Un atleta profesional masculino de 18 años fue
internado por fiebre, dolor abdominal y hematoquecia.
El paciente había estado bien hasta 20 días antes,
cuando aparecieron fiebre y dolor en el
cuadrante inferior derecho del abdomen durante un viaje al sureste de los EE UU para
entrenamiento atlético. Un día después, el paciente tuvo náuseas posprandiales leves y heces blandas por lo que acudió al
departamento de emergencias del primer hospital. Allí, el pulso era de 59 latidos por minuto, la
presión arterial 114/65 mm Hg, y el peso 72,1 kg. Los resultados del resto del
examen físico no fue documentado. Los niveles sanguíneos de electrolitos,
calcio, fosfatasa alcalina, bilirrubina total y lipasa fueron normales; otros
resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Los resultados
de la tomografía (TC) del abdomen y pelvis, realizada después de contraste oral e
intravenoso, según los informes, eran normales. Después de 5 horas de observación,
el paciente fue dado de alta a su hotel sin diagnóstico.
Durante las siguientes 2 semanas, el dolor abdominal
disminuyó y la fiebre y las heces sueltas se resolvieron, persistiendo náuseas leves. El paciente viajó
con su equipo al oeste de los Estados Unidos y participó en entrenamiento
atlético de intensidad reducida.
Cuatro días antes de esta internación, el dolor en
el cuadrante inferior derecho recurrió y se asoció con dolor lumbar del lado
derecho. Comenzó a eliminar heces bien formadas pero con sangre. Al día
siguiente, el dolor abdominal y lumbar abdomen y la espalda persistía. Dado que el paciente no había defecado, su entrenador recomendó que se aplicara un supositorio
rectal. Después de colocarse el supositorio, tuvo una evacuación intestinal que
consistía en heces sueltas mezcladas con sangre y moco. Esa noche presentó
fiebre de 39.7 ° C, lo que hizo que
consultara a la sala de emergencias de
un segundo hospital.
En la sala de urgencias del segundo hospital, el
paciente informó dolor en la región lumbar derecha y abdomen y pérdida de
apetito. La temperatura era 38.9 ° C, el pulso 110 latidos por minuto, la
presión arterial 124/76 mm Hg, la frecuencia respiratoria 16 respiraciones por
minuto, y la saturación de oxígeno 99% mientras respiraba aire ambiente.
El cuadrante inferior derecho del
abdomen y la región lumbar derecha eran dolorosos; el resto del examen fue
normal. La brecha aniónica y los niveles
sanguíneos de electrolitos, calcio, fosfatasa alcalina, bilirrubina total y
lipasa fueron normales; se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio en
la Tabla 1. Imágenes por resonancia magnética (MRI) del abdomen y la pelvis,
realizado después de la administración de material de contraste intravenoso,
reveló asas del intestino delgado levemente distendidas, y llenas de líquido en
la mitad izquierda del abdomen y la presencia de niveles de aire-líquido en el recto.
Acetaminofeno y líquidos intravenosos fueron administrados, y la fiebre y la
taquicardia se resolvieron. El internista del equipo alentó al paciente para
regresar a Nueva Inglaterra para más evaluaciones médicas. Dos días después y 1
día antes de esta internación, el paciente fue visto por el internista del
equipo en una clínica ambulatoria de este hospital. Él paciente refirió que el dolor abdominal y de espalda
persistía. También informó que, ese mismo día, había tenido una temperatura de
38.9 ° C, que había disminuido después de la administración de acetaminofén, y
evacuó heces bien formadas que contenían sangre. El paciente impresionaba inquieta . La
temperatura era 36.3 ° C, el pulso 84 latidos por minuto, y la presión arterial
110/74 mm Hg. El abdomen estaba blando. con ruidos intestinales normales; había
dolor en el cuadrante inferior derecho y
en la región suprapúbica, sin defensa ni
dolor a la descompresión. El resto del examen fue normal. Se hicieron arreglos para una colonoscopia
acelerada para ser realizada por un gastroenterólogo en este hospital la tarde
siguiente.
