Un hombre de 59 años con antecedentes de obesidad,
dislipidemia e hipertensión fue evaluado en la clínica de oncología de este
hospital debido a un carcinoma hepatocelular.
Aproximadamente 12,5 años antes de la evaluación del
paciente en este hospital, su médico de cabecera en otro hospital detectó
incidentalmente niveles elevados de aspartato aminotransferasa y alanina
aminotransferasa en sangre ( Tabla 1 ). Los niveles sanguíneos de electrolitos
y tirotropina fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de
función renal. Dado que el paciente no reportaba antecedentes de consumo de
alcohol, se realizó un diagnóstico presuntivo de enfermedad hepática
esteatósica asociada a disfunción metabólica (metabolic dysfunction–associated
steatotic liver disease) (MASLD, anteriormente conocida como enfermedad del
hígado graso no alcohólico).
Tabla 1.Datos de laboratorio.
Casi tres años después, el paciente fue evaluado en un
segundo hospital debido a malestar general, fatiga y heces de color rojo
oscuro. La esofagogastroduodenoscopia mostró cambios compatibles con gastritis
por reflujo biliar; no se observaron várices ni gastropatía por hipertensión
portal. La colonoscopia no mostró anomalías, salvo un pequeño pólipo en el
colon transverso, que fue extirpado. Se diagnosticó infección por Helicobacter
pylori y se inició tratamiento con antibióticos y omeprazol. Los niveles
sanguíneos de aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa
permanecieron elevados, por lo que se realizaron pruebas adicionales.
Las pruebas para el antígeno de superficie de la
hepatitis B y los anticuerpos del núcleo fueron negativas, al igual que las
pruebas de anticuerpos contra el virus de la hepatitis C. Las pruebas de
anticuerpos de superficie de la hepatitis B fueron positivas. El nivel de
globulina en sangre fue normal; otros resultados de pruebas de laboratorio se
muestran en la Tabla 1. La ecografía abdominal mostró, según se informó, un
hígado de tamaño normal con parénquima heterogéneo, sin conductos
intrahepáticos o extrahepáticos dilatados, esplenomegalia (con el bazo midiendo
16,7 cm en su mayor dimensión; valor de referencia, <13,2) y vasos
prominentes en el hilio esplénico que eran compatibles con várices. El paciente
fue derivado para evaluación en una clínica de gastroenterología.
Seis meses después, el paciente fue evaluado en la
clínica de gastroenterología de un tercer hospital. Nuevamente reportó no tener
antecedentes de consumo de alcohol. El único medicamento que había estado
tomando era irbesartan, y no había antecedentes de tratamiento con
glucocorticoides. La presión arterial era de 152/82 mm Hg. El peso era de 115
kg, la altura de 175 cm y el índice de masa corporal de 37,6. Las escleróticas
y la piel estaban anictéricas. El abdomen era obeso, el hígado se extendía a
través del cuadrante superior derecho más allá de la línea media y el bazo no
era palpable. Se observaron angiomas aracniformes en el tórax; el resto del
examen fue normal. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en
la Tabla 1 .
Se realizaron pruebas diagnósticas adicionales.
Discusión del diagnóstico inicial
A los 47 años, este hombre con obesidad, dislipidemia
e hipertensión, pero sin antecedentes de consumo de alcohol, presentó en
pruebas de rutina niveles elevados de aspartato aminotransferasa y alanina
aminotransferasa, por lo que se le asignó un diagnóstico presuntivo de MASLD.
Más de tres años después, la exploración física mostró angiomas aracniformes en
el tórax y hepatomegalia, hallazgos compatibles con hepatopatía crónica. Seis
meses antes, un nivel normal de albúmina en sangre y un índice internacional
normalizado (INR) normal habían sugerido una función hepática sintética
intacta. El paciente presentaba trombocitopenia, que puede observarse con
hipertensión portal y esplenomegalia asociada, resultante del secuestro
esplénico de plaquetas, así como de una producción reducida de plaquetas debido
a la disminución de la producción de trombopoyetina. Las imágenes mostraron una
ecotextura heterogénea del hígado, sugestiva de infiltración de hígado graso o
enfermedad hepática crónica, y también mostraron esplenomegalia y várices
esplénicas, que son compatibles con hipertensión portal y pueden indicar
cirrosis.
