Cual es el diagnóstico? Púrpura trombocitopénica trombótica

Hospital "Ángel Pintos" de Azul

Paciente mujer de 87 años 
Motivo de internación: estupor, fiebre, púrpura generalizada
Enfermedad actual: la paciente, que se encuentra institucionalizada en un hogar de ancianos desde hace 2 años, comienza hace 1 semana con trastornos del sensorio, fiebre y oliguria. Veinticuatro horas antes de su ingreso al hospital Pintos, aparecen lesiones purpúricas generalizadas (fotografías) por lo que se decide consultar.
Al ingreso de la paciente al “shock room” se constata una paciente con un coma grado 1, TA 110/60 mmHg, fcia cardiaca 105 por minuto, regular. No había signos meníngeos a pesar de lo cual se llevó a cabo una punción lumbar que no mostró alteraciones. En piel se observaba una púrpura petequial generalizada.
Desde el punto de vista de laboratorio presentaba Hematocrito 22%, Gr 2.600000. Reticulocitos 7%, LDH 750 mg%. Gb 11600 Nsegment 6% No segment 60%, plaquetas 25.000/mm3. Sodio 136 meq/l, Potasio 4,2 meq/l, Cloro 102 meq/l. Urea 190 mg%, creatinina 2,1 mg%.

Rx de tórax s/p. Ecografía abdomino ginecológica s/p

TAC de cerebro: atrofia cortical acorde con la edad.
Se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico?


Cual es el diagnóstico?

La paciente presentó varios episodios de convulsiones tónico-clónicas generalizadas que cedieron con diazepan y difenilhidantoina.

Se llevó a cabo un frotis de sangre periférica que mostró abundantes esquistocitos, y “helmet” cells (células en casco).
Se hizo diagnóstico de microangiopatía trombótica, que, en el contexto de los signos y síntomas de esta paciente añosa orientó al diagnóstico de púrpura trombocitopénica trombótica.La paciente evolucionó mal en las siguientes horas cuando se intentaba llevar a cabo la primer sesión de plasmaféresis, falleciendo, contribuyendo al desenlace, su pobre reserva cardiovascular y su precaria condición hemodinámica.

No se llevó a cabo necropsia por pedido expreso de sus familiares

Para actualizar el tema de microangiopatias tromboticas consultar en esta misma página en el artículo del 29 de Junio de 2008

Cual es el diagnóstico? Mielinolisis central pontina

Un hombre de 26 años de edad, historia de abuso crónico de alcohol se presentó con disartria, letargo, y nistagmo horizontal. Los resultados de un examen clínico y pruebas de sangre fueron normales, incluyendo un nivel sérico de sodio de 137 mmol por litro de suero y osmolalidad de 287 mOsm por kilogramo. Durante los siguientes 5 días 5 días, desarrolló cuadriparesia espástica, y parálisis seudobulbar.
Se llevó a cabo una RMN (Fotografía)
Cual es el diagnóstico?

La resonancia magnética del cerebro reveló mielinolisis central pontina con una lesión bien definida en protuberancia con una hipointensidad en T1 (Grupo A, flecha) e hiperintensidad en T2-(Grupo B, flecha).Hay respeto de los tractos ventro laterales y corticoespinales y no hay efecto de masa ni distorsión del cuarto ventrículo. La mielinolisis central pontina es un trastorno desmielinizante no inflamatorio, comúnmente asociado a la rápida corrección de la hiponatremia Sin embargo, fue originalmente descrita en las personas con alcoholismo crónico y en personas desnutridas. No hay tratamiento específico para la mielinolisis central pontina, y este paciente no tenía ninguna mejoría clínica 6 meses más tarde.
Fuente:

John D. Fleming, M.B., B.S. Suresh Babu, M.B., B.S. Queen Alexandra Hospital

Cual es el diagnóstico? Neumocéfalo

Una mujer previamente sana de 54 años consultó por alteraciones progresivas de la audición, afasia, y trastornos del campo visual. Ella dijo no haber tenido trauma craneal o infección reciente como otitis media. Una Rx y una TAC de cráneo fueron llevadas a cabo.

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Cual es el diagnóstico?

Una primera radiografía craneal reveló aire en la región temporal izquierda sin evidencia de fractura (panel A, flecha). Una exploración tomográfica computarizada del cráneo mostró una gran cantidad de aire en el lóbulo temporal izquierdo, de aproximadamente 4 cm por 3 cm por 5 cm (Grupo B, flecha). Esta anormalidad llevó a la compresión significativa del ventrículo lateral izquierdo adyacente; había un desplazamiento de la línea media, con signos de hernia del uncus temporal y ligera rotación del tronco encefálico. Una craneotomía temporal izquierda fue llevada a cabo, y se encontró un defecto en la superficie anterolateral de la mastoides, el cual se reparó. No había lesión patológica subyacente (tales como un tumor o infección). Después de la descompresión quirúrgica, los síntomas del paciente se resolvieron de inmediato. Su curso postoperatorio no tuvo complicaciones, y sigue estando asintomática 1 año después de la cirugía.


Neumocéfalo:

es la presencia de aire o gas en la cavidad craneal. Está generalmente asociado a soluciones de continuidad del cráneo: después de trauma facial, tumores de la base de cráneo, después de cirugía otorrinolaringológica o neurocirugía, y rara vez se produce espontáneamente. El neumocéfalo puede ocurrir en la práctica del buceo, pero es muy raro en este contexto. Si hay un mecanismo válvular que permite que el aire entre en el cráneo, pero le impide escapar, puede ocurrir un neumocéfalo a tensión (similar a lo que sucede en un neumotórax hipertensivo). La TAC Tomografía de los pacientes con neumocéfalo a tensión muestran típicamente aire que comprime los lóbulos frontales del cerebro, lo que produce una apariencia de tienda de campaña y que se conoce con el nombre de “signo del Monte Fuji”. El nombre deriva de la semejanza del cerebro al Monte Fuji en Japón, un volcán conocido por su cono simétrico. En casos típicos, hay una depresión simétrica cerca de la línea media (como el cráter del volcán), debido al puente intacto de las venas.

Fuente
Roberto A. Villa, M.D. Abelardo Capdevila, M.D. Hospital de Clínicas Universidad de Buenos Aires Buenos Aires, Argentina peroxidasa@yahoo.com

Publicado por "The New England Journal of Medicine"

