Casos Clínicos: Mujer de 50 años con lesiones erosionadas en manos.

 

Buenas tardes Dr. Disculpe la molestia le saluda Yendi Coaquira de Arequipa Peru quisiera me ayude con este caso publicándolo en su grupo de Facebook. Es una paciente femenina de 50 años con un tiempo de enfermedad de 10 meses con cuadros clínicos intermitentes, caracterizado por urticaria en manos y lesiones descamativas, ampulosas en toda la palma de las manos, para lo cual tomo cetirixina, se colocó betametasona en lesiones sin respuesta, crema a base de Urea no se exactamente la concentración qué menciona la paciente sintió mejoría, pero a los 2 meses volvió picor y lesiones.

Paciente no tiene antecedentes de importancia ya fue vista por Dermatologia y aun no encuentra mejoria.

 

 

 

Dra. Yendi Coaquira Quiroga.

Arequipa. Perú.

 

 

Opinión: En dorso de manos se observa rash papular, aunque alguna de las lesiones parecen papulovesiculares. En la palma, a nivel de la eminencia tenar, hipotenar y las yemas de la mayoría de los dedos, presentan placas elevadas cubiertas de una superficie erosionada, agrietada, fisuras profundas, con tendencia a la liquenificación, y cubiertas en zonas por gruesas láminas de descamación. Mi primera impresión es ECCEMA DISHIDRÓTICO, o POMPHOLYX. Hay que interrogar sobre factores de riesgo de eccema dishidrótico, y en este caso hay una infección por dermatofitos que está señalada como uno de los desencadenantes de eccema agudo en la mano (REACCIÓN DERMATOFÍTIDA), y por lo tanto creo que amerita tratamiento. También hay que interrogar sobre otros factores relacionados con pompholyx como dermatitis atópica, exposición a metales, irritantes de contacto, hiperhidrosis, hábito tabáquico, exposición a luz ultravioleta etcétera.

Algunos diagnósticos diferenciales del eccema dishidrótico son DERMATITIS ALÉRGICA DE CONTACTO, y la TIÑA AMPOLLOSA  

 

 

 

Casos Clínicos: Mujer de 63 años con formación ulcerada en cuero cabelludo

 

Hola doc buenas noches! Un placer saludarle Le escribe una médico de Córdoba colombia 🇨🇴 para comentarle un caso clínico que me llegó al servicio de urgencias ! Me ayudaría por favor a las conclusiones.

Se trata de paciente femenina de 63 años de edad con, antecedentes patológicos de hipertensión arterial. Acude al servicio de urgencia por presentar cuadro clínico de larga data, aproximadamente 4 años de evolución caracterizado por aparición de neoformacion hemisferica de aproximadamente 5 cm de diámetro de bordes bien definidos superficie eritematosa, lisa brillante y con telangiectasia que fue creciendo paulatinamente localizada en piel cabelluda de región occipital. Desde hace 2 semana la paciente presenta dolor, sensibilidad al tacto y cambios inflamatorios en la lesión .

Envío imágenes y las anexaré

La paciente fue derivada a dermatología

 

 

 

 Dra. Sally Patricia Morales Yepez.

Chinu Córdoba. Colombia.

 

 

Opinión: Efectivamente se trata de una lesión redondeada, de superficie lisa brillante, descamativa y alopécica, con una ulceración paracentral de aspecto crateriforme del domo de la lesión. Existe un componente eritematoso en la superficie redondeada de la lesión, lo cual podría expresar una complicación infecciosa/inflamatoria que explica la aparición de dolor en las últimas dos semanas. No se habla en la historia sobre la consistencia de la lesión, ya si esta es blanda y renitente, haría sospechar contenido líquido, es decir que estaríamos en presencia de una lesión quística como se ve en el QUISTE EPIDÉRMICO, clásicamente llamado QUISTE SEBÁCEO, que, a propósito, es una consideración diagnóstica, aunque tendríamos que decir que se ha ulcerado ampliamente en su domo, lo cual no es una característica frecuente en los quistes epidérmicos. Un diagnóstico atractivo por la localización y el aspecto, un QUISTE TRIQUILEMAL ULCERADO. Otro diagnóstico a tener en cuenta es el QUERATOACANTOMA, que es un nódulo cupuliforme, con un cráter central, cuyo contenido es queratina, que se suele desarrollar en zonas de piel con pelo y expuestas al sol, como es el caso del cuero cabelludo. Siempre que se sospecha queratoacantoma, un diagnóstico diferencial obligado es el CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS. La relación entre queratoacantoma y el carcinoma de células escamosas es controvertida, y en ese sentido la dermatoscopia puede ayudar a distinguir clínicamente el queratoacantoma de otras lesiones, pero no lo puede distinguir de manera sumamente confiable del carcinoma de células escamosas. Por eso la biopsia escisional es el método diagnóstico y terapéutico preferido cuando existen dudas diagnósticas. Otro diagnóstico a considerar es el CARCINOMA BASOCELULAR NODULAR, y el CARCINOMA DE CÉLULAS DE MERKEL

 

 

Casos Clínicos: Varón de 52 años con lesiones lineales en piel.

Buen día, le agradecería mucho consultar con el grupo sobre el caso de un paciente de 52 años sin APP nacido en Rusia y residente en ecuador hasta el 2019 y actualmente reside en Miami, que padece de unas extrañas lesiones lineales en extremidades de aparición intermitente como desde hace diez años, sin relación alguna a ninguna causa, aparecieron un día en la mañana y desaparecieron a los días siguientes, cuando vivía en Ecuador la primera vez y la última vez hace un par de semanas, la última vez un poco más intensas y con sangrado escaso, no se ha realizado ningún estudio ni revisión, indica q no le duele el apenas pican, al vivir en otro país solo me envió fotos Pero no sé qué decirle q mi amigo que eso puede ser .. envío foto por si le parece interesante compartir mi intriga

 

 

Dra. Mayra A Oñate García.

Quito. Ecuador.

 

Opinión: Lo que se ve son lesiones de rascado con algún componente de dermografismo. Lo que hay que discutir es la causa del prurito, no las lesiones, que son traumáticas por rascado, a mi criterio. En ese sentido, determinar la causa del prurito, a veces es tarea sencilla, cuando la etiología surge rápidamente del interrogatorio o del examen físico, pero a veces puede requiere un esfuerzo importante por parte del médico, el cual debe tratar basado, en una prolija historia, que incluye el medio epidemiológico del paciente, antecedentes personales, familiares, antecedentes patológicos, antecedentes psiquiátricos, personalidad, medicamentos que consume etcétera. Un laboratorio completo que incluya funciones renal y hepática, tiroidea generalmente es necesario cuando la causa no es detectada en la primera consulta.

Hay que tener en cuenta que el prurito puede obedecer a un problema de la piel (por ejemplo: psoriasis, dermatitis atópica, sarna, pediculosis, xerosis…), pero también puede obedecer a causas extracutáneas, como enfermedades sistémicas, neurológicas y psiquiátricas (enfermedad renal crónica, colestasis, linfomas, hemopatías, hipo e hipertiroidismo, diabetes, infección por VIH, esclerosis múltiple…)

Una causa muy prevalente de prurito es la piel seca (xerosis), mucho más común en la edad avanzada. Una forma práctica de clasificar al prurito es basados en su tiempo de duración, y así se acepta que prurito agudo es el que dura menos de seis semanas  y el crónico de mayor duración. Obviamente el prurito crónico es más difícil de manejar. Otra forma de clasificar al prurito, es lo que marcó el panel de experto del Foro Internacional para el Estudio del Prurito ha propuesto un sistema de clasificación de dos niveles. El primer nivel permite la clasificación del prurito cuando se desconoce el diagnóstico y consta de tres grupos:

• Grupo I: prurito en piel enferma (inflamada)
• Grupo II: prurito en piel no enferma (no inflamada), como el prurito relacionado con una enfermedad renal terminal, prurito colestásico o prurito neuropático.
• Grupo III: prurito que se presenta con lesiones secundarias al rasguño, crónicas y graves, como nódulos de prurigo asociados con enfermedad renal terminal o excoriaciones secundarias a picazón intensa en pacientes con prurito relacionado con enfermedades sistémicas o prurito neuropático.

Una biopsia de piel puede ser útil para la evaluación de pacientes del grupo I, ya que puede ayudar a identificar una enfermedad cutánea primaria. La biopsia de piel generalmente no es útil en pacientes de los grupos II o III.

 

Cuando se conoce el origen del prurito, éste se puede dividir en las siguientes categorías:

• Dermatológico: este grupo contiene prurito resultante de trastornos de la piel. Los ejemplos incluyen xerosis, dermatitis atópica, psoriasis, urticaria e infecciones cutáneas. Este grupo representa casi todos los trastornos del grupo I.
• Sistémico: las causas sistémicas del prurito consisten en trastornos que afectan otros sistemas de órganos, como insuficiencia renal crónica, enfermedad hepática, trastornos hematológicos o linfoproliferativos y tumores malignos. El prurito inducido por fármacos también se incluye en esta categoría.
• Neurológico: este grupo incluye prurito relacionado con trastornos del sistema nervioso periférico o central. Los ejemplos incluyen notalgia parestésica, prurito braquioradial y esclerosis múltiple.
• Psicógeno: ejemplos de trastornos psiquiátricos en los que los pacientes pueden quejarse de prurito incluyen depresión, ansiedad, excoriación psicógena e infestación delirante (también llamada parasitosis delirante).
• Mixto: el prurito atribuido a más de una causa se coloca en esta categoría.

Cuando asistimos un paciente con prurito entonces, un componente clave de la evaluación del paciente es la determinación de la presencia o ausencia de lesiones cutáneas primarias. La presencia de lesiones cutáneas primarias sugiere un trastorno dermatológico. En pacientes que se presentan sin lesiones cutáneas o solo con lesiones cutáneas secundarias (p. ej., excoriaciones, hiperpigmentación o liquenificación), se debe considerar la posibilidad de causas sistémicas, neurológicas o psicógenas de picazón. Las preguntas sobre la ubicación (generalizada o localizada), el tiempo de evolución y los factores que exacerban y alivian el prurito también pueden ofrecer pistas para el diagnóstico.

Los pacientes que consultan con lesiones cutáneas primarias, en el examen descubriremos un trastorno cutáneo primario obvio que explica sus síntomas. La evaluación de estos pacientes implica la identificación de la causa de la erupción cutánea. Una biopsia de piel u otras pruebas de diagnóstico (p. ej., preparación de hidróxido de potasio para infecciones cutáneas por hongos) pueden ser útiles para el diagnóstico cuando la etiología no está clara. Aun así, los hallazgos cutáneos en pacientes con trastornos cutáneos primarios son sutiles. La xerosis puede no ser evidente a menos que la piel se inspeccione de cerca, cuando pueden ser visibles una fina descamación y grietas epidérmicas. La sarna puede no ser evidente en pacientes con pocas lesiones y la urticaria, debido a su naturaleza transitoria, a menudo puede pasar desapercibida. Un examen físico cuidadoso y la historia del paciente pueden ser útiles en estos escenarios. En cambio, cuando estamos frente a un paciente que nos consulta por prurito y no presenta lesiones cutáneas obvias, una historia clínica detallada del paciente es particularmente importante en pacientes con prurito generalizado que carecen de lesiones cutáneas primarias, ya que el diagnóstico diferencial para esta presentación es amplio e incluye trastornos asociados con una morbilidad significativa. Además de los detalles sobre la característica del prurito, es fundamental interrogar sobre antecedentes de trastornos de la tiroides, enfermedad hepática, enfermedad renal, infección por VIH o cáncer . Saber si hay síntomas constitucionales (p. ej., fiebre, pérdida de peso, sudores nocturnos), hacer un listado completo de medicación utilizada por el paciente, sea esta prescrita o no por un médico, antecedentes de viajes, antecedentes psiquiátricos, abuso de sustancias, prurito en otros miembros del hogar que sugieran sarna sin lesiones visible en el examen. Buscar en el examen, signos de enfermedad sistémica, por ejemplo signos de palidez conjuntival, bocio, esplenomegalia o estigmas de enfermedad hepática. Se deben palpar los ganglios linfáticos en busca de signos de linfadenopatía. Y por supuesto, el laboratorio puede ayudar en el contexto de un paciente con prurito, y el tipo de solicitudes debe ser específico para cada paciente, aunque hay un panel inicial que siempre debe ser solicitado donde no debe faltar un hemograma completo con diferencial para evaluar evidencia de malignidad, enfermedad mieloproliferativa o deficiencia de hierro, hepatograma completo, TSH, urea y creatinina. En el examen inicial debe también incluirse una radiografía de tórax en busca de adenopatías. Los estudios adicionales se basan en lo que se recoge de cada paciente, y así, puede estar indicado inicialmente pruebas de VIH, estudios de inmunofluorescencia y ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas para detectar penfigoide ampolloso, examen de heces para detectar huevos y parásitos, serologías de hepatitis B y C, y electroforesis e inmunoelectroforesis de proteínas séricas (si se sospecha discrasia de células plasmáticas).

Mientras se investiga la causa del prurito, puede ser útil un cuidado suave de la piel para minimizar la sequedad de la piel (p. ej., uso de emolientes y limpiadores suaves), ya que la sequedad de la piel puede exacerbar el prurito independientemente de la causa subyacente. También pueden ser útiles los agentes antipruriginosos tópicos (p. ej., pramoxina ) y evitar los factores desencadenantes (p. ej., calor excesivo).

Los pacientes en quienes no se identifica una causa subyacente del prurito deben ser reevaluados periódicamente para detectar una causa subyacente.

FUENTE: UPTODATE 2024

 

 

Casos Clínicos: Mujer de 70 años con demencia y úlceras en miembros inferiores.

 

Un colega envía esta imagen con el siguiente texto:

 

Una mujer de 70 años hospitalizada por insuficiencia cardíaca con edema en miembros inferiores, presenta dos lesiones negras en la pantorrilla derecha. La paciente, que padece demencia, niega haberse caído ni otro tipo de trauma en la zona. El edema está en regresión, la piel está seca y la pierna ligeramente dolorosa, el pulso dorsal del pie es débil simétricamente.

¿A qué podrían deberse estas dos lesiones necróticas?

¿Creen que puede ser úlcera venosa?

 

Opinión: Se observan dos lesiones ulceradas pequeñas en la región anterior y lateral externa de la pierna, cubiertas por costras. Las lesiones presentan leve eritema y son intensamente descamativas. Hay xerosis generalizada. En relación a la pregunta de si podría tratarse de úlceras venosas, la respuesta es, probablemente no, dado que en primer lugar no se observan várices ni signos de insuficiencia venosa crónica como son la pigmentación de color ocre características, no se ven várices, ni el manguito de lipodermatosclerosis propio de la insuficiencia venolinfática crónica. Por otro lado, las úlceras venosas se ven más en la cara medial o interna de las piernas, y suelen ser profundas e indoloras. Por otro lado, aquí existe una causa alternativa del edema que es la insuficiencia cardíaca. En la historia clínica no se hace mención a si la paciente presenta hipertensión arterial, ya que LA ÚLCERA HIPERTENSIVA

DE MARTORELL, suele verse en pacientes con antecedentes de hipertensión arterial generalmente mal controlada, y estas úlceras sí suelen ser dolorosas y en esta localización. En una paciente demenciada no siempre es fácil descartar factores traumáticos, especialmente lesiones por presión, como causa de lesiones, y, que en los pacientes añosos pueden ser el origen de ÚLCERAS POR PRESIÓN, dado la capacidad de cicatrización y reparación tisular alterada en este grupo etario. Las ÚLCERAS ISQUÉMICAS son en general dolorosas, pero esta paciente tiene pulsos periféricos presentes aun en el dorso del pie, por lo cual este diagnóstico se aleja de las probabilidades.

Otros diagnósticos a considerar son las VASCULOPATÍAS como las VASCULITIS de pequeños o medianos vasos cutáneos. A veces estas vasculitis de vasos pequeños pueden ser idiopáticas o consecuencia de  La vasculitis de pequeños vasos puede ser idiopática o consecuencia de infecciones, fármacos, crioglobulinemia mixta, trastornos autoinmunitarios (p. ej., lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, síndrome de sjögren) o neoplasias malignas (en particular, neoplasias malignas hematológicas). Mientras que las vasculitis  vasos de tamaño pequeño y mediano se asocia con vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), que incluyen granulomatosis con poliangeítis, granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (Churg-Strauss) y poliangeítis microscópica. La vasculitis de vasos medianos ocurre en la poliarteritis nudosa cutánea y sistémica. Existen muchas otras causas de úlceras en miembros inferiores, y hay que tener en cuenta que el diagnóstico etiológico puede ser mucho más sencillo, aun teniendo en cuenta la complejidad del tema, si partimos de una exhaustiva historia clínica, donde se haga referencia a los antecedentes personales y familiares, epidemiología, examen físico completo, laboratorio adecuado al caso clínico e imágenes cuando estas estén indicadas, sobre todo la evaluación de circulación arterial y venosa con eco Doppler, especialmente índice tobillo/brazo para descartar compromiso vascular arterial obstructivo..

 

 

 

 

 

Casos Clínicos: Varón de 19 años con dengue y rash cutáneo.

Buenos días doctor, soy la Dra Janeth Gamboa, y escribo desde Brasil.

Paciente masculino de 19 años, sin antecedentes patológicos, comenzó hace aproximadamente 10 días con fiebre, cefalea, malestar general, debilidad, luego de 2 días de síntomas fue internado por la extrema debilidad que estaba presentando.

Fueron realizados exámenes el dia 07/05/24 serie roja normal, leucocitos 2180 y plaquetas 42000

Día 8/5/24 serie roja normal, Leucocitos 2600 plaquetas 39000, Dengue NS1 positivo

El día 09/05/24 comenzó a presentar eritema cutáneo, inicialmente en extremidades inferiores, como las que están en las imágenes, las cuales se fueron extendiendo en todas las extremidades y abdomen, y posteriormente adquiriendo un color más oscuro, casi violáceo, especialmente en miembros inferiores, sin quejas de prurito, no presenta palidez a la digitopresion.

Nuevos exámenes del mismo día:

Sería roja normal, Leucocitos 2650, plaquetas 34000, TGO 484, TGP 340, urea 9.12, creatinina 0.92, TTPa 36.5, TTPa relación pte/control 1.14, TP 12.9 segundos, INR 1.04, sodio 142.3, potasio 4.33, cloro 108.5, calcio ionico 1.39

Clínicamente el paciente fue evolucionando favorablemente, ayer (10/05/24) fue la primera vez que lo vi, y la queja principal fue solo náuseas moderadas y debilidad leve, sensación de boca amarga con dificultad para alimentarse, sin embargo, esta tolerando los alimentos vía oral.

Excepto por el compromiso cutáneo, el examen físico está normal, parámetros vitales normales.

Está en uso de 1500 SF por día, ondansetrona de horario, dipirona de horario, dieta libre.

Laboratorios de ayer (11/05/24)

Hto 40.5, glóbulos rojos 4.85, hb 13.5, Leucocitos 4390, plaquetas 42000, TTPa 33.4, TTPa relación pte/control 1.04, TP 13.3 segundos, INR 1.08, GGT 198.1, TGO 458.2, TGP 623.8, ALBUMINA 4.0, LDH 1102 u/l,

Orina: cuerpos cetonicos +, urobilinogeno aumentado 2mg/ml, Leucocitos 1000, eritrocitos 750, bacterias ausentes.

Radiografía de torax sin alteraciones.

Tenemos una epidemia de Dengue en esta región, sin embargo, nunca vi ese tipo de compromiso cutáneo. Quisiera saber cuál es su opinión. Muchas gracias.

 

 

Dra. Janeth Paola Gamboa Borda.

Cochabamba. Bolivia.

Opinión: Indudablemente un cuadro de dengue típico, tanto desde el punto de vista de la clínica, la epidemiología, el laboratorio, y la serología. Por otro lado, no se desprende de la historia, que el paciente presente signos de alarma que presagien enfermedad grave. La trombocitopenia, aunque severa, no se dio en el contexto de aumento del hematocrito, ni ha existido sangrado significativo, y por lo tanto no creo se deba interpretar como dengue con signos de alarma. El rash que presenta el paciente, aunque no específico, es típico de dengue, y es descripto tal cual se ve, como  “islas blancas sobre un mar rojo”. Las manifestaciones cutáneas son muy prevalentes en dengue, tanto que las padecen hasta el 65% de los pacientes con la enfermedad. Estas manifestaciones cutáneas van desde un rash cutáneo macular, un exantema cutáneo morbiliforme, aunque también puede haber lesiones purpúricas y petequias entre otras. La combinación de estos hallazgos en un mismo paciente, pueden conferir el aspecto de “islas blancas en un mar rojo”. Este hallazgo que en principio podría impresionar como manifestación de enfermedad severa, en general no existe relación con el dengue con signos de alarma ni reflejan el pronóstico del enfermo. 

 

Casos Clínicos: Varón de 36 años con lesiones vesiculares en palma de la mano.

Un colega  de Lima Perú envía estas imágenes con el siguiente texto:  

Dr. le mando otro caso, esta vez personal, no del hospital sino de mi consultorio privado. Tengo un paciente de 36 años, sexo masculino con estas imágenes de lesiones melicéricas, vesiculares arracimadas sobre base eritematosa en dorso de antebrazo y palma de mano derecha no pruriginosas de 3 días de evolución en antebrazo, y mano. Solo en la palma de la mano hay dolor y picor. 

Qué le parece?

Opinión:  Las lesiones básicas son vesículas y como bien decís tienen base eritematosa, el aspecto es de arracimadas, herpetiforme like. Y la distribución es de aspecto zosteriforme. Por lo tanto creo que es zóster cérvicobraquial. Por las zonas comprometidas podrían estar infectados por el virus , los ganglios sensitivos correspondientes a las raíces C5 y C6. Si no existiese distribución radicular un diferencial podría ser herpes simplex de varias localizaciones quizás por  fenómeno de Koebner?

Le solicitaría por la edad y la localización una serología para VIH, siempre es de buena prácytica realizarla en estos casos

 

 

Casos Clínicos: Mujer de 47 años con rash urticariforme crónico recidivante.

 

Dr saludos desde Guayaquil Ecuador, paciente femenino de 47 años de edad que hace este tipo de reacciones alérgicas sin especificar a qué cada semana , se le hizo analítica sanguínea llama la atención títulos de más de 286 de IgE , por lo demás enzimas hepáticas normales. Tratada con hidrocortisona de 500 cada vez que presenta la reacción. Paciente que labora en comedor vendiendo comida. No tiene app, no antecedentes de cirugías, no antecedentes de consumo de medicamentos . Pienso que sería algo autoinmune, gracias por su pronta respuesta, saludos.

Me olvidé de indicar que paciente fue tratada con antialérgicos por vía oral y hepatocyl en tabletas. Pero cada semana continúa haciendo si el mismo signo, y de vez en cuando hace edema de lengua.

 

 

Dr. Ricardo Cedeño.

Guayaquil. Ecuador.

 

Opinión: Lo que se ve son placas eritematosas, elevadas y circunscritas, algunas con palidez central. Las lesiones tienen diversa forma, algunas redondas, otras ovaladas y su tamaño varía desde menos de 1 centímetro hasta varios centímetros de diámetro. Este cuadro es típico de URTICARIA AGUDA en este caso, probablemente asociado a ANGIOEDEMA ya que se menciona edema de lengua en la historia. Es importante saber el tiempo de evolución ya que después de 6 semanas de presentar lesiones urticarianas, se la considera URTICARA CRÓNICA. También hay que interrogar sobre asma, el dolor abdominal, fiebre, dolores articulares etcétera. No se especifica en qué unidades está expresada la IgE sérica, pero si este es en UI/ml, estaría dentro de los niveles normales. Si en cambio, se utilizaron otras medidas y este valor de 286, resultara elevado, probablemente revelen un componente atópico de base. En el caso de haber fiebre y dolores articulares asociados se podría sospechar vasculitis urticariana.

En todo paciente con urticaria, sobre todo en urticaria crónica como podría ser esta paciente, es muy importante el interrogatorio y la historia clínica exhaustiva. Si tenemos en cuenta que los alimentos, o los aditivos alimentarios no son causa frecuente de urticaria crónica, debiéramos dejar de lado esa pista de investigación. Sin embargo, hay que tener en cuenta que algunos alimentos, pueden empeorar los síntomas en pacientes con urticaria crónica aunque no sean la causa primaria del problema. La historia clínica es muy importante frente a un paciente con urticaria crónica y angioedema. Si bien es cierto que en la historia se dice expresamente que la paciente no consume medicamentos, hay que insistir sobre este punto porque es muy importante. Interrogar sobre cualquier medicamento recientemente administrado, incluidos antibióticos, antiinflamatorios no esteroides (AINE) y terapias hormonales. Se deben realizar consultas sobre viajes recientes, infecciones, cambios en el estado de salud, otras condiciones atópicas, antecedentes sexuales y revisión completa de sistemas. Sin embargo, aun así, no se puede identificar ninguna causa externa en el 80 al 90 por ciento de los casos. Se debe interrogar exhaustivamente a los pacientes sobre los signos y síntomas de enfermedades sistémicas, como fiebre, pérdida de peso, artralgias, artritis, sensibilidad al frío o al calor, dolor abdominal y dolor de huesos. Un laboratorio básico es importante, una eosinofilia puede poner sobre la pista de alguna parasitosis intestinal y si la eosinofilia es muy significativa, alertar sobre vasculitis sistémicas. La PCR, y la VSG muy elevadas pueden poner sobre la pista de enfermedades serias de base, enfermedades sistémicas, autoinmunes, reumatológicas, infecciosas o neoplásicas. Hay que solicitar FAN, crioglobulinas, serologías para hepatitis B y C, Dicha evaluación puede incluir la medición de anticuerpos antinucleares, crioglobulinas, serologías de hepatitis B y C, complemento hemolítico total y electroforesis de proteínas séricas. En este caso que el paciente presenta dolor abdominal uno podría sospechar la deficiencia hereditaria o adquirida del inhibidor de C1, pero, sin embargo, esos cuadros se ven en pacientes con angioedema aislado y no combinado con urticaria crónica.

Hay diagnósticos diferenciales que considerar frente a una urticaria crónica, VASCULITIS URTICARIANA, que debe sospecharse cuando la urticaria es DOLOROSA, en lugar de pruriginosa, cuando dura más de 48 horas, deja hematomas residuales o cambios de pigmentación, o recurre cada vez que se reducen los glucocorticoides. También estos pacientes con vasculitis urticariana pueden tener fiebre, escalofríos y artralgias con o sin enfermedades de base como la enfermedad de Sjögren o el lupus eritematoso sistémico. Hay que tener en cuenta que tanto la urticaria crónica como la vasculitis urticariana, se encuentran entre las muchas manifestaciones cutáneas reportadas del LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO. Otra entidad a considerar es la CRIOGLOBULINEMIA, que puede causar urticaria inducida por el frío, el SÍNDROME DE SCHNITZLER, que combina un componente monoclonal de inmunoglobulina M (IgM) o IgG (gamopatía monoclonal) y que tiene asociado fiebre, pérdida de peso, dolor óseo, adenopatía y urticaria asociados, presumiblemente debido a complejos inmunes circulantes y activación del complemento. Los trastornos de los mastocitos como MASTOCITOSIS SISTÉMICA, MASTOCITOSIS CUTÁNEA o URTICARIA PIGMENTOSA, pueden presentar urticaria en el contexto de otros síntomas episódicos, y el SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO, en el caso de encontrar en el laboratorio, evidencias del mismo.

El tratamiento estándar de la urticaria crónica implica principalmente antihistamínicos H1 de segunda generación, a menudo en dosis más altas de lo habitual y en combinación con antihistamínicos H2 y modificadores de leucotrienos. Pueden ser necesarios ciclos cortos de glucocorticoides sistémicos para controlar las exacerbaciones graves. Y para los pacientes que no se controlan con dichas terapias, omalizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado derivado del ADN recombinante que se une selectivamente a la inmunoglobulina E humana (IgE), es una buena alternativa, aunque actualmente tiene el problema del costo que puede ser prohibitivo en diferentes contextos.

Casos Clínicos: Mujer de 52 años con rash eritematoescamoso de 15 días de evolución

Saludos Doctor. envío este caso interesante para su publicación

Paciente de 52 de sexo femenino que acude por presentar desde hace 15 dias en toda la extensión del cuerpo lesiones maculares eritematosas pruriginosas que con el transcurso de los días forma costra, por ello, acude a múltiples facultativos y toma medicina que no recuerda sin obtener mejoría

 

 

 Dr. Jery Gaibor.

Camilo Ponce Enríquez, Azuay, Ecuador.

 

 

Opinión: Se trata de un rash papular consistente en lesiones elevadas, de bordes bien definidos,  eritematoescamosas, de diferente tamaño, algunas con centro amesetado o aun deprimido. Mi primera impresión es PSORIASIS VULGAR o EN PLACAS. Este es el tipo más común de psoriasis y suele tener distribución bastante simétrica, involucrando frecuentemente cuero cabelludo como se ve en esta paciente. Puede haber prurito como en este caso. Es importante hacer un examen de toda la superficie cutánea y buscar signos que puedan ser característicos de la psoriasis en placas como la localización en superficie extensora de los miembros, codos, rodillas, pliegue interglúteo, la piel por encima de los pabellones auriculares,  ombligo, región anogenital, conducto auditivo externo, palmas de manos, plantas de pies, y uñas donde se puede ver el pitting típico das uñas “en dedal” El fenómeno de Koebner que se puede ver en psoriasis así como en otras enfermedades de piel (liquen plano, vitíligo), el signo de Auspitz, que se refiere a la visualización de un sangrado puntual después de la eliminación de las escamas que recubren una placa psoriásica, y el signo del rocío sangrante después de raspado metódico. Con una historia clínica que responda estos planteamientos, el diagnóstico es clínico la mayoría de las veces, pero a veces es necesaria la biopsia en casos que planteen dudas u otros diagnósticos. En este caso hay dos o tres diagnósticos diferenciales que podrían considerarse, como LIQUEN PLANO GENERALIZADO,  el LIQUEN SIMPLE CRÓNICO, como consecuencia de rascado crónico por prurito de diversas causas, la PITIRIASIS RUBRA, y el LINFOMA CUTÁNEO DE CÉLULAS T. A veces las INFECCIONES FÚNGICAS ameritan una tinción con OHK para ser descartadas.

 

 

Casos Clínicos: Mujer de 27 años con erupción papular pruriginosa en miembro inferior.

 

Una colega de Cuenca Ecuador envía esta imagen con el siguiente texto:

 

Doctor buenas Tardes podría compartirle un caso desde el anonimato  por favor

Buenas tardes Doctor, le saludo desde Ecuador en la región sierra del Azuay - Cuenca, me encuentro cursando mi año de servicio rural deseándole muchos éxitos y solicitando ayuda en un caso con una paciente con domicilio en zona urbana, sexo femenino 27 años de edad, sin antecedentes patológicos o quirúrgicos. Remite cuadro clínico de 4 meses de evolución que inició con pápula eritematosa a nivel de la rodilla de menos de 0.5cm al cabo de dos semanas presento prurito intenso, para lo cual había aplicado cremas hidratantes. Acudió al centro de salud al mes y medio ya con una placa eritematosa de 2cm con intenso prurito para lo cual prescribieron ácido fusídico 2 veces al día, por 3 semanas sin presentar mejoría.

Adjunto imagen actual de la lesión de la paciente. Por favor si me pudiera ayudar con que tratamiento continuar.

Pd: exámenes de laboratorios completos en total normalidad.

 

Opinión: La lesión es elevada con signos de liquenificación, lo que delata prurito, con hiperqueratosis central y algunas costras. Hay lesiones papulares satélites.

La verdad es que no se ve bien en qué parte de la rodilla es la lesión, si tuvieras una imagen de la pierna más alejada sería mejor porque la localización exacta suele ayudar a la interpretación del cuadro. Es importante además de la localización, el interrogatorio y la epidemiología del paciente. Si por ejemplo, esta lesión está en la cara anterior de la rodilla, hay que interrogar sobre la ocupación, trabajos de la paciente, si trabaja arrodillada, si ha habido traumas en la zona etcétera. La lesión mirada aisladamente, me recordó a las que se ven en la infección por micobacterias atípicas.

 

 

 

Casos Clínicos: Varón de 55 años con paraparesia espástica tropical y bullas en miembros inferiores de tres días de evolución.

 

Doctor, le envío estas imágenes para los amantes del rincón de la medicina interna.

Le doy los datos del paciente.

Los datos del paciente son:

Masculino de 55 años, con DX de paraparesia espástica tropical por HTLV-1 desde hace 25 años. Onicomicosis en ambos miembros inferiores e insuficiencia venosa (várices) en ambos miembros inferiores. Hace 3 días aparecieron dichas lesiones ante roce mecánico sobre una superficie blanda. No hay dolor, ni ardor, ni prurito.

Le envío para discusión en el grupo si considera conveniente. Gracias Máster.

(Si considera que pueda ser didáctico y de ayuda puede subirlo, dándole forma a la interrogante estimado Maestro.)

 

Doctor: Júlio César.

Fortaleza. Brasil.

 

Opinión: Lo que se ve en las imágenes es dos ampollas grandes (bullas), de aspecto tenso sobre la superficie anterior de la pierna en una pierna con un fondo de dermatitis ocre y tendencia a lipodermatoesclerosis secundarias a insuficiencia venosa crónica. Esta insuficiencia venosa crónica podría estar relacionada con alteración de la “bomba muscular” como consecuencia de su mielopatía asociada a paraparesia, y probablemente a muchas horas de estar sentado.

Estas ampollas de aparición brusca se suelen ver en pacientes neurológicos y tienen relación con un mecanismo de presión. Algunos las llaman ampollas de coma aunque no es necesario que el paciente este comatoso. Por otro lado, los pacientes con mielopatía secundaria a paraparesia espástica tropical pueden tener compromiso además de la sensibilidad profunda y no percibir de esa manera algún componente de presión sobre las zonas afectadas que pudiesen haber generado estas bullas, probablemente favorecidas por la hipertensión venolinfática secundaria a insuficiencia venosa crónica. El interrogatorio es clave en estos casos. Y obviamente un cuidadoso examen físico que involucre la sensibilidad superficial y profunda.