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| Hospital "Ángel Pintos" de Azul |
Varón de 31
años
28/10/2014.
Motivo de internación: mialgias severas.
Enfermedad
actual: Comienza hace 14 días con cefalea de localización en hemicránea derecha
de moderada intensidad por lo cual no consultó. Hace 5 días, (23/10/2014)
aumenta la intensidad de la cefalea agregándose mialgias generalizadas por lo
que consulta a la guardia del hospital donde se lo medica con AINES y
posteriormente con dexametasona inyectable. Después de un examen físico negativo
se le solicitan análisis de laboratorio.
En la fecha
(28/10/2014), concurre a las 10,30 PM nuevamente a la guardia con dolor
muscular generalizado severo lo que le ocasiona impotencia funcional y casi
imposibilidad de deambular. Trae consigo
el resultado de los análisis solicitados antes por guardia: creatinina 1,18
mg/dl. Urea 29 mg/dl. Glucemia 128 mg/dl. TGO 53 UI/dl. LDH 351 UI/dl. CPK 81
UI/dl.
Como
antecedentes inmediatos refiere que hace un mes presentó un cuadro de
supuración uretral de material transparente seguido de dolor testicular
bilateral por lo que no consultó, remitiendo el cuadro espontáneamente.
Trabaja
como camionero transportando piedra. Refiere que ha estado comiendo en puestos
de comida a la vera del camino. Refiere haber comido chacinados caseros
(panceta y jamón crudo) hace algunos días. Ex tabaquista de tres atados de
cigarrillos diarios.
Examen
físico: Paciente afebril, TA 120/80 mm Hg, frecuencia cardíaca 76 por minuto, frecuencia respiratoria 20 por
minuto. El dato más saliente del examen físico es el intenso dolor muscular
generalizado pero que es mucho más intenso en la base del tórax, y abdomen.
Refiere también dolor en región de maseteros, cintura escapular y pelviana. El
dolor es menos intenso en parte distal de miembros superiores e inferiores
(pantorrillas), respecto a las porciones proximales de los mismos. La palpación
suave de los grupos musculares referidos despierta intenso dolor. El abdomen se
lo puede describir como abdomen “en tabla”, aunque examinándolo cuidadosamente
se puede concluir que no existe compromiso peritoneal sino afectación de los
músculos de la pared.
Presencia
de rash cutáneo sutil en tronco y dermografismo.
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| Rash cutáneo sutil |
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| Dermografismo |
Inyección
conjuntival leve con tinte subictérico
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| Subictericia, inyección conjuntival |
La
exploración de la presencia de rigidez de nuca despierta raquialgia baja
intensa.
Al paciente
se lo comienza a medicar con AINES y clorhidrato de morfina con escasa mejoría
del dolor. Se comenza con albendazol y amoxicilina como tratamiento
empírico de triquinosis y leptospirosis respectivamente. Se indican
corticosteroides dado la severidad de
los dolores musculares.
Laboratorio
(28/10/2014) que muestra: Hto 46%. GB
16.000/mm3. (segmentados 72%, en cayado 2%,
Linfocitos 19%, eosinófilos 1% basófilos 0%). VSG 5 mm/h. Bilirrubina total 3,16 mg/dl. Bilirrubina
directa 1.73 mg/dl. TGO
140 UI/dl, TGP 169 UI/dl. FAL 645 UI/dl. Urea 48 mg/dl. CPK 1025 UI/dl. Na 139. K 4,5. Cl 95.
29/10/2014:
Paciente que después de recibir corticoides mejora su sintmatología y ya es posible
examinar el abdomen pero sin ejercer demasiada presión en la palpación.
Subfebril. Hemodinámicamente estable, TA 120/80 mm Hg frecuencia cardíaca 80
por minuto.
02/11/2014
Paciente mejor de los dolores musculares, temperatura 38 °C un registro diario
Laboratorio
(02/11/2014): GB 12.400/mm3. PH 7,40. PO2 77 mmHg.PCO2 44 mmHg. Hco3 27. Saturac 95%. LDH 2365 UI/dl. CPK 60. Calcemia 9,1 mg%. Se
solicitan entre otros serología para triquinosis y leptospirosis.
03/11/2014
Paciente mejorado. Se suspenden los corticosteroides. Ictericia franca
Laboratorio
(03/11/2014): Bilirrubina total 7,17 mg/dl. Bilirrubina directa2,62. FAL 1313 UI/dl. TGP 146.TGO 76. LDH 2737
UI/dl. CPK 52.
