Una mujer de 39 años, embarazada, con fiebre después de un viaje a África.

Presentación del caso.

Una mujer de 39 años de edad en el primer trimestre del embarazo fue vista en una clínica de obstetricia y ginecología en la 14º semana de gestación debido a enfermedad febril.
Ella había estado bien hasta aproximadamente 9 semanas antes de su consulta, cuando comenzó a tener fiebre de hasta 38,3ºC, acompañada de escalofrios, malestar generalizado, mialgias y fatiga. Comenzó a tomar ibuprofeno cada 6 horas, con alguna mejoría. Una semana más tarde consultó a su médico.
Al examen, la paciente tenía una temperatura de 37,7ºC; el resto del examen era normal. Los análisis de orina, y los tests de función renal, los niveles de electrolitos, glucosa y bilirrubina eran normales; los cultivos de sangre y orina eran negativos. Otros resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1 y Tabla 2. En el seguimiento 4 días más tarde, la temperatura era de 36,6ºC y apareció un rash macular en tronco y extremidades. Un test de tuberculina fue negativo.
Dos días más tarde, 7 semanas antes de esta evaluación, ella consultó a un especialista en enfermedades infecciosas en otro hospital. Ella se sentía mejor pero aún fatigada. Dijo que durante su reciente viaje a África, había estado en una gran ciudad, pero que había hecho un viaje breve a una zona endémica de malaria; ella había tenido rash cutáneo que interpretó como urticaria, y que desapareció rápidamente. A su vuelta, fue tratada por escabiosis. Su último período menstrual había sido 5 semanas antes, y un test de embarazo casero (simil eva-test) había sido positivo. Análisis llevados a cabo 18 meses antes fueron positivos para IgG anti-rubeola, y negativos para HIV. Cuando era adolescente había tenido un síndrome mononucleosis-like, una vulvovaginitis por herpes simplex, y un PAP que motivó un procedimiento de escisión electroquirúrgico de una porción del cuello uterino. Había tenido un cuadro compatible con meningitis viral en la escuela secundaria, y había sufrido esterilidad, por lo que había recibido tratamientos de fertilización in vitro sin éxito. Estaba casada y vivía en Nueva Inglaterra. No fumaba ni usaba drogas ilícitas. Su medicación incluía valaciclovir según necesidad por herpes genital e ibuprofeno cada 6 horas si había fiebre. No refería alergias. Su niño adoptivo de 17 meses tenía diarrea sin fiebre y había sido tratado por parasitosis gastrointestinal e infección por salmonella.
En el examen actual, la temperatura era de 36,7ºC; otros signos vitales eran normales. Tenía leve eritema conjuntival; un débilrash máculo-papular en brazos, manos y tórax, y un hígado ligeramente agrandado sin dolor a la palpación ni esplenomegalia. El resto del examen era normal. El grupo sanguíneo era A Rh-positivo, la VDRL era negativa. Los FAN , y anticuerpos anti-músculo liso eran negativos. Los análisis de materia fecal no lograron evidenciar huevos o parásitos, y el coprocultivo fue negativo para agentes patogénicos. Una muestra de orina de aislamiento de CMV (shell-vial isolation) fue negativo. Los cultivos de orina y la investigación para ácidos nucleicos de chlamydias y gonococo fueron negativos. Otros resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1 y Tabla 2. Una semana más tarde, una ecografía transvaginal reveló un feto de 7,4 semanas de gestación. Los test para anticuerpos para hepatitis B y antígeno e fueron negativos. Los síntomas gradualmente se resolvieron.
Una ecografía repetida 1 mes antes de la evaluación actual reveló un feto vivo de 11,4 semanas de gestación. Los resultados de los tests de laboratorio llevados a cabo 3 semanas antes de esta evaluación se muestran en la Tabla 1 y Tabla 2.
La paciente fue referida al servicio de obstetricia y ginecología de nuestro hospital.
Se sentía bien y no estaba tomando medicamentos. Ella y su esposo deseaban intensamente continuar con su embarazo inesperado y no estuvieron de acuerdo con el planteo de interrupción del mismo por la posibilidad de infección fetal por CMV. Doce días más tarde, un test en sangre para anticuerpos específicos IgG de avidez para CMV fue de 0,60 (resultado positivo: mayor de 0,60) Las ecografías de pelvis, repetidas 3 y 5 semanas después, mostraron un feto único, activo sin anormalidades anatómicas y un tamaño adecuado para la edad gestacional.

A las 21 semanas de gestación, se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico

Diagnóstico diferencial:

Dr. Patrick Duff: Puedo ver los estudios ecográficos?

Dr. William H. Barth, Jr: Los múltiples estudios ecográficos llevados a cabo en otro hospital mostraron un feto activo con edad gestacional adecuada. Había una anatomía intracraneal normal sin ventrículomegalia, calcificaciones, ascitis ni hidrops. El corazón era normal, y no había evidencias de derrame pleural o pericárdico.

Dr. Duff: Varios trastornos deben ser considerados en el diagnóstico diferencial en esta paciente que se presentó con fiebre después de un viaje a África (Tabla 3). Tres de ellas, la malaria, la infección parasitaria intestinal, y la hepatitis, son de particular interés debido a la historia de viajes de la paciente. Aunque la paciente tomó apropiadamente la medicación profiláctica para malaria (mefloquina), la profilaxis no es uniformemente efectiva en prevenir la malaria. Sin embargo, la paciente tuvo un examen de gota gruesa que fue negativo para malaria al menos en una ocasión. Además, los pacientes con malaria usualmente tienen más de 10% de linfocitos atípicos en sangre periférica; esta paciente tenía 4%. Por lo tanto no creo que esta paciente tenga malaria.
Una segunda consideración relacionada a viajes al exterior son las infecciones parasitarias y bacterianas del intestino. La paciente fue tratada presuntivamente por giardiasis varios meses antes de desarrollar su enfermedad actual. Su hijo, adoptado recientemente había sido tratado por parasitosis intestinales y salmonellosis. La paciente había tenido episodios de diarrea. Sin embargo, durante el curso de la presente evaluación, ella tuvo un test negativo para huevos, parásitos, y bacterias patogénicas del intestino. Por lo tanto, este diagnóstico también parece improbable.
La hepatitis viral es una posibilidad, ya que ella viajó a un área del mundo donde tanto la hepatitis A como la hepatitis B son prevalentes. Sin embargo, ella había sido vacunada contra estas infecciones. Los tests serológicos para hepatitis A, B y C fueron negativos, aunque yo quisiera confirmar que efectivamente la investigación del antígeno de superficie para hepatitis B además de el antígeno e y el resto de los anticuerpos sean negativos. Más aún, las las concentraciones de transaminasas no están en el rango usualmente asociado a hepatitis viral aguda.

Infección por parvovirus
La infección por parvovirus es otra consideración en una paciente obstétrica, con fiebre persistente y rash. Sin embargo, la infección por parvovirus usualmente es leve, y autolimitada. La infección típicamente se presenta como un eritema infeccioso y está caracterizado por fiebre no muy alta, mialgias, artralgias y un rash “en cachetada” localizado en mejillas. (1) En esta paciente, el rash respetaba la cara, y por lo tanto, no es típico de la infección por parvovirus. Además, la paciente tenía tests serológicos que demostraban anticuerpos correspondientes a infección previa por parvovirus, y no a infección aguda. La inmunidad a largo plazo después de padecer la enfermedad es usual, y las infecciones recurrentes son extremadamente raras.

Rubéola y Sarampión
La rubéola necesita ser considerada. Esta infección es particularmente importante de diagnosticar, ya que el virus tiene efectos altamente teratogénicos sobre el feto. Sin embargo, la fiebre persistente es inusual en la rubéola, como lo es en la hepatitis. El rash incluye la cara y no solo el tronco y las extremidades como en esta paciente. Además, la paciente tenía evidencias serológicas de inmunidad contra rubéola, y las segundas infecciones son raras.
El sarampión, en adultospuede tener un curso clínico prolongado, y la hepatitis, la neumonía y la encefalitis son posibles complicaciones. Sin embargo, el rash en el sarampión usualmente tampoco respeta la cara. En esta paciente no se hicieron tests para documentar inmunidad previa, pero igualmente este diagnóstico es improbable.

Síndrome retroviral agudo
Otra importante consideración en el diagnóstico diferencial es el síndrome retroviral agudo. (2) Esta enfermedad típicamente desarrolla dentro de semanas a meses después de la exposición al HIV. Está caracterizada por fiebre, malestar, adenopatías generalizadas, y síntomas gastrointestinales inespecíficos. Los pacientes afectados pueden exhibir un rash transitorio, y signos y síntomas de hepatitis pueden desarrollar. Esta paciente tuvo un test negativo para HIV, 18 meses antes y no fue testeada posteriormente. En la etapa temprana del síndrome retroviral agudo, los tests que investigan anticuerpos contra HIV pueden ser negativos. Sin embargo, la reacción en cadena de polimerasa (PCR) debe ser llevada a cabo para confirmar el diagnóstico y además para demostrar el nivel de virus en el suero del paciente.