A la mañana siguiente, el paciente llamó al internista
del equipo e informó que, después de haber tomado la preparación intestinal
para la colonoscopía, había tenido un movimiento intestinal que contenía un
gran volumen de sangre. También refirió escalofríos y fiebre, con temperaturas
de 39.4 ° C, así como empeoramiento del dolor en el cuadrante inferior derecho.
Se le aconsejó que se presentara a la emergencia de este hospital.
En el departamento de emergencias de este hospital,
el paciente refirió mareos y malestar general. Sus medicamentos incluían
ibuprofeno y acetaminofeno según necesidad. No refería alergias Una revisión de
los sistemas fue negativa para emesis, diarrea, tenesmo, síntomas genitourinarios,
artralgias, erupción cutánea ni ulceraciones cutáneas u orales. El paciente era
un atleta profesional. que vivía con su familia en una zona urbana de Nueva
Inglaterra y viajaba con frecuencia por todo los Estados Unidos. No fumaba tabaco, no bebía alcohol ni
usaba drogas ilícitas. No había
antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes o enfermedad inflamatoria
intestinal.
El paciente impresionaba cansado. La temperatura era 37.6 ° C, el pulso 122 latidos por minuto, la
presión arterial 110/56 mm Hg, la frecuencia respiratoria 18 respiraciones por
minuto, y la saturación de oxígeno 97% mientras respiraba aire ambiente. El
peso era de 72,3 kg, la altura 185 cm, y el índice de masa corporal de 21.1. El abdomen estaba blando con ruidos
intestinales normales; había dolor a la palpación del cuadrante inferior
derecho y la región suprapúbica, sin defensa, rigidez, distensión o masas. El examen
del recto reveló algunas hemorroides externas, y había escasa sangre roja
brillante en la bóveda rectal; no había lesiones de piel o fisuras o masas
palpables. No había dolor testicular,
calor o eritema, pero había un ganglio inguinal derecho agrandado. El resto del
examen fue normal.
Se obtuvieron muestras de sangre para cultivo. Las muestras
de heces, que eran líquidas y con sangre se enviaron para cultivo, y para
examen de huevos y parásitos, pruebas
para antígenos de Clostridium Difficile y Shiga toxinas 1 y 2, y medición del
nivel de calprotectina. La brecha aniónica y los niveles sanguíneos de electrolitos,
calcio, magnesio, fosfatasa alcalina, bilirrubina total, bilirrubina directa, y
la lipasa eran normales; otros resultados de laboratorio se muestran en la
Tabla 1. Pruebas para infección con virus de inmunodeficiencia humana, hepatitis
Virus B, virus de la hepatitis C y Helicobacter pylori fueron negativos. Se
comenzó con líquidos intravenosos y se
indicó una tomografía computarizada de abdomen y pelvis. La interpretación
inicial de la tomografía computarizada, no mostró evidencias de un proceso agudo en el abdomen
ni en la pelvis, y el apéndice no era
visible.
El paciente fue ingresado en el hospital. Esa tarde,
desarrolló una temperatura de 40.2 ° C,
con escalofríos asociados, y pareció estar confundido. El pulso fue de 145
latidos por minuto, la presión arterial 109/52 mm Hg, la frecuencia
respiratoria 35 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 97%
mientras respiraba aire ambiente. Había un soplo sistólico nuevo grado 2/6 que
se escuchaba mejor en el borde esternal superior izquierdo; el resto del examen no había cambiado. Otra muestra de
sangre fue obtenida para cultivo. La lactato deshidrogenasa fue normal; otros
resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se comenzó con cefepima,
metronidazol, acetaminofeno y fluidos intravenosos, y los signos vitales y
mentales se normalizaron. Noventa minutos después del inicio del tratamiento, el
laboratorio de microbiología informó que en los cultivos de sangre que se
habían obtenido en el servicio de urgencias 11,5 horas antes habían crecido
bacilos gramnegativos.
Durante el día siguiente, siguió con fiebre, con temperaturas de hasta 40,6 ° C y
con escalofríos asociados. Los cultivo de
sangre mostraron desarrollo de Klebsiella pneumoniae y cocos grampositivos, y en otro hemocultivos que se había tomado repetido con
una hora de diferencia habrían crecido
un segundo tipo de bacilo gramnegativo.
