Un paciente de 18 años con síndrome de Dravet ingresó
en este hospital debido a fiebre y una mayor frecuencia de convulsiones.
El síndrome de Dravet, causado por una mutación en el gen
que codifica la subunidad α1 del canal de sodio ( SCN1A ), había sido
diagnosticado durante la evaluación de convulsiones intratables que habían
comenzado cuando el paciente tenía 6 meses de edad. Había tenido un retraso en
el desarrollo, no hablaba y requería supervisión mientras caminaba debido a una
forma de andar lenta y arrastrando los pies con caídas asociadas.
El paciente se encontraba en su estado de salud
habitual hasta 2 meses antes de este ingreso, cuando sus padres notaron
hinchazón en el pie izquierdo tras una caída. El paciente fue evaluado en el
departamento de emergencias de otro hospital y la radiografía del pie izquierdo
fue reportada como normal.
Dos semanas antes de este ingreso, aumentó la
hinchazón del pie izquierdo. El paciente fue evaluado por su médico de atención
primaria y se recomendaron imágenes adicionales del pie. El paciente ya estaba
programado para una resonancia magnética nuclear (RMN) de la cabeza (que se
planeó realizar con el paciente bajo anestesia general) como parte de un
estudio de investigación para pacientes con el síndrome de Dravet. Al mismo
tiempo se realizó 1 resonancia magnética del pie izquierdo.
La resonancia magnética de cráneo, realizada sin la
administración de material de contraste intravenoso, reveló una pérdida de
volumen cerebral difusa. Había secreciones incidentales llenando los senos
esfenoidales y frontales que tenían una intensidad de señal heterogénea en las
imágenes ponderadas en T2 e intensidad de señal hiperintensa en las imágenes
ponderadas en T1; También se observó engrosamiento de la mucosa en los senos
paranasales. La resonancia magnética del pie izquierdo, realizada sin la
administración de material de contraste intravenoso, reveló edema de médula
ósea multifocal en el mediopié y el retropié. No hubo fractura, luxación ni
derrame articular.
El médico de atención primaria del paciente inició el
tratamiento con amoxicilina para tratar una posible sinusitis. Siete días antes
de este ingreso, los padres del paciente notaron un aumento de la hinchazón y
nuevo calor en el pie izquierdo, y el paciente parecía incómodo al cargar peso
sobre ese pie. La temperatura bucal medida en casa fue de 38,3°C. Cinco días
antes de este ingreso, desarrolló hematoma en el pie izquierdo, y el paciente
fue evaluado en el servicio de urgencias de este hospital.
En la evaluación, el paciente estaba afebril y parecía
estar bien. Había hinchazón, moretones y sensibilidad en el pie izquierdo. El
recuento de glóbulos blancos fue de 5870 por microlitro (rango de referencia,
4500 a 13 000), el nivel de hemoglobina de 11,6 g por decilitro (rango de
referencia, 13,5 a 17,5) y el nivel de proteína C reactiva (PCR) en sangre de
23,9 mg por litro. (rango de referencia, 0,0 a 8,0); en la Tabla 1 se muestran
otros resultados de pruebas de laboratorio . Se obtuvieron estudios de imagen.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
La radiografía del pie izquierdo ( Figura 1 ) reveló
fracturas mínimamente desplazadas en la base del segundo metatarsiano y el
cuboides, así como desmineralización ósea difusa.
Figura 1. Radiografías del Pie Izquierdo.
Una radiografía obtenida 5 días antes de esta admisión
(Panel A) muestra desmineralización ósea difusa y líneas translúcidas en la
base del segundo metatarsiano (flecha) y el cuboides (no se muestra) que eran
compatibles con fracturas. Una radiografía repetida obtenida al ingreso (Panel
B) muestra nuevas fracturas del primer metatarsiano proximal (flecha negra) y
del cuarto y quinto metatarsianos distales (flechas blancas); se cree que un nuevo
fragmento óseo en forma de media luna (punta de flecha) es un fragmento óseo
avulsionado. Una radiografía obtenida el día 7 en el hospital (Panel C) muestra
múltiples áreas nuevas de erosiones corticales, incluida la base medial del
primer metatarsiano (flecha negra) y el hueso escafoides medial (flecha
blanca); también se observa la progresión del edema óseo.
