Un hombre de 27 años ingresó en este hospital debido
a diarrea, fatiga y eosinofilia.
El paciente había tenido buena salud hasta 2 semanas
antes del ingreso, cuando se desarrolló fatiga. Once días antes de la
presentación, se había mudado a los Estados Unidos desde Indonesia. Después de
su llegada, tuvo episodios de “hinchazón e inflamación” intestinal con
deposiciones blandas pero no hemáticas, sin fiebre, escalofríos, vómitos,
calambres o dolor abdominal. Una semana después, la diarrea persistió y su
tolerancia al ejercicio disminuyó drásticamente. El día antes de la admisión,
fue visto en su centro de salud local. Las pruebas incluyeron un recuento
sanguíneo completo (Tabla 1) y un examen de heces.
TABLA 1
Datos de laboratorio.
Fue derivado a este hospital para su admisión.
El paciente informó una pérdida de peso de
aproximadamente 4.5 kg en las últimas semanas, sin disnea, sudores nocturnos,
fiebre, escalofríos, erupción cutánea, artritis, tos, prurito, intolerancia al
alcohol o hipersensibilidad a las picaduras de insectos. Dos años antes, el
paciente había presentado diarrea intermitente, calambres abdominales, tenesmo,
náuseas y pérdida de peso (9 kg). En ese momento se había encontrado sangre microscópica en las heces, y un
diagnóstico de colitis ulcerosa había sido confirmado por colonoscopia y
biopsia. Los síntomas habían respondido al tratamiento con mesalamina. Los
recuentos sanguíneos completos al momento del diagnóstico y 7 meses antes de
esta admisión habían sido normales. En su ingreso a este hospital, los
medicamentos del paciente incluían mesalamina (1,2 g diarios) y acetaminofén,
según sea necesario para el dolor de cabeza. No tenía alergias conocidas. Había
nacido en India y había vivido en Indonesia y Australia durante los últimos 25
años. Había viajado a una zona rural en la India en el mes anterior. Estaba
casado, era monógamo con su esposa y no
tenía hijos. Se había mudado a los Estados Unidos para asistir a la escuela de
posgrado. Era vegetariano, bebía alcohol con poca frecuencia, tenía
antecedentes remotos de fumar poco y no usaba drogas ilícitas. Sus padres y su
hermano estaban sanos. No había antecedentes familiares de cáncer o enfermedad
autoinmune.
En el examen del paciente, los signos vitales eran
normales. La punta del bazo era palpable y se observó una erupción papular
eritematosa en la región anterior del tórax. El resto del examen era normal. Los niveles
sanguíneos de creatinina, magnesio, bilirrubina total y directa, amilasa,
lipasa, ácido úrico, fibrinógeno, creatina quinasa, vitamina B12 y triptasa
fueron normales, al igual que el tiempo de tromboplastina parcial activada y
los resultados de las pruebas con dímero D; la prueba de anticuerpos totales
contra el virus de la hepatitis A fue positiva; y las pruebas de IgM del virus
de la hepatitis A, los anticuerpos contra el virus de la hepatitis C, el
antígeno de superficie del virus de la hepatitis B y los anticuerpos de
superficie del virus de la hepatitis B fueron negativos. Otros resultados de la
prueba se muestran en la Tabla 1. El análisis de orina fue normal y una
radiografía de tórax fue normal.
La tomografía computarizada (TC) del abdomen y la
pelvis reveló numerosos ganglios linfáticos mesentéricos y retroperitoneales
agrandados, tan grandes como 1.4 cm por 2.2 cm por 3.1 cm. La TC del tórax,
realizada después de la administración de material de contraste, fue normal.
Cuatro días después, la tomografía por emisión de positrones con el uso de
18F-fluorodeoxiglucosa (18F-FDG-PET) reveló una captación intensa de FDG en
todo el esqueleto y en un bazo agrandado, con captación baja a moderada en los
ganglios linfáticos retroperitoneales y mesentéricos. Se realizó una biopsia
central guiada por TC de un ganglio linfático retroperitoneal, y la muestra
mostró hiperplasia reactiva con aumento de eosinófilos y células plasmáticas,
pero sin evidencia de linfoma en estudios morfológicos o en la citometría de
flujo.
