Intensive Review of Internal Medicine: Alergia e Inmunología.

Las enfermedades alérgicas e inmunológicas, incluido el asma, son la quinta enfermedad crónica más importante en los Estados Unidos y afectan a personas de todas las edades. Es muy probable que la prevalencia sea mucho mayor si se incluyen las alergias a medicamentos y alimentos. La incidencia de los trastornos alérgicos está aumentando. En este capítulo, el objetivo general es centrarse en el amplio espectro de estos trastornos.

 

RINITIS Y CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS

La rinoconjuntivitis alérgica es la enfermedad alérgica más común. Afecta al 20% de la población y está asociada con una sensibilidad alérgica mediada por la presencia de inmunoglobulina E (IgE) específica (a alérgenos como polen, ácaros del polvo, moho, caspa de gato, perro y otros animales) unida a los mastocitos tisulares. La reticulación de la IgE específica con los alérgenos induce la desgranulación local de los mastocitos y la liberación de potentes mediadores inflamatorios como la histamina, las proteasas, las prostaglandinas, los leucotrienos y las citocinas. Estos mediadores se unen a los receptores tisulares y actúan localmente (nariz, ojos, orofaringe y oídos) para inducir síntomas alérgicos como secreción nasal bilateral clara, estornudos y congestión. Los cornetes nasales están pálidos e hinchados. El prurito está presente típicamente y afecta los conductos nasales, el paladar, las trompas de Eustaquio y los ojos. La conjuntivitis con secreción clara y obstrucción del oído son síntomas comunes. Los síntomas pueden ser estacionales o perennes: los síntomas estacionales se asocian con sensibilidades al polen de árboles, pastos y malezas, mientras que los síntomas perennes se asocian con sensibilidades a alérgenos de interiores como ácaros del polvo, caspa de gatos y perros y mohos como especies de Aspergillus y Alternaria. La rinoconjuntivitis alérgica se asocia con asma en una proporción sustancial de pacientes. Un estudio informó que el 28% de los pacientes con asma tienen rinitis alérgica y el 17% de los pacientes con rinitis alérgica tienen asma. El diagnóstico se realiza en función de los síntomas clínicos y de la presencia de una respuesta positiva a las pruebas cutáneas por punción e intradérmicas con alérgenos ambientales.

El diagnóstico diferencial de la rinitis alérgica incluye la rinitis infecciosa, la rinitis colinérgica y la sinusitis. El tratamiento incluye el control ambiental y la evitación de los alérgenos, agentes farmacológicos e inmunoterapia específica para alérgenos. En pacientes sensibilizados, la eliminación de los animales peludos de la casa puede eliminar por completo los síntomas. Los medicamentos intranasales incluyen esteroides y antihistamínicos. Los antagonistas del receptor de histamina H1 no sedantes orales incluyen loratadina, desloratadina, zetiricina y fexofenadina. Además, los descongestionantes orales, los estabilizadores de mastocitos nasales (incluido el cromoglicato sódico), los agentes oculares (incluida la olopatadina) y los anticolinérgicos intranasales (incluido el bromuro de ipratropio) pueden ayudar a controlar los síntomas. La vacunación con alérgenos o la inmunoterapia están indicadas para proporcionar un alivio a largo plazo de los síntomas en pacientes calificados (ver más adelante). Las modalidades de inmunoterapia con alérgenos incluyen inyecciones subcutáneas clásicas y, recientemente, se han puesto a disposición comprimidos sublinguales con una eficacia similar.

 

ASMA

La Iniciativa Global para el Asma se formó en 1993 bajo los auspicios del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre y la Organización Mundial de la Salud y tenía como objetivo reducir la discapacidad crónica y las muertes prematuras asociadas con el asma. El primer taller condujo a la Estrategia Global para el Manejo y la Prevención del Asma, que publicó su informe inicial con la clasificación de la gravedad del asma y las recomendaciones para su tratamiento en 1995. Desde entonces ha habido varias actualizaciones, la última en 2009, que establecieron un plan integral de manejo del asma y enfatizaron la importancia crítica de los esteroides inhalados. El asma es un trastorno crónico de las vías respiratorias asociado con hiperreactividad y episodios recurrentes de obstrucción reversible del flujo aéreo. Dependiendo de la gravedad, la limitación del flujo aéreo se asocia con falta de aire, sibilancias, opresión en el pecho y tos y puede resolverse espontáneamente o con medicamentos. La clasificación incluye cuatro grados de gravedad. En el asma intermitente leve, el paciente presenta breves exacerbaciones, síntomas nocturnos no más de dos veces al mes y pruebas de función pulmonar normales entre episodios. Los asmáticos persistentes leves experimentan síntomas más de una vez por semana pero menos de una vez al día. Los síntomas nocturnos son dos veces al mes pero menos de una vez por semana y la función pulmonar es normal entre episodios. Los asmáticos persistentes moderados presentan síntomas diarios, las exacerbaciones pueden afectar la actividad y el sueño y los síntomas nocturnos ocurren al menos una vez por semana. El volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) puede variar entre el 60% y el 80% de los valores predictivos del medidor de flujo máximo pulmonar. Los pacientes con asma persistente grave presentan síntomas diarios, exacerbaciones frecuentes, síntomas nocturnos diarios y un FEV1 <60% del predictivo o el valor mínimo máximo es <60% del mejor. Los factores que afectan la gravedad del asma incluyen la exposición a alérgenos ambientales, tabaco (tabaquismo pasivo y activo), contaminación del aire (exterior: dióxido de azufre, ozono, óxidos de nitrógeno; interior: humos de estufas de leña, queroseno, compuestos orgánicos volátiles), gases de escape de diésel, presencia de rinitis o sinusitis, reflujo gastroesofágico, medicamentos como betabloqueantes, exposición ocupacional e infecciones virales.

Los asmáticos propensos a morir incluyen aquellos con intubaciones previas, aquellos que abusan de broncodilatadores (más de un envase por mes de broncodilatador de inicio de acción rápido) y aquellos con alergias alimentarias. Los endotipos de asma incluyen asma alérgica, asma sensible a la aspirina, asma hipereosinofílica de inicio tardío grave, asma viral exacerbada, asma premenstrual y asma no eosinofílica.

 

INMUNOTERAPIA PARA EL TRATAMIENTO DEL ASMA ALÉRGICO Y LA RINOCONJUNTIVITIS

La inmunoterapia con vacunas específicas para alérgenos atenúa el aumento estacional de los niveles de IgE y aumenta la IgG específica para alérgenos y la interleucina (IL)-10. La protección inmunitaria se genera al cambiar de una respuesta Th2 (mediada por IL-4 e IL-5) a una respuesta mediada por IL-10, impulsada por células T reguladoras. Los ensayos aleatorios han proporcionado evidencia de que la inmunoterapia con alérgenos ha sido exitosa en la prevención de los síntomas de asma y rinitis en pacientes monosensibilizados a la ambrosía, el moho Alternaria, los ácaros del polvo o el alérgeno de caspa de gato. Esta modalidad de tratamiento también se utiliza en pacientes sensibilizados a múltiples alérgenos que son refractarios a la evitación ambiental y la intervención farmacológica. Datos recientes indican que la inmunoterapia previene el desarrollo de asma en niños y adolescentes sensibilizados con rinitis alérgica. La inmunoterapia incluye inyecciones subcutáneas semanales con cantidades crecientes de alérgenos hasta niveles de mantenimiento (que varían de 1 a 13 μg de proteínas alergénicas purificadas o recombinantes) e inyecciones mensuales durante hasta 5 años. En ese momento se puede lograr una reducción de hasta el 80% de los síntomas nasales, oculares y respiratorios. La inmunoterapia sublingual, la vacunación con péptidos (utilizando péptidos de células T desprovistos de potencial alergénico) y el ADN inmunoestimulante (ADN no metilado que contiene motivos CpG activos a través de TLR9 en células dendríticas) se están considerando para mejorar la seguridad y la eficacia de la inmunoterapia convencional. Las nuevas terapias incluyen un anticuerpo monoclonal humanizado contra IgE, que fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) en marzo de 2003, para el asma persistente de moderado a grave en pacientes con FEV1 <80%, IgE elevada y evidencia de IgE específica para el alérgeno, y más recientemente, los anticuerpos monoclonales humanizados contra IL-5 fueron aprobados en 2015 por la FDA, que se dirigen a pacientes con asma y eosinofilia periférica o tisular.

 

ASMA Y SENSIBILIDAD A LA ASPIRINA: LA ASPIRINA EXACERBÓ LA ENFERMEDAD RESPIRATORIA

Hasta un 20% de todos los asmáticos adultos tienen sensibilidad a la aspirina y presentan un brote agudo de asma al exponerse a la aspirina y a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) ciclooxigenasa (COX)-1/COX-2. Estos asmáticos presentan la tríada descrita inicialmente por Samter, que incluye asma moderada persistente a grave, poliposis nasal con pérdida del olfato e intolerancia a la aspirina y los AINE. La mayoría de los pacientes también presentan rinosinusitis crónica. Con la exposición a la aspirina y los AINE, el FEV1 disminuye un 12% o más. Son características las cifras elevadas de eosinófilos y el aumento de la expresión de la leucotrieno C4 (LTC4) sintasa (que genera los leucotrienos LTC4, D4 y E4) en los pólipos y el aumento de los leucotrienos en la orina y el líquido de lavado broncoalveolar. El tratamiento de estos pacientes incluye el bloqueo de la 5-lipoxigenasa o antagonistas del receptor de leucotrienos y cirugía. En los pacientes con poliposis nasal recurrente con múltiples cirugías que no recuperan el sentido del olfato, o cuyo asma no está bien controlado, se recomienda la desensibilización con aspirina. La aspirina se reintroduce lentamente para inducir una reacción controlada, que produce falta de respuesta a las dosis completas. Se utilizan dosis aumentadas de hasta 1200 mg diarios para mantener el estado de desensibilización. La desensibilización cruzada a todos los AINE se logra mediante la desensibilización con aspirina, y estos pacientes pueden utilizar inhibidores de la COX-1 para el dolor o la inflamación. Recientemente se han descrito marcadores que pueden identificar a los pacientes intolerantes a la aspirina, entre ellos los agregados de leucocitos y plaquetas en sangre periférica.

 

URTICARIA Y ANGIOEDEMA

La urticaria se caracteriza por la presencia de ronchas que pueden ser agudas (<6 semanas) o crónicas (>6 semanas) (Fig. 1).

 

Figura 1. (A–B) Ejemplos de urticaria.

 

Las lesiones son de tamaño variable (>3 mm), maculares, redondas o con forma geográfica y aclaramiento central, muy pruriginosas y de corta duración (<24 horas). Afecta principalmente a las extremidades superiores e inferiores, y pueden respetarse las palmas, las plantas de los pies, la cara y el cuello. El angioedema puede asociarse a urticaria en hasta el 50% de los casos y se presenta con hinchazón de la dermis profunda y dolor. La desgranulación de los mastocitos dérmicos es el hallazgo patológico de las lesiones de urticaria y angioedema, pero también pueden infiltrarse células mononucleares, eosinófilos y basófilos. Por el contrario, la vasculitis urticarial se presenta con vasculitis de vasos pequeños y lesiones de urticaria que duran más de 24 horas y se resuelven con hematomas.

La urticaria aguda es una enfermedad de corta duración en la que se encuentra una causa en menos del 20% de los casos. Los fármacos como la aspirina y los AINE, los alimentos (huevo, leche, maní, nueces, mariscos y crustáceos), las infecciones, las infecciones bacterianas y virales (hepatitis B y C) y el contacto (polen de árboles, pasto y malezas y caspa y saliva de animales) son las causas más comunes.

La urticaria crónica es una enfermedad de larga duración y recurrente en la que la causa se encuentra en <10% de los casos. La urticaria se presenta en episodios y puede durar días o meses. Los desencadenantes no son evidentes, excepto en las urticarias físicas, en las que los síntomas son inducidos por la actividad física, los cambios de temperatura o la exposición solar. Las urticarias físicas incluyen dermatografismo sintomático, así como síntomas de presión retardada, colinérgicos, inducidos por ejercicio, inducidos por frío, solares, acuagénicos y vibratorios.

Más recientemente, se han descrito formas autoinmunes de urticaria crónica en pacientes con anticuerpos IgG contra el receptor de IgE o IgE soluble. El diagnóstico se realiza mediante la prueba cutánea con suero autólogo, en la que se inyecta suero autólogo debajo de la piel para producir una reacción de roncha y eritema (fig. 2), y el tratamiento incluye esteroides e hidroxicloroquina.

 

Figura 2. Reacción típica de roncha y eritema. Reacción (esquina superior derecha) a la prueba cutánea con histamina (control positivo).

