Paciente masculino 17 años
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| Hospital "Ángel Pintos" de Azul |
MOTIVO DE INTERNACIÓN: pérdida de conocimiento,
cefalea, fiebre.
ENFERMEDAD ACTUAL: comienza hace 15 días con cefalea
frontotemporal izquierda de una
intensidad en los momentos de mayor dolor de 8 en una escala de 1 a 10 en la
que 10 es dolor intolerable. Comienza por ese motivo a automedicarse con
paracetamol e ibuprofeno a demanda. El paciente no presenta cefalea
habitualmente siendo sano según el interrogatorio. Casi simultáneamente con la
cefalea comienza a presentar resfrío con secreciones nasales purulentas sin
sangre y no demasiado abundantes. Hace 7 días consulta al médico dado la
persistencia del cuadro doloroso diagnosticándose sinusitis y
prescribiéndose ATB que el paciente no comienza a tomar porque en la farmacia
solicitan la medicación a una droguería por no contar con la misma en ese
momento (vive en un poblado rural pequeño). El paciente refiere en las últimas 48 horas, además de la persistencia
de la cefalea, episodios de escalofríos seguidos de probable alza térmica nunca
documentada.
Hace 72 horas presentó pérdida de conocimiento
estando acostado mirando televisión siendo trasladado por un servicio de
emergencias de una localidad vecina al hospital local y posteriormente derivado
a nuestro hospital. El paciente no sabe
cuánto tiempo estuvo inconsciente pero fueron no menos de 20 minutos
presentando amnesia completa del episodio. El mismo estuvo presenciado por un familiar quien refiere actividad motora involuntaria fugaz sugestiva de cuadro comicial. Después del episodio presentó sangrado de lengua por lesión traumática durante la actividad convulsiva. No existen otras lesiones traumáticas
como consecuencia de la pérdida de conocimiento ya que el paciente estaba
acostado.
Al llegar a nuestro hospital se lo somete inmediatamente a estudios de imágenes (TC,RMN).
TC de cráneo donde se observan dos imágenes en situación extraaxial (epidural), en la región frontal anterior izquierda, que refuerza en la periferia con la administración d contraste sugestiva de empiema
Al llegar a nuestro hospital se lo somete inmediatamente a estudios de imágenes (TC,RMN).
Rx simples de cráneo localizadas en región frontal donde se observa ocupación de los senos frontales sin la aireación fisiológica o normal. Mucocele frontal
Solución de continuidad de la estructura ósea en relación con el seno frontal. Mucocele frontal
En RMN se ven las dos imágenes vistas en TC hipointensas en T1,hiperintensas en T2.Se aprecia mucocele en seno frontal en las últimas dos imágenes
Reconstrucción 3D en TC que muestra una zona de solución de continuidad a nivel del hueso frontal con el espacio epidural.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Y FAMILIARES: NO REFIERE
EXAMEN FÍSICO:
Al ingreso a nuestro hospital el paciente estaba
lúcido, ubicado en tiempo y espacio pero con letargia, somnolencia, y con amnesia del episodio anterior, febril
38,2 °C, y se quejaba de cefalea.
TA 120/80 mmHg, frecuencia cardíaca 82 por minuto
regular. Frecuencia respiratoria 18 por minuto.
Pupilas iguales reactivas. No hay foco neurológico.
No hay síndrome meníngeo.
Abdomen: s/p
Tórax: s/p
Cardiovascular:
s/p
LABORATORIO:
GR: 4170000. GB 12300 ( segmentados 84%,linfocitos
10,monocitos6).
Hepatograma: s/p
Función renal normal. Coagulograma normal. Ionograma
normal (Na 142, K 4,3, Cl 109).
VIH negativo
El paciente fue intervenido quirúrgicamente de un
mucocele de seno frontal y drenado un absceso epidural evacuándose pus franco que mostró abundantes
cocos grampositivos en el examen directo pero que no desarrollaron en los
cultivos. La interpretación fue que probablemente el agente etiológico puede
haber sido un anaerobio que es en sí mismo de difícil desarrollo in vitro sumado a la presión
antibiótica de 15 días al momento de la cirugía.
El paciente tuvo una muy buena evolución post
operatoria recuperándose satisfactoriamente. Continuará con tratamiento
antibiótico por el término de 8 semanas.
CONCLUSIONES DEL CASO
CONCLUSIONES DEL CASO
Este paciente de 17 años con antecedentes de sinusitis a repetición presentó una complicación de un mucocele de seno frontal hasta ese momento desconocido que fueron dos abscesos epidurales intracraneales por comunicación del mucocele con la cavidad intracraneal en la fosa cerebral anterior. Es sabido que los mucoceles frontales (por otro lado la localización más frecuente de los mucoceles de senos paranasales), hacen su crecimiento predominantemente hacia la órbita muchas veces desplazando al globo ocular hacia adelante y hacia abajo. Sin embargo está descripta la complicación de absceso intracraneal epidural como presentó este paciente, así como también el compromiso subdural, meningitis etc como veremos más abajo en el desarrollo de mucoceles de senos paranasales. El paciente fue tratado médicamente con ATB y posteriormente sometido a cirugía del mucocele y drenaje del absceso epidural con excelente evolución.
ABSCESO EPIDURAL
INTRACRANEAL
Los abscesos epidurales intracraneales (AEI) son
menos comunes que los abscesos epidurales espinales (AEE), y menos aguda su evolución. Sin embargo, como Los AEE , son infecciones que requieren tratamiento
óptimo y rápido para prevenir
complicaciones.
ANATOMÍA
La duramadre intracraneal forma el revestimiento
interior del cráneo y está directamente adherida al hueso. Por lo tanto, en
circunstancias normales, no hay espacio epidural real. El potencial espacio
epidural puede ser abierto por la presión de expansión de tumores, sangre,
masas inflamatorias, o pus. Esto requiere que la duramadre firmemente adherida
se despegue del hueso; Como resultado de
ello, el AEI tiende a ser de crecimiento lento, redondeado, y bien localizado.
PATOGENIA Y PATOLOGÍA
Los organismos generalmente se propagan al espacio
extradural potencial por extensión directa desde un foco contiguo de infección
o por inoculación durante un trauma o neurocirugía. Después de llegar a este
sitio, las bacterias causan inflamación
y la formación de pus o tejido de granulación, que diseca gradualmente la dura
resistente y adherente separándola de la
tabla interna del cráneo.
AEI generalmente consisten en una lesión localizada
con una central de de pus rodeada por un muro de reacción inflamatoria
(que puede calcificarse). Rara vez se extienden hacia abajo (caudal) desde el
interior del cráneo hacia el canal espinal debido a que la duramadre está muy
estrechamente unida alrededor del agujero occipital. Estos resultados son
diferentes de las AEE en el que el tejido de granulación en lugar de pus es un
hallazgo frecuente y l propagación longitudinal de la infección es prácticamente
la regla.
EPIDEMIOLOGÍA AEI es la tercera infección
intracraneal focal más común, después de absceso cerebral y empiema subdural. En el pasado, la mayoría de los casos se
asociaron con sinusitis, otitis, o mastoiditis. Hoy en día, muchos casos surgen
como una complicación de los procedimientos neuroquirúrgicos.
