Varón de 57 años que consulta por parestesias en
brazo derecho
En el examen presenta examen neurológico
normal. Con la maniobra de Wright Adson
desaparece el pulso radial derecho. A nivel de la subclavia se ausculta un
soplo durante la sistóle cuando el paciente tiene el brazo elevado pasivamente.
La saturometría mostrada corresponden la primera con
el brazo en posición normal, y la segunda con la elevación del mismo.
 |
| La abducción del miembro superior derecho genera alteración del retorno venoso por el que ya ha desarrollado una red de circulación colateral. Riesgo de trombosis venosa de esfuerzo (síndrome de Paget Schroetter). |
 |
| Con el brazo en posición neutra no se observan alteraciones en el pulso registrado en la saturometría |
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| En la abducción del brazo con rotación de la cabeza hacia la derecha (maniobra de Adson), desaparece el pulso en miembro superior como expresión de compresión arterial |
Se trata entonces un síndrome del opérculo torácico (outlook
thoracic síndrome) con compromiso
venoso, arterial y neurológico por compresión a nivel del escaleno anterior
Cortesía
Dr. Sandro Lorini.
Médico Internista. Ultrasonografista.
Sevilla España
SÍNDROME DE LASALIDA TORÁCICA
INTRODUCCIÓN
El síndrome de salida torácica (Thoracic outlet síndrome)
(TOS), se refiere a una constelación de
signos y síntomas que surgen de la compresión de los haces neurovasculares por
varias estructuras en el área justo por encima de la primera costilla y detrás
de la clavícula, dentro del espacio confinado de la salida torácica [ 1 ].
Históricamente, se han acuñado varios nombres para describir la patología que
involucra la salida torácica, incluido el síndrome de la costilla cervical [ 2
], el síndrome de escaleno anterior [ 3 ], el síndrome costoclavicular [ 4 ] y
el síndrome de hiperabducción [ 5 ]. El término "síndrome de salida
torácica" fue acuñado para abarcar colectivamente el espectro de síndromes
relacionados con la región general de la salida torácica [ 6 ].
Se utilizan términos distintos para describir la
estructura predominantemente afectada, incluyendo la neurogénica (nTOS) de la
compresión del plexo braquial, venosa (vTOS) de la compresión de la vena
subclavia y arterial (aTOS) de la compresión de la arteria subclavia [ 7 ]. La TOS
neurogénica representa más del 95 por ciento de los casos de síndrome de salida
torácica, mientras que vTOS representa el 3 por ciento y aTOS representa el 1
por ciento de los casos. La compresión del plexo braquial provoca
entumecimiento de las extremidades superiores, disestesia y debilidad, la
compresión venosa puede causar trombosis venosa profunda e hinchazón de las
extremidades, y la compresión arterial puede provocar tromboembolismo distal,
dolor en el brazo con esfuerzo ("claudicación") o trombosis arterial
aguda [ 8,9 ].
Aunque los síndromes de salida torácica se ven
comúnmente en adultos, son poco frecuentes en la población pediátrica y, por lo
tanto, la literatura es escasa. Los tres tipos de TOS se han reportado en
niños, pero los TOS vasculares pueden ser más comunes en la población adulta.
Los factores de riesgo comunes para los niños con síndrome de salida torácica
venosa incluyen lesiones relacionadas con el deporte y estados hipercoagulables
[ 10 ]. El TOS neurogénico y el TOS arterial parecen estar asociados con
anomalías óseas con mayor frecuencia en niños en comparación con adultos [ 11
].
ANATOMÍA
La salida torácica está limitada por las estructuras
óseas de la columna vertebral, las primeras costillas y el esternón ( figura 1
). El compromiso de las estructuras neurovasculares que atraviesan la salida
torácica se produce en tres espacios distintos: el triángulo escaleno, el
espacio costoclavicular y el espacio pectoral menor.
Figura 1. Anatomía de la salida torácica.
La salida torácica se refiere al espacio confinado
entre la clavícula y la primera costilla. Las estructuras que pasan por esta
región incluyen los nervios del plexo braquial, la arteria subclavia y la vena
subclavia.