Las muestras de heces fueron negativas para la
toxina de Clostridium difficile, protozoos, huevos de helmintos y patógenos
entéricos. Las pruebas fueron negativas para anticuerpos contra strongyloides,
toxocara, trichinella y virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y para ácidos
nucleicos de citomegalovirus. Los cultivos de sangre y orina fueron estériles.
Se realizaron procedimientos de diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este hombre de 27 años de origen indio que
recientemente había estado viviendo en Yakarta, Indonesia, y tenía antecedentes
de colitis ulcerosa tratada, con diarrea y fatiga. La evaluación de laboratorio
reveló leucocitosis con eosinofilia.
El diagnóstico diferencial de la eosinofilia es
amplio. Los eosinófilos se derivan de las células progenitoras CD34 + en la
médula ósea y se diferencian en respuesta a las citocinas derivadas de las
células T, incluidas la interleucina-5, la interleucina-3 y el factor
estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos. Los eosinófilos maduros
pueden persistir hasta 24 horas en la circulación antes de migrar a sitios
extravasculares, donde pueden sobrevivir durante días1,2. La eosinofilia se
define como un recuento absoluto de eosinófilos de más de 500 por milímetro
cúbico, y la hipereosinofilia como un recuento absoluto de eosinófilos de más
de 1500 por milímetro cúbico.
CAUSAS INFECCIOSAS DE EOSINOFILIA
Las infecciones, incluidas los parásitos invasivos
de tejidos, deben considerarse cuidadosamente en personas que viven o
viven en o viajando frecuentemente a
países en desarrollo. Infecciones parasitarias asociadas con eosinofilia incluyen
strongyloides, equinococo, esquistosoma, toxocara y trichinella.3-7 Otras
causas de eosinofilia incluyen infecciones con VIH y virus linfotrópico humano de
células T tipo 1. 8,9
CONDICIONES ALÉRGICAS Y REUMATOLÓGICAS
La eosinofilia puede ser una característica de condiciones alérgicas, incluyendo dermatitis
atópica, asma e hipersensibilidad a la medicación.10-14 Afecciones reumatológicas como la sinovitis eosinofílica idiopática y la
vasculitis de Churg-Strauss pueden estar asociadas con eosinofilia.15,16 Otras
causas no malignas incluyen insuficiencia
suprarrenal y sarcoidosis. 17,18 Puede ocurrir eosinofilia en sangre periférica
en pacientes con colitis ulcerosa, 19,20 pero el grado de hipereosinofilia
visto en este caso sería excepcionalmente infrecuente, y además éste paciente
tenía una enfermedad inflamatoria
intestinal controlada con el tratamiento.
El paciente estaba tomando mesalamina, que se ha relacionado con la
eosinofilia13.
CONDICIONES MALIGNAS
La eosinofilia puede estar asociada con una variedad
de afecciones malignas, incluidos tumores sólidos y cánceres hematológicos no
mieloides, como los linfomas de células T, linfoma de Hodgkin y leucemia linfoblástica aguda.21-25 La “variante linfocítica” del síndrome
hipereosinofílico es una entidad en la que la eosinofilia es resultado de
factores de crecimiento elaborados por
una expansión de clonal, de células T inmunofenotípicamente aberrantes.26,27 Finalmente, la eosinofilia puede estar
asociada con una serie de cánceres mieloides, incluso leucemia mieloide crónica,
mastocitosis sistémica y mieloide y neoplasias linfoides y mieloides con
anormalidades en los genes que codifican receptores de factores de crecimiento
derivados de plaquetas alfa o beta (PDGFRA o PDGFRB) o receptores de factor de
crecimiento fibroblástico 1 (FGFR1).