Hombre de 59 años con cefalea crónica diaria

Dr. Adam B. Cohen (Neurología): Un hombre de 59 años fue admitido al servicio de neurología de este hospital debido a cefalea crónica diurna, fiebre, y mialgia.
Aproximadamente 6 meses antes, el paciente había comenzado a tener cefalea, acompañado de espasmos musculares, mialgias generalizadas, debilidad, fatiga, dificultad en el sueño y ansiedad. La cefalea era constante, afectaba ambas regiones frontales y temporales y no se afectaba por la postura. La temperatura aumentaba diariamente pero no pasaba de 37,8ºC. Cinco meses antes de la admisión a este hospital, consultó a un internista en otro hospital. El examen físico era normal. Se le prescribió amitriptilina al acostarse, sin mejoramiento del cuadro. El paciente tomaba ibuprofen cada 4 hs y oxicodona-paracetamol en forma intermitente con mejorías transitorias de la cefalea.
Tres meses antes de la admisión, una TAC de cerebro sin contraste reveló aumento de densidad y posible engrosamiento de la dura y el espacio subdural a nivel de los lóbulos frontales. Los resultados de los tests de función hepáticos fueron normales. Los otros resultados de tests de laboratorio son mostrados en la Tabla 1.
En el seguimiento, el paciente refirió dificultad en el sueño y sudoración nocturna, boca seca en la noche, polidipsia y poliuria (orinando 25 veces por día y más de 6 veces por la noche), así como claudicación mandibular en la masticación. Su esposa notó que roncaba durante la noche, aunque no había notado episodios de apnea. Aproximadamente 30 años antes, y por varios años él había tenido episodios de fiebre, sudoración y mialgias de 1 semana de duración, los cuales se resolvían después del uso de antibióticos. Veintitrés años antes, una masa mediastinal de 7,5 por 10 cm fue resecada, y el análisis anatomopatológico granuloma caseoso dentro de un ganglio linfático. Los tests para tuberculosis fueron negativos. Los episodios febriles desaparecieron después de la cirugía.
En el examen físico, había agrandamiento de los cornetes nasales inferiores y disconfort en áreas maxilares a la presión y a la percusión. Se veía la cicatriz de la toracotomía en región anterior del tórax. El resto del examen era normal. La Rx de tórax mostró un ganglio calcificado hiliar derecho y otro paratraqueal que eran ligeramente más prominentes que en un control 2 años antes. Había evidencia de toracotomía derecha y los pulmones claros. La RMN de cerebro reveló un engrosamiento difuso que realzaba con gadolinio de las superficies durales incluyendo la hoz del cerebro y el tentorio.
El paciente fue referido por su internista a un neurólogo y a un especialista en enfermedades infecciosas en otro hospital. Dos meses y medio antes de la admisión a este hospital se llevó a cabo una punción lumbar (Tabla 2). Una PPD fue negativa. El ecocardiograma mostró una fracción de eyección de VI normal y las cámaras cardiacas de tamaño normal. No había hipertensión pulmonar. Cuatro semanas antes de la admisión, en un cultivo de hisopado nasal creció Klebsiella pneumoniae, Cándida albicans y flora normal. El examen patológico de una biopsia de labio reveló lóbulos de glándulas salivales con células plasmáticas dispersas y un único y prominente agregado linfocitario. Se administró amoxicilina-clavulánico y nistatina.
En el examen practicado por el especialista en enfermedades infecciosas en ese momento, la temperatura era de 37,6ºC, la presión sanguínea de 120/76 mmHg, el pulso de 80 por minuto. Había edema + en piernas hasta las rodillas y el resto del examen era normal. El nivel de glucosa y los análisis de la función hepática y renal eran normales ; tests para sífilis y anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos (ANCA) fue negativo. La electroforesis proteica sérica reveló un patrón normal, un moderado aumento de IgG sin componente M. Un análisis de orina fue normal. La densidad fue de 1004 y los cultivos fueron estériles. Otros tests son mostrados en la tabla 1.
Un día antes de la admisión, una RMN de cerebro con y sin gadolinio reveló un leve engrosamiento y realce difuso de la dura. El parénquima cerebral, ventrículos, surcos y los espacios intracraneales eran en apariencia normales. Más tarde, ese mismo día el paciente vió a un neurólogo en este mismo hospital. En esa consulta él dijo que la cefalea era de calidad pulsátil. Refirió nauseas pero no vómitos, así como severo dolor en las mandíbulas durante la masticación, lo cual hizo que redujera la ingesta de alimentos. No había componente posicional de su cefalea ni visón doble, pérdida de visión fotofobia, disartria, disfagia, convulsiones, ataxia, debilidad, hormigueos o pérdida de peso. En el examen, los signos vitales estaban normales. No había rigidez de nuca, las arterias temporales estaban agrandadas y tortuosas pero no dolían a la palpación, con pulsos fácilmente palpables. Las pupilas eran iguales en tamaño, redondas y reactivas a la luz con una agudeza visual de 20/20 en ambos ojos con corrección. El fondo de ojo reveló una papila normal de bordes nítidos. El resto de los pares craneales eran normales en el examen así como las funciones sensitivas y motoras, coordinación y marcha; los reflejos osteotendinosos eran normales 2+ con respuestas plantares flexoras. Los tests para anticuerpos séricos contra DNA de doble cadena, contra ribonucleoproteínas y contra anti Ro y anti La, anti Sm fueron todos negativos. Los resultados de otros tests solicitados se muestran en la Tabla 1. Una muestra de orina fue normal para antígeno de histoplasma.
Al día siguiente fue admitido a este hospital. Un ECG fue normal. Una PPD fue negativa. Aspirina, levotiroxina y multivitaminas fueron administradas por vía oral , y se prescribió oxicodona según necesidad; se prescribió dalteparina subcutánea. Los niveles de hemoglobina glicosilada, fósforo, magnesio, CPK y LDH fueron normales, así como los resultados del coagulograma; IgM e IgG anticardiolipina y anticoagulante lúdico fueron normales; otros resultados se muestran en la Tabla 1.
El tercer día de hospitalización, se llevó a cabo una biopsia de arteria temporal derecha y una punción lumbar (Tabla 2) Vitamina B12 y sulfato ferroso comenzaron a administrarse. El quinto día de hospitalización, se llevo a cabo un test de deprivación de agua. El nivel de sodio plasmático aumentó de 136 meq/l a 142 meq/l, y la osmolaridad sérica aumentó de 287 mOsm a 295 mOsm por kg, y la osmolaridad urinaria de 101 a 182 mOsm por litro con un volumen urinario de 200 a 275 ml por hora. Se le administró acetato de desmopresina (20 ug) por via nasal 2,5 horas después de que la osmolaridad urinaria fuera de 472 mOsm por kilogramo. La temperatura aumentó a 37,7ºC en varias ocasiones y a 38,1ºC en el sexton día de hospital. El examen de la biopsia de la arteria temporal fue informado como leve hiperplasia intimal sin evidencia de arteritis de células gigantes.
En el séptimo día de hospital, una RMN de cerebro e hipófisis con y sin gadolinio mostró extensión del engrosamiento dural y realce en la silla turca con engrosamiento nodular y realce del tallo de la hipófisis anterior y de la neurohipófisis. Un procedimiento diagnóstico fue llevado a cabo
Diagnóstico diferencial:
Dr.Stevens D.Brass: puedo ver los estdios de imágenes?
Dr. John W. Brass: Tres meses antes de la internación, una TAC de cerebro sin contraste fue obtenida en otro hospital (Figura 1A), que reveló focos extra axiales difusos de baja atenuación que eran levemente de mayor densidad de lo que se debería esperar en líquido cefalorraquídeo. Dos meses y medio antes de la admisión una RMN de cerebro de seguimiento hecha en otro hospital (Figura 1 B) mostró engrosamiento dural difuso y leve realce paquimeningeo cerca de todas las superficies durales
Un día antes de la admisión, una RMN de cerebro con gadolinio (Figura 1C) otra vez mostró realce paquimeningeo comprometiendo ambos hemisferios, hoz del cerebro, tienda del cerebelo y las meninges basilares consistente con paquimeningitis hipertrófica. El grado de engrosamiento fue levemente menor del visto 2,5 meses atrás. No se notó engrosamiento leptomeningeo.
La TC tóraco-abdominal con contraste llevada a cabo el mismo día reveló grandes nódulos calcificados en el mediastino y el hilio derecho, calcificación parenquimatosa en pulmón derecho y calcificaciones punctatas en bazo e hígado, consistentes con compromiso previo de enfermedad granulomatosa. Una RMN con y sin gadolinio del cerebro y la pituitaria llevada a cabo el 7º día de hospital (Figura 1 D) mostró engrosamiento dural difuso y leve realce que se extendía a la silla turca con engrosamiento nodular y realce en el tallo pituitario y neurohipófisis.
Dr. Brass: Este paciente se presentó con cefalea crónica diaria (por definición es una cefalea de al menos 15 días al mes durante no menos de 3 meses) (2) Cuando se evalúa a un paciente con cefalea crónica diaria una historia clínica y un examen físico completos son importantes poniendo el foco de atención en las “alarmas” (“red flags”) (Tabla3) que pueden ayudar a diferenciar las cefaleas primarias (incluyendo migraña, cefalea tensional, cefalea histamínica o “cluster headache”, que no están relacionadas a enfermedades sistémicas) de las cefaleas relacionadas a enfermedades de base (Tabla4)(2,3)
Cefalea crónica diaria:
No hay guías de medicina basada en la evidencia para la evaluación de los pacientes con cefalea crónica diaria. (2,4,6,7) Los tests de rutina en sangre tienen bajo rendimiento para el diagnóstico de cefalea pero pueden ser útiles en descartar una infección, una enfermedad inflamatoria o abuso de sustancias. Las neuroimágenes deben ser consideradas, especialmente para pacientes con examen neurológico anormal, cefaleas atípicas que no llenan los criterios para migraña, o evidencias de enfermedad sistémica. (2,4,6,7) La punción lumbar puede ser útil para descartar causas infecciosas, neoplásicas e inflamatorias. (2,4,6,7,8) El electroencefalograma no se hace de rutina en cefalea crónica diaria, a menos que haya convulsiones o aura atípica. (8)
Numerosas “alarmas” o “red flags” (banderas rojas) fueron identificadas en la evaluación de este paciente: cefalea de reciente comienzo, con síntomas sistémicos, en la edad media de la vida. El examen no mostró rigidez de nuca, inflamación de las arterias temporales, edema de papila o signos de foco neurológico, pero la RMN de cerebro mostró evidencias de paquimeningitis, y la punción lumbar mostró una elevada presión de apertura con linfocitosis y elevado nivel de proteínas.
Esos hallazgos nos condujeron a buscar causas secundarias de cefalea que se asocian a paquimeningitis, incluyendo enfermedades neoplásicas, cefaleas causadas por disminución de la presión intracraneala, meningitis hipertrófica idiomática, infección y enfermedad autoinmune.
Neoplasias:
Nosotros consideramos las metástasis durales de cáncer que comúnmente metastatizan a la dura (pulmón, próstata y melanoma, y en la mujer, mama) o compromiso por linfoma primario de sistema nerviosos central. (9,10,11) Los pacientes pueden estar asintomáticos o pueden tener cefalea y signos focales tal como convulsiones. (9,10,11) Este diagnóstico debe ser descartado debido que nuestro paciente n o tiene historia de cáncer y tiene un leve realce dural en oposición al realce dural nodular focal a menudo visto en T1 en secuencias post gadolinio en pacientes con metástasis durales.(9,10,11)

