LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO
INTRODUCCIÓN
El lupus eritematoso cutáneo (LE cutáneo) incluye tres
categorías de enfermedades de la piel específicas de LE: lupus eritematoso
cutáneo agudo (LECA), lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECSA) y lupus
eritematoso cutáneo crónico (LECC) ( tabla 1 ).
Tabla 1. Principales categorías de lupus cutáneo.
El LECC abarca el lupus eritematoso discoide (LED), el
lupus eritematoso tumidus (LE tumidus), el lupus profundo (también conocido
como paniculitis lúpica), la perniosis lúpica (PL), y el síndrome de
superposición de lupus eritematoso cutáneo liquenoide-liquen plano (síndrome de
superposición LE-LP).
El LE cutáneo puede ocurrir como una manifestación del
lupus eritematoso sistémico (LES) o independientemente del LES. Las diferentes
fuerzas de asociación entre el LES y los subtipos individuales de LE cutáneo se
ilustran mejor en un gráfico ( figura 1 ). Los pacientes con LES también pueden
desarrollar una variedad de enfermedades cutáneas no específicas de LE,
trastornos cutáneos que carecen de características histológicas de LE, pero que
ocurren con mayor frecuencia en pacientes con LES.
Figura 1. Lupus eritematoso sistémico coprevalente
según subtipo de lupus cutáneo.
El tamaño del círculo refleja aproximadamente la prevalencia
relativa de los subtipos de lupus eritematoso cutáneo.
SCLE: lupus eritematoso cutáneo subagudo; ACLE: lupus
eritematoso cutáneo agudo; OI: lupus eritematoso; DLE: lupus eritematoso
discoide; SLE: lupus eritematoso sistémico.
CLASIFICACIÓN
El sistema de agrupación de Gilliam modificado para
las manifestaciones cutáneas de LE proporciona un marco organizativo útil para
las entidades clínicas relacionadas pero distintas que comprenden enfermedades
de la piel específicas de LE y no específicas de LE. Las tres subcategorías de
enfermedades de la piel específicas de LE y sus principales variantes clínicas
incluyen:
Lupus eritematoso cutáneo agudo (LECA):
- LECA
localizado (erupción malar, erupción en alas de mariposa)
- LECA
generalizado
- LECA
tóxico similar a la necrólisis epidérmica
Lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECSA) :
- LECSA
anular
- LECSA
papuloescamoso
- LECSA
inducido por fármacos
Variantes menos comunes: eritrodérmico, poiquilodermatoso, eritema multiforme (síndrome de Rowell) y LECSA anular vesiculoampolloso.
LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO CRÓNICO (LECC) :
- Lupus
eritematoso discoide (LED): localizado, generalizado, hipertrófico localizado
- Lupus
eritematoso tumidus (LE tumidus)
- Lupus
profundo (también conocido como paniculitis lúpica)
- Perniosis lúpica (Chilblain lupus).
- Síndrome
de superposición de lupus eritematoso cutáneo liquenoide-liquen plano (síndrome
de superposición LE-LP)
La característica clave que une a las enfermedades
cutáneas específicas de LE es la histopatología. Las características
histopatológicas comunes compartidas incluyen dermatitis de interfase
vacuolar (degeneración licuefactiva de la capa basal de la epidermis);
hiperqueratosis; atrofia epidérmica; un infiltrado inflamatorio de células
mononucleares superficial, perivascular y perifolicular; engrosamiento de la
membrana basal; e incontinencia pigmentaria [ 1 ]. Todas estas características
no están necesariamente presentes en todas las variantes. En particular, la
dermatitis de interfase es una característica histopatológica constante de
LECA, LECSA y LED (la forma más común de LEC), pero no
es una característica típica de LE tumidus o lupus profundo. La dermatitis de
interfase también se puede observar en trastornos distintos de LE, como la dermatomiositis.
Además, la mayoría de las enfermedades cutáneas
específicas del LE pueden ocurrir en asociación con el LES, con la excepción
del LE tumidus, para el cual el LES asociado es raro ( figura 1 ).
Las denominaciones "aguda",
"crónica" y "subaguda" no reflejan necesaria ni
estrictamente la duración de la actividad de la enfermedad de la piel. Lo
"agudo" en LECA refleja el curso a menudo transitorio y recurrente de
LECA y la tendencia a que se produzcan exacerbaciones de LECA durante los
brotes agudos de LES. Además, la terminología se acuñó originalmente en
referencia a la falta de daño cutáneo residual a largo plazo, despigmentación o
cicatrices. Lo "crónico" en LECC refleja tanto el curso a menudo
prolongado de LECC como los cambios crónicos resultantes de la piel como la pigmentación y cicatrización que ocurren en LED. El LECSA puede provocar una
despigmentación cutánea duradera, pero normalmente no deja cicatrices.
Aunque LECA, LECSA y las variantes de LECC se
describen como entidades distintas, los pacientes pueden desarrollar más de una
forma de LE cutáneo. Muchos pacientes, hasta el 30 por ciento en algunos
informes, pueden tener superposición entre subconjuntos de LE cutáneo,
particularmente LECSA y LED [ 2 ].
ASOCIACIÓN CON LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
La enfermedad cutánea es común en el lupus eritematoso
sistémico (LES); Aproximadamente el 80 por ciento de los pacientes desarrollan
enfermedades de la piel en algún momento del curso de su enfermedad. Sin
embargo, el LE cutáneo existe con frecuencia independientemente del LES y puede
ser dos o tres veces más frecuente que el LES [ 3 - 6 ].
La asociación con LES varía entre los subtipos de LE
cutáneo y se ha estimado principalmente a partir de estudios transversales y
estudios retrospectivos [ 6 - 8 ]. Los estudios que evalúan la prevalencia
porcentual transversal de LES subyacente en pacientes con LE cutáneo han
sugerido los siguientes niveles de asociación con LES (estos datos no reflejan
datos de cohortes incidentes):
- LECA:
>90 por ciento [ 3 ]
- LECSA:
48 a 50 por ciento [ 9 ]
- LED
localizado : 5 a 10 por ciento [ 10 ]
- LED
generalizado : del 15 al 28 por ciento [ 10 ]
- Lupus
profundo/paniculitis : del 5 al 10 por ciento [ 11 ]
- Lupus
eritematoso tumidus : rara vez asociado con LES [ 12 ]
Es importante señalar nuevamente que estos datos
representan la coprevalencia transversal entre LE cutáneo y LES, en lugar de
una incidencia prospectiva. Se proporciona una representación gráfica de las
asociaciones entre los subtipos de LE cutáneo y LES ( figura 1 ).
Los pacientes que desarrollan LES después de la
aparición de LE cutáneo a menudo lo hacen dentro de los primeros años después
del diagnóstico [ 13 ]. En un estudio de cohorte nacional danés que incluyó a
2380 pacientes con LE cutáneo (62 por ciento con LED, 20 por ciento con LECSA y
el resto con otras formas o formas no especificadas de LE cutáneo), los
pacientes que no tenían un diagnóstico de LES en el momento del diagnóstico
tenía una probabilidad del 9 y 13 por ciento de un diagnóstico de LES entre 5 y
10 años después del LE cutáneo, respectivamente [ 13 ]. La mediana de tiempo
hasta el diagnóstico de LES fue de dos años. Las mujeres y los pacientes con
LECSA tuvieron la mayor probabilidad de recibir un diagnóstico de LES. Las
relaciones entre subtipos específicos de LEC con LES se revisan en las
secciones respectivas a continuación.
ENFERMEDAD DE LA PIEL ESPECÍFICA DEL LUPUS ERITEMATOSO
El lupus eritematoso cutáneo agudo (LECA), el lupus eritematoso
cutáneo subagudo (LECSA) y el lupus eritematoso cutáneo crónico (LECC)
comprenden enfermedades de la piel específicas de LE.
LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO AGUDO: LECA es una manifestación del lupus
eritematoso sistémico (LES) que puede presentarse como una erupción facial
localizada característica, con menos frecuencia como una erupción generalizada
y rara vez como una presentación similar a la necrólisis epidérmica tóxica
(NET) [ 14 ]. El LECA localizado aparece en aproximadamente la mitad de los
pacientes con LES. Casi todos los pacientes con LECA tienen LES:
Manifestaciones clínicas: la erupción facial del LECA
localizado (también conocido como "erupción malar" o "erupción
en mariposa") se caracteriza por eritema en una distribución malar
(mejillas y puente de la nariz) ( imagen 1 A,B, C,D ). Los pliegues
nasolabiales se conservan.
Imagen 1 A. Lupus eritematoso cutáneo agudo
En este paciente con lupus eritematoso sistémico se
presentan eritema malar y edema sutil.
Imagen 1 B. Lupus eritematoso cutáneo agudo
En un paciente con LES se presenta una erupción
eritematosa y edematosa en el área malar. Obsérvese la preservación de los
pliegues nasolabiales.
Imagen 1. C. Lupus Eritematoso Cutáneo Agudo.
Eritema que afecta la zona malar, la frente y el
cuello. Observar la preservación de algunos de los pliegues
Imagen 1 D. Lupus Eritematoso Cutáneo Agudo.
Erupción necrólisis epidérmica tóxica (NET) like.
El LECA localizado puede preceder a otros síntomas de
LES durante meses o incluso años o puede ir acompañado de otros síntomas y
signos de LES agudo. La piel afectada se siente caliente y parece ligeramente
edematosa. El eritema puede durar horas, días o semanas y, a menudo, reaparece,
especialmente con la exposición al sol. En los tipos de piel más oscuros, la
hiperpigmentación o hipopigmentación posinflamatoria puede persistir incluso
después de que se haya resuelto la etapa inflamatoria aguda.
El LECA generalizado se presenta como una erupción
maculopapular eritematosa (morbiliforme) que afecta principalmente a la piel
expuesta al sol. Las superficies extensoras de brazos y manos son sitios
comunes. En particular, la piel que recubre los nudillos a menudo no se afecta,
una característica que contrasta con la dermatomiositis. En ocasiones, el
infiltrado inflamatorio es lo suficientemente grave como para producir
vesículas o ampollas. Los casos graves pueden parecerse al LECA tipo NET [ 15-19
].
Histopatología: los hallazgos histológicos clásicos
del LECA localizado y generalizado son consistentes con dermatitis de interfase
e incluyen queratinocitos apoptóticos, vacuolización de la capa de células
basales de la epidermis, un infiltrado linfohistiocítico en la dermis
superficial y depósito dérmico de mucina [ 20 ]. Los hallazgos pueden ser
sutiles.
Diagnóstico diferencial: el LECA localizado debe distinguirse
de la rosácea. La rosácea puede presentarse con eritema malar y puede
exacerbarse con la exposición al sol ( imagen 2 ). Las características que
favorecen el diagnóstico de rosácea incluyen afectación del pliegue nasolabial,
pápulas o pústulas (variante papulopustular) y exacerbación del eritema con
desencadenantes típicos de la rosácea (comidas picantes, cafeína, calor, etc.).
Aunque rara vez es necesaria, una biopsia de piel puede distinguir LECA de la rosácea
[ 21 ].
Imagen 2. Rosácea
Enrojecimiento centrofacial con telangiectasias en
rosácea.
Otras causas de eritema facial que pueden confundirse
con LECA incluyen quemaduras solares, dermatitis seborreica, dermatitis de
contacto, erisipela, enrojecimiento (idiopático o asociado con síndrome carcinoide,
feocromocitoma o mastocitosis) y dermatomiositis. Una biopsia de piel puede
ayudar a distinguir la mayoría de estos trastornos del LECA. Una excepción es
la dermatomiositis, que presenta hallazgos patológicos similares. Una
característica clínica útil de las erupciones faciales en la dermatomiositis es
la tendencia a afectar los pliegues nasolabiales; En LECA, los pliegues
nasolabiales no se afectan ( imagen 3 ).
Imagen 3. Erupción en heliotropo en dermatomiositis.
Eritema violáceo en los párpados superiores en un
paciente con dermatomiositis. También está presente eritema en la parte media
de la cara que no respeta los pliegues nasolabiales.
LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO SUBAGUDO: el LECSA se asocia con frecuencia con el LES
[ 22,23 ]. Aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes afectados cumplen
con los criterios de clasificación de LES del Colegio Americano de Reumatología
(ACR) de 1997, pero estudios posteriores han revelado que aproximadamente entre
el 10 y el 15 por ciento de los pacientes que presentan LECSA desarrollan
manifestaciones clínicas graves de LES (p. ej., enfermedad grave de sistema
nervioso central o enfermedad renal) ( tabla 2 ) [ 9 ].
Tabla 2. Criterios de Clasificación del Lupus
Eritematoso Sistémico.
El LECSA también puede ocurrir como resultado de la exposición
a fármacos, y el LECSA inducido por fármacos debe considerarse en todos los
pacientes que presentan características de LECSA.
Se sabe que los criterios de clasificación ACR tienen
limitaciones inherentes, que incluyen clasificar el LES con demasiada facilidad
en pacientes con LECSA. Basándose únicamente en las características del LECSA,
a menudo se cumplen al menos 3 o 4 de 11 criterios (es decir, los pacientes con
LECSA pueden tener fotosensibilidad, anticuerpos antinucleares positivos
[SSA/Ro+], artralgias leves y/o úlceras orales, lo que podría sugerir el
diagnóstico del LES). Sin embargo, es posible que estos pacientes no tengan
otra afectación sistémica de órganos terminales ni otras características del
LES. En 2012, las Clínicas Colaboradoras Internacionales de Lupus Sistémico
(SLICC) propusieron criterios de clasificación revisados que abordaron
algunas de estas limitaciones con respecto a las manifestaciones de la
enfermedad cutánea ( tabla 2 ). Cabe señalar que los criterios ACR y SLICC se
desarrollaron con fines de estudio y tienen un uso limitado en la práctica
clínica.
Existe una fuerte asociación entre LECSA, antígeno
leucocitario humano (HLA) -DR3, anticuerpos contra Ro/SSA y polimorfismos en el
gen promotor alfa del factor de necrosis tumoral (TNF) [ 24, 25 ]. Más del 80
por ciento de los pacientes con LECSA tienen anticuerpos anti-Ro/SSA positivos
[ 26,27 ]. LECSA también se ha asociado con deficiencias homocigotas del
segundo componente del complemento [ 28,29 ]
Manifestaciones clínicas: el LECSA comienza como
pápulas pequeñas, eritematosas y ligeramente escamosas que evolucionan hacia
placas psoriasiformes (LECSA papuloescamoso) o placas anulares (LECSA anular) (
imagen 4 A, B, C, D, E, F, G, H). Estos últimos a menudo se fusionan para formar
patrones policíclicos o figurativos. Las placas suelen ser eritematosas con
cantidades variables de escamas superpuestas. Los sitios de afectación más
comunes están algo fotodistribuidos e incluyen los hombros, los antebrazos, el
cuello y la parte superior del torso. A pesar de la naturaleza fotoagravada de
la afección, la cara a menudo es respetada [ 23 ]. La despigmentación en los
sitios de LECSA resuelto es común y puede parecerse al vitíligo. Por lo general,
no se producen cicatrices. Las variantes menos comunes incluyen LECSA anular
vesiculoampolloso, poiquilodermatoso, eritrodérmico y de tipo eritema multiforme
(síndrome de Rowell).
Imagen 4 A. Lupus eritematoso cutáneo subagudo
Placas eritematosas, anulares y con escamas.
Imagen 4 B. Lupus eritematoso cutáneo subagudo
Hay múltiples pápulas eritematosas y escamosas en la
parte superior de la espalda.
Imagen 4. C. Lupus eritematoso cutáneo subagudo.
Las lesiones tempranas del lupus eritematoso cutáneo subagudo
pueden simular una erupción polimorfa lumínica.
Imagen 4 D. Lupus eritematoso cutáneo subagudo.
Las lesiones papuloescamosas del lupus eritematoso
cutáneo subagudo pueden simular la psoriasis.
Imagen 4 E. Lupus eritematoso cutáneo subagudo.
Lesiones anulares en lupus eritematoso cutáneo
subagudo.
Imagen 4 F. Lupus eritematoso cutáneo subagudo
Erupción anular-policíclica o papuloescamosa altamente
fotosensible distribuida simétricamente en áreas expuestas al sol
Imagen 4 G. Lupus Eritematoso Cutáneo Subagudo
Imagen 4 H. Lupus Eritematoso Cutáneo Subagudo
La mayoría de los pacientes con LECSA exhiben
fotosensibilidad, con exacerbaciones de la enfermedad estimuladas por la
exposición al sol. Un estudio de casos y controles de 76 pacientes con LECSA
(incluidos 48 que también cumplían los criterios ACR para LES) y 24 pacientes
con LES sin LECSA encontró que la fotosensibilidad era casi dos veces más prevalente
en pacientes con LECSA que en pacientes con LES sin LECSA (86 versus 46 por
ciento), respectivamente) [ 30 ]. Se informan artralgias y úlceras orales
asociadas; sin embargo, las manifestaciones graves como citopenias y serositis
ocurren con mucha menos frecuencia.
Imagen 4 I. Lupus Eritematoso Cutáneo Subagudo
Imagen 4 J Lupus Eritematoso Cutáneo Subagudo
Histopatología: en comparación con el lupus
eritematoso discoide (LED), la histopatología del LECSA muestra menos
obstrucción folicular e hiperqueratosis, y los infiltrados linfocíticos
perivasculares y apéndices tienden a ser más superficiales. Hay vacuolización
de la membrana basal y depósito de mucina en la dermis. El engrosamiento de la
membrana basal generalmente está ausente o es mínimo ( imagen 5A-B ) [ 23,31 ].
Imagen 5 A. Lupus eritematoso cutáneo subagudo
Micrografía óptica que demuestra una dermatitis de
interfaz vasculopática sin obstrucción folicular notoria. El infiltrado se
limita en gran medida a la mitad superficial de la dermis.
Imagen 5 B. Lupus eritematoso cutáneo subagudo
Micrografía óptica de una biopsia de piel que
demuestra una linfocitosis suprabasilar prominente acompañada de disqueratosis
suprabasilar en un paciente con lupus eritematoso subagudo. Estos hallazgos
reflejan una lesión mediada por células dependiente de anticuerpos de los
queratinocitos suprabasilares que manifiestan una mayor expresión del antígeno
Ro debido a la exposición a los rayos UV.
Diagnóstico diferencial: el diagnóstico diferencial
de LECSA incluye otros trastornos que pueden presentar pápulas o placas
eritematosas como psoriasis, tiña corporal, eccema numular, dermatomiositis,
linfoma cutáneo de células T y erupciones farmacológicas [ 32 ]. Si el
diagnóstico es incierto, una biopsia puede distinguir el LECSA. (Consulte
'Diagnóstico' a continuación).
LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO SUBAGUDO INDUCIDO POR
FÁRMACOS: muchas clases de fármacos han
sido implicados en el LECSA, incluidos fármacos antihipertensivos, agentes
hipolipemiantes, inhibidores de la bomba de protones, agentes antimicóticos,
inhibidores del TNF-alfa y otros ( tabla 3 ) [ 10,33- 36 ]. Un estudio de casos
y controles que incluyó a 234 pacientes con LECSA incidente encontró que más de
un tercio de los casos parecían relacionados con una exposición a medicamentos
[ 33 ].
Tabla 3. Fármacos implicados en el desarrollo del
lupus eritematoso cutáneo subagudo.
El LECSA inducido por fármacos y el LECSA idiopático
tienen características clínicas, histopatológicas y de laboratorio similares y
pueden ser indistinguibles en ausencia de un historial de medicación útil. Sin
embargo, es más probable que ocurran ciertas características en cada subtipo.
La enfermedad generalizada, incluidas las lesiones fuera de las áreas
fotoexpuestas, las lesiones ampollosas o de tipo eritema multiforme y las
lesiones de apariencia vasculítica, pueden favorecer el diagnóstico de LECSA inducido
por fármacos sobre LECSA idiopático [ 27 ]. (Imágenes 5 J)
Además, un estudio retrospectivo de 165 pacientes con
LECSA idiopático y 67 pacientes con LECSA inducido por fármacos encontró que,
en comparación con los pacientes con LECSA idiopático, los pacientes con LECSA
inducido por fármacos eran mayores (edad media 41 versus 53 años), reportaban
más síntomas sistémicos (13 versus 48 por ciento) y tenían más probabilidades
de tener vasculitis leucocitoclástica en la histopatología (0 versus 11 por
ciento) [ 37 ]. Los hallazgos que fueron más comunes en la enfermedad
idiopática que en la enfermedad inducida por fármacos incluyeron histopatología
que muestra depósito de mucina (70 frente a 36 por ciento) y hallazgos de
inmunofluorescencia directa de depósito de inmunoglobulina M (IgM) y C3c en la
unión dermoepidérmica (52 frente a 21 por ciento). La eosinofilia tisular no
ayuda a distinguir el LECSA idiopático del inducido por fármacos [ 38 ].
Imagen 5 J Erupción por LECSA en la espalda de una paciente
después de la segunda dosis de ustekinumab.
Imagen 5 K Erupción por LECSA en la espalda de una paciente después de la segunda dosis de ustekinumab.
Imagen 5 L. LECSA con lesiones eritema multiforme-like por lansoprazol.
Imagen 5 M. LECSA con lesiones eritema multiforme-like y costras hemorrágicaspor terbinafina.
Imagen 5 N. LECSA con lesiones policíclicas anulares eritematoescamosas por terbinafina.
La abstinencia de fármacos a menudo conduce a una
mejora del LECSA inducido por fármacos. En el estudio retrospectivo de 11
pacientes con LECSA inducido por fármacos y 79 pacientes con LECSA idiopático,
todos los casos de enfermedad inducida por fármacos se resolvieron después de
la retirada del fármaco. El tiempo medio de resolución fue de siete semanas y
los anticuerpos Ro/SSA finalmente desaparecieron en 8 de los 10 pacientes que
previamente dieron positivo para estos anticuerpos [ 27 ]. De manera similar,
la mayoría de los pacientes en un estudio retrospectivo de 15 pacientes con
LECSA inducido por fármacos experimentaron una mejoría en las manifestaciones
clínicas de LECSA dentro de las ocho semanas posteriores a la retirada del
fármaco y una disminución de los anticuerpos anti-Ro/SSA dentro de los ocho
meses posteriores a la retirada del fármaco [ 34 ].
LUPUS NEONATAL:
el lupus neonatal comparte una variedad de características con el LECSA
clásico; por lo tanto, algunos médicos consideran las manifestaciones cutáneas
de esta entidad como un subtipo de LECSA. Las similitudes con el LECSA clásico
incluyen características clínicas (placas eritematosas arcuatas que se
resuelven sin dejar cicatrices ( imagen 6 )), hallazgos histológicos
(dermatitis de interfaz) y una asociación con anticuerpos anti-Ro/SSA.
(Consulte 'Lupus neonatal' a continuación y "Lupus neonatal:
epidemiología, patogénesis, manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)
Imagen 6 A. Lupus eritematoso neonatal
En la cabeza hay placas finas eritematosas anulares.
Imagen 6 B. Lupus eritematoso neonatal
LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO CRÓNICO (LECC):
El lupus eritematoso cutáneo crónico (LECC) incluye:
- Lupus
eritematoso discoide (LED)
- Lupus
eritematoso tumidus (LE tumidus)
- Lupus
profundo (paniculitis lúpica)
- Perniosis
lúpica (chilblain LE)
- Síndrome
de superposición de lupus eritematoso cutáneo liquenoide-liquen plano (síndrome
de superposición LE-LP)
El tipo más común de LECC es el LED, que representa
del 73 al 85 por ciento de los LECC [ 7,39 ].
LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE: se estima que entre el 15 y el 30 por ciento
de los pacientes con LES desarrollan LED [ 1,40,41 ]. Se estima que los
pacientes con LES localizado o generalizado tienen prevalencias transversales
de LES concurrente entre el 5 y el 28 por ciento. (Ver 'Asociación con lupus
eritematoso sistémico' más arriba).
La presencia de lesiones de LED entre pacientes con
LES puede modificar el riesgo de características específicas de LES. En
comparación con los pacientes con LES sin LED, aquellos con LED tienen un mayor
riesgo de fotosensibilidad y leucopenia, pero un menor riesgo de serositis y
artritis. No hay cambios obvios en el riesgo de nefritis a pesar de los
informes variables de un "efecto protector renal" de la presencia de
lesiones discoides entre los pacientes con LES [ 42,43 ].
Los datos sobre el riesgo de progresión de LED a LES
se limitan a estudios de cohortes retrospectivos, estudios que carecen de poder
para detectar significación estadística de posibles marcadores de progresión y
estudios que no abordan el LED específicamente como un subconjunto de LEC. En
estos estudios, se produjo progresión a LES en entre el 0 y el 28 por ciento de
los pacientes que presentaron inicialmente LED [ 7,13,41,44 ]. Los factores de
riesgo de progresión incluyen un número cada vez mayor de características
clínicas y serológicas del LES: lesiones de LED más generalizadas, artralgias y
artritis, títulos elevados de anticuerpos antinucleares (ANA), leucopenia y
altas tasas de sedimentación globular [ 10,45,46 ].
La progresión a LES parece ocurrir con mayor
frecuencia en los primeros años después de un diagnóstico de LES. Un estudio de
cohorte poblacional realizado en Suecia de 1088 pacientes con LECC (incluidos
868 con LED) encontró que los pacientes con LED y sin diagnóstico previo de LES
(n = 656) tenían una probabilidad del 10 por ciento de recibir un nuevo diagnóstico
de LES dentro de un año y tenía un 17 por ciento de probabilidad de recibir un
diagnóstico de LES en un plazo de tres años [ 8 ]. Además, varios estudios
retrospectivos han encontrado que la mayoría de los pacientes que progresan de
LED a LES progresan en cinco años [ 10,47 ]. Un estudio retrospectivo de 32 pacientes
que progresaron de LED a LES encontró una mediana de tiempo hasta la progresión
de LED a LES de aproximadamente 1,2 años [ 47 ].
Vale la pena señalar que los pacientes con LED y otras
manifestaciones mucocutáneas de LE pueden cumplir los criterios de
clasificación ACR para LES sin tener otra enfermedad de órganos terminales [ 48
]. Se han propuesto criterios de clasificación revisados (los criterios
SLICC) para abordar algunas limitaciones de los criterios ACR (consulte
"Manifestaciones clínicas y diagnóstico del lupus eritematoso sistémico en
adultos", sección sobre "Criterios de clasificación" ):
Manifestaciones clínicas: los hallazgos clásicos del
LED son placas discretas, eritematosas y algo induradas cubiertas por una
escama adherente bien formada que se extiende hasta los folículos pilosos
dilatados (tapones foliculares). Las placas tienden a expandirse lentamente
con inflamación activa en la periferia y luego sanan, dejando cicatrices
centrales deprimidas, atrofia, telangiectasias e hiperpigmentación y/o
hipopigmentación [ 45 ]. El LED afecta con mayor frecuencia la cara, el cuello
y el cuero cabelludo, pero también puede ocurrir en las orejas (particularmente
en las conchas) y, con menor frecuencia, en la parte superior del torso (
imagen 7 A,B,C,D ).
Imagen 7 A. Lupus eritematoso discoide.
En este paciente con lupus eritematoso discoide se
presenta una placa eritematosa bien definida con escamas, alteración
pigmentaria y cicatrización.
Imagen 7 B. Lupus eritematoso discoide.
En la mejilla de este paciente con lupus eritematoso
discoide hay placas eritematosas bien definidas con escamas.
Imagen 7 C. Lupus eritematoso discoide.
La obstrucción folicular es evidente en este paciente
con lupus eritematoso discoide que afecta el cuero cabelludo.
Imagen 7 D. Lupus eritematoso discoide del cuero
cabelludo.
Lupus eritematoso discoide que afecta el cuero
cabelludo y la cara. Hay placas discoides sobre cejas, frente y cuero
cabelludo, con hiperpigmentación periférica posinflamatoria, despigmentación
central, cicatrización y alopecia.
El LED localizado se limita a sitios por encima del
cuello. El LED generalizado se refiere al LED que ocurre tanto por encima como
por debajo del cuello. Los criterios de clasificación publicados para LED
enfatizan estas características clínicas [ 49 ].
El LED hipertrófico es una variante clínica poco común
del LED caracterizada por el desarrollo de placas verrugosas hiperqueratósicas
[ 50 ].
Histopatología: el examen patológico del LED
generalmente revela hiperqueratosis, obstrucción folicular, cambios vacuolares
en la capa basal y un infiltrado de células mononucleares (predominantemente
células T) cerca de la unión dermoepidérmica, vasos sanguíneos dérmicos y
apéndices ( imagen 8 ) [ 31 ].
Imagen 8. Lupus eritematoso discoide.
Una epidermis atenuada está coronada por una escama
ortohiperqueratósica con obstrucción folicular. Hay una dermatitis de interfase
vasculopática activa.
La membrana basal suele estar engrosada, cambio que se
aprecia mejor con una tinción con ácido peryódico de Schiff (PAS), y hay
mucinosis dérmica. Aunque la microscopía de inmunofluorescencia puede ser
positiva en el LE cutáneo, su uso está limitado por resultados falsos positivos
en piel expuesta al sol y por resultados negativos en lesiones crónicas del LE
de larga duración. (Consulte 'Inmunofluorescencia directa (prueba de banda
lúpica)' a continuación).
