Casos Clínicos: imágenes de la sala. Paciente de 62 años con eritrodermia psoriásica.

 Gentileza

Dr. Gustavo Rabazzano

Médico Reumatólogo.

Azul. Buenos Aires.

Argentina

Intensive Review of Internal Medicine: Enfermedad Vascular Periférica.

La enfermedad vascular periférica abarca la enfermedad de la aorta y las arterias de las extremidades inferiores (enfermedad arterial periférica [EAP]), insuficiencia venosa y tromboembolismo, enfermedad linfática y enfermedad vascular pulmonar. La medicina vascular es una especialidad en crecimiento que ofrece una perspectiva de medicina interna sobre la evaluación y el tratamiento de estas manifestaciones dispares que afectan el sistema vascular. Este capítulo revisa varias enfermedades vasculares periféricas evaluadas en el examen de la Junta Estadounidense de Medicina Interna, incluidas la EAP, el aneurisma y la disección aórticos, la enfermedad de la arteria carótida, la insuficiencia venosa y la enfermedad linfática.

 

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA

La EAP se refiere a estenosis en la aorta, las arterias ilíacas y las arterias de las extremidades inferiores. La aterosclerosis es la causa más común de EAP, con otras causas más raras que incluyen vasculitis inflamatoria y enfermedad arterial no inflamatoria como la displasia fibromuscular y el tromboembolismo. Los pacientes con EAP tienen un riesgo de 3 a 4 veces mayor de eventos cardiovasculares (CV) que los pacientes sin EAP y pueden tener una función disminuida debido a la claudicación o un mayor riesgo de pérdida o amputación de una extremidad con manifestaciones más graves de isquemia de la extremidad.

Más de 8 millones de adultos en los Estados Unidos tienen EAP. Al igual que otras manifestaciones de aterosclerosis, la prevalencia aumenta con la edad y está presente en 15 a 20% de los adultos mayores de 65 años. La prevalencia es mayor en los afroamericanos. Los factores de riesgo modificables para la EAP incluyen el tabaquismo, la diabetes mellitus, la hipercolesterolemia y la hipertensión.

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA

Las tres presentaciones clínicas de la EAP incluyen claudicación intermitente, isquemia crítica de las extremidades e isquemia aguda de las extremidades (ALI)(por acute limb ischemia), en orden descendente de incidencia. Aproximadamente 50% de los pacientes con EAP son asintomáticos, 15% tienen claudicación con el ejercicio, 1% a 2% tienen isquemia crítica de las extremidades y una proporción mucho menor presenta ALI.

La claudicación intermitente es un dolor, calambre, dolor o fatiga crónico que afecta el músculo de la pierna y que se produce al caminar y se alivia con el reposo dentro de los 10 minutos posteriores a dejar de caminar. Sin embargo, un tercio de los pacientes presentan molestias atípicas en las piernas con el ejercicio. La claudicación suele ocurrir en la pantorrilla, pero puede afectar las nalgas, el muslo o el pie según la ubicación de la enfermedad arterial. La isquemia crítica de las extremidades es una molestia o dolor crónico en forma de calambres en los músculos en reposo, que a menudo se alivia al hacer pender la pierna (p. ej., colgar la pierna sobre el borde de la cama), o por la pérdida de tejido isquémico que consiste en úlceras o gangrena que cicatrizan mal. ALI es la disminución repentina de la perfusión de las extremidades (definida como dentro de los 14 días), que amenaza la viabilidad de las extremidades. Se asocia con un pronóstico grave, con tasas de amputación que oscilan entre el 5% y el 30% y tasas de mortalidad de hasta el 18%. En la gran mayoría de los casos, la ALI es causada por embolización periférica de un trombo intracardíaco, típicamente causada por fibrilación auricular.

La pérdida y amputación de una extremidad son raras en la claudicación intermitente, pero son mayores en la isquemia crítica de la extremidad y especialmente en la ALI. El examen vascular incluye la medición de la presión arterial en ambos brazos (una diferencia de 20 mm Hg o más indica obstrucción arterial en la parte superior del brazo); palpación de los pulsos de brazos y piernas; auscultación de soplos carotídeos, abdominales y femorales; elevación pasiva de las extremidades y después dejar pender la extremidad,  para evaluar la palidez de elevación y el rubor posterior; y quitarse calcetines y zapatos para identificar úlceras o gangrena en los dedos de los pies.

Se deben considerar causas más raras de EAP distintas de la aterosclerosis en pacientes de <40 a 50 años, pacientes sin otra evidencia de aterosclerosis y pacientes con erupciones cutáneas, artralgias o síntomas o signos inusuales. Estos incluyen vasculitis, atero o tromboembolismo, displasia fibromuscular, síndromes de atrapamiento arterial, tumores vasculares, traumatismos y arteriopatía inducida por radiación.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La historia clínica ayuda a distinguir la EAP de otras enfermedades. Por ejemplo, los pacientes con estenosis del canal espinal pueden experimentar molestias o dolor en las piernas al permanecer de pie durante mucho tiempo, así como al caminar, y obtener alivio cuando flexionan el tronco (p. ej., al inclinarse hacia adelante en un carrito de compras) (imagen). 

El dolor de la radiculopatía con pinzamiento de las raíces de la médula espinal a menudo se origina en la parte baja de la espalda y tiene una calidad punzante o relámpago que baja por la parte posterior de la pierna. La artritis se asocia con un rango limitado de movimiento, dolor o sensibilidad en las articulaciones. El síndrome de piernas inquietas se asocia más comúnmente con movimientos involuntarios de las piernas durante la noche. A menudo, estas afecciones pueden coexistir con la EAP y las pruebas no invasivas pueden ayudar en el diagnóstico diferencial.

 

MANEJO DE LA ENFERMEDAD DE LA ARTERÍA PERIFÉRICA

DETECCIÓN DE ENFERMEDADES DE LAS ARTERIAS PERIFÉRICAS

El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF) no recomienda la detección sistemática de EAP en adultos asintomáticos debido a la falta de evidencia de que la detección temprana mejore la modificación de los factores de riesgo o los resultados. Sin embargo, las directrices del Colegio Estadounidense de Cardiología (ACC) y la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) recomendaron pruebas de detección específicas para grupos con mayor riesgo de EAP. Estos incluyen pacientes >65 años y pacientes >50 años con tabaquismo o diabetes.

 

PRUEBAS NO INVASIVAS DE ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA

Las pruebas fisiológicas y de imagen pueden identificar la EAP (cuadro 87.1).

 

Cuadro 87. 1. Pruebas de diagnóstico de la enfermedad arterial periférica

 

El índice tobillo-brazo (ITB) se mide para cada pierna y es la relación entre la presión sistólica más alta en el tobillo (dorsal del pie o arterias tibiales posteriores) y la presión más alta de la arteria braquial. Esto se puede medir en el consultorio utilizando un dispositivo Doppler portátil y un manguito de esfigmomanómetro estándar en la parte superior del brazo y el tobillo o en el laboratorio vascular, donde a menudo se combina con mediciones en el muslo y la pantorrilla (presiones segmentarias de las piernas). El ITB normal es de 1 a 1,3. Esto se debe a que normalmente la presión sistólica aumenta progresivamente a mayor distancia del corazón como resultado de la amplificación de la onda del pulso. Los pulsos pedales están más lejos del corazón que la arteria braquial; por lo tanto, el ITB debe ser superior a 1. Debido a que existe cierta variabilidad en la presión arterial, un ITB ≤0,9 se considera diagnóstico de EAP. Este criterio tiene aproximadamente un 95% de sensibilidad y especificidad para estenosis significativas en comparación con la angiografía.

Las presiones segmentarias en las piernas extienden el concepto de ITB a diferentes ubicaciones (y segmentos arteriales) de la pierna. Una diferencia entre los segmentos (p. ej., del muslo a la pantorrilla) de >20 mm Hg sugiere una estenosis significativa entre estos segmentos. La calcificación arterial sustancial, que puede ocurrir en personas mayores o con diabetes, puede hacer que las arterias sean incompresibles o sólo comprimibles a una presión muy alta. El ITB >1,3 sugiere esta causa y es indeterminado para el diagnóstico de EAP obstructiva. En este caso, los registros del volumen del pulso (PVR) identifican cambios en el volumen de la extremidad a lo largo del ciclo cardíaco midiendo los cambios en la presión de un manguito inflado alrededor de la extremidad a baja presión. La amortiguación o latencia del registro del volumen de la extremidad con cada pulso (PVR) indica EAP obstructiva.

Las pruebas de ejercicio en cinta rodante pueden medir la capacidad para caminar de un paciente, y las mediciones del ITB después del ejercicio pueden identificar la EAP si el ITB en reposo no es diagnóstico, pero los síntomas son altamente sugestivos de EAP. El ejercicio aumenta la sangre baja en las extremidades y a través de las estenosis, exagerando la caída del ITB. Un ITB de ejercicio <0,9 o una caída del ITB de más del 20% es diagnóstico de EAP.

Las imágenes mediante ecografía dúplex, angiografía por tomografía computarizada o angiografía por resonancia magnética muestran la ubicación y la gravedad de la estenosis. Por lo general, se consideran las imágenes cuando el diagnóstico es incierto después de pruebas fisiológicas o para planificar la revascularización. La angiografía por tomografía computarizada utiliza contraste yodado, que puede causar nefropatía por contraste, particularmente en la enfermedad renal crónica. La angiografía por resonancia magnética utiliza contraste de gadolinio, que puede causar esclerosis sistémica nefrogénica en la insuficiencia renal terminal. Otras limitaciones de la RM incluyen marcapasos metálicos y claustrofobia.

PRONÓSTICO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA

El pronóstico en la EAP está relacionado con el mayor riesgo de eventos CV y con la morbilidad por mala función de las extremidades o amputación de extremidades. En los pacientes con claudicación, entre el 15 y el 30% tendrá un evento CV no fatal en cinco años, y otro 15 al 30% morirá principalmente por eventos CV. El pronóstico es peor en pacientes con isquemia crítica de una extremidad, donde el 20% muere en el plazo de 1 año y otro 30% sufrirá la amputación de una extremidad. El riesgo de pérdida de una extremidad o de amputación mayor en la claudicación es mucho menor porque sólo del 1% al 2% progresa a isquemia crítica de la extremidad en cinco años.

 

TRATAMIENTO MÉDICO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA

El tratamiento de la EAP está dirigido a prevenir el alto riesgo de eventos CV y mejorar la función y los síntomas de las extremidades. El primero se centra en la modificación de los factores de riesgo de aterosclerosis y el segundo en aumentar las distancias recorridas en casos de claudicación y prevenir la pérdida de extremidades en isquemia crítica de extremidades.