Cefaleas debido a baja presión de líquido cefalorraquídeo:


El diagnóstico diferencial de cefalea crónica diaria en pacientes que se presentan con realce dural en las neuroimágenes debe incluir a las cefaleas debidas a baja presión del líquido cefalorraquídeo, que típicamente son el resultado de la pérdida de líquido cefalorraquídeo por un desgarro dural. (10,12,13) La cefalea, característicamente tiene un comportamiento ortostático, aunque este hallazgo puede desaparecer con el tiempo. L os pacientes también se quejan de fotofobia, tinitus, nauseas y rigidez de cuello, elementos estos que nuestro paciente no tenía. La RMN mostró un realce difuso en las secuencias en T1 post gadolinio, (10,12,13) y puede haber linfocitosis y elevado nivel de proteínas en el líquido cefalorraquídeo como vimos en nuestro paciente. La punción lumbar clásicamente revela una presión de apertura de menos de 60 mm de agua, aunque este valor puede estar normal. (12,13) En nuestro paciente, el diagnóstico de cefalea por baja presión es improbable, debido a la ausencia de componente ortostático y la presencia de síntomas sistémicos, y se descartó definitivamente por el hallazgo de una elevada presión de apertura en la punción lumbar. (12,13)
Paquimeningitis hipertrófica idiopática:
La paquimeningitis hipertrófica idiopática puede causar cefalea crónica diaria, característicamente en hombres de edad media, tales como este paciente.(14) Los pacientes tienen síntomas y signos neurológicos variables, tales como parálisis de nervios craneales, edema de papila, hemiparesia, pérdida de visión, ceguera y síntomas cerebelosos. La RMN de cerebro muestra realce dural en secuencia s T1 post gadolinio.(10,14,15) En la punción lumbar puede haber una presión de apertura elevada, aumento del nivel de proteínas y linfocitosis en el líquido cefalorraquídeo con cultivos estériles, como este paciente. La paquimeningitis hipertrófica idiopática es un diagnóstico de exclusión, y el recurrente estado febricular y mialgias hizo necesario descartar otras condiciones antes de considerarla idiomática.(14,15) Nuestra mayor preocupación era la infección o un trastorno autoinmune, y por lo tanto consultamos a colegas especialistas en enfermedades infecciosas y reumatología.

