LIQUEN SIMPLE CRÓNICO O NEURODERMITIS LOCALIZADA.

Placa de liquen simple crónico por rascado en la región de la nuca. Se observa asimismo algunos elementos de acantosis nigrians 

Liquen simple crónico también conocido como neurodermatitis localizada

Gentileza                                                                                                       

Dr. Roberto Miranda Chapa

Dermatólogo.  Docente de Postgrado de Medicina Familiar y Medicina Interna.

Hospital General Regional 6 del IMSS Tampico

Tamaulipas Mexico.  

LIQUEN SIMPLE CRÓNICO

El liquen simple crónico (LSC) es un engrosamiento de la piel con descamación variable que surge como consecuencia de rascarse o frotarse repetidamente. El liquen simple crónico no es un proceso primario. Una persona siente prurito en un área específica de la piel (con o sin patología subyacente) y causa un trauma mecánico hasta el punto de liquenificación.

Una variante propuesta de liquen simple crónico es el liquen amiloide, que se describe como liquen simple crónico en el que los queratinocitos se han necrosado y formado amiloide derivado de queratinocitos en la dermis. El insulto inicial es el prurito con la formación de amiloide resultante, en lugar de lo contrario,un depósito amiloide que produce prurito.

FISIOPATOLOGÍA

El liquen simple crónico se encuentra en la piel en regiones accesibles al rascado. El prurito provoca un roce que produce lesiones clínicas, pero se desconoce la fisiopatología subyacente. Algunos tipos de piel son más propensos a la liquenificación, como la piel que tiende hacia condiciones eccematosas (dermatitis atópica, diátesis atópica). Es probable que exista una relación entre el tejido neural central y periférico y los productos de células inflamatorias en la percepción de picazón y los cambios resultantes en el liquen simple crónico. Las tensiones emocionales, como en pacientes con ansiedad, depresión o trastorno obsesivo compulsivo, pueden desempeñar un papel clave en la inducción de una sensación pruriginosa, lo que puede provocar un rascado que puede perpetuarse.  La posible interferencia entre las lesiones primarias, factores psíquicos, y la intensidad del prurito influyen de forma aditiva la extensión y gravedad de liquen simple crónico.

ETIOLOGÍA

La dermatitis atópica produce una mayor probabilidad de desarrollar liquen simple crónico.

Las picaduras de insectos, las cicatrices (p. Ej., Traumáticas, posherpéticas / zoster, acné queloide nucae,  xerosis, insuficiencia venosa y eccema asteatótico son factores comunes.

La neurodermatitis es un término que históricamente se ha usado indistintamente con el liquen simple crónico, dado que los factores psicológicos parecen desempeñar un papel en el desarrollo o la exacerbación de la afección.  Un estudio de 2014 demostró una mayor prevalencia de liquen simple crónico en pacientes con ansiedad subyacente y trastorno obsesivo compulsivo en comparación con los controles de la misma edad y sexo.  Un estudio de 2015 mostró que los pacientes con liquen simple crónico tienen mayores tasas de depresión clínica en comparación con los pacientes sin la afección.

El litio se ha relacionado con el liquen simple crónico en un caso reportado. El liquen simple crónico dependía de la administración de litio, como lo demuestra la observación de que el liquen simple crónico remitía cuando se descontinuó la medicación y recurrió cuando se reinició.

Un pequeño estudio que analizó el liquen simple crónico y el uso de tintes para el cabello con PPD mostró una mejoría clínicamente relevante en los síntomas después de la interrupción de la exposición al PPD, proporcionando así una base para el papel de la sensibilización y la dermatitis de contacto en la etiología del liquen simple crónico. Varios de los pacientes que desaparecieron después de evitar la parafenilendiamina tenían dermatitis generalizada, no localizada.

La exposición a largo plazo al escape del tráfico de la calle se ha asociado con un aumento en la frecuencia de enfermedades cutáneas infantiles, incluido el liquen simple crónico.

Algunos reservan el diagnóstico de liquen simple para pacientes que no tienen un trastorno cutáneo predisponente conocido. El término liquenificación secundaria se ha utilizado si la erupción se inicia por una dermatosis primaria.

EPIDEMIOLOGÍA

La frecuencia exacta en la población general es desconocida. En un estudio, el 12% de los pacientes de edad avanzada con piel pruriginosa tenían liquen simple crónico.

No se informan diferencias en la frecuencia entre razas, aunque los autores anteriores afirmaron que el liquen simple crónico era más común en asiáticos y afroamericanos. La aparición de lesiones en la piel más oscura a veces muestra prominencia folicular. Las alteraciones pigmentarias secundarias también son más graves en personas con piel más oscura.

El liquen simple crónico se observa con mayor frecuencia en mujeres que en hombres. El liquen nuque es una forma de liquen simple que ocurre en el cuello posterior medio y se observa casi exclusivamente en mujeres.

El liquen simple crónico se presenta principalmente en la edad adulta media a tardía, con mayor prevalencia en personas de 30 a 50 años.

PRONÓSTICO

Las lesiones pueden desaparecer por completo. El prurito puede resolverse, pero quedan algunas cicatrices leves y cambios pigmentarios después de un tratamiento exitoso. La recaída es más probable en períodos de estrés psíquico o si la piel afectada anteriormente está estresada por los extremos de calor o humedad o por irritantes o alérgenos de la piel. En pacientes que no cumplen con el régimen de tratamiento y la interrupción del rascado, las lesiones no mejorarán.

No se produce mortalidad como resultado del liquen simple crónico. En general, el prurito del liquen simple crónico es de leve a moderado, pero pueden producirse paroxismos que se alivian con rascarse y frotarse de moderados a severos. El prurito generalmente se describe como mucho peor durante los períodos de inactividad, generalmente al acostarse y durante la noche.  El tacto y el estrés emocional también pueden provocar prurito, que se alivia con roces y rascarse de moderados a severos.

Las lesiones causan poca morbilidad directa; sin embargo, ocasionalmente los pacientes informan una disminución o interrupción del sueño, lo que afecta el funcionamiento motor y mental.

El liquen simple crónico puede infectarse secundariamente después de la excoriación.

El liquen simple crónico a menudo es lo suficientemente visible como para hacer que los pacientes busquen tratamiento.

CLÍNICA

Los pacientes con liquen simple crónico generalmente describen placas pruriginosas estables en una o más áreas; sin embargo, el engrosamiento de la piel ocurre en cualquier lugar que el paciente pueda alcanzar, incluyendo lo siguiente:

Cuero cabelludo

Nuca

Suoerficie extensora de antebrazos y codos

Vulva y escroto

Muslos mediales superiores, rodillas, piernas y tobillos

El eritema se nota más en las lesiones tempranas.

El prurito se describe como peor cuando los pacientes están quietos o quietos y mucho menos o inexistente cuando los pacientes están activos.

El prurito suele ser intermitente; El rascado resultante proporciona un alivio temporal.