Los pacientes con niveles anormales de
aminotransferasas hepáticas detectados incidentalmente o con evidencia de
infiltración de hígado graso en las imágenes (un hallazgo indicativo de
enfermedad hepática esteatósica) suelen ser derivados a clínicas de hepatología
para evaluar la causa y el tratamiento de la afección. La enfermedad hepática
esteatósica abarca diversas causas de esteatosis, como la MASLD, la enfermedad
hepática asociada al alcohol (alcohol-associated liver disease) (ALD) y la
enfermedad hepática metabólica y asociada al alcohol )metabolic and
alcohol–associated liver disease) (metALD).
Enfermedad hepática esteatótica
Al evaluar a un paciente por sospecha de enfermedad
hepática esteatósica, es importante descartar primero la infección por el virus
de la hepatitis C y la MASLD inducida por medicamentos, ya que ambas pueden
causar infiltración grasa del hígado. A continuación, es importante identificar
el tipo de enfermedad hepática esteatósica mediante la evaluación de los
factores de riesgo cardiometabólico y la cuantificación del consumo semanal de
alcohol. La MASLD se define por la presencia de esteatosis y al menos un factor
de riesgo cardiometabólico, en ausencia de consumo excesivo de alcohol. La ALD
se define por la presencia de esteatosis y consumo excesivo de alcohol (>140
g por semana para mujeres o >210 g por semana para hombres), en ausencia de
factores de riesgo cardiometabólicos. La MetALD se diagnostica cuando el
paciente presenta esteatosis, al menos un factor de riesgo cardiometabólico y
consumo excesivo de alcohol.
La prueba de anticuerpos contra el virus de la
hepatitis C fue negativa en este paciente. No había tomado ningún medicamento
asociado con la MASLD inducida por medicamentos, como un tratamiento prolongado
con glucocorticoides, metotrexato, amiodarona o tamoxifeno. Reportó
constantemente no consumir alcohol, lo que descartó la posibilidad de ALD y
metALD.
Enfermedad hepática esteatótica asociada a disfunción
metabólica
El paciente presentaba varios factores de riesgo
cardiometabólico que cumplían los criterios de MASLD, así como esteatohepatitis
asociada a disfunción metabólica (MASH, anteriormente conocida como esteatohepatitis
no alcohólica), la forma progresiva de MASLD. Sus factores de riesgo incluían
obesidad, hipertensión e hipertrigliceridemia. En ausencia de otras causas de
hepatopatía y en presencia de infiltración grasa hepática en las imágenes,
estos factores de riesgo cardiometabólicos confirman que el diagnóstico de
MASLD se realizó correctamente en este paciente. Si yo hubiera estado tratando
al paciente en el momento del diagnóstico, habría realizado pruebas adicionales
para detectar afecciones coexistentes asociadas a MASLD, incluyendo un perfil
lipídico en ayunas para evaluar la dislipidemia y la medición de los niveles de
glucosa, hemoglobina glucosilada e insulina para evaluar la resistencia a la
insulina. También podrían considerarse trastornos genéticos como la
hipobetalipoproteinemia (caracterizada por niveles bajos de colesterol unido a
lipoproteínas de baja densidad y apolipoproteína B) y la deficiencia de lipasa
ácida lisosomal.
Fibrosis hepática
Una vez diagnosticado el MASLD, el siguiente paso es evaluar
al paciente para detectar fibrosis hepática. La fibrosis se estadifica en una
escala de 0 a 4; el estadio 0 indica la ausencia de fibrosis, los estadios
superiores indican la presencia de fibrosis con una gravedad creciente y el
estadio 4 indica cirrosis. La presencia de fibrosis en cualquier estadio se
asocia con un mayor riesgo de muerte o la necesidad de trasplante de
hígado.<sup> 1</sup> El primer paso en la estadificación de la
fibrosis es una evaluación no invasiva de la cicatrización hepática mediante el
índice de Fibrosis-4. Los pacientes con una puntuación elevada en el índice de
Fibrosis-4 se someten a una evaluación adicional mediante elastografía o prueba
de fibrosis hepática mejorada (ELF); si ninguna de estas pruebas está
disponible, se realiza una biopsia hepática.