Paquimeningitis debida a infección
Dr. Marlene L.Durand: Este paciente me fue derivado para excluir una causa infecciosa de paquimeningitis. La mayoría de reportes de paquimeningitis infecciosa están descriptas en la literatura antigua y se describen como paquimeningitis espinal; los casos eran atribuidos a sífilis, tuberculosis u hongos. Sin embargo, documentación de ese tipo de meningitis son muy raros en la era moderna especialmente paquimeningitis craneal.
Cuando vi por primera vez a este paciente, ya había sido sometido a estudios para descartar causas infecciosas por su médico de cabecera. Nuestra principal preocupación era la histoplasmosis, ya que se había mudado a un área donde la enfermedad es endémica, había tenido una granulomatosis mediastinal 23 años antes, y tenía calcificaciones hepato esplénicas características de infección previa por histoplasmosis. Sin embargo, no estaba inmunocomprometido, había estado bien durante 22,5 años después de la escisión del nódulo mediastinal, y tenía un test negativo para antígeno histoplásmico urinario; así la histoplasmosis diseminada progresiva parecía improbable. Aunque la histoplasmosis aislada del sistema nervioso central ha sido descripta en huéspedes inmunocompetentes,(16) la ausencia de antígeno o anticuerpos de histoplama en el líquido cefalorraquídeo y la presencia de cultivos para hongos negativos, hace el diagnóstico improbable. (17)
Paquimeningitis de origen reumatológico:
Dr. John H. Stone: Varias enfermedades reumáticas pueden causar paquimeningitis, particularmente aquellas asociadas a inflamación granulomatosa. Las paquimeningitis asociada con cualquiera de ella causan diabetes insípida debido al compromiso del área infundibular del cerebro (tallo hipofisario) o a hipofisitis, pero en este caso, las consideraciones diagnósticas deben tener en cuenta la cefalea del paciente, la mialgia, la debilidad, y la claudicación mandibular.
La granulomatosis de Wegener es la enfermedad reumática que más comúnmente causa paquimeningitis hipertrófica,(18,19,20,21) pero esta manifestación es relativamente poco común cuando se compara con otros hallazgos. (22,23,24,25) La paquimeningitis en pacientes con granulomatosis de Wegener puede manifestarse, precisamente como lo hizo en este paciente con cefalea continua e inexorable. Dos puntos argumentan fuertemente contra el diagnóstico de granulomatosis de Wegener en nuestro paciente. Primero, que no tiene compromiso de otro sistema orgánico, tal como la vía aérea superior, y segundo que los ANCA fueron negativos. Un total de 10 a 15% de las granulomatosis de Wegener tiene ANCA negativos, incluyendo pacientes con paquimeningitis.(22)
Sin embargo, en ausencia tanto de ANCA como de los hallazgos clásicos de la enfermedad, la consideración de otros diagnósticos es imperativa.
La neurosarcoidosis puede ocurrir sin otro compromiso en otro sistema orgánico, (26) más comúnmente con enfermedad leptomeningea afectando las meninges basilares. (27) En ausencia de compromiso de otros órganos, el diagnóstico de neurosarcoidosis es todo un desafío. Este paciente tiene historia de nódulos mediastinales granulomatosos, sin embargo, tienen caseosis y esto no es típico de sarcoidosis, y además no tiene los signos radiológicos torácicos típicos de la sarcoidosis. Las biopsias broncoscópicas del pulmón pueden ser útiles, aún en pacientes con Rx de tórax normal. (28) La paquimeningitis ha sido reportada en síndrome de Churg-Strauss. (29) Los pacientes con síndrome de Churg- Strauss tienen ANCA positivos menos frecuentemente que la granulomatosis de Wegener. Este paciente tenía rinitis alérgica, una manifestación frecuente de síndrome de Churg-Strauss. En ausencia de eosinofilia periférica clínicamente significativa, sin embargo, este diagnóstico es improbable. (30) La inflamación meningea es rara pero está reportada como manifestación extraarticular de artritis reumatoidea. (31) Aunque nuestro paciente tenía positividad del factor reumatoideo, la ausencia de artritis descarta el diagnóstico.
La forma de inflamación granulomatosa que analizaré finalmente es la arteritis de células gigantes. La cefalea crónica es un hallazgo cardinal de esta enfermedad. La cefalea varía considerablemente de un paciente a otro en cuanto a su localización, calidad e intensidad. Para cualquier paciente individual, el principal hallazgo, es que este tipo de cefalea, difiere completamente de cualquier tipo de cefalea que el paciente haya tenido en su vida. El carácter de continua e inexorable es coherente con el diagnóstico de arteritis de células gigantes. Las mialgias reportadas y la debilidad son consistentes con el diagnóstico de polimialgia reumática, que ocurre en un tercio a la mitad de los pacientes con arteritis de células gigantes. El dolor mandibular durante la masticación (claudicación mandibular) está considerado como el síntoma más específico que sugiere arteritis de células gigantes, aunque esto ocurre en alrededor de un tercio de los pacientes con arteritis de células gigantes probada por biopsia. (32,33) Una biopsia de arteria temporal es imperativa en un paciente de 50 años de edad con cefalea crónica y claudicación mandibular. Si el diagnóstico es sospechado fuertemente, el tratamiento debe comenzar aún antes de la biopsia de arteria temporal, llevando a cabo biopsia de arteria temporal bilateral tan pronto como sea posible (dentro de pocos días). La biopsia unilateral conduce a falla en el diagnóstico en 20 a 40% de los casos. (33,34,35)
El síndrome de Sjogren fue considerado en este paciente, y una biopsia de labio fue llevada a cabo. La boca seca y la irritación del ojo sugieren xerostomía y queratoconjuntivitis seca respectivamente. El paciente tenía factor reumatoideo positivo como la mayoría de los pacientes con síndrome de Sjogren extraglandular. Sin embargo, los tests de anticuerpos anti Ro y anti La (marcadores fuertemente asociados con enfermedad extraglandular) fueron negativos. El síndrome de Sjogren no puede explicar la presencia de paquimeningitis, diabetes insípida, cefalea y claudicación mandibular.
En resumen, la granulomatosis de Wegener podría explicar la mayoría de los síntomas de este paciente, pero varios hallazgos (cefalea, síntomas de polimialgia reumática, y claudicación mandibular) hacen esencial descartar arteritis de células gigantes. La única forma de descartar estos trastornos es a través de la histopatología. Una biopsia meníngea tendría alta probabilidad de distinguir entre los trastornos considerados más arriba. Además, la biopsia de la arteria temporal contralateral está también justificada
Dr. Nancy Lee Harris (Patología): Dr. Friday, podría darnos su impresión de cuando vió a este paciente?
Dr. Robert P. Friday (Reumatología): en el momento que fui consultado, una evaluación intensiva se llevó a cabo. Estuvimos de acuerdo con neurología en llevar a cabo una biopsia meníngea para establecer el diagnóstico, con un fuerte diagnóstico presuntivo de granulomatosis de Wegener a pesar de los ANCA negativos. Sin embargo, también indicamos una biopsia de arteria temporal, ya que la claudicación mandibular tiene alta especificidad para este diagnóstico de arteritis de células gigantes. (35).
Diagnóstico Clínico:
Paquimeningitis debida a granulomatosis de Wegener o arteritis de células gigantes.
Discusión patológica:


Dr. James R. Stone: La revisión de la muestra de la biopsia de labio reveló glándulas salivales menores con agregado linfoide y un infiltrado linfoide difuso leve. Estos hallazgos son sugestivos de síndrome de Sjogren en un contexto apropiado pero no son por si solos, diagnósticos. La muestra de la biopsia de arteria temporal mostró hiperplasia intimal leve de la arteria temporal derecha, sin inflamación. La hiperplasia de la íntima en arterias musculares de tamaño mediano, resistentes a la aterosclerosis, mas a menudo sugieren cambios secundarios a la edad, tabaquismo y trauma repetitivo. (36,37)
El procedimiento diagnóstico fueron biopsias de la arteria temporal izquierda y de la duramadre. La arteria temporal izquierda mostró inflamación granulomatosa que afectaba primariamente ramas de la arteria temporal superficial (Figura 2ª), extendiéndose a pequeñas arterias musculares adyacentes. Había solo necrosis focal y no había evidencias de granulomas tipo sarcoide (38) o vasculitis leucocitoclástica de pequeños vasos. La biopsia de la duramadre contenía un infiltrado inflamatorio rico en linfocitos comprometiendo las pequeñas arterias (Figura 2B). La tinción para hongos fue negativa.
Los hallazgos patológicos son característicos de vasculitis primaria. De las vasculitis primaria, las dos a considerar son la arteritis de células gigantes y la granulomatosis de Wegener. Aunque la granulomatosis de Wegener puede afectar ambas arterias temporales y la duramadre, la ausencia de necrosis sustancial, la inflamación granulomatosa extravascular y vasculitis leucocitoclástica hacen el diagnóstico de granulomatosis de Wegener improbable. Los hallazgos histológicos de las arterias temporales son característicos de arteritis de células gigantes (36,39,40), que puede también comprometer pequeñas arterias musculares, (39,40) como en este paciente. Aunque el compromiso intracreaneal por arteritis de células gigantes es inusual, un pequeño número de autopsias reportan compromiso de arterias intracraneales de tamaño mediano (41,42) o la arteritis de células gigantes de la dura(43,44,45,46)
Dr. Harris: Dr. Friday, podría decirnos que ocurrió con el paciente?