Mononucleosis
Los hallazgos clínicos de la paciente, y algunos estudios de labortaorio hacen sospechar la posibilidad de mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr. Por ejemplo, la paciente tenía linfocitos atípicos y una leucocitosis borderline en sangre periférica. Además, leva a moderada elevación de transaminasas puede ocurrir en el curso de la mononucleosis. Sin embargo, esta paciente tiene una historia de enfermedad mononucleosis-like en la adolescencia, los anticuerpos heterófilos (monotest) fue negativo, y los tests para anticuerpos contra virus de Epstein-Barr indicaron infección pasada.

Toxoplasmosis
Las manifestaciones clínicas de la paciente son consistentes con toxoplasmosis. Sus viajes al extranjero la han casi con certeza expuesto a carne no completamente cocinada y posiblemente a deyecciones de gatos. Ambas situaciones son las principales formas de transmisión de la toxoplasmosis. Sin embargo los tests serológicos fueron negativos tanto para IgM como para IgG contra Toxoplasma gondii.

Infección por CMV
El curso clínico de la paciente y los estudios de laboratorio son consistentes con el diagnóstico de infección por CMV. La hepatitis es una complicación es una complicación muy frecuente de la infección por CMV. Aunque el CMV puede adquirirse a través de la transmisión sexual, la mayoría de las mujeres embarazadas probablemente lo adquieren a través de la exposición a niños, a partir de saliva, orina, o juguetes. Esta mujer había trabajado en un orfanato durante varias semanas, mientras esperaba la adopción de un niño, y ella probablemente adquirió la infección en ese contexto.
La paciente tenía anticuerpos IgM e IgG contra CMV. (3) Pero lo más importante es que tenía clara evidencia de viremia, debido a que tuvo un test de captura de híbrido CMV-DNA en el “buffy –coat” (linfocitos de sangre periférica) positivo para CMV. La pregunta más importante en este punto es si la infección ha sido transmitida al feto, ya que alrededor de 40% de las mujeres con infección primaria por CMV durante el embarazo lo transmiten al feto, y 20% de los fetos infectados en el primer trimestre tienen serias secuelas, incluyendo la muerte o severa discapacidad (Tabla 4). (4) Esta paciente tenía claramente infección por CMV, pero no sabemos si era una infección primaria en una paciente previamente seronegativa, reactivación de una infección latente por CMV, o una segunda infección en una paciente previamente inmune por infección previa con una nueva cepa de CMV.
El riesgo de transmisión al feto es mayor en la infección primaria por CMV que en una reactivación, aunque en raras instancias, aún la infección reactivada puede resultar en una injuria fetal severa. La infección de una paciente previamente seropositiva con una nueva cepa puede también resultar en una infección por CMV del feto. (5) Si esta paciente era seronegativa previamente al embarazo, el riesgo de transmitir el CMV a su hijo estaría marcadamente aumentado cuando se compara con mujeres que son seropositivas antes del embarazo. (6)
El test de laboratorio más útil en el diagnóstico de infección materna por CMV es la investigación de anticuerpos IgG e IgM. Esta paciente tenía tanto anticuerpos IgG como IgM, pero, dado que el anticuerpo IgM puede permanecer positivo por un período extenso de tiempo después de que la infección aguda se ha resuelto, y que puede aún reaparecer en presencia de infección recurrente, hay todavía alguna ambigüedad en considerar el estado inmune preembarazo. La determinación de la avidez de la inmunoglobulina por el CMV puede ser de gran valor en este contexto para distinguir entre infección aguda e infección reactivada. Cuando hay anticuerpos contra CMV de baja avidez indica infecció aguda. (3) En este caso, el test de avidez fue también ambiguo, con un nivel de avidez borderline.
El test de mayor valor para el diagnóstico de infección por CMV del feto es la amniocentesis. (7,8,9)
Aunque el examen ultrasónico no mostró evidencias de injuria fetal como resultado de infección por CMV, yo creo que el test diagnóstico más apropiado es la amniocentesis. (7,8,9) Una muestra de líquido amniótico debe ser testeado por PCR o cultivo para determinar si la infección por CMV está presente. Si el virus es identificado en el líquido amniótico, el examen ultrasónico debe ser llevado a cabo para objetivar evidencias de injuria fetal. Las anormalidades que pueden observarse fácilmente por ultrasonografía son: retraso del crecimiento intrauterino, microcefalia, ventrículomegalia, derrame seroso aislado, intestino ecogénico, y engrosamiento placentario. (10)
Hasta recientemente, no había terapia prenatal para infección congénita para CMV. En un estudio, (11) la inmunoterapia con globulina hiperinmune para CMV disminuyó significativamente el riesgo de dar a luz infantes infectados, y en algunos pacientes, la terapia con globulina hiperinmune revertió los hallazgos anormales del ultrasonido.
No obstante, la prevención de la infección materna y fetal, es la medida standard de cuidado. Hasta el presente, no hay vacunas efectivas para CMV. Por lo tanto, las medidas apropiadas de prevención incluyen prácticas sexuales seguras, un cuidadoso lavado de manos, y limpieza de las superficies, además de transfusión de sangre CMV-negativas para pacientes obstétricas o sus fetos.
En esta paciente, si la amniocentesis fuera positiva para CMV, yo recomendaría tratamiento con globulina hiperinmune. Si la amniocentesis fuera negativa, yo recomendaría repetir el estudio en aproximadamente 4 semanas, debido a que una PCR, o un cultivo negativos, pueden positivizarse en el tiempo. Por supuesto, en cada amniocentesis, debe realizarse también un ultrasonido dirigido al examen de las anomalías mencionadas.

Dr. Nancy Lee Harris (Patología): Dr. Riley, puede darnos su opinión de cuando usted vió a esta paciente?

Dr. Laura E. Riley (Obstetricia y Ginecología): La paciente tenía claramente infección activa por CMV. El problema era saber si se había alguna posibilidad de una reactivación más que de una infección primaria. La paciente tenía una larga historia de infertilidad y no quería terminar su embarazo sin una indicación clara de que el niño podría tener anormalidades al nacer. Si esto fuese una reactivación en vez de una infección primaria, el niño tendría mucho menos riesgo. Nosotros llevamos a cabo el test de avidez para CMV, en la esperanza de que nos ayudara a distinguir entre infección aguda y reactivación. El test mostró un resultado borderline tendiendo a la alta avidez, sugiriendo que podría tratarse de reactivación de la enfermedad. El ultrasonido era normal. Los tests diagnósticos fueron repetidos, realizándose una amniocentesis con estudio del líquido para cariotipo y para presencia de CMV.

Dr. Barth: El examen ultrasónico a las 21 semanas de gestación demostró una vez más, una apropiada biometría, sin evidencias de retardo del crecimiento. La placenta era normal, y el volumen del líquido amniótico era normal. La anatomía intracraneal era una vez más, normal, sin evidencias de ventrículomegalia o calcificaciones. Tampoco ahbía calcificaciones hepáticas, intestino ecogénico, ascitis, o hidrops fetal, y una vista de un ecocardiograma de 4 cámaras que incluia los campos pulmonares no mostró evidencias de derrame pleural o pericárdico. Se llevó a cabo la amniocentesis.

Diagnóstico clínico:
Infección por citomegalovirus.

Diagnóstico del Dr Patrick Duff:
Infección por citomegalovirus.

Discusión patológica

Dr. Miriam D. Post: El test de PCR del líquido amniótico reveló la presencia de DNA de CMV, y el cultivo ( the shell-vial culture ) fue positivo para CMV. El cariotipo fue 46, XX.
Dr. Riley: En vista de los resultados del líquido amniótico, la paciente consideró que no podría hacerse cargo de un niño que probablemente fuera muy enfermo, así que después de meditarlo con su esposo decidieron interrumpir el embarazo.