La EAP asintomática y sintomática se considera un estado de riesgo coronario equivalente en las directrices del ACC/AHA. Las modificaciones clave de los factores de riesgo incluyen dejar de fumar, reducir los lípidos, controlar la presión arterial y el control de la glucosa (cuadro 87.2).

 

Cuadro 87. 2. Terapias de reducción del riesgo de enfermedad arterial periférica dirigidas a eventos cardiovasculares

Estas intervenciones reducen los eventos CV y/o las complicaciones microvasculares. La reducción intensiva de los lípidos (atorvastatina, 40 a 80 mg/día o rosuvastatina, 20 a 40 mg/día) está indicada independientemente de las concentraciones de colesterol. En teoría, el tratamiento antihipertensivo puede exacerbar los síntomas de las extremidades, pero es importante proteger al paciente de las complicaciones sistémicas de la hipertensión. Los objetivos de presión arterial son los mismos que los de los pacientes sin EAP (<130/80 mm Hg en pacientes con diabetes o insuficiencia renal y <140/90 mm Hg para otros). Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina disminuyen el riesgo de infarto de miocardio (IM), accidente cerebrovascular y muerte en pacientes con aterosclerosis. Los betabloqueantes están indicados en pacientes con EAP con infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca congestiva estable. En los metaanálisis, los betabloqueantes no empeoraron la claudicación en pacientes con EAP. Los objetivos actuales para el control de la glucosa en la diabetes incluyen una hemoglobina A1c <7%. Estudios más recientes pueden cuestionar los objetivos de presión arterial y glucosa de las directrices actuales.

Una revisión sistemática Cochrane encontró que la terapia antiplaquetaria reduce la mortalidad total y CV en pacientes con EAP sintomática en un 24% y un 46%, respectivamente. Dos ensayos recientes plantearon dudas sobre la eficacia de la aspirina en pacientes con EAP asintomática y sin otra indicación para la aspirina. En los estudios CAPRIE y CHARISMA, el clopidogrel solo o en combinación con aspirina mostró un efecto mínimo o nulo sobre los eventos CV en comparación con la aspirina sola. Sin embargo, los subgrupos de EAP en estos estudios tendieron a mostrar mayores efectos con clopidogrel, pero estos no se han adoptado en las guías clínicas. Vorapaxar, que inhibe las plaquetas mediante la inhibición del receptor1 activado por proteasa, disminuyó el riesgo de eventos CV pero con un mayor riesgo de hemorragia. Un análisis de subgrupos mostró que en pacientes con EAP, vorapaxar no redujo los eventos CV pero sí disminuyó la incidencia de revascularización de la arteria periférica y ALI. Vorapaxar está contraindicado en accidentes cerebrovasculares isquémicos anteriores debido a un mayor riesgo de hemorragia intracraneal.

El tratamiento dirigido a los síntomas de las extremidades incluye terapias para la función de marcha en claudicación y preservación de las extremidades en isquemia crítica de las extremidades. Los dos tratamientos médicos para la claudicación son un programa de ejercicios y cilostazol. El ejercicio supervisado, en particular caminar, mejora la distancia recorrida sin claudicación en un 180% y la distancia recorrida total (hasta que la claudicación la detiene) en un 120%. Estos programas de ejercicio generalmente implican de tres a cinco sesiones de caminata en cinta o pista por semana con una duración de 35 a 50 minutos por sesión durante 3 a 6 meses. En el ensayo CLEVER de pacientes con enfermedad ilíaca, un programa de ejercicio supervisado mejoró las distancias recorridas más que la revascularización endovascular. Los programas de ejercicio supervisados ahora están cubiertos por Medicare (desde 2017) y pueden volverse más accesibles para los pacientes con claudicación. Los programas de ejercicios en el hogar guiados por monitores de pasos también pueden brindar algún beneficio. La mejora en la función del ejercicio con programas de ejercicio no está relacionada con aumentos proporcionales en el flujo sanguíneo hacia la extremidad. Se cree que su beneficio está relacionado con la mejora de la función endotelial, la energía mitocondrial, la biomecánica mejorada de la marcha y quizás un mayor desarrollo colateral.

El cilostazol y la pentoxifilina son los únicos fármacos aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) para mejorar la distancia recorrida en pacientes con claudicación intermitente. Se supone que la pentoxifilina mejora la hemorreología al disminuir la viscosidad de la sangre, pero los ensayos clínicos muestran sólo una mejora modesta que varía desde ningún efecto hasta una mejora del 25% en la distancia recorrida. El cilostazol es un inhibidor de la fosfodiesterasa III (PDE3) que aumenta el monofosfato de adenosina cíclico para provocar vasodilatación en el músculo liso vascular e inhibición de la agregación plaquetaria. Sin embargo, no está claro que estos sean los mecanismos mediante los cuales mejora la distancia recorrida. Los metaanálisis informan que el cilostazol mejora la distancia recorrida entre un 40% y un 50%, aunque la respuesta varía entre los pacientes. El cilostazol está contraindicado en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, porque otros inhibidores de la PDE3 se asociaron con una mayor mortalidad en estos pacientes. Los suplementos nutricionales no son efectivos. Los ensayos que sugerían que los inhibidores de la ECA mejoraban la distancia recorrida fueron retirados recientemente debido a una tergiversación de los datos.

 

TRATAMIENTO DE REVASCULARIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA

La revascularización arterial mediante técnicas de injerto quirúrgico abierto o endovascular mejora la distancia recorrida en pacientes con claudicación que limita el estilo de vida y que no responden al tratamiento médico. La revascularización es también la piedra angular del tratamiento de la isquemia crítica de extremidades para prevenir la amputación. El tratamiento endovascular utiliza principalmente angioplastia con balón con o sin colocación de stent. Varias formas de aterectomía pueden ser útiles en determinadas localizaciones, pero su uso rutinario no se asocia con mejores resultados a largo plazo. La angioplastia ilíaca y la colocación de stent se asocian con una permeabilidad a 1 año del 90% y una permeabilidad a 3 años del 70% con resultados similares a los del injerto quirúrgico abierto. La angioplastia y la colocación de stent en la arteria femoral superficial se asocian con un 50% a 60% de permeabilidad a 3 años, dependiendo de la duración de la enfermedad tratada. Los stents y los balones recubiertos con fármacos ofrecen menores riesgos de reestenosis y necesidad de repetir la revascularización y es probable que se conviertan en tratamientos endovasculares estándar.

La revascularización quirúrgica abierta incluye injerto de derivación y endarterectomía. Las tasas de permeabilidad dependen de la ubicación y el uso de injertos venosos o sintéticos. Por ejemplo, la permeabilidad a 5 años de la derivación femoralpoplítea por encima de la rodilla utilizando vena autógena (del paciente) es del 75% al 80%, y la permeabilidad a 3 años de la derivación femoraltibial utilizando politetrafluoroetileno sintético (PTFE) es del 25%. La mortalidad operativa de la derivación aortobifemoral y la derivación infrainguinal en centros académicos de gran volumen es del 1% al 3%

 

ABORDAJE DE LA REVASCULARIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA

La elección de revascularización quirúrgica abierta o endovascular depende de las características y comorbilidades del paciente, la experiencia del operador endovascular o quirúrgico, y la ubicación y extensión de la enfermedad. Los procedimientos endovasculares se asocian con un menor riesgo de muerte, infarto de miocardio, complicaciones pulmonares e infección de la herida que la cirugía abierta, particularmente en pacientes con comorbilidades CV o pulmonares. Sin embargo, el tratamiento endovascular por debajo de las arterias ilíacas se asocia con tasas más altas de reestenosis y necesidad de reintervención o cirugía abierta. Los nuevos stents liberadores de fármacos y balones recubiertos de fármacos reducen la reestenosis y la necesidad de procedimientos o cirugía adicionales en la enfermedad de la arteria femoral y aumentan el apoyo a un enfoque de revascularización “endovascular primero”. La enfermedad arterial obstructiva en las articulaciones de la cadera y la rodilla no es adecuada para la colocación de stent porque estas regiones están asociadas con una flexión y extensión excesivas de las arterias femoral común y poplítea. La colocación de stent en estas regiones se asocia con fractura del stent y altas tasas de reestenosis y oclusión, pero puede estar justificada en pacientes con isquemia crítica de extremidades con alto riesgo operatorio. En estos lugares a menudo se utiliza cirugía abierta con endarterectomía con parche (arteria femoral común) o derivación (arteria poplítea). Tanto la revascularización endovascular como la quirúrgica abierta son marcadores de aterosclerosis avanzada y se asocian con reestenosis o trombosis, que pueden poner en peligro la perfusión de la extremidad. Los pacientes que reciben ambos tipos de revascularización requieren una estrecha vigilancia de estos eventos y de la progresión de una nueva enfermedad mediante la historia clínica y el examen, el ITB y, en algunos casos, vigilancia con ecografía dúplex u otras imágenes.

 

ANEURISMA AÓRTICO Y DISECCIÓN

Un aneurisma aórtico es una expansión anormal de la aorta. En adultos, la aorta torácica normal mide aproximadamente 3 cm en la aorta torácica ascendente, 2,5 cm en la aorta torácica descendente y 2 cm en la aorta abdominal. Un aneurisma aórtico se define como un diámetro máximo (externo) de más de 3 cm o un aumento del 50% en comparación con un segmento normal proximal al aneurisma.

La fisiopatología de los aneurismas aórticos difiere de la de los trastornos de aterosclerosis como la EAP. La formación de aneurisma aórtico implica mediadores inflamatorios y degradación proteolítica de las fibras de elastina y colágeno de la capa media de la pared arterial por enzimas proteasas. La formación anormal de la capa medial de la aorta en trastornos genéticos como la enfermedad de Marfan también puede acelerar la formación de aneurismas. El debilitamiento de la media disminuye la resistencia a la tracción aórtica y promueve la expansión y la formación de aneurismas.

En estudios de detección que utilizan ecografías o series de autopsias, la prevalencia de aneurisma de aorta abdominal (AAA) >3 cm es de hasta 5% en hombres >65 años y hasta 2% en mujeres >65 años. Los fumadores y las mujeres con múltiples factores de riesgo de aterosclerosis tienen tasas más altas de AAA. Por lo tanto, la detección dirigida en poblaciones específicas de alto riesgo es una parte importante de la detección de aneurismas, pero algunos pueden identificarse mediante síntomas y signos clínicos. Los tres factores de riesgo de aneurisma abdominal son la edad, el tabaquismo y el sexo masculino. Los aneurismas son raros en pacientes <60 años. El riesgo de ruptura del aneurisma aumenta con el diámetro externo del aneurisma y aumenta dramáticamente con >6 cm de diámetro con un riesgo anual de ruptura de aproximadamente el 25% y un riesgo del 45% si >7 cm de diámetro.