En este caso, no se disponía de elastografía ni de
pruebas de ELF. El paciente fue derivado para una biopsia hepática.
Dos meses después de la derivación y 9 años antes de
la evaluación en este hospital, una biopsia hepática realizada en el tercer
hospital reveló características compatibles con esteatohepatitis crónica (
Figura 1 ). Había una inflamación portal prominente con fibrosis en puente
(estadio 3). Múltiples hepatocitos contenían grasa macrovesicular
intracitoplasmática en una distribución irregular, lo cual es compatible con
esteatosis leve, y algunos de estos hepatocitos tenían linfocitos circundantes
(satellitosis linfocítica). Algunos hepatocitos tenían citoplasma agrandado,
irregular y claro que era compatible con degeneración balonizante, y algunos
hepatocitos balonizados contenían cuerpos de Mallory-Denk mal formados
(agregados citoesqueléticos intracitoplasmáticos). Sin embargo, los cuerpos de
Mallory bien formados, eosinófilos y fibrosos que son característicos de la ALD
estaban ausentes. La constelación de características era compatible con
esteatohepatitis. Aunque se observó inflamación moderada en algunas áreas, esta
consistía en células inflamatorias mixtas sin prominencia de células
plasmáticas. La tinción tricrómica, que resalta las fibras de colágeno, mostró
fibrosis en banda y fibrosis sinusoidal avanzada que diseccionaba los lobulillos
hepáticos; no se observaron los nódulos de hepatocitos bien formados y
regenerativos, indicativos de cirrosis establecida.
Figura 1. Muestra de biopsia de hígado obtenida 9 años
antes de la evaluación actual.
La tinción con hematoxilina y eosina muestra múltiples
hepatocitos con grasa macrovesicular intracitoplasmática en una distribución
irregular, lo cual es consistente con esteatosis leve, y también muestra focos
dispersos de satelitosis linfocítica (Panel A, flechas). También se presentan
en algunas áreas hepatocitos con citoplasma agrandado, irregular y claro, lo
cual es consistente con degeneración balonizante (Panel B). Algunas de las
células balonizadas contienen cuerpos de Mallory-Denk mal formados; los cuerpos
de Mallory eosinófilos, fibrosos y bien formados, característicos de la
hepatopatía alcohólica, están ausentes. La inflamación moderada presente en
algunos tractos portales consiste en células inflamatorias mixtas sin
prominencia de células plasmáticas (Panel C). La tinción tricrómica muestra
fibrosis en banda y fibrosis sinusoidal avanzada que diseca los lobulillos
hepáticos; los nódulos de hepatocitos regenerativos bien formados, que son
sugestivos de cirrosis establecida, están ausentes (Panel D).
La presencia de esteatosis macrovesicular,
balonización hepatocítica e inflamación lobulillar en la biopsia hepática
confirmó el diagnóstico de MASH. Estas características de lesión hepática
distinguen la MASH de la MASLD, que no se asocia con estas características. La
inflamación portal también puede presentarse con MASH, pero no es necesaria
para el diagnóstico. La característica más importante observada en este
paciente fue la fibrosis avanzada. La fibrosis en estadio 3 o 4 se asocia con
un riesgo de muerte o necesidad de trasplante hepático de 1 en 3,97 a 11,97
casos y justifica un tratamiento intensivo .
La base del manejo de la MASLD o MASH con fibrosis en
cualquier estadio es la reducción de peso, y a este paciente se le recomendó
bajar de peso. La pérdida de al menos el 10 % del peso corporal total durante
un año resulta en la resolución de la MASH en el 90 % de los pacientes
afectados, así como en la reducción de la fibrosis en al menos un estadio en el
45 %.² El entrenamiento de resistencia, el ejercicio aeróbico y la dieta
mediterránea se asocian con mejoras en las características radiográficas de la
MASLD y se recomiendan como tratamiento estándar. Aunque no estaba disponible
en el momento del tratamiento de este paciente, resmetirom es un agonista
selectivo del receptor beta de la hormona tiroidea que actualmente está
aprobado para el tratamiento de la MASH con fibrosis en estadio 2 o 3.³
Carcinoma hepatocelular
El carcinoma hepatocelular es una complicación
conocida de la cirrosis por MASH y también puede complicar la MASH no cirrótica
en casos raros. Entre los pacientes con cirrosis por MASH, la incidencia
acumulada anual de carcinoma hepatocelular es del 2,6% y la incidencia está
aumentando, 4,5 con 20.000 nuevos casos diagnosticados anualmente en los
Estados Unidos.6 Dado el riesgo de carcinoma hepatocelular, está indicado el
cribado en pacientes con cirrosis por MASH, y las imágenes se realizan
típicamente cada 6 meses.6,7 En pacientes con MASH que no tienen fibrosis
avanzada, el cribado de carcinoma hepatocelular no se ha estudiado y no se
recomienda de forma rutinaria. Este paciente tenía evidencia de fibrosis en
estadio 3 en la biopsia, pero la presencia de várices y esplenomegalia en la
ecografía sugirió que lo más probable es que tuviera cirrosis por MASH. Por lo tanto,
el cribado de carcinoma hepatocelular se realizó adecuadamente en este
paciente.