Triángulo del escaleno: el triángulo escaleno es el
espacio más comúnmente involucrado en el TOS y es el sitio más común de
compresión del plexo braquial. El músculo escaleno anterior, que se origina en
los procesos transversales de las vértebras cervicales tercera a sexta (C3-C6)
y se inserta en los bordes internos y las superficies superiores de la primera
costilla, forma el límite anterior del triángulo escaleno. El músculo escaleno
medio, que surge de los procesos transversales de las vértebras cervicales
segunda a séptima (C2-C7) y se inserta ampliamente en los aspectos posteriores
de la primera costilla, forma la pared posterior del triángulo escaleno. El
borde superior de la primera costilla forma la base del triángulo escaleno. Los
troncos del plexo braquial y la arteria subclavia pasan entre los músculos
escalenos anterior y medio, mientras que la vena subclavia se extiende anteromedial
al triángulo escaleno. Las costillas cervicales y las primeras costillas
anómalas pueden comprimir el triángulo escaleno (figura 2 ).
Figura 2: Costilla cervical que causa el síndrome de
salida torácica
Los síndromes de salida torácica se deben a la
compresión de cualquiera de las estructuras (plexo braquial, arteria subclavia,
vena subclavia) que atraviesan el espacio confinado entre la clavícula y la
primera costilla. Las anomalías anatómicas como una costilla cervical (que se
muestra), anomalías musculotendinosas o cicatrices pueden contribuir a la
patología
Espacio costoclavicular: el espacio costoclavicular
consiste en el área entre la primera costilla y la clavícula. El plexo
braquial, la arteria subclavia y la vena subclavia pasan a través de este
espacio. De estos, la vena subclavia es más probable que se comprima en este
sitio.
Espacio pectoral menor: el espacio pectoral menor
está limitado por el músculo pectoral menor por delante y la pared torácica por
detrás. Aunque este espacio no es técnicamente una parte de la salida torácica,
el plexo braquial, la arteria subclavia y la vena subclavia pasan a través del
espacio pectoral menor hacia la parte superior del brazo. La compresión de las
estructuras neurovasculares dentro del espacio pectoral menor puede ser casi
tan común como la compresión dentro del triángulo escaleno [ 12 ].
PATOGÉNESIS
La compresión del haz neurovascular a medida que
atraviesa la salida torácica puede ser el resultado de una combinación de
anormalidades del desarrollo, lesiones y actividades físicas que predisponen a
la compresión neurovascular. Las variantes en la anatomía de la salida
torácica, tanto congénitas como adquiridas, son comunes e incluyen
principalmente variaciones en la anatomía ósea y muscular. Un estudio que
examinó a 200 pacientes consecutivos sometidos a cirugía de salida torácica
encontró que el 8,5 por ciento de los pacientes tenía una costilla cervical que
se articulaba con la primera costilla torácica, el 10 por ciento tenía músculos
escalenos supernumerarios y el 43 por ciento tenía variaciones en las uniones
musculares escalenas [ 13 ]. Las alteraciones en la anatomía del plexo braquial
y la histología muscular también pueden contribuir.
Costillas anómalas - costillas cervicales fueron
descritos por primera vez en el 18 º siglo y posteriormente clasifican en el 19
º siglo en cuatro tipos en función de la longitud y la unión con la primera
costilla [ 14 ]. Estas anormalidades de las costillas se han asociado durante
mucho tiempo con síntomas de compresión neurovascular [ 14-16 ]. Se encuentra
una mayor incidencia de anomalías óseas, como una costilla cervical o una
primera costilla anómala, en pacientes con TOS. En una revisión sistemática que
incluyó 141 estudios y más de 77,000 pacientes, una costilla cervical fue más
frecuente en pacientes con síntomas de síndrome de salida torácica en
comparación con aquellos que no tenían tales síntomas (29.5 versus 1.1 por
ciento) [ 17 ]. Las costillas cervicales pueden ser bilaterales [ 18-20]
Alrededor del 70 por ciento de los pacientes con costillas cervicales son
mujeres [ 1 ]. La presencia de una costilla cervical predispone al paciente a
desarrollar TOS después de una lesión por hiperextensión-flexión (latigazo
cervical) [ 21 ].
Las bandas fibrocartilaginosas cervicales congénitas
asociadas con una costilla cervical incompleta también se han asociado con TOS.
El problema patológico en la verdadera TOS neurogénica no es la costilla
cervical en sí, sino una banda radiolúcida que se extiende desde la punta de la
costilla cervical rudimentaria hasta la primera costilla torácica y comprime el
tronco inferior proximal del plexo braquial [ 22 ].