Este paciente se sometió a una evaluación exhaustiva.
para causas subyacentes de eosinofilia, investigación microbiológica, incluida
la evaluación seriada de heces para huevos y parásitos y strongyloides, los
cuales fueron negativos. No había poblaciones clonales de células B o células T
anormales detectadas a través de citometría de flujo, y la reacción en cadena
de polimerasa no detectó reordenamientos clonales del gen del receptor de células T. Un reordenamiento
BCR-ABL1 no fue detectado. Niveles séricos de triptasa, vitamina B12, factor
reumatoide y anticuerpos anti-citoplasmáticos de neutrófilos (ANCA), estaban dentro de los rangos normales.
Las imágenes revelaron linfadenopatías difusas, pero una muestra de biopsia de
ganglio linfático no reveló evidencias de linfoma u otros tumores malignos
El examen de médula ósea: biopsia y aspiración de las
muestras son útiles para establecer o descartar diagnósticos de neoplasias
hematológicas con eosinofilia asociada.28 En este caso, una evaluación integral
había descartado importantes causas subyacentes de la eosinofilia, y apoyaban un
diagnóstico de síndrome hipereosinofílico idiopático o leucemia eosinofílica crónica.
DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO
SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO IDIOPÁTICO O LEUCEMIA
EOSINOFÍLICA CRÓNICA.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
La revisión del frotis de sangre periférica reveló
leucocitosis marcada con predominio de eosinófilos maduros, incluidas formas
con tres o cuatro lóbulos nucleares y algunos con granulación dispersa o
desigual (Figura 1A).
FIGURA 1
Frotis de sangre periférica y muestras de biopsia de
médula ósea y el tracto gastrointestinal.
El frotis de sangre periférica (Panel A) muestra
leucocitosis marcada con una preponderancia de eosinófilos maduros. La muestra
de biopsia de médula ósea (Panel B) muestra una médula marcadamente
hipercelular con una hiperplasia mieloide relativa y un marcado aumento de los
precursores de eosinófilos. Los megacariocitos parecen ser morfológicamente
normales. El frotis del aspirado de médula ósea (Panel C) muestra un aumento de
la relación mieloide-eritroide con maduración completa del linaje mieloide y un
mayor número de formas eosinofílicas, incluidas formas frecuentes con tres
lóbulos nucleares y granulación citoplasmática desigual. La muestra de biopsia
rectal (Panel D) muestra una leve distorsión y acortamiento de la glándula que
son consistentes con el historial del paciente de enfermedad inflamatoria
intestinal crónica; Hay un aumento en el número de eosinófilos en la lámina
propia, pero no hay evidencia de colitis activa o lesión de la cripta. La
biopsia gástrica (Panel E) contiene focos de infiltración eosinofílica en la
lámina propia pero no gastritis activa.
La muestra de biopsia de médula ósea era
marcadamente hipercelular (95% de células, 5% de grasa), con numerosas formas
eosinofílicas maduras e inmaduras (Figura 1B). Los megacariocitos tenían
características morfológicas normales. El número de mastocitos no estaba
aumentado y no había agregados linfoides ni infiltrados linfoides anormales. El
frotis del aspirado de médula ósea reveló una preponderancia de eosinófilos
maduros entre elementos mieloides normalmente granulados y una escasez relativa
de formas eritroides (Figura 1C). El análisis citogenético convencional de la
médula ósea reveló un cariotipo masculino normal con 20 células en metafase.
Las características patológicas de la médula ósea
pueden ser útiles para descartar algunas causas subyacentes de
hipereosinofilia; en este caso, no hubo evidencia de mastocitosis sistémica o
linfoma que afectara la médula ósea. El cariotipo normal y la ausencia de un
reordenamiento BCR-ABL1 descartaron la leucemia mielógena crónica, que en raras
ocasiones puede manifestarse por una eosinofilia prominente. Si se han
descartado clínicamente otras causas subyacentes de eosinofilia, el diagnóstico
diferencial patológico principal de eosinofilia se encuentra entre una de las
neoplasias mieloides con eosinofilia (tabla 2) y el síndrome hipereosinofílico
idiopático.
TABLA 2
Neoplasias mieloproliferativas caracterizadas por
eosinofilia.
Las neoplasias mieloides eosinofílicas genéticamente
definidas más comunes son aquellas con reordenamientos en PDGFRA (generalmente
una fusión FIP1L1-PDGFRA debido a una deleción críptica citogenética de 800 kb
en el locus 4q12) .29-31 El número de mastocitos en la médula ósea y los
niveles séricos de triptasa generalmente aumentan en las neoplasias con el
reordenamiento FIP1L1-PDGFRA32; ninguno de los dos aumentó en este caso, y el
análisis de la médula ósea con el uso de hibridación fluorescente in situ no
reveló el reordenamiento de FIP1L1-PDGFRA. Los reordenamientos de PDGFRB y
FGFR1 también definen neoplasias específicas, 33-40, pero estos reordenamientos
se descartaron en este caso por un cariotipo de médula ósea normal.
La leucemia eosinofílica crónica, no especificada de
otra manera, abarca neoplasias eosinofílicas clonales que no tienen
reordenamientos en PDGFRA, PDGFRB, FGFR1 y BCR-ABL1. La clonalidad puede
demostrarse mostrando cualquier otra anormalidad citogenética o puede inferirse
por la presencia de un mayor porcentaje de blastos o displasia morfológica
manifiesta de elementos eritroides, mieloides o megacariocíticos maduros28,41.
Es importante notar que las anormalidades morfológicas en los eosinófilos ,
como la hipogranulación y la hiperlobación nuclear o hipologación, se ven con
frecuencia en las eosinofilias reactivas y no deben considerarse como prueba de
clonalidad. El síndrome hipereosinofílico caracteriza los estados
hipereosinofílicos en los que no se detectan las causas subyacentes a pesar de
una evaluación exhaustiva, existe una lesión orgánica relacionada con la
hipereosinofilia y no hay evidencia de clonalidad26,28,42. En este caso, no se
identificó ninguna causa subyacente de la eosinofilia. después de una
evaluación clínica exhaustiva, pero tampoco hubo pruebas de una proliferación
mieloide clonal, lo que condujo a un diagnóstico de síndrome hipereosinofílico
idiopático.
MANEJO DEL SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO
Los pacientes en estados hipereosinofílicos pueden
presentar signos y síntomas variados, que incluyen fatiga, tos, disnea,
angioedema, erupción cutánea, fiebre y rinitis.26,28,42 El grado de leucocitosis
varía, con eosinofilia absoluta que varía de 1500 a 400,000 eosinófilos por
milímetro cúbico. Hasta hace poco, los resultados en pacientes con síndromes hipereosinofílicos
eran muy pobres, con una mediana de supervivencia reportada de 9 meses y una supervivencia
a 3 años de menos del 15%. Las secuelas cardíacas representaban la mayoría de
las muertes42,43. Con una mejor atención de apoyo, enfoques de tratamiento más
agresivos y el desarrollo de nuevas terapias, se han informado tasas mejoradas
de supervivencia a 5 años (igual o mayores de 80%), aunque una supervivencia a
más largo plazo disminuye con el tiempo, posiblemente debido a los efectos del
daño eosinofílico en los órganos terminales.26,44 Ciertos factores pronósticos
están asociados con malos resultados, incluido el sexo masculino, un recuento
de glóbulos blancos de más de 100,000 por milímetro cúbico, blastos en la
circulación periférica, refractariedad a los glucocorticoides y lesión
cardíaca26.
La opción terapéutica inicial convencional para los
pacientes con síndrome hipereosinofílico son los glucocorticoides, que en la
mayoría de los casos dan como resultado el control de la
hipereosinofilia.26,44,45 Si las respuestas a los glucocorticoides son
subóptimas, se puede usar hidroxiurea26,44,46; alternativamente, la
administración de vincristina puede producir disminuciones rápidas en la
eosinofilia.47 Se ha demostrado que el imatinib produce respuestas rápidas y
clínicamente significativas en pacientes con neoplasias eosinofílicas y
reordenamientos de PDGFRA o PDGFRB34,48 y también es efectivo en un subconjunto
más pequeño de pacientes con enfermedades crónicas. la leucemia eosinofílica o
el síndrome hipereosinofílico sin estos reordenamientos.49 También se han
estudiado otros inhibidores de la tirosina quinasa, como dasatinib, con una
sugerencia de actividad terapéutica en un subgrupo de pacientes.50 El
interferón alfa se puede usar como un agente único o en combinación con
glucocorticoides o hidroxiurea para producir remisiones.51,52 Los eosinófilos
expresan CD52, y el anticuerpo monoclonal anti-CD52 alemtuzumab parece tener
eficacia en pacientes cuya enfermedad ha sido refractaria a los tratamientos
convencionales.53 El anticuerpo anti-interleucina-5 mepolizumab también ha
demostrado resultados prometedores en ensayos clínicos.54 El papel del
trasplante de células madre La acción no está bien establecida, pero se ha
informado sobre la supervivencia prolongada con este tratamiento.
Este paciente tenía diarrea severa y persistente. Se
consultó al servicio de gastroenterología.
COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES DEL SÍNDROME
HIPEREOSINOFÍLICO
Gastroenterología fue consultada en forma temprana
en el curso hospitalario de este paciente debido a su diarrea y antecedentes de
colitis ulcerosa. Cuando el paciente estaba en la India, la colonoscopia con
biopsia reveló hallazgos característicos de colitis ulcerosa, que respondió
bien a la mesalamina. Después de su llegada a los Estados Unidos, el paciente
notó diarrea con fatiga y pérdida de peso. Aunque este síndrome de diarrea
parecía ser diferente de su enfermedad anterior, la colitis ulcerosa puede
estar asociada con la eosinofilia, y consideramos que era importante hacer una
distinción clara. En la colonoscopia, la apariencia de la mucosa colónica era
claramente anormal pero no característica de la colitis ulcerosa. La mucosa
estaba edematosa con eritema irregular pero sin ulceración. La mucosa del
tracto gastrointestinal superior parecía normal.
Las muestras de biopsia del colon y el recto mostraron
un aumento en el número de eosinófilos en la lámina propia (Figura 1D); una
muestra de biopsia del estómago también mostró grupos irregulares de
eosinófilos (Figura 1E). No había evidencia de colitis activa o gastritis.
Pensamos que estos hallazgos eliminaron
efectivamente la colitis ulcerosa clásica como la causa del paciente.
Durante la semana inicial de hospitalización, se
comenzaron a aumentar gradualmente las dosis de hidroxiurea.
Desafortunadamente, se desarrolló mucositis severa relacionada con la terapia y
pancitopenia, que requirió productos sanguíneos, y el recuento de eosinófilos
en sangre periférica del paciente permaneció elevado en 94,000 por milímetro
cúbico. La administración de metilprednisolona también se inició en un esfuerzo
por disminuir la carga de eosinófilos, pero los resultados fueron igualmente
subóptimos. Luego se inició Imatinib, pero esto empeoró la diarrea del paciente
y se suspendió después de unos días.
Un episodio de dolor en el pecho ocurrió al comienzo
de la segunda semana de hospitalización, en asociación con niveles elevados de
enzimas cardíacas. Se realizaron ecocardiografía y resonancia magnética
cardíaca (MRI).
COMPLICACIONES CARDÍACAS DEL SÍNDROME
HIPEREOSINOFÍLICO
Se realizó un estudio de resonancia magnética
cardíaca (Figura 2A y 2B) para buscar miocarditis eosinofílica, y un aumento
leve del ventrículo izquierdo con función sistólica difusamente afectada
(fracción de eyección del ventrículo izquierdo [FEVI], 39%). Después de la administración
de gadolinio, se vieron parches subendocárdicos y en músculo papilar de
hio-realce (Figura 2C), también visto como hipodensidad subendocárdica más
confluente en una tomografía computarizada con contraste 17 días después
(Figura 2D), lo que sugiere hipoperfusión subendocárdica y compromiso
microvascular. Dos de las tres variables de tejido que se evaluaron para inflamación
del miocardio fueron anormales. El realce temprano global del miocardio en
relación con el músculo esquelético fue elevado (relación miocardio/músculo
esquelético, 8.9; relación anormal, más de 4.0), la relación miocardio: músculo
esquelético de la intensidad de la señal ponderada en T2 fue alta normal (relación,
1.8; relación anormal, más de 1.9), y había un realce diferido subendocárdico
diferido casi circunferencial, más prominente en los niveles medioventricular a
apical. Este patrón está asociado con una lesión subendocárdica o fibrosis
relacionada con la eosinofilia.
FIGURA 2
Estudios de imágenes cardíacas.
Las imágenes de resonancia magnética cardíaca en una
vista de eje corto (Panel A) y una vista de cuatro cámaras (Panel B) muestran
un amplio realce subendocárdico tardío de gadolinio (flechas) no limitada a un
territorio vascular específico. Una imagen de cine de eje corto adquirida poco
después de la administración de gadolinio muestra hipo realce multifocal (Panel
C, flechas) que sugiere hipoperfusión subendocárdica irregular. Este hipo-realce
se ha vuelto más confluente con
hipodensidad subendocárdica circunferencial en una imagen posterior de una
tomografía computarizada con contraste (Panel D). Una vista de eje corto de un
ecocardiograma de la válvula tricúspide durante la cuarta semana en el hospital
del paciente (Panel E) muestra una leve insuficiencia tricuspídea con un
gradiente sistólico pico aumentado de 42 mm Hg a través de la válvula
tricúspide.
El ecocardiograma del primer día de hospital mostró
una excelente función de los ventrículos derecho e izquierdo, con una FEVI del
71%, función valvular normal, cavidades cardíacas de tamaño normal y presión
arterial pulmonar sistólica normal, estimada en 26 mm Hg. Los ecocardiogramas
seriados mostraron un empeoramiento progresivo de la función ventricular, que 4
semanas después del ingreso había alcanzado un punto mínimo del 26% debido a la
hipocinesia difusa del ventrículo izquierdo; también hubo disfunción leve del
ventrículo derecho, agrandamiento biventricular y biauricular, insuficiencia
mitral funcional leve a moderada e
hipertensión pulmonar con una presión estimada de la arteria pulmonar de 52 mm
Hg (Figura 2E). No se observó trombo intracardíaco en ninguno de los estudios
ecocardiográficos.
El diagnóstico diferencial para el deterioro
cardíaco del paciente incluye isquemia miocárdica debido a arteritis coronaria,
tromboembolismo arterial coronario, miocarditis aguda (causa linfocítica o
alérgica) y miocarditis eosinofílica debido a su síndrome hipereosinofílico. En
este paciente que recientemente recibió múltiples medicamentos, también es
importante diferenciar la miocarditis alérgica del síndrome hipereosinofílico.
La biopsia endomiocárdica puede ser necesaria para diferenciar estas dos
condiciones, aunque no se consideró necesario en este caso. La miocarditis
eosinofílica es el diagnóstico más probable en este caso, dada la alta
frecuencia de compromiso cardíaco entre los pacientes que tienen el síndrome
hipereosinofílico.55
La cardiopatía eosinofílica, que puede ocurrir en
casos de recuentos crónicamente altos de eosinófilos por cualquier causa, tiene
tres etapas patológicas distintas (Figura 3). La etapa 1 es la miocarditis
aguda con infiltración eosinofílica intensa, que conduce a la disfunción
sistólica. Esta etapa es más probable en este paciente y está respaldada por los
hallazgos de la resonancia magnética cardíaca.56 La etapa 2 se asocia con
lesiones trombóticas intracardiacas. Finalmente, la enfermedad en etapa 3
ocurre tarde y se asocia con fibrosis endomiocárdica y miocárdica.
FIGURA 3
Respuesta cardíaca a la injuria crónica
eosinofílica.
Ya se han discutido las terapias farmacológicas
específicas destinadas a reducir la eosinofilia; sin embargo, agregaría que
para los pacientes con evidencia de trombos murales, la anticoagulación
sistémica con warfarina es esencial. A pesar de los niveles adecuados de
anticoagulación sistémica (relación internacional normalizada, 2 a 3), algunos
pacientes todavía tienen complicaciones embólicas y se recomienda la adición de
un agente antiplaquetario (por ejemplo, aspirina o clopidogrel).
Debido a la inadecuada respuesta inicial del
paciente al tratamiento, se inició la administración semanal de vincristina, lo
que resultó en una mejora de la eosinofilia de sangre periférica y médula ósea.
Notamos que el análisis cariotípico de la médula ósea ahora reveló una deleción
cromosómica en 3p13 en 2 de 20 metafases. Se creyó que era una anormalidad
transitoria debido a la terapia citotóxica, en lugar de una manifestación de
una neoplasia mieloide clonal, ya que la anormalidad estaba presente en una
pequeña minoría de metafases, estaba ausente en el diagnóstico y en dos
muestras de médula posteriores, y no es un hallazgo característico de cualquier
neoplasia mieloproliferativa.
Durante la tercera semana de hospitalización, el paciente
tuvo hemoptisis progresiva y descompensación respiratoria y requirió
intubación. La evaluación reveló hemorragia alveolar difusa, muy probablemente
con neumonía bacteriana concurrente. Desarrolló coagulopatía, con un tiempo de protrombina de
118 segundos, atribuido a una deficiencia severa de vitamina K causada por
diarrea intratable. Una ecocardiografía transtorácica repetida reveló una FEVI
del 26%. Después de la mejoría respiratoria, el paciente fue extubado. Recibió
un total de cinco ciclos de vincristina, con una marcada reducción en el
recuento de eosinófilos a 120 por milímetro cúbico. Fue dado de alta del
hospital después de 47 días. Una muestra de biopsia de médula ósea reveló
hematopoyesis normal sin aumento en el recuento de eosinófilos. La vincristina
se suspendió debido a una neuropatía progresiva que afecta las piernas. La
hipereosinofilia pronto reapareció, y el recuento de eosinófilos alcanzó 4390
por milímetro cúbico dentro de las 2 semanas posteriores a la interrupción de
la vincristina.
El paciente se inscribió en un programa de uso
compasivo a través del cual se puso a disposición mepolizumab. A pesar de este
tratamiento, el recuento de eosinófilos aumentó a 25,000 por milímetro cúbico
una semana después. El paciente fue readmitido en este hospital para
citorreducción agresiva con altas dosis de citarabina. Tuvo una remisión
completa después de este curso, con resolución de la eosinofilia. Debido a que
tenía mejoras en el estado funcional y la función cardíaca (FEVI, 43%), se
buscó un tratamiento consolidado con un trasplante de células madre de donante
no relacionado de HLA de intensidad reducida.
TRASPLANTE DE CÉLULAS MADRE HEMATOPOYÉTICAS
El trasplante de células madre hematopoyéticas
(TCMH) se ha informado como un tratamiento exitoso para el síndrome
hipereosinofílico en informes de casos únicos.57-60 Sin embargo, en vista de
los riesgos sustanciales asociados con el TCMH, solo debe usarse para casos,
como este, que son refractarios a la terapia convencional. El único hermano de
este paciente tenía una coincidencia parcial de HLA. Dado su origen étnico, la
probabilidad de encontrar un donante no relacionado totalmente compatible fue
aproximadamente del 20 al 30%, lo que ilustra la necesidad de que los voluntarios
minoritarios se inscriban en los registros de donantes. Afortunadamente, en
este caso, pudimos identificar un donante no relacionado con HLA compatible
para este paciente.
Elegimos proceder con HSCT de donantes no
relacionados con el uso de acondicionamiento de intensidad reducida que
consiste en quimioterapia con fludarabina y melfalan y tacrolimus post-HSCT
como profilaxis de la enfermedad de injerto contra huésped (GVHD). Debido a que
el CD52 se expresa fuertemente en los eosinófilos y se ha utilizado en el
tratamiento del síndrome hipereosinofílico, 53 administramos alemtuzumab
durante la quimioterapia de acondicionamiento para agotar los eosinófilos y
proporcionar protección adicional contra la GVHD. El injerto de donantes fue
exitoso; sin embargo, 3 semanas después, el paciente presentó dificultad
respiratoria, y los estudios de TC mostraron opacidades bilaterales difusas de
vidrio esmerilado con nodularidad. El lavado broncoalveolar no fue revelador, y
fue tratado con agentes antimicrobianos de amplio espectro y glucocorticoides
en dosis altas. Sus anomalías clínicas y de imagen se resolvieron en un período
de 2 semanas. La causa de la dificultad respiratoria fue probablemente la
neumonitis viral o el síndrome de neumonía idiopática.
Testimonio del paciente
Ahora, 2 años después el
paciente se hizo presente en esta reunión y esto es lo que expresa:
“Siento que todos ustedes ya me conocen. Cuando me
dijeron por primera vez que podría hablar en esta conferencia, estaba muy
emocionado, porque ¿qué mejor plataforma podría tener para extender mi
agradecimiento a toda la comunidad del Hospital General de Massachusetts (MGH)
que me ayudó a comenzar la escuela nuevamente y ser capaz de pararte frente a
ti hoy. Fue difícil decidir a quién agradecer, ya que era un gran equipo
multidisciplinario y el estado mental no tan bueno en el que estaba durante mi
tratamiento hizo difícil recordar el nombre de todos.
Quiero tomarme un minuto para reforzar cuán
importante es el papel que juegan las enfermeras para un paciente. Casi el 95%
de su tiempo en el hospital lo pasa con sus enfermeras, y la calidad de la
atención de las enfermeras en MGH es simplemente excepcional. Su apoyo,
consideración y optimismo inquebrantable pueden marcar la diferencia entre la
desesperación y la esperanza en un paciente.
La compasión que muestra cada miembro del personal,
además de la profesionalidad, es lo que hace de este un gran hospital. Pueden
ser los médicos, las enfermeras, las personas que entregan las comidas, los que
limpian las habitaciones, los embajadores que ayudan a los pacientes desde sus
automóviles y los que trabajan en la recepción. Todos ustedes se enfrentan a
pacientes con enfermedades graves a diario, y aun así logran tratar a cada
paciente con la mayor amabilidad y respeto. Necesitas estar hecho de ingredientes
especiales para eso. ¡Ustedes son especiales! Es difícil para mí creer que
estoy de regreso en la escuela haciendo exactamente lo que quería hacer cuando
llegué a los Estados Unidos. Por esta realidad, solo puedo agradecerles y
espero que algún día pueda hacer que valga la pena.”
PREGUNTAS FINALES
¿Se enviaron células para la secuenciación del genoma
completo o del exoma completo para ver si hay una anormalidad genética?
Intentamos realizar la secuenciación en eosinófilos
aislados al inicio del curso del paciente, pero los estudios no fueron óptimos
debido a la baja calidad del ARN. Intentaremos analizar más a fondo las
muestras obtenidas antes del HSCT, con el uso de la secuenciación de próxima
generación, para buscar una alteración genética clonal.
DIAGNOSTICO PATOLOGICO FINAL
SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO IDIOPÁTICO.
Traducción:
“A 27-Year-Old
Man with Diarrhea, Fatigue, and Eosinophilia”
Amir T. Fathi, M.D., G. William Dec, Jr., M.D.,
James M. Richter, M.D., Yi-Bin Chen, M.D., Shmuel S. Schwartzenberg, M.D.,
Godtfred Holmvang, M.D., and Robert P. Hasserjian, M.D.
REFERENCES
1Farahi N, Singh
NR, Heard S, et al. Use of 111-Indium-labeled autologous eosinophils to
establish the in vivo kinetics of human eosinophils in healthy subjects. Blood
2012;120:4068-4071
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