Presentación de caso adicional
En el tercer hospital se realizaron ecografías
abdominales de vigilancia para carcinoma hepatocelular cada 12 meses. Durante
los 3 años posteriores al diagnóstico de cirrosis hepática por MASH, la
ecografía abdominal no detectó masas hepáticas. Seis años antes de la
evaluación en este hospital, el nivel de alfafetoproteína en sangre era de 12
ng/ml (rango de referencia: 0 a 10), y el intervalo entre ecografías se redujo
a 6 meses.
Durante los siguientes 5 años, la ecografía abdominal
de vigilancia no mostró cambios. El paciente tenía parénquima hepático
heterogéneo, ligeramente hiperecoico, que puede verse con esteatosis así como
con cirrosis; no había masas hepáticas. Sin embargo, 12 meses antes de la
evaluación en este hospital, la ecografía reveló una nueva lesión ecogénica,
que medía 1,2 cm de diámetro, con un pequeño halo hipoecoico que se localizaba
en el segmento hepático 7 ( Figura 2A ). Los hallazgos persistentes incluyeron
esplenomegalia y vasos prominentes en el hilio que eran compatibles con
várices. Los nuevos hallazgos que sugerían progresión a cirrosis incluyeron
retracción del lóbulo hepático derecho y agrandamiento del lóbulo caudado.
Figura 2. Imágenes de ultrasonido y resonancia
magnética del hígado.
Se realizó una ecografía abdominal de vigilancia un
año antes de la evaluación actual. Una imagen ecográfica (Panel A) muestra
parénquima hepático heterogéneo (flecha negra), una característica compatible
con infiltración de hígado graso y posible cirrosis, y también muestra una
lesión ecogénica (flecha blanca), que mide 1,2 cm de diámetro, con un halo
hipoecoico que se encuentra en el segmento hepático 7. Se realizó una
resonancia magnética un mes después. Una imagen axial ponderada en T1 (Panel B)
muestra una leve pérdida de señal a nivel del lóbulo hepático derecho (flecha
blanca), que es compatible con infiltración de hígado graso, así como un
contorno nodular del parénquima hepático (flecha negra), que es compatible con
cirrosis. Una imagen coronal ponderada en T2 (Panel C) muestra esplenomegalia
(flecha), una característica compatible con cirrosis e hipertensión portal. Una
imagen axial ponderada en T2 (Panel D) muestra una lesión ligeramente
hiperintensa (flecha), de 1,2 cm de diámetro, que corresponde a la anomalía
observada en la ecografía. Se realizó una nueva resonancia magnética 8 meses
después de la resonancia magnética inicial. Una imagen axial ponderada en T2
(Panel E) muestra que la lesión hiperintensa (flecha) ha aumentado de tamaño,
midiendo 2,8 cm de diámetro.
Los pacientes con signos de posible carcinoma
hepatocelular detectados en una ecografía deben someterse a estudios de imagen
adicionales, ya sea con tomografía computarizada (TC) multidetector de cuatro
fases o resonancia magnética (RM) con contraste. Cuando una lesión detectada
con una de estas técnicas de imagen cumple los criterios de carcinoma
hepatocelular, no es necesario confirmar el diagnóstico con una biopsia. 6,8
Un mes después y 11 meses antes de la evaluación en
este hospital, la resonancia magnética del hígado realizada en el tercer
hospital mostró características compatibles con infiltración leve de hígado
graso y cirrosis ( Figura 2B y 2C ). Las imágenes ponderadas en T2 mostraron
una lesión levemente hiperintensa, que medía 1,2 cm de diámetro ( Figura 2D ).
