Una mujer de 38 años fue evaluada en este hospital
debido a disnea, malestar en el pecho y nódulos en las imágenes del tórax.
Tres años antes del ingreso actual, la paciente fue
evaluada por un ortopedista por dolor en las caderas y la espalda baja, y se le
administraron inyecciones de glucocorticoides. Veintidós meses antes del
ingreso actual, la paciente acudió a su médico de atención primaria por
diarrea; 4 meses después, su médico de atención primaria la evaluó por diarrea
con sangre. Las pruebas de una muestra de heces para detectar antígeno de
giardia, antígeno de criptosporidio y toxina de Clostridioides difficile fueron
negativas. El nivel sanguíneo de anticuerpos contra la transglutaminasa tisular
IgA era indetectable y el nivel de IgA era normal. En un cultivo de heces
creció Bacillus cereus . Fue evaluada por un gastroenterólogo; según se
informó, la colonoscopia reveló mucosa marcadamente eritematosa en el recto,
que terminaba 10 cm proximal al ano, con granularidad y pérdida de
vascularidad. Según se informa, una muestra de biopsia obtenida durante la
colonoscopia mostró evidencia de colitis crónica activa difusa. Se inició
tratamiento con mesalamina, pero sus síntomas no remitieron; el tratamiento se
suspendió después de 4 meses.
Durante los siguientes meses, notó disnea progresiva y
fatiga con el ejercicio. Ocho meses antes del actual ingreso refería dolores
difusos en el cuerpo y las articulaciones, especialmente en la zona lumbar y en
las caderas, que le impedían correr. Siete meses antes del ingreso actual,
refirió eritema, hinchazón y prurito en el ojo derecho.
Tres meses antes del ingreso actual, hubo recurrencia
de diarrea con sangre y se repitió la colonoscopia. Según los informes, el
examen reveló marcas en la piel perianal; mucosa congestionada y eritematosa en
el recto, de la cual se realizó biopsia; y dos pólipos colónicos de 5 mm, que
fueron extirpados.
El examen histopatológico de las muestras de biopsia
obtenidas durante la colonoscopia reveló un adenoma tubular y un pólipo sésil,
así como una colitis crónica moderadamente activa. Se reanudó el tratamiento
con mesalamina.
Al mes siguiente, mientras hacía tareas domésticas
pesadas, la paciente tuvo nueva disnea y dolor pleurítico bilateral en la pared
torácica que era mayor en el lado izquierdo que en el derecho, y tuvo que dejar
de hacer las tareas domésticas. El dolor persistió durante varios días, la
disnea empeoró y la paciente acudió al servicio de urgencias de otro hospital.
En la evaluación, tenía ruidos respiratorios disminuidos y un
electrocardiograma normal. Los resultados de las pruebas de laboratorio fueron
notables por un nivel normal de péptido natriurético tipo B N-terminal
(NT-proBNP) y recuentos diferenciales y de glóbulos blancos normales. El nivel
de troponina I era indetectable y el nivel de dímero D era de 3150 ng por
mililitro (valor de referencia, <500). Una prueba para el síndrome
respiratorio agudo severo coronavirus 2 fue negativa. Se obtuvieron
hemocultivos.
La radiografía de tórax supuestamente reveló
opacidades focales bilaterales en parches del espacio aéreo ( Figura 1A ). La
tomografía computarizada (TC) de tórax, realizada después de la administración
de material de contraste intravenoso, supuestamente descartó embolia pulmonar
pero mostró nódulos pulmonares multifocales que medían hasta 18 mm de diámetro
(Figura 1B), derrames pleurales y un cálculo renal en el Riñón izquierdo.
Figura 1. Estudios de Imagen del Tórax.
Una radiografía de tórax obtenida 2 meses antes del
ingreso actual (Panel A) muestra opacidades focales bilaterales en parches
(flechas) y un pequeño derrame pleural derecho. Una angiografía por TC (Panel
B), obtenida después de la administración de material de contraste intravenoso,
descarta embolia pulmonar pero muestra nódulos pulmonares multifocales
(flechas) y pequeños derrames pleurales. Las imágenes de TC obtenidas 2 meses
después (12 días antes del ingreso actual) (Paneles C y D), muestran nuevos nódulos
pulmonares (flechas) y resolución parcial de los nódulos en la língula y el
lóbulo superior derecho (Panel D, círculos). Las imágenes de TC obtenidas al
ingreso (Paneles E y F) muestran nódulos pulmonares persistentes con opacidades
en vidrio esmerilado circundantes (flechas) y un pequeño derrame pleural en el
pulmón derecho.