Los estudios de imágenes que habían sido informados
inicialmente como normales fueron revistos y se notó un hallazgo sutil que era
una probable colección extraluminal con aire de 20 por 10 mm, anterior a la
columna vertebral entre el colon sigmoides y la arteria ilíaca común derecha ,
con un engrosamiento adyacente de un segmento corto de la pared arterial (Fig.
1). No había engrosamiento de la pared intestinal, distensión intestinal, ni
diverticulosis colónica; el apéndice no era visible.
Figura 1 Tomografía computarizada del abdomen y
pelvis.
Una imagen axial obtenida a nivel de la pelvis
(Panel A) e imágenes de reconstrucción coronal obtenidas a bajo y gran
magnificación (paneles B y C, respectivamente) muestran una colección contenida,
extraluminal, llena de aire (puntas de flecha) medial a la arteria ilíaca común
derecha (RCIA), con focos de gas lineales adyacentes (punta de flecha doble) que
se extienden al colon sigmoide (S). Una imagen
axial obtenida a nivel del margen superior de la colección (Panel D,
puntas de flecha) muestra densidad de partes blandas adicionales contigua
(flechas) que rodea a la RCIA, un hallazgo que indica inflamación de la pared
arterial En comparación, la arteria ilíaca común izquierda (LCIA) es normal, con
una pared imperceptible. Una imagen de reconstrucción sagital (Panel E) muestra
la colección (puntas de flecha) inmediatamente anteriores al cuerpo vertebral L5 y espacio en disco intervertebral
L5-S1; no hay evidencia de discitis u osteomielitis. En retrospectiva, una
imagen coronal magnificada (Panel F)
muestra una estructura lineal de baja densidad baja densidad (punta de flecha doble) adyacente a la
colección (puntas de flecha) atravesando la RCIA.
Se realizó una prueba de diagnóstica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se trata de un paciente masculino de 18 años previamente sano, atleta profesional, quien presentó fiebre,
dolor en cuadrante inferior derecho delabdomen, heces sueltas y náuseas.
Intentaremos explicar qué le pasó a este joven y por qué tres hospitales en
diferentes partes del país tuvieron problemas para establecer un diagnóstico,
incluso con el uso de estudios sofisticados
de imagen. La dificultad en hacer un diagnóstico basado en imágenes es
una pista adicional que ayudarán a llegar un diagnostico final.
Entre los pacientes que se presentan al departamento
de emergencias, 5 a 7% tienen dolor abdominal agudo.abdomen agudo. 1,2 Aproximadamente el 50% de estos pacientes son
diagnosticados de gastroenteritis aguda,
una condición asociada con heces
sueltas y náuseas, además del dolor abdominal. Otro 25% de los pacientes
reciben un diagnóstico de una infección viral o bacteriana en función de los
resultados de pruebas microbiológicas.4 El resto, incluido este paciente, que se
presentó con dolor que se localizó en el cuadrante inferior derecho, necesitan someterse a más pruebas y estudios
de imagen para establecer un diagnóstico.
¿Cuáles son las causas comunes de dolor en el cuadrante
inferior derecho en un paciente de 18 años previamente sano?
APENDICITIS
Al considerar un diagnóstico de apendicitis en este
paciente, habría que hacer las siguientes
preguntas. ¿El dolor en el cuadrante inferior derecho fue precedido por dolor
epigástrico y después se localizó en el punto de McBurney? ¿Tuvo el paciente una pérdida de apetito antes
de desarrollar heces blandas y náuseas? ¿Había dolor a la palpación suave del cuadrante inferior derecho, un hallazgo
que sugiere compromiso del peritoneo
parietal?, ¿El dolor se exacerbaba al toser o sacudiendo la cama?1,2 Es notable
que el apéndice no fuera visible en los
estudios de imágenes iniciales de este paciente; esto sería inusual en un
paciente con apendicitis, en quien el apéndice típicamente aparece engrosados
e hinchado en la ecografía, así como en la TC y la RMN.5-8
DIVERTICULITIS
¿Podría este paciente tener diverticulitis? Podría
ser útil para conocer el origen étnico del paciente, porque los pacientes
asiáticos con mayor frecuencia tienen diverticulitis en el lado derecho, en el
ciego o colon ascendente, mientras que los pacientes norteamericanos y europeos con mayor frecuencia tienen diverticulitis
en el lado izquierdo, en el colon sigmoide,
presentándose con esta condición
personas de mayor edad 9,10 Las diverticulitis que se encuentran cerca de la
rodilla sigmoide pueden estar asociadas
con dolor en el lado derecho. Sin embargo, los estudios de imagen de este
paciente no muestran evidencia de un divertículo en el colon ni infiltración
grasa, que serían hallazgos esperables en un paciente con un proceso inflamatorio adyacente al colon, como la
diverticulitis.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
¿Tiene el paciente antecedentes familiares de
enfermedad inflamatoria intestinal? Esta
enfermedad es de 3 a 20 veces más probable de desarrollarse en familiares de
primer grado de pacientes con enfermedad de Crohn que en la población general.11 Una enfermedad de Crohn de
reciente diagnóstico es sin duda una posible explicación para la presentación
de este paciente, dada la hemorragia
rectal, dolor en el cuadrante inferior derecho, náuseas y heces blandas, siempre
que tanto el colon como el intestino delgado estuviesen involucrados. Sin embargo, los estudios de
imagen no muestran engrosamiento transmural o inflamación del intestino, lesiones salteadas, infiltración grasa u otras
características de la enfermedad de Crohn, como un tracto fistuloso.12 La
ausencia de los hallazgos de imagen son particularmente importantes en
descartar el diagnóstico de enfermedad
de Crohn en este paciente. Anomalías clínicamente significativas en la TC (por ej absceso intraabdominal, estenosis, perforación,
fístula y obstrucción del intestino delgado) se detectan en el 47% de los
pacientes en el departamento de urgencias que tienen enfermedad de Crohn, el 81% de quienes
inicialmente presentan dolor abdominal.13
Es posible un diagnóstico de colitis ulcerosa, dado
el sangrado rectal y la secreción mucosa.
Sin embargo, las ulceraciones asociadas con la colitis ulcerosa es
mucosa y es muy poco probable que dé lugar a una perforación intestinal, a menos
que sea un megacolon tóxico.14
COLITIS INFECCIOSA
Deben también considerarse en éste caso las colitis
infecciosas debidas a organismos como Salmonella enterica,
Campylobacter jejuni o Yersinia enterocolítica. Se enviaron muestras de heces
al laboratorio para ser testeados para salmonella
y campylobacter, pero no se ha mencionado el test para yersinia. El paciente había estado viajando y
presumiblemente comiendo la mayoría de sus comidas fuera de su casa, lo que lo
pondría en riesgo de una infección. Y. enterocolitica es una consideración
particularmente importante en este caso, ya que este organismo puede causar
dolor en el cuadrante inferior derecho y linfadenopatía mesentérica. Este paciente tenía agrandamiento de un ganglio
linfático inguinal derecho pero no hay otros signos de colitis en la TC, y su
diarrea disminuyó espontáneamente. En la mayoría de los laboratorios, las
pruebas para Y. enterocolitica debe ser solicitado específicamente.15
COLITIS ASOCIADA
DROGAS ANTIINFLAMATORIAS NO ESTEROIDEOS
Las colitis asociadas a AINES deben estar entre los diagnósticos
diferenciales en este caso, dada la historia de uso de ibuprofeno. ¿Cuánto
ibuprofeno había estado tomando
éste paciente? ¿Podría el uso de
ibuprofeno haber producido colitis y dolor abdominal? 16 Esto a su vez podría
haber provocado un sangrado por ulceraciones en el colon.