Los aneurismas de la aorta torácica (AAT) son más comunes en la raíz aórtica o en la aorta ascendente que en la aorta torácica descendente, y en conjunto representan alrededor del 5% al 10% de todos los aneurismas aórticos. La mayoría son causadas por necrosis quística medial, que implica la degeneración de las fibras de elastina y las células del músculo liso en la capa medial de la aorta. Los AAT son más comunes en pacientes >65 años. Sin embargo, los trastornos hereditarios del tejido conectivo, como la enfermedad de Marfan y el síndrome de Ehlers-Danlos, provocan una degeneración y formación de aneurismas más tempranas en adultos jóvenes. Otras afecciones relacionadas con AAT incluyen arteriopatía relacionada con la válvula aórtica bicúspide, disección aórtica, vasculitis (p. ej., de células gigantes o de Takayasu), infección y síndrome de aorta torácica familiar. La rotura del AAT se asocia con el tamaño del aneurisma (diámetro >6 cm), el tabaquismo, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la disección aórtica y la insuficiencia renal.

 

PRESENTACIÓN CLÍNICA

La mayoría de los aneurismas aórticos son asintomáticos hasta que se presentan con rotura o disección, los cuales tienen tasas de mortalidad altas (>50%). En ocasiones, los AAA son sintomáticos y causan dolor epigástrico o lumbar o sensibilidad local, síntomas que pueden presagiar una ruptura inminente. El examen físico puede identificar el 50% de los AAA sintomáticos como una pulsación en expansión en el abdomen. Lo más común es que los aneurismas aórticos sean un hallazgo incidental en los estudios de imágenes por otras razones.

 

GESTIÓN

SCREENING

El USPSTF recomienda una prueba de detección de AAA mediante ecografía en hombres de 65 a 75 años que alguna vez hayan fumado, pero no recomienda realizar pruebas de detección a las mujeres. Esto se basa en el estudio Multicenter Aneurysm Screening, donde el cribado de esta población conduce a una reducción del 42% en la mortalidad por AAA. Las pautas de ACC/AHA también recomiendan realizar pruebas de detección a hombres de ≥60 años que tengan hermanos o padres con antecedentes de AAA.

 

DIAGNÓSTICO

Se utilizan técnicas de imagen para identificar aneurismas aórticos. Estos incluyen ecografía para AAA y tomografía computarizada o resonancia magnética para AAA y AAT. El ultrasonido es el más económico y tiene una sensibilidad de prácticamente el 100% para AAA. No se requiere contraste para el diagnóstico de AAT o AAA porque el diámetro externo determina el tamaño del aneurisma. Sin embargo, se requieren estudios de contraste para evaluar la viabilidad de la reparación endovascular y quirúrgica. La angiografía convencional rara vez se utiliza y sólo mide la dimensión de la luz interna, no el diámetro externo.

 

TRATAMIENTO

Se recomienda dejar de fumar porque el crecimiento aneurismático es más rápido en los fumadores actuales. Se recomienda el control de la presión arterial y el tratamiento con estatinas porque reducen el estrés de la pared y la inflamación (mecanismos que afectan la formación de aneurismas), y el control óptimo de la presión arterial y los lípidos disminuye el riesgo de eventos CV. Los ensayos clínicos sugieren que los betabloqueantes y los bloqueadores de los receptores de angiotensina retardan el crecimiento de los aneurismas en pacientes con síndrome de Marfan, pero no existen ensayos en otras etiologías de aneurismas. Los estudios observacionales muestran que los betabloqueantes y la terapia con estatinas se asocian con tasas de crecimiento más lentas de los aneurismas. Los inhibidores de la ECA también se asocian con un menor riesgo de rotura y disección en un estudio. La terapia con estatinas se asocia con una menor mortalidad en pacientes sometidos a cirugía de aneurisma.

Varios ensayos aleatorios muestran que la reparación electiva de AAA asintomáticos >5,5 cm disminuye la mortalidad (Cuadro 87.3).

 

Cuadro 87. 3. Indicaciones para la reparación de aneurismas de la aorta abdominal y torácica

 

Sin embargo, no hay reducción de la mortalidad en los ensayos que reparan aneurismas de 4 a 5,5 cm de diámetro. Las directrices actuales recomiendan vigilancia ecográfica o TC para aneurismas de 4 a 5,4 cm de diámetro cada 6 a 12 meses para detectar expansión y ecografía cada 2 a 3 años para aneurismas <4 cm de diámetro. Los pacientes con AAA sintomático requieren reparación independientemente del diámetro aórtico.

La reparación electiva está indicada si el AAT es >5,5 cm. Los pacientes con arteriopatías específicas (síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Loeys-Dietz, síndrome de Turner, válvula aórtica bicúspide, aneurisma aórtico familiar) pueden requerir reparación en diámetros de 4,5 a 5 cm. La reparación también está indicada si hay una tasa de crecimiento rápida (>0,5 cm por año). Se debe considerar la reparación de la aorta ascendente en pacientes sometidos a cirugía de válvula aórtica bicúspide si el diámetro es >4,5 cm. La reparación electiva del AAT descendente en pacientes con alto riesgo quirúrgico que no son aptos para la reparación endovascular se recomienda para diámetros superiores a 6 cm.

La reparación quirúrgica abierta de los aneurismas aórticos implica abrir el aneurisma y colocar un injerto protésico intermedio (Dacron o PTFE), seguido de cerrar el saco del aneurisma sobre el injerto. Se pueden atar los vasos que se ramifican en el saco del aneurisma. En el abdomen, se puede utilizar un injerto de bifurcación con extremidades que se extienden hasta las arterias ilíacas si estas arterias tienen aneurismas o estenosis. La mortalidad operatoria es ≤5% para la reparación abierta de AAA, principalmente por eventos cardíacos en el período perioperatorio.

El tratamiento de reparación endovascular del AAA implica la inserción de una endoprótesis cubierta hecha de PTFE, poliéster u otro material de la arteria ilíaca externa. Sellar el aneurisma desde el interior requiere zonas adecuadas debajo de los orígenes de la arteria renal y de las arterias ilíacas debajo del aneurisma. Los endoinjertos son voluminosos y necesitan arterias ilíacas de tamaño adecuado para su entrega. Los injertos fenestrados más nuevos pueden permitir la colocación de stents sobre las arterias renales y la colocación de stents cubiertos desde el injerto aórtico hacia las arterias renales. Las endofugas ocurren en el 15% o más de los casos y se refieren a una persistencia del flujo sanguíneo fuera del endoinjerto pero en el saco del aneurisma. Estos pueden ser causados por el flujo sanguíneo de las ramas de la arteria mesentérica inferior o lumbar que estaban cubiertas por la endoprótesis o por un sellado inadecuado en cualquiera de los extremos de la endoprótesis. Si es significativo, el saco del aneurisma puede seguir creciendo y posiblemente romperse. Por lo tanto, se requieren imágenes de vigilancia a intervalos regulares después de la reparación endovascular para identificar endofugas y expansión del aneurisma. La trombosis de las extremidades ilíacas de los endoinjertos ocurre en aproximadamente el 11% de los casos y puede causar isquemia significativa de las extremidades. En los ensayos clínicos, la mortalidad inicial a los 30 días es menor con la reparación endovascular (1–2%) que con la reparación quirúrgica abierta (5%); sin embargo, a los 2 años no hay diferencia en la mortalidad (7-9%). El AAT de la aorta ascendente puede repararse quirúrgicamente con injertos protésicos e injertos con ramas para los grandes vasos si el arco está afectado. La reparación quirúrgica abierta de los aneurismas AAT generalmente se reserva para pacientes con una mortalidad operatoria <5%. La reparación endovascular de la aorta torácica (TEVAR) se utiliza cada vez más para los aneurismas de la aorta torácica descendente causados por una menor mortalidad perioperatoria. Las complicaciones perioperatorias con reparación quirúrgica abierta y TEVAR incluyen accidente cerebrovascular o IM en 5 a 10% y paraplejía causada por isquemia de la médula espinal por oclusión de ramas de la aorta torácica en 1 a 3%. No hay ensayos aleatorios que comparen la reparación abierta con TEVAR para el AAT.

 

DISECCIÓN DE LA AORTA TORÁCICA

La disección de la aorta torácica es una emergencia poco común pero potencialmente mortal que requiere evaluación inmediata, tratamiento médico y clasificación para reparación quirúrgica urgente. La incidencia de disección aórtica es aproximadamente de 1 en 10.000 adultos por año, con tasas ligeramente más altas en hombres que en mujeres. Las causas de la disección son similares a la formación de aneurismas y se asocian con necrosis medial quística de la capa medial de la aorta causada por afecciones degenerativas o hereditarias. En el 90% de los casos se puede identificar un desgarro de la íntima en el origen de la disección. La clasificación de la disección de la aorta torácica determina el pronóstico inmediato y la necesidad de reparación quirúrgica urgente.

 

CLASIFICACIÓN

La clasificación de Stanford designa las disecciones que involucran la aorta ascendente antes de la arteria braquiocefálica como disecciones tipo A. Las disecciones de tipo A pueden extenderse hasta la aorta torácica descendente. Las disecciones que sólo afectan a la aorta torácica más allá de la arteria braquiocefálica son disecciones de tipo B de Stanford (fig. 87.1).

 

Figura 87. 1. Clasificación de Stanford y De Bakey de la disección de la aorta torácica.

Esta distinción es importante porque la tasa de mortalidad con las disecciones tipo A es de aproximadamente 1% por hora y está indicada la reparación quirúrgica urgente. La tasa de mortalidad con la disección tipo B es menor y la reparación quirúrgica está indicada para complicaciones como mala perfusión de órganos (p. ej., isquemia cerebral, mesentérica o de extremidades sintomática). A veces se utiliza la clasificación de De Bakey (tipo I: disección aórtica ascendente y descendente; tipo II: disección aórtica ascendente únicamente; tipo III: disección aórtica descendente únicamente). Sin embargo, podría decirse que la clasificación de Stanford es más fácil de recordar (cualquier disección ascendente: A).

 

PRESENTACIÓN CLÍNICA

El síntoma clásico de la disección es la aparición abrupta de dolor intenso, que es máximo desde el inicio y a menudo se describe como de calidad desgarrante. Los pacientes suelen tener mal aspecto y suelen tener hipertensión. El dolor torácico repentino ocurre en el 90% de los casos. Otras características que hacen sospechar una disección incluyen hipotensión o shock (p. ej., debido a taponamiento cardíaco u oclusión de la arteria coronaria derecha), nueva insuficiencia aórtica (dilatación de la raíz aórtica), déficit neurológico focal, déficit de pulso o diferencias en las presiones del brazo. o presiones en brazos/piernas >20 mm Hg, aneurisma torácico conocido y afecciones genéticas/familiares predisponentes (p. ej., Marfan, EhlersDanlos, LoeysDietz u otros síndromes aórticos familiares).