Dr. Friday: Los corticoides son la piedra angular del tratamiento de pacientes con arteritis de células gigantes, típicamente se comienza con 0,5 a 1 mg/kg de peso corporal por día con ajustes de acuerdo a la respuesta clínica y al nivel de marcadores inflamatorios séricos. Un reporte reciente sugiere que los pulsos de corticoides en el momento del diagnóstico puede reducir la dosis acumulativa de corticoides en 1 año en pacientes con arteritis de células gigantes,(47) pero esta observación requiere ulterior validación. Debido a la compleja presentación inicial y debido a que la infección todavía era considerada la terapia con corticosteroides fue retirada hasta que se confirmó el diagnóstico de arteritis temporal. Recién entonces se comenzó con prednisona 60 mg.
Terapias adicionales ayudan a reducir las complicaciones relacionadas con el tratamiento. Para la prevención de la osteoporosis inducida por corticosteroides se le administró calcio, vitamina D t bifosfonatos por vía oral de acuerdo a las recomendaciones del American Collage of Rheumatology. (48) Los pacientes que están recibiendo terapiaantiplaquetaria 8bajas dosis de aspirina o clopidogrel) o terapia anticoagulante (warfarina) por otros motivos en el momento del diagnóstico de arteritis de células gigantes tienen menos complicaciones isquémicas que los pacientes que no estaban recibiendo antiplaquetarios ni anticoagulantes.(49,50) El paciente estaba tomando 81 mg de aspirina por día la cual fue continuada. Se le administró un inhibidor de bomba de protones. Trimetoprima –sulfametoxazol fue prescripto como profilaxis contra neumonía por Pneumocystis jiroveci usado en pacientes sometidos a moderadas a altas dosis de corticosteroides. (51,52)
La cefalea del paciente mejoró inmediatamente después de una dosis de prednisona. Después de la segunda dosis desapareció la claudicación mandibular, y dentro de la primer semana desaparecieron las mialgias y la fatiga. La eritrosedimentación y la PCR cayeron rápidamente. Con los intentos de reducir la dosis de prednisona en los siguientes 3 meses, la cefalea y las mialgias recurrieron, con leve aumento de la eritrosedimentación y la PCR, pero respondieron bien cuando se subió la dosis. Después de aproximadamente 5 meses la prednisona fue disminuida sin recurrencia de los síntomas a una dosis diaria de 5 mg por día al año. La excelente respuesta a la monoterapia con corticosteroides es típica de la arteritis de células gigantes.
Dr. Chen: El seguimiento con RMN de cerebro y de la hipófisis después de 3 meses de corticosteroides (Figura 1E) revelaron marcado mejoramiento en el realce paquimemíngeo y en el engrosamiento, con algún engrosamiento residual. El realce nodular del tallo pituitario estaba casi resuelto.
Dr. Harris: Dr. Utz, podría vd comentarnos la evaluación endocrinológica?
Dr. Andrea L. Utz (Endocrinología): Yo vi a este paciente aproximadamente 8 semanas después del alta, para el manejo de la diabetes insípida. El test de deprivación de líquidos era compatible pero no diagnóstica de diabetes insípida ya que los tests se terminaron prematuramente antes de desarrollar elevación del sodio ni la osmolaridad. Una dosis intranasal de de 20 ug de acetato de desmopresina produjo un aumento de mas de un 50% de la osmolaridad urinaria, compatible con diabetes insípida central. Los síntomas del paciente se resolvieron después de la administración diaria de 10 ug de acetato de desmopresina inhalada, y el nivel de sodio permaneció normal. Por lo tanto opté por continuar el tratamiento con acetato de desmopresina sin repetir el test de deprivación líquida. Le indiqué al paciente que debía tomar desmopresina de acuerdo al volumen urinario y tomar tanto líquido como sea necesario para controlar su sed. Ya que los corticosteroides pueden conducir a la resolución de la diabetes insípida la dosis de desmopresina puede bajarse y así evitar el riesgo de hiponatremia.
También fueron testeadas otras hormonas pituitarias. La TSH y la T4 libre eran compatibles con hipotiroidismo primario tratado. El tuvo dos mediciones de testosterona plasmática que estaban moderadamente bajas que pueden haberse debido a disfunción del infundíbulo y de la hipófisis, el uso de altas dosis de corticosteroides, o a enfermedad crónica. Yo inicié reemplazo con testosterona por su efecto anabólico en hueso y músculo , particularmente en el contexto de uso de corticosteroides. El nivel de factor de crecimiento 1 insulina-like estaba en el medio de los valores normalessugiriendo que no había defecto severo de hormona de crecimiento. Su nivel de prolactina era normal. A los 18 meses cuando su dosis de corticosteroides habían bajado por debajo de la dosis de la terapia Standard, un test de estimulación con cosintropina fue llevado a cabopara asegurar que el paciente tuviese buena suficiencia adrenal. Él continuó aplicándose acetato de desmopresina y testosterona 2 años después del diagnóstico.
Dr. Harris: Dr. Brass, yo creo que usted tiene alguna información adicional sobre el seguimiento.
Dr. Brass: Catorce meses después del alta, el paciente describió un nuevo patrón de cefalea: intermitente, leve, matutina que duraba 1 a 2 horas, con despertares nocturnos, ronquidos, excesiva somnolencia diurna, sensación de sueño no reparador después de una noche de sueño, ganancia de 15 kg de peso y síntomas depresivos. La cefalea matutina es un síntoma común de la apnea obstructiva del sueño. (53,54,55,56,57) En base a la constelación de síntomas, y a un examen neurológico normal, yo obtuve una polisomnografía, que reveló trastornos en el índice de apnea (el número de episodios de apnea hipopnea obstructiva con esfuerzos respiratorios y despertares por hora) de 41, que estuvieron también asociados a desaturación de oxígeno por debajo de 82% durante la fase de movimientos oculares rápidos. Trastornos en el índice de apnea/hipopnea de más de 30 con excesiva somnolencia diurna es considerada diagnóstica de apnea obstructiva del sueño. (58)
Nuestro médico interno sospechó originariaente apnea obstructiva del sueño en este paciente como causa de la cefalea crónica diaria. Este hallazgo final ilustra la importancia de buscar otras condiciones asociadas con cefalea y reevaluar a los pacientes que se presentan con un patrón diferente de cefalea
Diagnóstico Anatómico:
Arteritis de células gigantes, afectando la arteria temporal superficial y arterias de la dura

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Cual es el diagnóstico? Neumopericardio

Este paciente de 45 años tenía disfagia dolorosa de 2 meses de evolución y se presentó a la consulta por dolor precordial punzante que aumentaba con los movimientos respiratorios




Cual es el diagnóstico?

La Rx de tórax muestra neumopericardio sin evidencias de neumotórax o neumomediastino. Este paciente tenía una úlcera de esófago perforada.
Fuente:
"The New England Journal of Medicine"

Ateneo Hospital Pintos 03/12/2008. Mujer joven con dolor torácico y dermopatía. Síndrome de SAPHO

Paciente femenina de 41 años

Motivo de consulta: dolor en región anterior del tórax.

Enfermedad actual: comienza hace 5 meses con dolor en región subclavicular izquierda de gran intensidad que se exacerba con los mínimos movimientos, sobre todo del miembro superior izquierdo. Junto a ese dolor comienza a notar tumefacción en dicha región y una intensa hipersensibilidad a la palpación de esa zona, manifestando hiperalgesia cutánea. Notó asimismo eritema y rubefacción de la zona. No refiere fiebre, sudoración, mialgias, emesis o alteraciones del tránsito intestinal. No vio afectado su estado general, ni su apetito. Se automedicó con AINES con respuesta parcial. Al cabo de 7 días consulta con un traumatólogo quien repite la medicación antiinflamatoria y agrega un corticoide de depósito. Con dicha medicación desaparece la sintomatología al cabo de 20 días permaneciendo asintomática hasta 15 días atrás en que comienza con similar sintomatología pero en región esternoclavicular derecha. Refiere que este episodio es de mayor intensidad que el anterior. Notó también tumefacción, rubefacción así como hiperalgesia cutánea. Los movimientos corporales están condicionados por el dolor que empeora con los mismos, sobre todo del miembro superior derecho. La paciente toma AINES desde el comienzo de la sintomatología.
Se le realizó en ese momento radiografía de tórax (Figura)

Discreta radiolucencia en ambas regiones claviculares en su tercio interno.