 

La tiroiditis de Hashimoto con aumento de anticuerpos antiperoxidasa y antimicrosomales y la enfermedad de Graves se han asociado con urticaria crónica y recurrente. La terapia de reemplazo tiroideo es más eficaz en las formas asociadas con hipotiroidismo. La crioglobulinemia, las enfermedades del tejido conectivo (lupus, vasculitis leucocitoclástica) y las neoplasias malignas (mieloma múltiple, plasmocitoma) se han asociado con urticaria crónica a través de la generación de fragmentos del complemento C3a y C5a (anafilatoxinas), que pueden activar los mastocitos.

El tratamiento de la urticaria incluye antihistamínicos antagonistas del receptor H1 (no sedantes y sedantes), antagonistas H2 como ranitidina y cimetidina, y doxepina.

Se pueden agregar antagonistas del receptor de leucotrienos (montelukast, zairlukast) y corticosteroides en días alternos para aumentar la eficacia. Los casos graves y los que no responden a las terapias convencionales deben tratarse con colchicina, dapsona, hidroxicloroquina, sulfasalazina, ciclosporina, plasmaféresis o inmunoglobulina intravenosa (IVIG). La levotiroxina en la tiroiditis de Hashimoto no hipotiroidea asociada con urticaria crónica se ha utilizado con resultados variables. Recientemente, la urticaria inducida por el frío y la urticaria autoinmune se ha tratado con éxito con anti-IgE (omalizumab), y un estudio controlado con placebo proporcionó evidencia de eficacia en la urticaria idiopática crónica. En 2014, la FDA aprobó el omalizumab para todos los casos de urticaria idiopática crónica resistente al tratamiento estándar.

 

ANGIOEDEMA

El angioedema no asociado con la urticaria puede ser hereditario o adquirido. En el angioedema familiar hereditario, existe una mutación del gen de la serpina que induce una disminución o ausencia del inhibidor de C1 (C1INH; tipo I: 85% de los pacientes) o que se presenta con C1INH normal pero deficiente en su función (tipo II: 15% de los pacientes). Se han identificado más de 100 mutaciones y entre el 20% y el 25% de los casos son nuevas mutaciones espontáneas. El angioedema de tipo III o dependiente de estrógenos es una forma hereditaria de angioedema que se observa en mujeres de familias con síntomas que imitan la deficiencia de C1INH pero con niveles y función normales de C1INH y C4 normal. El síndrome se asocia con mutaciones activadoras del factor XII. En la forma adquirida de angioedema hay un consumo excesivo de un C1INH. El consumo puede ser causado por una neoplasia maligna o por la presencia de IgG y/o anticuerpos antiidiotípicos secretados por las células B del linfoma que inhiben la función de C1INH. Los síntomas del angioedema hereditario y adquirido incluyen hinchazón episódica de la cabeza, la cara, el cuello, las extremidades y el tracto gastrointestinal con dolor abdominal, náuseas y vómitos, que responden a líquidos y narcóticos. El edema laríngeo es la complicación más grave y puede provocar asfixia cuando se retrasa la intubación o la traqueotomía.

Los niveles de bradicinina en suero están elevados en las formas hereditarias y se cree que son la causa de la hinchazón tisular.

El diagnóstico se realiza mediante la medición de los niveles de complemento. En el angioedema hereditario, el nivel de C4 está disminuido, el C1INH puede estar disminuido pero puede estar presente en formas no funcionales; C1q siempre está presente y en el rango normal, y C2 puede estar disminuido. En las formas adquiridas, C4 está bajo, así como C1q y C1INH. Los niveles de C2 pueden estar disminuidos. Durante los ataques agudos de dolor e hinchazón de los tejidos, se ha demostrado que el plasma fresco congelado, el ácido épsilon-aminocaproico, el C1INH purificado o recombinante y los inhibidores de los receptores de quinina y bradicinina son eficaces. Estas últimas terapias han sido aprobadas recientemente por la FDA y están disponibles en los Estados Unidos. El tratamiento a largo plazo incluye esteroides androgénicos como danazol y estanozolol y el uso de C1INH recombinante o purificado semanal o diariamente. La epinefrina y los esteroides no son útiles durante los ataques agudos y deben evitarse. Se ha informado de muerte por asfixia como resultado de ataques laríngeos graves.

 

ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA

La enfermedad se presenta con asma, infiltrados pulmonares y bronquiectasias centrales. Se asocia con IgE sérica total elevada por encima de 1000 ng/mL, eosinofilia periférica, pruebas cutáneas positivas para Aspergillus y presencia de precipitinas de IgG contra Aspergillus. El tratamiento incluye esteroides orales y, en casos refractarios, antimicóticos. Existe una asociación entre la fibrosis quística y la aspergilosis broncopulmonar alérgica en pacientes con antígeno leucocitario humano (HLA)DR. Recientemente se ha propuesto la terapia anti-IgE como un posible beneficio.

 

ALERGIA ALIMENTARIA

La alergia alimentaria se define como una reacción de hipersensibilidad a un alimento específico que se reproduce tras la reexposición en individuos sensibilizados y es causada por una respuesta inmunitaria específica a los alérgenos alimentarios. Algunos alérgenos de frutas y verduras provocan reacciones cuando se consumen crudos, pero pueden tolerarse cocidos. Los frutos secos, los mariscos, las conchas y los cereales conservan su potencial alergénico incluso después de cocinarlos. Los síntomas de la alergia alimentaria pueden desencadenarse por la ingestión de alimentos con reactividad cruzada, que comparten epítopos alergénicos comunes. El síndrome de alergia oral se produce en pacientes alérgicos al polen (como el polen del abedul) que reaccionan al comer frutas crudas como las manzanas debido a la sensibilización a los antígenos comunes de la profilina. Los síntomas de la alergia alimentaria incluyen urticaria, angioedema, náuseas, vómitos, diarrea, sibilancias, estornudos, anafilaxia, reactivación de dermatitis atópica/eccema, síndromes gastrointestinales eosinofílicos, proctocolitis alérgica inducida por proteínas alimentarias, enterocolitis inducida por proteínas alimentarias y síndrome de Heiner. La prevalencia de la alergia alimentaria en los Estados Unidos está aumentando, con un 0,6% de la población sensibilizada a los cacahuetes. La prevalencia de la alergia a los mariscos es mayor en las mujeres, con un 2,6% frente al 1,5% en los hombres. La alergia a la leche, el huevo, la soja y el trigo suele superarse en la pubertad.

La evitación es el único tratamiento, y las personas alérgicas deben llevar etiquetas en todo momento y llevar consigo epinefrina autoinyectable. Los pacientes asmáticos que tienen alergia alimentaria corren el riesgo de morir por anafilaxia. Recientemente se han explorado las desensibilizaciones alimentarias y la inmunoterapia oral, y se ha inducido tolerancia en pacientes con alergia a la leche, el huevo, el cacahuete y otros alérgenos. Los resultados de 2015 del estudio LEAP (Learning Early About Peanut Allergy) indicaron que la evitación del maní en la infancia se asocia con mayores tasas de alergia al maní, en marcado contraste con la introducción temprana de alérgenos del maní, que protege a los niños menores de 3 años. Actualmente, se utiliza inmunoterapia oral para tratar las alergias alimentarias.

 

ANAFILAXIA

La anafilaxia es una emergencia médica poco informada y poco reconocida causada por la liberación aguda de mediadores de los mastocitos y basófilos que afecta a más de un sistema orgánico o se presenta con edema laríngeo y puede provocar colapso cardiovascular, asfixia y muerte en minutos a menos que se trate.

Los síntomas incluyen enrojecimiento, prurito, urticaria, angioedema, rinoconjuntivitis, broncoespasmo, dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea y mareos y pueden progresar a insuficiencia respiratoria, hipotensión, shock cardiovascular, insuficiencia orgánica, convulsiones, coagulación intravascular diseminada y muerte. La asfixia causada por edema laríngeo puede ser el síntoma de presentación. El principal factor de riesgo de anafilaxia letal es el asma, pero una reacción grave previa, el uso de betabloqueantes y el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) también se han asociado con desenlaces fatales. La incidencia de anafilaxia letal en la población general es del 0,002% para fármacos como la penicilina, del 0,001% para himenópteros, que inducen 40 muertes por año, y anafilaxia inducida por alimentos, siendo el maní el alimento más ofensivo. La anafilaxia no letal ocurre en 1:2700 hospitalizaciones y puede ser causada por picaduras de himenópteros, medios de contraste radiológico, penicilina y otros antibióticos, anestesia general o hemodiálisis, así como exposición al látex. Otras causas de anafilaxia inducida por IgE incluyen nueces, mariscos y leche; extractos de alergia; veneno de himenópteros y hormigas rojas; vacunas; y hormonas. En los últimos años, también se ha demostrado que los fármacos quimioterapéuticos, como los derivados del platino (carboplatino, cisplatino y oxaliplatino), los taxanos (paclitaxel, docetaxel) y los anticuerpos monoclonales, inducen anafilaxia.

Otras causas de anafilaxia no mediada por IgE incluyen la activación del complemento y la activación directa de los mastocitos por medios de contraste radiológico, derivados del curare, vancomicina, metabolitos opiáceos, inhibidores de la COX-1 y la COX-2, como la aspirina, y los AINE. Las reacciones asociadas al látex y/o la reactividad cruzada con alimentos incluyen plátano, castaña, aguacate, kiwi, mango, maracuyá, papaya, melocotón, sandía, patata y tomate. Los trabajadores de la salud, los trabajadores de la industria del caucho y los pacientes con espina bífida con anomalías urogenitales con múltiples cirugías tienen un mayor riesgo de alergia al látex y anafilaxia. El diagnóstico de anafilaxia incluye, en la fase aguda, la elevación sérica de triptasa total >11,5 ng/mL o triptasa madura >1 ng/mL dentro de los 30 minutos a 2 horas del inicio de los síntomas graves o la hipotensión. Los metabolitos de histamina pueden estar elevados en la recolección de orina de 24 horas; también se puede encontrar activación del complemento o hemoconcentración con fuga poscapilar.

El diagnóstico retrospectivo de anafilaxia incluye la medición de IgE específica de antígeno en suero y pruebas cutáneas. Las pruebas para látex incluyen la medición en suero de IgE específica con una sensibilidad del 38% al 82% y una prueba cutánea, que no está disponible en los Estados Unidos.

 

Alergia y anafilaxia por himenópteros

Las picaduras de veneno de himenópteros pueden inducir una reacción de hipersensibilidad y, en pacientes sensibilizados a la IgE, estas reacciones pueden ser graves e incluir anafilaxia. Los pacientes con reacciones hipotensivas después de picaduras de himenópteros y triptasa elevada deben evaluarse mediante una biopsia de médula ósea para detectar mastocitosis sistémica, incluso en ausencia de mastocitosis cutánea, porque un subconjunto de estos pacientes tendrá agregados de mastocitos y serán candidatos a una inmunoterapia que les salve la vida. La historia natural de la alergia a las picaduras de himenópteros en pacientes sin mastocitosis es que las reacciones de re-picaduras ocurren solo en el 60% de los pacientes que reaccionaron inicialmente. Cuanto más grave sea la reacción anafiláctica inicial, más probable será que haya una reacción de re-picadura, y la gravedad de la reacción a la picadura no está relacionada con el grado de sensibilidad de la prueba cutánea o el título de IgE sérica específica del veneno. Las elevaciones de triptasa pueden predecir pacientes con reacciones más graves y pacientes que reaccionarán a la inmunoterapia con veneno. El riesgo de reacciones sistémicas a la picadura para pacientes tratados con inmunoterapia con veneno disminuye a <10% en comparación con los pacientes tratados de manera conservadora, en quienes las reacciones a la picadura repetida pueden inducir hasta un 60% de reacciones sistémicas. Los pacientes con anafilaxia inducida por veneno de himenópteros deben recibir inmunoterapia de por vida, porque se han reportado muertes después de picaduras de himenópteros en pacientes que habían interrumpido la inmunoterapia con alérgenos. Los pacientes con anafilaxia por himenópteros que también tienen triptasa elevada tienen mastocitosis.