Anomalías musculares: las variaciones preexistentes
en la anatomía muscular pueden reducir el espacio entre los músculos escalenos
anterior y medio. Las inserciones de estos músculos son variables, y la
superposición de estas inserciones musculares puede reducir el espacio a través
del cual pasan el plexo braquial y la arteria subclavia. Los músculos escalenos
supernumerarios pueden estar presentes. Ocasionalmente, hay fusión completa de
los músculos escaleno anterior y medio. Las bandas fibrocartilaginosas
cervicales pueden predisponer a un paciente a TOS. Las variaciones musculares
del subclavio también se han asociado con TOS. Las variaciones adquiridas en la
anatomía muscular incluyen la hipertrofia de los músculos menores escaleno,
subclavio o pectoral, como se puede ver en los levantadores de pesas. Las
variaciones histológicas en la anatomía de la fibra muscular también pueden
contribuir a la TOS.23 ]. En otro estudio, se encontró un mayor contenido de
tejido conectivo escaleno con fibrosis que rodea las fibras musculares
individuales en pacientes con TOS [ 24 ].
Lesión: el cambio inflamatorio crónico debido a un
trauma es la etiología más común de la anatomía variante adquirida en TOS. La
lesión más común asociada con la TOS neurogénica es la lesión por
hiperextensión / flexión del cuello, como podría ocurrir en un accidente
automovilístico. Otras etiologías de la lesión incluyen fractura ósea (primera
costilla, clavícula) [ 25 ], una caída al pararse (como sobre una superficie
helada), movimientos repetitivos del cuello, movimientos repetitivos
ocupacionales del brazo (por ejemplo, apilamiento de cajas) o brazo atlético
repetitivo movimientos (p. ej., pitcheo, natación). Las lesiones repetitivas
pueden conducir a cualquiera de los tres tipos de TOS (neurogénico, arterial,
venoso) [ 26,27 ]. Los pacientes con fracturas de la primera costilla o
clavicular pueden desarrollar formación callosa o seudoartrosis que puede
conducir a la compresión neurovascular.
EVALUACIÓN CLINICA
Las manifestaciones clínicas, el diagnóstico y el
enfoque para el manejo de cada tipo de TOS, incluidos los neurogénicos (nTOS),
venosos (vTOS) y arteriales (aTOS), son únicos y reflejan la compresión de una
estructura específica, aunque puede haber cierta superposición en los síntomas
si más de una estructura se ve afectada. Se debe realizar un examen físico
completo que incluya una evaluación neurológica y vascular completa en todos
los pacientes.
Las maniobras de compresión en el examen físico (es
decir, la prueba de Adson) pueden demostrar una disminución en el pulso radial
o cubital con la abducción de la sobrecarga de la extremidad superior. La
prueba de Adson es propensa a resultados falsos positivos, y el uso de
ultrasonido dúplex con estas maniobras ha hecho poco para mejorar su
especificidad [ 28 ]. Por lo tanto, la prueba de Adson tiene poco valor clínico
y no se debe confiar en ella para hacer el diagnóstico de ninguno de los tres
tipos de TOS [ 1 ].
Maniobra de Adson
TOS neurogénico: los síntomas del síndrome de
salida torácica neurogénica (nTOS) incluyen dolor, disestesia, entumecimiento y
debilidad, que pueden no estar localizados en una distribución nerviosa
periférica específica. Los síntomas se ven agravados de manera reproducible por
cualquier actividad que requiera elevación o uso sostenido de los brazos o las
manos. Estas actividades incluyen llegar a lo alto (p. Ej., Cepillarse el
cabello, sostener un teléfono cerca de la oreja, sacar objetos de un gabinete),
levantar objetos elevados y escribir o trabajar de manera prolongada en una
computadora o conducir. Las maniobras provocativas, que incluyen la rotación
del cuello, la inclinación de la cabeza, la abducción del brazo, la rotación
externa y la prueba de tensión de la extremidad superior pueden duplicar los
síntomas del paciente.
Las compresiones prolongadas y severas del plexo
braquial pueden provocar debilidad muscular y atrofia, pero este hallazgo es
extremadamente raro. Cuando están presentes, los síntomas incluyen debilidad
atrófica unilateral, lentamente progresiva, de los músculos intrínsecos de la
mano, que es más evidente en el aspecto tenar de la mano que en el aspecto
hipotenar. Las anomalías sensoriales en la distribución T1 ( figura 3 ) son
comunes. El síndrome puede ser causado por una banda congénita tensa desde la
primera costilla hasta la punta de un proceso transversal C7 alargado. La
porción inferior del plexo se estira sobre esta banda, y la lesión crónica por
tracción puede provocar una plexopatía del tronco inferior.
Figura 3: Dermatomas torácicos
Esta figura representa los dermatomas torácicos, que
son bandas de piel que son abastecidas por los nervios torácicos de la columna
vertebral.