Se recetó un tratamiento de 5 días con doxiciclina,
azitromicina y prednisona. Trece días después, aproximadamente 2 meses antes
del ingreso actual, regresó al servicio de urgencias del otro hospital debido a
disnea de esfuerzo continuada. Los hemocultivos obtenidos en la visita anterior
a urgencias resultaron negativos. Los recuentos leucocitarios y diferenciales
eran normales y el nivel de procalcitonina era indetectable.
Según se informa, la repetición de la radiografía de
tórax reveló consolidaciones persistentes y aumento del derrame pleural.
Se recetó un tratamiento adicional de 5 días de
prednisona y albuterol inhalado según fuera necesario. Cuatro semanas después
(aproximadamente 5 semanas antes del ingreso actual), a fue evaluado por un
neumólogo en el otro hospital. Refirió dolor pleurítico en el lado derecho del
tórax; Se pensó que sus síntomas y hallazgos de imágenes estaban relacionados
con neumonía multifocal y derrames paraneumónicos. Se prescribió un ciclo
gradual de prednisona durante 3 semanas.
Después de completar el ciclo de prednisona, informó
disnea con dificultad para respirar, ortopnea y malestar en el pecho. Se
realizó nueva TC de tórax y fue remitida
a la clínica pulmonar de este hospital.
La nueva TC de tórax, realizada después de la
administración de material de contraste intravenoso, mostró resolución de
algunos de los nódulos en la língula y el lóbulo superior derecho, pero también
un aumento general del número de nódulos ( Figura 1C y 1D ).
Seis días después de su nueva TC de tórax (6 días
antes del ingreso actual), la paciente fue evaluada en la clínica pulmonar de
este hospital. Informó que la prednisona había reducido el dolor en el lado
derecho del pecho. Su capacidad de ejercicio había disminuido de poder correr 5
millas a tener disnea después de correr menos de media milla. Una revisión de
los sistemas destacó por sudores nocturnos ocasionales, aumento de peso de 15
kg en el último año, una leve erupción en el abdomen, visión borrosa con
hinchazón del párpado derecho que había durado 3 semanas, fenómeno de Raynaud,
rigidez articular difusa y dolor e hinchazón de los dedos que limitaban algunos
movimientos, como abrir frascos. No tenía fiebre, escalofríos, tos, síntomas de
nariz o garganta, dolor ocular o pérdida del campo visual, sibilancias,
palpitaciones, mareos, náuseas, vómitos, cambios en los hábitos intestinales,
síntomas urinarios o síntomas neurológicos. No informó ningún contacto enfermo.
Los antecedentes médicos destacaban por
hipotiroidismo, múltiples cálculos renales y depresión. Los medicamentos
incluyeron mesalamina, levotiroxina y escitalopram, así como lorazepam y
albuterol inhalado según fuera necesario.
La paciente había fumado un paquete de cigarrillos al
día durante 5 años, pero lo había dejado aproximadamente 20 años antes de su
ingreso actual. Consumía aceite de cannabis, pero no había otros antecedentes
de consumo de sustancias. Anteriormente trabajó como educadora, pero dejó su
trabajo debido a una enfermedad. Vivía en un pequeño pueblo de Nueva Inglaterra
con su cónyuge y sus tres hijos. En la casa había pájaros y gatos, y
anteriormente había sufrido una mordedura de gato. Informó que no había tenido
otras exposiciones ambientales u ocupacionales. No había ningún historial de
viajes excepto un crucero comercial de vacaciones. Los antecedentes familiares
incluían enfermedad celíaca en su madre y cáncer de pulmón en su abuelo
materno, que había sido fumador durante mucho tiempo.
La temperatura temporal fue de 36,5°C, la frecuencia
cardíaca de 95 latidos por minuto, la presión arterial de 129/81 mm Hg, la
frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto y la saturación de
oxígeno de 98% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El examen se
destacó por una respiración superficial intermitente y crepitantes débiles en
el pulmón derecho. El párpado derecho estaba eritematoso y levemente hinchado.
