En este ejercicio clínico se presenta un caso que es
discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la
historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los
nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica
real de la medicina
Un hombre de 58 años que vivía en el área de Boston
se presentó al departamento de emergencias en agosto con un historial de 2
semanas de dolor abdominal bajo en el lado izquierdo y desarrollo posterior de
dolor severo en el abdomen, la espalda baja y la ingle. También refirió que el
entumecimiento se originó cerca de su ombligo y se extendía a sus muslos.
No había antecedentes de trauma o esfuerzo. No
refirió incontinencia intestinal o
vesical, fiebre, dolor de cabeza, fotofobia, pérdida de peso, erupciones
cutáneas, hematuria, disuria o diarrea pero sí un historial de estreñimiento de
3 días.
PONENTE
El paciente tiene un síndrome de dolor atípico con
cambios sensoriales que abarcan múltiples dermatomas Aunque su dolor podría
reflejar una variedad de causas (p. Ej., obstrucción gastrointestinal o
nefrolitiasis), los síntomas sensoriales abogan por un proceso neurológico,
como una radiculopatía. Condiciones patológicas que requieren urgente atención,
como compresión medular, síndrome de la cola de caballo y absceso epidural, deben
descartarse. Trastornos inflamatorios
como la mielitis transversa también debe ser considerada. Se necesita un
historial adicional para guiar el proceso diagnóstico.
EVOLUCIÓN
El historial médico del paciente incluía linfoma de
células del manto, hiperlipidemia y reflujo gastroesofágico. Sus medicamentos
eran simvastatina y omeprazol, que él había estado tomando durante varios años.
PONENTE
La historia de linfoma aumenta la posibilidad de una
condición que genere compresión espinal resultante de enfermedad recurrente.
Además, el linfoma de células del manto puede involucrar el tracto
gastrointestinal, que introduce la posibilidad de un proceso intraabdominal,
pero esto no explicaría el entumecimiento y los síntomas neurológicos. Se
necesita más información sobre su linfoma para determinar la probabilidad de
recurrencia.
EVOLUCIÓN
Con respecto al linfoma, el paciente había presentado
esplenomegalia y adenopatías difusas 5 años antes. Tenía la variante clásica de
la célula del manto con el (11; 14) (q13; q32) translocación y un índice de
proliferación Ki-67 del 10% (valor de referencia, menos de 100%, con
porcentajes más altos que indican una mayor división celular y un peor
pronóstico). Su nivel de deshidrogenasa láctica (LDH) fue de 366 U por litro (rango de
referencia, 135 a 225). Recibió tres ciclos de rituximab y bendamustina,
seguidos de rituximab y citarabina. Luego se sometió a trasplante autólgo de células
madre hematopoyéticas y desde entonces
ha tenido una remisión completa y sostenida. Su historia familiar fue notable
por un hermano con la enfermedad de Parkinson y un tío con linfoma de Hodgkin.
Él no informó uso de tabaco, alcohol o drogas por vía intravenosa. El paciente viajó a Jamaica 8 meses antes de
la presentación actual y visitó a la familia en el estado de Nueva York 2
semanas antes de la actual presentación (después del inicio de los síntomas).
Se bañó en un estanque koi y ayudó a su esposa con trabajos de jardinería. No
recordaba ninguna picadura reciente de mosquito o garrapatas.
PONENTE
El nivel de LDH del paciente y la proliferación de
Ki-67 índice era bastante bajo cuando recibió el diagnóstico del linfoma
Además, Los linfomas de células del manto clásicos son menos agresivos es menos agresivo que su contrapartida
histológica blastoide. Aun así, sin
presentar una forma agresiva de linfoma la posibilidad de enfermedad recurrente
es posible.