TOS venoso:
los síntomas de compresión venosa son el
segundo hallazgo clínico más común de TOS, y representan alrededor del 3 por
ciento de los casos. El TOS venoso (vTOS) ocurre típicamente en individuos que
realizan un esfuerzo vigoroso y repetitivo de las extremidades superiores,
generalmente con los brazos por encima del nivel del hombro [ 1 ]. La fatiga
del antebrazo a los pocos minutos de usar el brazo puede estar presente en
vTOS.
La hinchazón puede ir acompañada de dolor y cianosis
de la extremidad afectada; Las parestesias en los dedos son comunes pero son
una manifestación de hinchazón en la mano en lugar de compresión nerviosa [ 1
]. Se puede observar un patrón venoso colateral en la piel que recubre el
hombro, el cuello y la pared torácica ipsilateral e indica un flujo venoso
superficial compensatorio debido a la estenosis u oclusión de la vena
subclavia.
El edema de las extremidades superiores debido a
diversos grados de compresión venosa o trombosis venosa profunda manifiesta es
el sello distintivo de vTOS. La trombosis venosa de la extremidad superior
debido a la compresión de la salida torácica se denomina "espontánea"
para distinguirla de la trombosis venosa relacionada con la instrumentación o
"inducida por catéter". La trombosis venosa espontánea de la
extremidad superior se conoce históricamente como síndrome de Paget-Schroetter
o trombosis de "esfuerzo". La trombosis venosa espontánea de las
extremidades superiores se analiza en otra parte.
TOS arterial: los síntomas de compresión
arterial son el tipo menos común de síndrome de salida torácica, y representan
solo alrededor del 1 por ciento de los casos. Los síntomas se desarrollan
espontáneamente sin relación con el trabajo o el trauma [ 1 ]. La TOS arterial
(aTOS) casi siempre se asocia con una costilla cervical o costilla anómala. Ocurre
en pacientes jóvenes sin factores de riesgo ateroscleróticos típicos que lo
distinguen de la enfermedad arterial periférica.
La isquemia de la mano con síntomas de dolor,
palidez, parestesia y frío es la presentación más común. Estos síntomas se
deben a la tromboembolización arterial que surge del trombo mural de la arteria
subclavia o un aneurisma subclavio. En las mujeres jóvenes, esta etiología debe
diferenciarse del fenómeno de Raynaud.
Otras presentaciones incluyen dolor en la extremidad
superior con actividad debido a estenosis u oclusión de la arteria subclavia.
En raras ocasiones, el trombo de la arteria subclavia puede propagarse y
embolizar retrógrado, causando accidente cerebrovascular [ 29 ]. Sin embargo,
debido a la rica circulación colateral alrededor del hombro ( figura 4 ), la
isquemia del brazo es poco común.
Figura 4: Circulación colateral alrededor del
hombro.
El tronco tirocervical, la arteria escapular dorsal
y la arteria torácica interna proporcionan canales colaterales importantes de
flujo sanguíneo al cerebro ipsilateral y la extremidad superior cuando hay una
estenosis u oclusión significativa de la arteria braquiocefálica o subclavia.
En el examen físico, los pacientes pueden tener una
presión arterial sistólica más baja en el brazo afectado y los pulsos distales
en la muñeca pueden estar disminuidos o ausentes. En pacientes con
tromboembolismo, puede haber isquemia de dedo o piel isquémica irregular. Se
puede apreciar un soplo o una emoción sobre la arteria subclavia, y en
pacientes que han desarrollado cambios aneurismáticos post-estenóticos, una
masa supraclavicular pulsátil puede ser palpable. A diferencia de los pacientes
con nTOS, los músculos escalenos no serán sensibles y las maniobras
provocativas no provocarán ningún síntoma.
DIAGNÓSTICO
Los síntomas y signos clínicos predominantes dirigen
la naturaleza de una evaluación adicional dependiendo del tipo de TOS.
Para la TOS arterial y venosa, el diagnóstico está
respaldado por la demostración de estenosis u oclusión del vaso subclavio
correspondiente en un paciente con una historia clínica adecuada. Las pruebas
de diagnóstico a menudo son negativas o equívocas en el síndrome de salida
torácica neurogénica (nTOS). Las imágenes adicionales se usan principalmente
para excluir otras afecciones, como la enfermedad degenerativa del disco
cervical o de la columna vertebral, la enfermedad del hombro y varias formas de
enfermedad intracraneal.