 

Manejo de la anafilaxia

La epinefrina es el tratamiento de referencia para la anafilaxia, y el fracaso o el retraso en su administración resulta en hipotensión prolongada, colapso cardiovascular o muerte. La epinefrina debe administrarse por vía intramuscular (IM) en el músculo cuádriceps a 0,3 ml de una solución 1/1000 y repetirse dos veces a intervalos de 5 minutos para la hipotensión prolongada. La administración intravenosa debe reservarse para el colapso cardiovascular, porque se han descrito síndromes de Tako Tsubo y Kounis con insuficiencia cardíaca durante la anafilaxia después de una administración prolongada de epinefrina intravenosa. El tratamiento incluye oxigenación adecuada y broncodilatadores nebulizados, monitorización del gasto cardíaco y la perfusión tisular, y el uso de antihistamínicos bloqueadores H1 y H2 con 25 a 50 mg de difenhidramina IM o IV, ranitidina 150 mg y metilprednisolona IV 0,5 a 1 mg/kg. Si hay betabloqueo, se debe administrar glucagón 5 a 15 μg/min IV en infusión continua, y el paciente con anafilaxia debe ser observado durante 6 a 12 horas debido a las reacciones tardías. Después del alta, es obligatoria la educación para evitar futuras reacciones, la derivación a una consulta de alergia y la prescripción de epinefrina autoinyectable. Se recomienda a los pacientes que toman inhibidores de la ECA o betabloqueantes que cambien su medicación antihipertensiva. Evidencias recientes indican que el anti-IgE, omalizumab, puede proteger a los pacientes con anafilaxia idiopática.

 

Anafilaxia inducida por el ejercicio

La anafilaxia inducida por el ejercicio (AIE) es una forma poco frecuente de presentación de anafilaxia durante o poco después del ejercicio. Por lo general, los pacientes presentan enrojecimiento, picazón, urticaria y otras manifestaciones que conducen a la anafilaxia, incluida la hipotensión una vez que la frecuencia cardíaca es 1,5 veces mayor que la frecuencia basal. Puede ocurrir a los pocos minutos de comenzar el ejercicio o poco después de este y puede no estar asociada con síntomas de asma. Los ejercicios implicados en la AIE incluyen correr, andar en bicicleta, caminar y bailar, pero rara vez nadar. En más del 30% de los casos, hay una ingestión de alimentos asociada que precede al evento anafiláctico, y el alimento más comúnmente implicado es el trigo, pero también se han asociado otros alimentos como el apio o los camarones. El manejo de estos pacientes incluye la interrupción inmediata del ejercicio y el uso de epinefrina. Hasta que se encuentre la causa de la AIE, se debe evitar la comida de 4 a 6 horas antes del ejercicio. La medicación como los inhibidores de la COX-1, los días calurosos y húmedos y el período menstrual pueden ser factores agravantes. Es obligatorio evitar el ejercicio después de las inyecciones de alérgenos para inmunoterapia, así como de betabloqueantes e inhibidores de la ECA, que pueden provocar episodios de hipotensión graves. La epinefrina revierte la mayoría de las reacciones y los pacientes deben llevar o llevar una pulsera con la identificación de la afección y el plan de tratamiento. Es obligatorio investigar los posibles alimentos asociados con las reacciones de AIE y evitarlos puede curar el síndrome.

 

REACCIONES ADVERSAS A LOS MEDICAMENTOS

Las reacciones adversas a los medicamentos pueden ser reacciones de hipersensibilidad inmediata de tipo I relacionadas con la sensibilización por IgE y no IgE y que se presentan con prurito, enrojecimiento, urticaria e incluyen anafilaxia y reacciones de hipersensibilidad retardada de tipo IV, que suelen presentarse como erupciones maculopapulares. Las reacciones adversas a la penicilina y otros betalactámicos pueden presentarse como reacciones de hipersensibilidad de tipo I. Las cefalosporinas y la penicilina comparten epítopos antigénicos de IgE y existe una reactividad cruzada del 3% al 11%, con aztreonam reaccionando de forma cruzada con ceftazidima. El diagnóstico de las reacciones adversas a medicamentos por hipersensibilidad de tipo I incluye la medición de los niveles de triptasa en sangre en el momento de la reacción para confirmar la activación de los mastocitos y pruebas cutáneas para demostrar la presencia de IgE específica. Las pruebas cutáneas negativas deben ir seguidas de una provocación graduada porque la probabilidad de una reacción es muy baja. Más del 80% de los pacientes etiquetados como alérgicos a la penicilina tienen pruebas cutáneas negativas y pueden tolerar la penicilina. Si la prueba cutánea es positiva, se debe evitar el medicamento específico y se debe usar una pulsera o cadena con el medicamento identificado. Las reacciones cutáneas graves (SSR) incluyen el síndrome de Stevens-Johnson, la necrólisis epidérmica tóxica, las reacciones a medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos y la pustulosis exantemática generalizada aguda. Varios genotipos HLA específicos se han asociado con las reacciones de SSR, como las reacciones a HLA-B5710 y abacavir y las reacciones a HLA-B1501 y carbamazepina y anticonvulsivos. La aspirina y los AINE pueden causar enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina caracterizada por poliposis nasal, anosmia y exacerbación del asma tras la exposición a aspirina. Estos pacientes reaccionan a todos los inhibidores de COX-1, toleran los inhibidores de COX-2 y se benefician de la desensibilización a la aspirina. La generación de bradicininas inflamatorias se ha relacionado con el angioedema inducido por inhibidores de la ECA.

Las reacciones de hipersensibilidad de tipo I, incluida la anafilaxia, han aumentado en pacientes con cáncer tratados con quimioterapia, pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas tratados con anticuerpos monoclonales y pacientes con fibrosis quística expuestos a múltiples ciclos de antibióticos. La desensibilización a medicamentos es una opción de tratamiento novedosa que se ha desarrollado en los últimos años para permitir que los pacientes sean tratados con sus medicamentos alérgicos, mejorando su calidad de vida y aumentando su expectativa de vida. Los pacientes cardíacos alérgicos a la aspirina también son candidatos. La desensibilización a medicamentos para las reacciones de tipo I se realiza mediante una escalada progresiva rápida de soluciones diluidas de 3 a 4 veces a 10 veces y de 12 a 16 pasos de duplicación para alcanzar la dosis objetivo en pocas horas para pacientes con tratamientos intravenosos o intraperitoneales. Para las reacciones de tipo IV, existen protocolos de desensibilización oral en escaladas más lentas que abarcan días.

 

MASTOCITOSIS

La mastocitosis es una enfermedad poco frecuente que se presenta como una expansión clonal localizada (cutánea) o sistémica de los mastocitos causada por mutaciones en el exón 17 de c-kit, un receptor de la tirosina quinasa para el factor de células madre. La mutación más común es la D816V y se presenta en más del 90 % de los pacientes con mastocitosis sistémica, lo que impide el tratamiento con imatinib, un inhibidor de la tirosina quinasa utilizado para la leucemia mieloide crónica, que se une al sitio D816V. La urticaria pigmentosa o mastocitosis maculopapular es la forma más común de mastocitosis cutánea e implica lesiones no confluentes de color marrón/bronceado de 1 a 3 mm en las extremidades superiores e inferiores que presentan un signo de Darier positivo al acariciarlas (reacción de roncha y eritema). La mastocitosis sistémica se presenta con un aumento de los agregados de mastocitos en la médula ósea, los huesos, el tracto gastrointestinal, los ganglios linfáticos y otros órganos como el hígado y el bazo. Los criterios de diagnóstico incluyen un criterio mayor de infiltrados multifocales de 15 o más mastocitos en la médula ósea o en órganos extracutáneos y cuatro criterios menores que incluyen agregados de mastocitos en los que el 25% de los mastocitos tienen forma de huso, la presencia de la mutación KIT D816V y la expresión aberrante del marcador CD25 en los mastocitos por citometría de flujo, así como niveles elevados de triptasa (una proteasa secretada por los mastocitos) de 20 ng/mL en ausencia de síntomas anafilácticos. Los pacientes con mastocitosis cutánea y síntomas relacionados con la activación de los mastocitos deben ser evaluados para mastocitosis sistémica mediante biopsia de médula ósea. Los síntomas comunes incluyen prurito, rubor, dolor abdominal, diarrea, confusión mental, dolor óseo, osteoporosis, fracturas vertebrales y episodios de hipotensión, que pueden ser incapacitantes. La mastocitosis sistémica indolente es la forma más común con una esperanza de vida normal. El tratamiento está dirigido a controlar los síntomas con antihistamínicos bloqueadores de los receptores H1 y H2, cromoglicato sódico e inhibidores de leucotrienos. Las formas agresivas y la leucemia de mastocitos se tratan con quimioterapia como la cladribina, el interferón alfa 2b y los nuevos inhibidores de la proteína quinasa C serina/treonina, incluida la midostaurina, que es eficaz en la mastocitosis agresiva y la leucemia de mastocitos y puede abordar la KIT mutada.

Se ha descrito un síndrome de activación de mastocitos clonal denominado síndrome de activación de mastocitos monoclonal en pacientes que presentan episodios de hipotensión aguda y se ha etiquetado como anafilaxia idiopática, en el que la mutación de c-kit D816V se encuentra en los mastocitos de la médula ósea o en los precursores de mastocitos de sangre periférica. Estos pacientes presentan síntomas agudos o crónicos de activación de mastocitos pero no presentan agregados de mastocitos en la médula ósea y pueden tener niveles normales de triptasa. Los metabolitos de la metilhistamina y de la prostaglandina, ambos productos de la activación de los mastocitos, pueden estar aumentados en la orina de 24 horas. Recientemente se ha descrito un síndrome de activación de mastocitos no clonal en pacientes sin mutación KIT y sin hiperplasia de mastocitos ni síntomas compatibles con la activación de mastocitos. Se pueden encontrar niveles elevados de metabolitos de histamina y prostaglandina D2 en la orina.

 

INMUNODEFICIENCIAS

Las inmunodeficiencias más comunes que se encuentran en pacientes adultos incluyen la inmunodeficiencia variable común (IDCV) y la deficiencia de IgA. La deficiencia de IgA se encuentra en 1 de cada 400 de la población general y es típicamente asintomática. La sinusitis, la neumonía y las infecciones urinarias aumentan en pacientes con niveles muy bajos o ausentes de IgA, y estos pacientes tienen riesgo de anafilaxia durante las transfusiones de sangre y el reemplazo de gammaglobulina IV debido a los anticuerpos anti-IgA preformados. La IDCV se asocia con infecciones de los senos nasales y los pulmones, incluidos dos o más episodios al año de sinusitis, uno o dos episodios de neumonía, infecciones del tracto urinario e infecciones profundas. La presencia de niveles de IgG, IgA e IgM que están dos desviaciones estándar por debajo del rango normal permite el diagnóstico. Estos pacientes tienen respuestas deficientes a la neumonía, la Haemophilus influenzae o las vacunas contra la hepatitis. El tratamiento incluye la reposición de por vida con gammaglobulina, por vía subcutánea o intravenosa, a razón de 400 a 1200 mg/kg cada 3 a 4 semanas. Recientemente se han identificado defectos moleculares en la IDCV, como mutaciones de la familia del receptor del factor de necrosis tumoral TACI (activador transmembrana e interactor CAML [ligando de ciclofilina y modulador de calcio]) y otros, en los que hay una mayor asociación con enfermedades autoinmunes y linfoma, pero no se recomienda realizar pruebas moleculares para la IDCV de forma rutinaria.

 

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD

Casos Clínicos: Mujer de 45 años con síndrome de resistencia a la insulina, poliquistosis ovárica y lesiones cutáneas

 

La Dra. Rosa Franco Canales, de Perú, envía estas imágenes con el siguiente texto:

 Buenas noches Dr Macaluso. Soy médico serums y desearía que me puedan ayudar.

Tengo una paciente mujer de 45 años, con antecedentes de ovario poliquistico, resistencia a la insulina, asma intermitente y fibromialgia; tiene el antecedente de consumo crónico de corticoides como prednisona de 50 mg y dexametasona 4 mg de manera parentela cada vez que pasa por un cuadro de gripe y se reactiva su asma o por dolores tendinosos. No consume nada para su resistencia a la insulina ni tampoco para su poliquistosis ovárica. Hace 8 meses refiere que un médico le indico unas cremas para despigmentar sus axilas y que al sufrir de irritación lo dejó de usar; sin embargo refiere que a partir de esa fecha le aparecieron unas manchas rosadas al parecer por la irritación, que le causaba prurito para lo cual su médico de aquel entonces le indico aplicarse crema a base de zinc y cicaplas b5 de una marca dermatológica. Refiere que esta crema hacia que sus axilas se mantuvieran húmedas y que en vez de mejorar comenzó a presentar aumento de prurito y las lesiones rosadas se fueron extendiendo, por lo cual se automedicó con clotrimazol mañana y noche por 2 semanas. Hace 3 meses acudió al centro de salud por que las lesiones le aumentaron. Se observó unas máculas eritematosas con ligero borde elevado y descamación fina, en ambas axilas y en el cuello. Le iniciaron econazol al 1% en crema y terbinafina 200mg por 14 dias, pero regresó a las 2 semanas con una mayor extensión de las lesiones qué ahora también está en su muslo vasto anterior, cadera y el del cuello y axila presenta aumento de tamaño y están más eritematosas, refiere que al terminarse su crema acudió a la farmacia y se compró terbinafina 1% en crema y lo ha estado usando por 2 semanas, pero no encuentra mejoría y se ha vuelto a automedicar con fluconazol 150mg que refiere lo ha tomado por 5 días seguidos. En mi centro no hay prueba de KOH, y aun no me responden la referencia para dermatologia. Por ahora solo la estoy tratando con terbinafina 1% en crema, loratadina 10mg para el prurito; no sé si ya estando con antimicoticos puedo agregarle algún corticoide tópico o espero a que acepten la referencia de la paciente. Muchas gracias por su respuesta.