MICROBIOLOGÍA Y PUERTAS DE ENTRADA
La puerta de entrada usual de entrada es desde el exterior. Si la
infección inicial está en los senos
paranasales o los oídos, los organismos es probable que sean los estreptococos
microaerofílicos o anaeróbicos y / u otros anaerobios tales como especies de
Propionibacterium y Peptostreptococcus. Unos pocos casos se deben a bacilos
gramnegativos aeróbicos u hongos.
Si la infección sigue a neurocirugía, los más
probables organismos son estafilococos, especialmente S. aureus, y bacterias
gram-negativas. La infección también puede propagarse hacia el interior desde
la osteomielitis del cráneo o ser introducido por sondas de monitoreo fetal
aplicadas al cráneo durante el parto.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Signos y síntomas son el resultado de la infección y la masa
intracraneal de lento crecimiento y
expansión. Esto último con el tiempo puede causar aumento de la presión
intracraneal, edema de papila, y, en algunos casos, signos neurológicos
focales. Fiebre, dolor de cabeza, letargo, náuseas y vómitos son comunes. El
AEI en el contexto de infecciones de los senos pueden causar drenaje purulento de la nariz o
el oído.
Debido a una AEI se presenta generalmente como
complicación de otro proceso, la infección primaria puede convertirse en el
foco de atención y retrasar el diagnóstico de la extensión intracraneal. A modo
de ejemplo, la inflamación local y dolor
pueden ser atribuidos a un trauma reciente, neurocirugía, o sinusitis, cuando
en realidad se superpone a una AEI.
DIAGNÓSTICO
La clave del diagnóstico es considerar esta condición rara, a continuación, llevar a
cabo un examen físico seguido de la imagen apropiada. La resonancia magnética
(RM) por lo general proporciona más información que la tomografía computarizada
(TC). La aspiración con aguja guiada por TC o drenaje abierto pueden
proporcionar material para la tinción y cultivo para bacterias, micobacterias y
hongos.
Un AEI puede imitar cualquier lesión de masa
intracraneal, incluyendo primaria del parénquima y los tumores metastásicos,
meningiomas, hematomas, abscesos cerebrales, o empiemas subdurales. Meningitis
crónica, meningitis tuberculosa, o arteritis craneal también deben ser
considerados.
Manejo
El tratamiento exitoso de un AEI requiere una combinación de un procedimiento
de drenaje y tratamiento antibiótico. Drenaje de Neurocirugía se requiere
generalmente a través de los agujeros de trépano o una craneotomía. Si la
duramadre está macerada o rota, un
injerto fascial se puede aplicar.
El tratamiento antibiótico empírico debe elegirse
con base en el origen probable de la infección. Si la infección contigua de los
senos paranasales, oído, o mastoides es la fuente, un régimen que sea activo
contra estreptococos, especies de Haemophilus, y anaerobios deben ser elegidos.
El tratamiento antibiótico más específico se debe
dar después de que los resultados de las tinciones y cultivos indiquen el organismo (s). Con la administración de
antibióticos y quirúrgico adecuado, el pronóstico de la AEI es bueno, con una
mortalidad atribuible por debajo del 10 por ciento.
TERAPIA ANTIMICROBIANA
TERAPIA EMPÍRICA
Un régimen empírico con antibióticos activos contra
estafilococos, estreptococos y bacilos gramnegativos debe ser elegido. Los
antibióticos deben dirigirse contra el patógeno conocido si la cultura y / o
tinción de Gram del aspirado es positivo. Si un aspirado no se puede obtener,
el régimen empírico debe continuar.
Regímenes parenterales empíricos apropiados
incluyen:
- La vancomicina (30 a 60 mg / kg por vía intravenosa [IV] diaria en dos dosis iguales ajustados para la función renal) para la cobertura empírica de MRSA y para su uso en pacientes que son alérgicos a la penicilina. Si las pruebas de sensibilidad revela sensible a meticilina S. aureus (MSSA), la vancomicina debe ser reemplazado con nafcilina (2 g IV cada cuatro horas) O oxacilina (2 g IV cada cuatro horas) en pacientes sin alergia a estos agentes, ya que tienen mejor penetración al sistema nervioso central (SNC).
- MÁS
- Metronidazol (500 mg IV o por vía oral cada ocho horas)
- MÁS
- ● Cefotaxima (2 g IV cada seis horas), o ceftriaxona (2 g IV cada 12 horas), o ceftazidima (2 g IV cada 8 horas). La ceftazidima es preferible cuando Pseudomonas aeruginosa se considera un posible o probable patógeno.
DURACIÓN
La duración habitual del tratamiento es de seis a
ocho semanas o hasta que la resolución de la SEA en la RM. La primera
resonancia magnética de seguimiento se obtiene en aproximadamente cuatro a seis
semanas si el paciente está mejorando o en cualquier momento si se produce un
deterioro clínico.
PRONÓSTICO
Alrededor del 5 por ciento de los pacientes con AEI
pueden morir debido a sepsis no controlada u otras complicaciones.
DEFINICION
MUCOCELES DE SENOS PARANASALES.
En 1818 Langenbeck describió por primera vez las
características clínicas, Rollet, en 1896, fue el introductor del término mucocele
y la primera descripción histológica la hizo Onodi en 1901.
Se trata de un proceso patológico crónico
pseudotumoral debido a la acumulación y retención de material mucoide dentro de
un seno por obstrucción continúa o periódica del ostium de drenaje con la
consecuente dilatación del mismo.
La mayoría de los mucoceles ocurren entre la cuarta
y séptima década de la vida, aunque en la literatura se describen casos en
edades más tempranas. Es raro la aparición de mucoceles frontales antes de los
10 años, debido a que en esa edad no se ha desarrollado por completo dicho seno
paranasal.
Es raro que se manifiesten de forma bilateral, en
las distintas series no hay diferencias significativas en cuanto al sexo.
Todos los senos paranasales pueden desarrollar un mucocele,
aunque los más frecuentes son los de ubicación frontoetmoidal, siendo
excepcionales aunque no infrecuentes, los de origen esfenoidal y maxilar.
Independientemente de su localización, todos tienen
dos fases: la primera paucisintomática o de latencia clínica. La segunda fase
de exteriorización o complicación donde el mucocele se expande fuera de los
límites del seno involucrado.
El tratamiento siempre debe ser quirúrgico,
dependiendo la vía de acceso de la localización y el compromiso de estructuras vecinas,
con la colaboración en muchos casos de neurocirujanos u oftalmólogos entrenados
en dicha patología.
El problema más grave del tratamiento es la recidiva.
DEFINICION
Son formaciones pseudoquísticas expansivas de los
senos paranasales con retención de secreción mucosa. Su pared está constituida
por la mucosa más o menos modificada de la cavidad sinusal y su contenido es un
líquido aséptico, en general, de consistencia espesa. Dentro del seno afectado
se produce un aumento de presión que genera la dilatación progresiva de la
pared del mismo lo cual determina el adelgazamiento de su pared con fenómenos de
remodelación ósea.
INCIDENCIA
En todas las series analizadas la repartición por
sexo es igual y la edad de aparición suele ser entre los cuarenta y cincuenta
años. No hay diferencias étnicas descriptas.