Dr. Post: El feto femenino era fenotípicamente normal, y pesaba 420 grs, con un largo del pie de 3,7 cm (22 semanas de gestación). En el examen histológico, la placenta mostraba vellosidades ensanchadas con infiltrado linfoplasmocitario y expansión estromal. (Figura 1A), características de la infección por CMV. (12) Otros hallazgos incluían calcificación de las vellosidades trofoblásticas y vasculitis linfocitaria necrotizante. En las células endoteliales y en los macrófagos del estroma, células de gran tamaño mostraban inclusiones en “ojo de lechuza” ("owl's eye" inclusions) (Figura 1A insertada). Había necrosis periportal del hígado fetal (Figura 1B) con prominentes células infectadas por CMV (Figura 1C); células similares se encontraron en pulmón (Figura 1D). Calcificaciones, muy comunes de encontrar en pacientes con infección congénita por CMV no fueron encontradas. (13)
Los métodos para detección de infección fetal por CMV incluyen: test de antigenemia, test de anticuerpos IgG e IgM, test de shell-vial, test de captura híbrida, y test de avidez. (14,15). El test de antigenemia es una medida cuantitativa de la medidad de CMV presentes en las células blancas por medio de inmunofluorescencia indirecta. Durante la infección aguda el pico de IgM se ve entre 1 y tres meses después de la adquisición del virus, pero puede ser detectable hasta 1 año después. El test de shell-vial es una medida indirecta, cualitativa que se lleva a cabo inoculando células exógenas con suero u orina del paciente. El efecto citopático se ve dentro de las 24 horas después de la inoculación y son detectables por inmunofluorescencia indirecta o antígenos tempranos inmediatos. El test de captura híbrida está basado en la formación de híbridos DNA-RNA, que son detectados con ELISA. El test de avidez se usa para determinar el intervalo desde la infección materna. Inicialmente, el anticuerpo IgG tiene una reactividad relativamente débil (baja afinidad) con los antígenos del CMV; sin embargo después de aproximadamente de infección, hay una fuerte reactividad (alta afinidad). Aún con la detección de CMV en la madre, no es posible predecir si la transmisión al feto ocurrirá. (14) En este caso, el testeo de las IgG y las IgM fueron positivas, como lo mostró la captura híbrida inicial. La avidez para IgG dió un resultado positivo de 0,60 (positivo igual o mayor a 0,60). Así, no pudo determinarse con exactitud cuando había ocurrido la infección materna.

Dr. Harris: Dr. Duff, deben ser testeados los anticuerpos para CMV como rutina en la evaluación prenatal y de una mujer embarazada, como se hace por ejemplo con los tests para Rubeola?

Dr. Duff: yo haría estos tests para todos los trabajadores de la salud, maestras preescolares, y madres de niños pequeños, quienes están en riesgo de exposición durante el embarazo. De tal forma que los médicos puedan saber que aquellos que tengan anticuerpos IgG y no IgM, que ellas han estado expuestas al virus y su riesgo de una infección aguda con injuria fetal es completamente bajo. Aquellas pacientes sin anticuerpos dben ser aconsejadas para que tomen precauciones adecuadas para evitar la infección durante el embarazo.

Diagnóstico anatómico:
Infección sistémica congénita por CMV, y placentitis por CMV.

Origen de la información
From the Department of Obstetrics and Gynecology, University of Florida, Gainesville (P.D.); and the Division of Maternal–Fetal Medicine (W.H.B.) and the Department of Pathology (M.D.P.), Massachusetts General Hospital, and the Departments of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology (W.H.B.) and Pathology (M.D.P.), Harvard Medical School — both in Boston.

Fuente:
CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL
Case 4-2009 — “A 39-Year-Old Pregnant Woman with Fever after a Trip to Africa”
Patrick Duff, M.D., William H. Barth, Jr., M.D., and Miriam D. Post, M.D.
Volume 360: 508-516. January 29,2009 Number 5
References
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Célula en ojo de lechuza (Owl's-Eye Cells).

La fotomicrografía muestra un corte de riñón tomada de una autopsia de un niño de 3 meses que murió de infección diseminada por citomegalovirus contraída in útero. Un túbulo renal periglomerular contiene grandes cuerpos de inclusión típicos de las células infectadas por CMV. Tales cuerpos de inclusión son comúnmente encontrados en autopsias o biopsias de riñón, pulmón y otros órganos en casos de infección congénita o adquirida por CMV. (Hematoxilina y eosina, x1920).


Fuente:
Richard Herriot, M.R.C.P., M.R.C.Path. Elizabeth S. Gray, F.R.C.Path. Aberdeen Royal InfirmaryAberdeen AB9 2ZD, United Kingdom

"Images in Clinical Medicine"
The New England Journal of Medicine
Volume 331:649. September 8, 1994. Number 10

(Clickear sobre la imagen para ampliarla)

Paciente de 35 años con edema subagudo de miembro superior derechoTrombosis venosa espontánea de la extremidad superior. Síndrome de Paget-Schroetter.

Paciente de 35 años internado en el Hospital Municipal por edema en miembro superior derecho.
Enfermedad actual: el paciente refiere que desde hace aproximadamente 45 días ha notado edema progresivo en miembro superior derecho que incluye la mano, asociado a dolor espontáneo. También ha notado que la sintomatología empeora con el correr de las horas del día, siendo de máxima expresión en las últimas de la tarde, al final de su jornada laboral. A la mañana, después del descanso nocturno, nota mejoría notable de los síntomas.
Su trabajo es de peón rural, llevando a cabo tareas de gran esfuerzo físico principalmente con el brazo derecho como por ejemplo "voltear terneros" actividad que realiza en ocasiones varias veces por día.
No refiere antecedentes personales ni familiares de interés, y vive con su esposa y dos hijos, todos los cuales gozan de buena salud.
En el examen físico se observa edema y circulación colateral en miembro superior derecho y región superior de tórax (imágenes). No hay signos de flogosis y no hay síntomas generales, ni síndrome de repercusión general, fiebre adelgazamiento etc.
En el examen físico además de la circulación colateral y el edema en la zona mencionada presentaba una maniobra de Adson positiva en miembro superior derecho.
Radiografía de tórax normal. TAC de tórax normal. Laboratorio completo, que incluyó análisis de hemostasia con dosage de factores de coagulación, así como investigación de estados de hipercoagulabilidad fueron todos normales.

Cuál es el diagnóstico?























Se realizó un cateterismo venoso de miembro superior derecho que mostró una trombosis del tronco venoso axilosubclavio en un trayecto de 15 cm. Se interpretó el cuadro como un Sindrome de Paget Schroetter que es una forma de manifestarse el síndrome de la salida torácica.

SÍNDROME DE LA SALIDA TORÁCICA
El síndrome de la salida torácica (Thoracic outlet syndrome) es debido a la compresión de estructuras neurovasculares cuando pasan por la región llamada salida torácica. De acuerdo a las estructuras comprometidas se clasifica en tres formas o subgrupos.
El subgrupo 1 o NEUROLÓGICO, es responsable de casi el 95% de los casos del síndrome y se produce por la compresión del plexo braquial por estructuras óseas o tejidos blandos.
El subgrupo 2 es el tipo VENOSO, es el más común de los vasculares, y es visto en el 3 a 4% de los pacientes con el síndrome, y cuando la trom

bosis es primaria se le denomina Síndrome de Paget Schroetter.
El subgrupo 3 es de causa ARTERIAL y es el 1 A 2% de los casos , siendo el mas serio de los tres porque puede ocasionar isquemia que puede ser causa de amputación del miembro superiorLa compresión de estructuras vasculares puede ocurrir en varios puntos de la salida torácica incluyendo los siguientes:
1) compresión arterial o venosa medial al triángulo del escaleno en el espacio costoclavicular o detrás del tendón del pectoral menor en la axila
2) compresión arterial en el mismo triángulo del escaleno, y
3) compresión venosa entre el escaleno anterior y la clavícula.
En nuestro paciente nos interesan las causas de compresión y trombosis venosa. En los casos de trombosis primaria los mecanismos que llevan a la oclusión del vaso son, en primer término la compresión extrínseca o el trauma sobre una estrechez congénita de la zona. La compresión extrínseca puede ser producida por una costilla cervical , músculos escalenos hipertróficos o un callo hipertrófico de una fractura clavicular. Con la irritación crónica de la pared del vaso pueden darse en forma local los tres factores de la tríada de Virchow (daño de la íntima, hipercoagulabilidad y estasis)La trombosis secundaria tiene un número muy amplio de causas como los que siguen: cuerpos extraños venosos catéteres venosos centrales(la causa mas común) , cables de marcapasos , injuria traumática fractura de clavícula, tumores(toracicos, cervicales, axilares), bocio subesternal), infecciones de torax o cuello, mediastinitis fibrosante, radioterapia, síndrome nefrótico, deshidratación , shock, estados hipercoagulables(Policitemia Vera)..
Nuestro paciente fue derivado a la Capital Federal para tratamiento, por razones de cobertura e su obra social

Trombosis venosa espontánea de la extremidad superior o síndrome de Paget-Schroetter

Introducción:
La trombosis venosa espontánea de la extremidad superior fue postulada por Sir James Paget en 1875 en un paciente que presentó dolor agudo e inflamación del brazo (1,2). Pero Von Schroetter en 1884 fue el primero en relacionar el síndrome clínico con la oclusión trombótica de la vena axilar y subclavia. (3). La trombosis espontánea de la extremidad superior, subsecuentemente llamado síndrome se Paget-Schroetter, es relativamente raro (4). Sin embargo, la categoría más inclusiva llamada trombosis venosa axilosubclavia (TVAS) de cualquier causa, es más común de lo que lo era antes debido al aumento del uso de catéteres venosos subclavios, para pacientes con cáncer o con cualquier problema médico. En dos series, la trombosis venosa de la extremidad superior da cuenta de 4 a 11% de todas las causas de tromboembolismo venoso. (5,6)
Sólo consideraremos al síndrome de Paget-Schroetter en este artículo, es decir la trombosis venosa axilosubclavia espontánea, y no nos referiremos a la TVAS inducida por colocación de catéteres.