  

Dra. Rosa Franco Canales.

Lima. Perú.

 

Opinión: Las lesiones de las axilas, que motivaron la intervención médica inicial hace 8 meses con la intención de despigmentarlas, parece tratarse de acantosis nigricans, basado en el aspecto pigmentado y aterciopelado de las mismas, en el contexto de su resistencia a la insulina y de poliquistosis ovárica. A partir del uso de terapia tópica (la cual desconocemos), parece haberse instalado un cuadro de irritación local pruriginoso, con o sin componente alérgico/atópico, que empeoró el cuadro, probable pigmentación postinflamatoria, no pudiendo descartarse algún componente de dermatitis Berloque por sensibilización cutánea con fototoxicidad por algunos de los productos usados. Es muy difícil descartar tiña corporis sin realizar prueba de OHK, especialmente por su condición de resistencia a la insulina y uso periódico de dosis altas de corticosteroides. Tampoco se puede soslayar el uso de terapia tópica con corticosteroides (probablemente utilizada), que puede haber modificado la presentación de las lesiones (tiña incognita o corticoestropeada). Trataría de suspender toda terapia tópica por unas semanas para dejar que el cuadro se exprese más claramente y no utilizar terapia empírica hasta entonces.

Casos Clínicos: Varón de 64 años con erupción interdigital en la mano derecha.

 

Un colega envió estas imágenes con el siguiente texto:

Prurito interdigital solo en la mano derecha. El paciente es un hombre japonés de 64 años que presenta picazón en los dedos de la mano derecha. Tiene lesiones en el dedo medio y el meñique derechos. La lesión comenzó hace 1 mes y no recuerda bien cuándo exactamente comenzó. Negó haber usado o cambiado jabones. Fue a varios dermatólogos mientras el diagnóstico no es concluyente.

Opinión: Creo que se trata de dermatitis interdigital, eczema dishidrótico agudo. Puede haber dermatitis de contacto como causa y por lo tanto es importante saber con qué elementos o materiales trabaja, contacto con metales (anillos). Igualmente sería de buena práctica médica realizar un raspado de una de las lesiones para un test de OHK y así descartar dermatofitosis. Descartada una causa micótica creo que hay que tratarlo con corticoides tópicos de alta potencia, evitar irritantes y obviamente alejarse de la sustancia que ha conducido al problema. Usar ungüentos hidratantes ya que la xerosis puede perpetuar el problema, y evitar jabones que no sean neutros 

Intensive Review of Internal Medicine: Dermatología para Internistas

Los hallazgos cutáneos se pueden dividir en dos tipos: lesiones primarias y secundarias. Una lesión primaria es aquella en la que el proceso o patología desencadenante aún es perceptible, como la vesícula asociada con la dermatitis herpetiforme, la placa de la psoriasis o la mácula del vitíligo. Las lesiones secundarias son aquellas que han evolucionado o han sido manipuladas por el paciente, como excoriaciones, costras o ulceraciones. Consulte las Tablas 1 y 2 para obtener un resumen completo de las descripciones de las lesiones.

 

Tabla 1. Lesiones primarias.

 

Tabla 2. Lesiones secundarias.

 

El enfoque terapéutico más común en dermatología implica el uso de medicamentos tópicos aplicados directamente sobre la piel afectada. La base principal utilizada para la mayoría de los medicamentos es vaselina blanca. Los ungüentos, cremas y lociones, ya sea que se preparen como un producto de venta con receta o sin receta, se basan en vaselina. Un ungüento no contiene agua añadida y, por lo tanto, no necesita conservantes. Una crema es vaselina con agua añadida para que sea más elegante cosméticamente y más fácil de aplicar sobre la piel. Una loción es una crema con incluso más contenido de agua. Todos los productos con agua añadida requieren un conservante para evitar el crecimiento excesivo de bacterias y/o hongos, además de una fragancia que los disimule. Muchos de estos productos químicos añadidos pueden provocar dermatitis alérgica de contacto (que se analiza más adelante). Los ungüentos son los más protectores e hidratantes para la piel, aunque los menos aceptados por los pacientes debido a su naturaleza grasosa. Las cremas son las más comúnmente recetadas por su perfil de absorción preferible. Otras bases incluyen soluciones, espumas y geles, que son más fáciles de aplicar en las zonas con pelo.

 

NEOPLASIAS PREMALIGNANTES Y MALIGNAS DE LA PIEL

El cáncer de piel es un problema común relacionado con la exposición a la radiación ultravioleta (UV). A las tasas que se observan actualmente en los Estados Unidos, 1 de cada 5 personas desarrollará un cáncer de piel en su vida (1 de cada 3 en el caso de los caucásicos). Las tasas de cáncer de piel están directamente relacionadas con la cantidad de radiación ultravioleta anual que recibe una persona. La exposición a la radiación ultravioleta provoca mutaciones, más comúnmente en el gen supresor de tumores p53. En ratones, la carcinogénesis por radiación ultravioleta es más alta a 293 nm, con picos menores a 354 y 380 nm. El riesgo de melanoma aumenta con la exposición a la radiación ultravioleta B (UVB) en el rango de 290 a 320 nm. Las ondas ultravioleta A (UVA) tienen mayor energía y penetran más profundamente en la dermis, mientras que la radiación ultravioleta B tiende a penetrar solo en la epidermis. El daño de la radiación ultravioleta A al colágeno en la dermis es responsable del fotoenvejecimiento, como las líneas/arrugas faciales (arrugas), los lentigos y otros cambios pigmentarios en la piel expuesta al sol. Las queratosis actínicas (QA) son lesiones premalignas que se presentan como pápulas o parches ásperos o arenosos o queratósicos en superficies expuestas al sol, como el cuero cabelludo (Fig. 1), la cara, las orejas, el cuello, la parte superior del pecho o la espalda y las superficies extensoras de brazos o piernas.

 

Figura 1. Múltiples pápulas hiperqueratósicas en el cuero cabelludo calvo de un paciente con queratosis actínica. El crecimiento rápido o la sensibilidad deben motivar la realización de una biopsia para determinar la transformación en carcinoma de células escamosas.

 

A veces son más fáciles de identificar mediante palpación que mediante inspección visual. Las QA suelen permanecer estables o incluso retroceder con el tiempo. Mientras que un pequeño porcentaje de las QA se transformarán en carcinoma de células escamosas (CCE) (Fig. 2), se estima que el 60 % de todos los CCE se derivan de una QA.

 

Figura 2. Carcinoma de células escamosas comprobado mediante biopsia que se presenta como un nódulo hiperqueratósico doloroso.

Cualquier pápula queratósica que comience a crecer, engrosarse y volverse dolorosa, especialmente con la presión, debe ser biopsiada como un posible carcinoma escamocelular.

El pilar del tratamiento de la queratosis actínica es la destrucción con nitrógeno líquido (LN2). La mayoría de las pápulas y manchas delgadas, especialmente en la cara, requieren solo un ciclo de congelación de 4 a 5 segundos. Las pápulas más gruesas en áreas no cosméticamente sensibles pueden tratarse durante más tiempo y con un segundo ciclo de LN2. Otras modalidades de tratamiento incluyen electrocauterio/curetaje, peelings químicos, dermoabrasión y terapia médica tópica. Actualmente, los tratamientos tópicos de la queratosis actínica incluyen 5-fluorouracilo, diclofenaco, retinoides tópicos, mebutato de ingenol e imiquimod. El 5-fluorouracilo es un agente quimioterapéutico tópico que causa la destrucción de células que crecen a un ritmo acelerado. El imiquimod es un inmunomodulador tópico que aumenta la producción de interferón-γ e interleucina (IL)-2 por parte de los queratinocitos a través de la activación del receptor tipo Toll 7. El mebutato de ingenol (derivado de la planta Euphorbia peplus) induce la necrosis celular. El diclofenaco, un inhibidor tópico de la ciclooxigenasa, es útil para algunos pacientes. Los regímenes de tratamiento varían según el agente y la preferencia del médico.

 

 Cánceres de piel no melanoma

El cáncer de piel más común es el carcinoma basocelular (CCB; Fig. 3), que se presenta clásicamente como pápulas telangiectásicas perladas, a veces ulceradas centralmente, en sitios expuestos al sol.

 

Figura 3. Nódulo perlado en el labio. Este es un carcinoma basocelular nodular típico.

Aunque el pronóstico es excelente para el CCB, con casos extremadamente raros de metástasis, es importante no descuidarlos porque los CCB pueden ser localmente destructivos para la piel y el músculo y el hueso subyacentes. Una genodermatosis rara llamada síndrome del nevo basocelular (síndrome de Gorlin) es una afección autosómica dominante en la que los CCB se desarrollan temprano en la vida (edad <20 años). Estos pacientes pueden desarrollar meduloblastoma y fibromas ováricos o cardíacos a una edad temprana y pueden presentar protuberancia frontal/macrocefalia, queratoquistes odontogénicos, fosas palmares/plantares, calcificación de la hoz del cerebro y costillas bífidas.

El carcinoma escamocelular es menos común que el carcinoma basocelular, excepto en pacientes inmunodeprimidos crónicamente o pacientes que recibieron terapia con psoraleno/UVA para psoriasis. Este cáncer también se desarrolla debido a la exposición crónica al sol. La tasa de metástasis del carcinoma escamocelular que surge en la piel normal expuesta al sol es del 0,5% al ​​3%, mientras que el carcinoma escamocelular que surge en localizaciones mucocutáneas, cicatrices de quemaduras, cicatrices de rayos X o focos de osteomielitis crónica tiene una tasa de metástasis del 10% al 30%. La tasa de carcinoma escamocelular aumenta significativamente en pacientes inmunodeprimidos crónicamente. En pacientes con trasplante de riñón y corazón, el riesgo de carcinoma escamocelular aumentó 65 veces. El riesgo de carcinoma escamocelular en esta población aumenta del 7 % al cabo de 1 año al 45 % después de 11 años y el 70 % de los tumores tienen un grosor superior a 4 mm, carcinoma escamocelular moderadamente/poco diferenciado, localización en orejas/labios/manos/pies/genitales e invasión perineural o linfovascular.

La enfermedad de Bowen (CCE in situ; Fig. 4) aparece como una placa eritematosa y escamosa, en lugar de la pápula queratósica discreta de la queratosis actínica. El CCE invasivo puede presentarse como una pápula o nódulo eritematoso e hiperqueratósico que ocasionalmente se ulcera.

 

Figura 4. Placa eritematosa típica de la enfermedad de Bowen, carcinoma escamocelular in situ.

 

Los queratoacantomas (KA) son nódulos en forma de cúpula de rápido crecimiento con un núcleo central característico de queratina; algunos médicos creen que los KA representan una variante del CCE, mientras que otros los consideran benignos. Muchos KA regresan espontáneamente sin tratamiento, aunque también ha habido múltiples casos de carcinoma escamocelular metastásico relacionado con ellos. Por esta razón, es una práctica general extirpar los KA.

Existen múltiples métodos para el tratamiento de cánceres de piel no melanoma (NMSC). El tratamiento varía desde las mismas terapias tópicas utilizadas para tratar AK (imiquimod o 5-fluorouracilo) para lesiones tempranas y delgadas, hasta electrodesecación y curetaje, crioterapia con LN2, escisión simple o cirugía de Mohs. El método más definitivo para asegurar la eliminación completa de un NMSC es la técnica atribuida al Dr. Frederic Mohs. Este procedimiento implica examinar histopatológicamente todos los márgenes laterales e inferiores de la muestra quirúrgica congelada fresca para asegurar la eliminación completa de un tumor antes del cierre del defecto quirúrgico. Para tumores extensos en personas mayores, la consulta con un oncólogo radioterapeuta también puede ser útil para considerar la radioterapia local.