Los pacientes pueden tener un historial médico anterior de una afección crónica de la piel o un trauma agudo. Los pacientes con dermatitis atópica pueden tener liquen simple crónico en áreas de brotes atópicos anteriores. Los sitios de dermatitis de contacto irritante o alérgica, picaduras de insectos u otros traumatismos cutáneos menores en el pasado a veces muestran prurito y, posteriormente, liquen simple crónico.

EXAMEN FÍSICO

Se observan una o más placas ligeramente eritematosas, escamosas, bien delimitadas, liquenificadas, firmes y ásperas con líneas de piel exageradas.

Cada placa del tamaño de una palma puede tener 3 zonas. Una zona periférica de 2 a 3 cm de ancho que apenas está engrosada puede tener pápulas aisladas. La zona media tiene pápulas prurigo lenticulares y hemisféricas que pueden estar excoriadas. La zona central tiene el mayor engrosamiento y alteración pigmentaria.

Los cambios pigmentarios (especialmente la hiperpigmentación) se ven de forma variable como en cualquier lesión dermatítica.

Frotar juega un papel clave en la formación de la lesión y se visualiza de forma variable por las marcas blancas de arañazos, la erosión y la ulceración causada por el rascado más profundo.

El liquen simple crónico es uno de los procesos hiperqueratóticos a partir del cual puede crecer un cuerno cutáneo.

Los pacientes pueden rascarse las lesiones de novo cuando se observan. Algunos pacientes pueden comenzar a rascarse mientras discuten la picazón o describen las lesiones.

Imagen 2: Liquen simple crónico de la mano y la muñeca dorsales que demuestran un aumento del grosor de la piel y la acentuación de las marcas de la piel.

Imagen 3: Placa de liquen simple crónico en la pierna con marcas cutáneas acentuadas y excoriaciones.

Imagen 4: Placas de liquen simple crónico en la mano.

Imagen 5: Placa de liquen simple crónico que muestra marcas cutáneas acentuadas

Imagen 6: Área de liquen simple crónico que originalmente se creía que era dermatitis de contacto crónica. La verdadera naturaleza se reveló cuando el paciente admitió haberse frotado esta área mientras miraba televisión.

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Un nivel elevado de inmunoglobulina E sérica ocasionalmente respalda el diagnóstico de una diátesis atópica subyacente. A veces es necesario realizar un examen de hidróxido de potasio y cultivos fúngicos para excluir la tiña o la candidiasis en pacientes con liquen simple crónico genital.

Con frecuencia, una biopsia de piel se realiza para excluir otros trastornos, particularmente la psoriasis o la micosis fungoide (linfoma cutáneo de células T) en pacientes de edad avanzada.

HALLAZGOS HISTOLÓGICOS

El examen histológico demuestra hiperqueratosis, acantosis, espongiosis y parches de paraqueratosis en la epidermis. Se observa engrosamiento epidérmico de todas las capas, con alargamiento de las crestas rete y con hiperplasia pseudoepiteliomatosa. La fibrosis dérmica papilar con rayas verticales de los haces de colágeno es característica.

Un hallazgo característico del liquen simple crónico que se observa en la microscopía electrónica son las fibras de colágeno frecuentes unidas a la lámina basal y justo por encima de esta.

Imagen 7: Biopsia H y E de liquen simple crónico de la piel del antebrazo vista a 40 aumentos. Obsérvese la hiperqueratosis característica, hipergranulosis, hiperplasia pseudoepiteliomatosa y fibrosis dérmica papilar.

Imagen 8: Biopsia H y E de liquen simple crónico de la piel del antebrazo vista con un aumento de 100x. Obsérvese la hiperqueratosis característica, hipergranulosis, hiperplasia pseudoepiteliomatosa y fibrosis dérmica papilar.

TRATAMIENTO

El tratamiento está dirigido a reducir el prurito y minimizar las lesiones existentes porque el frotamiento y el rascado causan liquen simple crónico. La ubicación, la morfología de la lesión y la extensión de las lesiones influyen en el tratamiento. Por ejemplo, una placa psoriasiforme gruesa de liquen simple crónico en una extremidad se trata comúnmente con un corticosteroide tópico altamente potente o corticosteroides intralesionales, mientras que las lesiones vulvares se tratan más comúnmente con un corticosteroide tópico leve o un inhibidor tópico de la calcineurina. Es más probable que las lesiones generalizadas requieran tratamiento sistémico o fototerapia total del cuerpo.

Los esteroides tópicos son el tratamiento de elección actual porque disminuyen la inflamación y la picazón al tiempo que suavizan la hiperqueratosis. Debido a que las lesiones son crónicas por naturaleza, lo más probable es que el tratamiento sea de por vida. En lesiones más grandes y más activas, se puede usar un esteroide de potencia media para tratar la inflamación aguda. Ocasionalmente, la oclusión se usa para aumentar la potencia y mejorar la administración del agente. La oclusión también proporciona una barrera física para el rascado. Los esteroides tópicos de potencia media no se recomiendan para la piel delgada (p. Ej., Vulva, escroto, axila, cara). Terapia directa a largo plazo más con el uso diario de corticosteroides tópicos no trofogénicos de baja potencia. Los corticosteroides tópicos de alta potencia se pueden usar para cursos de 3 semanas en áreas de piel más gruesa.

La inyección intralesional de corticosteroides es útil para las lesiones refractarias. Un informe de 2018 describe el uso de un dispositivo de inyección neumática transcutánea para lesiones refractarias a 1 mes de tratamiento con un esteroide tópico potente. La triamcinolona inyectada en las lesiones a intervalos de 2 cm condujo a una mejora significativa.

Se pueden considerar medicamentos orales contra la ansiedad y sedación en ciertos pacientes. Según la necesidad individual, el tratamiento se puede programar durante todo el día, a la hora de acostarse, o ambos. Los antihistamínicos como la difenhidramina (Benadryl) y la hidroxicina (Atarax) son comunes. La doxepina (Sinequan) y el clonazepam (Klonopin) pueden considerarse en los casos apropiados.

Para las lesiones infectadas, se puede considerar un antibiótico tópico u oral.

Otros medicamentos tópicos que disminuyen el prurito incluyen la crema de doxepina  y la crema de capsaicina.

Un estudio sugiere que la aspirina / diclorometano tópico es efectiva en pacientes con liquen simple crónico que no han respondido a los corticosteroides tópicos.

Para los pacientes que no responden a corticosteroides tópicos o aquellos con lesiones en la piel delgada, algunos informes de casos y pequeños estudios han demostrado la eficacia de los inmunomoduladores tópicos tacrolimus y pimecrolimus.

Un tratamiento más investigativo para los pacientes que fracasan en la terapia convencional son las inyecciones locales de toxina botulínica.

La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) se ha informado como un posible tratamiento eficaz en un ensayo pequeño y abierto de casos de liquen simple crónico resistente al tratamiento tópico con corticosteroides.

FUENTE:  MEDSCAPE

BIBLIOGRAFÍA

Weyers W, Weyers I, Bonczkowitz M, Diaz-Cascajo C, Schill WB. Lichen amyloidosus: a consequence of scratching. J Am Acad Dermatol. 1997 Dec. 37(6):923-8. [Medline].