 

GESTIÓN

DIAGNÓSTICO

Se requieren imágenes aórticas urgentes para establecer la presencia de disección y la presencia de disección tipo A o B. La angiografía por TC o la ecocardiografía transtorácica se utilizan con más frecuencia que la angiografía por RM, y la experiencia local, la velocidad y la disponibilidad determinan el modo de obtención de imágenes. La sensibilidad de estas tres modalidades de imagen es superior al 90%. La angiografía retrógrada invasiva rara vez se utiliza porque suele tardar más en completarse y tiene una sensibilidad menor (77%).

 

TRATAMIENTO

La terapia de primera línea incluye el tratamiento inmediato de la presión arterial y la frecuencia cardíaca elevadas con betabloqueantes intravenosos (IV) y alivio del dolor con narcóticos. El shock y la hipotensión deberían hacer sospechar un taponamiento. No se recomienda la pericardiocentesis y se requiere reanimación con líquidos y cirugía urgente.

La cirugía de emergencia está indicada para todas las disecciones tipo A. Se requiere reparación del arco si está afectado o es aneurismático. La FDA no aprueba los stents endovasculares para disecciones tipo A.

La cirugía para disecciones tipo B generalmente se reserva para las complicaciones porque la mortalidad operatoria de la cirugía es igual o mayor que la mortalidad con el tratamiento médico. Las complicaciones que indican la necesidad de reparación quirúrgica incluyen rotura, extensión de la disección, mala perfusión de los órganos y síndrome de Marfan. En la fase crónica, se requieren imágenes de vigilancia para evaluar la formación de aneurismas o el rápido crecimiento aneurismático utilizando las mismas pautas para la reparación que para el aneurisma aórtico (ver Cuadro 87.3).

Hay un uso cada vez mayor de TEVAR para las complicaciones causadas por disecciones crónicas de tipo B.

 

ENFERMEDAD DE LA ARTERIA CARÓTIDA

La mayoría de las enfermedades carotídeas son causadas por aterosclerosis, generalmente en el origen de las arterias carótidas internas en el cuello. El accidente cerebrovascular isquémico puede ocurrir por embolización de trombos y/o colesterol de placas complicadas. Las causas menos comunes de enfermedad de la arteria carótida incluyen arteritis (de Takayasu y de células gigantes), displasia fibromuscular, disección y arteriopatía inducida por radiación.

Aproximadamente el 80% de los accidentes cerebrovasculares en los Estados Unidos son isquémicos y la estenosis extracraneal de la arteria carótida interna representa del 15 al 30% de los accidentes cerebrovasculares isquémicos. La mortalidad del accidente cerebrovascular isquémico es aproximadamente del 10% a los 30 días y del 15% al 25% al año. Aproximadamente entre el 30% y el 50% de los supervivientes de un accidente cerebrovascular pierden total o parcialmente la independencia en las actividades de la vida diaria y el 30% tiene una disminución de la función cognitiva.

Una estenosis carotídea >50% está presente en alrededor del 7% de los hombres y mujeres mayores de 65 años. Los factores de riesgo de la aterosclerosis de la arteria carótida incluyen la edad, la hipertensión, la hipercolesterolemia, la diabetes mellitus y el tabaquismo. Los pacientes con aterosclerosis carotídea a menudo tienen aterosclerosis en los lechos coronarios y otras arterias y tienen tasas más altas de IM y muerte que los pacientes sin enfermedad carotídea.

 

CLASIFICACIÓN

El riesgo de accidente cerebrovascular por enfermedad carotídea se relaciona principalmente con la presencia de síntomas recientes (accidente cerebrovascular menor o ataque isquémico transitorio [AIT]) y, en menor medida, con la gravedad de la estenosis carotídea. En pacientes con síntomas, el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente con estenosis carotídea >50% es alto durante las dos semanas siguientes (30%), pero disminuye al riesgo inicial 12 semanas después del evento inicial. Esto proporciona una ventana para la revascularización mediante cirugía o colocación de stent para reducir el riesgo de eventos recurrentes. Por el contrario, el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en el paciente asintomático es mucho menor, con una estenosis carotídea >70% que se relaciona con un riesgo de accidente cerebrovascular de 2% a 3% en un año. Esto se compara con el riesgo de base de accidente cerebrovascular de alrededor del 1% por año en pacientes asintomáticos con estenosis <70%.

 

PRESENTACIÓN CLÍNICA

La aterosclerosis de la arteria carótida puede presentarse con un accidente cerebrovascular isquémico o AIT (presentación sintomática) o descubrirse mediante imágenes provocadas por un soplo carotídeo o como un hallazgo incidental (enfermedad asintomática). Los soplos carotídeos están presentes en el 4% de los adultos y se asocian con un riesgo tres veces mayor de accidente cerebrovascular isquémico.

 

DIAGNÓSTICO

La ultrasonografía dúplex con Doppler pulsado es el estudio de imagen más común para evaluar las arterias carótidas extracraneales. La ecografía Doppler estima la velocidad del flujo sanguíneo (que aumenta en una estenosis) y proporciona una medida precisa de la gravedad de la estenosis. Una velocidad sistólica >125 cm/s indica una estenosis de la arteria carótida interna >50%. Los criterios de velocidad para una estenosis >70% varían; la mayoría de las instituciones utilizan velocidades sistólicas >250 cm/s y velocidades telediastólicas que se aproximan o superan los 100 cm/s. La angiografía por TC y RM puede identificar una estenosis carotídea significativa (>50%) con sensibilidades del 70% al 99% en comparación con la angiografía convencional. Estas modalidades también muestran la presencia de enfermedad intracraneal y la anatomía del arco, lo que puede determinar el modo de revascularización. Sin embargo, la angiografía por TC y por RM puede sobrestimar la gravedad de la estenosis y, por lo tanto, a menudo se utilizan junto con la ecografía dúplex.

 

GESTIÓN

El tratamiento de la aterosclerosis carotídea incluye terapia médica para reducir la progresión de la aterosclerosis y estabilizar la morfología de la placa. Esto incluye la modificación de los factores de riesgo de aterosclerosis y agentes antiplaquetarios para disminuir el riesgo de accidente cerebrovascular y eventos cardíacos. En casos seleccionados está indicada la revascularización mediante endarterectomía carotídea o colocación de stent.

Los ensayos clínicos aleatorios que demostraron que la terapia hipolipemiante disminuía el riesgo de eventos coronarios también mostraron una reducción de alrededor del 20% en el riesgo de accidente cerebrovascular. El ensayo de prevención de accidentes cerebrovasculares mediante la reducción de los niveles de colesterol demostró una reducción significativa en los accidentes cerebrovasculares recurrentes en pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular. En pacientes con AIT o ictus previo, el tratamiento antihipertensivo reduce el riesgo de ictus recurrente en un 25%. Los agentes antiplaquetarios utilizados para la prevención del accidente cerebrovascular incluyen aspirina, clopidogrel y dipiridamol-aspirina. Los agentes antiplaquetarios P12Y2 más nuevos (prasugrel y ticagrelor) tienen tasas más altas de hemorragia grave y no han sido probados específicamente para la prevención neta de accidentes cerebrovasculares. En el ensayo MATCH, el clopidogrel combinado con aspirina no fue más eficaz que la aspirina sola. En el ensayo ESPRIT, la combinación de dipiridamol y aspirina redujo el riesgo de accidente cerebrovascular más que la aspirina sola. En el ensayo PRoFESS, la combinación de dipiridamol y aspirina no fue mejor que clopidogrel. La mayoría de las recomendaciones sugieren tratamiento antiplaquetario con aspirina, clopidogrel o dipiridamoleaspirina pero no su combinación.

La revascularización carotídea para prevenir el accidente cerebrovascular se realiza mediante endarterectomía carotídea o colocación de stent carotídeo. Ensayos más antiguos que compararon la endarterectomía carotídea con el tratamiento médico en pacientes sintomáticos mostraron una reducción significativa de los accidentes cerebrovasculares recurrentes, particularmente con estenosis carotídea >70% (Cuadro 87.4).

 

Cuadro. 87. 4. Directrices del Colegio Estadounidense de Cardiología/Asociación Estadounidense del Corazón para la revascularización carotídea

En el ensayo NASCET, el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico a los 2 años fue del 9% en el grupo de endarterectomía frente al 26% en el grupo de tratamiento médico. Análisis más recientes de estos ensayos sugieren que el beneficio es mayor poco después del AIT o accidente cerebrovascular inicial y se atenúa >12 semanas después del evento inicial. La colocación de stent carotídeo proporciona una alternativa para pacientes sintomáticos con mayor mortalidad operatoria o anatomía complicada (p. ej., endarterectomía previa, radiación del cuello previa).

La revascularización carotídea mediante endarterectomía o colocación de stent también está indicada en pacientes asintomáticos con estenosis carotídea >70 a 80%, aunque la evidencia es menos convincente porque los riesgos son menores. En el estudio Asymptomatic Carotid Stent y en el estudio Medical Research Council Asymptomatic Carotid Surgery, el riesgo de accidente cerebrovascular o muerte a 5 años fue aproximadamente del 12% en el grupo de cirugía diferida/tratada médicamente frente al 5% al 6,5% en el grupo de endarterectomía.

Estos estudios se realizaron antes del uso generalizado de la terapia intensiva con estatinas para reducir los lípidos y los inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina. Hay datos observacionales que muestran que el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico con tratamiento médico y revascularización quirúrgica es menor con estas terapias, y es probable que el beneficio absoluto sea menor, particularmente para la enfermedad asintomática.

Varios ensayos aleatorios han comparado la colocación de stent carotídeo con la endarterectomía carotídea en la enfermedad carotídea sintomática y asintomática. En los estudios SAPPHIRE y CREST realizados en Norteamérica, ambos tratamientos tuvieron resultados similares de accidente cerebrovascular, muerte o infarto de miocardio. Los ensayos europeos sugirieron resultados de accidente cerebrovascular perioperatorio más bajos con la endarterectomía carotídea en comparación con la colocación de stent. Sin embargo, los análisis con un período de seguimiento más prolongado, de más de 2 años después del tratamiento, muestran equivalencia en los resultados de mortalidad, accidente cerebrovascular e IM. Los ensayos actuales están comparando la cirugía o la colocación de stent con el tratamiento médico óptimo en pacientes con enfermedad asintomática para ver si hay algún beneficio neto de la revascularización sobre el tratamiento médico óptimo contemporáneo en la enfermedad carotídea asintomática.