Etiología:
El síndrome de Paget-Schroetter es también conocido como TVAS espontáneo. Es un cuadro dramático, de presentación inesperada, en un paciente joven, por otro lado sano. En 1960 se acuñó el término “trombosis de esfuerzo” (8), poniendo en evidencia que el síndrome ocurre en individuos físicamente activos, después de esfuerzos inusuales del hombro y brazo (9,10)

Predisposición anatómica:
Ha sido evidenciado a través de muchos estudios, que existe un factor anatómico predisponerte en los pacientes que desarrollan el síndrome (11,12). Esto es frecuentemente debido a compresión de la vena entre la primera costilla y un músculo escaleno hipertrofiado o un tendón subclavio, o entre ambos tendones. La compresión entre la clavícula y una costilla cervical, así como una oclusión de la vena por una membrana congénita ha sido reportada (13,14).
Las anormalidades anatómicas de la salida torácica son a menudo bilaterales, predisponiendo a eventual trombosis de ambos lados (11,15,16). Además, la compresión crónica de la vena puede causar fibrosis perivenosa, que puede resultar en una obstrucción venosa parcial, a pesar de la corrección de la lesión compresiva (12).

Estado hipercoagulable:
Además, de las anormalidades anatómicas, un estado hipercoagulable puede contribuir a la TVAS (10,17) La prevalencia de estado hipercoagulable (incluyendo hiperhomocisteinemia), en pacientes con enfermedad de miembros superiores, fue similar a los controles (15 versus 12%), pero mucho menor que en los pacientes con trombosis en las extremidades inferiores (56%)
Algunos estudios sugirieron mayores tasas de trombofilia en pacientes con TVAS recurrentes (18,20); sin embargo, la injuria compresiva sobre la vena subclavia parece ser el factor crítico en el desarrollo de esta condición. La presencia de un estado protrombótico de base puede tener implicancias pronósticas. En un estudio, 90 por ciento de las complicaciones posoperatorias estuvieron asociadas con alguna forma de trombofilia (20)

Presentación clínica:
La mayoría de los pacientes se presentan con dolor sordo, de moderada intensidad en hombro o axila e inflamación del brazo y la mano. Esos síntomas tienden a empeorar con el ejercicio vigoroso del brazo, y mejoran con el reposo en elevación del brazo.
El trauma local, o, mas frecuentemente el uso exagerado del brazo con un ejercicio de gran intensidad, son referidos por los pacientes como desencadenante del cuadro dentro de las 24 horas de producido el esfuerzo.
El examen físico generalmente muestra una leve a moderado edema sin fóvea (Godet). La cianosis leve de la mano y dedos, y del miembro superior, así como la dilatación de las venas subcutáneas del brazo y del tórax, que pueden ser dramáticas, son notados ocasionalmente.

Evaluación diagnóstica:
El objetivo de la evaluación diagnóstica es determinar objetivamente si la trombosis de la vena subclavia está presente. La importancia de documentar una trombosis sospechada fue ilustrada por un reporte en el que solo 27 de 58 pacientes con trombosis venosa profunda del miembro superior tuvieron una flebografía positiva. (21)
Flebografía: Tradicionalmente, la flebografía del miembro superior ha sido usada para diagnosticar anormalidades de la vena subclavia. (22) Mientras esta provee la mejor definición de anatomía venosa anormal, requiere canulación de una vena periférica del brazo. En algunos pacientes, el gran edema hace dificultoso la técnica. En esos individuos, las técnicas de sustracción digital pueden permitir venografías con menor cantidad de material de contraste, que es más fácil de infundir en venas pequeñas. (23)

Estudios no invasivos:
Los estudios no invasivos han recibido atención significativa en el diagnóstico tanto de la TVAS espontánea como en la secundaria a la colocación de catéteres. Mientras que estas técnicas son útiles para hacer el diagnóstico, a menudo no proveen datos adecuados para planificar la intervención quirúrgica. Sin embargo, su naturaleza no invasiva los hace apropiados para propósitos de screening (recordando sus limitaciones en sensibilidad, y en menor grado especificidad), y para hacer el diagnóstico en pacientes en quienes la intervención quirúrgica no es considerada.
Estos métodos son:
1) Ultrasonido en modo B de tiempo real, ultrasonido duplex, ultrasonido Doppler.
La no compresibilidad de las venas es el criterio para el diagnóstico de trombosis. (21,24,28) El Doppler color puede diagnosticar trombosis de la extremidad superior con una sensibilidad de 70 a 100% y una especificidad de 93%. (21,28,29)
El tipo de trombo subclavio que no es visualizado por ultrasonido, usualmente es un trombo mural no oclusivo, localizado en la vena subclavia o en las venas innominadas, que generalmente están ocultas por la clavícula y el esternón. (27,30) Esos tipos de trombos son comunes en la TVAS relacionada con catéteres subclavios, pero son raros en el síndrome de Paget-Schroetter.
2) RMN, es muy específica en su capacidad de ver el trombo de la vena subclavia, pero su sensibilidad (80% para trombos que ocluyen completamente la luz y 0% !!! para los trombos parcialmente oclusivos) es demasiado baja para ser usada como método de screening. (30) El uso de venografía con contraste por RMN (VRMN) y las imágenes de reconstrucción tridimensional pueden mejorar la sensibilidad de esta modalidad, pero permanece en el uso experimental. (31)
3) La TAC puede ser usada para detectar trombos en la subclavia pero su uso no ha sido tan extensivo por lo que aún no hay cifras de sensibilidad ni especificidad. (32)
En resumen, el ultrasonido es la herramienta screening de elección debido a su facilidad para llevarla a cabo, y la no compresibilidad de la vena debe ser el criterio para el diagnóstico de trombosis. Las chances de un estudio falso positivo es muy bajo cuando se usa esta estrategia, aunque los falsos negativos son posibles más comúnmente, y otras metodologías de imágenes deben ser usadas si el ultrasonido es negativo y la sospecha de trombosis sigue siendo alta.

Pronóstico:
Las complicaciones embólicas ocurren en tanto como 36% de los pacientes con síndrome de Paget-Schroetter. (21) Estas complicaciones pueden probablemente ser prevenidas por terapia anticoagulantes standard, aunque esta hipótesis no ha sido rigurosamente estudiada. Como el síndrome de Paget-Schroetter afecta generalmente a jóvenes, por otro lado sanos con estilo de vida activo y larga expectativa de vida, hay consenso general en que el objetivo de la terapia es minimizar la probabilidad de insuficiencia venosa secuelar. La insuficiencia venosa puede resultar en una incapacidad laboral, especialmente para aquellos individuos en que su medio de vida depende de su capacidad de llevar a cabo actividades físicas vigorosas. Aún en pacientes, cuya actividad no utiliza activamente sus miembros superiores, pueden quedar con limitaciones para actividades recreacionales, e impactar adversamente en su calidad de vida.
Clásicamente, muchos, si no todos, los pacientes con este trastorno, han presentado dolor e inflamación y edema del miembro superior por bastante tiempo hasta el punto de desarrollar circulación colateral. (11,12,33,38) El resultado clínico de la terapia conservadora fue evaluada en una serie de 54 pacientes, casi todos ellos tratados con warfarina. (39) La progresión sintomática fue inusual. Después de un seguimiento de 5 años, casi la mitad de los pacientes estuvieron asintomáticos, 13% tuvieron síntomas discapacitantes, y 22% tuvieron severa obstrucción al flujo venoso en la evaluación con ultrasonido. El embolismo pulmonar fue documentado en 26% pero fue sintomático solo en un tercio. Entre los pacientes tratados con trombolisis (sin cirugía subsecuente) 76% estuvieron asintomáticos después de un seguimiento de 55 meses. (40)
Estos hallazgos sugieren que el riesgo de la insuficiencia venosa en pacientes tratados con warfarina a largo plazo en pacientes con síndrome de Paget-Schroetter puede no ser tan alto como se consideraba hasta ahora. Sin embargo, debido a que la población en riesgo es generalmente joven, y debido a que los síntomas pueden ser discapacitantes, se sugiere el siguiente approach terapéutico.