Los niveles sanguíneos de creatina quinasa, aldolasa y
factor reumatoide eran normales. Anti-Ro, anti-La, anti-Smith, anti-RNP,
anti-Jo-1, anti-Scl-70, anti-virus de inmunodeficiencia humana tipos 1 y 2,
anti-péptido citrulinado cíclico y anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos no
fueron detectados. Las pruebas séricas para antígeno criptocócico y 1,3-β- d
-glucano fueron negativas, al igual que las pruebas de orina para antígenos de
blastomyces, coccidioides e histoplasma. Un ensayo de liberación de
interferón-γ para Mycobacterium tuberculosis y un panel de neumonitis por
hipersensibilidad también fueron negativos. Otros resultados de pruebas de
laboratorio se muestran en la Tabla 1 . El paciente fue remitido a la consulta
de reumatología de este hospital y se programó nueva tomografía computarizada.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
Durante los siguientes 6 días la disnea empeoró y
persistió el dolor difuso con afectación del tórax y los dedos. Fue ingresada
en la unidad de medicina de este hospital para evaluación adicional. La
temperatura temporal fue de 36,1°C, la frecuencia cardíaca de 64 latidos por
minuto, la presión arterial de 141/85 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 20
respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 99% mientras respiraba
aire ambiente. Se observó que respiraba de forma intermitente y superficial. No
hubo úlceras ni lesiones en la orofaringe. Se observó una leve erupción
eritematosa debajo de los senos, pero no hubo otras erupciones. El malestar
torácico no fue reproducible con la palpación. No hubo hinchazón, calor ni
eritema en las articulaciones.
Los niveles sanguíneos de troponina T de alta
sensibilidad, NT-proBNP, enzima convertidora de angiotensina, antígeno
galactomanano y C3 y C4 eran normales. Otros resultados de pruebas de
laboratorio se muestran en la Tabla 1 . Los niveles en orina de gonadotropina
coriónica humana y anticuerpos anti-ADN de doble cadena fueron indetectables.
La TC de tórax de alta resolución ( Figura 1E y 1F )
reveló nódulos pulmonares sólidos bilaterales persistentes con opacidades en
vidrio esmerilado circundantes y un pequeño derrame pleural en el pulmón
derecho. También se observaron cálculos biliares y renales.
En el segundo día de hospitalización, un examen
oftalmológico realizado después de la dilatación reveló blefaritis con una capa
lagrimal espumosa; no hubo uveítis. Se administró doxiciclina oral y enjuagues
oculares.
En el tercer día de hospitalización, un ecocardiograma
transtorácico mostró un cortocircuito de derecha a izquierda a través de un
agujero oval permeable, pero por lo demás era normal. Los anticuerpos
antitreponémicos, anticoagulante lúpico, anticardiolipina IgM e IgG y β 2
-glicoproteína 1 IgM e IgG fueron indetectables.
Se realizaron pruebas diagnósticas.
Diagnóstico diferencial
Esta mujer de 38 años presentó síntomas que
involucraban múltiples sistemas de órganos y que ocurrieron durante un período
de varios años. Tenía diarrea con sangre, inflamación ocular, dolor lumbar y de
cadera compatible con sacroileítis, dactilitis, disnea y dolor torácico
pleurítico, así como síntomas más generalizados que incluían fatiga. Los
hallazgos de las imágenes torácicas fueron notables por derrames pleurales y
nódulos pulmonares crecientes y menguantes.
No es raro que los pacientes presenten nódulos
pulmonares y disnea, pero es inusual que los nódulos causen disnea. Sin
embargo, la disnea puede ocurrir si los nódulos son muy grandes y causan
obstrucción o compresión de las vías respiratorias o si son tan numerosos y
difusos como para ocupar una cantidad suficiente del parénquima pulmonar que
afectaría la función pulmonar. La disnea concomitante con derrame pleural a
menudo se atribuye a la compresión pulmonar, pero a menudo se debaten las
causas subyacentes de la disnea, incluido su efecto sobre la función del
diafragma y la expansión de la pared torácica. El volumen del derrame no está
necesariamente correlacionado con la gravedad de la dificultad para respirar, y
es posible en el caso de esta paciente que incluso estos derrames relativamente
pequeños contribuyeran a su disnea.
NÓDULOS PULMONARES
Existen muchos tipos de nódulos pulmonares; por lo
tanto, al elaborar un diagnóstico diferencial, es importante considerar qué
características específicas de estos nódulos pueden proporcionar pistas importantes.
Por ejemplo, ¿los nódulos son difusos o focales? ¿Su distribución es central o
periférica? ¿Están ubicados principalmente en los lóbulos superiores o
predominantemente en los lóbulos inferiores? En el caso de nódulos pulmonares
pequeños, es importante comprender la relación entre el nódulo y el lóbulo
pulmonar secundario, la unidad anatómica más básica del pulmón, que incluye
estructuras centrolobulillares (arteriolas y bronquiolos pulmonares) y
estructuras periféricas (venas y bronquiolos pulmonares). linfáticos). Esta
relación nos permite describir los nódulos pequeños como centrolobulillares,
perilinfáticos o distribuidos aleatoriamente, y estos patrones pueden asociarse
con trastornos específicos. 1
Otras características importantes de los nódulos
pulmonares incluyen su tamaño, si son sólidos o subsólidos, si hay cavitación,
si se ha producido calcificación y la apariencia de los bordes (espiculados,
lisos o con un halo). Los nódulos pulmonares de esta paciente eran grandes y
estaban distribuidos aleatoriamente, características que más comúnmente indican
cáncer (ya sea lesiones metastásicas o cánceres de pulmón primarios
sincrónicos) o infección. El signo del halo, que históricamente se pensó que
era indicativo de aspergilosis invasiva, es bastante inespecífico; puede
ocurrir con cáncer e infecciones (especialmente embolia séptica e infecciones
fúngicas), así como con trastornos como vasculitis, sarcoidosis y enfermedad
inflamatoria intestinal (EII). 2
En un paciente con disnea y hallazgos anormales en las
imágenes, puede ser útil un enfoque basado en patrones en el que se identifique
un patrón dominante y una distribución de los nódulos, en combinación con otras
características de presentación. 3 En este caso, identificar un patrón
dominante es menos sencillo. Sin embargo, si consideramos los posibles
trastornos que podrían causar derrames y nódulos pulmonares, junto con el
sorprendente número de características extrapulmonares observadas en esta
paciente que aumentan la probabilidad de una enfermedad sistémica con
manifestaciones pulmonares, llegamos a varias categorías diagnósticas
importantes. El arte (y la complejidad) de la medicina pulmonar está impulsado
por la gran cantidad de trastornos sistémicos que afectan a los pulmones de
innumerables maneras y con diversos grados de gravedad. Debido a la notable
heterogeneidad de las manifestaciones pulmonares de los trastornos sistémicos,
es importante comenzar con una lista amplia, que incluye cáncer, infección,
vasculitis, trastornos del tejido conectivo, sarcoidosis, amiloidosis,
enfermedades relacionadas con IgG4, EII y efectos tóxicos pulmonares que pueden
ser causados por algunas de las terapias utilizadas para tratar estos
trastornos.
CÁNCER
En pacientes con cánceres de pulmón sincrónicos,
enfermedad metastásica y linfoma pulmonar pueden aparecer nódulos y derrames
grandes y distribuidos aleatoriamente, pero en este paciente, los nódulos
aumentaron y disminuyeron en tamaño y número, y el tamaño de los derrames
fluctuó, tal vez en relación con el uso de terapia con glucocorticoides. Estas
características hacen que el cáncer sea un diagnóstico poco probable en esta
paciente.
INFECCIÓN
Las infecciones virales, bacterianas y fúngicas en los
pulmones pueden causar nódulos, pero los hongos y las micobacterias tienen más
probabilidades que los virus de estar asociados con nódulos grandes que
aumentan y disminuyen. Los émbolos sépticos también pueden distribuirse de
forma aleatoria. Sin embargo, este paciente no presentó fiebre, escalofríos,
tos ni producción de esputo. Además, no había leucocitosis, el nivel de
procalcitonina no estaba elevado, los hemocultivos eran negativos y no había
marcadores fúngicos positivos, hallazgos que hacen que la infección sea poco
probable. La mordedura de gato y la exposición a aves, aunque es interesante
considerarlas, pueden estar asociadas con una amplia gama de infecciones
pulmonares zoonóticas, incluidas bartonelosis, psitacosis, infección con
especies de criptococos o histoplasmosis, pero no explicarían otros aspectos de
la presentación de este paciente, en particular la características
gastrointestinales dominantes.
VASCULITIS
La vasculitis de vasos pequeños, ya sea una vasculitis
asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (p. ej., granulomatosis
con poliangeítis [GPA], GPA eosinófila [EGPA] o poliangeítis microscópica) o
una vasculitis mediada por complejos inmunes (p. ej., enfermedad de
Goodpasture), puede estar asociada con afectación de las vías respiratorias,
nódulos (a menudo cavitarios), hemorragia alveolar difusa y, con menor
frecuencia, derrames. 4 Aunque las vasculitis pueden tener manifestaciones
gastrointestinales, son menos comunes con GPA y poliangeítis microscópica, y
cuando se observan en pacientes con EGPA, típicamente ocurren en las fases
eosinofílica o vasculítica de la enfermedad. Sin una fase prodrómica
antecedente de EGPA tipificada por asma, alergias y síntomas sinusales, la EGPA
sería poco probable en este paciente.
TRASTORNOS DEL TEJIDO CONECTIVO
Los trastornos del tejido conectivo, como la artritis
reumatoide, el síndrome de Sjögren, la esclerosis sistémica, el lupus
eritematoso sistémico (LES), la polimiositis, la dermatomiositis y la
enfermedad mixta del tejido conectivo, pueden afectar a muchos sistemas
orgánicos (similar a este caso, con musculoesquelético, gastrointestinal,
afectación pulmonar, cutánea y oftalmológica). Aunque la asociación clásica
entre los trastornos del tejido conectivo y el pulmón es la enfermedad pulmonar
intersticial, que no estaba presente en este caso, la artritis reumatoide y el
LES son dos trastornos que pueden asociarse con serositis (derrame pericárdico
o pleural). 5 Los nódulos reumatoides son más comúnmente subcutáneos, pero se
pueden encontrar en los pulmones, varían en tamaño y pueden cavitar. 6 Sin
embargo, las manifestaciones gastrointestinales prominentes serían inusuales en
estos trastornos. El título elevado de anticuerpos antinucleares de 1:640, así
como el fenómeno de Raynaud, sugieren un trastorno subyacente del tejido
conectivo, aunque un título elevado de anticuerpos antinucleares puede
asociarse con una amplia variedad de trastornos, incluida la EII.
OTROS TRASTORNOS SISTÉMICOS
La sarcoidosis se asocia más típicamente con
linfadenopatía y nódulos pulmonares, pero también puede causar enfermedades de
las vías respiratorias, derrames, enfermedad pulmonar intersticial y, en última
instancia, fibrosis. Este diagnóstico es poco probable en este paciente debido
a la ausencia de linfadenopatía y al nivel normal de la enzima convertidora de
angiotensina. La EII, la amiloidosis y las enfermedades relacionadas con IgG4
pueden causar enfermedades de las vías respiratorias, enfermedades y nódulos
parenquimatosos y anomalías pleurales, pero la historia clínica de esta
paciente no sugiere enfermedad relacionada con IgG4 o amiloidosis, y su
enfermedad inicial comenzó con dolor en las articulaciones y sangrado. diarrea.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
La EII se asocia con una larga lista de
manifestaciones pulmonares. 7 Las manifestaciones pulmonares de la EII se han
descrito históricamente como causantes de un cuadro de tipo supurativo con tos,
esputo, bronquitis y bronquiectasias; sin embargo, también se pueden
identificar nódulos necrobióticos. 7,8 Esta paciente tenía derrames pleurales
que aumentaban y disminuían de tamaño, lo que sospecho que indica serositis (y
explica su dolor pleurítico en el pecho) y nódulos pulmonares crecientes y
menguantes de tamaño variable. Además de diarrea con sangre, presentó dolores
en caderas y espalda y en las articulaciones de las manos, dactilitis y
hallazgos oculares. La evaluación oftalmológica del paciente no mostró uveítis
ni escleritis; sin embargo, se realizó después de varios ciclos de tratamiento
con glucocorticoides. Un nivel elevado de anticuerpos antinucleares se asocia
con una amplia variedad de trastornos, incluida la EII. 9 La historia clínica
de este paciente es consistente con un diagnóstico de EII con innumerables
manifestaciones extraintestinales, en particular nódulos necrobióticos y
serositis. Para establecer el diagnóstico, recomendaría una biopsia de un
nódulo pulmonar prominente.
Diagnóstico Presuntivo
Nódulos necrobióticos y serositis como manifestaciones
extraintestinales de enfermedad inflamatoria intestinal.
Pruebas de diagnóstico
Con la paciente en posición supina, se insertó una
aguja de calibre 19 en un nódulo en el lóbulo superior derecho bajo guía por TC
( Figura 2A ). Se utilizó una aguja coaxial de calibre 22 para obtener el
aspirado del nódulo y se obtuvieron muestras de biopsia central con una aguja
automática de calibre 20. Las muestras fueron enviadas para evaluación
citológica, patológica y microbiológica.
Figura 2. Imagen de TC obtenida durante la biopsia de
un nódulo pulmonar y una muestra de biopsia del nódulo.
Una imagen de TC obtenida durante una biopsia con
aguja percutánea de un nódulo en el lóbulo superior derecho (Panel A) muestra
una aguja de calibre 19 colocada dentro del nódulo. La tinción con hematoxilina
y eosina de una muestra de biopsia central del nódulo (Panel B) muestra áreas
de fibrina intraalveolar indicativas de lesión pulmonar aguda (puntas de
flecha) con un área de inflamación linfohistiocítica y granulomatosa con
granulomas bien formados (flecha). A mayor aumento (Panel C), se muestra un
granuloma bien formado.
Discusión patológica
El examen del aspirado con aguja fina del nódulo no
fue diagnóstico debido a la escasa celularidad, excepto por la presencia de
células columnares bronquiales; La citometría de flujo del aspirado no reveló
una población atípica. Los frotis y cultivos microbiológicos fueron negativos
para microorganismos. El examen de una muestra de biopsia central del nódulo (
Figura 2B y 2C ) reveló parénquima pulmonar con áreas focales de depósito de
fibrina indicativas de lesión pulmonar aguda. Había un infiltrado
linfohistiocítico con histiocitos epitelioides prominentes que se habían
condensado para formar granulomas bien circunscritos, junto con áreas
microscópicas focales con necrosis puntual. No hubo características
diagnósticas de vasculitis. La tinción inmunohistoquímica para CD3 destacó
células T prominentes, y la tinción para CD20 y PAX5 reveló células B dispersas.
El análisis de hibridación in situ para el ARN codificado por el virus de
Epstein-Barr fue negativo. La citometría de flujo simultánea no mostró
evidencia de un trastorno linfoproliferativo.
El diagnóstico diferencial de la inflamación
granulomatosa basado en la biopsia pulmonar es amplio. Una consideración
inicial es la infección (p. ej., M. tuberculosis , infección por micobacterias
atípicas, infección por hongos o nocardiosis). La tinción de Grocott-Gomori con
metenamina plata de las muestras de biopsia fue negativa, al igual que la
tinción para bacilos ácido-alcohol resistentes. También se consideró la
sarcoidosis como posible causa de inflamación granulomatosa; sin embargo, la
lesión pulmonar aguda y la necrosis puntual que se observan en este paciente no
son típicas de la sarcoidosis. Otras causas de inflamación granulomatosa que
afecta a los pulmones incluyen la enfermedad vascular del colágeno, la EII y
las reacciones adversas a los medicamentos. En general, dada la historia
clínica de EII de este paciente con causas alternativas descartadas, los
hallazgos histológicos fueron más consistentes con el diagnóstico de enfermedad
pulmonar granulomatosa como una manifestación extraintestinal de EII.
Diagnóstico patológico
Enfermedad pulmonar granulomatosa como manifestación
extraintestinal de enfermedad inflamatoria intestinal.
Discusión de la gestión
Después de que se determinó que los hallazgos
patológicos de la paciente eran compatibles con la afectación pulmonar asociada
con la EII, inicialmente recibió terapia con glucocorticoides. Aunque los datos
sobre el tratamiento de los nódulos pulmonares granulomatosos asociados con la
EII son algo limitados, la práctica clínica respalda el uso de
glucocorticoides. Se deben considerar agentes adicionales, como el tratamiento
dirigido al factor de necrosis tumoral α (TNF-α), dependiendo de la respuesta
clínica pulmonar a los glucocorticoides, otras manifestaciones
extraintestinales de la enfermedad y la actividad de la EII en sí.
Conocí a la paciente por primera vez 3 semanas después
de su ingreso al hospital. Dos semanas después del alta comenzó a tener notable
presión en el ojo derecho y empeoramiento de la agudeza visual,
diagnosticándose dacrioadenitis, por lo que recibió prednisona en dosis altas.
Revisé los hallazgos de las biopsias de colon anteriores, que tenían
características diagnósticas de EII, incluida la mucosa del colon distal
inflamada y friable con características histológicas de distorsión de la
arquitectura de las criptas que sugieren cronicidad de la enfermedad. La
colonoscopia repetida realizada durante el ingreso actual ( Figura 3 ) reveló
una inflamación rectal leve y una ulceración periapendicular aislada (“parche
cecal”); sin embargo, la presencia de esta ulceración no predice la gravedad de
la EII. 10 El examen de las muestras de biopsia obtenidas durante la
colonoscopia repetida confirmó una colitis crónica leve en el ciego y una
proctitis crónica inactiva compatible con una proctitis ulcerosa mínimamente
activa (con una puntuación de Mayo de 1).
Figura 3. Fotografía obtenida de colonoscopia
realizada durante el ingreso actual.
Una fotografía obtenida durante una colonoscopia
realizada después de la administración de un tratamiento con dosis altas de
glucocorticoides muestra la apertura apendicular con un “parche cecal”
periapendicular (flecha).
Luego consideré si la enfermedad pulmonar
granulomatosa, la dactilitis, la sacroileítis y la dacrioadenitis del paciente
eran manifestaciones extraintestinales de EII ( Tabla 2 ). Una manifestación
extraintestinal se define como “una patología inflamatoria en un paciente con
EII que se localiza fuera del intestino y cuya patogénesis depende de la
extensión/translocación de las respuestas inmunitarias desde el intestino, o
es... perpetuada por la EII o que comparte una predisposición ambiental o
genética común con la EII”. 11 Es importante distinguir las manifestaciones
extraintestinales de las complicaciones de la EII (p. ej., tromboembolismo
venoso) o su tratamiento y de otras afecciones asociadas con la EII (p. ej.,
pancreatitis autoinmune). Todos los síntomas inflamatorios del paciente se
desarrollaron cuando no estaba recibiendo tratamiento para la EII y fueron
consistentes con manifestaciones extraintestinales que surgieron en el contexto
de una proctitis ulcerosa no tratada. Es importante señalar que, aparte de
varios ciclos de glucocorticoides para el tratamiento de los síntomas
pulmonares y oculares, no estaba recibiendo tratamiento para la EII después de
suspender el tratamiento con mesalamina.
Tabla 2. Manifestaciones extraintestinales de la
enfermedad inflamatoria intestinal.
No todas las manifestaciones extraintestinales de la
EII se resuelven con el tratamiento de la inflamación luminal y la mayoría de
las decisiones terapéuticas se basan en series pequeñas de casos o en la
opinión de expertos. Tanto la enfermedad pulmonar granulomatosa como la
dacrioadenitis pueden exacerbarse en ausencia de inflamación luminal, 12-14
mientras que la sacroileitis y la dactilitis suelen ocurrir simultáneamente con
la enfermedad luminal. Las series de casos han sugerido que la enfermedad
pulmonar granulomatosa responde mejor a las terapias dirigidas a TNF-α que a
los glucocorticoides, y la dacrioadenitis por lo general se puede tratar con
prednisona. 12-14
Luego consideré terapias biológicas para abordar la
EII y las manifestaciones extraintestinales del paciente. Dos agentes
biológicos se dirigen al tráfico de células: vedolizumab, un inhibidor de
integrinas que previene la localización de los leucocitos en el intestino, y
ozanimod, un modulador del receptor de esfingosina-1-fosfato que reduce la
migración de linfocitos desde los ganglios linfáticos a los sitios de
inflamación crónica. Vedolizumab se asocia con una mayor incidencia de
manifestaciones extraintestinales que las terapias dirigidas a TNF-α, 15 y un
tercio de los pacientes con EII que reciben terapia con vedolizumab tienen un
empeoramiento de las manifestaciones extraintestinales. 16 Ozanimod está
aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos para el tratamiento
de la colitis ulcerosa, pero faltan datos sobre su eficacia en el tratamiento
de las manifestaciones extraintestinales de la EII.
Otros productos biológicos se dirigen a citoquinas
como TNF-α (infliximab y adalimumab), interleucina-23 (risankizumab),
interleucina-12 e interleucina-23 (ustekinumab) y JAK-STAT (transductor de
señal de quinasa Janus y activador de la transcripción) (tofacitinib ); Estos
agentes se utilizan ampliamente en el tratamiento de la EII. Debido a que todas
estas terapias biológicas dirigidas a las citoquinas son efectivas en el
tratamiento de enfermedades inflamatorias sistémicas, cualquiera de ellas
habría sido razonable para su uso en este paciente.
La dacrioadenitis del paciente se trató bien con
glucocorticoides. Por ello recomendé iniciar tratamiento con infliximab, dada
su eficacia en el tratamiento de la enfermedad pulmonar granulomatosa. 12 No
recomendé la terapia dual para la EII con azatioprina, que es más efectiva que
la monoterapia para inducir la remisión de la EII. 17-19 La razón por la que
inicialmente recomendé la monoterapia dirigida a TNF-α fue que su enfermedad
luminal ya estaba en remisión y me preocupaba su estado de inmunosupresión,
dado que ya estaba recibiendo altas dosis de prednisona para la dacrioadenitis,
no había sido estaba vacunada contra el Covid-19 y vivía en una zona
relativamente rural sin fácil acceso a atención médica de rutina.
Seguimiento
Debido a la aparición de reacciones clínicamente
significativas a la infusión de infliximab, el tratamiento del paciente se
cambió a adalimumab y azatioprina. Las imágenes de tórax mostraron una
resolución completa de los nódulos pulmonares en el pulmón izquierdo. En el
pulmón derecho existía un nódulo residual, que había disminuido de tamaño desde
el estudio de imagen anterior. Hubo resolución completa de los derrames
pleurales vistos previamente. Nuevas áreas de opacidades periféricas tenues en
vidrio esmerilado que eran de naturaleza inespecífica estaban presentes. La
ecografía musculoesquelética reveló cambios inflamatorios en las manos
compatibles con tenosinovitis y entesitis. Una radiografía de la columna mostró
sacroileitis. Posteriormente, la paciente pasó a tratamiento con ustekinumab
(incluido un período durante el cual recibió terapia combinada con
metotrexato); sus síntomas articulares y gastrointestinales disminuyeron. Las
imágenes de tórax posteriores mostraron una normalización completa del
parénquima pulmonar.
Diagnostico final
Enfermedad pulmonar granulomatosa como manifestación
extraintestinal de enfermedad inflamatoria intestinal.
Traducido de
A 38-Year-Old Woman with Waxing and Waning Pulmonary
Nodules
Jessica B. McCannon, M.D., Jo-Anne O. Shepard, M.D.,
Alexandra K. Wong, M.D., Molly F. Thomas, M.D., Ph.D., and T. Leif Helland,
M.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2300968?query=featured_home
References
1. Raoof S, Amchentsev A, Vlahos I, Goud
A, Naidich DP. Pictorial essay: multinodu[1]lar
disease: a high-resolution CT scan diag[1]nostic
algorithm. Chest 2006;129:805-15.
2. Lee YR, Choi YW, Lee KJ, Jeon SC,
Park CK, Heo J-N. CT halo sign: the spec[1]trum
of pulmonary diseases. Br J Radiol
2005;78:862-5.
3. Levesque M-H, Montesi SB, Sharma
A. Diffuse parenchymal abnormalities in
acutely dyspneic patients: a pattern-based
approach. J Thorac Imaging 2015;30:220-
32.
4. Flores-Franco RA, Ramos-Martínez E.
Vasculitic pleural effusion. Reumatol Clin
2015;11:186-7.
5. Palmucci S, Galioto F, Fazio G, et al.
Clinical and radiological features of lung
disorders related to connective-tissue dis[1]eases:
a pictorial essay. Insights Imaging
2022;13:108.
6. Esposito AJ, Chu SG, Madan R, Doyle
TJ, Dellaripa PF. Thoracic manifestations
of rheumatoid arthritis. Clin Chest Med
2019;40:545-60.
7. Ji X-Q, Wang L-X, Lu D-G. Pulmonary
manifestations of inflammatory bowel
disease. World J Gastroenterol 2014;20:
13501-11.
8. Kraft SC, Earle RH, Roesler M, Esterly
JR. Unexplained bronchopulmonary dis[1]ease
with inflammatory bowel disease.
Arch Intern Med 1976;136:454-9.
9. García MJ, Rodríguez-Duque JC, Pas[1]cual
M, et al. Prevalence of antinuclear
antibodies in inflammatory bowel dis[1]ease
and seroconversion after biological
therapy. Therap Adv Gastroenterol 2022;
15:17562848221077837.
10. Bakman Y, Katz J, Shepela C. Clinical
significance of isolated peri-appendiceal
lesions in patients with left sided ulcer[1]ative
colitis. Gastroenterology Res 2011;4:
58-63.
11. Hedin CRH, Vavricka SR, Stagg AJ,
et al. The pathogenesis of extraintestinal
manifestations: implications for IBD re[1]search,
diagnosis, and therapy. J Crohns
Colitis 2019;13:541-54.
12. Eliadou E, Moleiro J, Ribaldone DG,
et al. Interstitial and granulomatous lung
disease in inflammatory bowel disease
patients. J Crohns Colitis 2020;14:480-9.
13. Wagh V, Raman SV, Parrish R. Acute
dacryoadenitis in Crohn’s disease. BMJ
Case Rep 2010;2010:bcr0220091619.
14. Monaghan TM, Albanese G, Kaye P,
Thomas JD, Abercrombie LC, Moran GW.
Orbital inflammatory complications of
Crohn’s disease: a rare case series. Clin
Med Insights Gastroenterol 2018;11:
1179552218757512.
15. Dubinsky MC, Cross RK, Sandborn
WJ, et al. Extraintestinal manifestations
in vedolizumab and anti-TNF-treated pa[1]tients
with inflammatory bowel disease.
Inflamm Bowel Dis 2018;24:1876-82.
16. Ramos GP, Dimopoulos C, McDonald
NM, et al. The impact of vedolizumab on
pre-existing extraintestinal manifesta[1]tions
of inflammatory bowel disease:
a multicenter study. Inflamm Bowel Dis
2021;27:1270-6.
17. Panaccione R, Ghosh S, Middleton S,
et al. Combination therapy with inflixi[1]mab
and azathioprine is superior to mono[1]therapy
with either agent in ulcerative
colitis. Gastroenterology 2014;146(2):392-
400.e3.
18. Christophorou D, Funakoshi N, Duny
Y, et al. Systematic review with meta-analy[1]sis:
infliximab and immunosuppressant
therapy vs. infliximab alone for active ul[1]cerative
colitis. Aliment Pharmacol Ther
2015;41:603-12.
19. Armuzzi A, Pugliese D, Danese S, et al.
Long-term combination therapy with in[1]fliximab
plus azathioprine predicts sus[1]tained
steroid-free clinical benefit in
steroid-dependent ulcerative colitis. In[1]flamm
Bowel Dis 2014;20:1368-74