 

ENFERMEDAD RENOVASCULAR

La estenosis de la arteria renal puede causar hipertensión secundaria o una rápida disminución de la función renal. Las pistas para el diagnóstico de estenosis de la arteria renal incluyen la aparición de hipertensión antes de los 55 años, hipertensión resistente o maligna, aumento rápido de la creatinina durante un período de varios meses o menos, y edema pulmonar repentino sin una causa cardíaca clara (p. ej., enfermedad coronaria o enfermedad mitral). regurgitación). Aunque la estenosis de la arteria renal es relativamente común, la colocación de stent a menudo no mejora la hipertensión ni la función renal. En muchos casos, la falta de adherencia a los medicamentos y la enfermedad parenquimatosa más distal son factores más probables que contribuyen a la presentación clínica. Durante la última década, tres ensayos aleatorios demostraron que la estenosis de la arteria renal con stent no tuvo ningún efecto sobre el control de la presión arterial, la función renal o los eventos CV. En el ensayo CORAL, incluso el subgrupo de pacientes con al menos un 80% de estenosis no obtuvo ningún beneficio más allá del tratamiento médico óptimo. Como resultado, hay menos entusiasmo por la colocación de stent en la arteria renal. Los informes de casos y las series de casos respaldan su uso en escenarios clínicos selectivos generalmente asociados con una estenosis casi oclusiva. Estos incluyen edema pulmonar repentino sin causas cardíacas, función renal en rápido deterioro y algunos casos de hipertensión que se acelera rápidamente. Los estudios de imágenes para identificar la estenosis de la arteria renal incluyen ecografía dúplex, angiografía por tomografía computarizada, angiografía por resonancia magnética y angiografía invasiva convencional.

 

INSUFICIENCIA VENOSA Y LINFEDEMA

INSUFICIENCIA VENOSA

La enfermedad venosa crónica es un espectro de enfermedades que van desde venas varicosas o edema hasta cambios crónicos en la piel y ulceración venosa. Por lo general, estos involucran las extremidades inferiores debido a los efectos adicionales de la gravedad. La incompetencia de la válvula venosa o la obstrucción proximal del flujo venoso es un mecanismo clave que causa un aumento de la presión venosa. Las causas principales se relacionan con cambios degenerativos en las venas que provocan dilatación y reflujo. Las causas secundarias incluyen trombosis venosa profunda y destrucción de la arquitectura venosa por tromboflebitis superficial o fístula venosa arterial.

Los síntomas incluyen malestar o dolor, edema, inflamación del tejido subcutáneo seguida de ibrosis y ulceración venosa, que puede ser una puerta de entrada para bacterias y la celulitis posterior. Los síntomas suelen empeorar más tarde en el día después de la dependencia y se alivian con la elevación de las extremidades. El dolor difuso durante el ejercicio que se alivia con el reposo y la elevación de la pierna son características de la claudicación venosa y a menudo se relacionan con una obstrucción proximal por trombosis venosa profunda previa.

El examen físico en bipedestación puede revelar varicosidades que no son evidentes cuando el paciente está acostado. Los cambios crónicos en la piel incluyen pigmentación de la piel, fibrosis de la piel con cicatrices blancas (atrofia blanca) y úlceras curadas o activas. El edema por insuficiencia venosa sin afectación linfática normalmente no se extiende al pie ni a los dedos.

La ecografía dúplex puede evaluar la permeabilidad de las venas profundas y superficiales, la competencia de las válvulas venosas (presencia de reflujo) y la evidencia de oclusión proximal (falta de variación respiratoria normal en el flujo venoso). La venografía por TC puede identificar oclusiones proximales (vena ilíaca y vena cava inferior).

Las medias de compresión son la base del tratamiento para la mayoría de los síntomas y complicaciones de la insuficiencia venosa. La terapia de compresión puede curar el 97% de las úlceras venosas con un estricto cumplimiento del uso diario. La ligadura alta quirúrgica y la extirpación de las venas varicosas superficiales han sido reemplazadas en gran medida por técnicas endovasculares. El tratamiento endovascular incluye ablación por radiofrecuencia y láser con catéter y escleroterapia mediante agentes esclerosantes inyectados en la vena incompetente. Todas estas técnicas dañan el endotelio venoso y provocan la oclusión de la vena superficial incompetente. La competencia de las venas profundas es importante para el éxito.

 

LINFEDEMA

Los linfáticos son túbulos con extremos ciegos construidos con células endoteliales, que drenan el líquido del espacio intersticial y lo devuelven a la circulación venosa a través del conducto torácico. Los ganglios linfáticos interceptan el retorno del líquido linfático y son fuentes importantes de células inmunitarias y de defensa contra las infecciones. En las extremidades inferiores, el flujo linfático se produce principalmente por compresión externa del músculo esquelético. El linfedema ocurre cuando los linfáticos están ausentes o subdesarrollados (linfedema primario) u obstruidos (p. ej., secundario a daño por infección, tumor, trauma o cirugía activa o pasada).

El linfedema primario es un trastorno hereditario y más común en las mujeres. La edad de aparición varía desde el nacimiento hasta los primeros años de la vida adulta.

 

PRESENTACIÓN CLÍNICA

La presentación clínica depende de la duración y la gravedad de la enfermedad. Inicialmente el edema es blando con edema con fóvea. Más adelante en el proceso, la fibrosis y las cicatrices pueden provocar un edema leñoso sin fóvea. Por lo general, el edema se extiende hasta el pie y los dedos, lo que puede ayudar a distinguirlo de la insuficiencia venosa, aunque esta última puede causar linfedema secundario. La hiperqueratosis con piel escamosa y un mayor riesgo de infecciones por hongos en los dedos de los pies también son típicos de la enfermedad en etapa avanzada.

 

GESTIÓN

El tratamiento del linfedema se centra en la terapia descongestiva que consiste en vendas compresivas. Más recientemente, se utilizan bombas de compresión (compresión neumática intermitente) para inflar una manga colocada alrededor de la extremidad y “ordeñar” la linfa más proximalmente. Es posible que inicialmente se requieran técnicas de masaje especiales para aumentar el drenaje. Los emolientes solubles en agua se utilizan para tratar la hiperqueratosis. El cuidado de la piel, incluido el tratamiento antiséptico de los cortes, es importante para prevenir la celulitis bacteriana secundaria, que puede exacerbar el daño linfático y el linfedema. De manera similar, el uso temprano de antibióticos para la celulitis está diseñado para prevenir un mayor daño linfático.

 

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD

Casos Clínicos: Paciente femenina de 6 años con erupción facial de 5 días de evolución.

Hola Dr Macaluso, me gustaría que me ayude con los diagnósticos diferenciales de esta lesión dérmica

Soy médico haciendo servicio rural en la periferia de Perú, y me llegó esta paciente de 6 años con la siguiente lesión dérmica adjuntada en la imagen, tiene 5 dias de evolución, la mamá refiere que al inicio era más pequeña y fue aumentando de tamaño, único síntoma picazón en la lesión, también refiere que le aplicó betametasona en crema en los 5 días sin evidencia de mejoría, gracias por su tiempo de antemano.

 

Dr. Dennis Torres.

Lima. Perú.

 

 

 

 

Opinión: Se trata de una placa circular de aspecto anular con borde fino, elevado, descamativo, eritematoso (es decir eritematoescamosa), e hiperpigmentado respecto de la piel sana, con un centro deprimido de color heterogéneo o no uniforme. La rapidez de incio y el crecimiento en tamaño, hacen sospechar propagación centrífuga de la lesión. El primer diagnóstico a considerar es TIÑA FACIAL. La tiña facial, frecuente en niños por otro lado, es producida por dermatofitos, que son hongos filamentosos de los géneros Trichophyton , Microsporum y Epidermophyton . Los dermatofitos metabolizan y subsisten gracias a la queratina en la piel, el cabello y las uñas. Estas infecciones se adquieren por contagio entre personas o en contacto con animales, especialmente en los niños por lo que hay que interrogar sobre animales domésticos en contacto con esta paciente.  Debería en este caso, confirmarse el diagnóstico con una prueba de hidróxido de potasio (KOH) que mostraría en caso de ser positiva la presencia de dermatofitos. Si bien el cuadro aquí es claro, siempre deben plantearse diagnósticos diferenciales, sobre todo si la prueba de OHK es negativa. Esos diagnósticos podrían ser GRANULOMA ANULAR, aunque es raro verlo en la cara y en general no es descamativa como este caso. El ERITEMA ANULAR CENTRÍFUGO, ECCEMA NUMULAR, ERITRASMA DISCIFORME etcétera.

Si la preparación de OHK fuese positiva, o aun si no fuese posible llevarla a cabo, la trataría empíricamente con tratamiento tópico con azoles, alilaminas, butenafina, ciclopirox, tolnaftato, administrados 1 o 2 veces por día durante 3 semanas. En formas extensas o refractarias se puede usar terapia oral con terbinafina o itraconazol.

Por último, hay que decir que el uso de corticoides tópicos en una tiña, puede ocasionar la llamada TIÑA INCÓNGNITA, que dificulta el diagnóstico, y el GRANULOMA DE MAJOCCHI, que no es otra cosa que la extensión de la infección por hongos al folículo piloso y a la dermis, lo cual obliga a tratamientos antifúngicos prolongados por vía oral.

 

Casos Clínicos: Varón de 62 años con espasticidad espinobulbar progresiva, y lesiones necróticas supuradas en miembros inferiores de 5 años de evolución.

Me gustaría recibir ayuda para manejar un caso. Paciente masculino de 62 años. Historia del diagnóstico de Espasticidad Espinobulbar Progresiva hace 20 años. Restringido a la cama y completamente dependiente de cuidados básicos durante 20 años. Presenta lesiones crónicas en las extremidades inferiores desde hace unos 5 años. Comienzan como vesículas, que evolucionan a pústulas, que se rompen y eliminan las secreciones purulentas y progresan a lesiones ulcerosas cubiertas por costras parduscas. Ya ha tenido varios ciclos de antibióticos sistémicos y tópicos. Antifúngico tópico. Y las lesiones siguen mostrando el mismo patrón de evolución. Asociado con dolor intenso y ardiente. Ya toma Morfina 90 mg/día, Dipirona 6 g/día, Amitriptilina 50 mg/día y Gabapentina 1200 mg/día. El año pasado consultó con un dermatólogo y se solicitó una biopsia por sospecha de malignidad. Sin embargo, el paciente no quiere hacerlo. ¿Es posible utilizar algún cubrimiento con antiséptico asociado a anestésico? ¿Al menos para ayudar a controlar los síntomas

 

Dr. Franco Alejandro.

Médico | Medicina Familiar.

 

Opinión: Además de las zonas necróticas, supuradas y costrosas que se ven en las imágenes mostradas, se observa como patología dérmica de base un aspecto livedoide, que podría ser el sustrato para la evolución a necrosis y supuración por infección agregada con posterior evolución a costras. Podría ser una livedo reticularis secundaria, ahora conocida como livedo racemosa, como expresión de enfermedades que causan obstrucción vascular o inflamación,  síndrome antifosfolipídico adquirido, vasculitis como panarteritis nodosa cutánea, ateroembolismo o embolia de cristales de colesterol, trombocitosis, crioglobulinemia, síndrome de crioaglutininas, hiperoxaluria primaria y coagulación intravascular diseminada entre otras. Trataría con pruebas de laboratorio, acercarme al diagnóstico descartando sucesivamente las hipótesis diagnósticas planteadas y eventualmente haría una biopsia de piel.

No descarto que sean lesiones de quemaduras, en un paciente neurológico, por bolsa de agua caliente o diversas fuentes de calor, en el contexto de “eritema ab igne”, que causalmente produce lesiones livedoides por calor, similares a las que presenta este paciente.  Interrogar al paciente o a sus familiares o cuidadores sobre este particular

 

Paciente masculino de 19 años con diabetes y quistes renales.

Un hombre de 19 años fue evaluado en la clínica de nefrología de este hospital debido a quistes renales.

 

El paciente había estado bien hasta 3 años antes de la presentación actual, cuando desarrolló dolor abdominal difuso, náuseas, vómitos y aumento de la frecuencia urinaria. La madre del paciente lo llevó al servicio de urgencias de este hospital para su evaluación.

 

En urgencias, el paciente refirió que se despertaba 3 o 4 veces cada noche para orinar. También perdió peso, disminuyó el apetito y aumentó la sed. La temperatura temporal fue de 36,9°C, la presión arterial de 123/70 mm Hg y la frecuencia cardíaca de 65 latidos por minuto. El peso era de 51,3 kg, la altura de 165 cm y el índice de masa corporal de 18,8. El paciente tenía piel seca; El resto del examen era normal. El nivel de glucosa en sangre fue de 780 mg por decilitro (43,3 mmol por litro; rango de referencia, de 70 a 110 mg por decilitro [3,9 a 6,1 mmol por litro]), y el nivel de hemoglobina glucosilada fue de 12,9 % (rango de referencia, de 4,3 a 5,6) . El nivel de creatinina en sangre fue de 1,45 mg por decilitro (128 μmol por litro; rango de referencia, 0,60 a 1,50 mg por decilitro [53 a 133 μmol por litro]). Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . Se realizó diagnóstico de diabetes mellitus. Se le administró insulina y líquidos intravenosos y el paciente ingresó en el hospital.

 

Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

Durante los 3 días siguientes se instauró tratamiento con pauta de insulina basal-bolo. Se resolvieron el dolor abdominal, náuseas, vómitos, poliuria y polidipsia. En el cuarto día de hospitalización, el nivel de glucosa en sangre en ayunas por la mañana fue de 162 mg por decilitro (9,0 mmol por litro) y el nivel de creatinina fue de 1,33 mg por decilitro (118 μmol por litro). El paciente fue dado de alta a su domicilio con instrucciones de continuar tratamiento con insulina y se dispuso seguimiento en la consulta de endocrinología de otro hospital.

 

Durante los 2 años siguientes, el paciente continuó el tratamiento con insulina. Las pruebas de ácido glutámico descarboxilasa 65 (GAD65), antígeno de los islotes 2 (IA-2) y autoanticuerpos contra la insulina fueron negativas. Un año antes de la presentación actual, el paciente fue remitido a la clínica de gastroenterología de este hospital debido a niveles elevados de aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT) y fosfatasa alcalina (ALP) obtenidos por su proveedor de atención primaria como parte de un examen físico anual.

 

En la consulta de gastroenterología el paciente no refirió síntomas y la exploración fue normal. El nivel de AST en sangre fue de 87 U por litro (rango de referencia, 10 a 40), el nivel de ALT de 158 U por litro (rango de referencia, de 10 a 55), el nivel de ALP de 468 U por litro (rango de referencia, 55 a 149), y el nivel de γ-glutamiltransferasa (GGT) 1158 U por litro (rango de referencia, 8 a 61). Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . Se obtuvieron estudios de imagen.

 

La ecografía del cuadrante superior derecho ( Figura 1A ) mostró una vesícula biliar y un conducto biliar común de apariencia normal. El riñón derecho estaba parcialmente visualizado y presentaba dos quistes de aproximadamente 1 cm de diámetro; No se vio el riñón izquierdo. La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) ( Figura 1B y 1C ) mostró un hígado, un sistema biliar y un bazo de apariencia normal. La cabeza y el cuello del páncreas eran más pequeños de lo esperado y el cuerpo y la cola del páncreas estaban ausentes. Había múltiples quistes renales simples bilaterales, con tamaños que oscilaban entre 2 y 18 mm.

 

Figura 1. Estudios de imagen.

Una imagen de ultrasonido del cuadrante superior derecho (Panel A) muestra un quiste simple (flecha) en el riñón derecho. Una imagen axial ponderada en T1 de colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) (Panel B) muestra una cabeza pancreática pequeña (flecha) y la ausencia del cuerpo y la cola pancreáticos. Una imagen coronal de colangiografía por RMN potenciada en T2 (Panel C) muestra quistes renales simples bilaterales (flechas).

 

Después de que se obtuvieron estos estudios de imágenes, el paciente no regresó para el seguimiento programado en la clínica de gastroenterología. Un año después, y 1 semana antes de la presentación actual, el paciente regresó para seguimiento. No presentó síntomas y la exploración fue normal. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Los hallazgos del CPRM se mantuvieron sin cambios con respecto a la evaluación anterior. El paciente fue remitido a la clínica de nefrología de este hospital para evaluación de sus quistes renales.

 

En la consulta de nefrología el paciente refirió sentirse bien. Había tenido un crecimiento y desarrollo normales y había recibido todas las vacunas infantiles habituales. Los medicamentos incluyeron insulina degludec e insulina lispro. No se conocían alergias a medicamentos. Estaba en el último año de secundaria y trabajaba a tiempo parcial en un restaurante. Vivía en un apartamento en una zona suburbana de Nueva Inglaterra con su madre y sus tres hermanos. No fumaba cigarrillos, no bebía alcohol ni consumía drogas ilícitas. Su padre tenía prediabetes, obesidad e hipertensión; su madre y sus tres hermanos estaban sanos. Su abuelo paterno, su abuelo materno y su bisabuelo materno tenían diabetes.

 

La presión arterial era de 124/66 mm Hg y la frecuencia cardíaca de 76 latidos por minuto. El peso fue de 65,5 kg, la altura de 176 cm y el IMC de 21,2. El examen fue normal. El análisis de una muestra de orina recién evacuada reveló 1+ proteinuria, 2+ glucosuria y trazas de cetonuria. El examen microscópico mostró un cilindro granular mixto por campo de bajo aumento y células epiteliales escamosas dispersas. Se obtuvieron estudios de imagen.

 

La ecografía de los riñones y la vejiga mostró un aumento de la ecogenicidad del parénquima renal y una pérdida de la diferenciación corticomedular en ambos riñones. Los quistes renales que se habían visto anteriormente estaban presentes.

 

Se realizó una prueba de diagnóstico.

 

Diagnóstico diferencial

Este hombre de 19 años presentó diabetes, resultados anormales en las pruebas de función hepática (niveles elevados de AST, ALT, ALP y GGT) y quistes renales. Las características clínicas adicionales incluyeron antecedentes familiares de diabetes, presión arterial levemente elevada, proteinuria y la presencia de páncreas hipoplásico y riñones ecogénicos en las imágenes. Comenzaré por desarrollar un diagnóstico diferencial basado en las principales características clínicas del paciente, en orden cronológico de su detección. Luego consideraré las formas en que las características dispares del caso de este paciente pueden unirse para formar un diagnóstico unificador único.

 

DIABETES EN LA ADOLESCENCIA

Cuando el paciente tenía 16 años presentó hiperglucemia sintomática y elevación de la hemoglobina glucosilada en sangre, hallazgos que cumplían criterios diagnósticos de diabetes mellitus. La clasificación de la diabetes depende de las características clínicas y de laboratorio del paciente en el momento de la presentación, y dicha clasificación informa las opciones de tratamiento. 1

 

La mayoría de los casos de diabetes que se diagnostican en la infancia o la adolescencia se clasifican como diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2. La patogénesis de la diabetes tipo 1 a menudo incluye un proceso autoinmune que conduce al daño de las células beta pancreáticas con la consiguiente pérdida de producción de insulina. Por el contrario, la diabetes tipo 2 se caracteriza por una producción inadecuada de insulina en el contexto de resistencia a la insulina. 1

 

Hasta el 6% de los casos de diabetes que se diagnostican en la infancia o la adolescencia se atribuyen a mutaciones monogénicas (diabetes monogénica). 2 Con pruebas negativas para GAD65, IA-2 y autoanticuerpos contra la insulina, lo más probable es que este paciente tenga diabetes monogénica. Sus antecedentes familiares también pueden respaldar esta posibilidad, aunque uno de los padres normalmente también tendría diabetes de aparición temprana.

 

RESULTADOS PERSISTENTEMENTE ANORMALES DE LAS PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA

Dos años después de que se estableció el diagnóstico de diabetes, se detectaron resultados anormales en las pruebas de función hepática como parte de un examen físico anual de rutina. El paciente estaba asintomático y la CPRM mostró un hígado, sistema biliar y bazo de apariencia normal. Un año después, los resultados anormales de las pruebas persistieron y los hallazgos de la CPRM no cambiaron.

 

En este caso, parece poco probable que se produzcan hepatitis infecciosa, enfermedades autoinmunes, afecciones metabólicas, enfermedad del hígado graso no alcohólico, enfermedades del tracto biliar, enfermedades vasculares, procesos infiltrativos y hepatitis relacionadas con toxinas o medicamentos. También son poco probables las causas no hepáticas de resultados anormales en las pruebas de función hepática, como enfermedades cardíacas, celíacas y tiroideas. En este punto, consideraría que el paciente tiene un trastorno hepático estable que conduce a resultados anormales en las pruebas de función hepática por una causa indeterminada.

 

QUISTES RENALES

Cuando se detectaron por primera vez los niveles elevados de AST, ALT, ALP y GGT, también se encontró que el paciente tenía quistes renales en la CPRM. Un año después, la ecografía de los riñones mostró ecogenicidad del parénquima renal con mala diferenciación corticomedular. En la evaluación inicial de la enfermedad renal asintomática de este paciente, se evaluaría la duración y el estadio de los hallazgos para distinguir entre enfermedad renal aguda y enfermedad renal crónica.

 

La enfermedad renal crónica se define por la presencia de uno de los siguientes hallazgos durante al menos 3 meses: una tasa de filtración glomerular (TFG) inferior a 60 ml por minuto por 1,73 m 2 de superficie corporal, u otra evidencia de daño renal en pruebas de laboratorio o estudios de imagen. 3 La TFG estimada más reciente de este paciente fue de 84 ml por minuto por 1,73 m 2 de superficie corporal. 4 El análisis de orina mostró proteinuria 1+, lo que indica que la relación albúmina:creatinina oscila entre 30 y 300 mg por gramo. 5 Además, el paciente tenía anomalías renales en las imágenes. Es de destacar que los quistes renales habían estado presentes durante más de 3 meses. Clasificaría a este paciente como con enfermedad renal crónica en estadio 2.3

 

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

Las causas subyacentes de la enfermedad renal crónica que se desarrolla en la infancia o la adolescencia suelen ser diferentes de las de la enfermedad renal crónica que aparece en la edad adulta, que a menudo se debe a diabetes o hipertensión asociada con la enfermedad renal. A pesar del diagnóstico de diabetes en este paciente, la enfermedad renal diabética es poco probable porque los quistes renales no son un hallazgo típico en adultos jóvenes.

 

Las causas más comunes de enfermedad renal crónica que se diagnostica en la infancia o la adolescencia incluyen anomalías congénitas de los riñones y del tracto urinario (CAKUT), enfermedades glomerulares, ciliopatías quísticas renales, síndrome urémico hemolítico e insuficiencia renal isquémica. 6,7 CAKUT es la causa más común (representa aproximadamente el 50 % de los casos), seguida de la enfermedad glomerular (20 %) y las ciliopatías quísticas renales (5 %). Cada una de estas categorías de enfermedad renal crónica abarca diferentes malformaciones o síndromes que pueden atribuirse a distintas condiciones genéticas; Estas son típicamente enfermedades monogénicas. Por ejemplo, CAKUT a menudo es causado por mutaciones en genes de desarrollo renal, 8 y las ciliopatías son causadas por alteraciones en productos genéticos que se localizan en el complejo cilio-centrosoma. 9

 

Se han identificado alteraciones en cientos de genes como causas monogénicas de enfermedad renal crónica. Una causa genética está implicada en aproximadamente el 30% de los casos de enfermedad renal crónica que se diagnostica en la infancia o la adolescencia. 10-13 Entre los pacientes con enfermedad renal crónica, el rendimiento diagnóstico de las pruebas genéticas varía notablemente según la presentación clínica, la región geográfica y el grupo étnico del paciente. Descubrir la causa genética subyacente de la enfermedad renal crónica puede aumentar la precisión del diagnóstico y contribuir al tratamiento personalizado y a las estrategias de seguimiento. También puede evitar la necesidad de una biopsia de riñón en determinados casos. Por estas razones, la posibilidad de un diagnóstico de enfermedad renal crónica en la infancia o la adolescencia debería impulsar la consideración de pruebas genéticas. Además, este paciente tenía manifestaciones extrarrenales clínicamente significativas (diabetes, páncreas hipoplásico y resultados anormales de las pruebas de función hepática) y enfermedad renal quística, los cuales son criterios para considerar pruebas genéticas. 13-15 En general, es muy probable que este paciente tenga una condición genética subyacente.

 

ENFERMEDAD RENAL QUÍSTICA

Las causas de la enfermedad quística del riñón se pueden agrupar en términos generales como quistes renales simples, quistes renales adquiridos, ciliopatías quísticas renales, enfermedad renal tubulointersticial autosómica dominante, CAKUT, quistes relacionados con el cáncer y otras afecciones. Las condiciones más relevantes a considerar en el diagnóstico diferencial de este paciente son la poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD), la poliquistosis renal autosómica recesiva (PQRAD), la nefronoptisis y la enfermedad relacionada con el gen que codifica el factor nuclear de hepatocitos 1β (HNF1B), que es consistente con quistes renales y trastorno del espectro de diabetes (RCAD). Estas enfermedades quísticas del riñón pueden tener una superposición fenotípica sustancial. 14

 

ENFERMEDAD RENAL POLIQUÍSTICA AUTOSÓMICA DOMINANTE

La PQRAD es la causa genética más común de enfermedad renal crónica en adultos en todo el mundo. En la mayoría de los casos, la enfermedad se debe a mutaciones en el gen que codifica la policistina 1 o 2 ( PKD1 o PKD2 ). Los pacientes suelen tener antecedentes familiares de enfermedad renal y la insuficiencia renal a menudo se desarrolla durante la edad adulta. Los signos y síntomas de presentación típicos incluyen dolor abdominal, una masa abdominal palpable, hematuria e infecciones del tracto urinario. Durante la niñez o la adolescencia, los pacientes con PQRAD pueden presentar quistes renales simples asintomáticos, solitarios o múltiples, detectados en la ecografía. Las manifestaciones extrarrenales incluyen quistes hepáticos, aneurismas cerebrales, valvulopatías cardíacas y diverticulosis intestinal 16 ; Ninguno de estos hallazgos fue descrito en este paciente. Además, la diabetes y los resultados anormales de las pruebas de función hepática no son características típicas de los pacientes con PQRAD.

 

ENFERMEDAD RENAL POLIQUÍSTICA AUTOSÓMICA RECESIVA

La ARPKD es un trastorno quístico del riñón pediátrico grave con afectación hepática y marcada variabilidad fenotípica. La mayoría de las veces es causada por mutaciones en el gen que codifica la fibrocistina ( PKHD1 ). Los pacientes suelen presentar durante el período neonatal o la primera infancia una enfermedad renal quística bilateral progresiva y grave con agrandamiento del riñón. En casos raros, la enfermedad puede desarrollarse durante la edad adulta, dependiendo de la gravedad de las mutaciones del gen causante. 17 Las manifestaciones extrarrenales incluyen enfermedad pulmonar y displasia de los conductos biliares intrahepáticos que conducen a fibrosis hepática (síndrome de Caroli). Los adultos jóvenes con ARPKD pueden tener diferentes tipos de afectación hepática, siendo la hepatoesplenomegalia y el parénquima hepático no homogéneo en la ecografía los hallazgos más comunes. 18 Todos estos hallazgos estaban ausentes en este joven.

 

NEFRONOPTISIS

La nefronoptisis es una enfermedad autosómica recesiva genéticamente heterogénea y una de las causas genéticas más comunes de enfermedad renal crónica en niños, adolescentes y adultos jóvenes. Hasta la fecha, aproximadamente 90 trastornos monogénicos se han asociado con esta afección. 19 Las deleciones homocigotas en el gen que codifica la nefrocistina 1 ( NPHP1 ) son las mutaciones más frecuentes y representan del 20 al 25% de todos los casos. 20 Los quistes renales suelen estar restringidos a la unión corticomedular y el tamaño del riñón es normal o reducido. 9 Los pacientes frecuentemente presentan durante la infancia poliuria, anemia y retraso del crecimiento. El análisis de orina suele ser normal y corriente. Las manifestaciones extrarrenales dependen del gen causante e incluyen fibrosis hepática, defectos del desarrollo cerebral, degeneración de la retina, deformidades esqueléticas, dimorfismo facial, defectos de lateralidad y cardiopatía congénita. 19 En ausencia de estas manifestaciones en este paciente, se deben considerar otras causas de enfermedad renal quística sindrómica.

 

ENFERMEDAD RELACIONADA CON HNF1B

La última enfermedad sistémica a considerar en relación con la enfermedad quística del riñón es la enfermedad relacionada con HNF1B compatible con el trastorno del espectro RCAD. Este trastorno autosómico dominante tiene una heterogeneidad fenotípica sustancial. 21,22 El fenotipo puede variar considerablemente entre personas portadoras de la misma mutación HNF1B , incluso entre miembros de la misma familia. HNF1B es un factor de transcripción que desempeña un papel en el desarrollo de múltiples sistemas de órganos, incluidos los riñones, el hígado y el páncreas ( Figura 2A ). En consecuencia, la enfermedad relacionada con HNF1B puede manifestarse como una enfermedad multisistémica que afecta a múltiples órganos, o puede manifestarse como una malformación aislada del riñón o del tracto urinario. 23

 

2. Manifestaciones de la enfermedad relacionada con HNF1B.

Se sabe que las mutaciones en el gen que codifica el factor de transcripción nuclear de hepatocitos 1β ( HNF1B ) causan enfermedades. HNF1B es un gen del desarrollo expresado en el útero que puede alterar la expresión de otros objetivos posteriores, afectando el desarrollo de múltiples sistemas de órganos, incluidos los riñones, el hígado y el páncreas (Panel A). La enfermedad relacionada con HNF1B puede manifestarse de forma heterogénea (Panel B). Las características observadas en este paciente se muestran en rojo. No se incluye en la figura el carcinoma de células renales cromófobos; Los informes de casos han demostrado la aparición de esta enfermedad en asociación con la pérdida de HNF1B. ALP denota fosfatasa alcalina, ALT alanina aminotransferasa, AST aspartato aminotransferasa, GGT γ-glutamiltransferasa y MODY diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes.

 

 

Las mutaciones o deleciones de HNF1B son la causa genética más común de CAKUT. 21-23 La enfermedad relacionada con HNF1B se informó por primera vez en personas con anomalías quísticas del riñón y diabetes juvenil de inicio en la madurez (MODY). 24,25 Posteriormente, las alteraciones de HNF1B se relacionaron con numerosas malformaciones renales y del tracto urinario, que abarcan el espectro CAKUT, así como enfermedad renal glomeruloquística, fibrosis intersticial renal y tubulopatías que causan pérdida de magnesio o hiperuricemia. 23 Sin embargo, las malformaciones quísticas del riñón se consideran uno de los fenotipos renales más comunes de esta afección. Las manifestaciones extrarrenales varían ampliamente ( Figura 2B ), 26-28 y a menudo incluyen resultados anormales asintomáticos de las pruebas de función hepática, que se observaron en este paciente. Además, se ha informado hipoplasia pancreática. 21,22,29

 

Las mutaciones o deleciones de HNF1B pueden ocurrir de novo (es decir, se pueden encontrar en el paciente pero no en los padres). Además, se pueden detectar deleciones heterocigotas hasta en el 50% de las personas afectadas. La identificación de estas deleciones puede ser difícil con el uso de Sanger o la secuenciación del exoma y, por lo tanto, requiere el uso de amplificación de sonda dependiente de ligadura múltiple o análisis de variación del número de copias de todo el genoma. 23

 

En este paciente con enfermedad quística del riñón en el contexto de diabetes, páncreas hipoplásico y antecedentes familiares positivos de diabetes, así como resultados anormales asintomáticos de las pruebas de función hepática, sospecho que la enfermedad relacionada con HNF1B compatible con el trastorno del espectro RCAD es la diagnóstico más probable. Para establecer este diagnóstico, realizaría una secuenciación dirigida y una amplificación de sonda dependiente de ligadura múltiple para identificar alteraciones genéticas en HNF1B .

 

Diagnóstico presuntivo

Enfermedad relacionada con HNF1B compatible con quistes renales y trastorno del espectro diabético.

 

Prueba genética

Las pruebas genéticas se realizaron en un laboratorio de referencia con ADN extraído de una muestra de saliva. El panel de prueba comparó las secuencias en la muestra del paciente para las regiones codificantes de 385 genes asociados con la enfermedad renal crónica con aquellas secuencias en el genoma de referencia. El paciente tenía una variante rara en HNF1B , un gen que tiene variantes de pérdida de función que se sabe causan RCAD y MODY.

 

La variante identificada en este paciente fue NM_000458.4:c.477del (p.Met160*). Esta variante es una pérdida de función inequívoca o una variante nula ( Figura 3 ) en un gen que tiene variantes de pérdida de función que se sabe que causan enfermedades. Por lo tanto, el código PVS1 (patógeno muy fuerte 1) de las pautas del Colegio Americano de Genética y Genómica Médicas-Asociación de Patología Molecular (ACMG-AMP) se aplicó en el nivel predeterminado “muy fuerte”, lo que indica evidencia muy fuerte de patogenicidad de la variante. 30

 

Figura 3. Genética de la enfermedad relacionada con HNF1B.

Se muestra la secuencia de referencia para el segmento de HNF1B que contiene la variante detectada en este paciente, como se muestra en VarSome (Panel A). El nucleótido de timina (T) de referencia (flecha) es parte de una secuencia de trinucleótido CAT que, cuando se transcribe de la cadena de ARNm inversa, se convierte en un codón AUG que codifica metionina en la secuencia de referencia. También se muestra la estructura de exón e intrón de la secuencia de referencia de HNF1B para el transcrito de HNF1B NM_000458.4 (Panel B). La variante del paciente, NM_000458.4:c.477del (p.Met160*), da como resultado la eliminación de una única base (T) en el ADN que codifica el mensaje de ARNm que codifica la proteína HNF1B. Esta eliminación da como resultado un cambio en el marco de lectura del mensaje que codifica la proteína HNF1B, lo que provoca la sustitución del codón de metionina AUG en el residuo de aminoácido 160 (de 557 residuos totales) por un codón de parada UGA (Panel C). La variante da como resultado el truncamiento del mensaje de ARNm dentro del exón 2 (de un total de 9 exones) (Panel D). Se predice que esta variante dará como resultado una proteína severamente truncada o, más probablemente, ninguna proteína en absoluto (es decir, una variante nula) debido a la descomposición sin sentido del mensaje de ARNm, que generalmente es desencadenada por un codón de parada prematuro de más de 50 bases. pares aguas arriba del extremo 3 '(aguas abajo) del penúltimo exón.

 

La variante se había informado previamente en dos personas no relacionadas con enfermedad renal glomeruloquística 31,32 y en una persona con sospecha de MODY. 33 Con la adición de la variante detectada en este paciente, cuya presentación fue consistente con el trastorno del espectro RCAD, hay al menos cuatro casos no relacionados de la variante. La presencia de estos casos, junto con la ausencia de la variante en la población general según lo evaluado mediante la revisión de bases de datos públicas, permitió que el código PS4 (patogénico fuerte 4) se aplicara en el nivel “moderado”, lo que indica evidencia moderada de patogenicidad en sobre la base de la observación de que la prevalencia de la variante en personas con la enfermedad es mayor que en los controles.

 

Debido a que el paciente tenía un fenotipo renal y glucémico que es altamente específico para la enfermedad relacionada con HNF1B , el código PP4 (apoyo patógeno 4) podría aplicarse en el nivel predeterminado "de apoyo", indicando evidencia de patogenicidad en base a la observación de que El fenotipo o los antecedentes familiares del paciente son muy específicos del gen. Además, la ausencia de la variante en las bases de datos de población permitió aplicar el código PM2 (patógeno moderado 2) en el nivel de apoyo. Este código ahora se aplicaría en el nivel de apoyo de forma predeterminada, en lugar del nivel moderado, según las recomendaciones actualizadas de los Institutos Nacionales de Salud de Recursos del Genoma Clínico (ClinGen). 34

 

El laboratorio de pruebas proporcionó una última prueba de la patogenicidad de esta variante, que señaló que había identificado previamente esta variante HNF1B como una variante de novo en una persona que tenía un fenotipo compatible con la enfermedad relacionada con HNF1B . Debido a que no se proporcionó información sobre la verificación de paternidad y maternidad, consideramos que el código PS2 (patógeno fuerte 2) se aplica en el nivel de soporte.

 

La lista completa de códigos ACMG-AMP aplicados en este paciente fue la siguiente: PVS1 en el nivel muy fuerte, PS4 en el nivel moderado y PP4, PM2 y PS2 en el nivel de soporte. En otras palabras, tenía pruebas muy sólidas para un código, pruebas moderadas para un código y pruebas que respaldaban tres códigos. Esta combinación constituye la designación de la variante como patógena, 30 y por lo tanto se realizó un diagnóstico molecular de enfermedad relacionada con HNF1B compatible con el trastorno del espectro RCAD.

 

Diagnóstico genético

Enfermedad relacionada con HNF1B compatible con quistes renales y trastorno del espectro diabético.

 

Discusión de la gestión

Después de que los resultados de las pruebas genéticas estuvieron disponibles, el paciente fue atendido para recibir tratamiento de diabetes en una clínica de este hospital que se especializa en formas genéticas de diabetes.

 

La presentación inicial del paciente al servicio de urgencias (cuando tenía 16 años) con hiperglucemia y un IMC de 18,8 podría fácilmente confundirse con diabetes tipo 1, el tipo más común de diabetes pediátrica. Sin embargo, las siguientes características detectadas en ese momento eran menos sugestivas de diabetes tipo 1: las pruebas negativas para GAD65, IA-2 y autoanticuerpos contra insulina; el nivel detectable en sangre del péptido C; la ausencia de enfermedades autoinmunes en la historia del paciente; y la ausencia de condiciones autoinmunes en la historia familiar.

 

La presentación inicial del paciente con diabetes fue más consistente con MODY, el tipo más común de diabetes monogénica. MODY se caracteriza por una disfunción primaria de las células beta pancreáticas que se diagnostica durante la adolescencia o la edad adulta temprana. Este paciente tenía características que eran específicamente consistentes con MODY relacionado con HNF1B , que representa menos del 5% de los casos de MODY. 35 En comparación con los subtipos más comunes de MODY (relacionado con GCK , HNF1A o HNF4A ), MODY relacionado con HNF1B (anteriormente conocido como MODY5) tiene una mayor probabilidad de presentar las siguientes características: manifestaciones extrapancreáticas, incluidas anomalías morfológicas de los riñones y enfermedad renal crónica en el momento del diagnóstico de diabetes; amplia variación en la edad de aparición de la diabetes; mutaciones de novo y ausencia de antecedentes familiares importantes de diabetes; anomalías pancreáticas, incluida la disfunción exocrina; y sensibilidad reducida a la insulina. 36-43

 

Aunque algunos pacientes con MODY relacionado con HNF1B pueden tener niveles de glucosa en sangre bien controlados con el uso de medicamentos no insulínicos durante un período después del diagnóstico, la gran mayoría de los pacientes con MODY relacionado con HNF1B eventualmente reciben tratamiento con insulina. 36 Cuando este paciente fue evaluado inicialmente en la clínica de diabetes, había estado recibiendo tratamiento con un régimen de insulina basal-bolo desde el momento del diagnóstico de diabetes, casi 4 años antes. El nivel de hemoglobina glucosilada en sangre fue del 9,0%. Un nivel de péptido C obtenido casi 4 años antes era de 1,9 ng por mililitro. La presencia de un nivel detectable de péptido C en este paciente indicó que su diabetes podría tratarse potencialmente con un agente no insulínico. Los datos que respaldan el uso de un agente específico y los datos que comparan los resultados de dichos agentes con los de la terapia con insulina basal-bolo son limitados. Optamos por obtener un nivel repetido de péptido C antes de considerar opciones de tratamiento adicionales. También animé a un uso más constante de la insulina basal, porque el paciente informó que a menudo omitía su dosis basal.

 

El paciente fue evaluado para detectar manifestaciones no diabéticas de enfermedad relacionada con HNF1B compatibles con un trastorno del espectro RCAD. Se descartó insuficiencia pancreática exocrina mediante prueba de elastasa fecal. El paciente continuará asistiendo a visitas de seguimiento con un gastroenterólogo para someterse a un seguimiento de la enfermedad hepatobiliar más grave que se ha informado en pacientes con enfermedad relacionada con HNF1B compatible con trastorno del espectro RCAD. Sin embargo, muchos pacientes tienen una elevación asintomática de los niveles de enzimas hepáticas y no reciben tratamiento. 21,44 Esta paciente recibió asesoramiento sobre que este trastorno puede tener manifestaciones genitourinarias que pueden afectar la fertilidad. 21

 

También se proporcionó asesoramiento genético. Explicamos que las mutaciones en HNF1B pueden ocurrir de forma esporádica, de modo que el paciente podría ser el primero en su familia en presentar la enfermedad. Hablé de realizar pruebas genéticas en cascada para detectar la misma mutación en sus padres, a pesar de que ninguno de ellos tenía diabetes o enfermedad renal conocida, dado que la enfermedad relacionada con HNF1B compatible con el trastorno del espectro RCAD puede tener una penetrancia incompleta y una variabilidad fenotípica incluso dentro de una sola familia. 45 También revisamos la probabilidad del 50% de que transmitiera la mutación a su futura descendencia.

 

El paciente seguirá teniendo un seguimiento regular en la clínica de nefrología para que se le pueda controlar la progresión de la enfermedad renal crónica, que puede manifestarse como hipertensión, empeoramiento de la proteinuria o disminución de la función renal. También será monitoreado por hipomagnesemia e hiperuricemia relacionadas con la tubulopatía.

 

Diagnostico final

Enfermedad relacionada con HNF1B compatible con quistes renales y trastorno del espectro diabético.

 

 

 

Traducido de:

“A 19-Year-Old Man with Diabetes and Kidney Cysts”

Asaf Vivante, M.D., Ph.D., Weizhen Tan, M.D., Samantha G. Harrington, M.D., Miriam S. Udler, M.D., Ph.D., and Toni I. Pollin, Ph.D.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2309347?query=featured_home

 

 

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