Diagnóstico diferencial: el diagnóstico diferencial
clínico del LED incluye:
- Tiña facial
- Granuloma facial ( imagen 9A-B )
- Sarcoidosis
- Lupus vulgar (tuberculosis cutánea)
- Trastornos linfoproliferativos de la piel (benignos o
malignos)
- Leishmaniasis cutánea (p. ej., leishmaniasis lupoide,
leishmaniasis recurrente)
- Lepra tuberculoide
Imagen 9 A. Granuloma Facial.
Hay una placa de color marrón rojizo en la cara.
Imagen 9 B. Granuloma Facial.
Placa de color marrón rojizo con orificios foliculares
prominentes en la frente.
El lupus discoide verrugoso/hipertrófico puede
confundirse con liquen plano hipertrófico, queratoacantoma, cáncer de células
escamosas y prurigo nodular. (Consulte 'Diagnóstico' a continuación).
Riesgo de carcinoma de células escamosas: con poca
frecuencia, el carcinoma de células escamosas se desarrolla en sitios de LED.
Se estima que el carcinoma de células escamosas en el LED ocurre entre el 2 y
el 3 por ciento de los pacientes con LED, se postula que está relacionado con
la presencia de inflamación crónica y se asocia con un mayor riesgo de mal
pronóstico para el carcinoma de células escamosas [ 51 ].
Los subtipos menos comunes: LE tumidus, lupus profundo (paniculitis
lúpica), perniosis lúpica y síndrome de
superposición de lupus eritematoso-liquen plano (LE-LP) son manifestaciones
adicionales de CCLE.
LUPUS ERITEMATOSO TUMIDUS: aunque a menudo se clasifica como una forma
de enfermedad cutánea específica de LE, la rareza de la asociación con LES
concurrente y la falta de dermatitis de interfase en la patología han generado
un debate sobre dónde se ubica al LE tumidus en la clasificación de los
trastornos del lupus cutáneo. En una serie de 40 pacientes con LE tumidus, sólo
el 10 por ciento fueron ANA positivos [ 52 ]. Se ha observado una mayor incidencia
entre los fumadores.
Manifestaciones clínicas: LE tumidus se caracteriza
por placas o nódulos fotodistribuidos, crónicos, de color rosa a violáceo,
urticariales o edematosos [ 52,54,55 ]. Pueden aparecer placas anulares (
imagen 10 A, B, C, D, E, F ). No hay escamas ni cicatrices.
Imagen 10 A. Lupus Tumidus.
Placa eritematosa sin escamas en la cara.
Imagen 10 B. Lupus Tumidus.
Placas eritematosas redondas en la parte superior del
brazo
Imagen 10. C. Lupus Tumidus.
Cuadro clínico de Lupus eritematoso túmido: placa
eritematosa, urticaria y pápulas en cuello de un hombre de 43 años, fumador.
Imagen 10 D. Lupus Tumidus.
Lupus eritematoso túmido: lesiones eritematoedemas
arciformes y anulares en cara y cuello.
Imagen 10 E. Lupus Tumidus.
Histopatología: hay un infiltrado linfocítico
perivascular, superficial y profundo, de moderado a denso, formado
predominantemente por linfocitos CD3 + /CD4 + . Además, hay depósito de mucina
en la dermis papilar y reticular. En la mayoría de los casos no existen cambios
en la interfaz en la unión dermo-epidérmica. Una minoría de pacientes presenta
cambios focales en la interfaz [ 54 ].
Diagnóstico diferencial: el diagnóstico diferencial
de LE tumidus incluye causas de placas eritematosas a violáceas sin cambios en
la superficie, como infiltración linfocítica benigna de la piel (enfermedad de
Jessner), erupción lumínica polimorfa, pseudolinfoma, linfoma de células B,
mucinosis en placas y urticaria solar. (Consultar 'Diagnóstico' a continuación).
LUPUS PROFUNDO (PANICULITIS LÚPICA): el lupus profundo (también conocido como
paniculitis lúpica) es una forma poco común de LECC. El LED coexistente ocurre
en al menos un tercio de los pacientes con lupus profundo; El LES está presente
en aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes [ 11,56 ]:
Manifestaciones clínicas: el lupus profundo se
presenta como placas o nódulos indurados con o sin cambios cutáneos
superpuestos [ 57 ]. Las placas o nódulos pueden aparecer en el cuero
cabelludo, la cara, la parte superior de los brazos, el pecho (particularmente
en los senos), la parte baja de la espalda, los flancos, la parte superior de
los muslos o las nalgas y, a menudo, son sensibles o dolorosos. Con poca
frecuencia, los pacientes desarrollan ulceración o calcificaciones en los
sitios afectados. Una vez resuelto, el lupus profundo puede dejar áreas
deprimidas de lipoatrofia ( imagen 11 A, B, C, D, E, F, G ).
Imagen 11 A. Paniculitis Lúpica (Lupus Profundo)
Nódulos violáceos (tórax y abdomen) y lipoatrofia
(parte superior del brazo) en la paniculitis lúpica.
Imagen 11 B. Paniculitis Lúpica (Lupus Profundo)
(A) Dos nódulos
subcutáneos rojos (flechas rojas) y múltiples úlceras profundas bien definidas
en la espalda del paciente. (B) Después de 2 meses de tratamiento, las úlceras
y nódulos habían mejorado sustancialmente.
Imagen 11 C. Paniculitis Lúpica. Lupus Profundo.
Manifestaciones clínicas de paniculitis lúpica en el
paciente. ( A ) Úlcera cutánea múltiple y alopecia cicatricial. ( B ) Costra
serosa que recubre la placa eritematosa indurada en la frente. ( C y D )
Mejoría clínica tras tres meses de seguimiento.
Imagen 11 D. Úlceras cutáneas en vértex y mejilla
derecha. ( A y B ) Antes del tratamiento. ( C y D ) Después de la aplicación de
apósitos para heridas y antibióticos tópicos en el primer mes de
seguimiento. ( E y F ) Después del tratamiento con hidroxicloroquina oral en el
tercer mes de seguimiento.
Imagen 11 E. Paniculitis Lúpica (lupus profundo)
Lesiones cutáneas de color rojo azulado, cicatrices y
concavidades irregulares localizadas en la superficie lateral del brazo
izquierdo.
Imagen 11 F. Paniculitis Lúpica (Lupus Profundo).
Concavidades diseminadas localizadas en la superficie
lateral del muslo derecho.
Imagen 11 G. Paniculitis Lúpica (Lupus Profundo).
Nódulos subcutáneos de color rojo azulado y
lipoatrofia localizados en el antebrazo izquierdo.
Las lesiones que afectan la mama pueden ser
inicialmente preocupantes de malignidad mamaria, incluida una apariencia
atípica con calcificación en la mamografía; esta presentación se ha denominado
"mastitis lúpica" [ 58 ].
Histopatología : el examen histopatológico revela
infiltrados perivasculares de células mononucleares más paniculitis, que se
manifiesta como necrosis de la grasa hialina con infiltración de células
mononucleares y vasculitis linfocítica ( imagen 12A-B ). La presencia de
depósitos inmunes en la unión dérmico-epidérmica en la inmunofluorescencia
directa ofrece apoyo para el diagnóstico [ 59 ]. (Consulte 'Diagnóstico' a
continuación).
Imagen 12 A. Lupus Profundo
Biopsia de un paciente con lupus profundo que muestra
expansión de los intersticios del lóbulo graso con leucocitos y fibrina
desintegrándose.
Imagen 12 B. Lupus Profundo.
Los histiocitos dentro del lóbulo adiposo contienen
desechos nucleares envueltos que producen células con una morfología que
recuerda a las células del lupus eritematoso (LE).
Diagnóstico diferencial: los nódulos de lupus
profundo en la mama pueden generar preocupación sobre una neoplasia maligna de
la mama. También se debe considerar la posibilidad de linfoma de células T
similar a la paniculitis subcutánea, que a menudo se manifiesta con nódulos o
placas subcutáneas en el tronco o las extremidades [ 60 ]. Una biopsia
distinguirá el lupus profundo de estas entidades. (Consulte 'Diagnóstico' a
continuación).
PERNIOSIS LÚPICA (Chilblain lupus erythematous): la perniosis lúpica se diagnostica en
pacientes con hallazgos clínicos de perniosis (también conocido como sabañones)
junto con características clínicas o de laboratorio de LE cutáneo o sistémico.
Aproximadamente el 25 por ciento de los pacientes que presentan perniosis
cumplen los criterios de clasificación de LES, y pacientes adicionales (5 a 6
por ciento en un estudio) pueden cumplir los criterios de LES posteriormente [
61 ].
Similar a la perniosis idiopática, la perniosis lúpica
se presenta con pápulas, nódulos o placas sensibles, de color rojo brillante a
azul rojizo, en los dedos de los pies, las manos, la nariz o las orejas,
precipitadas por la exposición al frío ( imagen 13 A y B ) [ 62 ]. Los nódulos en
áreas acras pueden ulcerarse.
Imagen 13 A. Perniosis Lúpica.
Perniosis lúpica caracterizada por nódulos de color
azul rojizo (en este caso, en los dedos) que aparecen en climas fríos. Las
lesiones mejoraron tras la administración de nifedipino.
Imagen 13 B. Perniosis lúpica
Placa eritematosa y lesiones papulares en paciente con
perniosis lúpica con ulceración sobre el pulgar izquierdo.
La perniosis lúpica no debe ser confundida con el
lupus pernio, un subtipo de sarcoidosis
SÍNDROME DE SUPERPOSICIÓN DE LUPUS ERITEMATOSO-LIQUEN
PLANO: el síndrome de superposición
LE-LP es un trastorno crónico poco común que tiene hallazgos clínicos,
histopatológicos y de inmunofluorescencia tanto del LE como del liquen plano [
63,64 ]:
Manifestaciones clínicas: los hallazgos cutáneos del
síndrome de superposición LE-LP suelen ser placas o parches atróficos
persistentes de color azul-rojo a violáceos. Los sitios más comunes de
afectación son las porciones acras de las extremidades, en particular las
palmas y las plantas. Las uñas suelen verse afectadas y puede haber anoniquia
(ausencia de la uña). Generalmente no hay fotosensibilidad ni prurito.
(Imágenes 13 C y D
Imagen 13 C. Síndrome de superposición de lupus
eritematoso con liquen plano.
Pápulas hiperqueratósicas eritematosas, rosadas,
atróficas y de apariencia verrugosa que se fusionan en placas anulares y
policíclicas de los brazos bilaterales.
Imagen 13 D. Síndrome de superposición de lupus
eritematoso con liquen plano.
Pápulas y placas rosadas, descamativas, atróficas y
eritematosas de la cara, las orejas y la parte lateral y posterior del cuello y
el tórax, con preservación submentoniana.
Histopatología: el examen histopatológico puede
revelar características de liquen plano (hiperqueratosis, hipergranulosis,
acantosis irregular, incontinencia pigmentaria) y LE. De manera similar, la
microscopía de inmunofluorescencia directa (DIF) puede revelar características
del liquen plano (cuerpos citoides que se tiñen para IgM y fibrina en un patrón
fibrilar) y LE (deposición de inmunoglobulinas y complemento en un patrón
granular lineal a lo largo de la unión dermo-epidérmica) [ 65 ].
Diagnóstico: en
general, el LE cutáneo es en gran medida un diagnóstico clínico respaldado por
características clínicas contextuales (como la presencia de LES subyacente
conocido). El examen histopatológico de confirmación está indicado cuando
persiste la incertidumbre diagnóstica (p. ej., presentación clínica atípica o
características clínicas que se superponen con otras enfermedades cutáneas).
Por ejemplo, el LECA localizado a menudo puede diagnosticarse mediante el
reconocimiento de un eritema en la distribución malar clásica en un paciente
con LES conocido, y el reconocimiento clínico de una erupción con la morfología
y distribución clásicas del LED es aceptable para el diagnóstico de LED. Por el
contrario, las lesiones cutáneas del lupus profundo a menudo se biopsian debido
a la apariencia inespecífica de los nódulos cutáneos, y el lupus eritematoso
tumidus a menudo se biopsia debido a las características clínicas inespecíficas
y la ausencia de una asociación con el LES. La superposición en la apariencia
del LECSA con otros trastornos cutáneos papuloescamosos o anulares a menudo
justifica una biopsia; sin embargo, en un paciente que también presenta
fotosensibilidad y anticuerpos SSA/Ro positivos, el diagnóstico sin biopsia es
razonable.
La realización de inmunofluorescencia directa tiene
una utilidad variable si el diagnóstico sigue siendo incierto después de la
evaluación clínica e histológica. (Consulte 'Inmunofluorescencia directa
(prueba de banda lúpica)' a continuación).
Aparte de la fuerte asociación entre los anticuerpos
Ro/SSA para LECSA, no existen anticuerpos que sirvan de predicción de variantes
de LEC. (Ver 'Lupus eritematoso cutáneo subagudo' más arriba).
Dada la asociación del LE cutáneo con el LES, los
pacientes con LE cutáneo deben ser evaluados para detectar LES. Si bien no
existen pautas claras para la detección o el seguimiento del LES en el paciente
que presenta LE cutáneo por primera vez, se recomienda obtener una historia
clínica con un enfoque particular en una revisión reumatológica de los sistemas.
También se debe realizar un examen físico y estudios de laboratorio
seleccionados. La evaluación del LES se revisa en detalle por separado.
Si hay características sistémicas de LES o anomalías
de laboratorio, es apropiada la derivación a un reumatólogo para una evaluación
y manejo adicionales.
Inmunofluorescencia directa (prueba de banda de lúpica): la evaluación por inmunofluorescencia directa
(DIF) de la piel lesionada o no lesionada para determinar la deposición de una
banda continua de inmunorreactivos a lo largo de la unión dermoepidérmica como
parte de la evaluación de lupus cutáneo o LES se conoce históricamente como
" prueba de banda lúpica ". El uso de los términos "prueba de
banda lúpica lesional" y "prueba de banda lúpica no lesional"
puede ayudar a aclarar la fuente del tejido utilizado para la prueba. En
general, el valor del DIF para el diagnóstico del LE cutáneo no está claro. Por
lo tanto, no realizamos DIF de forma rutinaria.
Ocasionalmente, se utiliza la demostración de una banda
continua de inmunorreactantes en la unión dermo-epidérmica en tejido tomado de
un sitio de LE cutáneo (es decir, prueba de banda de lupus lesional) para
respaldar el diagnóstico de LE cutáneo cuando los hallazgos histológicos no son
diagnósticos ( imagen 14 ). [ 66,67 ]. Aunque estos hallazgos se detectan en la
piel lesionada de la mayoría de los pacientes con LECSA, el hallazgo no es
patognomónico [ 68,69 ]. En particular, las biopsias de piel expuesta al sol de
individuos sin LE o LES cutáneos han demostrado características similares, como
se muestra en un estudio prospectivo de 50 adultos jóvenes sanos que encontró
depósitos de inmunoglobulinas en la unión dermoepidérmica en 10 de 50 muestras
de biopsia 20 por ciento) tomado de piel expuesta al sol [ 69 ]. Un estudio
posterior que no encontró depósitos de inmunorreactantes en la piel expuesta al
sol de 41 adultos sanos puede haber arrojado resultados diferentes debido a
diferencias en el protocolo u otros factores [ 70 ].
Imagen 14. Inmunofluorescencia directa de la piel en
el lupus eritematoso (prueba de banda lúpica)
Depósitos granulares de inmunoglobulina G en la zona
de la membrana basal en inmunofluorescencia directa de la piel lesionada.
Manejo: el
enfoque del tratamiento de la enfermedad cutánea específica del LE está
influenciado por el subtipo de enfermedad y la presencia de LES subyacente. En
todos los casos se recomienda fotoprotección y uso de protectores solares
adecuados de amplio espectro, dada la conocida fotoexacerbación del LE cutáneo.
También se debe controlar a los pacientes para detectar el desarrollo de signos
o síntomas que sugieran una progresión a LES.
Se han utilizado corticosteroides tópicos e
intralesionales, glucocorticoides orales, fármacos antipalúdicos orales y
agentes inmunomoduladores ahorradores de glucocorticoides dependiendo de la
extensión de la enfermedad y la respuesta a las terapias de primera y segunda
línea. El enfoque general para el tratamiento del LE cutáneo es el siguiente:
La terapia de primera línea normalmente implica:
- Fotoprotección.
- Uso
de corticosteroides tópicos o intralesionales, inhibidores de la calcineurina
tópicos y/o glucocorticoides sistémicos según el grado de afectación y el
subconjunto de la enfermedad.
- Agentes
antipalúdicos sistémicos (tratamiento con hidroxicloroquina o cloroquina , o
con la adición de quinacrina a cualquiera de estos agentes) [ 71 ].
Los pacientes que inicialmente no responden a la
hidroxicloroquina pueden beneficiarse de la transición a la cloroquina, y los
pacientes que no toleran la hidroxicloroquina pueden tolerar la cloroquina [ 72
]. Datos limitados sugieren que el tratamiento con un nivel sanguíneo
terapéutico de hidroxicloroquina puede ser beneficioso en el tratamiento del
lupus cutáneo [ 73,74 ].
La terapia de segunda línea generalmente implica
terapia inmunomoduladora y ahorradora de glucocorticoides y debe tener en
cuenta las manifestaciones orgánicas subyacentes del LES, si están presentes:
- Metotrexato
(oral o subcutáneo): los beneficios adicionales pueden incluir el tratamiento
del LES con componente de artritis inflamatoria.
- Micofenolato
de mofetilo: puede tener un doble beneficio para pacientes con nefritis lúpica
subyacente y variantes de enfermedad pulmonar intersticial.
Otros agentes de segunda o tercera línea pueden
incluir:
- Talidomida
, lenalidomida , belimumab , retinoides sistémicos, dapsona oral
(particularmente para el lupus ampolloso), inmunoglobulina intravenosa ( IGIV )
o azatioprina
Los datos limitados sugieren el beneficio de terapias
adicionales, como ustekinumab [ 75-77 ], apremilast [ 78 ], clofazimina ,
inhibidores de la Janus quinasa (JAK) [ 79,80 ], ciclofosfamida y otras
intervenciones. Además, los resultados de un estudio prospectivo no controlado
y un estudio retrospectivo sugieren que rituximab puede ser útil para algunos
pacientes con LE cutáneo refractario [ 81,82 ].
ENFERMEDAD DE LA PIEL NO ESPECÍFICA DEL LUPUS
Los trastornos cutáneos que ocurren con mayor
frecuencia entre pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES), pero que no
son específicos del LES y carecen de características histopatológicas del LE
cutáneo, comprenden la enfermedad de la piel no específica del LE ( tabla 4 ).
Es de destacar que muchas de estas enfermedades cutáneas inespecíficas del
lupus ocurren con brotes de LES subyacente.
Tabla 4. Ejemplos de hallazgos cutáneos que pueden
ocurrir en LES.
Anomalías vasculares:
ejemplos de manifestaciones cutáneas de afectación vascular en el LES
incluyen eritema periungueal, livedo reticularis, telangiectasia, fenómeno de
Raynaud y vasculitis. Las anomalías vasculares cutáneas ocurren en
aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes con LES [ 83 ]:
- Eritema
periungueal: el eritema periungueal se debe a bucles de capilares tortuosos y
dilatados y un plexo venoso subcapilar prominente a lo largo de la base de la
uña. Se han observado hallazgos similares a lo largo de los bordes del párpado
superior. (Imagen 14 B)
- Livedo
reticularis : Livedo reticularis se refiere a un patrón reticular cianótico
rojizo en la piel de los brazos, las piernas y el torso, particularmente con la
exposición al frío ( imagen 15A-B ). En el LES, la livedo reticularis es
inducida por vasoespasmo de las arteriolas ascendentes dérmicas [ 84 ]. El
vasoespasmo en estos vasos cutáneos produce una disminución del suministro de
sangre al plexo vascular horizontal superficial, con un aumento secundario de
la circulación hacia los vasos permeables restantes. El examen patológico de
los vasos sanguíneos afectados revela engrosamiento de las paredes de los vasos
dérmicos con el consiguiente estrechamiento de la luz y, en algunos casos,
trombos intravasculares.
I Imagen 14 B. Eritema periungueal y máculas eritematosas en dedos, manos y antebrazos respetando nudillos
·
Imagen 15 A. Livedo
Reticularis.
En las piernas hay una
red vascular reticulada de color rojo azulado.
Imagen 15 B. Livedo
Reticularis.
Hay una red vascular reticulada
en la parte inferior de la pierna.
- Fenómeno
de Raynaud: el fenómeno de Raynaud en el LES es un proceso vasoespástico que
ocurre en aproximadamente del 15 al 30 por ciento de los pacientes [ 85 ]. Se
caracteriza por palidez del lecho ungueal, dedos de manos y pies (y
ocasionalmente orejas, nariz, lengua y pezones) acompañado de dolor. La
afectación del pulgar o una enfermedad grave que conduce a ulceración digital
distal debe hacer sospechar características de superposición con la esclerosis
sistémica. Los sabañones (perniosis) pueden ocurrir simultáneamente con el
fenómeno de Raynaud y pueden tener distintas consideraciones de tratamiento.
- Vasculitis:
la vasculitis se desarrolla en aproximadamente del 11 al 20 por ciento de los
pacientes con LES [ 83,84,86 ]. La forma más común, que ocurre entre el 10 y el
15 por ciento de los casos, es la vasculitis urticaria. A diferencia de la
urticaria, las lesiones de vasculitis urticaria pueden persistir durante más de
24 horas y con frecuencia evolucionan hacia petequias dolorosas o púrpura que
pueden curar con hiperpigmentación. La vasculitis también puede afectar
arterias pequeñas, lo que puede provocar microinfartos en las puntas de los
dedos de las manos y de los pies, las cutículas de los pliegues ungueales
(hemorragias en astilla) y la superficie extensora del antebrazo y la espinilla
( imagen 16 ). Las palmas de las manos, las plantas de los pies y el área
alrededor del tobillo se ven afectadas con menos frecuencia [ 87 ]. La
afectación del tobillo puede convertirse en úlceras dolorosas y cicatrizar
lentamente. Pueden aparecer lesiones similares a la periarteritis nudosa.