La lesión tenía un realce arterial heterogéneo sin lavado rápido. Las imágenes
dinámicas realizadas con la administración de material de contraste se pueden
utilizar para evaluar el realce de una lesión en relación con el hígado
circundante. Los tumores malignos son proangiogénicos y muestran un realce más
temprano en la fase arterial que el hígado subyacente (realce arterial
temprano) y también muestran lavado más rápidamente que el hígado subyacente
(lavado rápido). Este paciente no tenía estos hallazgos de imagen, que serían
característicos del carcinoma hepatocelular.
Cinco meses después y seis meses antes de la
evaluación en este hospital, se realizó una nueva resonancia magnética sin
contraste. Las imágenes ponderadas en T2 mostraron que la lesión hiperintensa
había aumentado de tamaño, midiendo 2,4 cm de diámetro, con características
similares a las de la resonancia magnética.
Esta lesión hiperintensa en T2, de crecimiento
progresivo, en el segmento hepático 7 presentaba características de imagen
atípicas para el carcinoma hepatocelular, sin un lavado rápido. Sin embargo,
dada la cirrosis conocida y el crecimiento de la lesión, se indicó una biopsia.
Se informó que un intento de biopsia de la lesión,
realizada con guía tomográfica en el tercer hospital, no resultó diagnóstica.
La evaluación patológica mostró características compatibles con cirrosis y
esteatosis leve; no se identificó evidencia de carcinoma.
Tres meses después y tres meses antes de la evaluación
en este hospital, se realizó una nueva resonancia magnética hepática. Las
imágenes ponderadas en T2 mostraron que la lesión hiperintensa había aumentado
aún más de tamaño, midiendo 2,8 cm de diámetro ( Figura 2E ). Dado el
crecimiento continuo de la lesión, se sospechó carcinoma hepatocelular. La
concentración sanguínea de alfafetoproteína fue de 11 ng/ml. Al mes siguiente,
se realizó una biopsia guiada por resonancia magnética, y también se realizó
una ablación transcatéter con alcohol de la lesión en el momento de la biopsia.
La muestra de biopsia ( Figura 3 ) mostró pequeños
nódulos de hepatocitos separados por tejido fibroso en algunas áreas, un
hallazgo consistente con cirrosis micronodular. Aunque se observó esteatosis
leve, la inflamación lobulillar y el balonamiento de los hepatocitos que habían
sido prominentes en una muestra de biopsia previa no fueron evidentes. Además,
varios fragmentos mostraron un patrón de crecimiento trabecular o acinar (o
ambos) de hepatocitos atípicos. En comparación con los hepatocitos normales,
las células atípicas eran pequeñas pero tenían una alta relación núcleo-citoplasma
y tenían mitosis ocasionales que eran indicativas de células malignas. La
presencia de vasos en la lesión que no estaban acompañados de conductos
biliares también indicó una proliferación neoplásica. Los hallazgos generales
fueron consistentes con carcinoma hepatocelular que surge en un fondo de
cirrosis micronodular con esteatosis leve.
Figura 3. Muestra de biopsia de hígado obtenida 2
meses antes de la evaluación actual.
La tinción con hematoxilina y eosina muestra pequeños
nódulos de hepatocitos separados por tejido fibroso en algunas zonas, hallazgo
compatible con cirrosis micronodular (Panel A). Se observa esteatosis leve,
pero no se evidencia inflamación lobulillar ni balonización de los hepatocitos.
Varios fragmentos muestran un patrón de crecimiento trabecular o acinar (o
ambos) de hepatocitos con una alta relación núcleo-citoplasma y bilis dentro de
las estructuras acinares (Panel B). La presencia de vasos (flechas) en la
lesión, sin conductos biliares, indica proliferación neoplásica.