 

Melanoma

Existen cuatro tipos comunes de melanoma: (1) melanoma de extensión superficial (Fig. 5) (∼70% de los melanomas); (2) melanoma nodular (∼15%); (3) melanoma lentigo maligno (∼10%); y (4) melanoma lentiginoso acral (∼5%). El melanoma amelanótico y las variantes neurotróficas desmoplásicas del melanoma son mucho más raros.

 

Figura 5. Melanoma de extensión superficial en la mejilla preauricular. La profundidad era de 1,6 mm y presentaba metástasis en los ganglios linfáticos en el momento de la biopsia.

Los melanomas superficiales que se extienden son los más comunes en individuos con tipos de piel más claros. El melanoma nodular tiende a desarrollarse en personas mayores de 60 años y surge de piel de apariencia normal (no de un nevo preexistente), especialmente en hombres. El melanoma nodular crece más rápido y es más agresivo en comparación con otros tipos de melanoma cutáneo. El melanoma lentigo maligno se desarrolla con mayor frecuencia en las superficies expuestas al sol de la cara de personas mayores. Inicialmente, puede confundirse con una mancha benigna de la edad (lentigo). Las manchas pigmentadas que están cambiando de color o creciendo deben considerarse para biopsia. A veces son necesarias múltiples muestras para aumentar el rendimiento de la muestra para el melanoma lentigo maligno clínicamente sospechoso. Los melanomas lentiginosos acrales representan el 5% de los melanomas en general, pero en las razas asiáticas y las personas con tipos de piel más oscuros, representan aproximadamente el 50% de los casos de melanoma. Las características clínicas del melanoma se pueden resumir mediante el criterio ABCDE (Tabla 3).

 

Tabla 3. Criterios ABCDE para lesiones pigmentadas sospechosas de melanoma cutáneo

 

La clasificación del melanoma se determina histopatológicamente. La característica más importante para la estadificación es el grosor de Breslow. Los melanomas que se limitan a la epidermis (sin invasión dérmica) se consideran in situ. Los melanomas invasivos se clasifican por su profundidad de invasión, presencia de ulceración y tasa de mitosis. La profundidad de la invasión de un melanoma se expresa tanto en milímetros (grosor de Breslow) como por el nivel de invasión de las capas anatómicas de la piel (nivel de Clark). La estadificación incluye información patológica sobre el melanoma primario, así como información obtenida de la biopsia del ganglio linfático centinela, si corresponde. Las etapas se determinan según las pautas del Comité Conjunto Estadounidense sobre Cáncer. Datos publicados recientemente demostraron que, en el caso del melanoma en estadio III de alto riesgo, el ipilimumab como terapia adyuvante en una dosis de 10 mg/kg IV cada 3 semanas durante cuatro dosis, y luego 10 mg/kg cada 12 semanas durante hasta 3 años, resultó en tasas significativamente más altas de supervivencia sin recurrencia, supervivencia general y supervivencia sin metástasis distante que el placebo.

 

CRECIMIENTOS BENIGNOS DE LA PIEL

Nevos

Los nevos son hamartomas benignos de melanocitos dentro de la epidermis o la dermis. Histopatológicamente, los tipos más comunes son los nevos de unión (lat., con melanocitos solo en la epidermis), los nevos intradérmicos (nidos de melanocitos solo en la dermis; aparecen como pápulas, con pigmentación variable, pero generalmente de color rosa o del color de la piel) y los nevos compuestos (combinan ambos tipos de nevos epidérmicos y dérmicos). Los nevos atípicos o displásicos tienen características clínicas atípicas que a menudo requieren biopsia. La atipia histológica de los nevos displásicos se clasifica como leve, moderada o grave según las características citológicas y arquitectónicas de los melanocitos. Los nevos levemente atípicos a menudo no se tratan más. Los nevos moderadamente atípicos tradicionalmente se han vuelto a extirpar, aunque datos recientes sugieren que la reextirpación no conduce a una mejora del diagnóstico. Por este motivo, existe una tendencia creciente hacia el seguimiento clínico estrecho de los nevos moderadamente atípicos. Los nevos gravemente displásicos se vuelven a extirpar universalmente para prevenir la posible progresión a melanoma (Fig. 6).

Figura 6. Múltiples máculas marrones en la espalda. Nótese la pápula delgada, más grande y oscura en la parte superior derecha de la espalda que requirió biopsia (patología: nevo displásico con atipia citológica grave; se recomendó una nueva extirpación).

 

Queratosis seborreica

La queratosis seborreica (QS), que se hereda de manera autosómica dominante, es una pápula o placa muy común que se encuentra en casi todas las superficies de la piel de los adultos mayores (Fig. 7).

 

Figura 7. Placa verrugosa adherida. Esta es una queratosis seborreica típica.

 

Existen múltiples subtipos y pueden variar mucho en morfología, pero la característica de identificación más clara es su apariencia algo verrugosa, grasosa y adherida. La dermatosis papulosa nigra es una variante de la QS, identificada como pápulas adheridas lisas de color marrón oscuro a negro en el área de la cabeza y el cuello de individuos de piel más oscura; estas aparecen a una edad más temprana que las QS clásicas. Pueden aparecer QS inflamatorias o relacionadas con malignidad. El signo de Leser-Trélat se refiere a la aparición explosiva y nueva de cientos de lesiones de QS en la distribución de líneas cutáneas (distribución “en árbol de Navidad” también observada en la pitiriasis rosada, ver más adelante) asociada con malignidad gastrointestinal. Las QS no necesitan tratamiento, pero pueden eliminarse con LN2 o curetaje si están irritadas o inflamadas.

El acrocordón es una pápula pediculada benigna del color de la piel que se observa con mayor frecuencia en áreas de fricción, como el cuello, las axilas, la ingle y las áreas inframamarias de adultos de mediana edad y mayores. No hay potencial maligno. Las marcas aparecen con frecuencia en individuos obesos o prediabéticos, a menudo en asociación con acantosis nigricans (placa hiperpigmentada aterciopelada en el cuello, las axilas y la ingle). En algunos pacientes, múltiples marcas pueden ser un marcador de metabolismo de carbohidratos alterado. Los acrocordones pueden aparecer con mayor frecuencia en el embarazo y en el síndrome de Birt-Hogg-Dubé (una genodermatosis caracterizada por carcinoma de células renales y lesiones cutáneas características, incluyendo un mayor número de acrocordones).

 

Quistes llenos de queratina

Los quistes derivados de folículos pilosos son comunes en la piel y en el cuero cabelludo. Los quistes de inclusión epidérmica o Epidermal inclusion Cyst (EIC), también denominados quistes sebáceos, aunque no son de origen sebáceo) son nódulos móviles subcutáneos con un punto central (o desplazado) que se observan comúnmente en el tronco y las extremidades superiores (Fig. 8).

 

Figura 8. Nódulo móvil subcutáneo con un punto central (punto negro) en la parte medial de la mama  izquierda.

 

Los EIC son el tipo más común de quistes cutáneos y los pacientes a menudo pueden manipular los nódulos para expulsar restos queratináceos “caseosos” de color blanquecino y malolientes. Los quistes pilares (también conocidos como quistes triquilemales) se observan casi exclusivamente en el cuero cabelludo y aparecen ligeramente más profundos en la piel sin conexión epidérmica. El EIC se deriva de la porción infundibular del folículo piloso, y el quiste pilar o triquilemal probablemente se deriva del epitelio del folículo piloso distal o en la inserción del conducto sebáceo. En pacientes con múltiples EIC en ubicaciones atípicas (extremidades inferiores/cuero cabelludo/cara), que se presentan a una edad temprana (alrededor de la pubertad), se debe considerar el diagnóstico de poliposis adenomatosa familiar (síndrome de Gardner). El tratamiento de ambos tipos de quistes es la escisión quirúrgica electiva. Los nódulos no inflamados no requieren tratamiento.

 

ACNÉ Y ROSÁCEA

Acné. Patogenia y tratamiento.

El acné vulgar es casi omnipresente entre adolescentes y adultos jóvenes y se manifiesta con comedones ± pápulas y pústulas inflamatorias en áreas de mayor densidad de glándulas sebáceas (cara, parte superior del pecho y espalda; Fig. 9).

 

Figura 9. Comedones y pápulas inflamatorias del acné vulgar. 

 

El desarrollo del acné tiende a coincidir con la aparición de la adrenarquia. Los comedones son las lesiones primarias del acné y su patogénesis es promovida por (1) la hiperproliferación del epitelio folicular con taponamiento posterior; (2) la producción excesiva de sebo; y (3) presencia de Propionibacterium acnes, todo ello en un entorno inflamatorio mediado por el sistema inmunitario innato. Se ha planteado la hipótesis de que los andrógenos desempeñan un papel en el taponamiento folicular y la producción excesiva de sebo; cabe destacar que las personas con receptores de andrógenos que no funcionan no desarrollan acné. P. acnes en el folículo produce mediadores proinflamatorios que estimulan el receptor tipo toll 2 en los neutrófilos y monocitos, con la consiguiente producción de IL-1, IL-6, IL-8 y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), que promueven una mayor inflamación.

Una nueva investigación está revelando que el acné es una enfermedad inflamatoria de la piel, incluso en pacientes con solo presentación comedónica. El acné se clasifica como leve, moderado o grave según la apariencia clínica de los comedones frente a las pápulas inflamatorias y las pústulas frente a los quistes.

El acné noduloquístico tiene pápulas, pústulas, nódulos y comedones inflamatorios graves y profundos con cicatrices residuales. El acné conglobata es un tipo grave y poco frecuente de acné noduloquístico con múltiples nódulos interconectados por excavaciones y cicatrices o desfiguraciones graves. La artritis piógena, el pioderma gangrenoso y el síndrome del acné es la combinación de pioderma gangrenoso, acné conglobata y artritis aséptica que se informó en una familia. Otras causas del acné incluyen el síndrome de ovario poliquístico, la hiperplasia suprarrenal congénita y los medicamentos orales (p. ej., litio, antiepilépticos, esteroides, inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico y yoduros).

El tratamiento del acné intenta abordar una o más de las causas subyacentes y comienza con regímenes tópicos, con escalada a medicamentos orales según la gravedad del acné. La mayoría de los pacientes han probado preparaciones de venta libre de ácido salicílico (comedolítico) y peróxido de benzoilo (antimicrobiano/antiinflamatorio) antes de buscar atención médica. En el caso del acné leve, el tratamiento de primera línea consiste en el uso de preparados tópicos, como retinoides (es decir, adapaleno, tretinoína y tazaroteno), clindamicina y combinaciones de clindamicina y peróxido de benzoilo, sulfacetamida sódica o ácido azelaico. En el caso del acné moderado a severo, se añade un antibiótico oral de la familia de las tetraciclinas (TCN, doxiciclina o minociclina) o agentes de segunda línea, como un derivado de la penicilina o una sulfa. Los retinoides tópicos son comedolíticos y antiinflamatorios. Los antibióticos tópicos se utilizan por sus propiedades anti-P. acnes, y el ácido salicílico/peróxido de benzoilo son activos contra P. acnes, pero no se han registrado casos de resistencia. La terapia con antibióticos orales se utiliza contra P. acnes, así como por sus propiedades antiinflamatorias. La isotretinoína (retinoide oral) está aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para el tratamiento del acné noduloquístico. La isotretinoína es sumamente teratogénica y debe utilizarse con precaución en mujeres en edad fértil. Las pacientes que toman isotretinoína están inscritas en un programa de prevención del embarazo obligatorio a nivel federal (iPledge) y requieren un seguimiento clínico mensual mientras toman el medicamento.

 

Rosácea/dermatitis periorificial

La rosácea es una enfermedad que se caracteriza por enrojecimiento facial, pápulas, pústulas y telangiectasias que se observa con mayor frecuencia en la parte central del rostro de las mujeres de mediana edad. Existen cuatro subtipos que se resumen en la Tabla 4.

 

Tabla 4. Subtipos de rosácea

El tratamiento de los tipos eritematotelangiectásico y papulopustuloso de rosácea incluye evitar los alimentos y los desencadenantes ambientales (p. ej., alimentos picantes, alcohol, chocolate), un protector solar de amplio espectro (UVA y UVB) a diario, tópicos (p. ej., crema de metronidazol, ácido azelaico, tretinoína o sulfacetamida sódica), antibióticos orales (doxiciclina o minociclina) y láseres para el componente telangiectásico. Los casos graves de rosácea responden bien a la isotretinoína en dosis bajas, aunque esta no es una indicación aprobada por la FDA. El tratamiento de la rosácea fimatosa incluye la eliminación quirúrgica o con láser del exceso de tejido conectivo. La rosácea ocular se trata con antibióticos orales y preparaciones tópicas oculares.