Weyers W. [Lichen amyloidosus--disease entity or the effect of scratching]. Hautarzt. 1995 Mar. 46(3):165-72. [Medline].

Lotti T, Buggiani G, Prignano F. Prurigo nodularis and lichen simplex chronicus. Dermatol Ther. 2008 Jan-Feb. 21(1):42-6. [Medline].

Tsintsadze N, Beridze L, Tsintsadze N, Krichun Y, Tsivadze N, Tsintsadze M. Psychosomatic Aspects in Patients With Dermatologic Diseases. Georgian Med News. 2015 Jun. 70-5. [Medline].

Liao YH, Lin CC, Tsai PP, Shen WC, Sung FC, Kao CH. Increased risk of lichen simplex chronicus in people with anxiety disorder: a nationwide population-based retrospective cohort study. Br J Dermatol. 2014 Apr. 170 (4):890-4. [Medline].

Juan CK, Chen HJ, Shen JL, Kao CH. Lichen Simplex Chronicus Associated With Erectile Dysfunction: A Population-Based Retrospective Cohort Study. PLoS One. 2015. 10 (6):e0128869. [Medline].

Chey WY, Kim KL, Yoo TY, Lee AY. Allergic contact dermatitis from hair dye and development of lichen simplex chronicus. Contact Dermatitis. 2004 Jul. 51(1):5-8. [Medline].

Gerritsen MJ, Gruintjes FW, Andreissen MA, van der Valk PG, van de Kerkhof PC. Lichen simplex chronicus as a complication of herpes zoster. Br J Dermatol. 1998 May. 138(5):921-2. [Medline].

Burkhart CG, Burkhart CN. Acne keloidalis is lichen simplex chronicus with fibrotic keloidal scarring. J Am Acad Dermatol. 1998 Oct. 39(4 Pt 1):661. [Medline].

Woodruff PW, Higgins EM, du Vivier AW, Wessely S. Psychiatric illness in patients referred to a dermatology-psychiatry clinic. Gen Hosp Psychiatry. 1997 Jan. 19(1):29-35. [Medline].

Gupta MA, Vujcic B, Gupta AK. Dissociation and conversion symptoms in dermatology. Clin Dermatol. 2017 May - Jun. 35 (3):267-272. [Medline].

Charifa A, Badri T. Lichen, Simplex Chronicus. StatPearls [Internet]. 2018 January. StatPearls Publishing: Treasure Island, Fla. [Medline]. [Full Text].

Shukla S, Mukherjee S. Lichen simplex chronicus during lithium treatment. Am J Psychiatry. 1984 Jul. 141(7):909-10. [Medline].

Ising H, Lange-Asschenfeldt H, Lieber GF, Weinhold H, Eilts M. [Effects of long-term exposure to street traffic exhaust on the development of skin and respiratory tract diseases in children]. Schriftenr Ver Wasser Boden Lufthyg. 2003. 81-99. [Medline].

Boozalis E, Grossberg AL, Püttgen KB, Cohen BA, Kwatra SG. Itching at night: A review on reducing nocturnal pruritus in children. Pediatr Dermatol. 2018 Jun 26. [Medline].

Muylaert BPB, Borges MT, Michalany AO, Scuotto CRC. Lichen simplex chronicus on the scalp: exuberant clinical, dermoscopic, and histopathological findings. An Bras Dermatol. 2018 Jan-Feb. 93 (1):108-110. [Medline].

Ball SB, Wojnarowska F. Vulvar dermatoses: lichen sclerosus, lichen planus, and vulval dermatitis/lichen simplex chronicus. Semin Cutan Med Surg. 1998 Sep. 17(3):182-8. [Medline].

Pleimes M, Wiedemeyer K, Hartschuh W. [Lichen simplex chronicus of the anal region and its differential diagnoses : A case series.]. Hautarzt. 2009 Mar 7. [Medline].

Simonetta C, Burns EK, Guo MA. Vulvar Dermatoses: A Review and Update. Mo Med. 2015 Jul-Aug. 112 (4):301-7. [Medline].

Guerrero A, Venkatesan A. Inflammatory Vulvar Dermatoses. Clin Obstet Gynecol. 2015 Sep. 58 (3):464-75. [Medline].

Khaitan BK, Sood A, Singh MK. Lichen simplex chronicus with a cutaneous horn. Acta Derm Venereol. 1999 May. 79(3):243. [Medline].

Thaipisuttikul Y. Pruritic skin diseases in the elderly. J Dermatol. 1998 Mar. 25(3):153-7. [Medline].

Brunner N, Yawalkar S. A double-blind, multicenter, parallel-group trial with 0.05% halobetasol propionate ointment versus 0.1% diflucortolone valerate ointment in patients with severe, chronic atopic dermatitis or lichen simplex chronicus. J Am Acad Dermatol. 1991 Dec. 25(6 Pt 2):1160-3. [Medline].

Datz B, Yawalkar S. A double-blind, multicenter trial of 0.05% halobetasol propionate ointment and 0.05% clobetasol 17-propionate ointment in the treatment of patients with chronic, localized atopic dermatitis or lichen simplex chronicus. J Am Acad Dermatol. 1991 Dec. 25(6 Pt 2):1157-60. [Medline].

Geraldez MC, Carreon-Gavino M, Hoppe G, Costales A. Diflucortolone valerate ointment with and without occlusion in lichen simplex chronicus. Int J Dermatol. 1989 Nov. 28(9):603-4. [Medline].

Jung HM, Eun SH, Lee JH, Kim GM, Bae JM. Less painful and effective intralesional injection method for lichen simplex chronicus. J Am Acad Dermatol. 2018 Dec. 79 (6):e105-e106. [Medline].

Drake LA, Millikan LE. The antipruritic effect of 5% doxepin cream in patients with eczematous dermatitis. Doxepin Study Group. Arch Dermatol. 1995 Dec. 131(12):1403-8. [Medline].

Kantor GR, Resnik KS. Treatment of lichen simplex chronicus with topical capsaicin cream. Acta Derm Venereol. 1996 Mar. 76(2):161. [Medline].

Yosipovitch G, Sugeng MW, Chan YH, Goon A, Ngim S, Goh CL. The effect of topically applied aspirin on localized circumscribed neurodermatitis. J Am Acad Dermatol. 2001 Dec. 45(6):910-3. [Medline].

Kelekci HK, Uncu HG, Yilmaz B, Ozdemir O, Sut N, Kelekci S. Pimecrolimus 1% cream for pruritus in postmenopausal diabetic women with vulvar lichen simplex chronicus: A prospective non-controlled case series. J Dermatolog Treat. 2008 Apr 11. 1-5. [Medline].

Heckmann M, Heyer G, Brunner B, Plewig G. Botulinum toxin type A injection in the treatment of lichen simplex: an open pilot study. J Am Acad Dermatol. 2002 Apr. 46(4):617-9. [Medline].