El paciente fue remitido al centro oncológico de este
hospital. Se sentía bien y no reportaba distensión abdominal, hemorragia
gastrointestinal, ictericia, hematomas ni confusión. Otros antecedentes médicos
incluían nefrolitiasis. Tomaba irbesartán y propranolol. El lisinopril le había
provocado tos; no tenía otras alergias conocidas. Estaba casado, tenía dos
hijos adultos y trabajaba en administración de empresas. Había fumado
cigarrillos durante 5 años, pero había dejado de fumar 30 años antes; no
consumía drogas ilegales. Su padre había sido diagnosticado con colangitis
esclerosante primaria y falleció a los 80 años, y un tío había tenido cáncer de
hígado; su madre tenía hipertensión, hipercolesterolemia y enfermedad arterial
coronaria; y un hermano tenía diabetes mellitus. Sus otros hermanos e hijos
estaban sanos.
En la exploración, la presión arterial era de 138/86
mmHg y la frecuencia cardíaca, de 60 latidos por minuto. El índice de masa
corporal era de 36,4. Se observaron angiomas aracniformes en la cara; las
conjuntivas estaban anictéricas. El abdomen era obeso, con eritema palmar y
edema pedio 1+. El resto de la exploración fue normal. La puntuación del Modelo
para la Enfermedad Hepática Terminal (MELD) 3.0 fue de 14; las puntuaciones
oscilan entre 6 y 40, indicando las puntuaciones más altas una mayor disfunción
hepática y un mayor riesgo de muerte.
Se tomaron decisiones de gestión.
Discusión sobre la gestión
El paciente fue remitido a este hospital para el
tratamiento de un carcinoma hepatocelular que complica la cirrosis por MASH.
Las opciones de tratamiento para el carcinoma hepatocelular incluyen terapias
locorregionales como la ablación, la radioterapia externa y la embolización
transarterial, además de la resección quirúrgica y el trasplante de hígado. La
resección quirúrgica es una opción razonable para pacientes sin cirrosis o para
aquellos con cirrosis sin hipertensión portal clínicamente significativa. En
pacientes con enfermedad hepática más avanzada (como este paciente con cirrosis
por MASH), el trasplante de hígado es la principal opción de tratamiento, ya
que tiene el potencial de curar tanto el carcinoma hepatocelular como la
enfermedad hepática subyacente.
El trasplante de hígado para el tratamiento del
carcinoma hepatocelular es cada vez más frecuente en Estados Unidos y se asocia
con resultados positivos en general. Para ser elegible para este tratamiento,
el paciente debe cumplir los criterios de Milán: la presencia de una sola
lesión menor de 5 cm de diámetro o hasta tres lesiones, cada una menor de 3 cm
de diámetro. 9 Los pacientes en lista de espera para trasplante se someten a
terapia puente con terapia locorregional. Entre los pacientes que cumplen los
criterios de Milán, el trasplante se asocia con una supervivencia global del 85
% y una supervivencia libre de recurrencia del 92 % a los 4 años. 9
Los pacientes con carcinoma hepatocelular más avanzado
(tumores de tamaño superior al especificado en los criterios de Milán)
presentan un alto riesgo de recurrencia de la enfermedad tras el trasplante y,
por lo tanto, no son aptos para el tratamiento. Algunos pacientes con carcinoma
hepatocelular más avanzado, limitado al hígado, podrían ser aptos para el
trasplante si el tratamiento inicial resulta en la reclasificación del tumor a
un estadio más favorable (reducción de estadio). Para estos pacientes, el
tratamiento inicial puede consistir en terapias locorregionales como la
ablación, la radioterapia externa o la quimioembolización transarterial, así
como terapias sistémicas como la inmunoterapia con o sin inhibidores del factor
de crecimiento endotelial vascular.
Para este paciente con cirrosis y carcinoma
hepatocelular recién diagnosticado, que cumplía los criterios de Milán, el
trasplante de hígado fue el tratamiento de elección. En Nueva Inglaterra, el
tiempo de espera estimado para obtener un hígado de donante fallecido suele ser
superior a un año. Hasta que pudiera someterse al trasplante, el paciente debía
ser monitoreado mediante la evaluación de la puntuación MELD 3.0 y pruebas de
imagen.
Una semana después de la consulta inicial del paciente
en este hospital, se le realizó una resonancia magnética hepática tras la administración
de contraste intravenoso. Las imágenes ponderadas en T2 mostraron una lesión en
el segmento 7, de 1,5 cm x 1,3 cm, con realce arterial precoz e
hiperintensidad. Se consideró que una zona adyacente sin realce reflejaba los
cambios ocurridos tras el tratamiento con ablación con alcohol. Los hallazgos
en el parénquima hepático fueron compatibles con cirrosis e infiltración de
hígado graso. Se observó esplenomegalia y se observaron vasos colaterales
perigástricos y periesplénicos prominentes, junto con venas porta y esplénica
permeables. La tomografía computarizada de tórax, realizada como parte de la
evaluación de estadificación, mostró nódulos inespecíficos de 3 mm o menos de
diámetro.
Tres meses después, se realizó una nueva resonancia
magnética hepática tras la administración de contraste intravenoso. Las
imágenes ponderadas en T2 mostraron que la lesión del segmento 7 había
aumentado de tamaño, midiendo 1,8 x 1,6 cm, con un realce arterial temprano
persistente.
La reducción del tamaño de la lesión (de 2,8 cm a 1,5
cm de diámetro) tras el tratamiento con ablación con alcohol sugirió una
respuesta inicial a la terapia. Sin embargo, el agrandamiento posterior de la
lesión sugirió la recurrencia de un carcinoma hepatocelular en la zona del
tratamiento previo. Hasta que el paciente pudiera someterse a un trasplante de
hígado, se indicó una intervención terapéutica adicional.
Un mes después, se realizó una ablación percutánea por
radiofrecuencia guiada por TC. La resonancia magnética realizada un mes después
del tratamiento mostró evidencia de una ablación exitosa en el segmento 7. Sin
embargo, se observó una nueva lesión de 1,5 cm de diámetro, con realce arterial
temprano y rápido lavado en el segmento 5; este hallazgo sugirió otro foco de
carcinoma hepatocelular.
Cinco semanas después, la lesión del segmento 5 se
trató con ablación por radiofrecuencia. La resonancia magnética realizada un
mes después del tratamiento mostró evidencia de ablaciones exitosas en los
segmentos 5 y 7. La resonancia magnética realizada tres meses después no mostró
cambios en la apariencia de las zonas de ablación por radiofrecuencia en los
segmentos 5 y 7, pero sí se observó un nuevo foco subcentimétrico con realce
arterial precoz. La tomografía computarizada de tórax realizada en ese momento
mostró que los nódulos pulmonares no habían cambiado.
Diecinueve meses después de su presentación en este
hospital, el paciente se sometió con éxito a un trasplante de hígado de un
donante fallecido.
Discusión patológica
En el examen patológico del hígado explantado ( Figura
4 ), el parénquima de fondo mostró cirrosis predominantemente micronodular.
Aunque la mayoría de los nódulos cirróticos estaban desprovistos de grasa,
algunos nódulos presentaban esteatosis y esteatohepatitis que se caracterizaba
por una degeneración balonizante de los hepatocitos. Se observaron tres
lesiones en el lóbulo derecho del hígado explantado. Dos de las lesiones
estaban completamente necróticas debido a la ablación por radiofrecuencia. La
tercera lesión tenía evidencia de carcinoma hepatocelular viable, con una masa
dominante y nódulos satélites que se caracterizaban por un patrón de
crecimiento acinar o trabecular (o ambos) de células tumorales que tenían una
relación núcleo-citoplasmática mucho más alta que la observada en los
hepatocitos normales. Uno de los nódulos satélites estaba rodeado en parte por
una pared muscular, lo que sugería una invasión vascular seguida de un
crecimiento expansivo del tumor en un tracto portal. Estos hallazgos son
compatibles con carcinoma hepatocelular que surge en un contexto de cirrosis
predominantemente micronodular con esteatohepatitis. Debido a la presencia de
invasión vascular, se determinó que el tumor se encontraba en estadio
patológico 2.
Figura 4. Muestra de explante de hígado.
En la tinción con hematoxilina y eosina, el hígado de
fondo muestra cirrosis predominantemente micronodular (Panel A). Algunos
nódulos presentan esteatosis y esteatohepatitis, caracterizadas por
degeneración balonizante de los hepatocitos y satelitosis linfocítica (Panel
B). Se observan tres lesiones en el lóbulo derecho del hígado explantado. Dos
de ellas presentan necrosis tras la ablación por radiofrecuencia, mientras que
la tercera presenta evidencia de carcinoma hepatocelular viable, con una masa
dominante y nódulos satélite (Panel C, flechas). La masa se caracteriza por un
patrón de crecimiento acinar o trabecular (o ambos) de células tumorales con
una relación núcleo-citoplasma mucho mayor que la observada en los hepatocitos
normales (Panel D, en un círculo). También se observa bilis en la lesión.
Gestión y seguimiento adicionales
Catorce años después del trasplante, el paciente está
bien, sin evidencia clínica ni radiográfica de recurrencia de cirrosis o
carcinoma hepatocelular.
Las consecuencias cardiometabólicas de la MASLD y la
MASH incluyen resistencia a la insulina, inflamación resultante de la
desregulación de las vías adipocinas, coagulopatía y efectos sobre la función
endotelial, disbiosis de la microflora intestinal, hiperhomocisteinemia y
estrés oxidativo. Estas consecuencias tienen implicaciones importantes para la
salud de varios sistemas orgánicos no hepáticos, con riesgos de enfermedades
como dislipidemia, diabetes, hipertensión, enfermedad renal crónica y
enfermedad cardiovascular y cerebrovascular aterosclerótica. 10-13 La MASLD y
la MASH son factores de riesgo independientes de enfermedad cardiovascular, una
de las principales causas de muerte en pacientes con ambas afecciones. Por
ello, es fundamental que los médicos comprendan los efectos multisistémicos de
la enfermedad hepática esteatósica y sus implicaciones para la atención
primaria.
En los años posteriores al trasplante de hígado, este
paciente presentó niveles de triglicéridos entre 300 y 400 mg por decilitro
(valor de referencia: <250), con un pico de 1080 mg por decilitro observado
al sexto año. Se consideró que el aumento de los niveles de triglicéridos
estaba, en parte, asociado al uso de sirolimus. Se cambió el tratamiento inmunosupresor
a tacrolimus, se suspendió el tratamiento con hidroclorotiazida y se inició
tratamiento con estatinas. El paciente continúa recibiendo atención
cardiológica y endocrinológica para el manejo de la hipertensión, la
dislipidemia y la diabetes postrasplante.
Los pacientes con MASLD o MASH también pueden
presentar un aumento del grosor de la pared ventricular, disfunción diastólica
e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. 14 Otras
afecciones asociadas incluyen esclerosis valvular, cambios en el metabolismo
energético miocárdico, mayor predilección por arritmias auriculares y
ventriculares, prolongación del intervalo QT corregido y defectos de
conducción. 11–13,15 Este paciente presentó bradicardia progresiva y retraso
auriculoventricular de primer grado hasta 10 años después del trasplante,
cuando presentó una nueva fibrilación auricular con respuesta ventricular
lenta. La monitorización del ritmo cardíaco mostró episodios frecuentes y no
sostenidos de taquicardia ventricular. Debido a que no pudo recibir la
medicación necesaria para el control de la frecuencia, se le implantó un
marcapasos bicameral.
Un médico: ¿Cuál es la incidencia de MASH recurrente
después del trasplante?
Coordinador: Se ha informado de MASH recurrente dentro
de los 10 años posteriores al trasplante en casi el 33% de los receptores de
trasplante de hígado en quienes MASH fue la enfermedad primaria, y se ha
informado de cirrosis recurrente en el 3,4 al 10%. 16,17 El uso de
inmunosupresores como prednisona e inhibidores de la calcineurina puede
provocar dislipidemia, hipertensión y diabetes mellitus, que pueden contribuir
a la recurrencia de MASH.
Diagnóstico final
Cirrosis por esteatohepatitis asociada a disfunción
metabólica (MASH) complicada con carcinoma hepatocelular.
Traducido de:
Case 9-2025: A 59-Year-Old Man with Hepatocellular
Carcinoma
Authors: Kathleen E. Corey, M.D., M.P.H., M.M.Sc.,
David M. Dudzinski, M.D., Alexander R. Guimaraes, M.D., and Mari Mino-Kenudson,
M.D.Author Info & Affiliations
Published March 26, 2025
N Engl J Med 2025;392:1216-1227 VOL. 392 NO. 12
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc1909622
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