Se colocó un yeso para caminar y el paciente fue dado
de alta. Durante los siguientes 5 días, sus padres notaron que interactuaba
menos que de costumbre. Tenía diaforesis intermitente y taquicardia, y la
frecuencia de convulsiones había aumentado de una cada 2 o 3 días a dos o tres
convulsiones diarias. Un día antes de este ingreso, la temperatura bucal medida
en su domicilio fue de 38,1°C. Tras consulta telefónica con el médico de
atención primaria del paciente, se cambió el tratamiento con amoxicilina a
amoxicilina-clavulanato. La frecuencia de las convulsiones no disminuyó, y el
paciente fue evaluado en el servicio de urgencias de este hospital.
La historia adicional se obtuvo de los padres del
paciente. No habían observado congestión nasal, rinorrea ni tos. El paciente
tenía gingivitis que había empeorado recientemente; durante las 2 semanas
previas a este ingreso, hubo nuevo sangrado de las encías y sangrado de la
nariz. El paciente estaba siguiendo una dieta cetogénica como tratamiento
complementario para las convulsiones; debido a múltiples alergias alimentarias,
la fórmula cetogénica se administró a través de una sonda de gastrostomía. Tenía
heces sueltas, que los padres atribuyeron a la alimentación por sonda; las
deposiciones no cambiaron en volumen y frecuencia. Había tenido dos episodios
de emesis no biliosa ni sanguinolenta durante la semana anterior a esta
admisión.
Los padres del paciente también informaron que 7 meses
antes de este ingreso, el paciente había comenzado con fiebre, vómitos y
aumento del volumen y frecuencia de las deposiciones; Se diagnosticó la
enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19), y el volumen de la fórmula cetogénica
se redujo a la mitad durante 4 días hasta que se resolvieron los vómitos. Los
medicamentos incluyeron amoxicilina-clavulanato, cannabidiol, clobazam,
famotidina, glicopirrolato, levocarnitina, levocetirizina, un multivitamínico,
citrato de potasio y fósforo, así como lorazepam según sea necesario para las
convulsiones que duran más de varios minutos. No tenía alergias medicamentosas
conocidas. Vivía con su padre y dos gatos en una zona urbana de Nueva
Inglaterra; ocasionalmente se quedaba con su madre en una zona rural de Nueva
Inglaterra.
En el examen, la temperatura temporal era de 36,8°C,
la frecuencia cardíaca de 124 latidos por minuto, la presión arterial de 124/87
mm Hg, la frecuencia respiratoria de 22 por minuto y la saturación de oxígeno
del 100% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El índice de masa
corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en
metros) fue de 20,8. El paciente parecía cansado y sonrojado, pero estaba
alerta e interactivo. Había poca masa y tono muscular. Las encías estaban
eritematosas y sangrantes ( Figura 2), y se observaron varias caries dentales.
No había sensibilidad ni secreción de los senos paranasales. Los pulmones
estaban limpios a la auscultación y los ruidos cardíacos eran normales. El
abdomen no estaba doloroso y el sitio de inserción de la sonda de gastrostomía
no estaba eritematoso ni indurado. Se retiró el yeso para caminar; había edema
y contusión en el pie izquierdo ( Figura 2 ).
Figura 2. Fotografías clínicas.
Al ingreso, las encías estaban eritematosas con
sangrado (Panel A). Después de retirar el yeso, se observan edema y hematomas
en el pie izquierdo (Panel B). En el día 8 de hospital, hay máculas purpúricas
no dolorosas en los dedos de las manos y las manos (Panel C), así como en los
dedos de los brazos y los pies.
Los resultados de las pruebas de función hepática y
función renal fueron normales, al igual que los niveles sanguíneos de
electrolitos y glucosa. El análisis de orina fue normal; hubo 2+ cetonas (valor
de referencia, negativo; sin embargo, 2+ se considera un valor normal para
pacientes que siguen una dieta cetogénica terapéutica). El nivel de PCR en
sangre había aumentado a 74,0 mg por litro; en la Tabla 1 se muestran otros
resultados de pruebas de laboratorio . Prueba de un hisopo nasofaríngeo para el
coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo, adenovirus,
metapneumovirus humano, virus de influenza tipos A y B, virus de parainfluenza
tipos 1 a 4, virus respiratorio sincitial, rinovirus humano y enterovirus,
Bordetella pertussis, B. parapertussis , Chlamydia pneumoniae , yMycoplasma
pneumoniae fue negativo. La prueba de heces para antígeno y toxina de
Clostridium difficile fue negativa, al igual que un examen de heces para huevos
y parásitos. Se enviaron muestras de sangre y heces para cultivo. Se obtuvieron
estudios de imagen.
La radiografía de tórax reveló una opacidad parcheada
en la base del pulmón derecho. La radiografía del pie izquierdo ( Figura 1 )
reveló desmineralización ósea difusa y fracturas del segundo metatarsiano y el
cuboides, hallazgos similares a los observados en imágenes anteriores. Había
esclerosis en el primero proximal y el cuarto y quinto metatarsianos distales
que sugería nuevas fracturas. Se pensaba que un fragmento óseo en media luna
era un fragmento de hueso avulsionado.
Se realizó un diagnóstico de neumonía adquirida en la
comunidad, se administró tratamiento con líquidos intravenosos y
ampicilina-sulbactam, y el paciente fue ingresado en el hospital. Durante los
siguientes 7 días no tuvo fiebre, pero persistió la taquicardia. Los
hemocultivos no mostraron crecimiento y los cultivos de heces mostraron una
flora intestinal normal. El nivel de PCR había aumentado a 108,1 mg por litro,
el nivel de dímero D era de 6953 ng por mililitro (rango de referencia, 0 a
500) y el nivel de hemoglobina había disminuido a 7,0 g por decilitro. Se
obtuvieron estudios de imagen adicionales.
La radiografía del pie izquierdo ( Figura 1 ) reveló
múltiples áreas nuevas de erosiones corticales, incluida la base medial del
primer metatarsiano y el hueso escafoides medial. La resonancia magnética de la
tibia, el peroné y el pie izquierdos ( Figura 3 ), realizada después de la
administración de material de contraste intravenoso, reveló un empeoramiento
del edema óseo en el pie izquierdo; también se observaron focos de edema óseo
en tibia y peroné proximales. Se observaron múltiples fracturas que se habían
visto en imágenes previas del pie izquierdo, y había focos hemorrágicos
quísticos intraóseos dentro de las fracturas de calcáneo, cuboides y segundo
metatarsiano.
Figura 3. Resonancia Magnética del Pie Izquierdo.
Se realizó una resonancia magnética del pie izquierdo
el día 7 del hospital. Una imagen ponderada en T1 sin saturación de grasa de
eje largo (Panel A) y una imagen ponderada en T2 sagital obtenida con
secuenciación de recuperación de inversión de tau corta (Panel B) muestran
áreas anormales de señal medular hipointensa (Panel A) e hiperintensa (Panel B)
de los huesos tarsiano y metatarsiano (flechas) y edema concomitante de tejidos
blandos; áreas anormales de hipointensidad e hiperintensidad similares a las
observadas en el pie estaban presentes en la tibia y el peroné (no mostrados).
Una imagen ponderada en T1 con saturación de grasa en el eje corto (Panel C)
muestra un área de acortamiento T1 en el calcáneo (flecha) que es compatible
con hemorragia; hallazgos similares estaban presentes en las fracturas del
cuboides y del segundo metatarsiano (no se muestra).
El día 8 del hospital, la temperatura temporal era de
38,0°C. Había nuevas máculas purpúricas no dolorosas en los dedos de las manos,
las manos ( Figura 2 ), los brazos y los dedos de los pies.
Se realizó una prueba diagnóstica.
Diagnóstico diferencial
Este hombre de 18 años con síndrome de Dravet comenzó
a tener fiebre baja y una mayor frecuencia de convulsiones. Dos semanas antes
de este ingreso había iniciado tratamiento con amoxicilina por engrosamiento
mucoso de senos paranasales y secreciones en imagen en ausencia de
sintomatología clínica de sinusitis. El paciente también tenía una historia de
2 meses de síntomas que involucraban su pie izquierdo, con hinchazón
progresiva, dolor y, finalmente, hematomas, y había evidencia de edema de la
médula ósea en múltiples huesos del pie en la resonancia magnética. La
radiografía posterior reveló desmineralización ósea difusa y múltiples
fracturas. La evaluación de laboratorio en el departamento de emergencias
reveló anemia, un nivel elevado de PCR en la sangre y una velocidad de
sedimentación globular (VSG) elevada. Al trabajar hacia el diagnóstico en este
caso,
SÍNDROME DE DRAVET
El síndrome de Dravet es una forma de epilepsia
caracterizada por convulsiones frecuentes que pueden desencadenarse por
hipertermia. 2 Los pacientes con el síndrome de Dravet pueden tener retraso en
el desarrollo, problemas del habla e hipotonía, todo lo cual se observó en este
paciente. Los pacientes con síndrome de Dravet también pueden tener ataxia, lo
que podría haber contribuido a la caída reciente de este paciente. El síndrome
de Dravet también se asocia con disautonomía, lo que puede ayudar a explicar la
taquicardia y la fiebre baja intermitente de este paciente. Sin embargo, el
síndrome de Dravet no está asociado con la enfermedad ósea, ni explicaría el
nivel elevado de ESR y CRP de este paciente.Es improbable que el síndrome de
Dravet por sí solo explique todas las características de su presentación. A
continuación consideraré la hinchazón y el dolor del pie del paciente, con evidencia
de edema de la médula ósea en múltiples huesos del pie en la resonancia
magnética.
EDEMA DE MÉDULA ÓSEA
Los hallazgos de resonancia magnética compatibles con
edema de la médula ósea pueden deberse a una amplia gama de causas subyacentes.
3 El edema de la médula ósea en este paciente probablemente se atribuyó
inicialmente a un traumatismo, ya que puede ocurrir después de un traumatismo
en pacientes con o sin fracturas. Dada la corta edad de este paciente, un
proceso degenerativo como la osteoartritis sería poco probable y no tenía
factores de riesgo para la osteonecrosis resultante de un suministro vascular
insuficiente. No había antecedentes de cirugía de pie o radioterapia en el pie.
No presentaba otros síntomas que sugirieran una artropatía inflamatoria, como
espondilitis anquilosante.
Los pacientes con síndrome de dolor regional complejo
pueden tener evidencia de edema de la médula ósea en la resonancia magnética.
Sin embargo, el síndrome de dolor regional complejo sería poco probable en este
paciente, dada la ausencia de hallazgos en el examen que sugirieran este
síndrome, como dolor desproporcionado con el estímulo, cambios en la piel o
frialdad en el pie. 4 El síndrome de edema de la médula ósea, una condición
dolorosa autolimitada de causa desconocida, puede afectar el pie y el tobillo.
5 Sin embargo, afecta más comúnmente la cadera, ocurre en hombres de mediana
edad y no está asociado con un nivel elevado de ESR o CRP. En este paciente, me
centraré en la infección y el cáncer, los cuales están asociados con el edema
de la médula ósea, pero también podrían explicar la fiebre baja que se
desarrolló 1 semana después de que se realizó la resonancia magnética.