Messikh R, Atallah L, Aubin F, Humbert P. [Botulinum toxin in disabling dermatological diseases]. Ann Dermatol Venereol. 2009 May. 136 Suppl 4:S129-36. [Medline].

Engin B, Tufekci O, Yazici A, Ozdemir M. The effect of transcutaneous electrical nerve stimulation in the treatment of lichen simplex: a prospective study. Clin Exp Dermatol. 2009 Apr. 34(3):324-8. [Medline].

UN DIAGNÓSTICO PARA MASTICAR...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

Una mujer de 31 años con depresión se presentó a su médico de atención primaria el día después de su tercera evaluación del departamento de emergencias (ED) en 4 días por dolor abdominal difuso y  vómitos; ninguna de las evaluaciones había dado como resultado un diagnóstico. En la presentación inicial en el ED, el nivel de hemoglobina era de 9.1 g por decilitro, el hematocrito 28.2%, y el volumen corpuscular medio 68.5 fl; 3 años antes, la hemoglobina había sido 12.9 g por decilitro y el volumen corpuscular medio 80.5 fl.

PONENTE

Una anemia microcítica de nueva aparición se debe comúnmente a una deficiencia crónica de hierro. El hecho que la anemia microcítica se acompañe de un dolor abdominal nuevo despierta preocupación por sangrado resultante de afecciones ginecológicas (como fibromas o endometriosis), causas gastrointestinales (como úlcera duodenal, gastritis, enfermedad inflamatoria intestinal o diverticulitis), o una afección maligna. Información adicional se necesita sobre la presencia de menstruaciones abundantes, cambios en los hábitos intestinales o hematemesis, embarazo, pérdida de peso y posible exposición al plomo. El nivel de hierro debe ser evaluado.

EVOLUCIÓN

La paciente refirió que se había sentido bien hasta el día anterior a la primera visita al servicio de urgencias, cuando apareció un dolor abdominal con episodios de vómitos. No refería fiebre, heces con sangre o secreción vaginal. Refirió que había tenido menstruaciones muy abundantes en los últimos meses. Dijo también  que no había viajado recientemente ni haber estado expuesta a plomo. La paciente había trabajado como camarera, era sexualmente activa con un compañero masculino y bebía seis bebidas alcohólicas por semana. El año anterior, había tenido heces blandas y dolor epigástrico leve por lo que había recibido un diagnóstico de infección por Helicobacter pylori, pero no había tomado los medicamentos recetados. Sus medicamentos en el momento actual incluían oxicodona (5 mg) con acetaminofén (recetado en el ED), pero que raramente lo tomaba,ibuprofeno (tomaba raramente), y doxiciclina (100 mg dos veces por día, comenzó en la visita inicial al servicio de urgencias por posible enfermedad inflamatoria pélvica), y fluoxetina (20 mg cada mañana).

En el examen físico, estaba afebril y tenía signos vitales normales. Su peso era de 61,7 kg (2,3 kg menos que en el año anterior). El abdomen era blando, con ruidos intestinales no audibles, sin masas, y sensibilidad a la palpación del cuadrante inferior derecho. La revisión de sus evaluaciones en el ED reveló niveles consistentemente bajos de hemoglobina, recuentos normales de glóbulos blancos y plaquetas, microcitosis, hipocromía, anisocitosis y una tinción con ligero punteado basófilo. Los resultados de las pruebas químicas de la sangre, la lipasa y las pruebas de función hepática fueron normales, al igual que los niveles de tirotropina y prolactina; resultados de pruebas para gonadotropina coriónica humana (hCG), clamidia y gonorrea fueron negativas. El nivel de ferritina fue de 14 μg por litro (rango de referencia, 11 a 307 μg por litro), el nivel de hierro 85 μg por decilitro (15 μmol por litro; rango de referencia, 28 a 170 μg por decilitro), y la capacidad total de unión al hierro 575 μg por decilitro ( rango de referencia, 282 a 427 μg por decilitro). Una tomografía de abdomen y pelvis con contraste mostró algunos divertículos, quistes anexiales (3 cm por 2 cm) en los lados derecho e izquierdo, sin absceso, y un apéndice normal. Una ecografía pélvica y transvaginal reveló un probable quiste ovárico hemorrágico  y dos pequeños fibromas uterinos (7 mm y 9 mm de diámetro). Se sospechó gastroenteritis viral y un quiste ovárico fueron sospechados como causa de su dolor abdominal y vómitos. La anemia por deficiencia de hierro probablemente fue causada por menstruaciones abundantes. Se aconsejó a la paciente que interrumpiera doxiciclina y comenzara con sulfato ferroso. Se programaron  citas de seguimiento se planificaron con un ginecólogo y un gastroenterólogo.

PONENTE

El nivel de hierro está en el rango bajo de lo normal, pero la elevada capacidad de unión al hierro total, el nivel de ferritina de menos de 20 μg por litro, y la saturación de transferrina del 14.8% es consistente con deficiencia de hierro, que probablemente se deba a sangrado uterino severo y anormal. Sin tratamiento la infección por H. pylori también puede contribuir a la deficiencia de hierro. Una diátesis hemorrágica (p. Ej., la enfermedad de von Willebrand) es menos probable, dado que no tiene antecedentes de sangrado excesivo (que no sea ginecológico) o equimosis fáciles. Se necesita evaluación para identificar la fuente de la deficiencia de hierro, y se debe iniciar la administración de suplementos orales de hierro.

Efectos adversos gastrointestinales (p. Ej., malestar epigástrico, flatulencia, náuseas y estreñimiento) se informan comúnmente con la administración oral de hierro. Si se toma una dosis en días alternos en lugar de diariamente, el tratamiento puede resultar en un aumento absorción y menos efectos secundarios. Si la suplementación parenteral es apropiada, formulaciones más nuevas están disponibles y se pueden administrar en una sola y están asociados con una muy bajo riesgo de reacción anafiláctica (menos de 0.1%).

EVOLUCIÓN

La paciente fue examinada por un ginecólogo, quien informó resultados normales de un examen pélvico. Recomendó anticonceptivos orales para tratar las menstruaciones abundantes e irregulares. Ella también vio a un gastroenterólogo; los resultados de una colonoscopia fueron negativos. y la esofagogastroduodenoscopia mostró gastritis leve Una muestra de biopsia obtenida durante la esofagogastroduodenoscopia fue positiva para H. pylori, para el cual se prescribió nuevamente el tratamiento. A los 3 meses de seguimiento, ella no tenía dolor abdominal; ella estaba tomando sulfato ferroso y un anticonceptivo oral, y tenía menstruaciones  menos abundantes. Un año después, el nivel de hemoglobina había aumentado a 11.7 g por decilitro, y el volumen corpuscular era de 84.0 fl. Menstruaciones muy abundantes desarrollaron  nuevamente 18 meses después de la presentación inicial y fueron acompañados por mareos y palpitaciones. No se quejaba de dolor  abdominal. El nivel de hemoglobina fue de 8.0 g por decilitro, y el volumen corpuscular medio 82.2 fl. Ella había dejado de tomar sulfato ferroso por estreñimiento La ecografía pélvica mostró un fibroma de 2.5 cm.