Tratamiento:
Aunque no hay un approach universalmente aceptado para los pacientes con síndrome de Paget-Schroetter, hay aceptación general en la necesidad de utilizar terapias que minimicen los riesgos a largo plazo de insuficiencia venosa y a la vez, protejan contra le embolización.
Opciones terapéuticas: la terapia para el síndrome de Paget-Scroetter puede ser dividido en cuatro categorías básicas:

1) Terapia anticoagulante.
2) Terapia fibrinolítica.
3) Terapia quirúrgica.
4) Combinación de las anteriores.

El mejor approach terapéutico no es conocido con certeza, debido principalmente a la carencia de estudios prospectivos y ensayos controlados de tratamiento. Las recomendaciones están basadas en extrapolación desde pequeños estudios o series observacionales, y las dificultades inherentes a este approach han sido resumidos de la siguiente manera: “Quizás la más fuerte conclusión es que no hay datos firmes en los cuales basar las decisiones clínicas”. (34)
Debido a que los síntomas son causados por persistente obstrucción venosa e inadecuado desarrollo de circulación colateral, han sido propuestas varias modalidades terapéuticas para remover el trombo y restaurar la permeabilidad del vaso. Esos incluyen fibrinolíticos en forma de terapia local (dirigida por catéter) o sistémica asociada con anticoagulación y/o cirugía. (11,12,26,37,41)
En el mejor reporte publicado hasta la fecha, este approach combinado fue aplicado prospectivamente a 76 pacientes. (16) De los 46 pacientes que tuvieron venas permeables a largo plazo de seguimiento, 87% no tuvieron síntomas o estos fueron mínimos.
Para lograr la permeabilidad venosa, el paciente necesita someterse a flebografía inicial, hospitalización para realizar terapia fibrinolítica dirigida por catéter, varias semanas de terapia anticoagulante, y repetir la flebografía. (42-44) Esto puede ser seguido por corrección quirúrgica de la compresión venosa si la hubiere, más anticoagulación, otra flebografía, dilatación con balón si hubiera una estenosis venosa residual, y más anticoagulación hasta que la vena se haya recuperado del trauma de la angioplastia (y quizás más tiempo si se demostrara un estado hipercoagulable).

Approach agresivo:
En pacientes en que la recuperación funcional del miembro superior sin ninguna secuela es de capital importancia, se recomienda flebografía con determinación exacta de la extensión del trombo, seguido de terapia fibrinolítica con activador tisular del plasminógeno (tPA) dirigido por catéter. Con este approach, trombos sintomáticos que han estado presentes por hasta 2 semanas tienen una chance razonable de lisarse por la administración del agente trombolítico directamente sobre el trombo.
Después de la lisis, es urgente dilatar con balón o colocar un stent en la estenosis residual. La mayoría de las obstrucciones al curso de la vena son extrínsecas y no se afectan con la angioplastia con balón por lo que debe la mayoría de las veces colocarse un stent a nivel de la zona costoclavicular de la vena subclavia. El stent colocado en esta posición está expuesto a nueva compresión o a fractura especialmente si este approach no se acompaña de resección de la primera costilla, eliminando así la compresión extrínseca a nivel de la salida torácica. (11,45-47) El stent además, es un riesgo de re trombosis en si mismo. (40)
Los pacientes con estenosis residual observada en la flebografía post trombolítica deben ser considerados para la exploración quirúrgica(a menudo resecando la primera costilla). Esto puede ser realizado dentro de las 24 a 48 horas post trombolisis, durante las cuales el paciente debe estar anticoagulado. Esta recomendación está basada en una serie de 200 pacientes tratados de esta manera. (42,43,48) El miembro contralateral debe ser también estudiado flebográficamente y considerar la cirugía si la estenosis está presente.

Approach conservador:
Como se dijo arriba, no todos los pacientes con estenosis residual tienen necesariamente una mala evolución, y un manejo inicial más conservador, sobre todo para aquellos pacientes con alto riesgo quirúrgico o aquellos que rechazan la cirugía. (49) Estos pacientes deben someterse a anticoagulación por otras 6 a 8 semanas, después de lo cuál, el status clínico del paciente es reevaluado inclusive realizando otra flebografía. Si hay una estenosis residual en la nueva flebografía, su significación hemodinámica y el riesgo de trombosis recurrente debe ser evaluado. La interpretación de la chance de re trombosis es evaluada en base a la circulación colateral.
Si no se llenan las colaterales, la estenosis improbablemente sea hemodinámicamente significativa. Y por lo tanto el riesgo de re trombosis es bajo. En ese caso, la warfarina es suspendida lentamente, y el paciente vuelve a las 2 semanas para una evaluación detallada de factores de riesgo hematológicos para recurrencia de trombosis. Si no se encuentra ningún factor pro-trombótico, el paciente es simplemente seguido por consultorio externo en vigilancia de recidivas.
Si hay llenado significativo de colaterales, la estenosis residual puede poner en riesgo de trombosis recurrente. En este caso no hay recomendaciones firmes, aunque se ha intentado repetir la dilatación, y anticoagulación a largo plazo.
Si los síntomas de insuficiencia venosa son interpretados como inaceptables en el seguimiento, se puede considerar la resección de la primera costilla con o sin cirugía de bypass para ofrecer una chance de reducir la severidad de los síntomas. (11)

Resumen:
No hay un único approach de tratamiento de la trombosis venosa espontánea del miembro superior. El tratamiento requiere un team de especialistas con experiencia y recursos. Tales teams, raramente se encuentran en hospitales de baja complejidad, por lo que es de buena práctica que el paciente sea derivado a centros donde se le pueda brindar la mejor opción terapéutica para su caso específico. (29,50)
Fuente: UpToDate.
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Mejor respuesta.

Una mujer de 72 años consulta por 2 meses de fatiga, febrícula, diaforesis nocturna y dolor muscular importante que afecta el cuello, hombros y caderas. Se siente tan rígida al despertar que con frecuencia requiere ayuda para salir de la cama. No tiene cefalea ni claudicación mandibular.
El examen físico general y el examen neurológico son normales. Los estudios de laboratorio no tienen alteraciones excepto un hematocrito de 35% y una velocidad de sedimentación globular de 106 mm/hora.

El paso siguiente más importante es:

A) Ibuprofeno 400 mg 3 veces por día.
B) Prednisona 15 mg/día.
C) Biopsia bilateral de la arteria temporal.
D) Solicitar ANCA.
E) Solicitar CPK en suero.

Respuesta correcta: B

Objetivo educacional: Diagnosticar y tratar la polimialgia reumática.


Esta paciente tiene un caso típico de polimialgia reumática. En general se acepta que si un paciente no tiene síntomas de arteritis de la temporal, la mejor medida es iniciar un esquema de terapéutico de prueba con prednisona en dosis bajas. No están indicadas más pruebas diagnósticas. Estos pacientes tienen ciertamente riesgo de arteritis de la temporal, pero el beneficio potencial de administrar corticosteroides a dosis bajas, combinado con la baja tasa de resultados positivos en otros estudios diagnósticos, hace que sea más adecuado administrar tratamiento.
Los AINES rara vez son útiles en estos pacientes, y en los ancianos pueden ser tan tóxicos o más, que la prednisona en dosis bajas. No se ha definido aún si debe o no realizarse la biopsia de la arteria temporal, pero en los últimos años ha surgido el consenso de que los pacientes sin síntomas atribuibles a arteritis de la temporal, tienen un riesgo muy bajo de ceguera, incluso si la biopsia es positiva.
Los ANCA son útiles en pacientes con síntomas sugestivos de granulomatosis de Wegener o poliarteritis microscópica. Sin embargo, no es una prueba de escrutinio e incluso las pruebas con tasas falsas positivas bajas, como las de ANCA, darán más resultados falsos positivos que verdaderos positivos si se emplean para escrutinio indiscriminado . La CPK sérica debe ser normal. Los pacientes con miopatías suelen presentar calambres nocturnos y dolor por fatiga, pero los síntomas de este paciente, mialgias y rigidez generalizadas serían muy poco comunes.

Bibliografía:

Weyand CM, Gornzy JJ. Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. Koopman, Arthritis and Allied Conditions.

MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians

Varón de 25 años con dolor e inflamación de la mano, e hipotensión arterial.

