovasculares cuando pasan por la región llamada salida torácica. De acuerdo a las estructuras comprometidas se clasifica en tres formas o subgrupos.
El subgrupo 1 o NEUROLÓGICO, es responsable de casi el 95% de los casos del síndrome y se produce por la compresión del plexo braquial por estructuras óseas o tejidos blandos.
El subgrupo 2 es el tipo VENOSO, es el más común de los vasculares, y es visto en el 3 a 4% de los pacientes con el síndrome, y cuando la trom

bosis es primaria se le denomina Síndrome de Paget Schroetter.
El subgrupo 3 es de causa ARTERIAL y es el 1 A 2% de los casos , siendo el mas serio de los tres porque puede ocasionar isquemia que puede ser causa de amputación del miembro superiorLa compresión de estructuras vasculares puede ocurrir en varios puntos de la salida torácica incluyendo los siguientes:
1) compresión arterial o venosa medial al triángulo del escaleno en el espacio costoclavicular o detrás del tendón del pectoral menor en la axila
2) compresión arterial en el mismo triángulo del escaleno, y
3) compresión venosa entre el escaleno anterior y la clavícula.
En nuestro paciente nos interesan las causas de compresión y trombosis venosa. En los casos de trombosis primaria los mecanismos que llevan a la oclusión del vaso son, en primer término la compresión extrínseca o el trauma sobre una estrechez congénita de la zona. La compresión extrínseca puede ser producida por una costilla cervical , músculos escalenos hipertróficos o un callo hipertrófico de una fractura clavicular. Con la irritación crónica de la pared del vaso pueden darse en forma local los tres factores de la tríada de Virchow (daño de la íntima, hipercoagulabilidad y estasis)La trombosis secundaria tiene un número muy amplio de causas como los que siguen: cuerpos extraños venosos catéteres venosos centrales(la causa mas común) , cables de marcapasos , injuria traumática fractura de clavícula, tumores(toracicos, cervicales, axilares), bocio subesternal), infecciones de torax o cuello, mediastinitis fibrosante, radioterapia, síndrome nefrótico, deshidratación , shock, estados hipercoagulables(Policitemia Vera)..
Nuestro paciente fue derivado a la Capital Federal para tratamiento, por razones de cobertura e su obra social

Trombosis venosa espontánea de la extremidad superior o síndrome de Paget-Schroetter

Introducción:
La trombosis venosa espontánea de la extremidad superior fue postulada por Sir James Paget en 1875 en un paciente que presentó dolor agudo e inflamación del brazo (1,2). Pero Von Schroetter en 1884 fue el primero en relacionar el síndrome clínico con la oclusión trombótica de la vena axilar y subclavia. (3). La trombosis espontánea de la extremidad superior, subsecuentemente llamado síndrome se Paget-Schroetter, es relativamente raro (4). Sin embargo, la categoría más inclusiva llamada trombosis venosa axilosubclavia (TVAS) de cualquier causa, es más común de lo que lo era antes debido al aumento del uso de catéteres venosos subclavios, para pacientes con cáncer o con cualquier problema médico. En dos series, la trombosis venosa de la extremidad superior da cuenta de 4 a 11% de todas las causas de tromboembolismo venoso. (5,6)
Sólo consideraremos al síndrome de Paget-Schroetter en este artículo, es decir la trombosis venosa axilosubclavia espontánea, y no nos referiremos a la TVAS inducida por colocación de catéteres.

Etiología:
El síndrome de Paget-Schroetter es también conocido como TVAS espontáneo. Es un cuadro dramático, de presentación inesperada, en un paciente joven, por otro lado sano. En 1960 se acuñó el término “trombosis de esfuerzo” (8), poniendo en evidencia que el síndrome ocurre en individuos físicamente activos, después de esfuerzos inusuales del hombro y brazo (9,10)

Predisposición anatómica:
Ha sido evidenciado a través de muchos estudios, que existe un factor anatómico predisponerte en los pacientes que desarrollan el síndrome (11,12). Esto es frecuentemente debido a compresión de la vena entre la primera costilla y un músculo escaleno hipertrofiado o un tendón subclavio, o entre ambos tendones. La compresión entre la clavícula y una costilla cervical, así como una oclusión de la vena por una membrana congénita ha sido reportada (13,14).
Las anormalidades anatómicas de la salida torácica son a menudo bilaterales, predisponiendo a eventual trombosis de ambos lados (11,15,16). Además, la compresión crónica de la vena puede causar fibrosis perivenosa, que puede resultar en una obstrucción venosa parcial, a pesar de la corrección de la lesión compresiva (12).