La dermatitis periorificial es una variante de la rosácea, caracterizada por pápulas y pústulas inflamatorias alrededor de los orificios (ojos, nariz, boca y, raramente, orejas). El tratamiento con derivados orales de TCN o metronidazol tópico suele ser exitoso. Se producen recurrencias, que requieren terapia continua.

 

DERMATITIS

Dermatitis atópica

La dermatitis atópica (DA) es una afección cutánea pruriginosa común que comienza en la primera infancia y puede persistir durante toda la vida. Se observa comúnmente como parte de la tríada atópica, que también incluye asma y alergias estacionales, y se cree que es impulsada por la estimulación de superantígenos. En algunos países desarrollados, la tasa es tan alta como aproximadamente el 18%. Se desconoce la patogenia, pero se ha demostrado un vínculo con las mutaciones de la filagrina; aquellos con defectos de la filagrina tienen un riesgo relativo de 3 de desarrollar DA. Los heterocigotos para una mutación conocida tienen un 60% de probabilidades, y los homocigotos tienen un 90% de probabilidades, de tener DA. Las mutaciones de la filagrina predisponen al asma, pero solo en personas que tienen DA y niveles altos de IgE. La colonización crónica de la piel por Staphylococcus aureus puede exacerbar la DA y hacerla más resistente al tratamiento. En muchos pacientes con DA y sus familias se observan diversos hallazgos, como asma, rinitis alérgica/alergias estacionales, urticaria, aumento de la producción de IgE y reacciones alérgicas agudas a los alimentos.

Los hallazgos cutáneos evolucionan a lo largo de la enfermedad, aunque la xerosis y el prurito están presentes en todas las etapas. Los lactantes desarrollan placas eritematosas, escamosas y vesiculares inicialmente en las fosas antecubital/poplítea y/o las mejillas, pero la DA puede progresar hasta afectar todo el cuerpo, y generalmente no afecta la zona del pañal. Los niños y los adultos desarrollan lesiones morfológicas similares, pero su mayor capacidad para rascarse puede provocar liquenificación y nódulos pruriginosos en la piel. La DA suele resolverse en la adolescencia, aunque puede persistir la predisposición a la dermatitis de manos y párpados.

El tratamiento de la DA depende de la gravedad de la enfermedad. Los emolientes tópicos (que contienen ceramidas) deben ser un pilar del cuidado de la piel porque la xerosis marca el comienzo de la dermatitis activa en muchos casos. En pacientes con sospecha de colonización bacteriana, los baños de lejía diluida dos o tres veces por semana seguidos de la aplicación tópica de esteroides pueden ser útiles como método para descolonizar las bacterias de la superficie. El eccema en la cara debe tratarse con corticosteroides tópicos suaves (p. ej., desonida o acetato de hidrocortisona), mientras que los agentes de potencia moderada (p. ej., acetónido de triamcinolona, ​​butirato de hidrocortisona) pueden aplicarse en las áreas afectadas del tronco y las extremidades. Para los casos moderados a severos (especialmente en la cara) en los que no ha funcionado la terapia tópica inicial, se debe considerar un tópico que ahorre esteroides, como tacrolimus (Protopic) o pimecrolimus (Elidel). Se puede utilizar un esteroide tópico de alta potencia (p. ej., clobetasol o betametasona) para las placas más gruesas en el tronco o las extremidades (no aplicar en la cara o en las zonas intertriginosas). En el caso de brotes graves, una reducción gradual de la dosis de prednisona en función del peso con reducciones de dosis a intervalos de 4 a 5 días puede detener un brote (p. ej., 40 mg diarios × 4 días, 30 mg diarios × 4 días, 20 mg diarios × 4 días, 10 mg diarios × 4 días, y luego suspender). Las reducciones breves, como un tratamiento de 5 o 7 días, son menos útiles porque muchos casos reaparecerán después de suspender el medicamento. La terapia con UVB de banda estrecha dos o tres veces por semana también puede ser muy útil para disminuir la dermatitis y el prurito en pacientes atópicos gravemente afectados. En casos graves que no se alivian con esteroides orales (o si la fototerapia no es una opción), pueden ser necesarios otros agentes inmunosupresores (p. ej., ciclosporina, micofenolato de mofetilo o metotrexato).

Recientemente, la FDA aprobó dos medicamentos no esteroides para la dermatitis atópica. La pomada de crisaborol al 2 % aplicada dos veces al día es un inhibidor de la fosfodiesterasa-4 aprobado para el tratamiento de la dermatitis atópica leve a moderada en pacientes mayores de 2 años (aprobación de la FDA en diciembre de 2016). El dupilumab (600 mg por vía subcutánea una vez, luego 300 mg por vía subcutánea cada dos semanas) es un anticuerpo monoclonal que inhibe la señalización de IL-4 e IL-13 y ha sido aprobado para adultos con dermatitis atópica moderada a grave (aprobación de la FDA en marzo de 2017).

 

Dermatitis de contacto

Existen muchos agentes químicos y botánicos naturales que causan dermatitis de contacto, que se divide en dos grupos: dermatitis alérgica de contacto (DCA) (aproximadamente el 20 % de los casos) y dermatitis irritativa de contacto (DCI) (aproximadamente el 80 %). La DCI es causada de forma aguda por irritantes fuertes, como álcalis y ácidos que dañan la epidermis directamente, o por contacto crónico y prolongado con irritantes más débiles, como agua o detergentes. Los pacientes con antecedentes atópicos tienen más probabilidades de desarrollar DCI, especialmente en forma de eczema de manos. La DCA es una reacción inmediata de tipo I o retardada de tipo IV. La urticaria de contacto (reacción de tipo I) puede producirse por una variedad de sustancias químicas (aldehído cinámico, alcohol bencílico) y plantas (como las ortigas). La hipersensibilidad de tipo retardado (tipo IV) suele producirse por compuestos químicos pequeños (haptenos) de tamaño <500 Da. Los haptenos se unen a proteínas cutáneas que son reconocidas y fagocitadas por las células de Langerhans epidérmicas o los dendrocitos dérmicos, que luego migran a un ganglio linfático regional y se presentan a las células T, sensibilizando así al individuo al hapteno. Si el individuo entra en contacto nuevamente con el hapteno, este es reconocido y se desarrolla una reacción de tipo IV mediada por células T con eritema característico, prurito y vesiculación dentro de las 24 a 72 horas posteriores a la exposición.

En algunos casos, la luz solar (a menudo UVB 290–320 nm) actúa sobre medicamentos o sustancias químicas aplicadas tópicamente, alterando las moléculas y creando haptenos. Los medicamentos, como la 6-metilcumarina, la salicilanilida, la hidroclorotiazida, la clorpromazina, los agentes antiinflamatorios no esteroideos, las sulfonamidas y el 5-metoxipsoraleno, pueden inducir dermatitis de contacto fotoalérgica. Los productos químicos de aplicación tópica que suelen provocar dermatitis de contacto fotoalérgica son los protectores solares, como los derivados del ácido paraaminobenzoico o las benzofenonas, aunque esto es extremadamente raro. Las fragancias (almizcle ambreta o aceite de bergamota) u otros agentes tópicos (p. ej., benzocaína o neomicina) también pueden provocar dermatitis de contacto fotoalérgica.

Las reacciones fototóxicas a la luz ultravioleta (más comúnmente UVA 320-400) pueden ocurrir a cualquier persona que entre en contacto con estas sustancias o las ingiera. No se requiere un período de sensibilización. La presentación suele ser similar a una quemadura solar intensa. Los culpables comunes incluyen amiodarona, clorpromazina, fluoroquinolonas (ácido nalidíxico, ciproloxacino), antiinflamatorios no esteroides (AINE) (piroxicam, benoxaprofeno), tetraciclinas (demeclociclina > doxiciclina/tetraciclina) y plantas que contienen furocumarinas, incluidas las familias Rutaceae (lima, limón, bergamota, naranja amarga, planta de gas, zarza ardiente), Apiaceae (umbelíferas) (zanahorias, perifollo silvestre, apio, perifollo silvestre, chirivía, hinojo, eneldo, cicuta mayor) y Moracea (higos).

 

Erupciones por medicamentos

Muchos medicamentos orales pueden causar dermatitis morbiliforme o exantemática. Aunque se puede observar casi cualquier tipo de morfología (ampollosa, urticarial, etc.), las reacciones morbiliformes son las más comunes. Se debe sospechar una reacción a medicamentos en los casos en que se desarrolle una dermatitis simétrica poco después de comenzar a tomar un nuevo medicamento (normalmente entre 7 y 14 días). Las causas comunes incluyen antibióticos y diuréticos a base de sulfamidas, AINE, alopurinol, agentes quimioterapéuticos, anticonvulsivos (fenitoína, carbamazepina, fenobarbital) y agentes psicotrópicos, aunque casi cualquier medicamento puede causar dermatitis. La mayoría de las reacciones a medicamentos son autolimitadas y no ponen en peligro la vida, pero los hallazgos importantes a los que se debe prestar atención incluyen la formación de ampollas y la afectación de las membranas mucosas. El espectro del síndrome de Stevens-Johnson (SSJ)/necrólisis epidérmica tóxica (NET) causa una morbilidad significativa y una posible mortalidad. El SJS se presenta inicialmente como lesiones en diana en tres zonas (centro oscuro y morado, piel blanca circundante más clara y un anillo externo de eritema), dermatitis morbiliforme y erosiones mucosas/ampollas; estas pueden progresar a desprendimiento de piel de espesor total. La NET no tiene las lesiones en diana típicas, pero comenzará con piel eritematosa dolorosa (similar a una quemadura solar), seguida de desprendimiento de epidermis de espesor total. Ambas afecciones deben tratarse en pacientes hospitalizados, preferentemente en una unidad de quemados. Es imperativo identificar rápidamente y con precisión el medicamento culpable y suspenderlo. El tratamiento es de apoyo; algunos creen que la inmunoglobulina intravenosa es útil, aunque esto es controvertido. El uso de corticosteroides sistémicos también es controvertido, ya que existe la preocupación de un mayor riesgo de infección en pacientes con SJS.

El síndrome de hipersensibilidad a los anticonvulsivos es un complejo de síntomas potencialmente mortal causado por anticonvulsivos aromáticos (fenitoína, fenobarbital y carbamazepina). Los síntomas incluyen fiebre, faringitis, dermatitis similar al síndrome de Stevens-Johnson y linfadenopatía, además de anomalías de laboratorio, como hepatitis, nefritis y leucocitosis con eosinofilia. La presentación suele producirse en las 3 semanas siguientes al inicio de la medicación o al aumento de la dosis, aunque puede producirse a los 3 meses o más de tratamiento. Puede producirse con una frecuencia de 1:1000 a 1:10 000 exposiciones. Es una reacción idiosincrásica e independiente de la dosis que requiere evitar por completo todos los anticonvulsivos aromáticos. Las alternativas a los anticonvulsivos aromáticos incluyen levetiracetam y ácido valproico.

 

ENFERMEDADES AUTOINMUNES DEL TEJIDO CONECTIVO

Existen múltiples enfermedades que se encuentran dentro del espectro de las “enfermedades del tejido conectivo”. La mayoría de estos síndromes tienen criterios específicos para el diagnóstico, pero la presentación inicial puede mostrar superposiciones entre los síndromes. Las enfermedades autoinmunes del tejido conectivo más comunes son el lupus eritematoso, la morfea, la esclerosis sistémica y la dermatomiositis.

 

Lupus eritematoso

La enfermedad autoinmune más común es el espectro del lupus eritematoso, que incluye el lupus cutáneo (agudo, subagudo y crónico) y el lupus eritematoso sistémico (LES). En el LES pueden presentarse hallazgos cutáneos que son compatibles con los tres tipos de lupus cutáneo en cualquier paciente. El LES se presenta con exantema malar (55%–90%) y poliartralgias; otros síntomas sistémicos que se presentan incluyen pérdida de peso, anorexia, fiebre, fatiga y malestar. Se observa con mayor frecuencia en mujeres (90%) y en personas de raza negra (1:250) en comparación con las personas de raza blanca (1:1000). La tasa de supervivencia es del 75% al ​​85% (a los 10 años) y del 70% (a los 20 años). Cuatro de los 11 criterios son necesarios para el diagnóstico de LES, según la Asociación Reumatológica Estadounidense, y se resumen en la Tabla 5 (acrónimo “MD SOAP BRAIN”).

 

Tabla 5. Criterios para el diagnóstico del lupus eritematoso sistémico: se requieren 4 de 11

 

El lupus eritematoso cutáneo agudo se presenta con eritema de las mejillas malares y la nariz, a menudo con edema y descamación fina (Fig. 10).

 

Figura 10. Manchas eritematosas en la frente, las mejillas y el mentón. Nótese la prominencia malar (y la preservación nasolabial) y las ulceraciones en el labio inferior. Lupus eritematoso sistémico.