Refiere además que desde hace 1 año viene presentando en forma episódica, lesiones de tipo vesículo-pustulosas en palmas y plantas que atribuye a algún fenómeno alérgico relacionado con su trabajo. Estas lesiones aparecen en forma súbita, y duran 1 semana a 10 días dejando cicatrices hipercrómicas. La paciente las trata con alcohol aplicado en forma tópica.
El dolor es interpretado como artritis esternoclavicular recidivante bilateral, a descartar etiología.

Antecedentes personales:Hipotiroidismo. Asma. Alergia a picaduras. Tabaquismo 20 cigarrillos por día.
Trabaja de peluquera. Medicada con levotiroxina 75 ug/día, y diclofenac/pridinol 2 comprimidos por día.

Antecedentes familiares: no existen antecedentes de importancia. Dos hijos vivos y sanos.

Ex físico:
Paciente en buen estado general, afebril, TA 120/80 mmHg fcia cardiaca 76 por minuto frecuencia respiratoria 14 ciclos por minuto.

Tumefacción en región esternoclavicular derecha.

Actitud antálgica de miembro superior derecho, cuyo movimiento despierta dolor en articulación esternoclavicular. Dolor y tumefacción en región esternoclavicular derecha con intenso dolor a la palpación de dicha zona, y signos de rubefacción y calor locales (Figura). En la palma de mano derecha presenta varias lesiones vesículo-pustulosas, las que refiere son recidivantes en ambas plantas de pies y palmas de manos (Figuras).



Pústulas en palma de mano.

Estas lesiones eran remitentes recidivantes.

En planta de pie derecho presenta lesión cicatrizal de proceso vesículo-pustular previo (Figura).

Lesión cicatrizal en planta de pie que previamente tenía el mismo aspecto de las lesiones en palmas.

Presenta algunas lesiones acneiformes en cara y región interescapular.
Resto de examen físico normal

Se solicita laboratorio, Rx y centelleograma óseo.
Gr 4570000 Hto 40% Hb 13,1 VCM 87,5 Gb 7000: Nsegment 52% en cayados 4% Linfocitos 42%eosinof 2% Monocitos 0%. Glucemia 88 mg%, urea 31 mg%, ácido úrico 3,1 mg%. Triglicéridos 212 mg%. Calcemia 8,9 mg%. Latex AR negative, Rose Ragan negativa. FAL 136 mg% (250). Hepatograma normal. FAN negativos. Huddleson negativa. VDRL negativa. VSG 26 mm/hora. Colesterol total 221 mg% LDL 142. HIV negativo.
Tele de tórax impresiona descalcificación leve de la región cleido esternal
Centelleograma óseo corporal total: foco de hiperactividad patológica cleidoesternal derecha y menos en la región cleidoesternal izquierda que por su topografía impresiona como artropatía más que como metastático. Resto del scan óseo normal (Figura).

Hipercaptación patológica en región cleidoesternal derecha y menos en la izquierda configurando la imagen en "asta de toro"

Ecografía: de la región esternoclavicular: imagen lineal hipoecoica que podría corresponder a proceso inflamatorio articular
Se realizó punción aspiración de la zona para estudios bacteriológicos no obteniéndose material para cultivo. Se realizó en el mismo acto infiltración articular con anestésico y corticosteroides.
Se realizó punción aspiración para cultivo de las lesiones pustulares de palma siendo el resultado del mismo negativo
Proceso Diagnóstico Diferencial.
El compromiso de la articulación esternoclavicular por procesos dolorosos es frecuente en medicina interna, y cuando el clínico se enfrenta a esta situación debe realizar una serie de diagnósticos diferenciales en los que la articulación está afectada.
Estos diagnósticos diferenciales incluyen: osteoartritis, artritis reumatoidea, espondiloartropatías seronegativas,(dentro de las cuales la artropatía psoriásica es la que probablemente con mas frecuencia afecta esta articulación)la hiperostosis esternoclavicular, la infección (estafilocóccica, brucelar, bacilos gramnegativos, gonococo, tuberculosis etc)sobre todo en adictos a drogas intravenosas, hiperparatiroidismo, policondritis recidivante, metástasis (poco frecuentes), tendinitis calcificantes etc.
Como es la regla en la práctica de la medicina clínica, la historia, con un interrogatorio exhaustivo y un examen físico completo son determinantes en la orientación inicial, que guiará la solicitud de estudios, tendientes a confirmar o descartar nuestras hipótesis diagnósticas.
Es interesante en el caso específico de esta región, que la tumefacción, dolor, eritema y los signos de flogosis local, en general no son lo suficientemente específicos para discriminar entre lo que es una sinovitis (artritis), de una osteomielitis u osteítis, tendinitis, calcificación metastásica de tendón del esternocleidomastoideo etc. En ese sentido algunos de los estudios complementarios, como la investigación del contenido de la articulación por artrocentesis y solicitud de estudios físico químicos, cristalográficos bacteriológicos, así como las imágenes(TAC, RMN,Rx, centelleograma etc) pueden ser de ayuda diagnóstica, especialmente en los casos de infección. En ocasiones la biopsia de sinovial puede aportar elementos diagnósticos.
En el caso que nos ocupa, el centelleograma óseo fue muy orientador ya que la zona de hipercaptación se observa que no afecta exclusivamente la zona de la articulación esternoclavicular, sino que está afectado el tercio externo de ambas clavículas así como el manubrio esternal, lo que podría interpretarse como un signo gamagráfico de osteítis. Esta imagen se conoce como el “signo de la cabeza de toro” (“bullhead sign”), característico del síndrome que esta paciente presenta. En él, la cabeza del toro estaría representada por el manubrio esternal y las astas por ambas clavículas.
Siguiendo con el caso, de la historia clínica se desprende que la paciente no presentaba compromiso de su estado general, y no había compromiso articular a otro nivel, no había síndrome infeccioso, antecedentes epidemiológicos de importancia para brucelosis, tuberculosis, no había antecedentes de drogadicción ni factores de riesgo para HIV.
No reunía criterios para artritis reumatoidea ni colagenopatías.
Su oficio de peluquera hizo sospechar en primer término que la presencia de pustulosis palmar tuviese una etiología infecciosa (estafilococo) y el compromiso de la articulación esternoclavicular, consecuencia de metástasis séptica hematógena. Pero la presencia de pústulas plantares así como la esterilidad del líquido de las pústulas palmares y de la articulación esternoclavicular descartaron esa hipótesis diagnóstica
Por otro lado, la presencia de una dermopatía crónica recidivante consistente con pustulosis palmoplantar, hicieron lógica la búsqueda de la asociación entre un proceso inflamatorio artroosteítico y afectación dermatológica.
El síndrome de SAPHO es un trastorno crónico que afecta la piel, huesos y articulaciones. SAPHO es un acrónimo que incluye la combinación de: sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis.
Sinovitis: se manifiesta por calor, inflamación, dolor y rigidez de las articulaciones afectadas (artritis)
Acné: es una condición de piel que presenta zonas relacionadas con formación de pus en los folículos pilosos. Ocurre más comúnmente en cara y dorso.
Pustulosis:es una condición inflamatoria de la piel que resulta en la formación de vesículas llenas de pus (pústulas), típicamente en las palmas de las manos o en las plantas de los pies. Esas zonas curan con exfoliación.
Hiperostosis: significa crecimiento anormalmente excesivo del hueso. La hiperostosis del SAPHO frecuentemente se localiza en los extremos de los huesos, donde se insertan los tendones
Osteítis: significa inflamación del hueso.
Los pacientes con SAPHO pueden desarrollar inflamación de las articulaciones sacroilíacas (sacroileitis), así como inflamación de la columna (espondilitis) que cursa con rigidez y dolor en cuello y región dorsolumbar.
Hay algunos investigadores que consideran a SAPHO relacionado con otro grupo de artritis que típicamente afectan la espina como las espondiloartropatías (espondilitis anquilopoyética, artritis reactivas etc)

