Casos Clínicos: Calcificaciones en región plantar, en la radiografía simple.

 

 

Mi doctor

Podria ayudarme en esto

Que tipo de lesiones son...?

No tengo más datos que las radiografías.

 

  

Dra. María Verónica Cafu.

Ambato. Ecuador.

 

Opinión: He pedido más datos a la colega, así como una imagen de la radiografía sin tantos artefactos,  pero todavía no he tenido respuesta. Yo lo que veo son severas calcificaciones de la fascia plantar. Nunca he visto nada igual. Como todos, estamos familiarizados con el llamado “espolón calcáneo”, que es la calcificación de la zona de inserción de la fascia plantar en el cacáneo, pero esto se extiende en forma masiva al resto de la fascia y probablemente a los tendones flexores de los dedos de los pies. En la enfermedad de Lederhosse, que es una fibromatosis plantar, existe proliferación de tejido fibroso que reemplaza a la aponeurosis plantar o fascia plantar. Esta enfermedad es equivalente a otros proliferaciones idiopáticas de tejido fibroso como la fibrosis de la fascia palmar o enfermedad de Dupuytren, la fibromatosis peneana o enfermedad de Peyronie etcétera. Pero por lo que he estado buscando, la fibromatosis plantar no se calcifica, por lo que sería francamente atípico encontrar esas densidades como tiene este paciente, la cual denuncian calcificaciones en  la radiografía simple.

Creo que es importante saber más datos del/la paciente, entre otras cosas la edad, el sexo, los antecedentes personales, patológicos, familiares, medicamentos que consume, trabajos que realiza, motivo de consulta, y datos del examen físico. Es importante saber si la planta del pie está abultada o alterada en su anatomía, como se ve en la fibromatosis plantar donde a veces se producen grandes deformidades y crecimiento de tumoraciones que llevan a que la cirugía sea la única opción. Por supuesto que es importante tener un laboratorio completo, que incluya función renal, metabolismo fosfocálcico etcétera. Por último, las calcificaciones en la planta del pie pueden ser tratadas en algunas situaciones con ondas de choque las que producen fragmentación de los tejidos calcificados favoreciendo su desaparición en parte por reabsorción.

Casos Clínicos: Mujer de 56 años con placas de alopecía en cuero cabelludo, placas escamosas en región facial, y lesiones de lipoatrofia.

 

Buenas noches estimado doctor quería enviarle estas imágenes referentes de una paciente de 56 años que refiere que desde hace 6 años presenta estas lesiones tipo costrosas y que luego se forman cicatrices como queloides e incluso dejan zonas de alopecia con deformidad. Las lesiones aparecen en rostro cuello y cuero cabelludo. Quería saber su opinión respecto al caso y si es posible algunos diagnósticos diferenciales

 

Dr. Eduardo Nicho.

Lima Perú.

 

 

Opinión: Las lesiones que presenta la paciente, por lo que se muestra en las imágenes, están localizadas en cara, pabellón auricular y cuero cabelludo. Las características salientes de las lesiones son la atrofia, la alopecia circunscripta, escasa inflamación/infiltración (solamente en lóbulo de la oreja izquierda), escasa hiperqueratosis sobre una zona deprimida en región malar derecha. La zona deprimida por atrofia lineal en la región medio frontal, es típica de la MORFEA CIRCUNSCRIPTA, que es una forma de ESCLERODERMIA LOCALIZADA, a la que se ha denominado en “COUP DE SABRE” o en “ SABLAZO”. El l resto de las lesiones podrían  corresponder al mismo diagnóstico, algunas de ellas pudiendo ser explicadas por estar cursando la etapa inflamatoria de la enfermedad como por ejemplo la del lóbulo de la oreja. La morfea se divide en varios subtipos, todos los cuales pasan por una etapa inflamatoria temprana seguida de esclerosis y atrofia posterior, y la profundidad de la afectación puede ser superficial (principalmente dérmica) o profunda (que afecta a la dermis profunda más el tejido subcutáneo, la fascia y/o el hueso). El color violáceo edematoso del lóbulo de la oreja izquierda, así como el hélix, pueden ser explicados por una placa de morfea en su etapa inicial de inflamación. El diagnóstico de morfea es en general establecido clínicamente y raramente está indicada una biopsia, la cual, de llevarse a cabo, debe incluir grasa subcutánea. A veces es necesario obtener muestras de tal profundidad que una biopsia en sacabocados no puede reemplazar a la biopsia incisional. Las imágenes previas, como la RMN de partes blandas puede ser de gran ayuda para localizar el sitio con mayor rédito diagnóstico de la biopsia. En cuanto al manejo de la morfea, hay que decir que no necesariamente debe ser tratada, sobre todo en casos donde el cuadro es localizado y no activo. Sin embargo, en las formas múltiples y activas  se puede usar corticoides de alta potencia o, inyecciones de corticosteroides intralesionales como tratamiento inicial. Las alternativas incluyen tacrolimus tópico y análogos de vitamina D tópicos.

Sin embargo, un diagnóstico más atractivo para explicar la mayoría de las lesiones que presenta la paciente es el LUPUS CUTÁNEO CRÓNICO, en las variantes LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE (que podría explicar las placas alopécicas del cuero cabelludo), y el LUPUS PROFUNDO O PANICULITIS LÚPICA, y PERNIOSIS LÚPICA (especialmente la lesión del lóbulo de la oreja). La paniculitis lúpica es causa de atrofia por lo que podría explicar las zonas deprimidas de muchas de las lesiones dado la lipoatrofia que deja como secuela. Muchos de estos pacientes pueden evolucionar a LES, y de hecho pueden tener en el laboratorio, autoinmunidad positiva por lo que es importante solicitar FAN, Anti DNA, anticuerpos SSA/Ro, etcétera. Además, es conveniente biopsiar alguna o varias de las lesiones (ya que no tienen la misma característica y pueden responder a distintas formas de lupus) y se debe realizar inmunofluorescencia en la biopsia en busca de la banda lúpica. El manejo de estos pacientes es obviamente la fotoprotección, además de uso de corticosteroides tópicos o intralesionales, inhibidores de la calcineurina tópicos y/o glucocorticoides sistémicos según el grado de afectación y el subconjunto de la enfermedad. También los antipalúdicos sistémicos (hidroxicloroquina o cloroquina , o con la adición de quinacrina a cualquiera de estos agentes).

La lesión infiltrada del lóbulo de la oreja, también podría plantear diferenciales con SARCODOSIS CUTÁNEA (LUPUS PERNIO), LEPRA, infiltración por LEUCEMIA CRÓNICA, LINFOCITOMA BORRELIAL (en el contexto de enfermedad de LYME), etcétera.

 

 

 

 

 

 

 

 

Casos Clínicos: Paciente con erupción vesicular

Un colega envió estas imágenes con el siguiente texto:

 

"Dermatitis propagativa" x 2 semanas. La erupción comenzó inicialmente en la superficie extensora del antebrazo izquierdo, lo que motivó una visita a Atención de Urgencias. El médico tratante sugirió la posibilidad de que se tratara de roble venenoso. Esteroide tópico prescrito pero efecto mínimo. Después de esto, mientras la erupción inicial comenzó a sanar, pareció extenderse a la superficie extensora del brazo, torso y piernas derechos. El paciente notó distintos niveles de picazón en las áreas afectadas. Niega cualquier cambio reciente en los productos o rutinas de cuidado personal. En cuanto a la posible exposición al roble venenoso, recuerda una visita al parque aproximadamente 3 o 4 días antes de la aparición de la erupción en el brazo izquierdo. La erupción en el brazo derecho apareció entre 4 y 6 días después de la erupción inicial. Describió el parque como bien mantenido y mencionó específicamente no tocar ningún arbusto ni planta sospechosa. No informó antecedentes previos de exposición al roble venenoso.

 

PEx: múltiples cambios cutáneos eritematosos, localizados principalmente en las superficies extensoras y diseminados por brazos, torso y piernas. El antebrazo extensor izquierdo muestra una placa eritemato-edematosa prominente que está rodeada de máculas y pápulas eritematosas con algunas costras y excoriación, indicativas de un posible rascado. En la parte superior del brazo derecho hay lesiones lineales, eritematosas y ligeramente edematosas que parecen excoriadas. Además, se observan pápulas eritematosas agrupadas en la parte interna del brazo derecho. También hay pápulas eritematosas elevadas aisladas en la rodilla izquierda y un parche eritematoso en el torso. Las lesiones demuestran una combinación de características maculopapulares y de placa con costras superpuestas en algunas áreas. La distribución es multifocal y predominantemente en superficies extensoras, que se alinean con áreas propensas a dermatosis relacionadas con la exposición.

 

DDx: roble venenoso (la mejor suposición a pesar de la falta de antecedentes que respalden el contacto con plantas, ya que esta es la impresión de varios médicos), infección bacteriana/fúngica, psoriasis, pitiriasis. ¿Podría la reacción de identificación o el autoeccema explicar el fenómeno de propagación?

 

 

Opinión: No voy a agregar nada a la excelente descripción de los hallazgos cutáneos. Creo que el antecedente de haber visitado un parque, días previos a la aparición de las lesiones, así como la distribución lineal de las mismas, son sugerentes de FITOFOTODERMATITIS. Existen una variedad de plantas que son capaces de producir estas lesiones, cuando después de su exposición, no siempre consciente o advertida por el paciente, se produce exposición solar. Todas estas plantas contienen furocumarinas, de las cuales los psoralenos y las angelicinas son los ejemplos más notables. Las furocumarinas por sí solas son inactivas, pero, tras la exposición a la radiación UVA, pueden inducir una reacción de fotosensibilidad es decir fitofotodermatitis.

Los pacientes con fitofotodermatitis generalmente presentan eritema, edema y ampollas en configuraciones lineales o extrañas en la piel expuesta al sol que reflejan la forma en que han entrado en contacto con la planta, como podría ser el caso de este paciente.  Otra posibilidad diagnóstica es que el paciente presente fototoxicidad en forma de pseudoporfiria, generalmente causada por fármacos antiinflamatorios no esteroides pero también por  tetraciclina , voriconazol, furosemida, amiodarona, antidepresivos tricíclicos, diltiazem y muchos otros.

Otra posibilidad es DERMATITIS DE CONTACTO, por lo que hay que hacer un exhaustivo interrogatorio sobre todas las posibilidades de contacto con diversas sustancias.

 

 

 

LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO

 LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO

 

INTRODUCCIÓN

El lupus eritematoso cutáneo (LE cutáneo) incluye tres categorías de enfermedades de la piel específicas de LE: lupus eritematoso cutáneo agudo (LECA), lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECSA) y lupus eritematoso cutáneo crónico (LECC) ( tabla 1 ).

 

Tabla 1. Principales categorías de lupus cutáneo.

 

El LECC abarca el lupus eritematoso discoide (LED), el lupus eritematoso tumidus (LE tumidus), el lupus profundo (también conocido como paniculitis lúpica), la perniosis lúpica (PL), y el síndrome de superposición de lupus eritematoso cutáneo liquenoide-liquen plano (síndrome de superposición LE-LP).

 

El LE cutáneo puede ocurrir como una manifestación del lupus eritematoso sistémico (LES) o independientemente del LES. Las diferentes fuerzas de asociación entre el LES y los subtipos individuales de LE cutáneo se ilustran mejor en un gráfico ( figura 1 ). Los pacientes con LES también pueden desarrollar una variedad de enfermedades cutáneas no específicas de LE, trastornos cutáneos que carecen de características histológicas de LE, pero que ocurren con mayor frecuencia en pacientes con LES.

 

Figura 1. Lupus eritematoso sistémico coprevalente según subtipo de lupus cutáneo.

El tamaño del círculo refleja aproximadamente la prevalencia relativa de los subtipos de lupus eritematoso cutáneo.

SCLE: lupus eritematoso cutáneo subagudo; ACLE: lupus eritematoso cutáneo agudo; OI: lupus eritematoso; DLE: lupus eritematoso discoide; SLE: lupus eritematoso sistémico.

 

 

CLASIFICACIÓN

El sistema de agrupación de Gilliam modificado para las manifestaciones cutáneas de LE proporciona un marco organizativo útil para las entidades clínicas relacionadas pero distintas que comprenden enfermedades de la piel específicas de LE y no específicas de LE. Las tres subcategorías de enfermedades de la piel específicas de LE y sus principales variantes clínicas incluyen:

 

Lupus eritematoso cutáneo agudo (LECA):

• LECA localizado (erupción malar, erupción en alas de mariposa)
• LECA generalizado
• LECA tóxico similar a la necrólisis epidérmica

 

Lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECSA) :

• LECSA anular
• LECSA papuloescamoso
• LECSA inducido por fármacos

Variantes menos comunes: eritrodérmico, poiquilodermatoso, eritema multiforme (síndrome de Rowell) y LECSA anular vesiculoampolloso.

LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO CRÓNICO (LECC) :

• Lupus eritematoso discoide (LED): localizado, generalizado, hipertrófico localizado
• Lupus eritematoso tumidus (LE tumidus)
• Lupus profundo (también conocido como paniculitis lúpica)
• Perniosis lúpica (Chilblain lupus).
• Síndrome de superposición de lupus eritematoso cutáneo liquenoide-liquen plano (síndrome de superposición LE-LP)

La característica clave que une a las enfermedades cutáneas específicas de LE es la histopatología. Las características histopatológicas comunes compartidas incluyen dermatitis de interfase vacuolar (degeneración licuefactiva de la capa basal de la epidermis); hiperqueratosis; atrofia epidérmica; un infiltrado inflamatorio de células mononucleares superficial, perivascular y perifolicular; engrosamiento de la membrana basal; e incontinencia pigmentaria [ 1 ]. Todas estas características no están necesariamente presentes en todas las variantes. En particular, la dermatitis de interfase es una característica histopatológica constante de LECA, LECSA y LED (la forma más común de LEC), pero no es una característica típica de LE tumidus o lupus profundo. La dermatitis de interfase también se puede observar en trastornos distintos de LE, como la dermatomiositis.

 

Además, la mayoría de las enfermedades cutáneas específicas del LE pueden ocurrir en asociación con el LES, con la excepción del LE tumidus, para el cual el LES asociado es raro ( figura 1 ).

 

Las denominaciones "aguda", "crónica" y "subaguda" no reflejan necesaria ni estrictamente la duración de la actividad de la enfermedad de la piel. Lo "agudo" en LECA refleja el curso a menudo transitorio y recurrente de LECA y la tendencia a que se produzcan exacerbaciones de LECA durante los brotes agudos de LES. Además, la terminología se acuñó originalmente en referencia a la falta de daño cutáneo residual a largo plazo, despigmentación o cicatrices. Lo "crónico" en LECC refleja tanto el curso a menudo prolongado de LECC como los cambios crónicos resultantes de la piel como la pigmentación y cicatrización que ocurren en LED. El LECSA puede provocar una despigmentación cutánea duradera, pero normalmente no deja cicatrices.

 

Aunque LECA, LECSA y las variantes de LECC se describen como entidades distintas, los pacientes pueden desarrollar más de una forma de LE cutáneo. Muchos pacientes, hasta el 30 por ciento en algunos informes, pueden tener superposición entre subconjuntos de LE cutáneo, particularmente LECSA y LED [ 2 ].

 

ASOCIACIÓN CON LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

La enfermedad cutánea es común en el lupus eritematoso sistémico (LES); Aproximadamente el 80 por ciento de los pacientes desarrollan enfermedades de la piel en algún momento del curso de su enfermedad. Sin embargo, el LE cutáneo existe con frecuencia independientemente del LES y puede ser dos o tres veces más frecuente que el LES [ 3 - 6 ].

 

La asociación con LES varía entre los subtipos de LE cutáneo y se ha estimado principalmente a partir de estudios transversales y estudios retrospectivos [ 6 - 8 ]. Los estudios que evalúan la prevalencia porcentual transversal de LES subyacente en pacientes con LE cutáneo han sugerido los siguientes niveles de asociación con LES (estos datos no reflejan datos de cohortes incidentes):

• LECA: >90 por ciento [ 3 ]
• LECSA: 48 a 50 por ciento [ 9 ]
• LED localizado : 5 a 10 por ciento [ 10 ]
• LED generalizado : del 15 al 28 por ciento [ 10 ]
•  Lupus profundo/paniculitis : del 5 al 10 por ciento [ 11 ]
• Lupus eritematoso tumidus : rara vez asociado con LES [ 12 ]

 

Es importante señalar nuevamente que estos datos representan la coprevalencia transversal entre LE cutáneo y LES, en lugar de una incidencia prospectiva. Se proporciona una representación gráfica de las asociaciones entre los subtipos de LE cutáneo y LES ( figura 1 ).

 

Los pacientes que desarrollan LES después de la aparición de LE cutáneo a menudo lo hacen dentro de los primeros años después del diagnóstico [ 13 ]. En un estudio de cohorte nacional danés que incluyó a 2380 pacientes con LE cutáneo (62 por ciento con LED, 20 por ciento con LECSA y el resto con otras formas o formas no especificadas de LE cutáneo), los pacientes que no tenían un diagnóstico de LES en el momento del diagnóstico tenía una probabilidad del 9 y 13 por ciento de un diagnóstico de LES entre 5 y 10 años después del LE cutáneo, respectivamente [ 13 ]. La mediana de tiempo hasta el diagnóstico de LES fue de dos años. Las mujeres y los pacientes con LECSA tuvieron la mayor probabilidad de recibir un diagnóstico de LES. Las relaciones entre subtipos específicos de LEC con LES se revisan en las secciones respectivas a continuación.

 

ENFERMEDAD DE LA PIEL ESPECÍFICA DEL LUPUS ERITEMATOSO

El lupus eritematoso cutáneo agudo (LECA), el lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECSA) y el lupus eritematoso cutáneo crónico (LECC) comprenden enfermedades de la piel específicas de LE.

 

LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO AGUDO:  LECA es una manifestación del lupus eritematoso sistémico (LES) que puede presentarse como una erupción facial localizada característica, con menos frecuencia como una erupción generalizada y rara vez como una presentación similar a la necrólisis epidérmica tóxica (NET) [ 14 ]. El LECA localizado aparece en aproximadamente la mitad de los pacientes con LES. Casi todos los pacientes con LECA tienen LES:

 

Manifestaciones clínicas: la erupción facial del LECA localizado (también conocido como "erupción malar" o "erupción en mariposa") se caracteriza por eritema en una distribución malar (mejillas y puente de la nariz) ( imagen 1 A,B, C,D ). Los pliegues nasolabiales se conservan.

 

Imagen 1 A. Lupus eritematoso cutáneo agudo

En este paciente con lupus eritematoso sistémico se presentan eritema malar y edema sutil.

 

Imagen 1 B. Lupus eritematoso cutáneo agudo

En un paciente con LES se presenta una erupción eritematosa y edematosa en el área malar. Obsérvese la preservación de los pliegues nasolabiales.

 

Imagen 1. C. Lupus Eritematoso Cutáneo Agudo.

Eritema que afecta la zona malar, la frente y el cuello. Observar la preservación de algunos de los pliegues

 

Imagen 1 D. Lupus Eritematoso Cutáneo Agudo.

Erupción  necrólisis epidérmica tóxica (NET) like.

 

El LECA localizado puede preceder a otros síntomas de LES durante meses o incluso años o puede ir acompañado de otros síntomas y signos de LES agudo. La piel afectada se siente caliente y parece ligeramente edematosa. El eritema puede durar horas, días o semanas y, a menudo, reaparece, especialmente con la exposición al sol. En los tipos de piel más oscuros, la hiperpigmentación o hipopigmentación posinflamatoria puede persistir incluso después de que se haya resuelto la etapa inflamatoria aguda.

 

El LECA generalizado se presenta como una erupción maculopapular eritematosa (morbiliforme) que afecta principalmente a la piel expuesta al sol. Las superficies extensoras de brazos y manos son sitios comunes. En particular, la piel que recubre los nudillos a menudo no se afecta, una característica que contrasta con la dermatomiositis. En ocasiones, el infiltrado inflamatorio es lo suficientemente grave como para producir vesículas o ampollas. Los casos graves pueden parecerse al LECA tipo NET [ 15-19 ].

 

Histopatología: los hallazgos histológicos clásicos del LECA localizado y generalizado son consistentes con dermatitis de interfase e incluyen queratinocitos apoptóticos, vacuolización de la capa de células basales de la epidermis, un infiltrado linfohistiocítico en la dermis superficial y depósito dérmico de mucina [ 20 ]. Los hallazgos pueden ser sutiles.

 

Diagnóstico diferencial: el LECA localizado debe distinguirse de la rosácea. La rosácea puede presentarse con eritema malar y puede exacerbarse con la exposición al sol ( imagen 2 ). Las características que favorecen el diagnóstico de rosácea incluyen afectación del pliegue nasolabial, pápulas o pústulas (variante papulopustular) y exacerbación del eritema con desencadenantes típicos de la rosácea (comidas picantes, cafeína, calor, etc.). Aunque rara vez es necesaria, una biopsia de piel puede distinguir LECA de la rosácea [ 21 ].

 

Imagen 2. Rosácea

Enrojecimiento centrofacial con telangiectasias en rosácea.

 

Otras causas de eritema facial que pueden confundirse con LECA incluyen quemaduras solares, dermatitis seborreica, dermatitis de contacto, erisipela, enrojecimiento (idiopático o asociado con síndrome carcinoide, feocromocitoma o mastocitosis) y dermatomiositis. Una biopsia de piel puede ayudar a distinguir la mayoría de estos trastornos del LECA. Una excepción es la dermatomiositis, que presenta hallazgos patológicos similares. Una característica clínica útil de las erupciones faciales en la dermatomiositis es la tendencia a afectar los pliegues nasolabiales; En LECA, los pliegues nasolabiales no se afectan ( imagen 3 ).

 

Imagen 3. Erupción en heliotropo en dermatomiositis.

Eritema violáceo en los párpados superiores en un paciente con dermatomiositis. También está presente eritema en la parte media de la cara que no respeta los pliegues nasolabiales.

 

LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO SUBAGUDO:  el LECSA se asocia con frecuencia con el LES [ 22,23 ]. Aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes afectados cumplen con los criterios de clasificación de LES del Colegio Americano de Reumatología (ACR) de 1997, pero estudios posteriores han revelado que aproximadamente entre el 10 y el 15 por ciento de los pacientes que presentan LECSA desarrollan manifestaciones clínicas graves de LES (p. ej., enfermedad grave de sistema nervioso central o enfermedad renal) ( tabla 2 ) [ 9 ].

 

Tabla 2. Criterios de Clasificación del Lupus Eritematoso Sistémico.

 

El LECSA también puede ocurrir como resultado de la exposición a fármacos, y el LECSA inducido por fármacos debe considerarse en todos los pacientes que presentan características de LECSA.

 

Se sabe que los criterios de clasificación ACR tienen limitaciones inherentes, que incluyen clasificar el LES con demasiada facilidad en pacientes con LECSA. Basándose únicamente en las características del LECSA, a menudo se cumplen al menos 3 o 4 de 11 criterios (es decir, los pacientes con LECSA pueden tener fotosensibilidad, anticuerpos antinucleares positivos [SSA/Ro+], artralgias leves y/o úlceras orales, lo que podría sugerir el diagnóstico del LES). Sin embargo, es posible que estos pacientes no tengan otra afectación sistémica de órganos terminales ni otras características del LES. En 2012, las Clínicas Colaboradoras Internacionales de Lupus Sistémico (SLICC) propusieron criterios de clasificación revisados ​​que abordaron algunas de estas limitaciones con respecto a las manifestaciones de la enfermedad cutánea ( tabla 2 ). Cabe señalar que los criterios ACR y SLICC se desarrollaron con fines de estudio y tienen un uso limitado en la práctica clínica.

 

Existe una fuerte asociación entre LECSA, antígeno leucocitario humano (HLA) -DR3, anticuerpos contra Ro/SSA y polimorfismos en el gen promotor alfa del factor de necrosis tumoral (TNF) [ 24, 25 ]. Más del 80 por ciento de los pacientes con LECSA tienen anticuerpos anti-Ro/SSA positivos [ 26,27 ]. LECSA también se ha asociado con deficiencias homocigotas del segundo componente del complemento [ 28,29 ]

 

Manifestaciones clínicas: el LECSA comienza como pápulas pequeñas, eritematosas y ligeramente escamosas que evolucionan hacia placas psoriasiformes (LECSA papuloescamoso) o placas anulares (LECSA anular) ( imagen 4 A, B, C, D, E, F, G, H). Estos últimos a menudo se fusionan para formar patrones policíclicos o figurativos. Las placas suelen ser eritematosas con cantidades variables de escamas superpuestas. Los sitios de afectación más comunes están algo fotodistribuidos e incluyen los hombros, los antebrazos, el cuello y la parte superior del torso. A pesar de la naturaleza fotoagravada de la afección, la cara a menudo es respetada [ 23 ]. La despigmentación en los sitios de LECSA resuelto es común y puede parecerse al vitíligo. Por lo general, no se producen cicatrices. Las variantes menos comunes incluyen LECSA anular vesiculoampolloso, poiquilodermatoso, eritrodérmico y de tipo eritema multiforme (síndrome de Rowell).

 

Imagen 4 A. Lupus eritematoso cutáneo subagudo

Placas eritematosas, anulares y con escamas.

 

Imagen 4 B. Lupus eritematoso cutáneo subagudo

Hay múltiples pápulas eritematosas y escamosas en la parte superior de la espalda.

 

Imagen 4. C. Lupus eritematoso cutáneo subagudo.

Las lesiones tempranas del lupus eritematoso cutáneo subagudo pueden simular una erupción polimorfa lumínica.

 

Imagen 4 D. Lupus eritematoso cutáneo subagudo.

Las lesiones papuloescamosas del lupus eritematoso cutáneo subagudo pueden simular la psoriasis.

 

Imagen 4 E. Lupus eritematoso cutáneo subagudo.

Lesiones anulares en lupus eritematoso cutáneo subagudo.

 Imagen 4 F. Lupus eritematoso cutáneo subagudo

Erupción anular-policíclica o papuloescamosa altamente fotosensible distribuida simétricamente en áreas expuestas al sol

Imagen 4 G. Lupus Eritematoso Cutáneo Subagudo

Imagen 4 H. Lupus Eritematoso Cutáneo Subagudo

 

La mayoría de los pacientes con LECSA exhiben fotosensibilidad, con exacerbaciones de la enfermedad estimuladas por la exposición al sol. Un estudio de casos y controles de 76 pacientes con LECSA (incluidos 48 que también cumplían los criterios ACR para LES) y 24 pacientes con LES sin LECSA encontró que la fotosensibilidad era casi dos veces más prevalente en pacientes con LECSA que en pacientes con LES sin LECSA (86 versus 46 por ciento), respectivamente) [ 30 ]. Se informan artralgias y úlceras orales asociadas; sin embargo, las manifestaciones graves como citopenias y serositis ocurren con mucha menos frecuencia.

Imagen 4 I. Lupus Eritematoso Cutáneo Subagudo

Imagen 4 J Lupus Eritematoso Cutáneo Subagudo

 

Histopatología: en comparación con el lupus eritematoso discoide (LED), la histopatología del LECSA muestra menos obstrucción folicular e hiperqueratosis, y los infiltrados linfocíticos perivasculares y apéndices tienden a ser más superficiales. Hay vacuolización de la membrana basal y depósito de mucina en la dermis. El engrosamiento de la membrana basal generalmente está ausente o es mínimo ( imagen 5A-B ) [ 23,31 ].

 

 

Imagen 5 A. Lupus eritematoso cutáneo subagudo

Micrografía óptica que demuestra una dermatitis de interfaz vasculopática sin obstrucción folicular notoria. El infiltrado se limita en gran medida a la mitad superficial de la dermis.

 

 

Imagen 5 B. Lupus eritematoso cutáneo subagudo

Micrografía óptica de una biopsia de piel que demuestra una linfocitosis suprabasilar prominente acompañada de disqueratosis suprabasilar en un paciente con lupus eritematoso subagudo. Estos hallazgos reflejan una lesión mediada por células dependiente de anticuerpos de los queratinocitos suprabasilares que manifiestan una mayor expresión del antígeno Ro debido a la exposición a los rayos UV.

 

Diagnóstico diferencial: el diagnóstico diferencial de LECSA incluye otros trastornos que pueden presentar pápulas o placas eritematosas como psoriasis, tiña corporal, eccema numular, dermatomiositis, linfoma cutáneo de células T y erupciones farmacológicas [ 32 ]. Si el diagnóstico es incierto, una biopsia puede distinguir el LECSA. (Consulte 'Diagnóstico' a continuación).

 

LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO SUBAGUDO INDUCIDO POR FÁRMACOS:  muchas clases de fármacos han sido implicados en el LECSA, incluidos fármacos antihipertensivos, agentes hipolipemiantes, inhibidores de la bomba de protones, agentes antimicóticos, inhibidores del TNF-alfa y otros ( tabla 3 ) [ 10,33- 36 ]. Un estudio de casos y controles que incluyó a 234 pacientes con LECSA incidente encontró que más de un tercio de los casos parecían relacionados con una exposición a medicamentos [ 33 ].

 

 

Tabla 3. Fármacos implicados en el desarrollo del lupus eritematoso cutáneo subagudo.

 

El LECSA inducido por fármacos y el LECSA idiopático tienen características clínicas, histopatológicas y de laboratorio similares y pueden ser indistinguibles en ausencia de un historial de medicación útil. Sin embargo, es más probable que ocurran ciertas características en cada subtipo. La enfermedad generalizada, incluidas las lesiones fuera de las áreas fotoexpuestas, las lesiones ampollosas o de tipo eritema multiforme y las lesiones de apariencia vasculítica, pueden favorecer el diagnóstico de LECSA inducido por fármacos sobre LECSA idiopático [ 27 ]. (Imágenes 5 J)

 

Además, un estudio retrospectivo de 165 pacientes con LECSA idiopático y 67 pacientes con LECSA inducido por fármacos encontró que, en comparación con los pacientes con LECSA idiopático, los pacientes con LECSA inducido por fármacos eran mayores (edad media 41 versus 53 años), reportaban más síntomas sistémicos (13 versus 48 por ciento) y tenían más probabilidades de tener vasculitis leucocitoclástica en la histopatología (0 versus 11 por ciento) [ 37 ]. Los hallazgos que fueron más comunes en la enfermedad idiopática que en la enfermedad inducida por fármacos incluyeron histopatología que muestra depósito de mucina (70 frente a 36 por ciento) y hallazgos de inmunofluorescencia directa de depósito de inmunoglobulina M (IgM) y C3c en la unión dermoepidérmica (52 frente a 21 por ciento). La eosinofilia tisular no ayuda a distinguir el LECSA idiopático del inducido por fármacos [ 38 ].

Imagen 5 J Erupción por LECSA en la espalda de una paciente después de la segunda dosis de ustekinumab.

Imagen 5 K Erupción por LECSA en la espalda de una paciente después de la segunda dosis de ustekinumab.

Imagen 5 L.  LECSA con lesiones eritema multiforme-like por lansoprazol.

Imagen 5 M.  LECSA con lesiones eritema multiforme-like y costras hemorrágicaspor terbinafina.

Imagen 5 N.  LECSA con lesiones policíclicas anulares eritematoescamosas por terbinafina.

La abstinencia de fármacos a menudo conduce a una mejora del LECSA inducido por fármacos. En el estudio retrospectivo de 11 pacientes con LECSA inducido por fármacos y 79 pacientes con LECSA idiopático, todos los casos de enfermedad inducida por fármacos se resolvieron después de la retirada del fármaco. El tiempo medio de resolución fue de siete semanas y los anticuerpos Ro/SSA finalmente desaparecieron en 8 de los 10 pacientes que previamente dieron positivo para estos anticuerpos [ 27 ]. De manera similar, la mayoría de los pacientes en un estudio retrospectivo de 15 pacientes con LECSA inducido por fármacos experimentaron una mejoría en las manifestaciones clínicas de LECSA dentro de las ocho semanas posteriores a la retirada del fármaco y una disminución de los anticuerpos anti-Ro/SSA dentro de los ocho meses posteriores a la retirada del fármaco [ 34 ].

 

LUPUS NEONATAL:  el lupus neonatal comparte una variedad de características con el LECSA clásico; por lo tanto, algunos médicos consideran las manifestaciones cutáneas de esta entidad como un subtipo de LECSA. Las similitudes con el LECSA clásico incluyen características clínicas (placas eritematosas arcuatas que se resuelven sin dejar cicatrices ( imagen 6 )), hallazgos histológicos (dermatitis de interfaz) y una asociación con anticuerpos anti-Ro/SSA. (Consulte 'Lupus neonatal' a continuación y "Lupus neonatal: epidemiología, patogénesis, manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)

 

Imagen 6 A. Lupus eritematoso neonatal

En la cabeza hay placas finas eritematosas anulares.

 

Imagen 6 B. Lupus eritematoso neonatal

 

LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO CRÓNICO (LECC):

El lupus eritematoso cutáneo crónico  (LECC) incluye:

• Lupus eritematoso discoide (LED)
• Lupus eritematoso tumidus (LE tumidus)
• Lupus profundo (paniculitis lúpica)
• Perniosis lúpica (chilblain LE)
• Síndrome de superposición de lupus eritematoso cutáneo liquenoide-liquen plano (síndrome de superposición LE-LP)

 

El tipo más común de LECC es el LED, que representa del 73 al 85 por ciento de los LECC [ 7,39 ].

 

LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE:  se estima que entre el 15 y el 30 por ciento de los pacientes con LES desarrollan LED [ 1,40,41 ]. Se estima que los pacientes con LES localizado o generalizado tienen prevalencias transversales de LES concurrente entre el 5 y el 28 por ciento. (Ver 'Asociación con lupus eritematoso sistémico' más arriba).

 

La presencia de lesiones de LED entre pacientes con LES puede modificar el riesgo de características específicas de LES. En comparación con los pacientes con LES sin LED, aquellos con LED tienen un mayor riesgo de fotosensibilidad y leucopenia, pero un menor riesgo de serositis y artritis. No hay cambios obvios en el riesgo de nefritis a pesar de los informes variables de un "efecto protector renal" de la presencia de lesiones discoides entre los pacientes con LES [ 42,43 ].

 

Los datos sobre el riesgo de progresión de LED a LES se limitan a estudios de cohortes retrospectivos, estudios que carecen de poder para detectar significación estadística de posibles marcadores de progresión y estudios que no abordan el LED específicamente como un subconjunto de LEC. En estos estudios, se produjo progresión a LES en entre el 0 y el 28 por ciento de los pacientes que presentaron inicialmente LED [ 7,13,41,44 ]. Los factores de riesgo de progresión incluyen un número cada vez mayor de características clínicas y serológicas del LES: lesiones de LED más generalizadas, artralgias y artritis, títulos elevados de anticuerpos antinucleares (ANA), leucopenia y altas tasas de sedimentación globular [ 10,45,46 ].

 

La progresión a LES parece ocurrir con mayor frecuencia en los primeros años después de un diagnóstico de LES. Un estudio de cohorte poblacional realizado en Suecia de 1088 pacientes con LECC (incluidos 868 con LED) encontró que los pacientes con LED y sin diagnóstico previo de LES (n = 656) tenían una probabilidad del 10 por ciento de recibir un nuevo diagnóstico de LES dentro de un año y tenía un 17 por ciento de probabilidad de recibir un diagnóstico de LES en un plazo de tres años [ 8 ]. Además, varios estudios retrospectivos han encontrado que la mayoría de los pacientes que progresan de LED a LES progresan en cinco años [ 10,47 ]. Un estudio retrospectivo de 32 pacientes que progresaron de LED a LES encontró una mediana de tiempo hasta la progresión de LED a LES de aproximadamente 1,2 años [ 47 ].

 

Vale la pena señalar que los pacientes con LED y otras manifestaciones mucocutáneas de LE pueden cumplir los criterios de clasificación ACR para LES sin tener otra enfermedad de órganos terminales [ 48 ]. Se han propuesto criterios de clasificación revisados ​​(los criterios SLICC) para abordar algunas limitaciones de los criterios ACR (consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico del lupus eritematoso sistémico en adultos", sección sobre "Criterios de clasificación" ):

 

Manifestaciones clínicas: los hallazgos clásicos del LED son placas discretas, eritematosas y algo induradas cubiertas por una escama adherente bien formada que se extiende hasta los folículos pilosos dilatados (tapones foliculares). Las placas tienden a expandirse lentamente con inflamación activa en la periferia y luego sanan, dejando cicatrices centrales deprimidas, atrofia, telangiectasias e hiperpigmentación y/o hipopigmentación [ 45 ]. El LED afecta con mayor frecuencia la cara, el cuello y el cuero cabelludo, pero también puede ocurrir en las orejas (particularmente en las conchas) y, con menor frecuencia, en la parte superior del torso ( imagen 7 A,B,C,D ).

 

Imagen 7 A. Lupus eritematoso discoide.

En este paciente con lupus eritematoso discoide se presenta una placa eritematosa bien definida con escamas, alteración pigmentaria y cicatrización.

 

Imagen 7 B. Lupus eritematoso discoide.

En la mejilla de este paciente con lupus eritematoso discoide hay placas eritematosas bien definidas con escamas.

 

Imagen 7 C. Lupus eritematoso discoide.

La obstrucción folicular es evidente en este paciente con lupus eritematoso discoide que afecta el cuero cabelludo.

 

Imagen 7 D. Lupus eritematoso discoide del cuero cabelludo.

Lupus eritematoso discoide que afecta el cuero cabelludo y la cara. Hay placas discoides sobre cejas, frente y cuero cabelludo, con hiperpigmentación periférica posinflamatoria, despigmentación central, cicatrización y alopecia.

 

El LED localizado se limita a sitios por encima del cuello. El LED generalizado se refiere al LED que ocurre tanto por encima como por debajo del cuello. Los criterios de clasificación publicados para LED enfatizan estas características clínicas [ 49 ].

 

El LED hipertrófico es una variante clínica poco común del LED caracterizada por el desarrollo de placas verrugosas hiperqueratósicas [ 50 ].

 

Histopatología: el examen patológico del LED generalmente revela hiperqueratosis, obstrucción folicular, cambios vacuolares en la capa basal y un infiltrado de células mononucleares (predominantemente células T) cerca de la unión dermoepidérmica, vasos sanguíneos dérmicos y apéndices ( imagen 8 ) [ 31 ].

 

Imagen 8. Lupus eritematoso discoide.

Una epidermis atenuada está coronada por una escama ortohiperqueratósica con obstrucción folicular. Hay una dermatitis de interfase vasculopática activa.

 

La membrana basal suele estar engrosada, cambio que se aprecia mejor con una tinción con ácido peryódico de Schiff (PAS), y hay mucinosis dérmica. Aunque la microscopía de inmunofluorescencia puede ser positiva en el LE cutáneo, su uso está limitado por resultados falsos positivos en piel expuesta al sol y por resultados negativos en lesiones crónicas del LE de larga duración. (Consulte 'Inmunofluorescencia directa (prueba de banda lúpica)' a continuación).

 

Diagnóstico diferencial: el diagnóstico diferencial clínico del LED incluye:

•  Tiña facial
• Granuloma facial ( imagen 9A-B )
• Sarcoidosis
• Lupus vulgar (tuberculosis cutánea)
• Trastornos linfoproliferativos de la piel (benignos o malignos)
• Leishmaniasis cutánea (p. ej., leishmaniasis lupoide, leishmaniasis recurrente)
• Lepra tuberculoide

 

 Imagen 9 A. Granuloma Facial.

Hay una placa de color marrón rojizo en la cara.

 

Imagen 9 B. Granuloma Facial.

Placa de color marrón rojizo con orificios foliculares prominentes en la frente.

 

El lupus discoide verrugoso/hipertrófico puede confundirse con liquen plano hipertrófico, queratoacantoma, cáncer de células escamosas y prurigo nodular. (Consulte 'Diagnóstico' a continuación).

 

Riesgo de carcinoma de células escamosas: con poca frecuencia, el carcinoma de células escamosas se desarrolla en sitios de LED. Se estima que el carcinoma de células escamosas en el LED ocurre entre el 2 y el 3 por ciento de los pacientes con LED, se postula que está relacionado con la presencia de inflamación crónica y se asocia con un mayor riesgo de mal pronóstico para el carcinoma de células escamosas [ 51 ].

 

Los subtipos menos comunes:  LE tumidus, lupus profundo (paniculitis lúpica), perniosis lúpica  y síndrome de superposición de lupus eritematoso-liquen plano (LE-LP) son manifestaciones adicionales de CCLE.

 

LUPUS ERITEMATOSO TUMIDUS:  aunque a menudo se clasifica como una forma de enfermedad cutánea específica de LE, la rareza de la asociación con LES concurrente y la falta de dermatitis de interfase en la patología han generado un debate sobre dónde se ubica al LE tumidus en la clasificación de los trastornos del lupus cutáneo. En una serie de 40 pacientes con LE tumidus, sólo el 10 por ciento fueron ANA positivos [ 52 ]. Se ha observado una mayor incidencia entre los fumadores.

 

Manifestaciones clínicas: LE tumidus se caracteriza por placas o nódulos fotodistribuidos, crónicos, de color rosa a violáceo, urticariales o edematosos [ 52,54,55 ]. Pueden aparecer placas anulares ( imagen 10 A, B, C, D, E, F ). No hay escamas ni cicatrices.

 

Imagen 10 A. Lupus Tumidus.

Placa eritematosa sin escamas en la cara.

 

Imagen 10 B. Lupus Tumidus.

Placas eritematosas redondas en la parte superior del brazo

 

Imagen 10. C. Lupus Tumidus.

Cuadro clínico de Lupus eritematoso túmido: placa eritematosa, urticaria y pápulas en cuello de un hombre de 43 años, fumador.

 

Imagen 10 D. Lupus Tumidus.

Lupus eritematoso túmido: lesiones eritematoedemas arciformes y anulares en cara y cuello.

 

 

Imagen 10 E. Lupus Tumidus.

 

Histopatología: hay un infiltrado linfocítico perivascular, superficial y profundo, de moderado a denso, formado predominantemente por linfocitos CD3 + /CD4 + . Además, hay depósito de mucina en la dermis papilar y reticular. En la mayoría de los casos no existen cambios en la interfaz en la unión dermo-epidérmica. Una minoría de pacientes presenta cambios focales en la interfaz [ 54 ].

 

Diagnóstico diferencial: el diagnóstico diferencial de LE tumidus incluye causas de placas eritematosas a violáceas sin cambios en la superficie, como infiltración linfocítica benigna de la piel (enfermedad de Jessner), erupción lumínica polimorfa, pseudolinfoma, linfoma de células B, mucinosis en placas y urticaria solar. (Consultar 'Diagnóstico' a continuación).

 

LUPUS PROFUNDO (PANICULITIS LÚPICA):  el lupus profundo (también conocido como paniculitis lúpica) es una forma poco común de LECC. El LED coexistente ocurre en al menos un tercio de los pacientes con lupus profundo; El LES está presente en aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes [ 11,56 ]:

 

Manifestaciones clínicas: el lupus profundo se presenta como placas o nódulos indurados con o sin cambios cutáneos superpuestos [ 57 ]. Las placas o nódulos pueden aparecer en el cuero cabelludo, la cara, la parte superior de los brazos, el pecho (particularmente en los senos), la parte baja de la espalda, los flancos, la parte superior de los muslos o las nalgas y, a menudo, son sensibles o dolorosos. Con poca frecuencia, los pacientes desarrollan ulceración o calcificaciones en los sitios afectados. Una vez resuelto, el lupus profundo puede dejar áreas deprimidas de lipoatrofia ( imagen 11 A, B, C, D, E, F, G ).

 

Imagen 11 A. Paniculitis Lúpica (Lupus Profundo)

Nódulos violáceos (tórax y abdomen) y lipoatrofia (parte superior del brazo) en la paniculitis lúpica.

 

 

Imagen 11 B. Paniculitis Lúpica (Lupus Profundo)

(A)  Dos nódulos subcutáneos rojos (flechas rojas) y múltiples úlceras profundas bien definidas en la espalda del paciente. (B) Después de 2 meses de tratamiento, las úlceras y nódulos habían mejorado sustancialmente.

 

Imagen 11 C. Paniculitis Lúpica. Lupus Profundo.

Manifestaciones clínicas de paniculitis lúpica en el paciente. ( A ) Úlcera cutánea múltiple y alopecia cicatricial. ( B ) Costra serosa que recubre la placa eritematosa indurada en la frente. ( C y D ) Mejoría clínica tras tres meses de seguimiento.

 

Imagen 11 D. Úlceras cutáneas en vértex y mejilla derecha. ( A y B ) Antes del tratamiento. ( C y D ) Después de la aplicación de apósitos para heridas y antibióticos tópicos en el primer mes de seguimiento. ( E y F ) Después del tratamiento con hidroxicloroquina oral en el tercer mes de seguimiento.

 

Imagen 11 E. Paniculitis Lúpica (lupus profundo)

Lesiones cutáneas de color rojo azulado, cicatrices y concavidades irregulares localizadas en la superficie lateral del brazo izquierdo.

 

Imagen 11 F. Paniculitis Lúpica (Lupus Profundo).

Concavidades diseminadas localizadas en la superficie lateral del muslo derecho.

 

Imagen 11 G. Paniculitis Lúpica (Lupus Profundo).

Nódulos subcutáneos de color rojo azulado y lipoatrofia localizados en el antebrazo izquierdo.

 

Las lesiones que afectan la mama pueden ser inicialmente preocupantes de malignidad mamaria, incluida una apariencia atípica con calcificación en la mamografía; esta presentación se ha denominado "mastitis lúpica" [ 58 ].

 

Histopatología : el examen histopatológico revela infiltrados perivasculares de células mononucleares más paniculitis, que se manifiesta como necrosis de la grasa hialina con infiltración de células mononucleares y vasculitis linfocítica ( imagen 12A-B ). La presencia de depósitos inmunes en la unión dérmico-epidérmica en la inmunofluorescencia directa ofrece apoyo para el diagnóstico [ 59 ]. (Consulte 'Diagnóstico' a continuación).

 

Imagen 12 A. Lupus Profundo

Biopsia de un paciente con lupus profundo que muestra expansión de los intersticios del lóbulo graso con leucocitos y fibrina desintegrándose.

 

Imagen 12 B. Lupus Profundo.

Los histiocitos dentro del lóbulo adiposo contienen desechos nucleares envueltos que producen células con una morfología que recuerda a las células del lupus eritematoso (LE).

 

Diagnóstico diferencial: los nódulos de lupus profundo en la mama pueden generar preocupación sobre una neoplasia maligna de la mama. También se debe considerar la posibilidad de linfoma de células T similar a la paniculitis subcutánea, que a menudo se manifiesta con nódulos o placas subcutáneas en el tronco o las extremidades [ 60 ]. Una biopsia distinguirá el lupus profundo de estas entidades. (Consulte 'Diagnóstico' a continuación).

 

PERNIOSIS LÚPICA (Chilblain lupus erythematous):  la perniosis lúpica se diagnostica en pacientes con hallazgos clínicos de perniosis (también conocido como sabañones) junto con características clínicas o de laboratorio de LE cutáneo o sistémico. Aproximadamente el 25 por ciento de los pacientes que presentan perniosis cumplen los criterios de clasificación de LES, y pacientes adicionales (5 a 6 por ciento en un estudio) pueden cumplir los criterios de LES posteriormente [ 61 ].

 

Similar a la perniosis idiopática, la perniosis lúpica se presenta con pápulas, nódulos o placas sensibles, de color rojo brillante a azul rojizo, en los dedos de los pies, las manos, la nariz o las orejas, precipitadas por la exposición al frío ( imagen 13 A y B ) [ 62 ]. Los nódulos en áreas acras pueden ulcerarse.

 

Imagen 13 A. Perniosis Lúpica.

Perniosis lúpica caracterizada por nódulos de color azul rojizo (en este caso, en los dedos) que aparecen en climas fríos. Las lesiones mejoraron tras la administración de nifedipino.

 

Imagen 13 B. Perniosis lúpica

Placa eritematosa y lesiones papulares en paciente con perniosis lúpica con ulceración sobre el pulgar izquierdo.

 

La perniosis lúpica no debe ser confundida con el lupus pernio, un subtipo de sarcoidosis

 

SÍNDROME DE SUPERPOSICIÓN DE LUPUS ERITEMATOSO-LIQUEN PLANO:  el síndrome de superposición LE-LP es un trastorno crónico poco común que tiene hallazgos clínicos, histopatológicos y de inmunofluorescencia tanto del LE como del liquen plano [ 63,64 ]:

 

Manifestaciones clínicas: los hallazgos cutáneos del síndrome de superposición LE-LP suelen ser placas o parches atróficos persistentes de color azul-rojo a violáceos. Los sitios más comunes de afectación son las porciones acras de las extremidades, en particular las palmas y las plantas. Las uñas suelen verse afectadas y puede haber anoniquia (ausencia de la uña). Generalmente no hay fotosensibilidad ni prurito. (Imágenes 13 C y D

 

Imagen 13 C. Síndrome de superposición de lupus eritematoso con liquen plano.

Pápulas hiperqueratósicas eritematosas, rosadas, atróficas y de apariencia verrugosa que se fusionan en placas anulares y policíclicas de los brazos bilaterales.

 

Imagen 13 D. Síndrome de superposición de lupus eritematoso con liquen plano.

Pápulas y placas rosadas, descamativas, atróficas y eritematosas de la cara, las orejas y la parte lateral y posterior del cuello y el tórax, con preservación submentoniana.

 

Histopatología: el examen histopatológico puede revelar características de liquen plano (hiperqueratosis, hipergranulosis, acantosis irregular, incontinencia pigmentaria) y LE. De manera similar, la microscopía de inmunofluorescencia directa (DIF) puede revelar características del liquen plano (cuerpos citoides que se tiñen para IgM y fibrina en un patrón fibrilar) y LE (deposición de inmunoglobulinas y complemento en un patrón granular lineal a lo largo de la unión dermo-epidérmica) [ 65 ].

 

Diagnóstico:  en general, el LE cutáneo es en gran medida un diagnóstico clínico respaldado por características clínicas contextuales (como la presencia de LES subyacente conocido). El examen histopatológico de confirmación está indicado cuando persiste la incertidumbre diagnóstica (p. ej., presentación clínica atípica o características clínicas que se superponen con otras enfermedades cutáneas). Por ejemplo, el LECA localizado a menudo puede diagnosticarse mediante el reconocimiento de un eritema en la distribución malar clásica en un paciente con LES conocido, y el reconocimiento clínico de una erupción con la morfología y distribución clásicas del LED es aceptable para el diagnóstico de LED. Por el contrario, las lesiones cutáneas del lupus profundo a menudo se biopsian debido a la apariencia inespecífica de los nódulos cutáneos, y el lupus eritematoso tumidus a menudo se biopsia debido a las características clínicas inespecíficas y la ausencia de una asociación con el LES. La superposición en la apariencia del LECSA con otros trastornos cutáneos papuloescamosos o anulares a menudo justifica una biopsia; sin embargo, en un paciente que también presenta fotosensibilidad y anticuerpos SSA/Ro positivos, el diagnóstico sin biopsia es razonable.

 

La realización de inmunofluorescencia directa tiene una utilidad variable si el diagnóstico sigue siendo incierto después de la evaluación clínica e histológica. (Consulte 'Inmunofluorescencia directa (prueba de banda lúpica)' a continuación).

 

Aparte de la fuerte asociación entre los anticuerpos Ro/SSA para LECSA, no existen anticuerpos que sirvan de predicción de variantes de LEC. (Ver 'Lupus eritematoso cutáneo subagudo' más arriba).

 

Dada la asociación del LE cutáneo con el LES, los pacientes con LE cutáneo deben ser evaluados para detectar LES. Si bien no existen pautas claras para la detección o el seguimiento del LES en el paciente que presenta LE cutáneo por primera vez, se recomienda obtener una historia clínica con un enfoque particular en una revisión reumatológica de los sistemas. También se debe realizar un examen físico y estudios de laboratorio seleccionados. La evaluación del LES se revisa en detalle por separado.

 

Si hay características sistémicas de LES o anomalías de laboratorio, es apropiada la derivación a un reumatólogo para una evaluación y manejo adicionales.

 

Inmunofluorescencia directa (prueba de banda de lúpica):  la evaluación por inmunofluorescencia directa (DIF) de la piel lesionada o no lesionada para determinar la deposición de una banda continua de inmunorreactivos a lo largo de la unión dermoepidérmica como parte de la evaluación de lupus cutáneo o LES se conoce históricamente como " prueba de banda lúpica ". El uso de los términos "prueba de banda lúpica lesional" y "prueba de banda lúpica no lesional" puede ayudar a aclarar la fuente del tejido utilizado para la prueba. En general, el valor del DIF para el diagnóstico del LE cutáneo no está claro. Por lo tanto, no realizamos DIF de forma rutinaria.

 

Ocasionalmente, se utiliza la demostración de una banda continua de inmunorreactantes en la unión dermo-epidérmica en tejido tomado de un sitio de LE cutáneo (es decir, prueba de banda de lupus lesional) para respaldar el diagnóstico de LE cutáneo cuando los hallazgos histológicos no son diagnósticos ( imagen 14 ). [ 66,67 ]. Aunque estos hallazgos se detectan en la piel lesionada de la mayoría de los pacientes con LECSA, el hallazgo no es patognomónico [ 68,69 ]. En particular, las biopsias de piel expuesta al sol de individuos sin LE o LES cutáneos han demostrado características similares, como se muestra en un estudio prospectivo de 50 adultos jóvenes sanos que encontró depósitos de inmunoglobulinas en la unión dermoepidérmica en 10 de 50 muestras de biopsia 20 por ciento) tomado de piel expuesta al sol [ 69 ]. Un estudio posterior que no encontró depósitos de inmunorreactantes en la piel expuesta al sol de 41 adultos sanos puede haber arrojado resultados diferentes debido a diferencias en el protocolo u otros factores [ 70 ].

 

Imagen 14. Inmunofluorescencia directa de la piel en el lupus eritematoso (prueba de banda lúpica)

Depósitos granulares de inmunoglobulina G en la zona de la membrana basal en inmunofluorescencia directa de la piel lesionada.

 

Manejo:  el enfoque del tratamiento de la enfermedad cutánea específica del LE está influenciado por el subtipo de enfermedad y la presencia de LES subyacente. En todos los casos se recomienda fotoprotección y uso de protectores solares adecuados de amplio espectro, dada la conocida fotoexacerbación del LE cutáneo. También se debe controlar a los pacientes para detectar el desarrollo de signos o síntomas que sugieran una progresión a LES.

 

Se han utilizado corticosteroides tópicos e intralesionales, glucocorticoides orales, fármacos antipalúdicos orales y agentes inmunomoduladores ahorradores de glucocorticoides dependiendo de la extensión de la enfermedad y la respuesta a las terapias de primera y segunda línea. El enfoque general para el tratamiento del LE cutáneo es el siguiente:

 

La terapia de primera línea normalmente implica:

• Fotoprotección.
• Uso de corticosteroides tópicos o intralesionales, inhibidores de la calcineurina tópicos y/o glucocorticoides sistémicos según el grado de afectación y el subconjunto de la enfermedad.
• Agentes antipalúdicos sistémicos (tratamiento con hidroxicloroquina o cloroquina , o con la adición de quinacrina a cualquiera de estos agentes) [ 71 ].

 

Los pacientes que inicialmente no responden a la hidroxicloroquina pueden beneficiarse de la transición a la cloroquina, y los pacientes que no toleran la hidroxicloroquina pueden tolerar la cloroquina [ 72 ]. Datos limitados sugieren que el tratamiento con un nivel sanguíneo terapéutico de hidroxicloroquina puede ser beneficioso en el tratamiento del lupus cutáneo [ 73,74 ].

 

La terapia de segunda línea generalmente implica terapia inmunomoduladora y ahorradora de glucocorticoides y debe tener en cuenta las manifestaciones orgánicas subyacentes del LES, si están presentes:

• Metotrexato (oral o subcutáneo): los beneficios adicionales pueden incluir el tratamiento del LES con componente de artritis inflamatoria.
• Micofenolato de mofetilo: puede tener un doble beneficio para pacientes con nefritis lúpica subyacente y variantes de enfermedad pulmonar intersticial.

Otros agentes de segunda o tercera línea pueden incluir:

• Talidomida , lenalidomida , belimumab , retinoides sistémicos, dapsona oral (particularmente para el lupus ampolloso), inmunoglobulina intravenosa ( IGIV ) o azatioprina

 

Los datos limitados sugieren el beneficio de terapias adicionales, como ustekinumab [ 75-77 ], apremilast [ 78 ], clofazimina , inhibidores de la Janus quinasa (JAK) [ 79,80 ], ciclofosfamida y otras intervenciones. Además, los resultados de un estudio prospectivo no controlado y un estudio retrospectivo sugieren que rituximab puede ser útil para algunos pacientes con LE cutáneo refractario [ 81,82 ].

 

ENFERMEDAD DE LA PIEL NO ESPECÍFICA DEL LUPUS

Los trastornos cutáneos que ocurren con mayor frecuencia entre pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES), pero que no son específicos del LES y carecen de características histopatológicas del LE cutáneo, comprenden la enfermedad de la piel no específica del LE ( tabla 4 ). Es de destacar que muchas de estas enfermedades cutáneas inespecíficas del lupus ocurren con brotes de LES subyacente.

 

Tabla 4. Ejemplos de hallazgos cutáneos que pueden ocurrir en LES.

 

Anomalías vasculares:  ejemplos de manifestaciones cutáneas de afectación vascular en el LES incluyen eritema periungueal, livedo reticularis, telangiectasia, fenómeno de Raynaud y vasculitis. Las anomalías vasculares cutáneas ocurren en aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes con LES [ 83 ]:

• Eritema periungueal: el eritema periungueal se debe a bucles de capilares tortuosos y dilatados y un plexo venoso subcapilar prominente a lo largo de la base de la uña. Se han observado hallazgos similares a lo largo de los bordes del párpado superior. (Imagen 14 B)

• Livedo reticularis : Livedo reticularis se refiere a un patrón reticular cianótico rojizo en la piel de los brazos, las piernas y el torso, particularmente con la exposición al frío ( imagen 15A-B ). En el LES, la livedo reticularis es inducida por vasoespasmo de las arteriolas ascendentes dérmicas [ 84 ]. El vasoespasmo en estos vasos cutáneos produce una disminución del suministro de sangre al plexo vascular horizontal superficial, con un aumento secundario de la circulación hacia los vasos permeables restantes. El examen patológico de los vasos sanguíneos afectados revela engrosamiento de las paredes de los vasos dérmicos con el consiguiente estrechamiento de la luz y, en algunos casos, trombos intravasculares.

I     Imagen 14 B. Eritema periungueal y máculas eritematosas en dedos, manos y antebrazos respetando nudillos

·        

Imagen 15 A. Livedo Reticularis.

En las piernas hay una red vascular reticulada de color rojo azulado.

Imagen 15 B. Livedo Reticularis.

Hay una red vascular reticulada en la parte inferior de la pierna.

• Fenómeno de Raynaud: el fenómeno de Raynaud en el LES es un proceso vasoespástico que ocurre en aproximadamente del 15 al 30 por ciento de los pacientes [ 85 ]. Se caracteriza por palidez del lecho ungueal, dedos de manos y pies (y ocasionalmente orejas, nariz, lengua y pezones) acompañado de dolor. La afectación del pulgar o una enfermedad grave que conduce a ulceración digital distal debe hacer sospechar características de superposición con la esclerosis sistémica. Los sabañones (perniosis) pueden ocurrir simultáneamente con el fenómeno de Raynaud y pueden tener distintas consideraciones de tratamiento.
• Vasculitis: la vasculitis se desarrolla en aproximadamente del 11 al 20 por ciento de los pacientes con LES [ 83,84,86 ]. La forma más común, que ocurre entre el 10 y el 15 por ciento de los casos, es la vasculitis urticaria. A diferencia de la urticaria, las lesiones de vasculitis urticaria pueden persistir durante más de 24 horas y con frecuencia evolucionan hacia petequias dolorosas o púrpura que pueden curar con hiperpigmentación. La vasculitis también puede afectar arterias pequeñas, lo que puede provocar microinfartos en las puntas de los dedos de las manos y de los pies, las cutículas de los pliegues ungueales (hemorragias en astilla) y la superficie extensora del antebrazo y la espinilla ( imagen 16 ). Las palmas de las manos, las plantas de los pies y el área alrededor del tobillo se ven afectadas con menos frecuencia [ 87 ]. La afectación del tobillo puede convertirse en úlceras dolorosas y cicatrizar lentamente. Pueden aparecer lesiones similares a la periarteritis nudosa.

 

Imagen 16. Vasculitis Lúpica.

Lesiones purpúricas palpables en las espinillas en un paciente con lupus y vasculitis necrotizante de la piel, los riñones y el cerebro.

• Alopecia no cicatricial:  la pérdida de cabello no cicatricial (reversible) en pacientes con LES puede reflejar efluvio telógeno o "pelo de lupus". La caída del cabello que no deja cicatrices suele responder bien al tratamiento del LES. El efluvio telógeno se caracteriza por un cambio en el ciclo folicular que conduce a la caída prematura del cabello. El efluvio telógeno puede ocurrir en el contexto de una enfermedad grave u otros factores estresantes fisiológicos importantes. El "pelo de lupus" generalmente se observa durante las exacerbaciones del LES. Se caracteriza por un cabello fino y rebelde que se fractura fácilmente [ 88 ]. El pelo del lupus suele aparecer a lo largo de la línea frontal del cabello.

 

Otros: se han observado anomalías en las uñas, en particular pitting o “uñas en dedal”, surcos y onicólisis, en el 25 por ciento de los pacientes con LES [ 89 ]. Aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes tienen enrojecimiento de la lúnula, un hallazgo casi siempre asociado con eritema periungueal [ 90 ].

 

La mucinosis papulonodular es otro trastorno cutáneo inespecífico del LE. Este trastorno generalmente se presenta como pápulas o nódulos asintomáticos del color de la piel en el tronco o las extremidades proximales y abundante mucina en la dermis papilar y la dermis media [ 91 ].

 

Se han notificado múltiples dermatofibromas eruptivos diseminados en el LES, especialmente en pacientes inmunodeprimidos [ 92 ].

 

Los trastornos adicionales incluidos entre los trastornos cutáneos inespecíficos de LE incluyen [ 1 ]:

• Esclerodactilia
• Nódulos reumatoides
• Calcinosis cutánea.
•  Erupciones ampollosas inespecíficas (resultantes del daño a la capa basal de la epidermis)
• Urticaria
• Cutis laxa/anetodermia
• Acantosis nigricans
• Eritema multiforme
• Úlceras en las piernas
•  Dermatitis neutrofílica y granulomatosa en empalizada

 

OTRAS MANIFESTACIONES

 

Manifestaciones mucosas:  la afectación de las membranas mucosas puede ocurrir en el contexto de LE cutáneo o lupus eritematoso sistémico (LES). La afectación de las mucosas ocurre entre el 12 y el 45 por ciento de los pacientes con LES [ 93-95 ].

 

La afectación oral puede manifestarse como placas blancas, áreas de eritema o erosiones o úlceras con eritema circundante en el paladar blando o duro o la mucosa bucal ( imagen 17 ). Las úlceras bucales suelen ser indoloras. Las úlceras orales pueden ser el primer signo de LES. No existe una asociación aparente entre la presencia de úlceras orales y la actividad sistémica.

 

Imagen 17. Úlceras orales en Lupus.

En la mucosa del paladar duro se presentan múltiples lesiones hiperqueratósicas de color blanco y lesiones erosivas.

 

Las manifestaciones orales del LE pueden demostrar la histopatología típica del lupus eritematoso discoide (LED), que incluye hiperqueratosis, atrofia de los procesos rete e infiltrados inflamatorios superficiales y profundos; También se observan edema en la lámina propia, depósitos positivos de ácido periódico de Schiff (PAS) continuos o en parches en la zona de la membrana basal, depósito de mucina intercelular y depósitos de inmunoglobulina y complemento en la unión dermo-epidérmica [ 95,96 ]. . El LE oral debe distinguirse del liquen plano, la candidiasis, la estomatitis aftosa, el herpes intraoral, el síndrome de Behçet, las marcas de mordeduras, la leucoplasia y las neoplasias malignas.

 

En algunos pacientes con LES se producen úlceras nasales [ 97 ]. Suelen estar en el tabique nasal inferior y tienden a ser bilaterales. La aparición de úlceras nasales tiende a ser paralela a otras características del LES activo. La perforación nasal, posiblemente secundaria a vasculitis, es poco frecuente y ocurre en el 4,6 por ciento de 885 pacientes con LES que fueron seguidos prospectivamente [ 98 ]. También puede producirse afectación de la mucosa de las vías respiratorias superiores y causar ronquera [ 87 ].

 

Las lesiones de la mucosa oral pueden responder a los corticosteroides tópicos, tacrolimus al 0,1% en pomada, corticosteroides intralesionales y fármacos antipalúdicos sistémicos. La respuesta a los corticosteroides tópicos (generalmente Orabase mezclado con triamcinolona al 0,1% o clobetasol al 0,05%) tarda de unos días a semanas, mientras que la respuesta a la hidroxicloroquina tarda de semanas a meses. Si el LE oral es refractario a estas intervenciones y causa síntomas importantes, se pueden probar terapias sistémicas más agresivas utilizadas para el LE cutáneo.

 

Lupus eritematoso cutáneo ampolloso:  el lupus eritematoso cutáneo ampolloso (LEC ampolloso) es una complicación rara y distinta del LES caracterizada por el desarrollo de autoanticuerpos contra el colágeno tipo VII y ampollas subepidérmicas [ 99,100 ]. Los pacientes afectados desarrollan una erupción vesicular o ampollosa que puede afectar cualquier parte del cuerpo, incluida la mucosa oral ( imagen 18A ). Existe predilección por la parte superior del tronco, las extremidades superiores y el cuello. Pueden surgir ampollas en piel normal o eritematosa. Generalmente no hay prurito. Puede producirse despigmentación en sitios de ampollas resueltas. Por lo general, no se producen cicatrices.

 

Imagen 18 A. Lupus Ampolloso.

Múltiples ampollas en una mujer joven con lupus eritematoso sistémico ampolloso.

 

Los hallazgos típicos de la biopsia en el LEC ampolloso incluyen ampollas subepidérmicas y un infiltrado predominante de neutrófilos en la dermis superior y edema dérmico ( imagen 18A-B ). Puede haber vasculitis. Los estudios de inmunofluorescencia directa demuestran el depósito de inmunoglobulina (Ig)G, IgA, IgM y/o complemento en la zona de la membrana basal [ 99 ].

 

Imagen 18 B. Lupus eritematoso sistémico ampolloso

Ampolla subepidérmica con infiltrado dérmico predominantemente neutrofílico.

 

La dapsona oral es la base del tratamiento. Las respuestas a la dapsona suelen ser rápidas.

 

LUPUS NEONATAL:  el lupus neonatal es un síndrome poco común que se asocia con anticuerpos maternos contra Ro/SSA, La/SSB y, mucho menos frecuentemente, contra U1RNP. Los bebés desarrollan erupciones caracterizadas por parches o placas eritematosas arqueadas con márgenes activos elevados poco después del nacimiento ( imagen 6 ). El bloqueo cardíaco congénito es la complicación más preocupante del lupus neonatal. Después del nacimiento de un bebé con lupus neonatal, el riesgo de bloqueo cardíaco congénito aumenta con embarazos posteriores [ 101 ]. Es de destacar que el tratamiento con hidroxicloroquina puede disminuir el riesgo de lupus neonatal (bloqueo cardíaco congénito) en embarazos de riesgo [ 102 ]. El lupus eritematoso neonatal se revisa por separado.

 

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