 

Este es el hallazgo cutáneo clásico en pacientes con LES (ver antes). La exposición al sol puede causar brotes de enfermedad sistémica y es imperativa la fotoprotección estricta. Las lesiones del lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECS) son placas escamosas de color rosa que se asemejan a la psoriasis o, a veces, lesiones anulares más similares al eritema multiforme. Las lesiones de tipo papuloescamoso se observan con mayor frecuencia en el tronco y las superficies extensoras de las extremidades superiores y el dorso de las manos (Fig. 11), sin afectar la cara, la superficie flexora de los brazos y debajo de la cintura.

 

Figura 11. Placas escamosas finas anulares de color rosado en el dorso de los brazos de un paciente con lupus eritematoso cutáneo subagudo.

 El tipo anular de SCLE tiene la misma distribución, pero generalmente comienza como pápulas eritematosas discretas que se convierten en placas arqueadas o policíclicas confluentes. El lupus eritematoso cutáneo crónico (CCLE) también se conoce como lupus discoide. Se presenta clásicamente como pápulas o placas eritematosas descamativas con taponamiento folicular ("tapping de alfombra") en el cuero cabelludo, la cara y las orejas. Las placas de larga duración presentan atrofia central, cicatrización e hipopigmentación e hiperpigmentación. Mientras que solo entre el 5% y el 10% de los pacientes con CCLE desarrollarán LES, el CCLE es uno de los criterios de diagnóstico para el LES (ver Tabla 5).

La ​​prueba de laboratorio principal para el diagnóstico del lupus es el anticuerpo antinuclear (ANA). Esta prueba tiene una sensibilidad del 95%, pero no es específica para el lupus. Los anticuerpos nucleares extraídos, como el ADN bicatenario, anti-Smith, anti-RNP y antiRo/La, son más específicos para el lupus. Los patrones de reacción de ANA se resumen en la Tabla 6.

 

Tabla 6. Patrones de reacción de anticuerpos antinucleares.

 

Trastornos autoinmunes del engrosamiento de la piel

Las enfermedades autoinmunes del engrosamiento de la piel incluyen la morfea y la esclerosis sistémica. La morfea es una enfermedad inflamatoria de la dermis y el tejido subcutáneo que se presenta con un engrosamiento de la piel similar a una cicatriz en una distribución irregular lineal o asimétrica. Aunque con frecuencia se la denomina esclerodermia localizada (y puede ser histológicamente indistinguible de la esclerodermia), la morfea es una entidad clínica única que no está asociada con los hallazgos sistémicos de la esclerodermia (esclerosis sistémica). La morfea afecta la calidad de vida a través de síntomas de restricción de la movilidad articular, dolor y tirantez de la piel.

La esclerosis sistémica (ES) (esclerodermia) es una enfermedad autoinmune rara del tejido conectivo que afecta a las mujeres más que a los hombres; no hay predilección racial. Es causada por la deposición adicional de colágeno en la piel y los órganos internos, lo que lleva al engrosamiento de la piel (esclerosis) y múltiples manifestaciones internas. Los hallazgos en la piel comienzan como placas edematosas que progresivamente se endurecen y luego se atrofian/se unen. Los criterios principales para la esclerosis sistémica incluyen esclerosis de la piel que afecta la cara, el cuello y/o los brazos. Los criterios menores son esclerodactilia, erosiones, atrofia de las puntas de los dedos y fibrosis pulmonar bilateral. Los subtipos principales de la esclerosis sistémica son difusos y limitados (CREST es la esclerodactilia limitada: calcinosis cutis, fenómeno de Raynaud, dismotilidad esofágica, esclerodactilia y telangiectasias). Las muertes relacionadas con la esclerosis sistémica son más comúnmente por hipertensión pulmonar, fibrosis pulmonar y enfermedad renal/cardíaca.

La patogenia de la esclerosis sistémica no se comprende por completo, aunque se cree que la activación del sistema inmunitario desempeña un papel en la esclerosis. Las células T activadas por antígenos se infiltran en la piel, produciendo IL-4 profibrótica, y las células B también pueden contribuir a la fibrosis. Se cree que algunos agentes exógenos precipitan la esclerosis sistémica (Schwartz y Dziankowska-Bartkowiak, 2011). El diagnóstico de laboratorio de la esclerosis sistémica es más específico con el anticuerpo antitopoisomerasa I ADN (SCL-70), y dos tercios de los pacientes con esclerosis sistémica y fibrosis pulmonar tienen positividad para este anticuerpo. Los anticuerpos anticentrómero son diagnósticos del síndrome CREST y se asocian con una afectación menos frecuente del corazón, los riñones y los cambios pulmonares no fibróticos. Otros anticuerpos incluyen antifibrilarina, Th-RNP y PM-Scl. Los anticuerpos anti-PM-Scl se observan en pacientes con un síndrome de superposición de polimiositis/esclerosis sistémica y en el 3% al 10% de los pacientes con esclerosis sistémica sola.

La evidencia para el tratamiento de la esclerosis sistémica cutánea se basa en gran medida en estudios observacionales debido a la rareza de la enfermedad. Los resultados del Estudio de Observación de Esclerodermia Europeo publicado recientemente, en el que se utilizaron inmunosupresores como metotrexato, micofenolato mofetilo o ciclofosfamida para la esclerosis múltiple temprana, sugieren que el beneficio general es modesto a lo largo de 12 meses.

 

Dermatomiositis

La dermatomiositis es una enfermedad poco frecuente que se presenta tanto en niños como en adultos. La presentación clásica es de debilidad muscular proximal con erupciones características. Los hallazgos cutáneos incluyen eritema facial con manchas violáceas en los párpados (erupción en heliotropo), placas descamativas en las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas con conservación del espacio entre las articulaciones (pápulas de Gottron) y una eritema papuloescamoso. Otros hallazgos cutáneos comunes, aunque no específicos, incluyen poiquilodermia, distribución por exposición al sol, telangiectasias periungueales y cutículas irregulares.

Las pruebas diagnósticas para la dermatomiositis incorporan múltiples pruebas hematológicas. Con frecuencia se encuentra un ANA positivo además de uno de los anticuerpos más específicos para la dermatomiositis. El anti-Mi-2 (antihistidil ARN sintetasa) es específico para la dermatomiositis, pero no es sensible porque solo el 25% de los pacientes con dermatomiositis presentan este hallazgo. El anti-Jo-1 es más específico para la polimiositis que para la dermatomiositis y se asocia con enfermedad pulmonar intersticial, fenómeno de Raynaud, artritis y dermatitis áspera y escamosa de las manos (manos de mecánico).

Se desconoce la patogenia de la dermatomiositis, pero se ha reconocido la asociación con neoplasias malignas internas en adultos. Se justifica la detección de neoplasias malignas según la edad en adultos con diagnóstico reciente de dermatomiositis. Otros síndromes cutáneos paraneoplásicos se resumen en la Tabla 7.

 

Tabla 7. Síndromes paraneoplásicos.

 

ENFERMEDADES PAPULOESCAMOSAS

Papuloescamosas se refiere a la morfología superficial de las afecciones cutáneas que comprenden este diferencial. Estas lesiones tienden a ser placas escamosas eritematosas bien delimitadas. La psoriasis es la enfermedad papuloescamosa más común; otras incluyen liquen plano, pitiriasis rosada, dermatofitosis y pitiriasis rubra pilaris. Algunas reacciones a medicamentos también pueden tener un aspecto papuloescamoso.

 

* La psoriasis (Fig. 12) afecta a alrededor del 2% al 3% de la población y se caracteriza por placas eritematosas bien delimitadas con escamas blancas gruesas (micáceas), comúnmente en el cuero cabelludo, el ombligo, la hendidura glútea, los codos y las rodillas, aunque también puede ocurrir una afectación generalizada.

 

Figura 12. Placa periumbilical escamosa de color rosa compatible con psoriasis.

 

La afectación de las uñas con hoyuelos irregulares, engrosamiento, onicólisis y manchas de aceite también son características comunes. Las variantes de la psoriasis incluyen pustulosis inversa (intertriginosa), guttata, pustulosa generalizada y palmoplantar. La psoriasis es causada por la estimulación de las células T de la epidermis, lo que causa hiperproliferación de queratinocitos sin una maduración adecuada. Es una afección familiar, vinculada a una mutación en el cromosoma 6, en PSORS1 y tiene un fuerte vínculo con el antígeno leucocitario humano (HLA)-B17.

La artritis psoriásica se presenta en el 10% al 30% de las personas con psoriasis cutánea. Hay cinco subtipos de artritis psoriásica. La artritis simétrica es similar a la artritis reumatoide, pero más leve y con menos deformidad articular, y generalmente afecta a múltiples pares simétricos de articulaciones. La artritis asimétrica puede afectar cualquier articulación, y las manos y los pies pueden tener dedos agrandados en "salchicha". El tipo clásico de artritis psoriásica es la interfalángica distal predominante en los dedos de las manos y los pies, pero solo se encuentra en aproximadamente el 5% de las personas con artritis psoriásica. Esta forma puede confundirse con la osteoartritis, pero esta última no presenta los cambios ungueales de la psoriasis. La espondilitis se presenta en el 5% de las personas con artritis psoriásica y se caracteriza por rigidez del cuello, la espalda baja y las vértebras sacroilíacas o espinales. La enfermedad periférica puede presentarse en las manos, los brazos, las caderas, las piernas y los pies. La artritis mutilante es una artritis destructiva poco común de las pequeñas articulaciones de las manos y los pies que produce una deformidad articular grave; se asocia con dolor de cuello y espalda baja. Las terapias varían según la gravedad de la psoriasis. La psoriasis leve a menudo se puede tratar con esteroides tópicos y/o calcipotrieno tópico solo. La terapia con luz ultravioleta con UVB de banda estrecha (311-312 nm) o psoralenos ingeridos más UVA son útiles para los casos más avanzados. El metotrexato y la acitretina son medicamentos orales que se recetan con frecuencia para la psoriasis más grave. Los pacientes con la enfermedad más grave pueden requerir una terapia combinada o incluso un agente biológico (inhibidor del TNF-α, como infliximab, adalimumab, etanercept, certolizumab y golimumab). Los inhibidores del TNF-α no deben utilizarse en pacientes con infecciones sistémicas activas por hongos o micobacterias o esclerosis múltiple. Otros efectos secundarios de los agentes inmunosupresores incluyen un posible aumento de linfomas y una reacción medicamentosa similar al lupus (a los inhibidores del TNF-α). Los agentes biológicos más nuevos bloquean otras citocinas que participan en la patogénesis de la psoriasis (ustekinumab inhibe IL-12 e IL-23; secukinumab e ixekizumab inhiben IL-17a). 

* El liquen plano (LP) es una respuesta inmunitaria mediada por células en la unión dermoepidérmica, que se presenta clásicamente como pápulas poligonales de color púrpura en las superficies flexoras de los brazos, manchas lineales blancas en la mucosa oral (estrías de Wickham) y en los genitales. El LP familiar se ha relacionado con HLA-B7 y el LP idiopático con HLA-DR1 y DR10. El LP puede limitarse a las superficies mucosas, causando ulceraciones graves y dolor, así como una vaginitis erosiva. El LP se ha asociado con hepatitis C, hepatitis activa crónica y cirrosis biliar primaria. Los medicamentos (p. ej., oro, antipalúdicos e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) se han asociado con erupciones medicamentosas liquenoides que pueden ser indistinguibles del liquen plano. Las variantes del LP incluyen el liquen plano pilar (una alopecia cicatricial) y el LP ungueal aislado (Fig. 13).

 

Figura 13. Adelgazamiento de la lámina ungueal y estrías longitudinales del liquen plano ungueal (uñas de los pies afectadas de manera similar). Nótese que las placas liquenoides delgadas en el dorso de los dedos son las únicas manifestaciones del liquen plano de este paciente (la patología era compatible con el liquen plano).

Los tratamientos incluyen esteroides tópicos, terapia con rayos ultravioleta similar a la psoriasis, corticosteroides sistémicos y retinoides orales (acitretina).

*La pitiriasis rosada es una afección autolimitada que se presenta con frecuencia después de una infección viral (posible asociación con el virus del herpes humano 6/7). La presentación clásica es la de una “placa heráldica”, una gran placa descamativa eritematosa en el tronco. En el plazo de una semana desde la aparición de esta lesión, se desarrollan múltiples placas pequeñas, escamosas y de color rojo opaco en las extremidades y el tronco en una distribución de “árbol de Navidad” a lo largo de las líneas de la piel. Se observa un fino “collarete” de escamas en el borde de las placas. Esta afección se resuelve en 3 a 6 semanas y solo requiere terapia para el prurito leve a moderado que puede ocurrir. Con frecuencia, es suficiente con esteroides tópicos de potencia moderada y/o antihistamínicos orales, aunque puede ser necesaria la fototerapia para una enfermedad más extensa.