Manifestaciones osteoarticulares
La sinovitis es una de las principales características, particularmente en el tórax anterior, esternoclavicular, costoesternal y manubrioesternal. Los pacientes presentan dolor progresivo y edema gradual. El dolor puede preceder a los cambios radiográficos. Se puede presentar dificultad para los movimientos del hombro secundario al compromiso esternocostal El compromiso torácico se ha descrito en un 88% de los pacientes.
Algunos pacientes pueden presentar compromiso esquelético exclusivamente (artro-osteítis) sin tener compromiso cutáneo.
Resnick, describe el compromiso en la pared anterior del tórax como componente fundamental del síndrome, con hiperostosis esternocostoclavicular, y prefiere dividir el síndrome en tres procesos, la CRMO, la hiperostosis esternoclavicular y la artroosteítis pustulosa.
La osteomielitis crónica multifocal recurrente (CRMO) es una inflamación ósea crónica aséptica y no supurativa que suele afectar a múltiples localizaciones, generalmente huesos largos y clavícula y con menos frecuencia columna y pelvis, frecuente en niños y adolescentes. Con frecuencia se asocia también con pustulosis palmoplantar y suele tener una evolución favorable.
La hiperostosis esternocostoclavicular es caracterizada por la calcificación de las partes terminales medias de las clavículas con el compromiso de la porción superior esternal y costal, con edema de tejidos blandos alrededor. La hiperostosis se refiere a excesiva osteogénesis, que puede ocurrir cercana al canal medular o subyacente a la corteza con proliferación endóstica o perióstica. Radiológicamente se aprecia osteoesclerosis con engrosamiento de las trabéculas y la cortical, estos cambios se pueden apreciar mejor en la tomografía. Se aprecia entesopatía del ligamento costoclavicular y focos pequeños hiperostósicos.
Pueden encontrarse hallazgos tempranos con reacción perióstica aislada, artritis aislada de la articulación manubrioesternal. En la gamagrafía se puede apreciar el aspecto en "cabeza de toro", por la acumulación del trazador en la región esternoclavicular, correspondiendo el manubrio esternal a la cabeza y las dos clavículas a los cuernos. Se puede encontrar aumento del trazador en las áreas comprometidas a pesar de una radiografía normal.
La artroosteítis pustulosa es la asociación de artritis-osteítis clásicamente de la región esternoclavicular y pustulosis palmoplantar recurrente.

Manifestaciones dermatológicas

La Segunda característica importante dentro del síndrome SAPHO, es el compromiso de la piel. Como su nombre lo indica, las dos principales afecciones dermatológicas asociadas corresponden al acné y la pustulosis. Desde antes de utilizar el nombre SAPHO agrupando las alteraciones óseas y dermatológicas descritas, se venía describiendo la asociación del acné y sus manifestaciones osteoarticulares. Es así como Courouge-Dorcier y Cols relataron por la misma época en la que el término fue acuñado, todas las posibles asociaciones del acné con patología osteoarticular y describen los trabajos publicados previos a su artículo. El acné fulminans fue descrito como una afección sistémica, aguda con aparición de lesiones necróticas y dolorosas, mialgias, artralgias y oligoartritis. El acné conglobata se definió por la presencia de comedones, pólipos con evolución a nódulos dejando cicatrices, con compromiso sacroilíaco constante y presentación de hiperostosis clavicular.
La pustulosis palmoplantar es otra de las afecciones cutáneas descritas frecuentemente con el síndrome SAPHO; desde hace varios años su presentación ha causado controversia, pues en muchos casos esta ha sido considerada como una variante de la psoriasis, característicamente es una enfermedad inflamatoria de la piel, simétrica, con pústulas estériles, eritema y descamación de las palmas y plantas. Algunos han descrito la presentación del síndrome SAPHO en 9,4% de los pacientes con pustulosis palmoplantar.
El compromiso en piel dentro del síndrome SAPHO no siempre se presenta paralelamente con el compromiso osteoarticular. Se han descrito casos con intervalo de hasta 20 años entre la aparición de las lesiones en piel y el compromiso óseo al igual que casos con osteólisis de origen inflamatorio sin el compromiso en piel, individualizando una variedad del síndrome.
En varios casos con pustulosis palmoplantar, acné conglobata y osteomielitis aséptica se ha encontrado el Propinebacterium acnes como agente causal, aún existe controversia sobre su verdadera participación en la etiología de todo el síndrome.
La asociación de otras alteraciones dermatológicas ha sido descrita, como es el caso del pioderma gangrenoso que es más frecuentemente asociado con la enfermedad inflamatoria intestinal y otras enfermedades inflamatorias articulares y raramente con el síndrome SAPHO. Otras afecciones asociadas, son el acné fulminans y la hidradenitis supurativa.
El síndrome SAPHO se presenta generalmente en la infancia y la adolescencia, con predominio del sexo femenino.
La distribución de la enfermedad depende de la edad de presentación. En los adolescentes y en la edad media de la vida, se localiza principalmente en la región esternoclavicular, seguido de la columna lumbar, la pelvis y los huesos largos. En la infancia, afecta a huesos largos (tibia, fémur y cúbito), la clavícula y la columna lumbar. El diagnóstico del síndrome SAPHO no es difícil cuando las lesiones osteoarticulares típicas están localizadas en los puntos diana característicos. La imagen gammagráfica en "asta de toro" a nivel de la articulación esternoclavicular es bastante específica del síndrome.
El síndrome SAPHO es una entidad sometida a debate. Fue descrita por Kahn y col, para agrupar una serie de afecciones con hallazgos comunes, como la afección ósea con osteítis aséptica que afecta a zonas determinadas y la agrupación cutánea en forma de pustulosis palmoplantar y acné conglobata. En muchos casos en estos pacientes se añade sacroileítis y evolucionan como una espondiloartropatía
El componente fundamental del SAPHO es una osteítis inflamatoria que puede o no estar asociada a lesiones cutáneas, normalmente con cultivos bacterianos negativos. Dichas lesiones cutáneas son, típicamente, la pustulosis palmoplantar y el acné (el 55,7 y el 19,3%, respectivamente). Pueden preceder, ocurrir simultáneamente o posteriormente al inicio de las manifestaciones cutáneas. La distribución depende de la edad de presentación, con predominio de la región esternoclavicular en la adolescencia, mientras que en la infancia afecta a huesos largos, columna lumbar y pelvis. En la infancia, afecta a huesos largos (tibia, fémur y cúbito), la clavícula y la columna lumbar. Las manifestaciones sistémicas son raras, pero a veces hay fiebre.
La etiología es desconocida. Propionibacterium acnes ha sido aislado de las lesiones óseas de pacientes con síndrome de SAPHO, y se ha postulado que la bacteria pueda actuar como un disparador antigénico causando el componente óseo u artrítico de esta condición.
La enfermedad es típicamente crónica con remisiones y exacerbaciones periódicas
El compromiso de otros sitios diferentes a la pared anterior del tórax ha sido descrito. Se puede apreciar compromiso de huesos como el fémur o la pelvis, así como de otros huesos largos. Los huesos de las manos y de los pies son raramente afectados, principalmente se observa en los niños. Los hallazgos en múltiples sitios óseos, descritos en el síndrome CRMO, han sido característicamente reportados en el grupo pediátrico.
Otro hallazgo es el compromiso sacroilíaco, se ha encontrado entre un 13-55%, otros lo informan hasta un 43%, en algunos casos el compromiso sacroilíaco se puede presentar con esclerosis exuberante sacroiliaca y por la ausencia típica de las lesiones en piel, el compromiso sacroiliaco puede llegar a ser confundido con otras entidades como es el caso de la espondilitis anquilosante, con frecuencia la sacroileitis es unilateral.
En la columna vertebral se pueden apreciar hiperostosis comprometiéndola, simulando sindesmofitos en el ligamento vertebral anterior.
El compromiso sacroilíaco, junto con el compromiso a nivel axial y su asociación en algunos casos con lesiones de psoriasis, han hecho incluir por parte de algunos autores al síndrome SAPHO dentro del espectro de las espondiloartropatías.
La presentación de este compromiso sacroilíaco, junto con la entesopatía vista en algunos pacientes y la aparición de HLA B 27 en un 15 a 30% en algunos estudios, sugieren una alta posibilidad de pertenecer al grupo de las espondiloartropatías.
El compromiso axial se puede extender hacia el espacio articular y cartilaginoso, produciendo una espondilodiscitis, este último hallazgo ha sido reportado en algunas series cercano al 32%, con cambios predominantes de remodelación, esclerosis de los platillos terminales y disminución del espacio vertebral, cambios similares a los vistos en espondilitis anquilosante lo cual favorece la relación entre el síndrome SAPHO y las espondiloartropatías. El compromiso vertebral ha sido también descrito en la CRMO con colapso parcial o completo del cuerpo vertebral comprometido.
Se han descrito localizaciones óseas inusuales, como es el caso del cráneo.
De igual manera se ha descrito el compromiso mandibular, como parte del compromiso de osteomielitis múltiple aséptica y las demás características clínicas del síndrome SAPHO. Se han encontrado casos de osteomielitis esclerosante difusa con compromiso mandibular como una de las manifestaciones del síndrome SAPHO. Este compromiso mandibular ha sido informado en un 10% de los casos, y el aspecto radiológico evidencia lesiones escleróticas entremezcladas con lesiones líticas, llevando a deformidad mandibular en algunos estadíos terminales. En reportes aislados de casos el compromiso mandibular y de la base craneana han llevado a sordera, por el compromiso aséptico de la duramadre en el meato auditivo interno a través de la mandíbula.