05/11/2014:Paciente
en malestado general, reaparecieron los dolores musculares desde la suspensión
de los corticosteroides.Losmovimientos así como la respiración son dificultosos
por despertar dolor. Nuevamente abdomen difícil de valorar. La maniobra de
exploración de rigidez de nuca despierta raquialgia intensa. Se reinstituye el
tratamiento corticoideo.
Laboratorio
(05/11/2014): creatinina 1,2.Urea 50. Bilirrubina total 7,05. FAL 1046. LDH
2309.TGO 31. TGP 80.
06/11/2014:
Paciente mejor, hemodinámicamente sin cambios
Laboratorio
(07/11/2014): creatinina 0,90.
Bilirrubina total: 2,16. FAL 811. TGO
31. TGP 27.
HIV (-).
PCR 7 mg/dl. VDRL (-). Hudlesson (-). Serología para Leptospirosis (-) .
Triquinosis (-)Hepatitis C (-). HBs
Ag (-). IgM anti-HBc (-). IgG anti-HBc (-). Factor reumatoideo (-). IgM
anti-HBA (-). IgM anti.CMV(-).
Laboratorio (10/11/2014): GR 5.050000.GB 1100/mm3
(granulocitos 46% linfocitos 45%, monocitos 9%). Plaquetas 63000/mm3.
Creatinina 0,9 mg/dl. Urea 40 mg/dl.
Laboratorio 11/11/2014: GB 1700/mm3 (granulocitos 61%,
linfocitos 29%, monocitos 10%). Aumento a más del cuádruple de los títulos de
anticuerpos contra triquinosis 1/64 (IFI), lo que confirma el diagnóstico de
triquinosis.
Coincidiendo con la mejoría del dolor y la desaparición de
la fiebre mejora el estado general del paciente. Sin embargo presenta en forma
constante leucopenia y trombocitopenia
por lo que se le da el alta y seguimiento por hematología.
Presenta acné corticoideo en tronco y candidiasis oral como
consecuencia de dosis altas de corticosteroides.
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| Acné corticoideo en dorso |
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| Candidiasis oral |
Se indicó punción y biopsia de médula ósea.
La punción y biopsia de médula ósea no aclararon el origen
de la bicitopenia aunque cuando fueron
realizadas el paciente venía presentando mejoría de sus parámetros
hematológicos periféricos y en la actualidad, a 2 meses del inicio estos se han normalizado, con lo cual no
pudimos encontrarle explicación a los mismos.
CONCLUSIONES DEL CASO
En nuestro hospital vemos muchos casos por año de
triquinosis lamentablemente, algunos de ellos graves. Nunca dos pacientes
cursando el mismo proceso patológico se comportan igual y de ahí la máxima médica de que “no
hay enfermedades sino enfermos”. En este caso por ejemplo nos llamó la atención la
intensidad del dolor muscular generalizado que presentó el paciente desde el
comienzo. El mismo involucraba también a la pared abdominal y los músculos
intercostales y diafragma haciendo dificultosa la respiración e imposible el
examen semiológico del abdomen planteando en algún momento, sobre todo
inicialmente, el diagnóstico diferencial con patologías intraabdominales
potencialmente graves. La morfina y los AINES no modificaban el dolor y sí lo
hacían parcialmente los corticosteroides los que debieron ser utilizados con
mucho temor sobre todo porque en ese momento no teníamos certidumbre en cuanto
al diagnóstico, el cual se aclaró en la evolución con el comportamiento clínico
humoral, y sobre todo por la positivización en títulos altos de las reacciones
para triquinosis.
El cuadro hematológico consistente en leucopenia y trombocitopenia no pudo
ser aclarado y afortunadamente tuvo resolución espontánea. El estudio de médula
ósea no se llevó a cabo en el momento de mayor expresión del cuadro ya que en
tal caso nos hubiese dado información de qué pasaba con lamédula en ese
momento. En algún momento se nos habló de “probable necrosis de médula ósea”
proceso sumamente infrecuente y grave que la buena evolución del paciente se
encargó de descartar.Pensamos que esta complicación hematológica,la bicitopenia
puede haber estado relacionada con alguno de los fármacos utilizadosen el
tratamiento. Por último digamos que la ausencia de eosinofilia significativa,
marcador importante de triquinosis estuvo ausente en este caso probablemente
por el uso precoz de corticosteroides en dosis altas debido al intenso dolor
que respondía únicamente a ellos.