Estado hipercoagulable:
Además, de las anormalidades anatómicas, un estado hipercoagulable puede contribuir a la TVAS (10,17) La prevalencia de estado hipercoagulable (incluyendo hiperhomocisteinemia), en pacientes con enfermedad de miembros superiores, fue similar a los controles (15 versus 12%), pero mucho menor que en los pacientes con trombosis en las extremidades inferiores (56%)
Algunos estudios sugirieron mayores tasas de trombofilia en pacientes con TVAS recurrentes (18,20); sin embargo, la injuria compresiva sobre la vena subclavia parece ser el factor crítico en el desarrollo de esta condición. La presencia de un estado protrombótico de base puede tener implicancias pronósticas. En un estudio, 90 por ciento de las complicaciones posoperatorias estuvieron asociadas con alguna forma de trombofilia (20)

Presentación clínica:
La mayoría de los pacientes se presentan con dolor sordo, de moderada intensidad en hombro o axila e inflamación del brazo y la mano. Esos síntomas tienden a empeorar con el ejercicio vigoroso del brazo, y mejoran con el reposo en elevación del brazo.
El trauma local, o, mas frecuentemente el uso exagerado del brazo con un ejercicio de gran intensidad, son referidos por los pacientes como desencadenante del cuadro dentro de las 24 horas de producido el esfuerzo.
El examen físico generalmente muestra una leve a moderado edema sin fóvea (Godet). La cianosis leve de la mano y dedos, y del miembro superior, así como la dilatación de las venas subcutáneas del brazo y del tórax, que pueden ser dramáticas, son notados ocasionalmente.

Evaluación diagnóstica:
El objetivo de la evaluación diagnóstica es determinar objetivamente si la trombosis de la vena subclavia está presente. La importancia de documentar una trombosis sospechada fue ilustrada por un reporte en el que solo 27 de 58 pacientes con trombosis venosa profunda del miembro superior tuvieron una flebografía positiva. (21)
Flebografía: Tradicionalmente, la flebografía del miembro superior ha sido usada para diagnosticar anormalidades de la vena subclavia. (22) Mientras esta provee la mejor definición de anatomía venosa anormal, requiere canulación de una vena periférica del brazo. En algunos pacientes, el gran edema hace dificultoso la técnica. En esos individuos, las técnicas de sustracción digital pueden permitir venografías con menor cantidad de material de contraste, que es más fácil de infundir en venas pequeñas. (23)

Estudios no invasivos:
Los estudios no invasivos han recibido atención significativa en el diagnóstico tanto de la TVAS espontánea como en la secundaria a la colocación de catéteres. Mientras que estas técnicas son útiles para hacer el diagnóstico, a menudo no proveen datos adecuados para planificar la intervención quirúrgica. Sin embargo, su naturaleza no invasiva los hace apropiados para propósitos de screening (recordando sus limitaciones en sensibilidad, y en menor grado especificidad), y para hacer el diagnóstico en pacientes en quienes la intervención quirúrgica no es considerada.
Estos métodos son:
1) Ultrasonido en modo B de tiempo real, ultrasonido duplex, ultrasonido Doppler.
La no compresibilidad de las venas es el criterio para el diagnóstico de trombosis. (21,24,28) El Doppler color puede diagnosticar trombosis de la extremidad superior con una sensibilidad de 70 a 100% y una especificidad de 93%. (21,28,29)
El tipo de trombo subclavio que no es visualizado por ultrasonido, usualmente es un trombo mural no oclusivo, localizado en la vena subclavia o en las venas innominadas, que generalmente están ocultas por la clavícula y el esternón. (27,30) Esos tipos de trombos son comunes en la TVAS relacionada con catéteres subclavios, pero son raros en el síndrome de Paget-Schroetter.
2) RMN, es muy específica en su capacidad de ver el trombo de la vena subclavia, pero su sensibilidad (80% para trombos que ocluyen completamente la luz y 0% !!! para los trombos parcialmente oclusivos) es demasiado baja para ser usada como método de screening. (30) El uso de venografía con contraste por RMN (VRMN) y las imágenes de reconstrucción tridimensional pueden mejorar la sensibilidad de esta modalidad, pero permanece en el uso experimental. (31)
3) La TAC puede ser usada para detectar trombos en la subclavia pero su uso no ha sido tan extensivo por lo que aún no hay cifras de sensibilidad ni especificidad. (32)
En resumen, el ultrasonido es la herramienta screening de elección debido a su facilidad para llevarla a cabo, y la no compresibilidad de la vena debe ser el criterio para el diagnóstico de trombosis. Las chances de un estudio falso positivo es muy bajo cuando se usa esta estrategia, aunque los falsos negativos son posibles más comúnmente, y otras metodologías de imágenes deben ser usadas si el ultrasonido es negativo y la sospecha de trombosis sigue siendo alta.

Pronóstico:
Las complicaciones embólicas ocurren en tanto como 36% de los pacientes con síndrome de Paget-Schroetter. (21) Estas complicaciones pueden probablemente ser prevenidas por terapia anticoagulantes standard, aunque esta hipótesis no ha sido rigurosamente estudiada. Como el síndrome de Paget-Schroetter afecta generalmente a jóvenes, por otro lado sanos con estilo de vida activo y larga expectativa de vida, hay consenso general en que el objetivo de la terapia es minimizar la probabilidad de insuficiencia venosa secuelar. La insuficiencia venosa puede resultar en una incapacidad laboral, especialmente para aquellos individuos en que su medio de vida depende de su capacidad de llevar a cabo actividades físicas vigorosas. Aún en pacientes, cuya actividad no utiliza activamente sus miembros superiores, pueden quedar con limitaciones para actividades recreacionales, e impactar adversamente en su calidad de vida.
Clásicamente, muchos, si no todos, los pacientes con este trastorno, han presentado dolor e inflamación y edema del miembro superior por bastante tiempo hasta el punto de desarrollar circulación colateral. (11,12,33,38) El resultado clínico de la terapia conservadora fue evaluada en una serie de 54 pacientes, casi todos ellos tratados con warfarina. (39) La progresión sintomática fue inusual. Después de un seguimiento de 5 años, casi la mitad de los pacientes estuvieron asintomáticos, 13% tuvieron síntomas discapacitantes, y 22% tuvieron severa obstrucción al flujo venoso en la evaluación con ultrasonido. El embolismo pulmonar fue documentado en 26% pero fue sintomático solo en un tercio. Entre los pacientes tratados con trombolisis (sin cirugía subsecuente) 76% estuvieron asintomáticos después de un seguimiento de 55 meses. (40)
Estos hallazgos sugieren que el riesgo de la insuficiencia venosa en pacientes tratados con warfarina a largo plazo en pacientes con síndrome de Paget-Schroetter puede no ser tan alto como se consideraba hasta ahora. Sin embargo, debido a que la población en riesgo es generalmente joven, y debido a que los síntomas pueden ser discapacitantes, se sugiere el siguiente approach terapéutico.

Tratamiento:
Aunque no hay un approach universalmente aceptado para los pacientes con síndrome de Paget-Schroetter, hay aceptación general en la necesidad de utilizar terapias que minimicen los riesgos a largo plazo de insuficiencia venosa y a la vez, protejan contra le embolización.
Opciones terapéuticas: la terapia para el síndrome de Paget-Scroetter puede ser dividido en cuatro categorías básicas:

1) Terapia anticoagulante.
2) Terapia fibrinolítica.
3) Terapia quirúrgica.
4) Combinación de las anteriores.

El mejor approach terapéutico no es conocido con certeza, debido principalmente a la carencia de estudios prospectivos y ensayos controlados de tratamiento. Las recomendaciones están basadas en extrapolación desde pequeños estudios o series observacionales, y las dificultades inherentes a este approach han sido resumidos de la siguiente manera: “Quizás la más fuerte conclusión es que no hay datos firmes en los cuales basar las decisiones clínicas”. (34)
Debido a que los síntomas son causados por persistente obstrucción venosa e inadecuado desarrollo de circulación colateral, han sido propuestas varias modalidades terapéuticas para remover el trombo y restaurar la permeabilidad del vaso. Esos incluyen fibrinolíticos en forma de terapia local (dirigida por catéter) o sistémica asociada con anticoagulación y/o cirugía. (11,12,26,37,41)
En el mejor reporte publicado hasta la fecha, este approach combinado fue aplicado prospectivamente a 76 pacientes. (16) De los 46 pacientes que tuvieron venas permeables a largo plazo de seguimiento, 87% no tuvieron síntomas o estos fueron mínimos.
Para lograr la permeabilidad venosa, el paciente necesita someterse a flebografía inicial, hospitalización para realizar terapia fibrinolítica dirigida por catéter, varias semanas de terapia anticoagulante, y repetir la flebografía. (42-44) Esto puede ser seguido por corrección quirúrgica de la compresión venosa si la hubiere, más anticoagulación, otra flebografía, dilatación con balón si hubiera una estenosis venosa residual, y más anticoagulación hasta que la vena se haya recuperado del trauma de la angioplastia (y quizás más tiempo si se demostrara un estado hipercoagulable).

Approach agresivo:
En pacientes en que la recuperación funcional del miembro superior sin ninguna secuela es de capital importancia, se recomienda flebografía con determinación exacta de la extensión del trombo, seguido de terapia fibrinolítica con activador tisular del plasminógeno (tPA) dirigido por catéter. Con este approach, trombos sintomáticos que han estado presentes por hasta 2 semanas tienen una chance razonable de lisarse por la administración del agente trombolítico directamente sobre el trombo.
Después de la lisis, es urgente dilatar con balón o colocar un stent en la estenosis residual. La mayoría de las obstrucciones al curso de la vena son extrínsecas y no se afectan con la angioplastia con balón por lo que debe la mayoría de las veces colocarse un stent a nivel de la zona costoclavicular de la vena subclavia. El stent colocado en esta posición está expuesto a nueva compresión o a fractura especialmente si este approach no se acompaña de resección de la primera costilla, eliminando así la compresión extrínseca a nivel de la salida torácica. (11,45-47) El stent además, es un riesgo de re trombosis en si mismo. (40)
Los pacientes con estenosis residual observada en la flebografía post trombolítica deben ser considerados para la exploración quirúrgica(a menudo resecando la primera costilla). Esto puede ser realizado dentro de las 24 a 48 horas post trombolisis, durante las cuales el paciente debe estar anticoagulado. Esta recomendación está basada en una serie de 200 pacientes tratados de esta manera. (42,43,48) El miembro contralateral debe ser también estudiado flebográficamente y considerar la cirugía si la estenosis está presente.

Approach conservador:
Como se dijo arriba, no todos los pacientes con estenosis residual tienen necesariamente una mala evolución, y un manejo inicial más conservador, sobre todo para aquellos pacientes con alto riesgo quirúrgico o aquellos que rechazan la cirugía. (49) Estos pacientes deben someterse a anticoagulación por otras 6 a 8 semanas, después de lo cuál, el status clínico del paciente es reevaluado inclusive realizando otra flebografía. Si hay una estenosis residual en la nueva flebografía, su significación hemodinámica y el riesgo de trombosis recurrente debe ser evaluado. La interpretación de la chance de re trombosis es evaluada en base a la circulación colateral.
Si no se llenan las colaterales, la estenosis improbablemente sea hemodinámicamente significativa. Y por lo tanto el riesgo de re trombosis es bajo. En ese caso, la warfarina es suspendida lentamente, y el paciente vuelve a las 2 semanas para una evaluación detallada de factores de riesgo hematológicos para recurrencia de trombosis. Si no se encuentra ningún factor pro-trombótico, el paciente es simplemente seguido por consultorio externo en vigilancia de recidivas.
Si hay llenado significativo de colaterales, la estenosis residual puede poner en riesgo de trombosis recurrente. En este caso no hay recomendaciones firmes, aunque se ha intentado repetir la dilatación, y anticoagulación a largo plazo.
Si los síntomas de insuficiencia venosa son interpretados como inaceptables en el seguimiento, se puede considerar la resección de la primera costilla con o sin cirugía de bypass para ofrecer una chance de reducir la severidad de los síntomas. (11)

Resumen:
No hay un único approach de tratamiento de la trombosis venosa espontánea del miembro superior. El tratamiento requiere un team de especialistas con experiencia y recursos. Tales teams, raramente se encuentran en hospitales de baja complejidad, por lo que es de buena práctica que el paciente sea derivado a centros donde se le pueda brindar la mejor opción terapéutica para su caso específico. (29,50)
Fuente: UpToDate.
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