PONENTE

Parece tener una recaída de la deficiencia de hierro causado por el regreso de menstruaciones abundantes y falta de suplementos de hierro Esta vez, sin embargo, el volumen corpuscular medio permaneció normal, lo que implica pérdida de sangre reciente más rápida o quizás deficiencias nutricionales como una deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico concomitantes.

EVOLUCIÓN

Fue ingresada en el hospital y recibió 2 unidades de glóbulos rojos. Los resultados de las pruebas de coagulación eran normales El nivel de vitamina B12 fue de 223 pg por mililitro ( rango de referencia, 193 a 986 pg por mililitro), el nivel de folato fue más de 20 ng por mililitro, y el resultado de la prueba de anticuerpos del factor intrínseco fue negativo Ella recibió suplementos de B12. El suplemento de hierro se cambió a gluconato ferroso, y ella comenzó un nuevo anticonceptivo oral. Un mes después, el nivel de hemoglobina había aumentado a 11,2 g por decilitro, y el VCM  media corpuscular era de 86.2 fl. Siete meses después (2 años después de la presentación original), ella consultó a su médico de atención primaria con fatiga, falta de energía y aturdimiento. Tres meses antes, ella había sido vista en el servicio de urgencias por mialgias y no  se le habían realizado pruebas diagnósticas. El flujo menstrual no había sido abundante. Los resultados de un examen físico, incluidos el estado mental y el examen del abdomen, eran normales. El  nivel de hemoglobina era de 7.4 g por decilitro, y el VCM de 63.5 fl. El nivel de ferritina había aumentado a 26 μg por litro, el nivel de hierro fue superior a 500 μg por decilitro, y la capacidad total de unión al hierro fue 739 μg por decilitro.

PONENTE

La  paciente vuelve a presentarse con anemia microcítica severa. Un nivel alto de hierro en suero es difícil interpretar porque puede ser explicado por reciente ingestión de un suplemento de hierro, pero la capacidad de unión al hierro es muy alta, lo cual es consistente con deficiencia de hierro Sin embargo, el sangrado vaginal no ha sido severo y el nivel de ferritina es más alto que antes, lo que sugiere que puede haber otro factor contribuyente. Causas de  anemia microcítica incluyen talasemia (que es poco probable en este paciente, dado lo anterior volumen corpuscular medio normal), la anemia sideroblástica (también poco probable, dada las células blancas  y recuentos de plaquetas normales) y elenvenenamiento por plomo. La exposición al plomo en un trabajador de un restaurante es dudosa, pero las exposiciones no ocupacionales son posibles. Se debe verificar el nivel de plomo en la sangre, particularmente dada la historia de mialgias y fatiga, que puede ocurrir con envenenamiento por plomo.

EVOLUCIÓN

Los resultados de una prueba de electroforesis de hemoglobina fueron normales. El nivel de plomo en la sangre fue de 118 μg por decilitro. Fue derivada al servicio de urgencias y se consultó  a un profesional de medicina ambiental.

PONENTE

Un nivel de plomo en la sangre de 118 μg por decilitro es peligroso, incluso para un adulto, Ya que puede causar encefalopatía además de anemia, dolor abdominal, lesión de nervios periféricos (principalmente motores) y daño en el riñón. Es urgente identificar la fuente de exposición, detenerlo e implementar un tratamiento. La paciente debe ser internada para recibir terapia de quelación y ser monitoreada cuidadosamente.

EVOLUCIÓN

En el servicio de urgencias, la paciente parecía alerta y coherente. Refería calambres abdominales leves, que había atribuido a sus menstruaciones,  y dolor en articulaciones.  Ella describió trabajar en un restaurante sin exposición al plomo. Sobre más preguntas sobre exposiciones al plomo, ella dudó  y estuvo vacilante respecto a que había estado rascando compulsivamente y comiendo pintura y yeso de las paredes de su departamento; ella informó que había comido tierra y arcilla cuando era niña en Sudamérica. Dijo que usaba especias importadas pero no usaban utensilios de cocina importados y que ella no tomaba remedios caseros o suplementos dietarios. Sus medicamentos incluían fluoxetina (20 mg diarios), trazodona (tomada antes de acostarse), una píldora anticonceptiva oral y hierro (tomado dos veces por día). En el examen físico, la temperatura fue 36.9 ° C, presión arterial 130/64 mm Hg,  el pulso 74 latidos por minuto y la frecuencia respiratoria 16 respiraciones por minuto. El examen de su boca mostró evidencia de excelente cuidado dental, sin placa, y sin decoloración azulada del borde de  las encías ("línea de plomo o ribete de Burton"). Los resultados de los exámenes pulmonares y cardíacos fueron normales. El abdomen era blando indoloro, y con ruidos intestinales normales.  Tenía fuerza normal  tanto proximal como distal, sin temblor y con reflejososteotendinosos normales.  tendón profundo normal. La radiografía abdominal no mostró partículas opacas. El nivel de hemoglobina fue de 9,5 g por decilitro, el volumen corpuscular medio 69.7 fl, y los reticulocitos  5.4%. Un frotis de sangre periférica mostró marcada microcitosis e hipocromía pero sin punteado basófilo. Los niveles de electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, y aminotransferasas fueron normales. Los resultados de una prueba de hCG fueron negativos. El nivel de plomo en la sangre fue de 112 μg por decilitro, y el nivel de protoporfirina eritrocitaria libre fue de 1204 μg por decilitro (rango de referencia, 0 a 34).

PONENTE

Una línea de plomo (ribete de Burton), que es un depósito de sulfuro de plomo causado por la reacción del plomo circulante con iones de azufre que son liberados por microbios orales, no fue visto en ésta paciente, que tenía una buena higiene bucal. Aunque hay informes anecdóticos que la terapia de quelación alivia los síntomas agudos de envenenamiento por plomo, hay escasez de ensayos controlados en adultos para mostrar una reducción a largo plazo de efectos adversos. La terapia de quelación es generalmente aconsejada en adultos cuando los niveles de plomo en la sangre son superiores a 80 μg por decilitro. Seria particularmente recomendado para este paciente, cuyo nivel de plomo en la sangre es superior a 100 μg por decilitro, para bajar más rápidamente el nivel de plomo en la sangre y evitar la aparición de encefalopatía o convulsiones. Los agentes quelantes a tener en cuenta para ésta paciente adulta que no tiene encefalopatía sería EDTA  intravenoso de edetato calcio disódico EDTA, u oral  ácido meso 2,3-dimercaptosuccinico (DMSA), también llamado succimer, un análogo menos tóxico del dimercaprol). Ambos agentes mejoran la excreción urinaria de plomo y disminuyen los niveles  de plomo en la sangre. DMSA está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos para el tratamiento de envenenamiento por plomo en niños; también se usa ampliamente y de forma segura en adultos. Dada la ausencia de encefalopatía y dolor abdominal severo, DMSA oral sería una elección razonable.

EVOLUCIÓN

La  paciente fue hospitalizada y recibió DMSA a una dosis de 10 mg por kilogramo de peso corporal (600 mg por vía oral tres veces al día). Los suplementos de hierro fueron suspendidos durante la terapia de quelación. No presentó efectos adversos de DMSA y no presentó cambios en el estado mental. El nivel de plomo en la sangre dscendió rápidamente Fue dada de alta después de 3 días. Al alta, el nivel de plomo en sangre fue de 48 μg por decilitro, el nivel de protoporfirina eritrocitaria libre 1252 μg por decilitro y el nivel de hemoglobina 8.8 g por decilitro. Ella continuó DMSA por un período de  16 días, para un total de 19 días de tratamiento (la dosis se redujo a 600 mg dos veces al día después de los primeros 5 días de tratamiento), y fue seguida en lo laboral y medioambiental con especialistas. La fatiga, artralgias y el dolor de cabeza leve disminuyó con el tratamiento. Después de la finalización de la terapia de quelación, el nivel de plomo en la sangre fue de 8 μg por decilitro, el nivel de hemoglobina 10,3 g por decilitro, el volumen corpuscular medio 71.7 fl, y la protoporfirina eritrocitaria libre de 973 μg por decilitro. A los 2,5 meses después de finalizada la terapia de quelación, el nivel de plomo en la sangre aumentó a un máximo de 19 μg por decilitro, y el nivel de protoporfirina eritrocitaria libre disminuyó a 184 μg por decilitro. Ella vio a su terapeuta de salud mental para el manejo del estrés emocional, que ella reportó que fue un disparador para rascar y comer pintura.

PONENTE

La mayor parte del plomo se excreta en la orina; tiene una vida media de 1 a 2 meses (sin terapia de quelación), y la porción no excretada se almacena en el hueso por décadas. Los depósitos de huesos están en equilibrio con  el plomo en la sangre El agente quelante se une al plomo en la sangre y los tejidos blandos. Después de la finalización de la terapia de quelación, un equilibrio entre las reservas de plomo en hueso y la sangre provocan un leve aumento del plomo en los niveles de plomo en sangre ("rebote"). Sin embargo, un aumento en los niveles de plomo en sangre podrían reflejar exposiciones continuas; por lo tanto, identificar y eliminar posibles fuentes son importantes.

EVOLUCIÓN

Se organizó una visita al hogar para identificar la fuente del envenenamiento por plomo de la paciente. Había grandes y  numerosos agujeros en la pared donde ella había arrancado y comido la pintura y el yeso. Una prueba de plomo instantánea aplicada a estas áreas indicó presencia de plomo (Fig. 1). La prueba cuantitativa de plomo  de unaporción de pintura cerca de la escalera mostró que el contenido de plomo era de 1890 mg por kilogramo; no se detectó plomo en las especias importadas, tés o hierbas.

La paciente continuó teniendo sangrado vaginal abundante recurrente, que se supuso que era causado por fibromas, con anemia ferropénica. Ella fue tratado con infusiones de hierro y sometida a una miomectomía y finalmente una histerectomía. Antes de la  histerectomía, ella tuvo dos recurrencias de pica y comió pintura lo que resultó en un leve aumento en el nivel de plomo en sangre para el que no recibió terapia

Figura 1. Fotografías obtenidas en la visita al hogar.

Se muestra un área cerca de la escalera donde la paciente había cortado y comido la pintura. El panel A muestra el área antes de la aplicación de una prueba de plomo. Panel B muestra el área después de la prueba de plomo (con el color rojo indicando la presencia de plomo).

Luego se mudó a otro apartamento y no tuvo más ingesta de plomo conocida.

Cinco años después del tratamiento por envenenamiento por plomo, y 6 meses después de la histerectomía, el nivel de hemoglobina fue de 13.0 g por decilitro, el volumen corpuscular medio 89.6 fl, y el nivel de plomo en sangre es de 7 μg por decilitro.

COMENTARIO

Este paciente tenía condiciones interrelacionadas que le causaron anemia microcítica. Tenía deficiencia de hierro (presumiblemente causado por sangrado menstrual aumentado), que probablemente condujo a pica, la deliberada acción de comer alimentos no comestibles como hielo, papel, pintura, tierra y arcilla.1 Al mismo tiempo, ella tenía depresión y estrés emocional que desencadenaron un hábito de pica infantil de masticar materiales crujientes como tierra y arcilla. Dado que la pintura que estaba ingiriendo contenía plomo, desarolló envenenamiento por plomo. La deficiencia de hierro está asociada también a mayor absorción de plomo.2 La intoxicación por plomo también puede causar irritabilidad y fatiga, lo que puede haber provocado aún más su comportamiento pica.

El término "pica" deriva de la palabra latina para el pájaro urraca (picave), ave de la familia de los córvidos, conocida por consumir sustancias incomestibles y robar, conducta que se relaciona con rituales de cortejo y anidamiento  que recoge alimentos y objetos  no alimenticios.1 Aunque pica puede caracterizarse como un trastorno compulsivo (p. ej., según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, quinta edición), se considera socialmente un comportamiento aceptable en algunas culturas, donde se cree que comer arcilla, u otras sustancias del suelo promueven salud.1 La pica es común en la región en la que ésta  paciente creció. La deficiencia de hierro está frecuentemente asociada con pica.3 Sin embargo, surgen problemas cuando pica implica la ingestión de materiales que contienen plomo; esto es particularmente problemático durante el embarazo.4 Se había agregado plomo a la pintura de la  casa para aumentar la durabilidad y resistir la humedad, pero en 1978 el gobierno federal de los EE UU lo prohibió para las pinturas del interior de las casas debido a los riesgos de exposición al plomo. Sin embargo, permanece en muchas viviendas construidas antes de 1978.5

Con la continua eliminación o reducción de plomo en pinturas para interiores, gasolina y otras fuentes desde la década de 1970 en los Estados Unidos, los niveles de plomo en sangre en la población adulta han disminuido a un promedio actual de 0,92 μg por decilitro. La   definición de caso (basada en mediciones en el población de EE. UU.) para  niveles elevados de plomo en sangre en adultos según el Instituto Nacional para Seguridad y Salud Ocupacional de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades es un nivel por encima de 5 μg por decilitro. Para reducir el riesgo de efectos adversos a largo plazo para la salud, el Departamento de Salud y Servicios Humanos recomienda que los niveles de plomo en sangre en adultos deben ser inferiores a 10 μg por decilitro.7

El plomo es un tóxico multisistémico que tiene efectos dosis relacionados, sobre la sangre, el cerebro y los sistemas cardiovascular, renal y reproductivo 4,8-10 La anemia asociada con el envenenamiento por plomo puede ser normocítica o microcítica; se atribuye a varios mecanismos, incluida la síntesis alterada de hemo, acortamiento de la supervivencia de los eritrocitos (hemólisis), e insuficiencia renal en la producción de eritropoyetina (Fig. 2) .2,8,9

Figura 2. Efectos del plomo en los glóbulos rojos.

Las pruebas clínicas de laboratorio para detectar plomo incluyen la medición los niveles de plomo en sangre venosa, protoporfirina de zinc y protoporfirina libre de eritrocitos. ALA denota ácido aminolevulínico, coenzima A de CoA y eritropoyetina EPO.

El plomo interfiere con dos de las enzimas involucradas en la síntesis del hemo: la dehidratasa del  ácido delta aminolevulínico y la ferroquelatasa (que facilita el último paso de insertar hierro en el anillo de porfirina). Inhibiendo la inserción de hierro produce protoporfirinas libres, o zinc protoporfirina si el zinc está sustituido. Elevados niveles sanguíneos de protoporfirina libre eritrocitaria y la protoporfirina de zinc típicamente indican niveles de plomo en sangre superiores a 30 μg por decilitro en los pocos meses precedentes.8 La anemia se desarrolla cuando los niveles de plomo en la sangre exceden de 50 a 60 μg por decilitro.8 La deficiencia de hierro también conduce a niveles elevados de protoporfirina libre eritrocítica  y protoporfirina de zinc. Anemia por deficiencia de hierro y la intoxicación por plomo pueden actuar sinérgicamente para causar graves anemia y microcitosis (y niveles mucho más altos de protoporfirina eritrocitaria libre) que cada condición por sí sola, 2 como se vio en ésta paciente. Después de la terapia de quelación en ésta paciente y la caída en el nivel de plomo en sangre, el nivel de hemoglobina y el VCM aumentaron  y el nivel de eritrocito libre protoporfirina eritrocitaria libre disminuyeron notablemente, a pesar de la persistente deficiencia de hierro.

El punteado basófilo es un hallazgo  inespecífico e inconsistente  en pacientes con intoxicación por plomo. 8 En adultos, el dolor cólico puede ocurrir cuando los niveles de plomo en la sangre exceden aproximadamente 80 μg por decilitro, mientras que el  malestar gastrointestinal inespecífico más leve y el estreñimiento  ocurren con niveles superiores a 60 μg por decilitro y las mialgias, con niveles superiores a 40 a 50 μg por decilitro.8 El cólico y la anemia se resuelven con la disminución del nivel de plomo en la sangre. En contraste, tanto el envenenamiento agudo y ambos agudos la exposición crónica al plomo pueden conducir a efectos a largo plazo en la salud, incluidas las alteraciones cognitivas y renales  irreversibles,  y un mayor riesgo de hipertensión y muerte de causa cardíaca 9,10,12 Elevaciones leves de los niveles de plomo en la sangre son típicamente asintomáticos, pero también lo son los  efectos tóxicos a largo plazo, que subraya la necesidad de identificar y reducir las exposiciones al plomo. El plomo cruza la placenta. Niveles elevados de plomo asintomáticos en mujeres embarazadas  presentan riesgos con respecto al embarazo (p. ej., hipertensión gestacional y aborto espontáneo) y desarrollo fetal (p. ej., retrasos en el desarrollo, coeficiente intelectual reducido y problemas de comportamiento) .4,8,13

La fuente inesperada de exposición al plomo identificada en ésta paciente destaca la importancia de considerar fuentes de exposición no ocupacional como ocupacional. Envenenamiento por plomo ha sido descrito en niños mayores y adultos con retrasos en el desarrollo o trastornos de espectro autista que tiene conducta pica e ingieren pintura con  plomo.14 Existen numerosas otras fuentes de plomo

(Tabla 1) .4,5,13-15

TABLA 1. Fuentes potenciales de exposición al plomo en adultos.

Este caso también sirve como recordatorio de la interacción entre plomo y deficiencia de hierro y de la necesidad de considerar la intoxicación por plomo en el diagnóstico diferencial no solo de anemia sino también de síntomas inespecíficos (p. ej., mialgias y dolor abdominal) .4,8 Porque las personas puede desconocer o ser reacias a informar sobre el exposición al plomo, es crucial obtener una prueba de plomo en la sangre si se sospecha exposición al plomo o envenenamiento por plomo.  Conocimiento de las fuentes de plomo, incorporación de preguntas claves  en la toma de historia, y un umbral bajo para ordenar una prueba de plomo en la sangre puede conducir a la identificación de niveles elevados, e intervenciones para detener la exposición y, cuando esté indicado, el tratamiento para prevenir efectos adversos para la salud.

Traducción de

“A Diagnosis to Chew On”

Rose H. Goldman, M.D., and Lisa Weissmann, M.D.

NEJM

REFERENCIAS

1. Young SL. Pica in pregnancy: new

ideas about an old condition. Annu Rev

Nutr 2010; 30: 403-22.

2. Kwong WT, Friello P, Semba RD. Interactions

between iron deficiency and

lead poisoning: epidemiology and pathogenesis.

Sci Total Environ 2004; 330: 21-

37.

3. Roy A, Fuentes-Afflick E, Fernald LCH, Young SL. Pica is prevalent and strongly

associated with iron deficiency among

Hispanic pregnant women living in the

United States. Appetite 2018; 120: 163-70.

4. Centers for Disease Control and Prevention.

Guidelines for the identification

and management of lead exposure in

pregnant and lactating women. November

2010 (https://www .cdc .gov/ nceh/ lead/

publications/ leadandpregnancy2010 .pdf).

5. Protect your family from exposures to

lead. Washington, DC: Environmental Protection

Agency, 2017 (https://www .epa .gov/

lead/ protect -your

-family

-exposures

-lead).

6. Centers for Disease Control and Prevention.

Fourth national report on human exposure

to environmental chemicals: updated

tables. Vol. 1. March 2018 (https://www

.cdc .gov/ exposurereport/ pdf/ FourthReport

_UpdatedTables_Volume1_Mar2018 .pdf).

7. Centers for Disease Control and Prevention.

Adult Blood Lead Epidemiology

and Surveillance (ABLES): about ABLES.

2017 (https://www .cdc .gov/ niosh/ topics/

ables/ description .html).

8. Kosnett MJ. Lead. In: Brent J, Burkhart

K, Dargan P, et al., eds. Critical care

toxicology. Cham, Switzerland: Springer

International, 2016: 1-30.

9. National Research Council. Potential

health risks to DOD firing-range personnel

from recurrent lead exposure. Washington,

DC: National Academies Press, 2013.

10. Health effects of low-level lead evaluation.

Research Triangle Park, NC: Department

of Health and Human Services,

National Toxicology Program, 2012. (NIH

publication no. 12-5996.)

11. Camaschella C. Iron-deficiency anemia.

N Engl J Med 2015; 372: 1832-43.

12. Lanphear BP, Rauch S, Auinger P, Allen

RW, Hornung RW. Low-level lead exposure

and mortality in US adults: a population-

based cohort study. Lancet Public

Health 2018; 3(4): e177-e184.

13. Lead poisoning in pregnant women

who used Ayurvedic medications from India

— New York City, 2011–2012. MMWR

Morb Mortal Wkly Rep 2012; 61: 641-6.

14. Hauptman M, Bruccoleri R, Woolf

AD. An update on childhood lead poisoning.

Clin Pediatr Emerg Med 2017; 18: 181-

92.