Imagen 16. Vasculitis Lúpica.
Lesiones purpúricas palpables en las espinillas en un
paciente con lupus y vasculitis necrotizante de la piel, los riñones y el
cerebro.
- Alopecia no cicatricial: la pérdida de cabello no cicatricial
(reversible) en pacientes con LES puede reflejar efluvio telógeno o "pelo
de lupus". La caída del cabello que no deja cicatrices suele responder
bien al tratamiento del LES. El efluvio telógeno se caracteriza por un cambio en el
ciclo folicular que conduce a la caída prematura del cabello. El efluvio
telógeno puede ocurrir en el contexto de una enfermedad grave u otros factores
estresantes fisiológicos importantes. El "pelo de lupus" generalmente se observa
durante las exacerbaciones del LES. Se caracteriza por un cabello fino y
rebelde que se fractura fácilmente [ 88 ]. El pelo del lupus suele aparecer a
lo largo de la línea frontal del cabello.
Otros: se han
observado anomalías en las uñas, en particular pitting o “uñas en dedal”,
surcos y onicólisis, en el 25 por ciento de los pacientes con LES [ 89 ].
Aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes tienen enrojecimiento de la
lúnula, un hallazgo casi siempre asociado con eritema periungueal [ 90 ].
La mucinosis papulonodular es otro trastorno cutáneo
inespecífico del LE. Este trastorno generalmente se presenta como pápulas o
nódulos asintomáticos del color de la piel en el tronco o las extremidades
proximales y abundante mucina en la dermis papilar y la dermis media [ 91 ].
Se han notificado múltiples dermatofibromas eruptivos
diseminados en el LES, especialmente en pacientes inmunodeprimidos [ 92 ].
Los trastornos adicionales incluidos entre los trastornos
cutáneos inespecíficos de LE incluyen [ 1 ]:
- Esclerodactilia
- Nódulos
reumatoides
- Calcinosis
cutánea.
- Erupciones
ampollosas inespecíficas (resultantes del daño a la capa basal de la epidermis)
- Urticaria
- Cutis
laxa/anetodermia
- Acantosis
nigricans
- Eritema
multiforme
- Úlceras
en las piernas
- Dermatitis
neutrofílica y granulomatosa en empalizada
OTRAS MANIFESTACIONES
Manifestaciones mucosas: la afectación de las membranas mucosas puede
ocurrir en el contexto de LE cutáneo o lupus eritematoso sistémico (LES). La
afectación de las mucosas ocurre entre el 12 y el 45 por ciento de los
pacientes con LES [ 93-95 ].
La afectación oral puede manifestarse como placas
blancas, áreas de eritema o erosiones o úlceras con eritema circundante en el
paladar blando o duro o la mucosa bucal ( imagen 17 ). Las úlceras bucales
suelen ser indoloras. Las úlceras orales pueden ser el primer signo de LES. No
existe una asociación aparente entre la presencia de úlceras orales y la
actividad sistémica.
Imagen 17. Úlceras orales en Lupus.
En la mucosa del paladar duro se presentan múltiples
lesiones hiperqueratósicas de color blanco y lesiones erosivas.
Las manifestaciones orales del LE pueden demostrar la
histopatología típica del lupus eritematoso discoide (LED), que incluye
hiperqueratosis, atrofia de los procesos rete e infiltrados inflamatorios
superficiales y profundos; También se observan edema en la lámina propia, depósitos
positivos de ácido periódico de Schiff (PAS) continuos o en parches en la zona
de la membrana basal, depósito de mucina intercelular y depósitos de
inmunoglobulina y complemento en la unión dermo-epidérmica [ 95,96 ]. . El LE
oral debe distinguirse del liquen plano, la candidiasis, la estomatitis aftosa,
el herpes intraoral, el síndrome de Behçet, las marcas de mordeduras, la
leucoplasia y las neoplasias malignas.
En algunos pacientes con LES se producen úlceras
nasales [ 97 ]. Suelen estar en el tabique nasal inferior y tienden a ser
bilaterales. La aparición de úlceras nasales tiende a ser paralela a otras
características del LES activo. La perforación nasal, posiblemente secundaria a
vasculitis, es poco frecuente y ocurre en el 4,6 por ciento de 885 pacientes
con LES que fueron seguidos prospectivamente [ 98 ]. También puede producirse
afectación de la mucosa de las vías respiratorias superiores y causar ronquera
[ 87 ].
Las lesiones de la mucosa oral pueden responder a los
corticosteroides tópicos, tacrolimus al 0,1% en pomada, corticosteroides
intralesionales y fármacos antipalúdicos sistémicos. La respuesta a los
corticosteroides tópicos (generalmente Orabase mezclado con triamcinolona al
0,1% o clobetasol al 0,05%) tarda de unos días a semanas, mientras que la
respuesta a la hidroxicloroquina tarda de semanas a meses. Si el LE oral es
refractario a estas intervenciones y causa síntomas importantes, se pueden
probar terapias sistémicas más agresivas utilizadas para el LE cutáneo.
Lupus eritematoso cutáneo ampolloso: el lupus eritematoso cutáneo ampolloso (LEC
ampolloso) es una complicación rara y distinta del LES caracterizada por el
desarrollo de autoanticuerpos contra el colágeno tipo VII y ampollas
subepidérmicas [ 99,100 ]. Los pacientes afectados desarrollan una erupción
vesicular o ampollosa que puede afectar cualquier parte del cuerpo, incluida la
mucosa oral ( imagen 18A ). Existe predilección por la parte superior del
tronco, las extremidades superiores y el cuello. Pueden surgir ampollas en piel
normal o eritematosa. Generalmente no hay prurito. Puede producirse
despigmentación en sitios de ampollas resueltas. Por lo general, no se producen
cicatrices.
Imagen 18 A. Lupus Ampolloso.
Múltiples ampollas en una mujer joven con lupus
eritematoso sistémico ampolloso.
Los hallazgos típicos de la biopsia en el LEC
ampolloso incluyen ampollas subepidérmicas y un infiltrado predominante de
neutrófilos en la dermis superior y edema dérmico ( imagen 18A-B ). Puede haber
vasculitis. Los estudios de inmunofluorescencia directa demuestran el depósito
de inmunoglobulina (Ig)G, IgA, IgM y/o complemento en la zona de la membrana
basal [ 99 ].
Imagen 18 B. Lupus eritematoso sistémico ampolloso
Ampolla subepidérmica con infiltrado dérmico
predominantemente neutrofílico.
La dapsona oral es la base del tratamiento. Las
respuestas a la dapsona suelen ser rápidas.
LUPUS NEONATAL:
el lupus neonatal es un síndrome poco común que se asocia con
anticuerpos maternos contra Ro/SSA, La/SSB y, mucho menos frecuentemente,
contra U1RNP. Los bebés desarrollan erupciones caracterizadas por parches o placas
eritematosas arqueadas con márgenes activos elevados poco después del
nacimiento ( imagen 6 ). El bloqueo cardíaco congénito es la complicación más
preocupante del lupus neonatal. Después del nacimiento de un bebé con lupus
neonatal, el riesgo de bloqueo cardíaco congénito aumenta con embarazos
posteriores [ 101 ]. Es de destacar que el tratamiento con hidroxicloroquina
puede disminuir el riesgo de lupus neonatal (bloqueo cardíaco congénito) en
embarazos de riesgo [ 102 ]. El lupus eritematoso neonatal se revisa por
separado.
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