OSTEOMIELITIS
La osteomielitis que involucra los huesos del pie
puede causar hinchazón, calor y dolor. Los pacientes con osteomielitis a menudo
tienen un nivel elevado de ESR o CRP y pueden tener fiebre. Este paciente no
tenía antecedentes de una herida punzante que pudiera haber causado la
inoculación directa de bacterias en un hueso del pie, y no había una úlcera o
herida suprayacente en el examen. La osteomielitis es causada con mayor
frecuencia por la diseminación hematógena de organismos que ingresan al hueso
desde el torrente sanguíneo. ¿Podría este paciente tener bacteriemia que conduzca
a osteomielitis? Fue tratado con antibacterianos por presunta sinusitis. Sin
embargo, el hallazgo por imágenes de engrosamiento de la mucosa de los senos
paranasales no es específico de sinusitis aguda, que es un diagnóstico clínico
que se realiza en pacientes con secreción nasal o tos. 6Este paciente no tenía
síntomas compatibles con sinusitis y la bacteriemia no es una complicación
común de la sinusitis.
En el día 8 de hospitalización, se desarrolló un
exantema purpúrico difuso, lo que sugiere la posibilidad de endocarditis en
este paciente con fiebre, niveles elevados de VSG y PCR y posible
osteomielitis. Tenía gingivitis y encías sangrantes, lo que podría ser una
puerta de entrada de bacterias que provocaría una infección del torrente
sanguíneo. Sin embargo, sus hemocultivos no mostraron crecimiento (aunque
estaba siendo tratado con terapia antibiótica). No tenía factores de riesgo de
endocarditis, como cardiopatía congénita o catéter venoso central, y la
exploración cardiaca era normal. Además, tenía osteopenia difusa y fracturas
que involucraban múltiples huesos del pie, lo que sería inesperado con la
osteomielitis.
CÁNCER
El dolor óseo puede ser un síntoma de presentación en
pacientes con leucemia y la fiebre es común. Aunque este paciente tenía anemia,
el recuento de glóbulos blancos y el recuento de plaquetas eran normales, lo
que disminuye la posibilidad de un proceso infiltrativo como la leucemia en la
médula ósea. Un cáncer óseo primario, como el osteosarcoma o el sarcoma de
Ewing, podría causar dolor y posiblemente fiebre, pero este paciente no tenía
otros signos de imagen sugestivos de cáncer. En este paciente, las imágenes
posteriores revelaron edema de la médula ósea no solo en los huesos del pie
izquierdo sino también en la parte proximal de la tibia y el peroné sin
afectación del tejido contiguo, hallazgos que serían inesperados en un cáncer
óseo primario.
Ninguna de las causas comunes de edema de la médula
ósea explicaría la constelación de signos y síntomas de este paciente. ¿Hay
otros aspectos de su presentación que podrían servir como punto de apoyo para
acercarse al diagnóstico correcto? El aumento de la frecuencia de las
convulsiones probablemente se deba a la fiebre en este paciente con síndrome de
Dravet subyacente, y el cambio en el estado mental informado por sus padres
probablemente sea consecuencia de una enfermedad sistémica, más que indicativo
de un proceso primario del sistema nervioso central.
El paciente tenía múltiples síntomas relacionados con
el sangrado, incluyendo epistaxis, sangrado de las encías y hematomas en el
pie, así como anemia progresiva. Imágenes adicionales de la pierna realizadas
durante su hospitalización revelaron áreas de hemorragia intraósea dentro de
las áreas de fractura. La erupción purpúrica que se desarrolló el día 8 de
hospitalización podría ser otra manifestación de sangrado. Aunque la opacidad
observada en la radiografía de tórax se atribuyó inicialmente a una neumonía,
también podría indicar una hemorragia pulmonar.