El 80% se localizan a nivel frontal y etmoidal
(siendo el primero más frecuente), aproximadamente un 10% se ubican en el seno esfenoidal
y maxilar.
Más frecuentes unilaterales.
ANATOMIA PATOLOGICA
Constituídos por tejido conectivo denso
frecuentemente hialinizado. En su interior esta tapizado por epitelio pseudo
estratificado o columnar bajo que ocasionalmente contiene células caliciformes,
sin cilios con hipertrofia de estructuras glandulares. Contenido líquido, espeso, filante,
amarillento o grisáceo y estéril, que contiene gotas de grasa, células
epiteliales y mucina.
Una complicación posible es la formación de un
mucopiocele. Los estudios microbiológicos actuales demuestran la predominancia
de organismos que forman parte de la flora orofaríngea (Peptostreptococcus sp,
Provotella sp, Fusobacterium sp) aunque en la mayoría de los casos se aislan
conjuntamente aerobios y anaerobios.
La frecuencia de anaerobios en el mucopiocele es
debida a cambios en el pH y a la disminución de la concentración de oxígeno en
la cavidad sinusal secundaria a la obstrucción del ostium y a los procesos
infecciosos de la mucosa sinusal.
ETIOLOGIA
Varias teorías han sido postuladas para explicar el
origen de esta patología: congénita, infecciosa, traumática, inflamatoria, pero
aún así, en muchos casos permanece desconocido. En la actualidad, se cree que es secundaria a
la asociación de dos fenómenos:
1) obstrucción del ostium de drenaje
2) inflamación.
Sin precisarse en todos los casos cuál de los dos es
el primer evento en producirse. El bloqueo del ostium produce en la mayoría de
los casos un acúmulo de material mucoso intrasinusal, pero solo una pequeña
proporción progresa a la formación de un mucocele.
Existen varios factores que predisponen a la
formación de los mucoceles, pudiendo dividirse éstos en dos grupos: extrínsecos
e intrínsecos. Dentro de los extrínsecos: traumatismos, antecedentes
quirúrgicos previos, poliposis nasal, tumores benignos, tumores malignos y
alteraciones anatómicas.
Intrínsecos: cualquier situación que aumente la viscosidad
o éctasis de las secreciones nasosinusales: Fibrosis Quística, enfermedad
alérgica nasosinual, sinusitis crónica, infecciones recidivantes,
hipersecreción mucosa.
Se han relacionado también: la obstrucción del
conducto de las glándulas salivales accesorias localizadas dentro de la
cubierta del seno paranasal y niveles elevados de prostaglandina E2 como
agentes causales. Existen estudios
histológicos que han confirmado la presencia de fenómenos de remodelación del
hueso que se encuentra en contacto con el mucocele debido a factores de
reabsorción ósea (PGE2, colagenasa, ILK1 y TNF) liberados por la mucosa cuando
esta se ve sometida a procesos de tipo inflamatorio. Esta remodelación es
compensada por proliferación osteoblástica.
PRESENTACION CLINICA
Independientemente de su localización, todos, tienen
dos fases:
1) Fase inicial: que se constituye dentro de la
cavidad sinusal. Es el período de latencia clínica o paucisintomático.
2) Fase de exteriorización o complicación: el
mucocele se expande fuera de los límites del seno. Se erosionan las paredes
óseas poniéndose en contacto su pared con las estructuras vecinas. La clínica
dependerá del asiento y sitio de partida.
Según su localización los mucoceles se dividen fundamentalmente
en tres tipos, cada uno de ellos con implicancias clínicas y terapéuticas
diferentes.
I. Los mucoceles originados en el sistema
frontoetmoidal o anterior: son los más frecuentes. En el período inicial se
caracterizan por ser asintomáticos o con clínica banal. El período de
exteriorización lo dominan los signos oftalmológicos, quedando los rinológicos
en segundo plano.
Consulta por cefalea frontal y opresión cefálica.
Epífora. Exoftalmos: desplazamiento del globo ocular hacia abajo y afuera
(Fig.1). Diplopía y atrofia del Nervio Óptico.
Figura 1: Exoftalmos: desplazamiento del globo ocular hacia abajo y afuera. Mucocele frontoetmoidal anterior.
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Los mucoceles del seno frontal pueden erosionar la
tabla anterior y se exterioriza como una tumoración en el ángulo supero interno
de la órbita, blando e indoloro y renitente: Tumor algodonoso de Pott (Fig.2)
que desplaza el globo ocular y puede fistulizar a piel. Si erosiona la pared
posterior frontal: absceso epidural, subdural, cerebral y meningitis.
Figura 2: Tumor algodonoso de Pott en un mucocele frontal.
Figura 2: Tumor algodonoso de Pott en un mucocele frontal.
Los de localización etmoidal, destruyen la lámina
papirácea (cara medial de la órbita) y el globo se desplaza hacia fuera o
abajo. Compresión de la hendidura esfenoidal, parálisis ocular y disminución de
la sensibilidad frontal.
La sintomatología rinosinusal suele asociar:
insuficiencia ventilatoria nasal unilateral e hiposmia.
II. Los mucoceles originados en el sistema posterior
o etmoidoesfenoidal: son menos frecuentes. Se caracterizan por una larga fase
de latencia. El desarrollo del etmoides posterior depende fundamentalmente de
la Celda de Onodi y el mucocele esfenoidal, más frecuente, aparece muchas veces
bilateral por la fragilidad del septum intersinusal pudiendo alcanzar un
volumen de 500 ml (Fig. 3)
Figura 3: Mucocele esfenoidal
Figura 3: Mucocele esfenoidal
Se extienden lateralmente hacia la región del ápex
orbitario con el canal óptico hacia arriba y adelante, la Hendidura Esfenoidal
con los nervios oculomotores más abajo y el seno cavernoso detrás. Los pares
II, III y IV son los más vulnerables.
Pueden evolucionar hacia delante donde la región nasoetmoidal
ofrece poca resistencia, pero la tolerancia es buena, hacia arriba: hipófisis o
quiasma (tumor expansivo) o hacia abajo: cavum.
Las manifestaciones clínicas son de dos tipos
fundamentalmente: Algias del vértex craneano, periorbitarias, retrooculares y
cefalea occipital: el síntoma más precoz y frecuente. Los síntomas
oftalmológicos, que suelen ser más tardíos: exfoftalmos, diplopía, parálisis
oculomotoras sobre todo del III par, compresión y atrofia de quiasma y Nervio
Óptico. Rinorrea cerebroespinal.
La clínica rinológica es menos llamativa: anosmia,
insuficiencia ventilatoria nasal. Tardíamente se puede observar
hipopitituarismo y complicaciones endocraneales.
III. Los mucoceles del seno maxilar: son
excepcionales. Representan menos del 10% de los casos ya que son cavidades
amplias y bien ventiladas. En el 50% de los casos hay antecedentes de cirugías
previas (Caldwell- Luc) que han dejado como secuelas bridas cicatrizales.
Presentan pobre sintomatología cuando se localizan
dentro del seno: rinorrea seromucosa, cefalea frontal, obstrucción nasal y
sensación de presión o dolor en la mejilla.