15. Beaucham C, Page E, Alarcon WA,

Calvert GM, Methner M, Schoonover TM.

Indoor firing ranges and elevated blood

lead levels — United States, 2002–2013.

MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2014; 63:

347-51.

MUJER DE 30 AÑOS CON ERITEMA PIGMENTADO FIJO POR DROGAS.

Paciente femenina de 30 años de edad sin antecedentes de importancia  que hace 6 meses presenta lesiones en piel de color oscuras que se tornan a violáceos localizada en labios en zona nasogeniana y en pierna llama la atención que sólo se produce en estas mismas localizaciones exactamente cada vez que el cuadro recidiva. 

La aparición de estas lesiones es mensual coincidiendo con la ingesta de Metamizol (dipirona), antes de su período menstrual. Las lesiones no terminan de desaparecer en el curso del mes pero se exacerban fuertemente ante cada nueva exposición al fármaco. En ése momento las lesiones se inflaman, y producen prurito intenso. Ha sido tratada antes con antifúngicos, antibióticos sin resultados. Las lesiones desaparecieron luego de 2 meses de no exposición al metimazol.

El cuadro fue interpretado como eritema fijo por drogas

Gentileza:

Dra Jazmín CR de Rocafuerte

Quito. Ecuador

ERITEMA PIGMENTADO FIJO POR DROGAS

El Eritema pigmentado fijo ( Fixed Drug)es una farmacodermia y está caracterizado por la aparición de lesiones cutáneas y/o mucosas .

Puede afectar a personas de cualquier edad, pero la mayoría de los casos se produce en adultos jóvenes, tiene una distribución mundial sin diferencias raciales.

El EPF se manifiesta como manchas eritematosas o violáceas, redodeadas/ ovaladas bien definidas, ocasionalmente ampollosas con erosión central y de aparición fundamentalmente en mucosa oral, genital y perianal.

Varios son los fármacos más asociados con esta entidad tales como los antimicrobianos principalmente el sulfametoxazol-trimetoprim, los AINE, psicofármacos, anticonceptivos orales, etc.

Es típico que en cada ocasión que se ingiera el medicamento causal las lesiones se activen o aparezcan nuevas lesiones .

Es una de las cuatro farmacodermias más frecuentes junto a la urticaria, el exantema medicamentoso y el eritema exudativo multiforme.

Fuente

UpToDate 2020

IMÁGENES DE POLICONDRITIS RECIDIVANTE EN MUJER DE 42 AÑOS.

Paciente femenina, 42 años de edad, cuyos síntomas iniciaron hace más de 10 año con disfonia, disnea por lo que requirió varias cirugías por estenosis traqueal, hipoacusia bilateral y fractura de fémur por corticoides recientemente operada, suspendió tratamiento inmunosupresor.

Nariz en silla de montar secundaria a destrucción del cartílago nasal

En éste momento remisión clínica de condritis de pabellón auricular persiste alguna nodularidad 

Secuela de hipoacusia neurosensorial.

La paciente actualmente con traqueostomía como consecuencia de estenosis subglótica

Se confirmó por la clínica y la anatomía patológica policondritis recidivante.

Presentó

Dr. José Fernández.

La Habana Cuba.

POLICONDRITIS RECIDIVANTE

Es una enfermedad sistémica, autoinmune, caracterizada por episodios recidivantes de inflamación de estructuras cartilaginosas y otros tejidos, especialmente las orejas, la nariz, los ojos, las articulaciones y las vías respiratorias.

Enfermedad infrecuente (incidencia: 3,5 por millón), afecta a hombres y mujeres por igual, más frecuente entre los 40 y 60 años.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La inflamación de los pabellones auriculares uni o bilateralmente es la forma de presentación más frecuente (43%), y aparece en el curso de la enfermedad en el 83%.

Compromiso ocular ocurre en el 60% de los pacientes pudiendo ocasionar:

• Epiescleritis
• Escleritis
• Queratitis ulcerativa
• Uveítis anterior o posterior
• Proptosis

Compromiso nasal se observa en 60% de los casos. Suele haber nariz en silla de montar debido a daño en el cartílago.

• Compromiso de la gran vía aérea:
• Inflamación de laringe, tráquea y bronquios.
• Puede evolucionar a la traqueobroncomalacia.
• Estenosis luminales por fibrosis.
• Infecciones secundarias

Compromiso articular:

• Es típico el compromiso de las articulaciones paraesternales (esternoclavicular y costocondral).
• Monoartritis, oligoartritis o poliartritis. Grandes o pequeñas articulaciones.
• Compromiso no erosivo, migratorios, intermitente

Compromiso cardíaco:

• Insuficiencia aórtica aislada: 7,7%
• Insuficiencia mitral aislada: 1,8%.
• Insuficiencia valvular combinada: 1,6%.

Compromiso renal:

• glomerulonefritis, enfermedad tubulointersticial, nefropatía por IgA.

Compromiso del sistema nervioso:

• Posiblemente mediado por vasculitis. Neuropatías craneales, demencia, meningitis, meningoencefalitis.

Compromiso cutáneo:

• Un análisis retrospectivo de 200 pacientes con PR mostró los siguientes datos:
• Las lesiones cutáneas aparecieron en el 36% de los pacientes, incluyendo una cantidad de lesiones: aftas bucales, púrpura, pápulas, nódulos, pústulas, úlceras, tromboflebitis superficial, livedo reticularis, y necrosis distal.
• El examen histológico de las lesiones biopsiadas mostró vasculitis, trombosis de vasos cutáneos, paniculitis, e infiltrados inflamatorios como se observan en las dermatosis neutrofílicas (síndrome de Sweet).
• Las manifestaciones dermatológicas son el síntoma de presentación en el 12% de los casos. No hay correlación entre las lesiones en piel y el tipo de compromiso cartilaginoso o visceral concurrente. La frecuencia de lesiones cutáneas es significativamente mayor entre los pacientes con un síndrome mielodisplásico concurrente.

LABORATORIO EN POLICONDRITIS RECIDIVANTE

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Criterios originales de McAdam’s:

• Condritis auricular bilateral.
• Poliartritis seronegativa, no erosiva.
• Condritis nasal.
• Inflamación ocular (conjuntivitis, queratitis, escleritis/epiescleritis, uveítis).
• Condritis del tracto respiratorio (cartílagos laríngeos y/o traqueales).
• Disfunción coclear y/o vestibular (hipoacusia neurosensorial, tinnitus y/o vértigo).

Para establecer el diagnóstico los pacientes requieren tener alguno de los siguientes tres puntos:

• Al menos tres criterios de McAdam’s.
• Uno o más de los criterios mencionados más la confirmación histológica.
• Condritis en dos o más sitios anatómicamente separados, con respuesta a los esteroides y/o dapsona.

Un tercio de los pacientes con policondritis recidivante tienen una enfermedad asociada:

• Vasculitis sistémica.
• Enfermedad del tejido conectivo u otra enfermedad autoinmune.
• Mielodisplasia.
• Neoplasia.