PRUEBAS ELECTRODIAGNÓSTICAS: la evaluación electrofisiológica está indicada
en cualquier persona con sospecha de TOS neurogénica, aunque la mayoría de los
pacientes con nTOS dan negativo. Cuando es positivo, la firma electrofisiológica
de TOS neurogénica es bastante específica, aunque no sensible. Debido a la
falta de pruebas electrodiagnósticas objetivas y confiables para la mayoría de
los pacientes con nTOS, algunos autores distinguen el nTOS como nTOS verdadero
o disputado.
La prueba de la inyección en el músculo escaleno - anestésico local inyectado en el músculo
escaleno anterior puede ser una maniobra de diagnóstico útil para las ONT; Una
respuesta positiva (alivio de los síntomas) ayuda a predecir el éxito con la
descompresión quirúrgica [ 30-36 ].
Los estándares de informes de la Sociedad de Cirugía
Vascular incluyen la respuesta a la inyección de escaleno en sus criterios para
definir nTOS [ 37 ]. Tres de los cuatro criterios siguientes deben estar
presentes:
- Signos y síntomas de patología que ocurren en la salida torácica.
- Signos y síntomas de una compresión nerviosa.
- Ausencia de otra patología que potencialmente explique los síntomas.
- Respuesta positiva a una inyección de prueba de escaleno realizada correctamente
Estudios vasculares fisiológicas -
estudios vasculares de la extremidad superior pueden ser útiles en
pacientes con sospecha de aTOS. En el contexto de la embolización, pueden
usarse presiones segmentarias o registros de volumen de pulso para localizar el
sitio de la obstrucción.
IMÁGENES: los
estudios de imágenes pueden ayudar a confirmar un diagnóstico sospechoso
de síndrome de salida torácica. Las radiografías de tórax son importantes para
identificar anormalidades óseas como costillas cervicales ( figura 5 ),
procesos cervicales transversales largos o callos por fractura de costilla /
clavicular [ 22 ]. Debido a que más del 90 por ciento de los pacientes con aTOS
tendrán una anomalía ósea, la ausencia de anormalidades en las costillas casi
elimina el diagnóstico de aTOS [ 1 ].
Figura 5: Costillas cervicales bilaterales en rayos
X en un paciente con síndrome de salida torácica
Una paciente de 27 años presentaba pérdida del pulso
radial derecho e isquemia de la mano derecha. Una radiografía de tórax (A)
muestra costillas cervicales asimétricas bilaterales. Una vista ampliada (B)
muestra una costilla cervical derecha más corta en comparación con la
izquierda. La angiografía confirmó la compresión arterial de la costilla
cervical como fuente de enfermedad embólica en la mano derecha.
ULTRASONIDO: la ecografía es la prueba de imagen
inicial para evaluar aTOS o vTOS porque es económica y no invasiva. La ecografía
dúplex es una prueba altamente sensible y específica para la estenosis u
oclusión venosa cuando la realiza un técnico experimentado en ecografía
vascular [ 38,39 ]. Se puede realizar fácilmente una prueba posicional para
evaluar la permeabilidad de los vasos involucrados con maniobras provocativas.
Para aTOS, la ecografía dúplex puede demostrar un aumento de la velocidad del
flujo en la arteria subclavia en el sitio de una estenosis o degeneración
aneurismática de la arteria distal a una estenosis. Estos hallazgos en un
paciente con una historia clínica típica y sin factores de riesgo de
aterosclerosis respaldan el diagnóstico de aTOS. Los estudios dúplex equívocos
se siguen con imágenes adicionales.
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA: para obtener más detalles
anatómicos, la tomografía computarizada (TC) demuestra la relación de las
estructuras vasculares con el hueso y el músculo circundantes ( Figura 6 ). La
angiografía y venografía por tomografía computarizada producen imágenes de alta
calidad de la vasculatura central y los vasos de las extremidades, y la
reconstrucción tridimensional se utiliza cada vez más para identificar el punto
de compresión vascular y evaluar el alcance de la patología.
Figura 6: Tomografía computarizada síndrome de
salida torácica
Una mujer de 25 años se presentó con una masa
supraclavicular izquierda pulsátil. Una tomografía computarizada reformateada
en la vista coronal muestra una banda oblicua de tejido (flecha) que impacta y
comprime la arteria subclavia dando como resultado una dilatación
post-estenótica de la arteria (punta de flecha). El segmento dilatado de la
arteria subclavia se correlacionó con la masa pulsátil observada clínicamente.
RESONANCIA MAGNÉTICA: la angiografía por resonancia
magnética (RM) con contraste que utiliza un posicionamiento provocativo del
brazo puede permitir una excelente imagen de los vasos y puede ser una
herramienta de diagnóstico útil [ 40 ]. El neurograma de RM también se puede
utilizar para detectar la compresión del plexo braquial, lo que puede ayudar
aún más al diagnóstico de TOS neurogénico [ 41 ].