Cuando exceden los límites del seno: tumoración de
tejido blando indolora,
exoftalmos con desplazamiento del globo ocular hacia
arriba, destrucción del piso orbitario, diplopía, paresia del III par craneal y
del Nervio Óptico. Si se colapsa espontáneamente luego de adelgazar el piso
orbitario: enoftalmos y diplopía. Además se puede extender hacia la fosa
pterigomaxilar, región endobucal, endonasal y puede comprimir el Nervio
Infraorbitario manifestándose como neuralgia.
IV. Otras localizaciones: cornete inferior, cornete
medio y fosa pterigomaxilar. El de cornete medio es el más frecuente y
predomina en pacientes que presentan un cornete bulloso (incidencia de 4-14% de
neumatización del cornete medio en la población general).
Se presenta como un tumor endonasal que produce
obstrucción nasal crónica unilateral o bilateral con desviación septal y
compresión de estructuras vecinas cuando tienen mucho tiempo de evolución. A la
inspección endoscópica se presenta como una masa redondeada cubierta por mucosa
nasal normal de consistencia firme. En
la Tomografía masa expansiva con centro hipodenso que no refuerza con el
contraste cuyo diagnóstico diferencial es con un tumor que lo diferencia por la
delgada pared del cornete medio (Fig. 4).
Figura 4. Mucocele del cornete medio
Figura 4. Mucocele del cornete medio
El tratamiento es endoscópico con extirpación del
tumor, meatotomía media, drenaje del seno maxilar en caso de que esté ocupado y
apertura de las celdillas etmoidales anteriores.
DIAGNOSTICO
La prueba diagnóstica de elección es la Tomografía
Computada complementada con la Resonancia Magnética Nuclear.
La TAC permite visualizar el contenido iso o
hipodenso homogéneo con relación al parénquima cerebral que no capta contraste,
solo el piocele se tiñe periféricamente (Fig. 5).
Figura 5. Mucopiocele frontal izquierdo con realce periférico en la TC con contraste.
Permite estudiar las diferentes reacciones de las paredes óseas: lisas, netas, delgadas de forma redondeada u oval (Fig. 6).
Figura 6.
Otros casos son irregulares y poco visibles. Puede formarse una banda gruesa y densa de osteocondensación por la reacción osteoblástica. Imágenes de invasión y osteólísis que plantean el diagnóstico diferencial con neoplasias las cuáles muestran una imagen heterogénea que realza con el contraste administrado.
Figura 5. Mucopiocele frontal izquierdo con realce periférico en la TC con contraste.
Permite estudiar las diferentes reacciones de las paredes óseas: lisas, netas, delgadas de forma redondeada u oval (Fig. 6).
Figura 6.
Otros casos son irregulares y poco visibles. Puede formarse una banda gruesa y densa de osteocondensación por la reacción osteoblástica. Imágenes de invasión y osteólísis que plantean el diagnóstico diferencial con neoplasias las cuáles muestran una imagen heterogénea que realza con el contraste administrado.
La RMN evalúa las relaciones del mucocele con las
partes blandas cerebrales, orbitarias y vasculares. Aprecia la topografía y
morfología del mucocele. El contenido presenta dos patrones diferentes de señal
de acuerdo con su estado de hidratación y su contenido proteico y mineral.
Un patrón es hiperintenso en T1 debido a un alto
contenido proteico, e hiperintenso en T2 por su alto contenido acuoso. Estos
mucoceles en Tomografía se ven moderadamente densos. (Fig. 7, 8 y 9)
El otro patrón es hipointenso en T1 y T2. Corresponde a mucoceles envejecidos, deshidratados, con detritus seco y depósitos de sales cálcicas, de potasio, de zinc, hierro, magnesio y manganeso. Algunos autores han detectado la presencia de Aspergillus. La mayoría son hiperdensos en tomografía, debido a la presencia de calcio distribuido en forma difusa.
Fig. 7. RM en T1: hipointenso en T1 por su alto contenido proteico
Fig. 8. T1
luego de inyectar Gadolinio: mucosa teñida hipointensa
Fig.9. RM en T2: lesión hiperintensa por su alto contenido en agua.
El otro patrón es hipointenso en T1 y T2. Corresponde a mucoceles envejecidos, deshidratados, con detritus seco y depósitos de sales cálcicas, de potasio, de zinc, hierro, magnesio y manganeso. Algunos autores han detectado la presencia de Aspergillus. La mayoría son hiperdensos en tomografía, debido a la presencia de calcio distribuido en forma difusa.
La RMN puede ayudar a diferenciar entre un tumor
sólido del contenido fluido o mucoso que puede mostrar un seno ocupado con un
proceso inflamatorio: por ejemplo con técnicas de supresión de la grasa.
Las Rx simples muestran generalmente la opacidad
sinusal, cuyo contorno óseo suele estar alterado con signos de osteólisis u
osteocondensación. Cuando son expansivos se observa el desplazamiento de la
pared ósea.
Algunos mucoceles frontales no opacifican el seno
(4), tienen por el contrario una llamativa hipertransparencia que sumada a la erosión
y la expansión las paredes dan una imagen en “globo aéreo” (Fig. 10).
Figura 10. Algunos mucoceles frontales no opacifican el seno sino que por el contrario tienen una llamativa hipertransparencia que da la imagen en "globo aéreo"(asterisco)
Figura 10. Algunos mucoceles frontales no opacifican el seno sino que por el contrario tienen una llamativa hipertransparencia que da la imagen en "globo aéreo"(asterisco)
El mucocele antral típico opacifica por completo el
seno maxilar, expande la cavidad sinusal, las paredes óseas evidencian
osteocondensación o erosión de la misma. En la tomografía se observa
abombamiento de la pared medial del seno o erosión de la apófisis unciforme.
En el caso del mucocele del seno maxilar la
endoscopia preoperatoria en muy valiosa en el diagnóstico temprano del mismo.
La tríada de: abombamiento de la pared medial del seno, prolapso de la mucosa
del meato medio con obstrucción del mismo y drenaje purulento a través del
mismo es altamente sugestivo de mucocele antral.
TRATAMIENTO
Preventivo: consiste en el control de las
infecciones y de las poliposis desde el punto de vista médico y el respeto de
las estructuras fundamentales en las intervenciones quirúrgicas, hecho que se
consigue más fácilmente con la cirugía endoscópica funcional.
Curativo: siempre debe ser quirúrgico. Se debe
conocer muy bien su extensión y la afectación de vecindad. A veces se requerirá
la colaboración de neurocirujanos y oftalmólogos.
MUCOCELES POSTERIORES
Las lesiones oculares dominan el pronóstico y pueden
conducir a una cirugía de urgencia.
La mayoría de los autores, consultados en las
distintas bibliografías, están de acuerdo que el tratamiento de los
posteriores, sea cual sea su extensión, es la Marsupialización Endoscópica
( apertura amplia del seno con remoción de la pared anterior e inferior
del mucocele y favorecer la amplia comunicación del seno afectado con las
coanas y fosas nasales.
Antes de proceder a la apertura del seno esfenoidal.
En primer lugar se comprobará con la tomografía la relación del nervio óptico y
arteria carótida interna con las paredes sinusales y la distancia que existe
entre el vestíbulo nasal y la pared anterior del seno.
El abordaje se puede realizar por tres vías
distintas:
1. Vía transseptal: si previamente se ha realizado
septumplastia. Vía segura porque realiza la entrada en la porción más medial y
declive del seno, pero presenta dificultades técnicas debido al sangrado de la
mucosa septal y la dureza de la pared anterior del seno.
2. Vía transnasal: a través del receso
esfenoetmoidal. Punto de referencia es el reborde superior de la coana se
asciende junto al tabique unos 10 cm. por encima. En la pared lateral se tiene
la cola del cornete medio y superior. En ocasiones se visualiza el ostium
natural que se amplía en sentido descendente con una pinza de Kerrison. Nunca
se debe ampliar en sentido ascendente ya que a 1 cm. de distancia se ubica la
lámina cribosa. En la mayoría de los casos no se localiza el ostium natural y
se realiza la entrada al seno en la pared anteroinferior de seno a unos 10 mm
del reborde superior de la coana. Para lograr una amplia visión, Wigand propone
resecar sistemáticamente la cola del cornete medio y la septoplastia. Esta vía
permite realizar una esfenoidotomía aislada en caso de una patología esfenoidal
circunscripta
3. Vía transetmoidal: es la más difícil ya que desde
el etmoides posterior se carece de puntos de referencia. Se puede tomar como
referencia el reborde superior de la coana y realizar la apertura en la parte
más declive y medial de la pared anterior del seno para evitar traumatizar su
pared lateral en la que se destacan los rebordes del nervio óptico y de la
arteria carótida interna.
Sea cual sea la vía de acceso, se amplía la apertura
del seno para permitir el correcto drenaje y aireación del mismo y se extirpan
las lesiones con sumo cuidado y sin brusquedad para favorecer la amplia
marsupialización hacia la fosa nasal. TAC. Postoperatoria que evidencia la
marsupialización. (Fig. 11)
Figura 11.
Figura 11.
MUCOCELES ANTERIORES
Hay dos tendencias dispares: una, la técnica
conservadora, marsupializando el mucocele y repermeabilizando el ostium frontal
por vía externa o endoscópica. La otra, técnica radical con exéresis completa
del mucocele y exclusión del seno afectado sobre todo si hay extensión
orbitaria o endocraneal.
Como primer paso es esencial la delimitación por
tomografía de la anatomía rinosinusal.
A continuación se detallará las distintas vías de
acceso externa y endonasal, con la descripción de las técnicas básicas para el
seno frontal donde la patología es más frecuente.
Vía de acceso al seno frontal externa:
— Vía frontosuperciliar: otorga un acceso amplio al
seno frontal, permite tratar las lesiones endosinusales, y si es necesario un
buen acceso al conducto nasofrontal. Existen numerosas variantes técnicas
dependiendo que se realice o no una ventana osteoplástica (ósea u
osteoperióstica).
Se realiza una incisión siguiendo el borde inferior
de la ceja, que nunca se debe rasurar. Comienza sobre el hueso propio frente al
canto interno y se extiende hasta el límite externo del seno frontal delimitado
radiológicamente. Afecta piel, planos musculares y periostio. Se realiza un
raspado subperióstico para exponer la cara anterior del seno, hacia abajo y adentro
el límite es la polea del músculo oblicuo mayor. La abertura sinusal se puede
realizar por trepanación simple o confeccionar una ventana ósea a expensas de
la pared anterior del seno. La primera se realiza con una fresa que genera una
pérdida de sustancia ósea y la visión directa es reducida por lo tanto no apta
para el tratamiento del mucocele. La segunda técnica consiste en confeccionar
una ventana ósea mediante punteado con fresa cuyas dimensiones dependen del
tamaño del seno realizando luego la osteosíntesis con hilos de acero. No se
deja drenaje sinusal transcutáneo. El principio de la ventana permite una
cirugía sinusal completa, conservando al máximo la mucosa sana,
repermeabilización del conducto nasofrontal y no crea defecto óseo. También se
puede optar por una cirugía de exclusión del seno o se pueden realizar colgajos
osteoperiósticos para preservar la vascularización ósea.
A veces la incisión se puede realizar más alta y
bilateral para acceder a ambos senos frontales.
— Vía coronal de Unterberger: vía de acceso amplia y
directa a los dos senos frontales, que libera toda la cara anterior del cráneo
y permite descender hasta la punta de la nariz.
Incisión arciforme cinco cm. por detrás de la
implantación del cuero cabelludo, se incide hasta periostio y se confecciona la
ventana ósea que posteriormente se cierra como en la técnica anterior.
Complicaciones: anestesia frontal, parálisis frontal y problemas estéticos con
la cicatriz en calvos o con predisposición familiar o personal de calvicie.
Vía de acceso endonasal:
Permite acceder al conducto nasofrontal y al piso
del seno frontal, permitiendo el tratamiento fisiológico de la mucosa del seno
frontal. Además es un soporte valioso en los abordajes externos para el
tratamiento del etmoides y conducto nasofrontal. La cirugía endoscópica
funcional de los senos paranasales (FESS) ha sido aceptada como el mejor
procedimiento para el tratamiento quirúrgico de la sinusitis crónica. Se
propone extirpar sólo el tejido necesario para aliviar la obstrucción y
conservar la mucosa de la vía de drenaje para evitar la reestenosis. La
sinusotomía frontal endoscópica, en los centros especializados, ha sobrepasado
en su resultado a los métodos externos con menor morbilidad, convalecencia
menor y no deja cicatrices en la piel. (16)
El seno frontal es el más complejo de los cuatro
senos paranasales para el tratamiento endoscópico. Su localización
anterosuperior y la complejo anatomía del relativamente estrecho conducto
nasofrontal dificulta la visualización y predispone a la estenosis.
Durante el examen endoscópico del meato medio,
encontramos entre la cabeza del cornete medio y la apófisis unciforme una
estructura redondeada que contiene una celda: bulla etmoidal. Las
prolongaciones superiores del cornete medio, apófisis unciforme y la bulla se
reúnen en forma de estrella: “encrucijada bullar”. Entre ellas delimitan tres
canales:
— Anterior: delimitado por la apófisis unciforme y
el cornete medio: en su porción superior se localiza la desembocadura del
conducto nasofrontal.
— Lateral: entre la apófisis unciforme y la bulla,
en su porción inferior se encuentra el ostium del seno maxilar.
— Medial o Retrobullar: entre la bulla y el cornete
medio: ostium de las celdillas etmoidales anteriores.
Por detrás de la bulla, los canales lateral y medial
se unen formando un canal único que desemboca en la coana.
Es fundamental conocer profundamente la anatomía
endoscópica ya que la dificultad de acceso al conducto nasofrontal varía con la
extensión de la patología etmoidal y con la neumatización del receso frontal.
ACTITUD ANTE LA FUNCIÓN SINUSAL
Ya mencionamos anteriormente, que existen dos
actitudes opuestas en el tratamiento de los mucoceles anteriores: la
preservación o la exclusión del mismo. El elemento decisivo es el estado del
conducto nasofrontal.
La cirugía funcional necesita un drenaje y una
aireación eficaz a través de un conducto de tamaño suficiente favoreciendo el
drenaje sinusal y extirpando las lesiones. Es preciso distinguir dos
situaciones: conducto permeable, sin lesiones que estén en contacto con su
ostium con mucosa indemne.
En este caso se debe ser conservador sin traumatizar
la mucosa y preservar como mínimo un collar de mucosa sana alrededor del
orificio superior del conducto.
La segunda situación nos encontramos con un conducto
no permeable obstruido por la patología, aquí se debe repermeabilizar por vía
externa o endoscópica. Schaefer utiliza sistemáticamente un tubo de silicona de
4 mm de diámetro cuando el orificio del canal es menor a 6 o 4 mm y lo mantiene
por seis semanas. Har-El utiliza una sonda de intubación nasotraqueal número 3
a 4,5. Yamasoba usa un tubo en T de Montgomery de 8 a 10 mm en caso de recidiva
luego de la primera operación y lo mantiene por 6 meses. Amble y Neel utilizan
una sonda de silicona flexible que no genera necrosis ni osteogénesis como en
el caso de las sonda rígidas con la consiguiente recidiva. También se puede
realizar el drenaje utilizando el conducto nasofrontal contralateral que debe
ser permeable y se suprime el tabique intersinusal, obviamente que se debe
tratar de una patología etmoidofrontal unilateral.
La exclusión exige la supresión total del conducto
nasofrontal. Esta técnica conserva su papel en la patología inflamatoria en el
caso en el que el seno operado varias veces con métodos “conservadores” es el
asiento de recidivas. Consiste en acceder a los senos frontales por vía
coronal, confeccionar una ventana ósea a su nivel, resecar la integridad de la
mucosa de los dos senos frontales y obturar el conducto nasofrontal por
invaginación de la mucosa y colocar un tope óseo. Se rellenan ambos senos
frontales con hidoxiapatita, matriz colágena, esponja de silicona, músculo,
hueso esponjoso o grasa autóloga que es el único material inocuo. Se cierra la
ventana y se dejan dos drenajes. Conlleva tres tiempos quirúrgicos:
1. Ablación total de la mucosa del seno: es esencial
quitarla en su totalidad con coagulación, fresado, o raspado y comprobar con
microscopio o endoscopio la ausencia de restos que podrán formar un mucocele.
Se debe extirpar la cortical interna de las paredes sinusales con fresa para
aumentar la vascularización de los injertos.
2. Oclusión del conducto nasofrontal: evita la
rehabitación por la mucosa y diseminación bacteriana. Se raspa la mucosa del
conducto y se desplazan los bordes hacia la fosa nasal. Los rebordes óseos son
reavivados y el conducto se ocluye con una esquirla ósea habiendo colocado
previamente un injerto de aponeurosis o fascia lata.
3. Relleno de la cavidad: con tejido graso
(abdominal, ilíaca, muslo) que llena toda la cavidad y estimula la
proliferación de tejido fibroso. Debe ser completo. Hay algunos autores
(Rohrich) no rellena la cavidad.
Su dificultad consiste en la delimitación del área
de los senos frontales y la ventana ósea, secuelas estéticas, osteomielitis,
lesiones durales y mucocele por persistencia de la mucosa.
Otro procedimiento descripto es la Cranealización
que consiste en la ablación completa de la mucosa y pared ósea posterior de los
senos frontales y en la obliteración del conducto nasofrontal. Su principal
indicación son las destrucciones infecciosas o traumáticas de la pared
posterior del seno frontal. En este caso, los lóbulos frontales pueden invadir
el espacio libre y alcanzar la pared anterior del seno.
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
Históricamente, la enfermedad del seno frontal ha
sido tratada de manera quirúrgica por métodos externo y de obliteración.
Posteriormente se creyó que la conservación del seno frontal y permeabilidad
del receso frontal y orificio frontal interno daban mejor resultado general.
Esto dio lugar a la creación de procedimientos externos diseñados para eliminar
el padecimiento del complejo frontoetmoidal para reestablecer drenaje.
La primera obliteración completa hecha por
Riedel-Schenke en 1896, propuso la extirpación por completo de la tabla
anterior y piso del seno frontal y denudar completamente la mucosa con
resultados estéticos desagradables. En 1903 Killian intentó minimizar la
secuela estética conservando una barra de 1 mm del borde supraorbitario. Otras
modificaciones incluyeron etmoidectomía, rotación de colgajos sobre la mucosa
del receso frontal y ferulización, pero fue abandonado por el elevado índice de
reestenosis, necrosis del borde supraorbitario, meningitis postoperatoria y
muerte.
En 1914 Lothrop, proponía una etmoidectomía
intranasal y método de frontoetmoidectomía externa tipo Lynch para crear
comunicación frontonasal común mediante la extirpación del piso del seno
frontal, tabique intersinusal y parte superior del tabique nasal. La desventaja
la falta de visualización intranasal y el colapso medial de los tejidos blandos
periorbitarios con la consecuente estenosis de la comunicación nasofrontal.
Lynch realizaba una incisión periorbitaria
medial, eliminación de la apófisis frontal del maxilar y lámina papirácea para
eliminar el piso del seno frontal y raspar su mucosa y dejaba un tubo de
drenaje nasofrontal por 10 días, a pesar de ello se producía un porcentaje
importante de reestenosis y colapso de tejido orbitario
Sewall, Borden y McNaught, modificaron la técnica de
Lynch-Howarth utilizando un colgajo de mucoperiostio para reepitelizar el
trayecto nasofrontal y colocaban un tubo de silastic por cuatro semanas. Además
conservaban la mucosa con una tasa de éxito del 97% a los seis años. Neel y
Lake conservan la apófisis frontal del maxilar y el piso lateral del seno
frontal para impedir el colapso orbitario. A pesar de todas las modificaciones
realizadas, la tasa de fracaso a largo plazo para restablecer el drenaje del
seno fue mayor al 30% lo que indicaba la necesidad de un método diferente.
Con el advenimiento de microscopios y endoscopios
nasales, hubo un resurgimiento para establecer la comunicación nasofrontal por
vía endonasal.
En 1991, Draf informó una experiencia de 12
años con tasas de éxito mayor de 90% en sus tres disecciones frontoetmoidales
con microscopio quirúrgico. Las tres disecciones buscan restablecer la vía
nasofrontal, que este limitada en todos sus lados por hueso y cubierta por
mucosa para impedir el colapso medial de los tejidos blandos orbitarios,
retracción cicatrizal y reestenosis.
El Draf tipo I: etmoidectomía anterior completa para
que el orifico del seno frontal drene en un punto más inferior.
Draf tipo II: resección unilateral del piso del seno
frontal del borde orbitario lateral a la parte anterior del tabique nasal.
Draf tipo III: extirpa la porción superior del
tabique nasal, el piso del seno frontal hasta la órbita y porción inferior del
tabique interfrontal. Se reserva en casos de mucoceles en situación medial o de
complicaciones intracraneales en ausencia de destrucción ósea.
Las indicaciones de sinusotomía frontal endoscópica
derivan de los antecedentes del enfermo, la endoscopia diagnóstica y la
tomografía cortes coronales, axiales y con reconstrucción sagital helicoidal
que muestra con claridad la anatomía preoperatoria. Puede usarse con éxito en
la mayor parte de casos primarios de sinusitis frontal crónica, en cirugía de
revisión, mucoceles y papiloma invertido del receso frontal.
La sinusitis micótica, mucoceles con erosión de la
tabla posterior o pared orbitaria superior, papiloma invertido del seno frontal
y senos frontales muy neumatizados son contraindicación de obliteración. Estos trastornos se atienden mejor con FESS o con una combinación de
colgajo osteoplástico sin obliteración y un método intranasal donde el receso
frontal y el orificio frontal interno puedan vigilarse ambulatoriamente en
consultorio.
La sinusotomía frontal endoscópica esta
contraindicada en.
1) tumores del seno frontal
2) papiloma invertido del seno frontal
3) osteomas de base amplia
4) estenosis del receso frontal
5) mucocele de base lateral
Todos los pacientes con sinusitis crónica deben
recibir un tratamiento médico sustancial durante tres a seis semanas:
antibióticos, esteroides o mucolíticos. El fracaso de un tratamiento médico
extenso e individualizado para aliviar los síntomas en seis a ocho semanas
justifica la tomografía para valorar la obstrucción y si se confirma se explica
a los pacientes los riesgos y beneficios de FESS.
Técnica:
Debe comenzar con la revisión de las celdillas que
pueden obstruir el receso frontal: Agger Nasi, etmoidales supraorbitarias y
frontales que son celdillas etmoidales anteriores que neumatizan el receso
frontal y lo obstruyen. Otras son las de la bulla frontal, las suprabullares y
las del tabique interfrontal.
Es indispensable conservar la mucosa periférica del
receso frontal y del orificio interno para evitar la reestenosis.
Primero se extirpa la apófisis unciforme y se
identifica el orificio natural del seno maxilar que se deja indemne.
Eliminación de la bulla etmoidal y celdillas etmoidales posteriores si hay
compromiso de esa región. Si se realizara la etmoidectomía completa, debe
avanzarse hasta el pico del esfenoides y base de cráneo extirpando todas las
láminas. Primero deben limpiarse las celdillas etmoidales posteriores y
anteriores. Al llegar al área de la arteria etmoidal, la base de cráneo se
inclina hacia arriba: entrada posterior del receso frontal, aquí los
movimientos se hacen de atrás hacia delante para proteger a la órbita y fosa
craneal anterior. Evitar lesionar a los lados de la lámina papirácea y en
sentido medial a la lámina lateral de la lámina cribosa del etmoides que es el
punto más débil de toda la base de cráneo anterior lugar donde penetra la
arteria etmoidal anterior. Luego con raspas anguladas se deslizan hasta la
pared posterior del receso y se localiza el orificio frontal interno para
eliminar la obstrucción.
En casos de revisión, retracción cicatrizal del
receso o cuando hay celdillas del Agger Nasi que impidan el acceso del
endoscopio, se puede realizar una trepanación externa: incisión en la porción
medial de la ceja hasta llegar al periostio y con una fresa cortante de 4 mm se
trepana la tabla anterior y se introduce una óptica de 30 o 70° para obtener
cultivo e introducción de curetas para desobstruirlo.
La atención postoperatoria comienza en el quirófano
y requiere disponer del instrumental adecuado. Hay que prevenir la retracción
cicatrizal y el colapso del meato medio: en consultorio se debe debridar los
coágulos de fibrina preservando la mucosa sin producir hemorragia que iniciaría
de nuevo el proceso de granulación.
Para evitar el colapso del meato medio se coloca un
espaciador en el meato medio durante la cirugía y se retira al cuarto día
postoperatorio. Se indica al paciente lavados con solución salina para evitar
la formación de costras.
Procedimiento de Lothrop modificado: es un método
completamente intranasal, siendo una alternativa al tratamiento de la
enfermedad crónica del seno frontal. Inicialmente se realiza una etmoidectomía
para explorar el receso frontal. Tal identificación es útil pero no
indispensable, ya que recordemos que puede verse dificultada por la estenosis,
celdillas etmoidales supraorbitarias que se localizan en el receso frontal
posterolateral donde se localiza la abertura del seno frontal en posición
anteromedial. En estos casos se realiza una minitrepanación sobre el seno
frontal para introducir un trócar de irrigación a través de la tabla anterior.
Se administra solución salina por el trócar y bajo control endoscópico se
constata la salida por el orificio natural de drenaje. Una vez localizada la
región del receso frontal, se extirpa la porción superior del tabique nasal
para acceder al receso frontal opuesto. También se debe resecar la porción
anterior del cornete medio. Luego se extirpa la mucosa del receso frontal y el
tejido blando entre los dos orificios del seno frontal y se inicia la
extirpación de la separación ósea. La extirpación de hueso se dirige anterior y
lateralmente para proteger el contenido intracraneal y arteria etmoidal
anterior. Se elimina la separación ósea y queda una delgada cubierta de hueso
en sentido anterior y lateral con amplia exposición del seno frontal. A
continuación se extirpa el tabique intersinusal creándose una cavidad común:
seno frontal, receso frontal y cavidad nasal conservando la mayor cantidad de
mucosa sana.
Su objetivo es restaurar el aclaramiento y drenaje
mucociliar al crear una gran comunicación frontonasal. Esta indicado en
pacientes con sinusitis frontal crónica en los que han fracasado los
procedimientos endoscópicos usuales, los que son resistentes al tratamiento
médico, papiloma invertido, osteomas y mucocele del seno frontal.
No es apto cuando se presenta estrechez de la sutura
nasofrontal, una profundidad estrecha anteroposterior del seno frontal o un
nasión profundo que impidan el acceso intranasal y también cuando la patología
crónica produce reacción con engrosamiento óseo y osteítico.
Complicaciones:
1) Fuga de LCR y meningitis: por la estrecha
relación con la lámina cribosa y fosa craneal anterior.
2) Lesión del nervio óptico y tejido intraorbitario:
hemorragia y pérdida de visión.
3) Lesión del saco lagrimal y epífora.
4) Hemorragia: lesión de la arteria etmoidal
anterior.
Las complicaciones postoperatorias incluyen:
reestenosis de la comunicación nasofrontal y recurrencia de la enfermedad. A
veces se observa la estrechez circunferencial que fácilmente se extrae de forma
ambulatoria en consultorio.
Marsupialización Endoscópica: tradicionalmente en EE.UU. se destaca la
necesidad de la eliminación completa de la cubierta del mucocele para lograr la
curación. Los que asientan en el seno frontal difieren de lesiones similares en
otras cavidades porque con frecuencia el trayecto de salida del seno frontal es
más estrecho y menos accesible para la cirugía intranasal. Los cirujanos han
preferido los procedimientos con colgajo osteoplástico con obliteración cuya
desventaja es su mayor morbilidad y dificultad en el control radiológico
postoperatorio. Si el mucocele presenta expansión intracraneal el procedimiento
se torna más difícil porque la cubierta esta firmemente adherida a la duramadre
con el consiguiente riesgo de salida de LCR. Lo mismo ocurre si se expande al
tejido blando de la frente.
La escuela europea ha realizado con buenos
resultados el drenaje simple y marsupialización del mucocele con tasas de recidiva
cercanas al 0%.
Los mucoceles frontales se clasifican en:
Tipo I: limitado al seno frontal (con o sin
extensión orbitaria)
Tipo II: mucocele frontoetmoidal (c/s extensión
orbitaria)
Tipo III: erosión de la pared posterior:
A) mínima extensión intracraneal o ninguna
B) extensión intracraneal mayor
Tipo IV: erosión de la pared anterior
Tipo V: erosión de la pared posterior y anterior:
A) mínima invasión intracraneal o sin ella
B) extensión intracraneal mayor
Técnica: como siempre es de gran importancia el
estudio por imágenes y la endoscopia preoperatorio. Es preferible operar un
complejo sinusal no infectado, en caso de infección se debe realizar un
tratamiento antibiótico enérgico.
Se procede a la inspección del meato medio, si se
extiende a ambos lados de la línea media, el cirujano decide en base de la
anatomía recordando que se prefiere abrir el mucocele a través de la vía de
drenaje frontal más amplia y que requiera menor trabajo óseo para ser ampliada.
Se extirpa toda lesión que obstruya el receso frontal, se extirpa el Agger Nasi
y si el receso drena en el infundíbulo se realiza la etmoidectomía anterior. Se
localiza la arteria etmoidal anterior que se ve como una barra transversal en
la base de cráneo, la abertura frontal se sitúa 2 a 4 mm. por delante de la
arteria, esta distancia puede estar ocupado por celdillas etmoidales que deben
extraerse. La parte posterior del receso frontal se relaciona con la fosa
craneal anterior, cualquier trabajo óseo debe efectuarse en sentido anterior y
en sentido posteroanterior. La sinusotomía frontal se completa al ampliar el
drenaje del seno frontal en sentido anteromedial y se extirpa la escotadura
nasal que forma parte del piso del seno. Se identifica el mucocele, se abre y
se envía el material a cultivo, se aspira suavemente sobre todo si se expande a
nivel intracraneal. Se inspecciona la cavidad del mucocele con el endoscopio
pero no se raspa ni se extirpa su recubrimiento. En mucoceles con gran
componente etmoidal y base amplia en al cavidad nasal, basta la
marsupialización amplia sin férula. De otra manera se colocan endoprótesis en
la cavidad del mucocele y su vía de salida que se fija al tabique. Se retira 6
a 12 semanas luego de la cirugía. Se indican antibióticos por 10 días y lavados
con solución salina a través de la sonda, en caso de invasión intracraneal los
lavados los realiza el cirujano.
Inherente al concepto de marsupialización está la capacidad del epitelio para volver a
ser normal. Estudios realizados por Luna demuestran que la cubierta del mucocele no
pierde características histológicas de mucosa respiratoria, incluso estudios
demuestran que seis meses después de la marsupialización hay áreas de epitelio
ciliado normal. Con estos datos, los autores apoyan el concepto de que no hay
necesidad de eliminar por completo la cubierta del mucocele y que la FESS es el
método de elección para el tratamiento de los mucoceles frontales.
A manera de resumen la Marsupialización
Transetmoidal (9) es el método de elección. En los mucoceles con participación
etmoidal difusa se realiza etmoidectomía amplia por vía combinada. Limitado al
etmoides anterior: etmoidectomía externa o marsupialización directa a la fosa
nasal.
MUCOCELE MAXILAR
Representa menos del 10% de los mucoceles, es más
prevalente en Japón donde en el 50% de los casos hay antecedentes de Caldwell-
Luc realizada previamente. La endoscopia
permite el diagnóstico temprano del mismo mediante la siguiente tríada: abombamiento
de la pared medial del seno maxilar, prolapso mucoso del meato medio con la
consiguiente obstrucción del mismo y la presencia de secreción purulenta a
través del meato medio. Esto se confirma con la tomografía que demuestra un
seno expandido y totalmente opacificado con remodelación ósea y/o erosión. (Fig.12)
Figura 12. Mucocele maxilar con expansión del seno, remodelado y erosión ósea.
Figura 12. Mucocele maxilar con expansión del seno, remodelado y erosión ósea.
Históricamente el tratamiento de elección es la
cirugía de Caldwell- Luc, remoción de la cubierta del mucocele y la confección
de la contraabertura meatal inferior creando una extensa comunicación entre la
lesión y la cavidad nasal.
Busaba y Salman realizan la evacuación del
contenido del mucocele por vía endoscópica realizando una meatotomía media
amplia que favorezca el drenaje del mismo siempre y cuando no este extendido a
los tejidos blandos. No encontraron recurrencias en el lapso de 10 a 66 meses y
el control de las mismas, es relativamente sencillo. Si el mucocele erosiona la
tabla anterior del seno, se extiende a la fosa pterigomaxilar o si la
evacuación endoscópica no fue satisfactoria, se debe recurrir a la cirugía de
Caldwell-Luc. Lo mismo ocurre si su origen es traumático o consecuente a
cirugías previas en el seno que hacen más dificultoso el tratamiento
endoscópico.
CONCLUSIÓN
El mucocele de los senos paranasales, son
formaciones pseudotumorales revestidas de epitelio pseudoestratificado o
columnar bajo que se expanden lentamente y que requieren frecuentemente de años
para ser sintomáticos.
Con el aumento de tamaño se extienden fuera de los
límites del seno comprometido, ejerciendo efecto compresivo sobre las
estructuras vecinas desplazando las partes blandas y generando reacciones de
erosión o de condensación ósea con gran potencial para originar complicaciones.
La Tomografía axial computada con cortes ultrafinos
y la Resonancia Magnética Nuclear son los estudios de elección para confirmar
el diagnóstico. Entre los diagnósticos diferenciales se incluyen: tumores
derivados de las células de Schwann, fibroma osificante, ameloblastoma, pólipo
nasal, meningoencefalocele, angiofibroma, sinusitis micótica, etc.
Sin lugar a dudas el tratamiento de elección es la
cirugía, asegurando un amplio drenaje sinusonasal con el objeto de evitar la
recidiva que es la principal complicación en el manejo de esta patología.
Aunque la cirugía endoscópica, ha revolucionado el
tratamiento de la rinosinusitis crónica, en el tratamiento del mucocele, la
escuela tradicional de Estados Unidos ha enfatizado la necesidad de la remoción
completa de la lesión quística incluyendo su cápsula para lograr la curación.
En el caso del seno frontal la obliteración de la cavidad ha sido evocada. Sin
embargo los procedimientos obliterativos presentan mayor morbilidad quirúrgica
y dificultades con las imágenes radiográficas postoperatorias del seno. El
drenaje simple y la marsupialización ha sido realizada por rinólogos en Europa
sin ningún efecto adverso a largo plazo. El abordaje endoscópico parece ser
idealmente un método radical, igualmente efectivo que los abordajes externos,
pero con menor morbilidad y alteraciones anatómicas.
Aún así el tratamiento sigue siendo controversial
con distintas posturas sobre si resecar o no completamente la cápsula, además
requiere que el cirujano esté bien familiarizado con la técnica y conozca
minuciosamente la anatomía de la región.
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FUNCACIÓN ARAUZ OTORRINOLARINGOLOGÍA ARGENTINA
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