EVOLUCIÓN
Su temperatura era 36.8 ° C, frecuencia cardíaca 63
latidos por minuto, presión arterial 157/89 mm Hg, frecuencia respiratoria de
18 respiraciones por minuto y la saturación
de oxígeno del 99% respirando aire
ambiente. Su estado no era de mayor compromiso pero no se sentíabien. Sus
escleróticas estaban anictéricas, la orofaringe estaba bien y las mucosas
estaban húmedas. El cuello del paciente era flexible, con rango de movimiento
normal y sin linfadenopatía apreciable. Ambos pulmones estaban claros para la
auscultación, y los resultados del examen cardiovascular fueron normales. Su
abdomen era blando, ligeramente distendido y no sensible a la palpación, sin
hepatoesplenomegalia. No se detectaron ruidos intestinales. El examen de su
espalda no reveló eritema o calor, sensibilidad paraespinal o desalineación de
las vértebras No había edema periférico,
y los brazos y las piernas estaban bien perfundidos. No se observaron
erupciones cutáneas ni lesiones cutáneas. El paciente estaba completamente alerta
y receptivo, y orientado en tiempo y
lugar. Los nervios craneales II a XII estaban normales La masa muscular y el
tono eran normales. El paciente tenía fuerza normal en todo momento, incluyendo
en sus piernas. Los músculos abdominales
se contraían simétricamente. Los
reflejos eran simétricos, con la excepción de un reflejo rotuliano izquierdo
levemente disminuidao. Los reflejos plantares en ambos pies eran normales. Había una pérdida de la sensación de pinchazo
justo debajo del ombligo en el lado derecho, que se extendía hasta el muslo derecho anterolateral
(correspondiente a los dermatomas rostrales
derechos, T11 a L2). No había
anestesia en silla de montar. La marcha era normal.
PONENTE
La ausencia de fiebre, sensibilidad focal o eritema argumenta
en contra de un absceso epidural. La ausencia
de anestesia en silla de montar, las respuestas plantares normales , y la
ausencia de ataxia y disfunción vesical
o intestinal reduce la probabilidad de una compresión medular. Los resultados
del examen parecen más consistentes con una polirradiculopatía, en la que hay
compromiso de múltiples raíces
nerviosas, como lo indica el dolor y pérdida de sensibilidad en varios
dermatomas. Las causas incluyen estenosis espinal (aunque en tal caso se
esperarían síntomas bilaterales), diabetes mellitus, hernia de disco,
infección, neoplasia, y enfermedad inflamatoria. La participación de múltiples
nervios espinales adyacentes aumentan la probabilidad de infección o
infiltración tumoral local. La infección ciertamente debe considerarse en pacientes
con antecedentes de trasplante de médula ósea. Específicamente, el
entumecimiento dermatomal y el dolor sugieren la posibilidad de infección por
el virus de varicela zoster (VZV). Aunque no se observaron las lesiones
características de piel en el examen, el dolor a menudo precede a la erupción
vesicular pero típicamente está presente
solo por 2 a 3 días antes de la aparición de las lesiones de la piel; en casos raros, no hay
erupción cutánea. Se deben realizar análisis de laboratorio, e imágenes del abdomen y la
columna vertebral.
EVOLUCIÓN
El recuento de plaquetas fue de 110,000 por
milímetro cúbico. (rango de referencia, 150,000 a 450,000), con sin cambios sustanciales
con los recuentos anteriores (que
históricamente iban desde 80,000 a
120,000).Llos recuento de leucocitos, recuento de neutrófilos y hematocrito eran
normales Niveles séricos de electrolitos y la función hepática y renal estaban dentro de los límites normales. El
nivel de LDH fue de 238 U por litro. Los análisis de orina y los resultados del
análisis del sedimento urinario no fueron notables. Una tomografía
computarizada del abdomen y pelvis no reveló anormalidades. Resonancia
magnética de la columna vertebral fue
notable por realce leptomeníngeo en toda
la médula espinal torácica, con engrosamiento sustancial y realce de las raíces
dentro de la cola de caballo (Fig. 1).
Figura 1. La resonancia magnética torácica y lumbar
muestra un realce leptomeníngeo alrededor de la médula espinal torácica y cauda
Equina engrosada.
El panel A proporciona una vista sagital de la
columna torácica y lumbar inferior en imágenes ponderadas en T1 después de la
administración de material de contraste. Las flechas denotan una mejora difusa
de las leptomeninges, la aracnoides y la cauda equina Los paneles B y E
muestran imágenes ponderadas en T2 a nivel del conus y la cola de caballo,
respectivamente, con flechas apuntando a raíces nerviosas engrosadas y
aglomeradas. Los paneles C y F muestran imágenes axiales ponderadas en T2 a
nivel de conus y cauda equina, respectivamente. Los paneles D y G muestran
imágenes axiales ponderadas en T1 después de la administración de material de
contraste a nivel del cono y la cola de caballo, respectivamente; las flechas
apuntan al realce leptomeníngeos y
aracnoideo difusos, y realces de la raíz nerviosa.
PONENTE
Aunque el hallazgo de una LDH levemente elevada no es
específico, podría ser consistente con linfoma El realce leptomeníngeo observado
en la resonancia magnética podría indicar un proceso autoinmune, infeccioso o
neoplásico. Posibles causas infecciosas
incluyen sífilis, tuberculosis, borreliosis de Lyme o una infección viral. La
afectación leptomeníngea puede ocurrir en leucemia, linfoma, melanoma, cáncer de
mama y cáncer de pulmón pero es altamente improbable en un paciente con
antecedentes de linfoma de células del manto.
Dada la ausencia de fiebre, dolor de cabeza, fotosensibilidad o rigidez
nucal, una meningoencefalitis es poco probable. Una serie amplia de estudios y una punción lumbar para
análisis del LCR deben ser los próximos pasos de diagnóstico.
EVOLUCIÓN
El paciente ingresó en el servicio de oncología por
presunto linfoma del sistema nervio central. Se realizó una punción lumbar. La
presión de apertura fue normal. El nivel de glucosa fue de 67 mg por decilitro
(rango de referencia, 40 a 70 mg por decilitro), y el nivel de proteína fue 165,9
mg por decilitro (valor de referencia, menos de 44). El recuento de glóbulos blancos fue de 190 por
milímetro cúbico (77% de linfocitos); el recuento de glóbulos rojos en el tubo
4 era 530 por milímetro cúbico, y el recuento en el tubo 1 era de 30,000 por
milímetro cúbico. No fueron
identificadas células malignas en el análisis citológico, y no había evidencia
de trastorno proliferativo de células B
o células T en la citometría de flujo. Un amplio espectro de características
morfológicas fueron observados en linfocitos, incluyendo linfocitos plasmacitoides e inmunoblastos. Suero y LCR se
enviaron muestras para un amplio estudio infeccioso, incluyendo pruebas para
sífilis, tuberculosis, enfermedad de Lyme, VZV, virus del herpes simple, virus
del herpes humano 6, y el virus del Nilo Occidental.
PONENTE
Una alta concentración proteica y pleocitosis linfocítica
son hallazgos típicos del LCR en pacientes con metástasis leptomeníngeas. Sin
embargo, una presión de apertura elevada y bajo nivel de glucosa a menudo
también están presentes y no se observaron en este paciente Sus hallazgos en
LCR son más consistentes con meningitis viral, neurosífilis o
neuroborreliosis. Resultados negativos
en el análisis de la citología y la citometría de flujo reducen la probabilidad
de un proceso neoplásico pero lo elimina por completo.
EVOLUCIÓN
Una resonancia magnética del cerebro mostró realce
bilateral de los nervios trigémino dentro de la
cisterna prepontina (Fig. 2). El examen de los ojos después de la
dilatación no reveló células vítreas o anormalidades retinianas. Una tomografía
por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (PET/TC/FDG) fue realizada,
desde la base del cráneo hasta la mitad de los muslos. Se observó avidez de FDG en varios
ganglios linfáticos en el cuello y las axilas. También había una leve absorción
de FDG en la parte inferior de la médula
torácica
.
Figura 2. Imagen de resonancia magnética del
cerebro.
Una imagen axial ponderada en T1 del cerebro
obtenida en el nivel de la protuberancia después de la administración de
contraste el material muestra realce bilateral del trigémino(flechas) cuando
entra en el cavum de Meckel.
PONENTE
El compromiso de los nervios craneales es consistente con
siembra leptomeníngea. El diagnóstico diferencial de este hallazgo es amplio
pero incluye las infecciones mencionadas anteriormente, cánceres (p. ej., linfoma)
y trastornos inflamatorios (p. ej., sarcoidosis y vasculitis). La presencia de
múltiples ganglios linfáticos con avidez sugiere una enfermedad linfoproliferativa, a pesar de los resultados
negativos en la evaluación citológica y citometría de flujo.
EVOLUCIÓN
El servicio de enfermedades infecciosas fue
consultado para evaluación de la pleocitosis linfocítica. Se realizó un examen
físico y los médicos notaron una placa
eritematosa anular, bien
delimitada con centro más claro que
involucraba la ingle izquierda y el
muslo anterior del paciente (Fig. 3). No se observó escama, liquenificación ni
ulceración, y no había erupción cutánea en la ingle derecha ni en ningún otro
lado. El paciente no había notado la lesión de la piel.
Figure 3. Rash eritematoso anular en la ingle y
muslo izquierdo del paciente.
PONENTE
La configuración anular de la placa y el aclaramiento
central es característico del eritema migrans, y la ingle es un lugar común de esta
erupción Pacientes con psoriasis, tiña, liquen plano, granuloma anular o lupus cutáneo
subagudo puede presentarse con una erupción anular, pero en estas condiciones
las lesiones tienden a ser elevadas. Aunque un parche eritematoso con
aclaramiento central puede observarse en pacientes con sífilis cutánea o
sarcoidosis, estos diagnósticos no son probables en este caso dados los
hallazgos neurológicos asociados, La enfermedad de Lyme parece ser la
explicación más probable para unificar todo el cuadro clínico.
EVOLUCIÓN
Un diagnóstico clínico de neuroborreliosis de Lyme
fue hecho, y el paciente inició un curso
de 4 semanas de ceftriaxona intravenosa.
Un electrocardiograma no reveló ninguna evidencia de bloqueo de conducción. Las
pruebas de suero para la enfermedad de Lyme fueron realizados. Los resultados
de un enlace enzimático de células enteras ensayo inmunosorbente (ELISA) fueron
positivos, y los resultados de una prueba de Western blot fueron negativo, sin
bandas IgM o IgG detectadas en inmunoensayo enzimático. Reacción en cadena de la polimerasa en el LCR
para anticuerpos contra la sífilis humana, virus del herpes 6, virus del herpes simple e
IgG y anticuerpos IgM contra VZV y el virus del Nilo Occidental fueron negativos,
al igual que un frotis de micobacterias y cultivo del LCR.
PONENTE
Infección del sistema nervioso por especies de
borrelia puede explicar muchas de las características clínicas de La
presentación del paciente. Un subconjunto de neuroborreliosis de Lyme, frecuentemente
llamado síndrome de Bannwarth abarca la tríada clínica de mielorradiculitis dolorosa,
meningitis linfocítica y parálisis de los nervios craneales, todos los cuales
fueron observados hasta cierto punto en este paciente. Una clásica presentación,
junto con eritema migratorio, sugiere fuertemente neuroborreliosis de Lyme.
EVOLUCIÓN
Cuando el paciente fue examinado 1 semana después
del alta, la lesión cutánea se había resuelto y su dolor radicular, aunque
todavía presente, había disminuido sustancialmente. Su estreñimiento había
disminuido en respuesta a un régimen intestinal agresivo. Un mes después del
alta, su dolor radicular se había disipado y ya no necesitaba tratamiento para
estreñimiento. Repetida la prueba de
Western blot para anticuerpos para la enfermedad de Lyme fue negativa, pero los
hallazgos fueron notables por la evolución de las bandas, con cuatro bandas de
IgG ahora presentes (cinco o más bandas son necesarias para confirmar un
resultado positivo) y una banda de IgM presente (se requieren dos o más para confirmar
un resultado positivo); no se habían visto bandas en el resultado de la prueba
anterior. Hubo un resultado positivo para anticuerpo C6 de Lyme en suero. Debido a la presencia de glóbulos rojos en el
LCR, que habían hemolizado con la descongelación de una alícuota almacenada, no
fue posible realizar pruebas adicionales para anticuerpos para Borrelia
burgdorferi o para calcular un índice de anticuerpo (en el que se comparan
muestras de suero y LCR).
Dado el diagnóstico clínico y la respuesta del del
paciente a la ceftriaxona, no se llevó a
cabo nueva punción lumbar
COMENTARIO
En 2017, un total de 29,513 casos definitivos de
Lyme se reportaron enfermedades en los Estados Unidos.1 Sin embargo, el número estimado de casos es
casi 300,000 anuales.2 Aproximadamente del 10 al 15% de los pacientes con
enfermedad de Lyme tienen participación del sistema nervioso (ampliamente
denominado "neuroborreliosis de Lyme") 3.
Las presentaciones neurológicas de la enfermedad de
Lyme varían ampliamente, un factor que a menudo resulta en retrasos diagnósticos.4
Los hallazgos dermatológicos pueden ser altamente sugerente de enfermedad de
Lyme, pero el examen de piel incompleto contribuyen a retrasar el diagnóstico.
Aunque nuestro paciente indicó que su erupción era
nueva y no había sido notada por varios médicos y consultores, es posible que
la lesión estuviese presente mucho antes de que fuera notada
El paciente presentó entumecimiento, estreñimiento, y
dolor radicular que abarcó varios dermatomas.
Áreas de realce en resonancia
magnética se observaron en la médula espinal torácica, raíces nerviosas de la cauda
equina, y ambos nervios trigémino.
Dada su historia de linfoma, estos hallazgos
despertaron la mayor preocupación por enfermedad leptomeningeal. Sin embargo, el índice de
proliferación Ki67 del paciente era solo del 10% al momento del diagnóstico, mucho
más bajo que el índice Ki67 haría sugerir recaída linfomatosa del SNC (más del
30%). Esta presentación atípica de recaída linfomatosa del SNC sin embargo,
parecía más probable que el diagnóstico definitivo
La presentación clínica del paciente es más
consistente con meningoradiculitis borrelial, también conocida como síndrome de
Bannwarth, una manifestación rara de la neuroborreliosis de Lyme caracterizada por
radiculopatía dolorosa, debilidad motora, parálisis nerviosa craneal y
pleocitosis linfocítica, con niveles elevados de proteína pero niveles de
glucosa norma en el SNC.57
La meningoradiculitis Borrelial se describe con
mayor frecuencia en casos europeos de la borreliosis de Lyme, tal vez debido a
asociaciones con especies particulares de borrelia.7 Borrelia burgdorferi sensu
stricto (a menudo referido simplemente como B. burgdorferi) es responsable de
la mayoría de los casos en Estados Unidos, con B. garinii y B. afezelii
causando la mayoría de las infecciones en Europa.3 En los Estados Unidos, se
han observado infecciones por borrelia en los 50 estados. Son frecuentes en el
noreste y regiones del norte y centro del país y son endémico en las regiones donde
vivió este paciente y había visitado recientemente.3 En una serie de casos de
pacientes quienes finalmente recibieron un diagnóstico de meningoradiculitis
borrelial, un predominio de pacientes masculinos y distribución estacional
(entre Julio y septiembre) 4 fueron observados. El predominio de casos de borreliosis de Lyme en el verano
es consistente con la mayoría de los informes.1
La actividad de la garrapata depende de la humedad y
la temperatura; se predice que el cambio climático aumentará las infecciones
por borrelia en más del 20% para mediados del siglo 21 y se considera que ser
un factor en el aumento del rango geográfico ya observado.8
La meningoradiculitis borrelial tiene un curso
subagudo, con síntomas y signos que ocurren durante varias semanas.4 Además del
dolor radicular y la debilidad motora, las manifestaciones frecuentes incluyen trastornos
del sueño, eritema migratorio, dolor de cabeza, fatiga, parestesias y parálisis
facial.6 Casi todos los pacientes informan dolor radicular, que generalmente
ocurre en el sitio de una erupción existente o anterior6 y típicamente
involucra varias raíces de nervios adyacentes.5 Casos de debilidad motora
ascendente y parálisis flácida se han reportado.7 Las neuropatías craneales
afectan más comúnmente al nervio facial
y con menos frecuencia al nervio trigémino. Aproximadamente la mitad de los
pacientes tienen eritema.
migrans durante el curso de la enfermedad3,6 Síntomas gastrointestinales, como dolor
abdominal, estreñimiento y seudoobstrucción son más raros pero han sido
documentados3,9
El eritema migratorio es un diagnóstico clínico que se
basa en la erupción característica en un paciente quien ha estado en un área
donde la enfermedad de Lyme es endémica.
El enfoque estándar de laboratorio para el
diagnóstico implica un ELISA de detección seguido de una prueba de Western blot
confirmatoria, 5 pero la sensibilidad y especificidad del diagnóstico actual de
dos niveles algoritmo se reducen en pacientes que presente en el primer mes de
enfermedad.10 Por esta razón, se recomienda el tratamiento sin seguimiento de
pruebas serológicas para pacientes que se presentan con eritema migratorio.10
Esfuerzos recientes se han centrado en la detección de anticuerpos contra B.
burgdorferi C6, un péptido recombinante de su antígeno de superficie variable;
esta prueba es más sensible al comienzo de la enfermedad3,5,11.
En este paciente, es posible que el uso de rituximab
y bendamustina seguido de trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas
haya resultado en una respuesta humoral
deteriorada, lo que llevó a una prueba de Western Blot no diagnóstica, 12
todavía su prueba de anticuerpos contra B. burgdorferi C6 fue positiva al final
del tratamiento. Las pautas de diagnóstico aún no se ha establecido para la
enfermedad neuroinvasiva, 7 pero determinación del índice de anticuerpo B.
burgdorferi a través de comparaciones de
suero pareado y las muestras de LCR se recomiendan actualmente.13
Las imágenes son útiles principalmente para excluir
otros diagnósticos; hallazgos en la enfermedad de Lyme neuroinvasiva son
inespecíficos. El PET puede revelar focos
hipermetabólicos, como se observó en este caso3.
La neuroborreliosis de Lyme es altamente tratable;
aproximadamente 95% de los pacientes tienen síntomas mejora con un curso de 10
a 28 días de un agente antibacteriano apropiado3,5,6,14 Una gran revisión sistemática de las opciones de
antibióticos para la neuroborreliosis indicó que la penicilina parenteral, la
ceftriaxona, la cefotaxima y la doxiciclina son efectivas opciones.14 Aunque
los ensayos que comparan la efectividad de betalactámicos parenterales con doxiciclina
oral para el tratamiento de la neuroborreliosis de Lyme no se han realizado en Estados
Unidos, datos de ensayos aleatorios realizados en Europa sugieren que tienen
similares eficacia.15 Es apropiado iniciar el tratamiento para neuroborreliosis
mientras espera confirmación resultados serológicos cuando la sospecha clínica
es alta.
Este caso resalta la importancia de considerar enfermedad
de Lyme cuando los pacientes que viven en o ha visitado un área donde está la
enfermedad de Lyme presente endémicamente con síntomas y signos de radiculopatía.
El caso también subraya la importancia del examen físico, ya que el diagnóstico
dependía de los hallazgos de la piel, que inicialmente no fueron detectados.
Fuente:
Missing the Target
Christopher Iriarte, M.D., Henrikas Vaitkevicius, M.D., Francisco M. Marty, M.D., Amy L. Miller, M.D., Ph.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.
NEJM
REFERENCIAS
1. Centers for
Disease Control and Prevention.
Lyme disease:
data and surveillance
(https://www
.cdc .gov/ lyme/ stats/ index
.html).
2. Hinckley AF,
Connally NP, Meek JI,
et al. Lyme
disease testing by large commercial
laboratories in
the United States.
Clin Infect Dis
2014; 59: 676-81.
3. Halperin JJ.
Neuroborreliosis and neurosyphilis.
Continuum
(Minneap Minn)
2018; 24(5,
Neuroinfectious Disease): 1439-
58.
4.
Schwenkenbecher P, Pul R, Wurster
U, et al. Common
and uncommon neurological
manifestations
of neuroborreliosis
leading to
hospitalization. BMC Infect
Dis 2017; 17:
90.
5. Halperin JJ.
Neuroborreliosis. Neurol
Clin 2018; 36:
821-30.
6. Ogrinc K,
Lusa L, Lotrič-Furlan S, et al.
Course and
outcome of early European
Lyme
neuroborreliosis (Bannwarth syndrome):
clinical and
laboratory findings.
Clin Infect Dis
2016; 63: 346-53.
7. Shah A,
O’Horo JC, Wilson JW,
Granger D, Theel
ES. An unusual cluster
of neuroinvasive
Lyme disease cases presenting
with Bannwarth
syndrome in the
Midwest United
States. Open Forum Infect
Dis 2017; 5(1):
ofx276.
8. Dumic I,
Severnini E. “Ticking
bomb”: the
impact of climate change on
the incidence of
Lyme disease. Can J Infect
Dis Med
Microbiol 2018; 2018:
5719081.
9. Schefte DF,
Nordentoft T. Intestinal
pseudoobstruction
caused by chronic Lyme
neuroborreliosis:
a case report. J Neurogastroenterol
Motil 2015; 21:
440-2.
10. Theel ES.
The past, present, and (possible)
future of
serologic testing for Lyme
disease. J Clin
Microbiol 2016; 54: 1191-6.
11. Branda JA,
Strle K, Nigrovic LE, et al.
Evaluation of
modified 2-tiered serodiagnostic
testing
algorithms for early Lyme
disease. Clin
Infect Dis 2017; 64: 1074-80.
12. Rodríguez M,
Chou S, Fisher DC, De
Girolami U, Amato AA, Marty FM. Lyme
meningoradiculitis
and myositis after allogeneic
hematopoietic
stem cell transplantation.
Clin Infect Dis
2005; 41(12):
e112-e114.
13. Theel ES,
Aguero-Rosenfeld ME, Pritt
B, Adem PV,
Wormser GP. Limitations
and confusing
aspects of diagnostic testing
for neurologic
Lyme disease in the
United States. J
Clin Microbiol 2019; 57(1):
e01406-18.
14. Halperin JJ, Shapiro ED, Logigian E,
et al. Practice
parameter: treatment of nervous
system Lyme
disease (an evidencebased
review): report
of the Quality Standards
Subcommittee of
the American
Academy of
Neurology. Neurology 2007;
69: 91-102.
15. Ljøstad U, Skogvoll E, Eikeland R,
et al. Oral
doxycycline versus intravenous
ceftriaxone for
European Lyme neuroborreliosis:
a multicentre,
non-inferiority,
double-blind,
randomised trial. Lancet
Neurol 2008; 7:
690-5.
