 |
| Hospital"Ángel Pintos" de Azul |
Paciente femenina de 88 años que se
interna por dolor abdominal periumbilical y vómitos.
MOTIVO DE INTERNACIÓN: dolor abdominal,
vómitos.
Enfermedad actual: hace 48 horas comenzó
con dolor en región periumbilical de gran intensidad acompañado de vómitos
alimenticios inicialmente y posteriormente biliosos. El dolor es continuo pero
con exacerbaciones cólicas. Se interna, se suspende toda ingesta por boca y se
coloca hidratación parenteral. Se solicitan análisis y Rx de abdomen y tórax.
ANTECEDENTES PERSONALES, FAMILIARES Y PATOLÓGICOS: HTA,
colico renal, artrosis generlizada, osteoporosis, mielopatia
cervicoartrosica, angiomiolipoma
hepatico en RMN, fibroma calcificado. Litiasis vesicular asintomática. CPRE con
papilotomía endoscópica año 2008 por litiasis coledociana. Se extrajo litiasis
de 1 cm de la vía biliar. No presenta
cirugías abdominales previas.
Padre fallecido de IAM a los 62 años. Hijos
2 v y s. Tios paternos fallecidos a los 56 años de IAM. Hermanos 3. Uno con by
pass coronario, una hermana cardiopatia isquemica.
EXAMEN FÍSICO:
Paciente en buen estado general, menos
dolorida TA 145/90 mm Hg, frecuencia cardíaca 100 por minuto. Frecuencia
respiratoria 20 por minuto.
Diuresis conservada.
Abdomen sin cicatrices,no se observan
hernias ni eventraciones, distendido en
forma generalizada, simétrico, doloroso a la palpación profunda en forma
generalizada, no impresiona reacción peritoneal. Ruidos hidroaéreos conservados
a disminuidos. Catarsis positiva.
Cardiovascular:soplo de esclerosis valvular
aórtica irradiado al cuello, segundo ruido aumentado de intensidad. No hay
galope, no tercero ni cuarto ruidos.
Aparato respiratorio: buena entrada de
aire en ambos campos pulmonares, escasos rales secos en ambas bases.
Laboratorio: 13300 GB 80% neutrófilos.Transaminasas
x 2. FAL x 2. Función hepática y renal normales.
Rx distensión de delgado que impresiona
como íleo sub obstructivo.
Se colocó sónda nasogástrica.
Al día siguiente paciente mejorada
sintomáticamente. Abdomen signológicamente mejor. Radiología igual. No se pudo
realizar TC por problemas técnicos delequipo.
Laboratorio: GB 14.500. Se decide
laparotomía exploratoria.
Hallazgo operatorio, subobstrucción
intestinal a la altura de íleon por litiasis biliar.
Se realiza enterolitotomías con extracción de un cálculo de 3 cm de diámetro y enterorrafia con buena
evolución post operatoria
Diagnóstico definitivo: íleobiliar.
ÍLEO BILIAR
Uno a 2% de las obstrucciones de delgado
son causadas por íleo biliar. Afecta generalmente a pacientes añosos,
resultando de una erosión y fistulización entre el tracto biliar y digestivo.
La mayoría de las veces la comunicación entre el árbol biliar y el tubo
digestivo es a través de una fístula colecistoduodenal. Otros posibles sitios
de entrada incluyen el estómago, el yeyuno, el íleon y el colon. A veces los
cálculos pueden fistulizar al duodeno a través de un conducto biliar distal
común.
Los signos radiográficos incluyen
cálculos en sitios alejados del árbol biliar, neumobilia y obstrucción
intestinal. Sólo en la mitad de los
pacientes se arriba al diagnóstico antes de la cirugía. El sitio más común de
obstrucción es el íleon terminal, y los cálculos generalmente tienen 2,5 cm o
más de diámetro.
La tasa de mortalidad en estos pacientes
es de 12 a 27% según las series.
El tratamiento quirúrgico consiste en
enterolitotomía sola (abierta o laparoscópica) durante el episodio agudo. La
colecistectomía y la resolución de la fístula debe posponerse para más
adelante, cuando el paciente se recupere del episodio agudo de obstrucción
intestinal aunque en pacientes jóvenes de bajo riesgo puede hacerse todo en un
tiempo.
La tríada de Rigler (pneumobilia, obstrucción
del intestino delgado, y un cálculo que generalmente se observa en la fosa
iliaca derecha), se considera altamente sugestiva de íleo biliar.
La evidencia actual indica que la tríada de Rigler se puede ver en la
radiografía de abdomen en el 15% de los pacientes, el 11% en la ecografía, y
con la tomografía computarizada (TC) se demuestra la tríada en el 78% de los
casos.
Otros estudios apoyan el papel de la TC
en la evaluación de los pacientes con íleo biliar, poniendo de relieve su
capacidad para detectar el tamaño, la ubicación y el número exacto de los
cálculos ectópicos.
Sin embargo, es importante señalar que
las imágenes avanzadas (como las de la TC) no deben retrasar el tratamiento
quirúrgico de urgencia de los pacientes con evidencia de perforación intestinal
y peritonitis.