¿Qué podría conferir una predisposición al sangrado en
este paciente? No se proporcionan resultados de pruebas de coagulación, pero no
tiene trombocitopenia. No hay antecedentes familiares de sangrado y ninguno de
sus medicamentos está asociado con sangrado. Está siguiendo una dieta cetogénica
como tratamiento complementario para las convulsiones. Aunque las
multivitaminas generalmente se prescriben para pacientes que siguen dietas
cetogénicas, es posible que este tipo de dieta haya provocado una deficiencia
de vitaminas o nutrientes en este paciente. 7 Además, el volumen de
alimentación por sonda se redujo durante un período de tiempo cuando tuvo
Covid-19 varios meses antes de esta admisión.
DEFICIENCIA DE VITAMINA C
La gingivitis es un hallazgo característico de la
deficiencia de vitamina C (ácido ascórbico). La vitamina C es una coenzima
importante en la producción de colágeno. 8 La síntesis defectuosa de colágeno
conduce al tipo de gingivitis que es característico de la deficiencia de
vitamina C, así como a vasos sanguíneos frágiles que son propensos a la
hemorragia 9 ; la presencia de vasos sanguíneos frágiles podría explicar los
múltiples sitios de sangrado de este paciente. La vitamina C también es
importante para el sistema óseo, donde actúa como antioxidante y promueve la
expresión génica de la matriz ósea en los osteoblastos; por lo tanto, una
deficiencia se asocia con osteoporosis y un mayor riesgo de fractura. 10
Recientemente, la deficiencia de vitamina C se ha asociado con evidencia de
edema de la médula ósea en la resonancia magnética. 11La deficiencia de
vitamina C también podría explicar la fiebre baja de este paciente y los
cambios en el comportamiento y el estado de ánimo. 12 La deficiencia de
vitamina C es la mejor explicación para la constelación de síntomas de este paciente,
y sospecho que la prueba de diagnóstico fue la medición del nivel de vitamina
C.
Diagnóstico presuntivo
Deficiencia de vitamina más consistente con la
deficiencia de vitamina C.
Pruebas de diagnóstico
El nivel de vitamina C en la sangre fue inferior a 0,1
mg por decilitro (rango de referencia, 0,4 a 2,0). Los resultados de los
estudios de hierro fueron consistentes con anemia por deficiencia de hierro. El
nivel en sangre de vitamina B 1 (tiamina) fue de 68 nmol por litro (rango de
referencia, 70 a 180), el nivel de vitamina B 6 (piridoxina) fue de 2 μg por
litro (rango de referencia, 5 a 50), y el nivel de 25-hidroxivitamina Nivel D
23 ng por mililitro (57 nmol por litro; rango de referencia, 20 a 80 ng por
mililitro [50 a 200 nmol por litro]). Los niveles sanguíneos de vitamina B 2
(riboflavina), vitamina B 12 (cobalamina) y vitamina K eran normales.
Debido a la fiebre y el nivel sanguíneo elevado de
dímero D , el paciente fue evaluado por tromboembolismo venoso mediante
ultrasonografía de la pierna izquierda y tomografía computarizada con
angiografía de tórax; ambos eran normales. Múltiples conjuntos de hemocultivos
fueron negativos y la ecocardiografía transtorácica fue normal, sin evidencia
de vegetaciones valvulares.
Se obtuvo información adicional de la clínica de
atención primaria en el otro hospital. Los padres del paciente habían realizado
cambios frecuentes en la dieta cetogénica del paciente sin consultar a la
clínica de atención primaria, y hubo períodos durante los cuales el paciente
pudo no haber recibido vitaminas en las dosis recomendadas. Después de que se
hizo el diagnóstico de deficiencia de vitamina C, los padres del paciente
informaron que había estado recibiendo alimentación por sonda reducida durante
más de 1 mes antes de la admisión actual porque pensaban que ayudaba a reducir
los vómitos y la diarrea. La revisión de los registros del otro hospital reveló
una disminución de peso de 4,7 kg durante las 6 semanas anteriores a esta admisión.
Diagnóstico clinico
Múltiples deficiencias vitamínicas, incluida la
deficiencia de vitamina C.
Discusión de Manejo
Las dietas cetogénicas médicas se han utilizado para
tratar la epilepsia en la práctica clínica durante más de un siglo. 13 Estas
dietas, que son altas en grasas y bajas en carbohidratos, imitan los cambios
metabólicos que ocurren durante el estado de ayuno, en el que se usa grasa en
lugar de carbohidratos como fuente de energía primaria. Los pacientes que
reciben un tratamiento de dieta cetogénica clásica pueden tener una reducción
en la frecuencia de las crisis de más del 50%, 14 y los pacientes con síndrome
de Dravet tienen una mejor respuesta a dicho tratamiento que otros pacientes
con epilepsia. 15
El tratamiento de la dieta cetogénica de este paciente
era una fórmula enteral personalizada que constaba de una combinación de
productos, incluida una mezcla de aminoácidos esenciales y no esenciales,
aceite de triglicéridos de cadena media emulsionado y aceite de oliva con
vitaminas y minerales adicionales diseñados para cumplir con la ingesta diaria
requerida, así como agua, que se añadía para satisfacer las necesidades de
fluidos. 15 Se indica un mínimo de 10 mg por día de vitamina C para prevenir la
deficiencia, 16 y la fórmula de este paciente incluía 72 mg por día de vitamina
C. La deficiencia de vitamina C en pacientes tratados con dietas cetogénicas se
ha descrito en informes de casos; en uno de esos casos, se observó que se había
prescrito la cantidad adecuada de vitamina C. 17,18
La vitamina C es un nutriente esencial que el cuerpo
no produce y debe consumirse diariamente. La deficiencia de vitamina C puede
deberse a una mayor utilización, disminución de la ingesta o disminución de la
absorción. La mayor utilización de la vitamina C ocurre durante los períodos de
infección e inflamación; en este paciente, la Covid-19 había sido diagnosticada
7 meses antes del ingreso actual. El volumen de fórmula cetogénica del paciente
se había reducido (disminuyendo así también su ingesta de vitamina C) mientras
tenía Covid-19 y nuevamente durante al menos 1 mes antes de esta admisión, y
esta reducción en el volumen fue lo suficientemente marcada como para conducir
a la pérdida de peso. así como a niveles por debajo de lo normal de otras
vitaminas y minerales. Los primeros síntomas de deficiencia de vitamina C
pueden desarrollarse después de 8 a 12 semanas de ingesta irregular o
inadecuada. 19
El paciente fue evaluado por malabsorción durante su
hospitalización, y la evaluación fue normal. Se pensó que su deficiencia de
vitamina C se debía a una ingesta inadecuada; por lo tanto, el tratamiento
consistió en la reposición con seguimiento de la resolución de los síntomas y
la mejora de los niveles en sangre. 20
El paciente fue tratado inicialmente con vitamina C
intravenosa; 1 semana después, el nivel de vitamina C en la sangre había
aumentado a 0,8 mg por decilitro. Se suspendió el tratamiento con vitamina C
intravenosa y se inició la administración de vitamina C a través de la sonda de
gastrostomía. También se administraron suplementos de vitaminas D y B 6 . La
fiebre se resolvió y el día 33 del hospital, el paciente fue dado de alta a un
centro de rehabilitación.
Después del alta, el nivel de vitamina C en la sangre
se controló periódicamente y se mantuvo normal. Seis meses después del alta, el
paciente fue visto en la consulta de atención primaria del otro hospital. Podía
soportar peso sobre su pie izquierdo.
La radiografía del pie izquierdo reveló una
disminución en la desmineralización ósea y la resolución de las fracturas.
Diagnostico final
Múltiples deficiencias vitamínicas, incluida la
deficiencia de vitamina C.
Traducido de :
"An 18-Year-Old Man with Fever and Foot
Pain"
Daniel A. Rauch, M.D., Teresa Victoria, M.D., Ph.D.,
and Heidi H. Pfeifer, R.D., L.D.N.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2211358?query=featured_home
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