ARTERIOGRAFÍA / VENOGRAFÍA CONVENCIONAL: en muchos
centros, la angiografía por TC ha suplantado la arteriografía convencional para
el diagnóstico de aTOS; sin embargo, la arteriografía aún puede ser necesaria
para pacientes con signos y síntomas de insuficiencia arterial aguda o
isquemia, y para planificar la reconstrucción quirúrgica. La ventaja de la
arteriografía y la venografía es la capacidad de obtener estudios dinámicos en
los que el paciente realiza maniobras de las extremidades superiores durante la
obtención de imágenes para ayudar a identificar la compresión arterial o venosa
( figura 7 ), o para iniciar la terapia trombolítica, si está indicado. Aunque
la venografía de contraste no siempre es necesaria para establecer un
diagnóstico de vTOS, la intervención temprana con terapia trombolítica basada
en catéter parece estar asociada con mejores resultados.
Figura 7: Arteriograma que demuestra el síndrome de
salida torácica arterial
Un paracaidista de 18 años se quejó de hormigueo en
los dedos cuando levantó los brazos para desplegar su paracaídas. Una
arteriografía subclavia con el brazo izquierdo en posición neutra (A) muestra
una arteria subclavia izquierda patente. La arteriografía repetida con el brazo
elevado (B) muestra un corte abrupto de la arteria subclavia (punta de flecha)
con retraso en el llenado distal de la arteria axilar (flecha) a través de
múltiples arterias colaterales pequeñas. Sus síntomas se reprodujeron con la
elevación del brazo.
ENFOQUE DE MANEJO
El enfoque del tratamiento depende del tipo de TOS.
El tratamiento está indicado solo para pacientes sintomáticos. La mera
presencia de una costilla cervical u otras anomalías de la costilla no indica
la necesidad de intervenir [ 1 ]. Las series de autopsias demuestran que
alrededor del 0,5 por ciento de la población tiene costillas cervicales, y solo
una fracción de estos pacientes desarrollan síntomas de TOS [ 42 ].
TERAPIA FÍSICA: los
TOS neurogénicos deben manejarse inicialmente con fisioterapia durante
un período de al menos cuatro a seis semanas. Los pacientes deben ser remitidos
a fisioterapeutas con experiencia específica en el tratamiento de nTOS, dado
que esta entidad es distinta de otros trastornos que afectan el cuello, el hombro
y el brazo. Los ejercicios fortalecen los músculos que rodean el hombro y los
ejercicios posturales ayudan al paciente a sentarse y pararse más erguido, lo
que disminuye la presión sobre las estructuras neurovasculares en la salida
torácica. Otras medidas conservadoras incluyen el paso del tiempo y la
reducción de peso [ 43 ].
TERAPIA MÉDICA: la
inyección interescalénica de agentes anestésicos, esteroides o toxina
botulínica tipo A (BTX-A) se han utilizado en pacientes con nTOS con éxito
informado en estudios observacionales [ 44-48 ]. Sin embargo, un ensayo
aleatorio no pudo detectar una mejora significativa para BTX-A [ 36 ].
ANTICOAGULACIÓN / TROMBOLISIS: el manejo de vTOS históricamente involucraba
solo anticoagulación sistémica combinada con reposo y elevación de las
extremidades; sin embargo, este enfoque resultó en morbilidad a largo plazo en
hasta el 75 por ciento de los pacientes [ 49,50 ]. El tratamiento inicial de la
trombosis subclavia con trombólisis dirigida por catéter es el tratamiento
inicial preferido para vTOS. Las tasas de éxito para restablecer la
permeabilidad de la vena subclavia son casi del 100 por ciento, siempre que la
trombólisis se realice dentro de las dos semanas posteriores al inicio de los
síntomas [ 51-53 ].
Después de la restauración de la permeabilidad
venosa, la estenosis venosa persistente y la evidencia de compresión externa
residual son típicas. Algunos médicos prefieren la anticoagulación durante uno
o tres meses después de una trombolisis exitosa para permitir la curación
endotelial y la resolución de la inflamación aguda antes de la cirugía
definitiva de descompresión de la salida torácica [ 54 ]. Sin embargo, dado el
riesgo significativo de reoclusión, la mayoría aboga por la descompresión
quirúrgica durante la misma hospitalización que la terapia trombolítica. La
descompresión tan pronto como cuatro horas después de la trombolisis parece ser
segura y reduce la reoclusión de la vena subclavia [ 55 ].