Dr William D. Binder (Emergencias): Un hombre de 25 años fue trasladado al departamento de emergencias debido a dolor e inflamación en la mano derecha e hipotensión arterial.
El paciente había estado bien hasta 2 días antes, cuando notó una lesión en el dorso de la mano derecha, por lo que pensó que había sido picado por un insecto. Al día siguiente, notó inflamación dolorosa en esa zona y comenzó a sentirse mal. Esa tarde, comenzó a tener dificultad en utilizar esa mano mientras trabajaba con su computadora. A la mañana siguiente, comenzó a tener escalofríos, y la temperatura ascendió a 38,6ºC. Decidió consultar a un hospital.
En la consulta al hospital, el paciente lucía enfermo y confuso. La presión arterial era de 73/25 mmHg, la temperatura de 37,9ºC, y la frecuencia respiratoria de 30 por minuto, con una saturación de oxígeno de 100% mientras respiraba 6 L de oxígeno por cánula nasal. La piel estaba cianótica y fría. La mano derecha estaba hinchada, con una escara negra de 1 cm de diámetro en el dorso; la inflamación se extendía al antebrazo. El relleno capilar tardaba 4 segundos después de la vitropresión. El paciente era capaz de mover los dedos, aunque el rango de movimientos estaba limitado.








El resultado de los tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1. (Clickear sobre la imagen para ampliarla)






El brazo derecho estaba inmovilizado por almohadas. Se enviaron muestras de sangre para cultivos. El electrocardiograma mostró taquicardia sinusal y alteraciones inespecíficas del segmento ST y de la onda T. Se colocaron dos vías intravenosas periféricas, y una vía central en la yugular con un catéter de triple luz, se colocó una sonda vesical. Había escaso gasto urinario, y la materia fecal era positiva para sangre oculta.
En las siguientes 3,6 horas en el departamento de emergencias, 10 litros de soluciones con cristaloides fueron transfundidas por vía endovenosa, así como ceftriaxona, metilprednisona, difenhidramina, piperacilina tazobactan, pantoprazol, naloxona, cloruro de potasio, y sulfato de magnesio. Se administró una dosis de acetaminofen, y de toxoide tetánico, y se comenzó con dosis ajustadas de norepinefrina, para mantener la presión en valores mayores a 65 mmHg. La piel mejoró en cuanto a disminución del tinte cianótico, pero persistió la coloración azulada en los dedos de la mano derecha en forma distal. Mejoró el gasto urinario. Una TAC de mano derecha fue llevada a cabo sin contraste endovenoso, la cual mostró inflamación de partes blandas en dorso de la mano con extensión a los tendones flexores. No había aire subcutáneo, ni colecciones de líquido loculados ni destrucción ósea. El paciente fue transferido al departamento de emergencia de otro hospital, al que arribó 1,4 horas más tarde. La medicación administrada durante el traslado incluía norepinefrina(para control de la TA) y morfina (según necesidad para tratar el dolor)
El paciente tenía alergias estacionales. Cuando era niño se sometió a miringotomía y a hernioplastia inguinal, y a una extracción de muela del juicio. Era alérgico a sulfametoxazol, que le causaba descamación. Él vivía con su familia en una región rural de Nueva Inglaterra, trabajaba en la industria de la construcción, y estaba expuesto a caballos, perros, y gatos. Había practicado caza deportiva, la última vez hacía 7 meses, y no había viajado recientemente. Su madre dijo que el paciente había tenido recientemente un forúnculo en su mejilla y otro en la región glútea que había tratado con compresas calientes. Él había tomado recientemente un curso de prednisona por un cuadro de tos persistente, y tomaba cetirizina según necesidad por su cuadro de alergia de vías aéreas superiores. Fumaba y bebía alcohol socialmente; no usaba drogas endovenosas. Sus padres estaban sanos; otros miembros de la familia tenían diabetes, hipertensión y enfermedades tiroideas.
En el examen en el departamento de emergencias, el paciente impresionaba enfermo y letárgico, pero se lo despertaba fácilmente, y estaba orientado. La temperatura era de 37,3ºC subiendo a 37,9ºC en 20 minutos. La presión arterial era de 92/50 mmHg, el pulso de 129 por minuto, la frecuencia respiratoria de 28 por minuto, y la saturación de oxígeno de 96% respirando oxígeno al 100% a través de una máscara. La repleción venosa yugular era de 10 cm, mediada en un ángulo de 45º. Había rales en ambos campos pulmonares. Había un áreas circular amarronada de piel necrótica, de 2 cm de diámetro en el dorso de la mano derecha (Figura 1 A) Las partes blandas de la mano y la muñeca estaba eritematosa, y estaba hinchada sobre la superficie palmar y dorsal del antebrazo (Figura 1 B), a la vez que exquisitamente dolorosa cuando se la palpaba. Los dedos de la mano derecha estaban en flexión; la sensibilidad superficial estaba intacta en las regiones radial, cubital, y en la del mediano, los pulsos estaban presentes. El paciente era incapaz de mover los dedos de la mano derecha más de 2 a 3 mm, y el movimiento pasivo de los dedos despertaba severo dolor. No había crepitación Había petequias en ambas piernas. El resto del examen era normal. Los resultados de los tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Una Rx de mano reveló inflamación de partes blandas, predominantemente en el dorso de la mano; no había cuerpos extraños radiopacos ni aire en el tejido subcutáneo. Una Rx de tórax mostró opacidades perihiliares y borramiento de la vasculatura pulmonar, hallazgo consistente con edema intersticial. Un catéter en la vena yugular interna llegaba a la vena cava superior.
Se administraron vancomicina y clindamicina asociado a norepinefrina.
Se llevó a cabo un procedimiento.

Cuál es el diagnóstico?


Diagnóstico diferencial

Dr. Michael R. Filbin: Yo conozco el diagnóstico en este caso. Este paciente joven previamente sano se presentó al departamento de emergencias con shock, presumiblemente debido a una infección rápidamente progresiva en mano y antebrazo derechos. Puedo ver los estudios de imágenes?

Dr. Laura L. Avery: Una TAC de la mano derecha obtenida en otro hospital muestra una inflamación de partes blandas superficial al plano de los tendones flexores del dorso de la mano (Figura 2 A). No hay evidencias de colecciones líquidas ni formación de abscesos en los músculos profundos. Las Rx de mano muestra inflamación de partes blandas en las regiones palmar y dorsal sin evidencias de destrucción ósea (Figuras 2B y 2C). La Rx de tórax obtenida en la internación mostró opacidades perihiliares que producen bordes difuminados de la vasculatura pulmonar, un hallazgo consistente con edema de pulmón.

Dr. Filbin: Este paciente tiene una sepsis severa, diagnóstico basado en la temperatura más de 38ºC, una frecuencia cardíaca de más de 90 por minuto, más de 20 respiraciones por minuto, un recuento de glóbulos blancos de más de 12000/mm3, y evidencias de disfunción orgánica; la disfunción orgánica lo pone en riesgo de muerte. (1) El paciente tiene shock séptico, definido por la presencia de hipotensión persistente (presión sistólica menor de 90 mmHg,) shock séptico secundario a fascitis necrotizante afectando mano y antebrazos derechos

Discusión del manejo:

Terapia del shock séptico:
El shock séptico está asociado a una mortalidad de 30 a 50%. La condición de este paciente, por lo tanto requirió urgente y agresivo tratamiento en su admisión al departamento de emergencias del primer hospital.
La clave del tratamiento del shock séptico es restaurar la perfusión tisular, administrar antibióticos, y remover el foco causante del proceso. Este algoritmo de tres partes para el manejo del shock séptico está asociado a disminución significativa de riesgo de muerte cuando se inicia rápidamente después de la admisión al departamento de emergencias. (2) El primer objetivo en la terapia inicial es proveer un adecuado volumen de resucitación, que usualmente se logra a través de la administración rápida de cristaloides (500-1000 ml en bolo de solución salina a pasar en 30 minutos). Este paciente recibió un adecuado volumen de resucitación a través de una vía central, hasta que hubo evidencias de sobrecarga de volumen. Su presión venosa central permaneció en 7 mmHg, apenas un poco por debajo de lo normal de 8 a 10 mmHg, indicando la presencia de vasodilatación periférica en curso. Si la resucitación con líquidos falla en restaurar una perfusión tisular adecuada, como pasó en este caso, el segundo paso es usar vasopresores para mantener la presión arterial media sistémica por encima de 65 mmHg. En este caso se usó norepinefrina; este es el vasopresor de elección debido a que produce una vasoconstricción periférica sin causar una taquicardia significativa. En el momento de llegar al segundo hospital, el paciente estaba hipotenso a pesar de haber recibido una agresiva resucitación con cristaloides y el sostén con vasopresores. Había evidencias de disfunción capilar pulmonar, incluyendo taquipnea, rales en la auscultación del tórax, e infiltrados pulmonares en la Rx de tórax (todos signos de desarrollo de síndrome de distress respiratorio agudo y sobrecarga de volumen). En tal caso, la intubación endotraqueal debe ser considerada para prevenir el colapso respiratorio agudo. Sin embargo el paciente permaneció estable y se pudo evitar la intubación. El tercer objetivo es lograr una perfusión adecuada, medida por la saturación central de oxígeno venoso. Este paciente estuvo despierto y alerta, con adecuado esfuerzo respiratorio y no requirió ventilación mecánica. Otras estrategias usadas para lograr una adecuada perfusión tisular, que no fue necesaria en este caso incluyen aumentar la concentración de oxígeno transportado por la hemoglobina o aumentar el gasto cardíaco con un agente inotrópico tal como la dobutamina. Además de la terapia inicial mencionada, la administración rápida y apropiada de antibióticos ha demostrado reducir significativamente la mortalidad. (3) La cobertura inicial debe ser con antibióticos de amplio espectro para cubrir gram-positivos, gram-negativos, y anaerobios. La vancomicina fue usada en este paciente debido a la posibilidad de infección por Staphylococcus aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad. La clindamicina fue usada por su acción superior contra estreptococos del grupo A, un organismo a menudo encontrado en la fascitis necrotizante. El mantenimiento de la perfusión tisular, la presión sanguínea, la oxigenación y la administración de antimicrobianos son medidas para ganar tiempo mientras el paciente se prepara para la exploración quirúrgica y la remoción del foco. El paciente fue llevado a la sala de cirugía 4,25 horas después del arribo al último hospital.

Manejo quirúrgico de la fascitis necrotizante:

Dr. David C. Ring: En la evaluación del brazo de este paciente, en preparación para cirugía, primero busqué un objetivo causal, tal como un absceso, una infección en espacio cerrado con un síndrome compartimental, artritis séptica, u osteomielitis. La ausencia de todos ellos usualmente sugiere celulitis simple, que generalmente no es indicación de cirugía. Las pistas para pensar en una infección más seria podrían ser la presencia de crepitación en la palpación de la piel o gas visible en las imágenes, ambos ausentes en este paciente. El punto clave, que fue la pista de que se trataba de una infección más severa que una celulitis simple, fueron la combinación de extremo dolor en el movimiento o la palpación de los dedos, y el severo shock séptico. En vista de estos hallazgos, interpreté el cuadro como una infección con riesgo de vida y llevé inmediatamente al paciente a la sala de cirugía para biopsia y tratamiento definitivo. Una vez realizada la incisión en estos pacientes hay que buscar evidencias de necrosis grasa (a veces llamado lavado de pus), y trombosis de las venas subcutáneas (veces llamadas venas en telaraña) lo cual sugiere fascitis necrotizante. En este paciente estaba presente la necrosis grasa pero no la trombosis de las venas subcutáneas (Figura 3 A) El cirujano debe remover la fascia y la piel que la cubre, y en casos severos, el músculo que se encuentra por debajo, hasta que todo el tejido infectado y desvitalizado hayan sido removidos. Es esencial trabajar en forma conjunta con un patólogo, quien provee un crítico feedback, determinando, de cuando todo el tejido histológicamente anormal ha sido removido. Cuando el paciente está críticamente enfermo, la amputación del miembro puede ser necesaria para lograr la sobrevida del paciente. En este paciente. La piel de la palma y de los dedos no estaba comprometida, y la infección se extendía hasta el codo. El debridamiento completo de la piel y la fascia fue llevado a cabo (Figuras 3B y 3C. Los tendones extensores fueron cubiertos con un flap lateral del brazo, y el músculo, expuesto hasta el codo y cubierto con injertos de piel (Figura 3 D)

Diagnóstico del Dr. Michael R. Filbin's

Fascitis necrotizante con evolución a shock séptico.

Discusión patológica:

Dr. Richard L. Kradin: El tejido removido de la mano y antebrazo muestra la apariencia multicolor y abigarrada de la fascitis necrotizante. A bajo aumento, puede verse la formación de vesículas epidérmicas focales. La dermis superficial está edematosa, pero hay poca inflamación.
Sin embargo, la dermis profunda tiene una apariencia sucia, debida a necrosis licuefactiva paucicelular, que compromete los planos faciales y la grasa superficial del subcutáneo (Figura 4 A). Pequeños vasos sanguíneos contienen trombos intraluminales alternando con zonas respetadas (Figura 4 A, insertada). La inflamación va desde áreas de leve hasta marcado infiltrado de células mononucleares y polimorfonucleares neutrófilos. La formación focal de abscesos está presente (Figura 4 B). Abundantes cocos gram-positivos, principalmente en cadenas (hallazgo consistente con la presencia de especies de estreptococos) vista en áreas de necrosis (Figura 4B, insertada). En el cultivo de tejido obtenido durante el procedimiento quirúrgico desarrolló estreptococo del grupo A. Los resultados del examen histopatológico y microbiológico son diagnósticos de fascitis necrotizante debido a infección con estreptococos del grupo A.

La fascitis necrotizante es definida patológicamente por necrosis de tejidos blandos profundos, incluyendo la fascia, con respeto relativo por el músculo esquelético. Esto resulta en una necrosis extensa que a menudo respeta la piel que la recubre. Este caso es típico de fascitis necrotizante, ocurriendo después de un trauma menor o herida en piel, en una persona por otro lado sana, con una infección monomicrobiana por estreptococo del grupo A.

Estreptococos del grupo A.

Dr. Michael R. Wessels: Este caso ilustra la impresionante potencial virulencia del estreptococo del grupo A en una persona previamente sana. Este paciente tenía una infección localizada en un sitio de trauma menor, que progresó rápidamente a fascitis necrotizante, afectando la totalidad del antebrazo, con severas manifestaciones sistémicas de hipotensión, coagulopatía, fallo renal, e insuficiencia respiratoria

Fascitis necrotizante
En este paciente, la puerta de entrada de la infección que causó la fascitis necrotizante fue la mano derecha. Sin embargo, la presentación más común de fascitis necrotizante afecta la pared abdominal o el periné, a menudo por infección polimicrobiana debida a disrupción espontánea, traumática o quirúrgica de la integridad del intestino, particularmente en pacientes con diabetes o inmunosupresión. En un paciente como este, sano, y sin antecedentes previos, que no se ha sometido recientemente a cirugías, la infección monomicrobiana es la regla, la mayoría de las veces por estreptococos o S aureus, incluyendo S aureus meticilino resistente (SAMR).
La fascitis necrotizante a veces es debida a complicaciones de uso inyecciones o de uso de drogas EV, a menudo causadas por especies de clostridium, particularmente Clostridium sordellii en asociación con black-tar heroína. (4,5)
La fascitis necrotizante es a menudo precedida por una injuria menor en la piel, como en este paciente. La piel humana intacta es altamente resistente a la infección estreptocócica. Las alteraciones en la piel, son a menudo sutiles o están ausentes durante los estadios tempranos de la infección, como en este paciente. Sin embargo, el severo y exquisito dolor del área afectada es típico, y en este caso, proveyeron una pista importante para sospechar el diagnóstico. Dos interesantes hallazgos en este caso fueron la ausencia de pus franco asociado a tejido infectado y con escasos neutrófilos (paucicelular) en el examen histológico. Este último hallazgo es considerado de pronóstico desfavorable en la fascitis necrotizante, y puede reflejar la capacidad de los estreptococos del grupo A de producir hemolisinas y proteasas que destruyen a los neutrófilos rápidamente e inhiben su reclutamiento en el sitio de infección. (6,7,8,9,10,11,12)

Síndrome de shock tóxico estreptocócico.
La enfermedad de este paciente también tuvo severas manifestaciones sistémicas de shock, y fallo multiorgánico, y esta constelación de hallazgos es consistente con el diagnóstico de síndrome de shock tóxico estreptocócico, (13,14) que está asociado con una tasa de mortalidad de 36%, mayor que con cualquier otra infección estreptocócica, incluyendo la fascitis necrotizante, la endocarditis y la meningitis. (15) La mayoría de los pacientes infectados con una cepa invasiva de estreptococo grupo A tienen infección asintomática, o faringitis autolimitada. (12,13) ¿Por qué ocasionalmente en una persona, joven y sana como este paciente se desarrolla una infección con riesgo de vida? En un paciente, por otro lado sano, el riesgo de síndrome de shock tóxico estreptocócico es mayor entre aquellos que tienen bajos niveles de anticuerpos contra la cepa infectante y contra los superantígenos producidos por la cepa. (16,17) Además, los alelos del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) clase II pueden tener afinidad aumentada para unirse a toxinas estreptocócicas del grupo A, resultando en un aumento de la liberación de citoquinas, que son consideradas, al menos en parte, responsables de las manifestaciones del síndrome del shock tóxico. Las personas que expresan esos alelos, parecen tener más riesgo de desarrollar síndrome de shock tóxico que aquellos que no los expresan. (18)

Terapia antibiótica.
En un caso como este, cuando un estreptococo del grupo A es identificado como único patógeno, pueden usarse penicilina, u otro beta lactámico. Sin embargo, la respuesta clínica a la penicilina puede ser lenta. La penicilina, que inhibe la síntesis de la pared bacteriana, es relativamente inactiva contra bacterias que no tienen un índice de división, como puede ocurrir después de que el estreptococo grupo A alcanza alta densidad en un tejido. La clindamicina, que actúa independientemente de la fase de crecimiento bacteriano, puede tener un efecto beneficioso adicional al inhibir directamente la síntesis de la toxina del estreptococo grupo A. Yo recomendaría clindamicina como parte del tratamiento antibiótico para este paciente. Aunque la resistencia es rara, la clindamicina no debe ser usada sola en pacientes con infecciones con riesgo de vida, hasta que la susceptibilidad del germen sea estudiada y confirmada.
La globulina inmune intravenosa ha sido sugerida como terapia adyuvante en pacientes con síndrome de shock tóxico, a los fines de proveer una neutralización directa de la toxina estreptocócica y de ejercer un efecto inmunomodulador sobre las células T. Sin embargo, no hay una poderosa evidencia, y no hay ensayos controlados que se hayan completado par demostrar su efecto beneficioso. (19)

Dr. Ring: El paciente fue transferido a la unidad de cuidado intensiva, y su condición se estabilizó dentro de las 24 horas. Él fue tratado con penicilina G, clindamicina, vancomicina, y cefepime en el período postoperatorio inmediato; también recibió gama globulina inmune intravenosa los primeros 3 días según recomendación del servicio de infectología consultado. Fue dado de alta el día 16º de hospitalización. Un mes después de la cirugía reconstructiva, sus injertos habían curado, y había recuperado alguna movilidad en los dedos. Cuatro meses después del procedimiento, volvió a trabajar como soldador habiendo recuperado casi completamente el rango de movimiento en su mano y brazo (Figura 3D).

Dr. Binder: Aproximadamente 3 semanas después del alta hospitalaria, el paciente sufrió un dolor de garganta, obteniéndose un cultivo positivo para estreptococo grupo A. El paciente fue tratado con penicilina benzatínica. Aproximadamente 6 semanas después del alta, desarrolló celulitis de la pierna derecha, que mejoró rápidamente con vancomicina, clindamicina y penicilina. En este momento, el paciente fue sometido a otro hisopado faringeo que fue nuevamente positivo para estreptococo grupo A. El plan inicial fue administrar penicilina benzatínica profiláctica mensual. Después de recibir varios meses inyecciones intramusculares, el paciente pidió no continuar con el tratamiento IM por lo que fue tratado con penicilina por vía oral dos veces por día. Desde que comenzó el tratamiento con profilaxis no ha vuelto a tener infecciones.
Debido a esas infecciones recurrentes, el paciente fue evaluado por una posible inmunodeficiencia. Se midieron las inmunoglobulinas séricas y el complemento que fueron normales, excepto por una IgE de 1180 UI (normal 0 a 100). El diagnóstico de síndrome de hiperinmunoglobulinemia E fue considerado, pero se concluyó que ni la historia del paciente ni los hallazgos de laboratorio sostenían el diagnóstico de inmunodeficiencia.

Un clínico: Si el paciente vivía en una zona habitada por víboras de cascabel, esta lesión debió haber sido distinguida de una picadura de víbora, más aún dado que tenía dos puntos en la puerta de entrada de la mano. Como diferenciaría estas dos entidades.

Dr. Filbin: Es dificultoso distinguir entre fascitis necrotizante y picadura de cascabel. Una picadura causa necrosis localizada, eritema y dolor. Aunque la víbora cascabel no es endémica en esta área debe considerarse. La respuesta sistémica a la picadura de víbora de cascabel resulta en una coagulopatía con coagulación intravascular diseminada, en oposición a la sepsis con su shock distributivo. Sin embargo, una mordedura de víbora puede, a su vez, resultar en una fascitis necrotizante con shock séptico.

Diagnóstico anatómico:

Fascitis necrotizante y síndrome de shock tóxico causado por infección por estreptococo grupo A

Case 2-2009 — “A 25-Year-Old Man with Pain and Swelling of the Right Hand and Hypotension”
Michael R. Filbin, M.D., David C. Ring, M.D., Ph.D., Michael R. Wessels, M.D., Laura L. Avery, M.D., and Richard L. Kradin, M.D.
“The New England of Medicine”
Volume 360:281-290. January 15,2009. Nunber 3

Fuente
From the Departments of Emergency Services (M.R.F.), Orthopaedics (D.C.R.), Radiology (L.L.A.), Pathology (R.L.K.), and Medicine (R.L.K.), Massachusetts General Hospital; the Division of Infectious Diseases, Children's Hospital (M.R.W.); and the Departments of Surgery (M.R.F.), Orthopaedic Surgery (D.C.R.), Pediatrics (M.R.W.), Radiology (L.L.A.), Pathology (R.L.K.), and Medicine (R.L.K.), Harvard Medical School — all in Boston.
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Publicado por Juan Macaluso en 20:19 5 comentarios

Mejor diagnóstico.

Una mujer de 25 años de edad acude por presenter fenómeno de Raynaud de 4 años de duración, precipitado por el frío. No refiere eritema, sicca, artralgias, mialgias, debilidad, o disfagia. Se siente bien. El tabaquismo es su único factor de riesgo. Su examen físico es normal, incluyendo la capilaroscopía del lecho ungueal. Usted le aconseja suspender el tabaquismo.

La siguiente acción más apropiada es:

A) Pruebas de función respiratoria, incluyendo capacidad de difusión pulmonar para monóxido de carbono (DLCO) y gases en sangre arterial.
B) Clearence de creatinina.
C) Tránsito esofágico con bario.
D) Biopsia de piel.
E) No hacer más estudios y tranquilizar al paciente.

Respuesta correcta: E

Objetivo educacional: Seleccionar las pruebas apropiadas para un paciente con fenómeno de Raynaud de reciente comienzo.


Esta paciente no requiere pruebas diagnósticas. El fenómeno de Raynaud es común en las mujeres jóvenes y se agrava con el tabaquismo. Se ha calculado que la prevalencia es de hasta un 22% en las mujeres premenopáusicas. La mayoría nunca desarrollará una enfermedad sistémica relacionada. Cuando existe una enfermedad reumatológica subyacente casi siempre se trata de esclerodermia. El 95% de los pacientes con esclerodermia y alrededor de 20% de los pacientes con lupus eritematoso sistémico, polimiositis, y dermatomiositis tienen fenómeno de Raynaud.
La prueba más sensible que indica la necesidad de mayores investigaciones consiste en examinar los capilares de los lechos ungueales. Esto puede hacerse aplicando aceite en la base de la uña y examinando los capilares con un oftalmoscopio, empleando una lente de 40 dioptrias. Si los capilares son normales no se requieren más investigaciones a menos que se desarrollen ulceraciones u otros signos y síntomas sugestivos de enfermedad reumática. Si existen signos o síntomas de ella, los FAN con sustrato de Hep 2 y los anticuerpos antitopoisomerasa (Scl-70) son las siguientes pruebas a realizar. Estas pruebas no están indicadas a menos que las evidencias clínicas lo justifiquen.

Figura: capilaroscopía del lecho ungueal en la base de la uña (x 25 aumentos)

Panel superior: capilaroscopía normal.

Panel medio: capilaroscopía anormal en un paciente con esclerodermia. Los pocos capilares que se observan están dilatados e irregularmente distribuidos. Hay grandes áreas avasculares.

Panel inferior: cambios más avanzados de esclerodermia. Los pocos capilares existentes se juntan en poblaciones apretadas ("bushy"). La configuración "bushy" es más característica de la dermatomiositis.

Bibliografía:

1) Leroy EC, Medsger TA Jr. Raynaud´s phenomenon: a proposal for classification. Clin Exp Rheumatol. 10; 485-8
2) Carpentier PH, Maricq HR Microvasculature in systemic sclerosis. Rheum Dis Clin North Am.

Imagen tomada de UpToDate. (Nailfold capillary microscopy)

MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians