FUNDAMENTOS DE PSIQUIATRÍA
Los trastornos del estado de ánimo, los trastornos de
ansiedad y los trastornos somatoformes son trastornos psiquiátricos comunes que
enfrentan los médicos generales en el ámbito ambulatorio. En el ámbito
hospitalario, los problemas más comunes son el delirio, la demencia, los
trastornos del estado de ánimo y la ansiedad, las reacciones de adaptación a la
enfermedad y el abuso de sustancias. Los trastornos del estado de ánimo
incluyen varios trastornos depresivos y el trastorno bipolar. Los criterios del
Manual diagnóstico y estadístico 5 (DSM-5) para trastornos específicos
revisados en este capítulo se encontrarán más adelante.
DEPRESIÓN
La depresión es un importante problema de salud
pública y una de las principales causas de discapacidad funcional y mortalidad.
Se estima que la incidencia de por vida del trastorno depresivo mayor es del 20
% en mujeres y del 12 % en hombres, con una prevalencia de aproximadamente el
10 % en pacientes en un entorno médico. La mayoría de los adultos con depresión
clínicamente significativa no consultan a un proveedor de salud mental; en
cambio, a menudo acuden inicialmente a un médico de atención primaria. Una
cantidad sustancial de pacientes deprimidos permanecen sin diagnóstico o reciben
un tratamiento insuficiente. Los subtipos importantes de depresión incluyen el
trastorno disfórico premenstrual (TDPM) y los trastornos depresivos asociados
con el inicio en el periparto y el posparto. El TDPM se caracteriza por
síntomas que pueden incluir estado de ánimo deprimido, irritabilidad, ira,
labilidad del estado de ánimo o ansiedad; estos síntomas comienzan en la última
semana antes del inicio de la menstruación y se vuelven mínimos o inexistentes
en la semana posterior a la menstruación. El TDPM se trata de manera eficaz con
antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), a
menudo en un rango de dosis bajas. Algunos médicos limitan la recomendación de
los ISRS a 10 a 14 días antes del inicio de la menstruación. La depresión
periparto y posparto puede presentarse como trastornos depresivos mayores muy
significativos que requieren tratamiento con medicación antidepresiva; la
depresión con psicosis y/o manía es la manifestación más grave de este
trastorno y requiere tratamiento con medicación antipsicótica. Estos trastornos
son altamente recurrentes en embarazos posteriores. La depresión más leve que
se presenta en el período periparto o posparto principalmente como un estado de
ánimo triste sin otros síntomas depresivos se puede tratar solo con
psicoterapia.
El trastorno afectivo estacional (TAE), también
descrito como trastorno depresivo mayor con patrón estacional, se refiere a un
trastorno depresivo recurrente que ocurre en una época particular del año,
generalmente el otoño o el invierno; las remisiones también ocurren en un
momento particular, generalmente la primavera. El diagnóstico se establece si
el patrón estacional se demuestra por episodios depresivos recurrentes con el
inicio y el final estacionales característicos y la ausencia, o prevalencia
mucho menos común, de episodios depresivos en otros momentos durante el año.
Una depresión de tipo "reacción de aniversario", como el estado de
ánimo triste o la depresión en torno al recuerdo de la muerte de un ser querido
que ocurrió alrededor de Navidad, no se describe como TAE. Las características
del TAE a menudo incluyen los síntomas depresivos "atípicos" de
aislamiento social, comer en exceso, dormir demasiado, ansia de carbohidratos,
sensibilidad al rechazo y oleadas de fatiga. Este trastorno responde a
regímenes de fototerapia basados en cajas de luz, que a menudo se
caracterizan por la exposición a ≥10 000 lux de luz durante 30 minutos a 1
hora. La respuesta al tratamiento se produce en el plazo de 1 a 2 semanas de
terapia de luz diaria. Los regímenes de tratamiento con luz (dosis y duración
de la luz) varían, y ningún régimen es el estándar de oro. Los pacientes con
TAE también pueden responder a medicamentos antidepresivos, con mayor
frecuencia ISRS o inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina
(IRSN).
Los trastornos depresivos se asocian comúnmente con
síntomas de ansiedad comórbidos prominentes. El especificador utilizado para
esta presentación de depresión es "trastorno depresivo con angustia ansiosa".
En algunos casos, puede ser difícil distinguir si el trastorno primario es un
trastorno de ansiedad o un trastorno depresivo mayor. Además de presentar
síntomas de depresión, el paciente puede sentirse tenso, nervioso o inquieto,
temeroso de que pueda suceder algo terrible o tener dificultad para
concentrarse debido a la preocupación persistente. En estos estados depresivos
ansiosos, o “mezcla de ansiedad y depresión”, los antidepresivos ISRS o IRSN o
los antidepresivos inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) son preferibles al
bupropión o los antidepresivos tricíclicos (ATC), que tienen menos propiedades
ansiolíticas. Los pacientes con depresión mayor y ansiedad prominente comórbida
tienen mayor riesgo de resultados adversos, incluyendo refractariedad al
tratamiento e ideación y conducta suicidas. Tanto los componentes depresivos
como los de ansiedad de este trastorno requieren atención terapéutica.
Diagnóstico
Consulte el Cuadro 1 para conocer los criterios del
DSM-5 para un trastorno depresivo mayor.
Cuadro 1. Criterios de diagnóstico del DSM-5 para un
episodio depresivo mayor
Los criterios sintomáticos para los trastornos
depresivos deben tener una duración de 2 semanas. Los subtipos de depresión
incluyen el trastorno depresivo melancólico, psicótico, estacional (depresión
invernal) y los trastornos depresivos atípicos. La gravedad de la depresión se
mide mediante escalas de calificación que incluyen la Escala de Calificación de
Hamilton para la Depresión y el Inventario de Depresión de Beck. La gravedad de
un trastorno depresivo es un indicador importante de si se requerirá psicoterapia
sola o psicoterapia en combinación con tratamiento somático para la resolución
del trastorno. Los trastornos depresivos caracterizados por sentimientos de
tristeza pero sin evidencia de deterioro físico, ideación suicida o psicosis
pueden tratarse inicialmente con psicoterapia sola. Pero los trastornos
depresivos más graves con marcada falta de energía, pérdida de interés,
alteración del sueño y alteración del apetito requieren tratamientos
biológicos, incluida la medicación antidepresiva.
El DSM-5 incluye una subcategoría de depresión,
"trastorno depresivo causado por otra afección médica". Este
diagnóstico se refiere a un período persistente de estado de ánimo deprimido
que se considera una consecuencia fisiopatológica directa de otra afección médica
y no el resultado de un trastorno de adaptación en el que el factor estresante
es la afección médica. Las afecciones médicas comunes que pueden ser
directamente una causa fisiopatológica de la depresión incluyen una variedad de
enfermedades neurológicas, como la enfermedad de Parkinson, la depresión
posterior a un accidente cerebrovascular, el hematoma subdural crónico y los
tumores del lóbulo frontal; los síndromes posconmocionales y la encefalopatía
traumática crónica secundaria a una lesión cerebral repetida también se asocian
con la depresión mayor.
Los trastornos endocrinos, como la tirotoxicosis
apática, el hipotiroidismo, la hipoglucemia, el síndrome de Cushing y el
hiperparatiroidismo, pueden causar depresión. Las neoplasias, en particular el
carcinoma de páncreas, pueden inducir depresión, incluso antes de que se
diagnostique el carcinoma. Los ancianos son particularmente sensibles a los
trastornos depresivos inducidos por infecciones crónicas, como la influenza y
las infecciones bacterianas del tracto urinario. Las anomalías metabólicas,
incluida la hiponatremia, son comunes en los ancianos y son una causa de
disfunción conductual, incluida la depresión. Los medicamentos recetados, como
los antihipertensivos y los sedantes, incluidos los hipnóticos sedantes,
también pueden causar depresión, en particular en los ancianos. En pacientes
con trastornos por abuso de sustancias, la abstinencia de cocaína y anfetaminas
puede causar un trastorno depresivo significativo.
Otras afecciones médicas importantes que causan
trastornos depresivos incluyen la enfermedad de la arteria coronaria (incluido
el estado posterior a un infarto agudo de miocardio); la depresión es muy común
después de un infarto agudo de miocardio y es una causa de morbilidad y
mortalidad significativamente mayores en pacientes con enfermedad de la arteria
coronaria. En pacientes posteriores a un infarto de miocardio, la calidad de
vida mejora y la morbilidad y la mortalidad se reducen significativamente con
el tratamiento antidepresivo.
La apnea obstructiva del sueño y los trastornos
idiopáticos del sueño son afecciones médicas que también deben descartarse como
un factor que provoque trastornos depresivos. El insomnio crónico está
altamente correlacionado con el riesgo de aparición de depresión, y la apnea
obstructiva del sueño contribuye a la depresión refractaria si no se
diagnostica ni se trata.
La aparición de depresión después de los 60 años es
muy común debido a una enfermedad cerebrovascular; estas “depresiones
vasculares” se asocian con antecedentes de hipertensión, diabetes mellitus
(DM), fibrilación auricular, antecedentes de accidente cerebrovascular y
tabaquismo.
Todos los trastornos depresivos causados por una
afección médica primaria se manejan tratando la afección médica subyacente, si
es posible, y utilizando medicamentos antidepresivos. Existe evidencia clara,
por ejemplo, de que la depresión posterior a un accidente cerebrovascular y la
depresión posterior a un infarto agudo de miocardio responden positivamente al
tratamiento antidepresivo con antidepresivos ISRS.
Las subcategorías de trastornos depresivos son de
particular importancia en relación con la planificación adecuada del
tratamiento. El trastorno depresivo mayor se caracteriza por subcategorías que
incluyen si la depresión es un episodio único o refleja un episodio recurrente,
si la depresión tiene características melancólicas caracterizadas por síntomas
neurovegetativos graves de depresión como pérdida de peso marcada, agitación o
retraso psicomotor, culpa, falta prominente de energía y pérdida de apetito, y
si la depresión se caracteriza por síntomas psicóticos como delirios o
alucinaciones. La depresión melancólica requiere tratamiento con una
intervención somática como un medicamento. La depresión psicótica requiere
medicación antipsicótica en combinación con antidepresivos o terapia
electroconvulsiva (TEC). La intención suicida aguda intensa es otra indicación
para la TEC. Los trastornos depresivos más leves, sin melancolía, psicosis o
ideación suicida en los que el paciente es disfórico, pueden tratarse solo con
psicoterapia. Un paciente con antecedentes de manía que presenta depresión se
describe como que tiene depresión bipolar; Esta presentación clínica requiere
un enfoque farmacológico diferente con el uso de medicamentos estabilizadores
del estado de ánimo con propiedades antidepresivas o el uso de antidepresivos
estándar de dosis baja "cubiertos" por medicamentos antimaníacos
estabilizadores del estado de ánimo. El tratamiento antidepresivo estándar por
sí solo puede desencadenar agitación, psicosis y/o manía en pacientes con
depresión bipolar.
El cuadro 1 enumera los criterios de diagnóstico del
DSM-5 para un episodio depresivo mayor. Estos criterios para los trastornos
depresivos, al igual que con otros trastornos mentales, requieren que el
episodio depresivo cause angustia o disfunción significativa. Una vez que se
establece un diagnóstico de trastorno depresivo mayor, el médico debe evaluar
si la depresión presenta las siguientes características: presencia de síntomas
melancólicos, síntomas psicóticos o síntomas bipolares (maníaco-depresivos)
según la historia.
Evalúe si el episodio depresivo es un episodio inicial
único o un episodio recurrente. El trastorno depresivo es una afección con
recaídas a menos que se trate de manera preventiva. La incidencia de
recurrencia de la depresión después de que el paciente esté en remisión de un
episodio inicial de depresión y sin medicación antidepresiva preventiva es del
50%. Si un paciente ha tenido dos episodios de depresión mayor en su vida y no
recibe tratamiento preventivo, la probabilidad de recaída de depresión en un
plazo de 3 años es del 70 %; si el paciente tiene antecedentes de tres o más
episodios de depresión en su vida y no recibe tratamiento preventivo, la
probabilidad de recaída en un plazo de 3 años es del 90 %.
La depresión persistente se caracteriza por 2 años de
síntomas depresivos crónicos continuos que pueden incluir síntomas compatibles
con el trastorno depresivo mayor o el trastorno distímico. El trastorno
distímico se caracteriza por al menos 2 años de estado de ánimo deprimido
durante más días que no, acompañado de dos de los siguientes síntomas
adicionales: falta de apetito, insomnio o hipersomnia, poca energía o fatiga,
baja autoestima, poca concentración, dificultad para tomar decisiones y
sentimientos de desesperanza. Estos síntomas depresivos no cumplen los
criterios de gravedad de la depresión mayor.
El trastorno de adaptación con estado de ánimo
depresivo es una reacción que se desarrolla en respuesta a un factor estresante
psicosocial identificable. La gravedad de la depresión y el grado de deterioro
no siempre son paralelos a la intensidad del evento desencadenante. El
tratamiento suele ser psicoterapia de apoyo, intervención psicosocial y
medicación antidepresiva si el paciente no responde a la psicoterapia o a los
tratamientos psicosociales en un plazo razonable (4 a 6 semanas).
El trastorno del estado de ánimo causado por una
enfermedad médica general se caracteriza por una alteración prominente y
persistente del estado de ánimo que se considera una consecuencia fisiológica
directa de una enfermedad médica general. El trastorno del estado de ánimo
causado por una enfermedad médica general aumenta el riesgo de intento de
suicidio y de suicidio consumado (DSM-5). El riesgo de suicidio aumenta con una
enfermedad crónica y un dolor intenso persistente.
El trastorno del estado de ánimo inducido por
sustancias se caracteriza por una alteración prominente y persistente del
estado de ánimo que se considera una consecuencia fisiológica directa de una
droga de abuso, un medicamento, otro tratamiento médico o la exposición a una
toxina. La intoxicación por cocaína puede presentarse con síntomas maníacos; el
abuso de alcohol empeora los síntomas de depresión. Algunos medicamentos, como
los estimulantes, los esteroides y la l-dopa, pueden causar manía, y
medicamentos como la alfa-metildopa y el interferón pueden causar depresión.
Detección de la depresión
Existen varios instrumentos de detección disponibles
para su uso en entornos de atención primaria, entre ellos la Escala de
depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos y la Escala de depresión
geriátrica. El Cuestionario de salud del paciente, que está disponible en dos
versiones, PHQ-2 y PHQ-9, es un instrumento de evaluación rápida que el
paciente puede completar en 2 a 3 minutos. Ofrece una excelente evaluación de
los síntomas de depresión. La Escala de calificación de Hamilton para la
depresión es un cuestionario que completa el entrevistador clínico. Esta escala
de calificación se utiliza comúnmente en entornos clínicos y de investigación y
proporciona una evaluación integral de la gravedad de la depresión, con una
puntuación de 18 o más que sugiere una depresión significativa. Esta escala de
calificación requiere 20 minutos para completarse. El Inventario de depresión
de Beck es otro instrumento de evaluación de uso común.
Suicidio
El suicidio es un importante problema de salud
pública: es la octava causa principal de muerte en los Estados Unidos. La tasa
de suicidio en los Estados Unidos ha sido en promedio de 12,5/100.000. Los
pacientes de 65 años o más tienen la tasa más alta de suicidio consumado por
intento de suicidio. La tasa de suicidio en los ancianos es un 50% más alta que
la tasa de los adolescentes o el promedio nacional de los EE. UU.
Reconocer al paciente suicida puede ser un desafío en
los entornos de atención primaria. Ningún estudio ha demostrado que la
detección de la tendencia suicida en el entorno de atención primaria reduzca
los suicidios consumados o los intentos de suicidio. Los instrumentos de
detección y evaluación de la gravedad de la depresión, como el PHQ-9 y el
Inventario rápido de sintomatología depresiva, incluyen preguntas sobre la
ideación suicida que pueden desencadenar una mayor investigación por parte del
médico. Debido a que no tenemos instrumentos que predigan qué pacientes con
pensamientos suicidas intentarán suicidarse, una vez que se reconocen dichos
pensamientos, la investigación adicional y el criterio del médico deben
determinar cualquier intervención.
Alrededor del 75% de los pacientes que se suicidaron
tuvieron contacto con sus proveedores de atención primaria en el año de su
muerte, en comparación con un tercio que tuvo contacto con un servicio de salud
mental. De manera similar, el doble de víctimas de suicidio tuvieron contacto
con sus proveedores de atención primaria que con los servicios de salud mental
el mes anterior al suicidio.
Evaluación del riesgo de suicidio
La herramienta más importante en la evaluación del
riesgo de suicidio es la entrevista clínica. Se anima al clínico a hablar con
el paciente sobre su experiencia en tres dimensiones de la evaluación suicida:
presión suicida (la sensación de urgencia por morir), perturbación suicida (las
tensiones específicas experimentadas, como una enfermedad médica, un divorcio,
un fracaso financiero) y dolor suicida (la intensidad de la angustia
experimentada por el paciente). Edwin Schneideman defiende este modelo
tripartito del riesgo de suicidio. También es importante evaluar los intentos
de suicidio previos en términos de riesgo y rescate. Un riesgo alto/un rescate
bajo sería tomar una escopeta y dirigirse a un motel con un nombre falso. Un
riesgo bajo/un rescate alto sería tomar seis aspirinas y llamar al médico.