MANEJO DE LA ISQUEMIA: para pacientes con grados leves de isquemia
arterial aguda debido a la embolización distal de aTOS, la trombólisis dirigida
por catéter puede ser apropiada antes de la reparación quirúrgica. Sin embargo,
la isquemia más severa generalmente requiere embolectomía quirúrgica (con o sin
trombólisis intraoperatoria) junto con descompresión de salida torácica. Generalmente
se requiere un conducto, pero ocasionalmente, la arteria subclavia tiene una
lesión corta susceptible de resección y anastomosis primaria. Los conductos
aceptables incluyen la gran vena safena, la vena femoral, el
politetrafluoroetileno anillado y el poliéster (es decir, Dacron). La
derivación distal puede ser necesaria para pacientes con oclusiones vasculares
distales debido a una embolización crónica.
La isquemia aguda de la extremidad superior de
duración suficiente puede conducir a un síndrome compartimental; Es posible que
se requiera fasciotomía de la extremidad superior.
DESCOMPRESIÓN DE LA SALIDA TORÁCICA
Las primeras operaciones para la compresión de la
salida torácica describieron el tratamiento de los aneurismas de la arteria
subclavia en pacientes con costillas cervicales [ 56 ]. Escalenotomía anterior
[ 57 ] y, más tarde, se describieron otros abordajes quirúrgicos para la
resección de costillas en TOS, incluyendo un abordaje de toracotomía posterior
(ya no se usa), abordaje transaxilar, abordaje supraclavicular y abordaje
infraclavicular [ 58-60 ].
INDICACIONES PARA LA CIRUGÍA: la descompresión de la salida torácica está
indicada para pacientes sintomáticos con:
TOS vascular (aTOS, vTOS) en pacientes que no están
en alto riesgo de cirugía.
Pacientes seleccionados con nTOS que tienen
debilidad neurológica progresiva aguda o subaguda o dolor incapacitante y
parestesia, o que fracasaron en la terapia no quirúrgica [ 61 ].
ABORDAJES: existen
múltiples abordajes quirúrgicos para la descompresión de la salida torácica,
incluidos los abordajes transaxilares, supraclaviculares e infraclaviculares.
La elección del procedimiento depende de las anormalidades anatómicas
identificadas y de la preferencia del cirujano.
El enfoque transaxilar para la descompresión de la
salida torácica tiene la ventaja de una visualización más completa de la
costilla durante la resección, pero no permite la reconstrucción vascular. El
enfoque requiere una cantidad limitada de disección, y se minimizan las
cicatrices externas. Se realiza una incisión transversal en el margen inferior
de la axila desde el pectoral mayor anteriormente al dorsal ancho posterior. La
incisión se profundiza para identificar la pared torácica lateral y se continúa
superiormente a la salida torácica con cuidado para evitar lesiones en el largo
nervio braquial torácico e intercostal. La primera costilla se ve después de la
identificación de los vasos axilares y la primera raíz del nervio torácico. Los
músculos subclavio y escaleno anterior se dividen para liberar la primera
costilla. Una vez que el periostio se despeja de la primera costilla, la costilla
se reseca, que generalmente requiere quitar la costilla en múltiples piezas
debido al espacio confinado. Los bordes del hueso se alisan con una lima o
gubia.
El enfoque supraclavicular para la descompresión de
la salida torácica proporciona una exposición más amplia de las costillas, y el
sitio de compresión se puede identificar directamente; La reconstrucción
arterial se puede realizar, según sea necesario. Los músculos escaleno anterior
y medio se pueden resecar completamente con este enfoque, y también se puede
realizar la neurólisis del plexo braquial. La resección de la primera costilla
puede no ser necesaria para lograr una descompresión suficiente.
Ocasionalmente, se necesita una incisión
infraclavicular para ver completamente las estructuras venosas. El abordaje
infraclavicular es particularmente útil en casos de vTOS que requieren una
reconstrucción venosa extensa. La exposición de las venas centrales se puede
lograr extendiendo la incisión medialmente y realizando una esternotomía
transversal.
Resultados:
el pronóstico de la descompresión quirúrgica para el síndrome de salida
torácica varía según el tipo clínico [ 62 ].
La clasificación de Derkash se usa comúnmente para
calificar los resultados de la cirugía de la siguiente manera [ 63 ]:
Excelente resultado: sin dolor, fácil retorno a las
actividades diarias profesionales y de ocio preoperatorias.
Buen resultado: dolor intermitente bien tolerado,
posible retorno a las actividades diarias profesionales y de ocio
preoperatorias.
Resultado justo: dolor intermitente con mala
tolerancia, difícil retorno a las actividades diarias profesionales y de ocio
preoperatorias.
Mal resultado: síntomas no mejorados o agravados.
La puntuación de Discapacidades del brazo, hombro y
mano (DASH) es otra medida de la función de la extremidad superior que se usa
comúnmente para seguir los resultados de los tratamientos ortopédicos. Se puede
encontrar una calculadora en el sitio web de puntajes ortopédicos [ 64 ]. El
cuestionario DASH cubre los síntomas y la función física, social y psicológica
con una puntuación de 0 a 100, donde 0 refleja que no hay discapacidad y 100
que refleja la discapacidad máxima.
nTOS:
el éxito quirúrgico después de la
cirugía descompresiva para nTOS es algo subjetivo y se basa en la percepción de
discapacidad de un individuo antes y después de la descompresión. Un análisis
exhaustivo de los resultados quirúrgicos para nTOS encontró que el enfoque
quirúrgico no parece ser importante, y las tasas de éxito iniciales son del 91
al 93 por ciento [ 65-68 ]. Con el tiempo, el éxito parece disminuir. A los 10
años, la tasa de éxito entre todos los enfoques varía del 64 al 71 por ciento.
Los factores que predicen la falla quirúrgica incluyen depresión mayor,
síntomas crónicos, lesiones relacionadas con el trabajo, falta de respuesta a
bloqueos musculares del escaleno anterior y síntomas difusos del brazo [
21,69-71 ].
La utilización de mediciones de calidad de vida / funcionales
comúnmente utilizadas, como el puntaje DASH y el sistema de clasificación de
Derkash, es particularmente útil para evaluar el resultado de la intervención
quirúrgica en pacientes nTOS. A diferencia de los pacientes con aTOS o vTOS,
los signos clínicos o las imágenes de diagnóstico no pueden medir objetivamente
la resolución de los síntomas en pacientes con nTOS. En un estudio, el puntaje
DASH se utilizó para evaluar los resultados de la calidad de vida en pacientes
que se sometieron a resección transaxilar de la primera costilla para nTOS y
vTOS, y se concluyó que la intervención quirúrgica podría mejorar la calidad de
vida en ambos grupos de pacientes [ 72 ] .
aTOS:
los resultados después del tratamiento
de aTOS se miden mediante la resolución de los síntomas isquémicos, la mejora
de la calidad de vida y la permeabilidad de los vasos. Para aTOS, los
resultados a largo plazo después de la descompresión de la salida torácica se
correlacionan con el estado de la circulación distal. Las extremidades
superiores con isquemia por embolización tienen peor pronóstico. En una
revisión sistemática que incluyó dos estudios, se logró una mejora en la
categoría de clasificación de Derkash excelente / buena en> 90 por ciento de
los pacientes con aTOS [ 62 ]. Un informe de 55 casos de aTOS se encontró en un
seguimiento medio de 5,7 meses, el 91 por ciento de los pacientes eran
asintomáticos y el 9 por ciento tenía síntomas de esfuerzo [ 8] Tres de los
cuatro pacientes que presentaron síntomas durante el seguimiento requirieron
embolectomía por oclusión de la arteria braquial, que se asoció con isquemia de
la mano. Otros informan resultados exitosos a largo plazo después de la
intervención en 18 pacientes con reconstrucción arterial y operaciones de
descompresión. Solo 1 de 18 pacientes requirió reintervención a los cuatro
meses para la oclusión de derivación [ 73 ].
vTOS:
los resultados de la terapia quirúrgica
de vTOS se miden mediante la resolución de los síntomas trombóticos venosos, la
mejora de la calidad de vida, la permeabilidad de los vasos y el éxito técnico.
La mayoría de los pacientes sometidos a una trombolisis exitosa seguida de
descompresión tienen tasas de permeabilidad venosa secundaria a cinco años
superiores al 95 por ciento con resultados clínicos exitosos [ 50-53,74 ]. En
una revisión sistemática que incluyó tres estudios, se logró una mejora en la
categoría de clasificación de Derkash excelente / buena en el 90 por ciento de
los pacientes con vTOS. (Ver "Trombosis primaria (espontánea) de la vena
profunda de la extremidad superior" .)
FUENTE
MANIOBRA DE ADSON (video)
Valoración en Fisioterapia. Escuela Universitaria de
Fisioterapia.
Teresa Mingo Gómez. Profesora de Fisioterapia.
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