Hallazgos radiológicos:
La pared anterior del tórax es el sitio más común(65-90% de los pacientes). La hiperostosis, esclerosis e hipertrofia ósea afectan predominantemente las articulaciones esternoclaviculares, a menudo con componente de partes blandas.
La espina (33% de los pacientes), usualmente espina torácica. Las 4 formas de presentación mas comunes son: espondilodiscitis, osteosclerosis, osificación paravertebral, y compromiso sacroilíaco.
Los huesos largos (30% de los pacientes ), usualmente en localización metadiafisaria en fémur distal y tibia proximal. Es muy similar a la osteomielitis pero no tiene secuestro ni absceso.
Los huesos planos (10%): mandíbula e ilion.

Criterios de clasificación:

Criterios de Kahn:
Kahn y col establecieron tres criterios diagnósticos que caracterizan al SAPHO:

1) Osteitis multifocal con o sin lesiones de piel
2) Inflamación estéril aguda o crónica de una articulación asociada a lesiones de piel
3) Osteítis estéril con lesiones de piel
De acuerdo a Kahn, cualquiera de los tres criterios son suficientes para el diagnóstico de síndrome SAPHO. Las lesiones de piel asociadas con esos criterios son las siguientes lesiones pustulares:
1) psoriasis pustular, pustulosis palmoplantar
2) acné conglobata, acné fulminante. Otras condiciones asociadas a SAPHO son pioderma gangrenosa, syndrome de Sweet, síndrome de Behcet, acné pustular(raro)

Criterios de Chamot:
La propuesta de criterios para el síndrome SAPHO realizada por Chamot y col incluye las principales características del mismo y el diagnóstico puede ser realizado con uno de los cuatro criterios:
1. Lesiones en piel características (acné o pústulas) en la presencia de sinovitis, hiperostosis u osteítis
2. Sinovitis estéril, hiperostosis u osteítis que compromete el esqueleto axial o periférico (especialmente el tórax anterior, cuerpos vertebrales y articulación sacroiliaca), con o sin lesiones en piel características
3. Sinovitis estéril, hiperostosis y osteítis del esqueleto axial o periférico, especialmente metáfisis de los huesos largos en niños, con o sin lesiones características en piel.
4. Enfermedades similares a CRMO
Las lesiones de piel características incluyen: Pustulosis palmoplantar, psoriasis pustular, acné conglobata, acné fulminans, hidradenitis supurativa.
Las características que excluyen a un paciente incluyen artritis infecciosa, osteomielitis, dermatosis infecciosas, hiperostosis difusa idiopática esquelética y manifestaciones osteoarticulares relacionadas con la terapia del ácido retinóico

La variedad psoriática es HLA-B27 negativa y el componente esquelético afecta la región anterior del tórax. El test diagnóstico mas sensible es el centelleograma óseo con Tc99; la biopsia ósea o sinovial cierra también el diagnóstico.

TratamientoAINES , sulfazalasina y metotrexato son la piedra angular del tratamiento. Hasta ahora el tratamiento era solo sintomático. Ahora el uso de sulfazalasina, metotrexato etc se puede modificar el curso de la enfermedad. El hecho de que algunos autores hayan antes considerado la infección como un factor clave, los antibióticos han sido usados en general sin respuesta. Los macrólidos, especialmente azitromicina ha sido usada para control de la enfermedad.
El pamidronato, es una droga reguladora de reabsorción ósea por acción inhibitoria de la acción osteoclástica, y se ha transformado en una droga de uso frecuente en SAPHO. Además de su efecto inhibitorio sobre los osteoclastos parece tener también propiedades antiinflamatorias.. Tanto el remodelado óseo como la osteítis caracterizan al síndrome de SAPHO, lo cual hace lógico la indicación de esta droga por su mecanismo de acción dual. Parece ser un modo efectivo de terapia para este síndrome por promover la remisión de todos sus componentes tales como hueso, articulaciones y piel.

Conclusiones: Nuestra paciente tiene, porque reúne los criterios, y porque se descartaron otras causas un síndrome de SAPHO. Pero, que significa tener un síndrome de SAPHO? Creemos que este síndrome está en plena gestación, que tiene criterios diagnósticos muy abarcativos, que tiene probablemente múltiples etiologías, y que indudablemente incorpora una población muy amplia de pacientes, tanto desde las edades, que van desde la edad pediátrica hasta la edad adulta, desde la condición individual (por ej algunos pacientes tienen HLA B27 positivo),desde las manifestaciones clínicas, desde el comportamiento y pronóstico(algunos tienen buen pronóstico y otros no), y finalmente desde la respuesta terapéutica.
Creemos que en los próximos años se verán más acotados los criterios diagnósticos, y hasta probablemente se encuentre algún disparador inmunológico (agente infeccioso o no)así como alguna condición especial desde lo individual, que predisponga a padecer la enfermedad, y que de pautas más específicas a esta entidad, que hoy por hoy se parece a un “cajón de sastre”

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Department of Radiology, Zentralkrankenhaus, St.-Jürgen-Strasse, D-28 205 Bremen, Germany.