Ambos comportamientos son preocupantes, el primero mucho más. El cuadro debe
reflejar una conversación con el paciente sobre los detalles de su ideación,
intención y plan suicida, si lo hubiera. La frase típica “el paciente contrata seguridad”
no es una evaluación adecuada del suicidio.
Ninguna metodología específica puede predecir si un
individuo específico intentará suicidarse. La prevalencia de muerte por
suicidio a lo largo de la vida en trastornos psiquiátricos crónicos importantes,
como el trastorno depresivo mayor grave, la enfermedad bipolar y la
esquizofrenia, es de aproximadamente el 10 %. Los trastornos psiquiátricos
comórbidos con la depresión mayor, incluidos los trastornos por consumo de
sustancias, los trastornos de ansiedad, los trastornos de impulso y los
trastornos graves de la personalidad (antisocial y limítrofe), aumentan el
riesgo de suicidio. Los pacientes con antecedentes de abuso emocional, físico o
sexual tienen un mayor riesgo de conducta suicida y, como se dijo
anteriormente, los ancianos tienen una tasa más alta de suicidio consumado por
intento de suicidio que los pacientes más jóvenes. Debido a que más de la mitad
de los suicidios consumados en los Estados Unidos involucran armas de fuego, es
fundamental limitar el acceso a las armas en aquellos que están en riesgo de
suicidio. Los factores críticos que aumentan el riesgo de suicidio incluyen los
siguientes:
- Antecedentes de intentos de suicidio graves
previos, incluidos saltos, ahorcamiento, ahogamiento o uso de armas de fuego
- Antecedentes de trastorno bipolar o depresión mayor
con antecedentes de hospitalización
- Antecedentes de esquizofrenia o psicosis crónica
- Afecciones comórbidas, incluidos trastornos de
ansiedad coexistentes, trastornos depresivos y trastornos por consumo de
sustancias
- Abuso activo de sustancias (implicado en el 50 % de
los suicidios consumados)
- Psicosis activa, incluidas alucinaciones o delirios
nihilistas
- Estrés psicosocial; aislamiento psicosocial,
pobreza, discriminación
- Dolor crónico y enfermedad crónica
- Agitación y ansiedad marcadas asociadas con la
depresión
- Sentimientos de desesperanza, culpa
- Antecedentes familiares de suicidio en familiares
de primer grado
Para profundizar más en esta lista, tenga en cuenta lo
siguiente al evaluar al paciente que expresa ideación suicida: los intentos
previos aumentan la probabilidad de intentos futuros entre cinco y seis veces.
Los pacientes con múltiples trastornos psiquiátricos parecen tener un riesgo
mayor que aquellos con depresión o ansiedad sin complicaciones. Los trastornos
de ansiedad duplican el riesgo de intento de suicidio (odds ratio [OR], 2,2),
pero la combinación de depresión y ansiedad aumenta enormemente el riesgo (OR,
17). El riesgo de suicidio es alto entre los pacientes esquizofrénicos: hasta
el 10% muere por suicidio. Los alcohólicos tienen un mayor riesgo de suicidio,
con un riesgo de por vida del 2,2% al 3,4%, y aquellos que tienen depresión
comórbida tienen un riesgo particularmente alto. Los hombres mayores tienen
tres veces más probabilidades que las mujeres de completar el suicidio, aunque
las mujeres intentan suicidarse cuatro veces más a menudo que los hombres. El
noventa por ciento de los suicidios consumados son de personas blancas en los
Estados Unidos. Tener un familiar de primer grado que se haya suicidado aumenta
el riesgo seis veces. Las personas que nunca se han casado tienen el mayor
riesgo de suicidio, seguidas en orden descendente por las personas viudas,
separadas o divorciadas. El abuso y otras experiencias adversas durante la
infancia aumentan el riesgo de suicidio en los adultos. De todos los suicidios
en los Estados Unidos, la mayoría son causados por un arma de fuego. Otros
métodos principales de suicidio en los Estados Unidos son el ahorcamiento en
los hombres y el envenenamiento en las mujeres.
Factores de protección
La conexión familiar y el apoyo social son
protectores. La paternidad, especialmente para las madres, y el embarazo
disminuyen el riesgo de suicidio. La participación en actividades religiosas y
la religiosidad se asocian con un menor riesgo de suicidio. Un paciente que
expresa un sentido de orientación hacia el futuro tiene menos riesgo de
comportamiento suicida. El objetivo del médico es apoyar explícitamente la
"parte del paciente que quiere seguir con vida" y esforzarse por
involucrar al paciente en la experiencia del pensamiento suicida como un
síntoma de su enfermedad y no como una expresión completa de su propia
experiencia. Desarrollar una alianza terapéutica con el paciente suicida es un
elemento esencial en la prevención del suicidio. La movilización de relaciones
interpersonales de apoyo es otro elemento importante en la prevención del
suicidio.
Estudios epidemiológicos recientes indican que las
tasas de conducta suicida alcanzan su pico máximo en la adolescencia y en los
ancianos, siendo el riesgo más alto de conducta suicida en los ancianos. La
prevalencia máxima de suicidio en los ancianos se produce después de los 75
años. Los ancianos tienen la tasa más alta de suicidio consumado por intento.
Los factores de riesgo en los ancianos que contribuyen a su vulnerabilidad a la
conducta suicida y al suicidio consumado incluyen el aislamiento social, el
duelo, el dolor físico crónico y la enfermedad crónica. El deterioro cognitivo
puede aumentar la impulsividad y perjudicar el juicio.
Los estudios de la conducta suicida en niños y
adolescentes indican factores de riesgo que incluyen trastornos psiquiátricos
preexistentes, incluidos trastornos alimentarios (bulimia y anorexia),
antecedentes de conducta agresiva o impulsiva y automutilación (autocorte);
otros factores de riesgo importantes en niños y adolescentes incluyen
antecedentes de abuso sexual, físico o emocional, un patrón de sentirse
emocionalmente aislado de los padres, la familia y los amigos, sentirse
“ignorado” y ser acosado. Los adolescentes y niños con depresión presentan una
mayor tasa de reacciones adversas a los antidepresivos, caracterizadas por
agitación, insomnio o hipomanía. Esto puede reflejar el hecho de que estos
adolescentes y adultos jóvenes deprimidos pueden estar en la fase depresiva de
un trastorno bipolar latente, lo que los hace vulnerables a dichos efectos
secundarios adversos con los antidepresivos.
Los pacientes con enfermedades físicas y dolor crónico
tienen un riesgo mayor de conducta suicida y suicidio consumado que los
controles físicamente sanos de la misma edad. Las enfermedades crónicas
particularmente prevalentes asociadas con el suicidio consumado en un estudio
epidemiológico reciente de suicidios consumados en Alemania incluyeron cáncer,
enfermedad cardíaca y dolor crónico. Otros estudios han indicado que los
pacientes con enfermedad renal terminal tienen riesgo de muerte, no solo por
elegir interrumpir el tratamiento sino por intentos activos de suicidio.
En todas estas subcategorías de riesgo de conducta
suicida, se destacan dos factores predominantes que aumentan el riesgo de
conducta suicida y suicidio consumado: antecedentes de enfermedad psiquiátrica
crónica, entre los que se destacan la depresión, la ansiedad o el trastorno
bipolar y el abuso activo de sustancias. El abuso de sedantes, el abuso de
drogas mixtas y el abuso de opiáceos aumentan notablemente el riesgo de
intentos de suicidio y suicidio consumado. El abuso de sustancias es altamente
comórbido con otros trastornos psiquiátricos, incluidos los trastornos
afectivos y los trastornos de ansiedad.
Manejo del riesgo de suicidio
El manejo del paciente suicida incluye el tratamiento
de los factores de riesgo modificables, como la depresión, la ansiedad, los
ataques de pánico, la psicosis, los trastornos del sueño y el abuso de
sustancias; la reducción de otros factores de riesgo modificables, como la
impulsividad, la agresión, el dolor físico y la enfermedad, y el acceso a
medios letales de autodestrucción, también es de importancia crítica. Puede ser
necesaria la hospitalización psiquiátrica para controlar los factores de riesgo
agudos; el seguimiento cuidadoso posterior a la hospitalización es vital porque
el riesgo de intentos de suicidio aumenta en el período posterior a la
hospitalización.
TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN EN ADULTOS
Psicoterapia
Las dos formas de psicoterapia que se han utilizado
ampliamente para tratar la depresión y que han demostrado su eficacia son la
terapia cognitivo conductual (TCC) y la terapia interpersonal (TIP).
La TCC se centra en el impacto de las cogniciones en
el estado de ánimo y la conducta y busca modificar los patrones de pensamiento
que refuerzan los sentimientos de depresión, como la creencia de que "no
soy digno de ser amado". En la depresión, los pacientes se ven a sí
mismos, a sus experiencias y a su futuro de forma negativa, lo que a su vez
sostiene y magnifica su sintomatología depresiva. La terapia cognitiva utiliza
estrategias de tratamiento específicas para corregir estos errores de
pensamiento habituales que se encuentran en diferentes estados
psicopatológicos. El tratamiento ayuda a los pacientes a lograr una mejor
integración de la cognición (pensamientos), la emoción y la conducta. Los
pacientes tratados con una combinación de antidepresivos y TCC tienen
recuperaciones más sostenidas que aquellos que son tratados solo con
antidepresivos.
La psicoterapia interpersonal es un modelo de
tratamiento a corto plazo, normalmente de 12 semanas, que se centra en la
psicoeducación, identifica los conflictos centrales, mejora las habilidades de
afrontamiento y comunicación y destaca las estrategias para mejorar la
adaptación conductual. La TIP es útil para los pacientes que enfrentan
conflictos con otras personas importantes o que tienen dificultades para
adaptarse a una transición de vida. Las pautas de práctica clínica para el
tratamiento de la depresión en el ámbito de la atención primaria recomiendan la
psicoterapia interpersonal para el tratamiento a corto plazo de la depresión no
psicótica, para eliminar los síntomas, prevenir la recaída y la recurrencia,
corregir los problemas psicológicos causales con la resolución de los síntomas
secundarios y corregir las consecuencias secundarias de la depresión. Las
variantes de la psicoterapia cognitivo-conductual y la psicoterapia
interpersonal incluyen la psicoterapia de resolución de problemas, que parece
ser eficaz según el Panel de Directrices sobre la Depresión de la Agencia para la
Política y la Investigación de la Atención Sanitaria (AHCPR); la psicoterapia
de reminiscencia es otra psicoterapia especializada centrada en el tratamiento
de las reacciones patológicas de duelo. Este tratamiento está dirigido a ayudar
a los pacientes a superar la pérdida de seres queridos.
También se ha demostrado que la psicoterapia expresiva
tiene utilidad en pacientes que están superando la vulnerabilidad a la
depresión pero que ya no están gravemente discapacitados por la depresión como
resultado de la respuesta al tratamiento biológico. La psicoterapia expresiva
se basa en el modelo de la psicoterapia psicoanalítica y busca descubrir los
conflictos interpersonales y las experiencias emocionales intrapsíquicas que
contribuyen a la vulnerabilidad a la depresión. Los problemas relacionados con
la baja autoestima, la inhibición de la autoestima saludable y la autocrítica
se exploran a menudo en esta forma de psicoterapia.
Medicamentos antidepresivos
Las principales clases de fármacos que se utilizan para
tratar la depresión son los ISRS, los antidepresivos tricíclicos (ATC), los IMAO y los IRSN.
Elección del antidepresivo
Los ISRS suelen ser la primera opción en atención
primaria debido a que tienen menos efectos secundarios y menos peligro de
sobredosis. Los pacientes responderán al mismo antidepresivo con el que fueron
tratados con éxito en el pasado y responderán al mismo antidepresivo al que
respondió un familiar de primer grado. Los ISRS inhiben selectivamente la
recaptación de serotonina en las neuronas del sistema nervioso central (SNC)
así como en la periferia, aumentando así la estimulación de los receptores de
serotonina. Los IRSN inhiben la recaptación de serotonina y noradrenalina. Los
inhibidores de la recaptación de noradrenalina y dopamina (IRND) inhiben la
recaptación de noradrenalina y dopamina. Los IMAO bloquean irreversiblemente la
enzima monoaminooxidasa (MAO), la enzima responsable de la desaminación
oxidativa de neurotransmisores como la serotonina, la noradrenalina y la
dopamina (Tabla 1).
Tabla 1. Resumen de los antidepresivos.
Los ATC de aminas secundarias y terciarias tienden a
bloquear tanto la serotonina como la noradrenalina. Su uso es limitado debido a
sus efectos secundarios y a su letalidad en caso de sobredosis.
Resumen de los antidepresivos
La Tabla 1 presenta un resumen de los antidepresivos.
Interacciones farmacológicas
Algunos de los ISRS, como la fluoxetina y la
paroxetina, inhiben las enzimas hepáticas P450, lo que provoca un aumento de
los niveles de los fármacos metabolizados por estas enzimas (como el aumento de
los niveles de fenitoína o antiarrítmicos) o inhiben la conversión al
metabolito activo de fármacos como el tamoxifeno en endoxifeno y la codeína en
morfina, lo que conduce a niveles ineficaces del fármaco activo.
Síndrome de discontinuación de los ISRS y los IRSN
Las reacciones de discontinuación son más graves y más
frecuentes con los fármacos de acción corta, como la venlafaxina y la
paroxetina. Los síntomas incluyen vértigo, parestesias y sensaciones de shock
en las extremidades superiores y el cuello. Otros síntomas incluyen mialgias,
temblor, mioclonías, ataxia, cambios visuales, piloerección, náuseas, vómitos y
diarrea. Los pacientes pueden quejarse de labilidad emocional. Los síntomas se
alivian tomando el antidepresivo en un corto período de tiempo.
Se recomienda reducir gradualmente la dosis de todos
los antidepresivos, pero en particular de la venlafaxina y la paroxetina de
acción más corta durante un período de al menos 3 meses para prevenir la
abstinencia. La recaída de los síntomas generalmente se repite en
aproximadamente 6 a 8 semanas. Los pacientes que han tenido un episodio de
depresión son tratados durante 6 a 8 meses después de haber tenido una remisión
completa de los síntomas; aquellos que han tenido dos episodios deben ser
tratados durante 2 a 3 años; y aquellos que han tenido tres o más episodios
deben recibir tratamiento de por vida con antidepresivos.
Síndrome serotoninérgico
El síndrome serotoninérgico (SS) es una afección
potencialmente mortal asociada con un aumento de la actividad serotoninérgica
en el sistema nervioso central. El síndrome se caracteriza por la tríada de
cambios en el estado mental, hiperactividad autonómica y anomalías
neuromusculares que incluyen hiperactividad, temblor, clonus e hiperrelexia.
Generalmente es causado por la combinación de dos o más medicamentos
serotoninérgicos. Los fármacos más habituales son el uso concomitante con otros
ISRS, ATC, IMAO, triptanos, alcaloides del cornezuelo, fentanilo, tramadol,
anfetaminas, levodopa, ondansetrón o granisetrón. La mayoría de los casos son
relativamente leves y pueden tratarse de forma ambulatoria con reducción o
suspensión de los agentes serotoninérgicos. En los casos graves con síntomas
más marcados, el tratamiento incluye la suspensión de todos los agentes
serotoninérgicos, cuidados de apoyo en la unidad de cuidados intensivos (UCI),
hidratación, tratamiento con benzodiazepinas y administración de antagonistas
de la serotonina. La resolución suele producirse en el plazo de 24 horas.
Efectos de los ISRS y otros antidepresivos más nuevos
sobre el riesgo de suicidio en adultos.
Los estudios actuales son insuficientes para demostrar
o refutar de manera concluyente la asociación entre los nuevos antidepresivos y
la ideación o conducta suicida en adultos. Hay cierta evidencia de que el
tratamiento con ISRS puede aumentar el riesgo de autolesión no fatal en
comparación con placebo, pero no en comparación con el tratamiento con ATC.
Cualquier aumento absoluto en el riesgo de daño no fatal parece ser muy
pequeño. En la actualidad, no hay evidencia convincente que indique que los
ISRS y otros antidepresivos más nuevos aumenten el riesgo de ideación suicida o
suicidio consumado en adultos. Dado que los ISRS y los nuevos antidepresivos
han demostrado eficacia en el tratamiento de la depresión en adultos, y que la
depresión no tratada está altamente correlacionada con el riesgo de suicidio,
se recomienda enfáticamente continuar el uso de estos medicamentos en el
tratamiento de pacientes deprimidos.
Datos recientes indican que el riesgo de ideación y
conducta suicida puede aumentar levemente en pacientes menores de 24 años que
comienzan a tomar antidepresivos, pero no hay evidencia de un aumento en el
suicidio consumado en ese grupo de edad; Esto puede reflejar el hecho de que
algunos elementos de este grupo de población joven son bipolares latentes y los
antidepresivos pueden estimular la manía, la agitación y/o la psicosis. No hay
evidencia de que los antidepresivos aumenten la ideación o el comportamiento
suicida en el grupo de edad de 24 a 65 años, y hay evidencia de que los
antidepresivos reducen la ideación y el comportamiento suicida en pacientes
mayores de 65 años.
Enfoques psicofarmacológicos para la depresión
refractaria
Algo más de un tercio de todos los pacientes tendrán
una respuesta antidepresiva completa a su prueba antidepresiva inicial. Por lo
tanto, no es raro que los médicos cambien a una clase diferente de
antidepresivos en el paciente que no responde al tratamiento. Las estrategias
comunes para tratar la depresión refractaria también incluyen agregar
medicamentos que aumenten los antidepresivos a los antidepresivos estándar,
incluido el carbonato de litio, el estimulante metilfenidato o la hormona
tiroidea triyodotironina en dosis bajas. Los nuevos neurolépticos como el
aripiprazol, la ziprasidona y la olanzapina también pueden potenciar la
respuesta a los antidepresivos estándar. Algunos pacientes responderán a
combinaciones de antidepresivos como los ISRS potenciados con dosis bajas de
ATC. Para los pacientes refractarios más graves, la medicación IMAO puede ser
muy eficaz. La TEC se reserva para los pacientes más agudos, potencialmente
mortales o altamente refractarios.
TRASTORNO BIPOLAR
El reconocimiento del trastorno bipolar es importante
porque se asocia con una morbilidad y mortalidad sustanciales, y el tratamiento
difiere del de la depresión unipolar. No es raro que el trastorno bipolar se
detecte de forma incompleta, ya que los pacientes tienden a presentar síntomas
principalmente de depresión, especialmente en un entorno de atención primaria.
Los síntomas depresivos son más frecuentes en el curso del trastorno bipolar
que los síntomas maníacos o hipomaníacos, aunque estos últimos definen el
trastorno.
El trastorno bipolar I es un trastorno recurrente que
puede ser de naturaleza familiar, aunque la transmisión genética exacta de este
trastorno no está clara. Los trastornos bipolares I se definen según los
criterios del DSM-5 (Cuadro 2).
Cuadro 2. Criterios de diagnóstico del DSM-5 para un
episodio maníaco.
Se caracterizan por períodos diferenciados de estado
de ánimo anormalmente elevado, expansivo o irritable que duran al menos una
semana. Además, están presentes al menos tres de los siguientes síntomas:
autoestima inflada o grandiosidad, disminución de la necesidad de dormir, mayor
locuacidad de lo habitual, pensamientos acelerados o ideas descontroladas,
distracción, aumento de la actividad dirigida a un objetivo y participación
excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial de
consecuencias dolorosas, como gastar dinero o indiscreción sexual. Los
pacientes con trastorno bipolar II tienen uno o más episodios depresivos con al
menos un episodio hipomaníaco.
La hipomanía se refiere a una duración más breve y un
nivel menos grave de síntomas maníacos, no requiere hospitalización y no está
asociada con síntomas psicóticos (Cuadro 3).
Cuadro 3. Criterios de diagnóstico del DSM-5 para un
episodio hipomaníaco.
La hipomanía causa un deterioro funcional leve e
incluso puede mejorar el funcionamiento.
Los pacientes con trastorno bipolar que presentan
depresión deben ser tratados con estabilizadores del estado de ánimo y no con
antidepresivos porque pueden hacer que los pacientes se vuelvan maníacos o
hipomaníacos y desestabilizar su condición. Alrededor del 25% al 33% de los
pacientes que presentan depresión tienen depresión bipolar. Los pacientes que
presentan síntomas maníacos y depresivos dentro del mismo período de 24 horas
se describen como que presentan una presentación bipolar "mixta" y,
característicamente, presentan síntomas maníacos y depresivos durante todo su
episodio.
Distinguir la depresión unipolar de la bipolar
Los pacientes con depresión bipolar, en comparación
con los unipolares, tienen más probabilidades de tener antecedentes familiares
de trastorno bipolar, tener una edad de inicio más temprana, haber tenido
episodios recurrentes de depresión y tener características atípicas de
depresión, como dormir demasiado, comer demasiado, quejas de fatiga, parálisis
de las extremidades y falta de motivación. Su respuesta a los antidepresivos se
caracteriza por sentimientos aumentados de ansiedad, insomnio e irritabilidad.
A los pacientes que presentan depresión se les debe
preguntar específicamente sobre síntomas maníacos o hipomaníacos, incluidos los
siguientes: "¿Ha experimentado períodos prolongados en los que se siente
inusualmente enérgico?" "¿Ha tenido períodos en los que no duerme
pero no se siente cansado?" "¿Ha sentido que sus pensamientos se
aceleraban y no se podían frenar?" "¿Ha tenido períodos en los que
tuvo un interés sexual excesivo, gastó dinero o asumió riesgos inusuales?"
El Cuestionario de Trastorno del Estado de Ánimo es un instrumento de detección
útil para el trastorno bipolar I y bipolar II. Tiene una sensibilidad de 0,281
y una especificidad de 0,972 en una muestra comunitaria.
Tanto los intentos de suicidio como los suicidios
consumados son problemas muy comunes en pacientes que experimentan episodios
bipolares mixtos o depresión bipolar; este hecho aumenta la importancia de
diagnosticar los trastornos del espectro bipolar. Tratamiento y prevención del
trastorno bipolar
El tratamiento del trastorno bipolar se divide en dos
componentes: el manejo de la fase aguda de la enfermedad y la prevención de la
recurrencia de la enfermedad. El manejo de la fase maníaca aguda de la
enfermedad implica el uso de medicamentos que controlan los síntomas maníacos
agudos en cuestión de horas a 1 o 2 días. Estos medicamentos incluyen carbonato
de litio, valproato y nuevos neurolépticos como olanzapina, quetiapina,
risperidona y aripiprazol. Las benzodiazepinas en dosis altas se pueden
utilizar de forma complementaria para calmar la manía aguda. Para el
tratamiento de la manía refractaria, la clozapina, un medicamento antipsicótico
muy potente, puede ser muy eficaz para calmar la manía aguda. La TEC también se
utiliza para tratar la manía aguda, refractaria a los medicamentos. La lamotrigina,
otro estabilizador del estado de ánimo, se utiliza con más frecuencia en la
fase depresiva de la enfermedad y es algo menos eficaz para el tratamiento de
la manía aguda. El control agudo de la manía suele requerir hospitalización
psiquiátrica. La “terapia triple” para la manía aguda incluye el uso simultáneo
de un estabilizador del estado de ánimo, un nuevo neuroléptico y una dosis alta
de benzodiazepina. Un régimen combinado de litio, olanzapina y clonazepam sería
un ejemplo de dicho régimen.
Una vez que se establece el control agudo de la manía,
el énfasis se desplaza a la prevención de episodios recurrentes. En este
sentido, el litio es el medicamento más eficaz, aunque el valproato también se
utiliza a menudo en esta función. Los nuevos neurolépticos también pueden
desempeñar un papel en la prevención de episodios posteriores. El tratamiento
preventivo de la enfermedad bipolar a menudo implica el uso a largo plazo de
carbonato de litio; dicho uso a largo plazo conlleva el riesgo de efectos adversos
sobre la función renal, lo que requiere un control constante o índices renales.
Tratamiento de la depresión bipolar
El mejor tratamiento para los pacientes con depresión
bipolar es el de estabilizadores del estado de ánimo, como litio, lamotrigina,
combinaciones de olanzapina y fluoxetina, quetiapina y lurasidona. El
tratamiento con antidepresivos en monoterapia conlleva riesgos, ya que puede
provocar cambios en la hipomanía o la manía, estados afectivos mixtos y ciclos
rápidos entre manía y depresión. Si los pacientes con depresión bipolar no
responden a los medicamentos mencionados anteriormente, los médicos pueden
añadir un tratamiento antidepresivo estándar de dosis baja, pero deben “cubrir”
el antidepresivo con un medicamento estabilizador del estado de ánimo, como el
litio, o un neuroléptico nuevo, como la risperidona. La terapia
electroconvulsiva suele ser un tratamiento eficaz para la depresión bipolar
refractaria.
Litio
El litio está aprobado tanto para el tratamiento agudo
como para el tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar. Es algo más
eficaz para prevenir episodios maníacos, pero su reducción sustancial en el
suicidio sugiere eficacia también en la depresión. Los efectos secundarios
comunes son náuseas, vómitos, diarrea, aumento de peso, temblor, poliuria,
polidipsia e hipotiroidismo. La ingestión crónica de litio se ha asociado con
varias formas diferentes de lesión renal. La diabetes insípida nefrogénica es
el efecto secundario más común de la terapia con litio. La nefropatía intersticial
tubular crónica es la forma predominante de enfermedad renal crónica asociada
con la terapia con litio. Las manifestaciones renales adicionales de la
exposición al litio incluyen acidosis tubular renal e hipercalcemia. El litio
está contraindicado en enfermedades cardiovasculares o renales graves,
deshidratación y depleción de sodio. Debe usarse con precaución con
medicamentos como diuréticos, antiinflamatorios no esteroides e inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina porque pueden causar toxicidad por
litio.
Lamotrigina
La lamotrigina es eficaz tanto para el tratamiento
agudo como para el tratamiento de mantenimiento de la depresión bipolar.
También es eficaz para el trastorno bipolar de ciclo rápido, aunque la
enfermedad bipolar de ciclo rápido (cuatro o más episodios en 1 año) puede
requerir combinaciones de estabilizadores del estado de ánimo para contenerla.
Los efectos secundarios comunes de la lamotrigina son dolor de cabeza,
insomnio, fatiga y mareos. Los efectos secundarios raros incluyen el síndrome
de Stevens-Johnson (0,8%).
Antipsicóticos atípicos
Se ha demostrado que la quetiapina y la olanzapina con
fluoxetina tienen propiedades estabilizadoras del estado de ánimo y
antidepresivas. Los principales efectos secundarios son aumento de peso, DM y
síndrome metabólico. La lurasidona es eficaz en el tratamiento de la depresión
bipolar y tiene propiedades estabilizadoras del estado de ánimo. También ha
demostrado eficacia en estados de ánimo mixtos caracterizados por manía coexistente
con depresión. Recientemente, la cariprazina también ha demostrado eficacia en
el tratamiento de la depresión bipolar. Tanto la lurasidona como la cariprazina
tienen menos efectos secundarios metabólicos que la olanzapina y la quetiapina.
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Los trastornos de este grupo son los más frecuentes en
el ámbito ambulatorio y afectan aproximadamente al 10% de los pacientes. Los
pacientes con trastornos de ansiedad tienen un mayor deterioro funcional en
comparación con los pacientes con DM e hipertensión. Muchos de los síntomas de
ansiedad, como taquicardia, diaforesis, falta de aire, náuseas y dolor
torácico, podrían confundirse con problemas cardíacos. Por otro lado, la
excitación autónoma y la agitación ansiosa pueden atribuirse al estrés o la
ansiedad cuando los síntomas en realidad pueden representar una afección médica
grave, como una embolia pulmonar o una arritmia cardíaca.
Las causas médicas de los trastornos de ansiedad
incluyen hipertiroidismo, hipoxemia, embolia pulmonar, disfunción vestibular,
hipoglucemia, encefalitis y convulsiones parciales complejas. Los pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica suelen estar muy ansiosos y pueden
beneficiarse de ansiolíticos no benzodiazepínicos, como la buspirona o la
hidroxizina, porque las benzodiazepinas deprimen el impulso respiratorio en la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El prolapso de la válvula mitral se
asocia con vulnerabilidad al trastorno de pánico por razones que no están
claras. La ansiedad y la agitación son síntomas de presentación comunes en
pacientes cuyo trastorno primario es el delirio o la demencia.
TRASTORNO DE PÁNICO
La prevalencia a lo largo de la vida del trastorno de
pánico es del 1,5% al 3,5% en la población general. La prevalencia en los
centros de atención primaria es del 4% al 7% y es más común en mujeres. Debido
a que los pacientes con trastorno de pánico tienden a presentar síntomas
físicos, se necesitan aproximadamente ocho visitas al médico para hacer un
diagnóstico de trastorno de pánico.
Manifestaciones clínicas
Los ataques de pánico se caracterizan por la aparición
repentina de miedo o malestar intenso y por el desarrollo abrupto de algunos
síntomas somáticos, cognitivos o afectivos específicos (Cuadro 4).
Cuadro 4. Criterios de diagnóstico del DSM-5 para el
trastorno de pánico sin agorafobia.
Los síntomas somáticos pueden incluir dolor o malestar
en el pecho, dificultad para respirar, taquicardia y palpitaciones, mareos,
parestesias, aturdimiento, dolores de cabeza, náuseas, malestar abdominal,
sudoración, escalofríos y sofocos, miedo a morir y miedo a perder el control.
Además, los pacientes tienen una preocupación constante por tener ataques
adicionales (ansiedad anticipatoria) y se preocupan por las posibles
implicaciones del ataque, como tener un ataque cardíaco o perder el control, y
como resultado, pueden desarrollar conductas de evitación significativas.
La depresión ocurre con frecuencia con el trastorno de
pánico y aumenta el riesgo de suicidio en un 20%. El asma comórbido, la
hipertensión lábil, el prolapso de la válvula mitral y las migrañas son comunes
en pacientes con trastorno de pánico.
Tratamiento agudo
El objetivo es bloquear el ataque de pánico lo más
rápido posible para evitar que el paciente desarrolle conductas de evitación,
ansiedad anticipatoria y agorafobia. Los medicamentos ansiolíticos de acción
rápida más eficaces son los del grupo de medicamentos de las benzodiazepinas.
El alprazolam cuenta con la aprobación de la Administración de Alimentos y
Medicamentos de los Estados Unidos como medicamento antipánico, pero el
lorazepam y el clonazepam pueden ser igualmente eficaces en el tratamiento del pánico
agudo. El efecto de los medicamentos comienza a los 20 a 30 minutos. Por lo
tanto, es una práctica común iniciar el tratamiento con una benzodiazepina
combinada con un antidepresivo. El objetivo es reducir gradualmente la dosis de
la medicación con benzodiazepina durante varias semanas después de que se
establezca la eficacia antipánico del antidepresivo.
Los medicamentos antidepresivos, incluidos los
antidepresivos tricíclicos, los antidepresivos ISRS e IRSN, así como los IMAO,
son todos eficaces para el tratamiento del pánico, pero pueden tardar varios
días o hasta algunas semanas en obtener eficacia. Los medicamentos ISRS e IRSN
son los más comúnmente recetados debido a su perfil de efectos secundarios
relativamente menos problemáticos en comparación con otros antidepresivos.
Las benzodiazepinas no deben recetarse a pacientes con
antecedentes de abuso de drogas, alcoholismo o tendencias adictivas porque son
de abuso común en esa población. El riesgo de abuso y dependencia es
notablemente menor en pacientes sin antecedentes de este tipo. Los efectos
adversos de las benzodiazepinas incluyen confusión cognitiva transitoria,
sedación y efectos sobre el equilibrio y la coordinación. En general, las
benzodiazepinas se utilizan mejor para obtener un alivio agudo de los síntomas
y luego se reduce gradualmente la dosis durante varias semanas después de que
los síntomas de pánico estén bien controlados. Hay circunstancias en las que
los pacientes sin antecedentes de abuso de drogas, alcoholismo o adicción pueden
beneficiarse del uso juicioso y más persistente de benzodiazepinas en dosis
bajas como complemento a la medicación antidepresiva antipánico.
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es una
afección común con una prevalencia anual del 3 % y una prevalencia a lo largo
de la vida del 5,7 %; la prevalencia es del 8 % en atención primaria. Los
pacientes con TAG tienden a presentar síntomas predominantemente somáticos y
con frecuencia tienen afecciones comórbidas como trastorno de pánico, depresión
mayor (40 %–50 %), abuso de alcohol y trastorno de la personalidad. El
trastorno de ansiedad generalizada suele presentarse en el consultorio del
médico de atención primaria con síntomas cardinales de malestar somático, como
insomnio, dolor de cabeza, malestar gastrointestinal inespecífico, preocupación
persistente y tensión psicológica. A diferencia de la presentación catastrófica
del trastorno de pánico, que tiene un inicio agudo y se alivia gradualmente en
el transcurso de 2 a 3 horas, el TAG es una afección crónica, a menudo de por
vida.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
Los criterios diagnósticos del DSM-5 para el TAG
(Cuadro 5) incluyen una preocupación excesiva por una serie de eventos o
actividades, que ocurren más días de los que no, durante al menos 6 meses, que
son desproporcionados con la probabilidad o el impacto de los eventos temidos.
La preocupación conduce a la ansiedad, que se asocia con síntomas físicos de
ansiedad, como sequedad de boca, sudoración, palpitaciones, tensión muscular
que conduce a dolores de cabeza tensionales, dolor lumbar y fatiga. Los
pacientes se asustan fácilmente, tienen dificultad para conciliar el sueño y se
quejan de mala memoria y falta de concentración. Tienen poca percepción de la conexión
entre las preocupaciones que refieren o el estrés de la vida actual y sus
síntomas físicos.
Cuadro 5. Criterios diagnósticos del DSM-5 para el
trastorno de ansiedad generalizada.
Los pacientes deben ser examinados para detectar
depresión, trastornos médicos como hipertiroidismo, feocromocitoma, efectos
secundarios de medicamentos y abuso de sustancias, especialmente abuso de
alcohol.
TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
Terapia farmacológica
Los ISRS, la venlafaxina (IRSN), la buspirona y los
antidepresivos tricíclicos son eficaces para el tratamiento del TAG, pero los
ISRS y los IRSN se han convertido en la primera línea de tratamiento debido a
sus menores perfiles de efectos secundarios y menor riesgo de tolerancia y un
efecto directo sobre los síntomas psíquicos de preocupación y ansiedad. Las
benzodiazepinas, como el lorazepam o el clonazepam, tratan eficazmente los
síntomas del TAG; dado que el TAG es un trastorno crónico, lo ideal es que el
médico intente minimizar en la medida de lo posible el uso crónico de
benzodiazepinas, dados los efectos secundarios de posible confusión cognitiva y
sedación. Además, las benzodiazepinas deben evitarse en pacientes con
antecedentes de abuso o dependencia de drogas o alcohol, porque esta población
corre el riesgo de abuso de benzodiazepinas. Lo ideal es que una prueba con un
ISRS o un IRSN sea eficaz y facilite la reducción gradual de la dosis de
benzodiazepina. La buspirona también es una alternativa a las benzodiazepinas
en el tratamiento del TAG, pero puede llevar varias semanas hasta alcanzar la
máxima eficacia; el rango de dosis habitual de buspirona para el TAG es de 15 a
30 mg por día en dosis divididas, pero puede requerirse una dosis máxima de 30
mg dos veces al día para alcanzar la respuesta terapéutica. Un ciclo de
tratamiento farmacológico del TAG puede implicar iniciar el tratamiento con una
dosis baja de benzodiazepina mientras se comienza simultáneamente con ISRS,
IRSN o buspirona. Una vez que los fármacos no benzodiazepínicos comienzan a
ejercer eficacia, a menudo es posible reducir gradualmente la dosis de
benzodiazepina del paciente.
Psicoterapia en el tratamiento del trastorno de pánico
y el trastorno de ansiedad generalizada
La TCC, la relajación y las terapias meditativas y las
terapias conductuales, como la exposición y la prevención de la respuesta, son
todas psicoterapias bien establecidas para el tratamiento de los trastornos de
ansiedad. El tratamiento óptimo para el trastorno de pánico y el TAG implica la
combinación de medicación ansiolítica y psicoterapia. Es importante recomendar
un programa de psicoterapia para complementar el manejo farmacológico del TAG.
La TCC, las terapias de meditación y relajación y la psicoterapia expresiva han
demostrado ser eficaces para reducir la sintomatología. Las terapias
conductuales y la biorretroalimentación también pueden desempeñar un papel en
el tratamiento de este trastorno.
El TAG es generalmente un trastorno persistente y
crónico, y la mayoría de los pacientes no logran una recuperación completa y
duradera. Por lo tanto, el tratamiento continuo es esencial con el objetivo de
minimizar gradualmente el impacto de los síntomas en el funcionamiento. Los
cambios en el estilo de vida, el ejercicio, el sueño adecuado y la atención a
la reducción del estrés son elementos importantes en el manejo de este
trastorno.
ESQUIZOFRENIA Y TRASTORNOS RELACIONADOS
La esquizofrenia es un trastorno grave que implica
psicosis crónica o recurrente y deterioro a largo plazo de la capacidad
funcional. La psicosis es una ruptura de la realidad que se manifiesta como una
combinación de delirios, alucinaciones, pensamiento desorganizado o ilógico y
comportamiento caótico. Aunque la psicosis es un sello distintivo de la
esquizofrenia, no es patognomónica del trastorno, y se deben descartar otros
trastornos psiquiátricos y médicos antes de realizar el diagnóstico. Esto es
especialmente importante si el primer episodio psicótico se produce después de
los 40 años. La esquizofrenia es el trastorno psicótico crónico más importante.
La psicosis aguda puede encontrarse en el trastorno bipolar y en los trastornos
depresivos mayores graves, pero estos estados psicóticos no son persistentes
como en la esquizofrenia. Una afección estrechamente relacionada con la
esquizofrenia es el trastorno esquizoafectivo en el que hay psicosis crónica
pero también alteración significativa del estado de ánimo con elementos
maníacos o depresivos. En la esquizofrenia, el trastorno del estado de ánimo no
es una característica destacada de la enfermedad; el estado de ánimo es insulso
o “plano”, y la rareza, la excentricidad o las conductas extrañas dominan el
cuadro clínico.
Medicamentos antipsicóticos
Los medicamentos antipsicóticos se agrupan en varias
clases distintas, basándose principalmente en su perfil de efectos secundarios.
Todos los antipsicóticos convencionales y atípicos parecen ser igualmente
eficaces en el tratamiento de la psicosis; sólo la clozapina es única en su
eficacia en la psicosis refractaria.
No existen efectos diferenciales entre los
medicamentos antipsicóticos sobre los síntomas no psicóticos, como la manía,
las conductas incontroladas, el delirio y el control deficiente de los
impulsos.
Los medicamentos difieren en potencia, efectos
secundarios, vías de administración y costo.
Los antipsicóticos convencionales más antiguos
incluyen fármacos de alta potencia como el haloperidol (Haldol), la perfenazina
(Prolixin), la flufenazina (Stelazine) y el tiotixeno (Navane), así como
fármacos de baja potencia como la torazina y la mesoridazina (Mellaril). Estos
fármacos antipsicóticos más antiguos se caracterizan por una buena eficacia,
pero se asocian con un alto riesgo de efectos secundarios extrapiramidales
parkinsonianos (SEP), que incluyen rigidez, bradicinesia, temblor y acatisia
(inquietud subjetiva y objetiva). Además, conllevan un riesgo acumulativo anual
del 5% al 7% de discinesia tardía, que consiste en movimientos
coreoatetósicos de aparición tardía de la lengua, la cara, el cuello, el tronco
o las extremidades. Los antipsicóticos convencionales también se asocian con un
aumento de los niveles de prolactina, lo que causa galactorrea y amenorrea. La
prolongación significativa del intervalo QT se asocia con el haloperidol
intravenoso; Sin embargo, la prolongación clínicamente significativa del
intervalo QT con el uso oral de haloperidol y otros antipsicóticos
convencionales ocurre con poca frecuencia. Debido a los efectos secundarios
extrapiramidales de estos medicamentos, no deben administrarse a pacientes con enfermedad
de Parkinson o demencia con cuerpos de Lewy.
Los antipsicóticos atípicos incluyen clozapina
(Clozaril), olanzapina (Zyprexa), quetiapina (Seroquel), risperidona
(Risperdal), ziprasidona (Geodon), aripiprazol (Abilify) y paliperidona
(Invega). Estos fármacos (excepto la clozapina) tienen un riesgo bajo de SEP y
el riesgo relacionado de discinesia tardía. Los SEP y la discinesia tardía
están ausentes con la clozapina. Estos medicamentos se asocian con aumento de
peso, aumento de azúcar en sangre y síndrome metabólico. La risperidona aumenta
los niveles de prolactina y puede causar galactorrea y amenorrea en mujeres. La
quetiapina es una opción razonable para el tratamiento de la psicosis en la
enfermedad de Parkinson porque tiene menos efectos extrapiramidales que otros
medicamentos antipsicóticos atípicos.
Existe evidencia limitada de una eficacia superior
para cualquiera de estos fármacos, excepto la clozapina, y la única predicción
de la respuesta del paciente es la respuesta previa a los mismos agentes. La
clozapina ha demostrado una eficacia superior en comparación con otros
antipsicóticos en el tratamiento de la psicosis refractaria y la manía
refractaria.
El síndrome neuroléptico maligno es una emergencia
neurológica potencialmente mortal causada por agentes neurolépticos, que
bloquean la dopamina. Los síntomas consisten en la tétrada de fiebre >38 °C,
que es el síntoma definitorio, rigidez muscular extrema, cambios en el estado
mental como primer síntoma e inestabilidad autonómica. El tratamiento consiste
en suspender el agente causal y otros agentes psicotrópicos que puedan
contribuir, como el litio, la terapia anticolinérgica y los agentes
serotoninérgicos, proporcionar cuidados de apoyo agresivos en la UCI,
administrar relajantes musculares (como dantroleno) para tratar la hipertermia
maligna y agentes dopaminérgicos (como bromocriptina y amantadina) para
restablecer el tono dopaminérgico, y utilizar benzodiazepinas para controlar la
agitación. El síndrome neuroléptico maligno puede durar de días a semanas. Los
agentes causales suelen ser neurolépticos convencionales “típicos” de alta
potencia, como el haloperidol y la flufenazina, aunque todos los
antipsicóticos, incluidos los antipsicóticos atípicos y el agente antiemético
metoclopramida (Reglan), también pueden causar síndrome neuroléptico maligno.
Los hallazgos de laboratorio muestran una
concentración elevada de creatina quinasa >100.000 UI/l, leucocitosis,
catecolaminas elevadas y niveles bajos de hierro sérico.
SOMATIZACIÓN
La somatización se refiere a la tendencia a
experimentar malestar psicológico en forma de síntomas somáticos y a buscar
ayuda médica para estos síntomas. Las respuestas emocionales como la ansiedad y
la depresión pueden iniciar y/o perpetuar los síntomas. La somatización puede
ser inconsciente o consciente y puede estar influida por el malestar
psicológico o el beneficio personal.
El diagnóstico del trastorno de síntomas somáticos del
DSM-5 destaca la preocupación del paciente por uno o más síntomas somáticos que
dominan sus pensamientos, provocan ansiedad intensa y se convierten en un foco
de tiempo y energía. Un subgrupo de estos pacientes presenta dolor predominante
como su experiencia somática primaria.
Trastorno de somatización
Los pacientes con trastorno de somatización tienen
quejas somáticas múltiples recurrentes que comienzan antes de los 30 años. El
trastorno afecta principalmente a mujeres y da lugar a la búsqueda de
tratamiento y causa un deterioro significativo en áreas sociales, laborales u
otras áreas importantes del funcionamiento. Todos los siguientes pueden estar
presentes en cualquier momento durante el curso de la enfermedad: cuatro
síntomas de dolor; dos síntomas gastrointestinales; un síntoma sexual; y un
síntoma pseudoneurológico. Se maneja mejor mediante el trabajo colaborativo con
un médico de atención primaria empático y un profesional de la salud mental.
Las citas programadas regularmente con el proveedor de atención primaria son
una estrategia rentable que reduce la necesidad de ir de médico en médico y las
visitas frecuentes a un departamento de emergencias (ED).
El trastorno de conversión se refiere a síntomas o
déficits de la función voluntaria o sensorial que sugieren una afección médica
general o neurológica y están asociados con factores psicológicos. Por lo
general, hay una aparición repentina de una afección dramática pero
fisiológicamente improbable, como parálisis, afonía, ceguera, sordera o
pseudoconvulsiones. La presentación es la visión del trastorno por parte del
paciente en lugar de la fisiología humana. El trastorno del dolor se refiere al
dolor en uno o más sitios de enfoque o gravedad significativos, que causa
angustia o deterioro significativos, y está asociado con factores psicológicos.
La hipocondría se refiere a la preocupación por el
miedo a tener una enfermedad grave basada en una atribución errónea de síntomas
corporales o funciones normales. La convicción de una enfermedad grave puede
ser tan grave e inapropiada como un delirio, lo que coloca el diagnóstico en el
ámbito de la psicosis. La hipocondría se observa a menudo en el trastorno de
ansiedad generalizada, el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de
pánico, el trastorno depresivo mayor y el trastorno de ansiedad por separación.
El trastorno dismórfico corporal se refiere a la
preocupación por un defecto imaginario o exagerado en la apariencia física.
En el trastorno facticio, los pacientes presentan
síntomas y hallazgos físicos. Esto se hace a nivel consciente, pero la ganancia
secundaria no es obvia. Estos pacientes tienen algún conocimiento médico. La
dificultad para la cicatrización de heridas, excoriaciones, infección,
sangrado, hipoglucemia y dolencias gastrointestinales son presentaciones
comunes. La presentación más extrema, el síndrome de Munchausen, se presenta en
un subgrupo de pacientes que simulan estar enfermos, se trasladan de un
hospital a otro y se someten a procedimientos repetidos para enfermedades que
han provocado voluntariamente.
El trastorno somatoforme indiferenciado se refiere a
uno o más síntomas físicos que causan angustia o deterioro del funcionamiento
al menos durante 6 meses.
Tratamiento de los trastornos de síntomas somáticos
El tratamiento de los trastornos de síntomas somáticos
es complejo y a menudo implica una psicoterapia multimodal que se adapta a cada
paciente. El componente psicoterapéutico del tratamiento implica establecer una
alianza consistente y empática con el paciente. El objetivo de la psicoterapia
es comprender el papel de los síntomas en la vida psicológica del paciente y
evitar respuestas de rechazo o juicio a las dificultades del paciente. Una
variedad de enfoques psicoterapéuticos pueden ser beneficiosos, incluida la
psicoterapia cognitivo conductual, las psicoterapias conductuales que incluyen
la exposición y la prevención de la respuesta (demostrarle a un paciente que
las actividades de fisioterapia no causarán una lesión imaginada y temida) y
las técnicas de relajación y meditación. También se pueden considerar
estrategias de biorretroalimentación. Para algunos pacientes, una psicoterapia
expresiva centrada en el significado de los síntomas como defensa contra los
conflictos emocionales centrales de su vida puede ser fructífera después de
establecer una relación terapéutica sólida.
En lo que respecta al manejo farmacológico, los
trastornos de dolor somático, incluido el malestar musculoesquelético, pueden
responder a medicamentos antidepresivos como los ISRS, los IRSN o los ATC. La
duloxetina (IRSN), la sertralina (ISRS) o la amitriptilina (tricíclica) pueden
ser útiles. El rango de dosis para el tratamiento de estas afecciones es de
bajo a medio. Otras opciones de medicación secundaria incluyen gabapentina o
dosis bajas de nuevos neurolépticos, como la quetiapina.
Los trastornos de síntomas somáticos presentan un
espectro de trastornos que requieren un programa de tratamiento específicamente
diseñado para los síntomas únicos y específicos que presenta el paciente. El
único aspecto uniforme de estos trastornos es que requieren un tratamiento
empático y persistente por parte del médico y un enfoque flexible y ecléctico
de las intervenciones somáticas y psicológicas. Los trastornos de síntomas
somáticos son afecciones comúnmente persistentes que pueden ceder a enfoques de
tratamiento multimodal a largo plazo.
DELIRIUM
Casi el 30% de los pacientes médicos mayores
experimentan delirio en algún momento durante su hospitalización. Este
porcentaje es incluso mayor en pacientes quirúrgicos. El delirio tiene un
enorme impacto en la salud de los pacientes mayores. Los pacientes con delirio
tienen una alta morbilidad y mortalidad.
Características clínicas
La alteración de la conciencia se manifiesta por una
menor claridad de percepción del entorno. La capacidad de enfocar, mantener o
desviar la atención se ve afectada y el paciente se distrae fácilmente con
estímulos irrelevantes. Hay un cambio en la cognición que puede incluir
deterioro de la memoria, desorientación y alteración del lenguaje o el
desarrollo de una alteración de la percepción, que puede incluir ilusiones o
alucinaciones. La alteración se desarrolla en un corto período de tiempo y
tiende a fluctuar durante el transcurso del día. El paciente puede estar
coherente y cooperativo por la mañana, pero por la noche se agita, intenta
quitarse las vías intravenosas y quiere irse. El delirio también se asocia con
alteración del ciclo sueño-vigilia, somnolencia diurna, agitación y dificultad
para conciliar el sueño por la noche. Los trastornos de la conducta psicomotora
pueden incluir un aumento de la actividad psicomotora, que puede incluir
manosear o arrancar las sábanas, intentar levantarse de la cama o una
disminución de la actividad con lentitud y letargo que se acercan al estupor.
También se pueden observar respuestas emocionales variables como ansiedad,
miedo, depresión, irritabilidad, ira, euforia y apatía.
Abordaje del paciente
Prácticamente cualquier afección médica puede
precipitar el delirio en una persona susceptible. La historia y el examen
físico guiarán la mayoría de las investigaciones. Las afecciones observadas con
mayor frecuencia en los estudios prospectivos del trastorno incluyen alteración
de líquidos y electrolitos (deshidratación, hiponatremia e hipernatremia);
infecciones (infección del tracto urinario, tracto respiratorio, piel y tejidos
blandos); toxicidad por drogas y alcohol; abstinencia de alcohol, barbitúricos,
benzodiazepinas e ISRS; trastornos metabólicos (hipoglucemia, hipocalcemia,
uremia, insuficiencia hepática y tirotoxicosis); estados de baja profusión
(shock, insuficiencia cardíaca); y estados postoperatorios, especialmente en
los ancianos.
Manejo
Entre los aspectos importantes del manejo del delirio
se encuentran la prestación de atención médica que revierta la lesión médica
subyacente al paciente; el médico puede tener que suspender medicamentos como
opiáceos o benzodiazepinas que pueden exacerbar la disfunción conductual. La
atención a los problemas ambientales en el hospital podría incluir maximizar la
continuidad del personal, proporcionar relojes y calendarios para facilitar la
orientación en la realidad, alentar a los miembros de la familia a que visiten
y proporcionar artículos personales al lado de la cama. Colocar al paciente
cerca de la estación de enfermería puede ser útil.
El manejo de la medicación implica facilitar el sueño
y el funcionamiento diurno normal. Una dosis baja de un medicamento
antipsicótico atípico puede ayudar a facilitar el sueño y normalizar la
conducta. Los problemas de manejo de la medicación incluyen el uso de
medicamentos que pueden administrarse por vía parenteral o intravenosa; si el
paciente puede tragar, la medicación en forma líquida suele ser útil. Por
ejemplo, la risperidona es un nuevo neuroléptico disponible en forma líquida.
Los medicamentos que vale la pena considerar incluyen olanzapina intramuscular,
haloperidol o ziprasidona. El haloperidol puede administrarse por vía
intravenosa. En general, el uso de benzodiazepinas debe limitarse a pacientes
que experimentan delirio por abstinencia de alcohol o sedantes hipnóticos.
FUENTE:
The
Brigham Intensive Review of
Internal Medicine. (2022)
Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA
Joseph Loscalzo, MD, PhD