DIVERTÍCULO DE MECKEL
El divertículo de Meckel con perforación es un diagnóstico
convincente en este caso, dado la edad del paciente. Sin embargo, el
divertículo de Meckel con perforación generalmente ocurre al comienzo de la infancia.17
Además, los estudios de imagen no muestran evidencia de esta condición específica
del intestino delgado, a excepción de
las asas delgadas dilatadas en la resonancia magnética del abdomen en el
segundo hospital, un hallazgo que sugiere una obstrucción parcial del intestino o íleo.
COLITIS ISQUÉMICA
La enfermedad isquémica intestinal es una condición
rara y grave que puede causar sangrado gastrointestinal y ha
sido descrita en corredores de maratón.18 En atletas, la enfermedad intestinal isquémica reversible compromete el ciego y el colon ascendente con dolor asociado del
lado derecho y puede ser causada por shunteo
fisiológico causado por vasoconstricción esplácnica o reducción de
volumen intravascular, o puede ser el resultado de otros factores.18
VÓLVULO SIGMOIDEO O CECAL
El vólvulo, que es un giro en el intestino grueso, representa
del 10 al 15% de los casos de obstrucción del
intestino grueso.19 El vólvulo sigmoideo es más común que el vólvulo
cecal. Los estudios de imagen de este paciente no muestran evidencias de una
torsión en el intestino.
CÁNCER DE COLON
El cáncer de colon ascendente o ciego con
perforación debe estar en el diagnóstico diferencial en este caso, aunque el paciente solo tiene 18
años. Dada la creciente incidencia del cáncer de colon entre los jóvenes en los
Estados Unidos 20, este diagnóstico debe descartarse. Aunque los estudios de
imagen de este paciente no muestran una
lesión de masa o evidencia de perforación o cáncer, el uso de colonografía por
TC o colonoscopia proporcionaría una evaluación más precisa para una lesión de
masa en el colon.
HERNIA INGUINAL DERECHA
El riesgo de una hernia inguinal con encarcelamiento
intermitente, que puede conducir a isquemia intestinal, puede incrementarse en
atletas. Sin embargo, en este paciente los estudios de imagen no muestran
evidencia de hernia y un examen físico dirigido y la ecografía de la ingle no
han sido mencionada una hernia.
CUERPO EXTRAÑO
Creo que la perforación del intestino grueso por un cuerpo
extraño es el diagnóstico más probable en este caso, dado el ritmo lento del
curso de la enfermedad, hallazgos de imagen y cuadro clínico desconcertante. 21-33
Dado que la historia no proporciona ninguna pista sobre lo que pudo haber causado
la perforación del intestino, le preguntaría al paciente que describa lo que
había comido antes del inicio del dolor abdominal.23-30 Le preguntaría
específicamente si había comido pescado con espinas; alitas de pollo u otras
partes de pollo con hueso; mariscos como cangrejos, langostas o mejillones; o sándwiches
unidos con palillos de dientes.19,20,24-29 El diagnóstico de perforación por un
cuerpo extraño tiene más sentido en este caso porque es la única causa de
perforación intestinal asociada, tanto a la ausencia de hallazgos de imagen y
la ausencia de un intestino de aspecto inflamado en el sitio donde la
perforación ha ocurrido. 19,20
Dos semanas después del episodio inicial de dolor en
este joven atleta, tuvo una repetición del episodio que fue acompañado de dolor
de espalda. Retrospectivamente, este nuevo dolor probablemente estaba asociado con
el desarrollo de un absceso, que podría explicar los hallazgos en la tomografía
computarizada obtenida en el departamento de emergencias de este hospital. Es
probable que La colección extraluminal, llena de aire adyacente al colon sigmoide
se encuentre en el sitio de la perforación y se la causa de sepsis
polimicrobiana. Sin embargo, el paciente probablemente también tuvo una fístula
arterioentérica 34-37 entre el colon sigmoide y la arteria ilíaca común derecha
que fue causada por penetración del vaso por un cuerpo extraño.34 En la
tomografía computarizada, la arteria ilíaca común derecha tiene una pared
claramente anormal. Estas complicaciones de perforación por un cuerpo extraño
con absceso y una conexión fistulosa a
la arteria ilíaca común derecha con hemorragia resultante en el intestino y
sepsis polimicrobiana explicarían todos
los síntomas y signos en este joven.34
Pacientes con perforación por un cuerpo extraño generalmente
no pueden recordar haber ingerido el cuerpo extraño.24-28 La mayoría de los
cuerpos extraños ingeridos pasan sin consecuencia, pero del 10 al 20% necesitan ser extirpados endoscópicamente y 1%
quirúrgicamente.
En este caso, recomendaría el drenaje de absceso
adyacente al colon sigmoide, evaluación para una fístula arterioentérica que
involucra arteria ilíaca común derecha y corrección quirúrgica del área
perforada del colon sigmoide.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:
Perforación del colon sigmoide por un cuerpo extraño,
con un absceso adyacente y una posible fístula arterioentérica que afecta la
arteria ilíaca derecha común con hemorragia intestinal resultante.
DIAGNÓSTICO Y MANEJO
Sobre la base de la interpretación inicial de la
tomografía computarizada, se realizó una colonoscopia. La colonoscopia reveló
una gran cantidad de sangre fresca en el colon sigmoide (Fig. 2A), que fue
lavado Un escarbadientes de madera de 5 cm fue encontrado alojado en el colon
sigmoide proximal, a 25 cm del borde anal, y había evidencia de que había erosionado
la pared del colon en un extremo (Fig. 2B y 2C).
Figura 2 . Imágenes obtenidas durante la endoscopia
Durante la colonoscopia, se encontró sangre en todo
el colon sigmoide (Panel A). Se veía un palillo de madera a 25 cm del borde
anal, con evidencia de que había erosionado la pared del colon (paneles B y C).
Después de la retirada del palillo de
dientes (Panel D), ocurrió un sangrado pulsátil (Panel E). El sangrado se trató
con colocación de nueve clips hemostáticos y administración de un total de 10
ml de epinefrina (paneles F y G). Al final del procedimiento se observó sangrado activo, y por lo tanto se
realizó una consulta quirúrgica de emergencia.
La extracción endoscópica del palillo condujo a un
sangrado pulsátil inmediato (Fig. 2D y 2E), que se abordó inicialmente con colocación de nueve clips hemostáticos y administración
de un total de 10 ml de epinefrina (Fig. 2F y 2G). A pesar de estas medidas, en
curso se observó sangrado al final del procedimiento y por lo tanto se realizó
una consulta quirúrgica de emergencia. La
ingestión de un palillo de dientes se asocia con un alto riesgo de
complicaciones; 79% de los casos conducen a perforación y 10% a muerte38. La
gravedad de las complicaciones en este caso no es atípica. Se recomienda la
exploración quirúrgica en casos que han conducido a perforación o absceso. La extracción
endoscópica de cuerpos extraños afilados extraños deben intentarse en pacientes
que están en una condición estable y todavía no tienen complicaciones evidentes
de la ingestión. La evaluación endoscópico se realizó en este caso porque ni el
palillo de dientes ni la perforación resultante fueron inicialmente evidentes
en la tomografía computarizada.
Al estar el paciente con sangrado activo en peligro la vida, el paciente fue llevado
urgentemente a una sala de operaciones híbrida, que está equipada con una
variedad de dispositivos médicos avanzados. El servicio de radiología intervencionista
realizó angiografía, que reveló
extravasación de material de contraste de la arteria ilíaca común derecha en el
colon sigmoide (Fig. 3A). Se tomó una decisión de realizar una laparotomía
exploratoria con reparación de la lesión de la arteria ilíaca común derecha, ya que había una
contraindicación relativa a la colocación endovascular de un injerto sintético
en un campo presumiblemente contaminado y la lesión del colon necesitaba ser
abordada. Un balón de oclusión se colocó
en la arteria ilíaca común derecha para el control temporal del sangrado (Fig.
3B).
Figura 3: Imágenes obtenidas durante la angiografía.
Debido a sangrado incontrolado, una angiografía de
emergencia de la arteria ilíaca común derecha se realizó. Ella reveló
extravasación en el colon sigmoide (Panel A). Para detener temporalmente el
sangrado, un globo de oclusión se colocó en la arteria ilíaca común derecha
(Panel B)
Al explorar el abdomen, encontramos una conexión
arterioentérica entre el colon sigmoide y la arteria ilíaca común derecha (Fig.
4). Se realizó reparación primaria del colon, y el servicio de cirugía vascular
fue consultado para el manejo de la lesión arterial.
El segmento arterial
no era viable, y por lo tanto un segmento de arteria de 3 cm fue
extirpado. Se utilizó entonces un injerto de la vena femoral superficial de la
pierna ipsilateral para servir como injerto de interposición. Dado que hubo un
tiempo de isquemia de 3.5 horas, esa ligadura de la vena femoral superficial ipsilateral causó hipertensión venosa, que hizo que el paciente debiera permanecer permanecer intubado, con un riesgo asociado de
desarrollo de síndrome compartimental, por lo que se realizó fasciotomía profiláctica de los cuatro
compartimentos del miembro inferior derecho. Como realizamos ligadura del
sistema venoso profundo, mapeamos fuera de la vena safena mayor para protegerla
durante la fasciotomía, ya que esta vena debía servir como su tracto de salida
venosa principal hasta el desarrollo de venas colaterales.
Al final del procedimiento, nosotros no pudimos
cerrar el abdomen, y así realizó un cierre abdominal temporal con terapia de
heridas de presión negativa (asistida por vendaje al vacío). El paciente se
sometió a diuresis durante fue llevado de vuelta a quirófano al día siguiente
para cierre abdominal y cierre de piel
sobre los sitios de fasciotomía.
Figura 4. Anatomía de la lesión del palillo de
dientes.
La ilustración muestra la lesión del paciente,
incluida la perforación del colon sigmoide por un palillo de dientes y una fístula
arterio entérica asociada (recuadro).
Al paciente le fue bien después de la cirugía y fue
dado de alta el décimo día de hospitalización, 6 días después de la segunda
cirugía. En el momento del alta, podía caminar sin ayuda. Completó un curso de
14 días de vía intravenosa de ceftriaxona y vancomicina junto con metronidazol
y fluconazol oral y luego recibió un
curso de 4 semanas de cefpodoxime y metronidazol. Bajo la dirección del equipo internista,
se organizó un seguimiento adicional con fisioterapia, cirugía vascular, cirugía
general y servicios de enfermedades infecciosas.
Una vez que la condición del paciente se había
estabilizado, pudimos adaptar con seguridad el programa de rehabilitación con
el objetivo de restaurar su estatus de atleta de élite. La primera etapa de su recuperación
implicó un programa de bajo impacto con caminatas en terreno llano. Después de
6 semanas, progresó a la terapia acuática y al ejercicio en una estación bicicleta
como sus anastomosis vasculares e intestinales curadas. La segunda etapa implicó un incremento gradual
de la resistencia. La tercera etapa implicó un programa de mayor impacto con
trotar, entrenamiento con pesas y carreras intermitentes. Como la resistencia y
la fuerza del paciente mejoraron, fue avanzado a actividades deportivas
específicas. Las etapas finales involucraban entrenamiento ligero y controlado con
selectos compañeros de equipo. Después de una evaluación final en el que
recibió autorización del equipo internista y subespecialistas, se le permitió participar
en entrenamientos y juegos competitivos. Siete meses después de su lesión, jugó
en su primer juego profesional, y él continúa teniendo un papel sustancial en su deporte
DIAGNOSTICO FINAL
PERFORACIÓN DEL COLON SIGMOIDE POR UN CUERPO
EXTRAÑO (PALILLO DE DIENTES) QUE CAUSÓ
UNA FÍSTULA EN LA ARTERIA ILÍACA COMÚN DERECHA.
Traducción de:
"An 18-Year-Old Man with Abdominal Pain and Hematochezia"
Helen M. Shields, M.D., Fabian J. Scheid, M.D., Ph.D., Theodore T. Pierce, M.D., Karin L. Andersson, M.D., M.P.H., Mark F. Conrad, M.D., Martin G. Rosenthal, M.D., and Scott D. Martin, M.D.
NEJM
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