*La pitiriasis rubra pilaris (PRP) es una enfermedad papuloescamosa idiopática que se caracteriza por placas descamativas de color rojo a naranja, queratodermia palmoplantar y pápulas foliculares queratósicas. Una característica clásica son las áreas de piel no afectadas rodeadas de lesiones de PRP, conocidas como "islas de conservación". La PRP familiar es un rasgo autosómico dominante que comienza en la primera infancia. La PRP idiopática tiene picos en la primera y quinta década, pero puede comenzar a cualquier edad. La terapia es similar a la de la psoriasis, pero puede ser menos sensible.

Las diversas formas de infección por dermatofitos se consideran en el diagnóstico diferencial de las enfermedades papuloescamosas, y debe haber un umbral bajo para realizar un examen de hidróxido de potasio o enviar cultivos de hongos. La sífilis secundaria puede tener una presentación papuloescamosa.

 

TRASTORNOS PIGMENTARIOS

Existe una serie de trastornos que implican demasiada o muy poca pigmentación. Muchos medicamentos tienen el potencial de producir depósitos diferenciales en la piel, lo que provoca cambios en la coloración de la piel. Los trastornos pigmentarios más comunes, como la hipopigmentación e hiperpigmentación postinflamatorias, el melasma, el vitíligo, las causas sistémicas de pigmentación de la piel, los cambios pigmentarios relacionados con medicamentos y el albinismo, se analizan más adelante.

Los cambios postinflamatorios pueden ser hipopigmentación o hiperpigmentación. Estos cambios suelen ser más notorios en personas de piel más oscura en comparación con las personas de piel más clara. La hiperpigmentación postinflamatoria es el resultado de la melanosis epidérmica o dérmica, o de ambas. Cuando la epidermis está inflamada, la estimulación de los melanocitos provoca un aumento de la producción de melanina en los melanocitos y su transferencia a los queratinocitos epidérmicos, lo que provoca una hiperpigmentación superficial transitoria de color marrón. En los casos en que la inflamación es más profunda, lo que implica la interrupción de la unión dermoepidérmica, puede producirse un depósito de melanina dérmica. Esta pigmentación es más duradera y más difícil de tratar. La hipopigmentación se produce por la disminución o pérdida de la producción epidérmica de melanina por parte del melanocito o por la pérdida total del melanocito.

El melasma (o cloasma) es una hiperpigmentación de influencia hormonal en las mejillas laterales, el labio superior y la frente. Este cambio se produce con mayor frecuencia en mujeres que toman anticonceptivos orales o después del embarazo, aunque una disfunción tiroidea y ovárica leve también puede desempeñar un papel en el desarrollo del melasma. El noventa por ciento de los pacientes afectados son mujeres, aunque los hombres pueden presentar un cuadro similar. Puede producirse pigmentación tanto epidérmica como dérmica. La exposición al sol empeora la despigmentación, por lo que la fotoprotección estricta es un aspecto necesario del tratamiento.

El vitíligo se presenta con manchas despigmentadas en la piel, que son resultado de la destrucción autoinmune de los melanocitos. Los pacientes desarrollan una afectación simétrica alrededor del orificio de la cara, los codos, las manos, las rodillas y los pies, aunque cualquier zona puede verse afectada. Puede haber pérdida total de la pigmentación (despigmentación) o de áreas más claras (hipopigmentación), a veces en tres zonas denominadas vitíligo tricrómico (fig. 14).

 

Figura 14. Vitíligo tricrómico. Nótese la presencia de múltiples tonalidades de piel marrón a blanca

 

La patogenia no está claramente identificada. Ciertos tipos de HLA tienen un mayor riesgo de vitíligo, incluidos HLA-DR4 en negros, HLA-B13 (judíos marroquíes), HLA-B35 (judíos yemenitas) y HLA-B13 (con anticuerpos antitiroideos). El vitíligo se asocia con otras enfermedades autoinmunes, como la enfermedad tiroidea (hipertiroideo o hipotiroideo), diabetes mellitus, anemia perniciosa, enfermedad de Addison y alopecia areata.

Varias enfermedades sistémicas pueden causar hiperpigmentación difusa de la piel. La enfermedad de Addison es una insuficiencia suprarrenal que no manifiesta síntomas clínicos hasta que se destruye el 90% de la corteza suprarrenal. La hiperpigmentación cutánea generalizada de “color bronce” se observa en el 95% de los pacientes con enfermedad de Addison. Estos hallazgos se producen de manera secundaria a un aumento en la producción de la hormona estimulante de los melanocitos, que se produce como un producto de la escisión de la prohormona de la corticotropina. La sobrecarga de hierro en la hemocromatosis causa una tríada de cirrosis, diabetes mellitus e hiperpigmentación cutánea. Los hallazgos cutáneos son un hallazgo tardío y se producen en aproximadamente el 70 % de los pacientes. Los pacientes con cirrosis biliar primaria también pueden presentar hiperpigmentación cutánea generalizada.

Muchos medicamentos orales pueden causar pigmentación cutánea. Un medicamento de uso común que produce una pigmentación gris pizarra en las áreas expuestas al sol es la amiodarona. La minociclina puede producir pigmentación negra, gris azulada o marrón durante períodos más prolongados de terapia (Fig. 15).

 

Figura 15. Pigmentación gris azulada en la parte inferior de las piernas bilateral por el uso crónico de minociclina

La zidovudina produce pigmentación de las uñas, tanto en estrías longitudinales como en coloración azul de la lúnula. Los medicamentos que causan cambios pigmentarios se resumen en la Tabla 8.

 

Tabla 8. Cambios pigmentarios

 

Existen varios síndromes de hipopigmentación congénita. El albinismo oculocutáneo (OCA) tiene cuatro subtipos, dependiendo del defecto genético presente. Otras afecciones con hallazgos similares son los síndromes de Hermansky-Pudlak, Chédiak-Higashi y Griscelli. Estas enfermedades se resumen en la Tabla 9.

 

Tabla 9. Síndromes de hipopigmentación congénita.

 

TRASTORNOS AMPOLLARES

Los trastornos ampollosos autoinmunes son poco comunes y causan enfermedad tanto cutánea como mucosa. Con la llegada de agentes inmunosupresores sistémicos (es decir, prednisona, azatioprina y micofenolato de mofetilo), la mortalidad de estas enfermedades ha disminuido significativamente, pero la morbilidad y la disminución de la calidad de vida siguen siendo considerables. Este grupo de trastornos se debe a un ataque autoinmunitario a los diversos componentes de la epidermis o la unión dermoepidérmica.

Estas enfermedades se pueden dividir en dos grupos según la ubicación de la división en la ampolla. El grupo del pénfigo y la enfermedad de IgA lineal tienen divisiones intraepidérmicas, mientras que el penfigoide/epidermólisis ampollosa tiene divisiones en la unión dermoepidérmica o en la dermis. Cada división es específica del antígeno que es el objetivo de la destrucción autoinmunitaria. Para el grupo del pénfigo, los antígenos son componentes del desmosoma, el complejo responsable de mantener unidos los queratinocitos en la epidermis. Para el grupo del penfigoide, las proteínas responsables se encuentran en el hemidesmosoma, la membrana basal o el colágeno de anclaje dérmico.

Una ampolla flácida es el sello distintivo de una división epidérmica (pénfigo), y una ampolla tensa indica una división subepidérmica (penfigoide) (Fig. 16).

 

Figura 16. Ampollas flácidas, costras y erosiones reepitelizantes en la espalda de un paciente con pénfigo vulgar.

El signo de Asboe-Hansen muestra la progresión de una ampolla existente con la presión sobre la ampolla, y el signo de Nikolsky es positivo cuando se forma una nueva ampolla con la fricción sobre la piel. Ambos son positivos en los procesos epidérmicos y negativos en los procesos subepidérmicos (Fig. 17).

 

Figura 17. Placas urticarias en el muslo de un paciente con penfigoide ampolloso preampollar comprobado por biopsia. Son muy pruriginosas (nótese las excoriaciones).

Los trastornos ampollosos se resumen en la Tabla 10. 

Tabla 10. Resumen de enfermedades ampollosas 

Pelo y uñas 

El cabello y las uñas son apéndices cutáneos derivados de la queratina que son problemáticos desde el punto de vista cosmética y social cuando están enfermos o ausentes. Las uñas se derivan de las queratinas producidas en la matriz ungueal proximal. Crecen a una tasa promedio de 1,8 a 4,6 mm por meses y volverán a crecer completamente en 6 a 9 meses. Las uñas de las manos son importantes para la sensación táctil y para agarrar objetos pequeños. Las uñas se ven afectadas en enfermedades como la psoriasis/alopecia areata (fóvea) y LP (uñas ásperas y pterigión) o pueden estar enfermas en muchas genodermatosis (es decir, paquioniquia congénita). Además, el examen de las uñas puede dar pistas importantes sobre deficiencias o enfermedades internas. Los hallazgos en las uñas se resumen en la Tabla 11. Tabla 11. Uñas.

 

El cabello se produce en una invaginación epidérmica en la dermis. Las células de la matriz producen el tallo del cabello que crece hasta convertirse en el cabello visible. El pigmento es producido por los melanocitos en la matriz. El cabello del cuero cabelludo crece aproximadamente 0,35 mm/día o 2,5 mm/semana.

El crecimiento del cabello tiene tres fases: anágena, catágena y telógena. El crecimiento activo ocurre en la fase anágena (84% de todos los cabellos), que dura de 3 a 4 años. La fase catágena (1%–2%) dura de 2 a 3 semanas, y la regresión folicular ocurre durante este tiempo. La fase telógena (10%–15%) dura alrededor de 3 meses y es una fase de descanso antes del crecimiento anágena renovado. La pérdida normal de cabello es de aproximadamente 100 cabellos por día. Un problema importante para muchas personas que presentan problemas capilares es la pérdida de cabello (alopecia), especialmente en el cuero cabelludo. Las alopecias se pueden clasificar como cicatriciales (permanentes) o no cicatriciales (con potencial de recrecimiento del cabello) (Fig. 18).

 

Figura 18. Parche redondo de alopecia no cicatricial en la barba de un paciente con alopecia areata.

 

Las distintas afecciones se resumen en la Tabla 12. 

Tabla 12. Alopecia.

Los trastornos ampollosos se resumen en la Tabla 10.

 

Pelo y uñas

El cabello y las uñas son apéndices cutáneos derivados de la queratina que son problemáticos desde el punto de vista cosmético y social cuando están enfermos o ausentes. Las uñas se derivan de las queratinas producidas en la matriz ungueal proximal. Crecen a una tasa promedio de 1,8 a 4,6 mm por mes y volverán a crecer completamente en 6 a 9 meses. Las uñas de las manos son importantes para la sensación táctil y para agarrar objetos pequeños. Las uñas se ven afectadas en enfermedades como la psoriasis/alopecia areata (fóvea) y LP (uñas ásperas y pterigión) o pueden estar enfermas en muchas genodermatosis (es decir, paquioniquia congénita). Además, el examen de las uñas puede dar pistas importantes sobre deficiencias o enfermedades internas. Los hallazgos en las uñas se resumen en la Tabla 11.

 Tabla 11. Uñas.

 

El cabello se produce en una invaginación epidérmica en la dermis. Las células de la matriz producen el tallo del cabello que crece hasta convertirse en el cabello visible. El pigmento es producido por los melanocitos en la matriz. El cabello del cuero cabelludo crece aproximadamente 0,35 mm/día o 2,5 mm/semana.

El crecimiento del cabello tiene tres fases: anágena, catágena y telógena. El crecimiento activo ocurre en la fase anágena (84% de todos los cabellos), que dura de 3 a 4 años. La fase catágena (1%–2%) dura de 2 a 3 semanas, y la regresión folicular ocurre durante este tiempo. La fase telógena (10%–15%) dura alrededor de 3 meses y es una fase de descanso antes del crecimiento anágena renovado. La pérdida normal de cabello es de aproximadamente 100 cabellos por día. Un problema importante para muchas personas que presentan problemas capilares es la pérdida de cabello (alopecia), especialmente en el cuero cabelludo. Las alopecias se pueden clasificar como cicatriciales (permanentes) o no cicatriciales (con potencial de recrecimiento del cabello) (Fig. 18).

 

Figura 18. Parche redondo de alopecia no cicatricial en la barba de un paciente con alopecia areata.

 

Las distintas afecciones se resumen en la Tabla 12.

 

Tabla 12. Alopecia.

 

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD