Intensive Review of Internal Medicine. Enfermedad Renal Crónica.

La National Kidney Foundation (NKF) define la enfermedad renal crónica (ERC) como (1) una tasa de filtración glomerular (TFG) de <60 ml/min con o sin daño renal durante ≥3 meses o (2) la presencia de daño renal durante ≥3 meses demostrado por anomalías patológicas, marcadores de daño renal (p. ej., composición de la sangre o la orina) o pruebas de imagen. En los Estados Unidos, se estima que la ERC afecta del 7 % al 10 % de la población adulta o de 15 a 20 millones de personas, aunque subgrupos específicos como los afroamericanos y los hispanos tienen un riesgo especialmente alto. El capítulo 60 revisa las complicaciones de la ERC.

 

ESTADIFICACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

La ERC se estadifica mediante el uso de categorías de TFG. La Iniciativa de Calidad de los Resultados de Enfermedades Renales de la NKF (KDOQI) ha clasificado la ERC en cinco etapas (Cuadro 64.1).

 

Cuadro 64. 1. Clasificación de la Enfermedad Renal Crónica de la Fundación Nacional del Riñón.

 

Los puntos fuertes de la clasificación NKF KDOQI son su simplicidad y el uso de la TFG estimada (TFGe) para clasificar la ERC en diferentes etapas. La adopción generalizada de la clasificación ha resultado en un sistema uniforme comprendido y aplicado en todo el mundo. Sin embargo, la clasificación NKF CKD tiene varias limitaciones. Estadifica la gravedad de la enfermedad renal sobre la base de la TFG sin incorporar otros parámetros importantes como la albuminuria. Es probable que dos pacientes con TFG similar pero con grandes diferencias en el grado de proteinuria al inicio del estudio tengan pronósticos muy diferentes. El paciente con grandes cantidades de proteinuria tiene más probabilidades de progresar a enfermedad renal en etapa terminal (ESRD). La clasificación de la NKF también deja sin abordar la importancia de la TFG reducida por debajo de 60 ml/min/1,73 m2 en ciertos subgrupos, como los ancianos, los desnutridos y los miembros de grupos étnicos específicos. Por ejemplo, es posible que las personas mayores con TFG reducida nunca desarrollen ESRD. Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva pueden tener una TFG baja debido a razones hemodinámicas, pero no tienen ninguna evidencia estructural de enfermedad renal, y la función renal puede normalizarse una vez que se trata la insuficiencia cardíaca.

Además, es posible que los criterios de CKD de la NKF no se apliquen a algunos grupos raciales porque su GFR puede ser más bajo que los niveles occidentales debido a una estatura más baja, una masa muscular más baja y/o vegetarianismo.

Más recientemente, el grupo Kidney Disease Improving Global Outcomes ha propuesto modificaciones al sistema de estadificación de la NKF al subdividir el estadio 3 de la ERC en el estadio 3a que representa la ERC de leve a moderada (TFG de 45–59 ml/min/1,73 m2) y el estadio 3b lo que representa una ERC de moderada a grave (TFG de 30 a 44 ml/min/1,73 m2). Además, cada estadio de la ERC se clasifica según el grado de albuminuria: A1 representa la albuminuria óptima y normal-alta (<29 mg/g); A2 que representa un alto grado de albuminuria (30–299 mg/g); y A3 que representa muy alto y nefrótico (>300 mg de albúmina/g de creatinina urinaria [Cr]). Mayores niveles de albuminuria y estadios más avanzados de ERC se asocian con mayor mortalidad por cualquier causa, mortalidad cardiovascular y progresión a insuficiencia renal terminal.

 

EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Se estima que aproximadamente 19 millones de personas en los Estados Unidos tienen ERC (Tabla 64.1).

 

Tabla 64. 1. Prevalencia de la enfermedad renal crónica en los Estados Unidos por etapa de la enfermedad renal crónica.

 

La mayoría de las personas con ERC son personas con etapas más tempranas de ERC, pero no está claro si todos estos pacientes tienen ERC en lugar de TFG reducido debido a la edad avanzada u otros factores.

Se estima que hay aproximadamente 11,2 millones de personas con ERC en etapa 1 o 2 (albuminuria persistente con TFG normal o levemente disminuida [TFG <60 ml/min/1,73 m2 o superior]) y alrededor de 8,3 millones de personas con ERC en etapa 3 o peor ( TFG <60 ml/min/1,73 m2). De aquellos con ERC en etapa 5, el número de individuos con insuficiencia renal tratados mediante diálisis y trasplante superó los 300,000 en 1998, y aunque es probable que la prevalencia demuestre un crecimiento continuo, los datos recientes informados por el Sistema de Datos Renales de EE. UU. (USRDS) demuestran que la La tasa de incidencia de ESRD (nuevos casos de insuficiencia renal) ha disminuido por primera vez después de 20 años de aumento anual del 5 % al 10 % por año (en las últimas cifras de los datos del USRDS de 2010, la tasa de incidencia de ESRD fue de 348 por millón ).

 

TAMIZAJE PARA LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

La detección de la ERC es rentable en poblaciones de alto riesgo como los afroamericanos, nativos americanos, hispanos y en pacientes con diabetes mellitus (DM) e hipertensión. Esto se debe a que las estrategias terapéuticas como el bloqueo de la angiotensina y el control más estricto de la presión arterial (PA) han demostrado ser eficaces en etapas más tempranas. Por lo tanto, la detección temprana de la ERC podría potencialmente prevenir la ESRD en una proporción significativa de pacientes de alto riesgo. Los afroamericanos y los nativos americanos desarrollan insuficiencia renal a una tasa 4 veces mayor que los estadounidenses blancos (953 y 652 casos por millón en afroamericanos y nativos americanos, respectivamente, en comparación con 237 por millón entre los caucásicos). Los pacientes con DM e hipertensión y aquellos con tira reactiva de orina positiva para proteínas tienen mayor riesgo de desarrollar ERC. Las pautas NKF KDOQI para la ERC recomiendan que todas las personas sean evaluadas como parte de los exámenes de salud de rutina para determinar si tienen un mayor riesgo de desarrollar ERC. Las personas con alto riesgo de enfermedad renal, en particular aquellas con diabetes, hipertensión o antecedentes familiares de estas afecciones y/o enfermedad renal, deben someterse a pruebas formales. Dicha prueba se puede realizar fácilmente con un análisis de orina, una muestra de orina de la primera mañana o aleatoria para la evaluación de albúmina o proteína y Cr, y un nivel sérico de Cr. La Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) recomienda que para todos los diabéticos tipo 2 en el momento del diagnóstico y todos los diabéticos tipo 1 5 años después del diagnóstico inicial, se debe realizar una evaluación de microalbuminuria. Si la tira reactiva es positiva para glóbulos rojos o blancos, se debe realizar un análisis microscópico del sedimento urinario.

 

DIRECTRICES KDOQI DE LA NKF PARA LA DETECCIÓN DE ENFERMEDADES RENAL CRÓNICAS EN PACIENTES CON HIPERTENSIÓN

•  Medición de la Cr sérica para la estimación de la TFG
• Proporción de proteína a Cr en una muestra de orina de la primera mañana o aleatoria.
• Prueba de tira reactiva o examen de sedimento de orina para glóbulos rojos o glóbulos blancos

 

EN PACIENTES CON HIPERTENSIÓN CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

•  Imágenes de los riñones, comúnmente por ultrasonido
• Medición de electrolitos séricos (Na+, K+, Cl–, HCO3–)

 

 

MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL

USO DE CREATININA SÉRICA

La medición de la Cr sérica es actualmente la medida más utilizada para la evaluación de la función renal. Sin embargo, el uso de Cr sérica tiene varias limitaciones (Tabla 64.2).

 

Tabla 64. 2. Limitaciones de la creatinina sérica como medida de la función renal

 

Debido a que la producción de Cr depende de la masa muscular, debe interpretarse con cautela entre personas con baja masa muscular, mujeres y pacientes de edad avanzada. En pacientes con baja masa muscular, la Cr sérica subestima el grado de deterioro de la función renal, mientras que entre individuos con gran masa muscular (como los fisicoculturistas), la Cr sérica sobrestima la TFG real. Otra fuente de inexactitud es el efecto de los cromógenos que no son Cr cuando se usa el ensayo de picrato alcalino (reacción de Jafe) para Cr. Estos factores incluyen acetoacetato, cefalosporinas y altas concentraciones de furosemida. Las versiones modernas del ensayo Jafe han reducido estos efectos ajustando la temperatura, los componentes del ensayo y varias configuraciones de calibración.

Dadas estas limitaciones con la Cr sérica como medida de la TFG real, el NKF KDOQI y el Programa Nacional de Educación sobre Enfermedades Renales (NKDEP) han recomendado el uso de una ecuación real o, cuando no esté disponible, de predicción para estimar la TFG. Debido a que en la mayoría de las situaciones, la medición directa de la TFG no es factible, una ecuación de predicción para estimar la TFG es el método más práctico y preciso para evaluar la función renal. La modificación de la dieta en la enfermedad renal (MDRD) y las ecuaciones de Cockcroft-Gault (CG) son ahora las ecuaciones de predicción más populares para evaluar la TFG en adultos.

La ecuación MDRD (MDRD 3) es la siguiente:

175 × [SCr]−1 154×[Edad]−0 203×0 742 si el paciente es mujer × 1 21 si el paciente es negro

 

 

ECUACIONES DE PREDICCIÓN PARA GLOMERULAR

TASA DE FILTRACIÓN

ECUACIÓN DE COCKCROFT-GAULT

La ecuación de predicción de CG se usa comúnmente en la práctica clínica. Sus principales limitaciones son las siguientes:

1.   Tiene una generalización limitada. Esto se debe a que originalmente se formuló para calcular el aclaramiento de Cr en pacientes sin enfermedad renal (varones canadienses). No ha sido ampliamente validado en diferentes poblaciones y bajo diferentes situaciones clínicas.
2. Su ecuación tiende a sobrestimar la TFG, especialmente entre pacientes con ERC. Esto se debe a que utiliza Cr sérica para estimar la eliminación de Cr. Las limitaciones de medir el aclaramiento de Cr se aplican a la ecuación CG. Entre los pacientes con enfermedad renal de moderada a grave, aumenta la secreción de Cr como proporción de la excreción total de Cr, lo que da como resultado una sobreestimación del aclaramiento de Cr.
3. Similar a la ecuación MDRD, la ecuación CG es inexacta entre individuos con función renal normal o casi normal.
4. La ecuación CG usa peso, lo que frecuentemente resulta en imprecisiones en extremos de peso y/o cuando hay un error de medición en la evaluación del peso. A pesar de estas limitaciones, la CG sigue siendo popular, especialmente entre los farmacéuticos que la utilizan para ajustar las dosis de fármacos en pacientes con función renal reducida.

 

MODIFICACIÓN DE LA DIETA EN LA ENFERMEDAD RENAL

La ecuación de predicción de la TFG del estudio MDRD se desarrolló en 1999. Esta ecuación se ha validado en grupos raciales de blancos y negros estadounidenses. También ha sido validado en diabéticos, pacientes en prediálisis, receptores de trasplante renal y asiáticos. La fórmula MDRD produce una eGFR normalizada a 1,73 m2 de superficie corporal. Es necesario ajustar el área de superficie corporal cuando se compara la eGFR de un paciente con los valores normales o cuando se determina el estadio de la ERC. Sin embargo, se puede preferir una eGFR no corregida para uso clínico en algunas situaciones, como la dosificación de fármacos.

Las ventajas de la ecuación MDRD sobre la ecuación CG se muestran en el cuadro 64.2.

 

Cuadro 64. 2. Ventajas de la modificación de la dieta en la enfermedad renal (MDRD) sobre la ecuación de Cockcroft-Gault (CG)

 

Sin embargo, hay varias situaciones clínicas en las que se debe tener precaución al utilizar la ecuación MDRD (cuadro 64.3).

 

Cuadro 64. 3. Cuándo se debe utilizar la ecuación de modificación de la dieta en la enfermedad renal Cautelosamente

 

Más recientemente, se ha propuesto una nueva ecuación denominada ecuación CKD-Epi. Esta ecuación tiene menos sesgo en eGFR altos y se puede usar para informar TFGe > 60 ml/min/1,73 m2. Sin embargo, aún no ha sido aplicado ampliamente por los laboratorios clínicos.

 

AUTORIZACIÓN POR AGENTES DE CONTRASTE RADIOLÓGICOS Y

ISÓTOPOS RADIOACTIVOS

La TFG se puede calcular mediante la medición de la eliminación de isótopos en orina o plasma o mediante imágenes producidas por una cámara gamma. Hay cuatro agentes diferentes que se utilizan en la práctica clínica: 125Iiotalamato, 51Cretilendiaminotetraacético, ácido 99mTcdietilentriaminopentaacético e iohexol. Se ha demostrado que estos agentes se correlacionan bien con la depuración de inulina. También tienen una alta precisión en el contexto de la disfunción renal de moderada a grave. El aclaramiento de inulina es el estándar de oro para la medición de la TFG real porque se filtra libremente y el riñón no la secreta ni la reabsorbe. Sin embargo, no se usa ampliamente en la práctica clínica en gran parte por razones logísticas.

 

MEDICIÓN DE LA DEPURACIÓN DE CREATININA MEDIANTE LA RECOGIDA DE ORINA DE 24 HORAS

Las dificultades con las mediciones de Cr en orina de 24 horas incluyen variaciones en la recolección de orina (es decir, recolecciones incorrectas) y variaciones en la secreción tubular de Cr. Los estudios han demostrado que en pacientes entrenados, puede haber una variación de hasta un 14 % en la cantidad de Cr en la orina secundaria a una recolección incorrecta, y en pacientes no entrenados, esto puede llegar al 70 %. Con respecto a las variaciones en la secreción tubular, en pacientes con disfunción renal de moderada a grave, >50% de la Cr urinaria puede resultar de la secreción tubular, lo que conduce a una sobreestimación del aclaramiento de Cr por este método. Para compensar la sobrestimación de la TFG a partir de la secreción tubular de Cr en la recolección de orina de 24 horas, la recolección se puede realizar después de la administración oral de cimetidina, un catión orgánico que es un inhibidor competitivo conocido de la secreción de Cr. Alternativamente, se ha sugerido el uso de la media de las mediciones de eliminación de urea y Cr calculadas a partir de muestras de orina de 24 horas. El aclaramiento de Cr sobrestima la TFG porque el Cr es filtrado por el glomérulo y, en menor grado, secretado por el túbulo proximal. Por otro lado, la urea subestima la TFG porque se filtra y se reabsorbe. El valor medio del aclaramiento de Cr y urea se aproxima más a la TFG real en el contexto de mediciones de TFG <15 ml/min/1,73 m2.

 

CISTATINA C

La cistatina C es un inhibidor de proteasa básico no glicosilado producido por células nucleadas a una velocidad constante, se filtra libremente por los glomérulos y se metaboliza por completo después de la reabsorción tubular. A diferencia de Cr, el nivel de cistatina C sérica no depende de la masa muscular y no se expresa de manera diferencial según el género. Se ha encontrado que la TFG estimada a partir de la concentración plasmática de cistatina C se correlaciona bien con las mediciones de TFG de iotalamato en indios pima con DM y TFG normal o supranormal. La cistatina tiene mayor sensibilidad que la Cr para pequeños cambios en la TFG. Estudios recientes sugieren que la cistatina C puede ser un mejor indicador para predecir el riesgo de enfermedad cardiovascular que la Cr sérica o una ecuación de predicción de TFG.

 

MANEJO DE LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

La ERC se caracteriza por una función renal reducida y una capacidad deteriorada para excretar adecuadamente los productos de desecho y mantener la constancia de las funciones homeostáticas del cuerpo. La ERC leve es asintomática; La ERC moderada se caracteriza con frecuencia por hipertensión, anemia y anomalías en el metabolismo mineral y la ERC avanzada por uremia. La ERC puede volverse implacablemente progresiva a medida que el daño a las nefronas funcionales conduce a una respuesta de mala adaptación entre las nefronas restantes. La disminución progresiva de la función renal en individuos con ERC es variable y depende tanto de la causa del insulto subyacente como de factores específicos del paciente. Existe consenso en que las tasas de progresión de la enfermedad renal son heterogéneas tanto entre diferentes etiologías como dentro de una misma etiología. Por lo tanto, los pacientes con poliquistosis renal (PKD) pueden progresar más lentamente que los pacientes con nefropatía diabética; sin embargo, entre los pacientes con nefropatía diabética hay pacientes que progresan rápido y otros que apenas progresan. La evidencia también apunta a la importancia de varios factores en la modulación de la progresión renal. Estos incluyen albuminuria, la presencia de hipertensión sistémica, edad, sexo, factores genéticos y tabaquismo. Sin embargo, independientemente de la lesión inicial, el resultado final desde el punto de vista de la patología es un riñón terminal con cicatrices (fig. 64.1).

 

Figura 64. 1. Posibles procesos fisiopatológicos que conducen a la cicatrización renal. ESRD, enfermedad renal en etapa terminal.

 

ESRD (por "end stage renal disease"), es el término utilizado para indicar la ERC que requiere terapia de reemplazo renal (diálisis o trasplante). La incidencia de ESRD en los Estados Unidos es de aproximadamente 268 casos por millón de habitantes por año. Sin embargo, la ESRD está sobrerrepresentada aproximadamente 4 veces entre los estadounidenses negros en comparación con los estadounidenses blancos. Las principales causas de ESRD en los Estados Unidos son DM (44 %), hipertensión (30 %), enfermedad glomerular (15 %), PKD y uropatía obstructiva. En otras partes del mundo, donde la incidencia de DM no ha alcanzado proporciones epidémicas (p. ej., en Europa y partes del mundo en desarrollo), la glomerulonefritis crónica (20 %) y la nefropatía crónica por reflujo (25 %) son las causas más comunes de ESRD. La ERC suele ser asintomática cuando hay un deterioro leve de la función renal, mientras que cuando la TFG está muy reducida, el paciente suele ser muy sintomático y puede sufrir una discapacidad grave. En las primeras etapas de la ERC (etapas 1 y 2 usando las etapas de la NKF KDOQI CKD), los pacientes pueden presentar simplemente un nivel elevado de Cr sérica y nitrógeno ureico en sangre (BUN), pero sin síntomas. Estas personas generalmente no saben que tienen anomalías en la función renal y, por lo general, no se registran en la "pantalla de radar" de sus internistas. Sin embargo, incluso en esta etapa temprana, pueden manifestarse efectos insidiosos en los órganos diana. Por ejemplo, los pacientes pueden tener hipertensión de leve a moderada, anemia leve, hipertrofia ventricular izquierda y cambios sutiles en la estructura ósea debido a la osteodistrofia renal. A medida que la función renal disminuye gradualmente, con GFR que alcanzan 15 ml/min, se hacen evidentes las primeras características de la uremia. Estos incluyen hipertensión que empeora o es más difícil de controlar, expansión del volumen extracelular (que se manifiesta como edema y disnea), hiperpotasemia y acidosis, anemia y anomalías en las funciones cognitivas, psicológicas y físicas. La uremia refleja la acumulación de toxinas metabólicas, algunas caracterizadas y otras desconocidas, que influyen en el funcionamiento de diversos sistemas orgánicos. La presentación clínica suele ser bastante heterogénea (fig. 64.2) y se cree que refleja un equilibrio variable entre deficiencias y excesos bioquímicos y endocrinos (fig. 64.3).

 

Figura 64. 2. Manifestaciones clínicas de la uremia. SNC, Sistema nervioso central; GI, gastrointestinal; HVI, hipertrofia ventricular izquierda.

 

 

Figura 64. 3. Desequilibrios bioquímicos y endocrinos en la uremia. K, potasio; PTH, hormona paratiroidea

 

En esta última etapa, la necesidad de terapia de reemplazo renal es inminente y la diálisis y/o el trasplante se vuelven inevitables para mantener la vida (Cuadro 64.4).

 

Cuadro 64. 4. Indicaciones para Inicio de Terapia Renal Sustitutiva.

 

Las indicaciones para iniciar la terapia de reemplazo renal incluyen anomalías refractarias graves en la bioquímica (hiperpotasemia y acidosis graves), edema pulmonar grave, hemorragia, encefalopatía metabólica y presencia de pericarditis. Indicaciones más sutiles pero no menos importantes incluyen desnutrición y cansancio y letargo marcados.

La esperanza de vida de un paciente de 49 años con ESRD es, en promedio, de aproximadamente 7 años, menor que la del cáncer de colon y de próstata y una cuarta parte de la población general. Esta reducción de la esperanza de vida se debe en gran medida a las complicaciones cardiovasculares. Casi el 50% de todas las muertes en pacientes con ESRD son causadas por causas cardiovasculares. El riesgo es 17 veces mayor que el de la población general. Sorprendentemente, esta brecha es mayor en pacientes jóvenes con ESRD. Los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en individuos con insuficiencia renal crónica incluyen la magnitud del producto calcio-fósforo con su riesgo de calcificación coronaria, la presencia de dislipidemia, hipertensión, hiperhomocisteinemia y la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI). Las manifestaciones clínicas de la enfermedad cardiovascular en pacientes con ESRD incluyen HVI, dilatación del ventrículo izquierdo, disfunción diastólica, enfermedad macrovascular y microvascular y anomalías en la función autonómica; aumento de la descarga simpática; y aumento de los niveles de catecolaminas circulantes. La enfermedad vascular puede implicar la calcificación de los vasos coronarios y la enfermedad de las válvulas. De hecho, la calcificación del anillo de la válvula mitral y las cúspides de la válvula aórtica es común entre los pacientes con ESRD.

 

PLAN DE ACCIÓN KDOQI POR ETAPA DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

El grupo NKF KDOQI ha publicado un plan de acción para el manejo de pacientes con ERC según lo determinado por la etapa de la ERC. En el estadio 1 de la ERC, estas pautas sugieren el diagnóstico y el tratamiento de la ERC, el tratamiento de las condiciones comórbidas, la prevención de la progresión de la enfermedad renal y la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular. En la etapa 2, el tema de principal preocupación es el de estimar y manejar la progresión de la enfermedad renal. El enfoque en la etapa 3 de la enfermedad es evaluar y tratar las complicaciones, mientras que la CKD en etapa 4, la etapa previa a la diálisis inmediata, consiste en la preparación para la terapia de reemplazo renal. El manejo de la ERC en estadio 5 es el de iniciar y mantener la terapia de reemplazo renal. Por lo tanto, además de la tarea de diagnosticar y tratar la etiología específica de la enfermedad renal, los temas generales que rigen el manejo temprano versus tardío de la enfermedad renal son la prevención de la progresión en las primeras etapas de la ERC, el manejo de las complicaciones que comienzan en las primeras etapas y continuando durante todo el seguimiento de los pacientes, y preparación para el reemplazo renal en la fase posterior de prediálisis (figs. 64.4 y 64.5).

 

Figura 64. 4. Esquema que muestra la progresión de los pacientes a través de las etapas de la enfermedad renal crónica (ERC). BUN, nitrógeno ureico en sangre; ESRD, enfermedad renal en etapa terminal; FG, tasa de filtración glomerular.

 

 

Figura 64. 5. Estrategias de manejo para pacientes con enfermedad renal crónica más avanzada. FG, tasa de filtración glomerular.

 

La disminución de la función renal se relaciona con la eliminación alterada de muchos fármacos (p. ej., aminoglucósidos), así como con un aumento de la toxicidad (p. ej., agentes de contraste yodados y enemas a base de fosfato). Además, la exposición al gadolinio en pacientes con ERC de moderada a grave puede estar asociada con un mayor riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica. Por último, algunos fármacos están contraindicados en pacientes con ERC de moderada a grave (p. ej., metformina, por el riesgo de acidosis láctica).

Hay tres elementos importantes para el manejo de la progresión en pacientes con ERC.

 

USO DE BLOQUEADORES DE ANGIOTENSINA PARA PROTEGER EL RIÑÓN

Ambos estudios emblemáticos en animales de Brenner et al. así como estudios en humanos respaldan un papel independiente para el bloqueo de angiotensina en la renoprotección. Se pueden usar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB). La dosis de inhibidor de la ECA o ARB debe ajustarse a los niveles máximos utilizando la reducción de la proteinuria como criterio de eficacia. Además, la restricción de sodio y los diuréticos junto con la terapia con un inhibidor de la ECA/ARB aumentan sus efectos antiproteinúricos y deben usarse de manera adyuvante (los inhibidores de la ACE y los ARB están contraindicados en pacientes embarazadas y en pacientes con antecedentes de angioedema). No se recomienda el uso de bloqueo dual con un inhibidor de la ECA y un ARB debido a una mayor tasa de eventos adversos.

 

CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL

El estudio MDRD demostró que los pacientes cuyo objetivo era una PA arterial media de 92 y 107 mm Hg tenían tasas de disminución de la TFG de -3,56 y -4,10 ml/min/año, respectivamente, y que había un mayor efecto con niveles crecientes de albuminuria. Este estudio, junto con varios otros estudios que se han publicado posteriormente, todos apuntan a los efectos beneficiosos del control de la PA en la enfermedad renal. Por otra parte, el estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) ha demostrado que entre los pacientes diabéticos, la asignación al control más agresivo de la PA (presión sistólica <120 vs. <140 mmHg) se asocia con una mayor tasa de eventos adversos (hipotensión y bradicardia). Entre un subgrupo de pacientes con insuficiencia renal que se inscribieron en ACCORD, el control intensivo de la PA se asoció con un mayor número de complicaciones renales (duplicación de la Cr sérica o ESRD). Por lo tanto, la ADA de 2013 ahora recomienda un objetivo de PA de <140/80 mm Hg. Las directrices del Octavo Comité Nacional Conjunto de 2013 recomiendan un objetivo de PA en pacientes con ERC de <140/90 mm Hg. La guía Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) recomienda un objetivo de PA en pacientes con ERC de <140/90 mm Hg y entre aquellos pacientes con proteinuria significativa <130/80 mm Hg. Las guías de práctica clínica de la NKFKDOQI de 2012 para el manejo de la PA en pacientes con ERC se muestran en el Cuadro 64.5.

 

Cuadro 64. 5. 2003 National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative Guías de práctica clínica para recomendaciones de terapia antihipertensiva

Según la guía reciente del American College of Cardiology/American Heart Association 2017 para la presión arterial alta en adultos, se recomienda que para los pacientes con ERC, el objetivo de PA sea <130/80 mm Hg. Además, en aquellos con ERC en estadio 3 o superior o ERC en estadio 1 o 2 con albuminuria (>300 mg/día), el tratamiento con un inhibidor de la ECA es razonable para retrasar la progresión de la enfermedad renal. Un ARB es razonable si no se tolera un inhibidor de la ECA. Sin embargo, es probable que en pacientes no diabéticos, la PA sistólica deseada se reduzca a <120 mm Hg. Esto se debe a los notables hallazgos que surgieron del Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) y el posterior análisis de un subconjunto de pacientes SPRINT con ERC. Cheung et al. informaron que en pacientes con SPRINT CKD que tenían como objetivo una PA sistólica de <120 mm Hg, redujeron las tasas de eventos cardiovasculares importantes en casi un 20 % y las muertes por todas las causas en casi un 30 % sin ningún efecto significativo en el resultado renal.

Con respecto a los agentes antihipertensivos adyuvantes, las guías KDIGO sugieren diuréticos seguidos de bloqueadores beta o bloqueadores de los canales de calcio en la enfermedad renal diabética, así como en la enfermedad renal albuminúrica no diabética. Entre los receptores de aloinjertos renales, se recomiendan sin preferencia el bloqueo de los canales de calcio, la terapia con diuréticos, el bloqueo beta, los inhibidores de la ECA o los ARB (tabla 64.3).

 

Tabla 64. 3. Directrices antihipertensivas de la Iniciativa de calidad de los resultados de la enfermedad renal de la Fundación Nacional del Riñón para pacientes con ERC.

 

ESTRATEGIAS ADJUNTIVAS PARA RETARDAR LA PROGRESIÓN

ESTRICTO CONTROL GLICÉMICO

Los estudios Diabetes Control and Complication Trial (CCT) y United Kingdom Prospective Diabetes (UKPDS) para diabéticos tipo 1 y tipo 2, respectivamente, han demostrado inequívocamente los beneficios de un control estricto de la glucemia con un objetivo de hemoglobina (Hb)A1c de <7,0 %. .

 

RESTRICCIÓN DE PROTEÍNAS

Las Pautas KDOQI para la Nutrición en la Insuficiencia Renal Crónica recomiendan la restricción de la ingesta de proteínas a 0,8 g/kg/d en todos los pacientes con CKD, con restricción adicional a 0,6 g/kg/d en aquellos con CrCl <25 mL/min. Las guías también recomiendan una ingesta calórica de 30 a 35 kcal/kg/d.

 

DEJAR DE FUMAR

Fumar se ha implicado como un factor de riesgo en la progresión de la enfermedad renal, particularmente la enfermedad renal diabética. Los mecanismos de lesión postulados incluyen un mayor riesgo de aterosclerosis, oclusión vascular y reducción del flujo sanguíneo renal. Se recomienda dejar de fumar en todos los pacientes.

 

MANEJO DE LA OBESIDAD

La obesidad puede resultar en una resistencia adquirida a los efectos beneficiosos de la inhibición del eje del sistema renina-angiotensina. Además, la pérdida de peso puede facilitar las acciones de inhibición de la ECA y/o bloqueo del receptor de angiotensina. Además, la obesidad puede inducir ciertas enfermedades renales, como la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, que se postula que se debe a un mecanismo de hiperfiltración. Se recomienda la pérdida de peso en pacientes con ERC con un índice de masa corporal objetivo de <25.

 

COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

ANEMIA

La anemia es una complicación frecuente en pacientes con ERC. La mayoría de los pacientes con ERC avanzada (etapas 3 y 4) desarrollan anemia, y en la etapa 5 (ESRD) se observa anemia en más del 95 % de los pacientes. El estudio de la anemia en la ERC se basa tanto en una evaluación clínica exhaustiva como en pruebas de laboratorio. La detección de anemia debe realizarse anualmente en pacientes con ERC en estadio 3 y al menos dos veces al año en pacientes con ERC en estadio 4 o 5. Las pruebas deben incluir un hemograma completo, recuento de reticulocitos, reservas de hierro (saturación de transferrina y ferritina sérica), medición de folato y B12 y detección de sangre oculta en heces (fig. 64.6).

 

Figura 64. 6. Fig. Enfoque para el tratamiento de la anemia en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). ESA (Agente estimulante de la eritropoyesis). Si el folato, B12 o FOBT son anormales, trate en consecuencia.

 

La evaluación clínica debe centrarse en si el paciente se queja de cansancio, fatiga y tolerancia reducida al ejercicio, así como características físicas como membranas mucosas pálidas y cambios en las uñas (p. ej., coiloniquias que se observan con anemia por deficiencia de hierro). Las tres causas más importantes de anemia en pacientes con ERC son la deficiencia de eritropoyetina, debido a que el riñón es el productor exclusivo de eritropoyetina; deficiencia de hierro, porque la ERC se asocia

con absorción de hierro reducida y cierto grado de pérdida de sangre; e inflamación por los efectos de la uremia y la causa subyacente de la enfermedad renal. Se han utilizado varios criterios de Hb para evaluar la anemia en pacientes con ERC. Existe consenso en que los pacientes con anemia deben ser tratados cuando el nivel de Hb es <10 g/dL; sin embargo, los pacientes pueden desarrollar síntomas de anemia antes del umbral de Hb de 10 g/dL, y el estudio de los pacientes debe comenzar cuando desarrollan anemia leve (Hb 10–12 g/dL), y el tratamiento debe individualizarse.

La evaluación de las reservas de hierro en un paciente CKD anémico es crítica porque la deficiencia de hierro es común en pacientes con CKD. Además, el tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis (ESA) exacerba la deficiencia de hierro que puede conducir a un estado de eritropoyesis restringida en hierro. Aunque una biopsia de médula ósea puede representar el estándar de oro en la evaluación de las reservas de hierro, es clínicamente poco práctica, y la medición de la saturación de ferritina y transferrina séricas proporciona la mejor indicación de las reservas de hierro. La ferritina sérica es un “reactivo de fase aguda” y se ve afectada por la inflamación. Por lo tanto, los valores de ferritina tienen el mayor valor predictivo cuando son bajos (<100 ng/mL), pero tienen un valor limitado cuando son elevados. La saturación de transferrina (TSAT; hierro sérico × 100 dividido por la capacidad total de fijación de hierro) mide el hierro circulante que está disponible para la eritropoyesis, pero también brinda información sobre las reservas corporales de hierro. Una TSAT de <20% es consistente con deficiencia de hierro.

 

AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS

En la era anterior a los AEE (es decir, antes de 1989), el tratamiento de la anemia por ERC consistía en transfusiones de sangre, terapia con hierro y esteroides anabólicos. En 1989, la introducción de epoetinalfa tuvo un efecto transformador en el tratamiento de la anemia por ERC. Para la década de 1990, casi todos los pacientes en diálisis recibían terapia con epoetinalfa, y el número de pacientes anémicos que no estaban en diálisis y que reibían tratamiento con ESA también aumentó drásticamente. Al menos inicialmente, se recomendó la normalización del nivel de Hb en pacientes con ERC porque los estudios observacionales que se remontan a la década de 1990 sugirieron que los niveles más altos de Hb se asociaron con mejores resultados, incluida una tasa más baja de complicaciones cardiovasculares, un menor riesgo de mortalidad y una mejor calidad de salud relacionada con la enfermedad. vida. En 1998, la publicación del ensayo Normal Hematocrit in hemodiálisis y, en 2006 y 2009, la publicación de los estudios Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insuficiency (CHOIR) y Trial to Reduce cardiovascular Events with Anaresp herapy (TREAT) en no diálisis. respectivamente, cambiaron las recomendaciones sobre el manejo de la anemia en pacientes con ERC. Quedó claro a partir de estos estudios controlados aleatorios que el tratamiento de la anemia leve con normalización de la Hb no se asoció con beneficios clínicamente significativos sino con un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares sin ninguna mejora significativa en la calidad de vida. Debido a que la corrección de la anemia requiere terapia con epoetina, no está claro si la normalización de la Hb per se o la exposición a la epoetina, especialmente en dosis altas, explica el aumento del riesgo observado en los ensayos aleatorios. La recomendación actual de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) es un objetivo de Hb <11 g/dL. Las guías de anemia KDIGO de 2012 también recomiendan no normalizar la concentración de Hb y abogan por un objetivo de Hb de 9,0 a 11,5 g/dL. Las pautas de KDIGO enfatizan que los AEE deben usarse con precaución, si es que se deben usar, en pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular o antecedentes de cáncer. El tratamiento de la anemia en pacientes con ERC debe individualizarse según los síntomas del paciente, la tasa de caída de la concentración de Hb, la respuesta previa a la terapia con hierro, el riesgo de necesitar una transfusión y los riesgos relacionados con la terapia con AEE.

Un enfoque que favorece el autor en el tratamiento de la anemia CKD es identificar una concentración de Hb individualizada en la que intervenir: el "disparador de Hb". su desencadenante de Hb podría representar un nivel de Hb en el que el paciente se vuelve sintomático. Para un paciente joven, esto podría ser una Hb de 8 o 9 g/dL, mientras que para un paciente mayor, el umbral de Hb podría ser de 10 o 11 g/dL. La terapia con hierro, ESA y el tratamiento de la inflamación subyacente se usan luego para mantener al paciente por encima de su umbral de Hb individualizado. Para algunos pacientes, la individualización puede implicar tratar de usar los AEE con moderación, por ejemplo, en un paciente con antecedentes de accidente cerebrovascular o una neoplasia maligna activa (en estos pacientes, pero no generalmente debido al riesgo de alosensibilización, se podría considerar la transfusión de sangre) . La respuesta a la ESA también podría variar según el individuo; de hecho, los estudios sugieren que los que responden mal a la terapia con ESA tienen más probabilidades de ser mujeres, tener antecedentes de enfermedad cardiovascular, signos de deficiencia de hierro e inflamación y sobrepeso.

Hay muchos ESA actualmente en el mercado. Los AEE disponibles se pueden dividir en términos generales en agentes de acción corta y de acción prolongada. El primer ESA fue la epoetina-alfa (Epo, comercializada en los Estados Unidos como Epogen) y aprobada en 1989 por la FDA como de acción corta (vida media de aproximadamente 8,5 horas). Epo se puede administrar por vía subcutánea o intravenosa. Epo es el único ESA de acción corta disponible actualmente en los Estados Unidos. Hay otros tres AEE de acción corta disponibles en los mercados fuera de los EE. UU.: epoetina-beta, epoetina-omega (Repotin, Sudáfrica) y epoetina-theta (Biopoin, Eporatio, Ratloepo, Europa). Existen diferencias en cuanto a dosis, seguridad, tolerabilidad e inmunogenicidad entre estas formas de epoetina. Además de las diferentes clases de epoetinas de acción corta, los biosimilares de epoetinalfa también están ampliamente disponibles. Los biosimilares son agentes “imitadores” del innovador o ESA desarrollado originalmente. Actualmente, ningún biosimilar de Epo ha recibido la aprobación de la FDA. La epoetina de acción prolongada más utilizada es la darbepoetina-alfa (Aranesp, Amgen, housand Oaks, CA, EE. UU.). Darbepoetin-alfa es un análogo de epoetina hiperglucosilado diseñado para una supervivencia prolongada en la circulación y, en consecuencia, con una mayor biodisponibilidad que las epoetinas de acción más corta (Darbe tiene una vida media 3 veces más larga que la Epo: 25,3 frente a 8,5 horas), darbepoetinalfa fue aprobado por la FDA y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) en 2001. Se estimó que la semivida terminal de la darbepoetina alfa intravenosa era de casi 70 horas, y el tiempo hasta la concentración máxima después de la administración subcutánea es más del doble con la darbepoetina alfa en comparación con epoetina-alfa (54 vs. 16-24 horas) en pacientes en diálisis. El programa de dosificación de administración óptimo para darbepoetin-alfa es una vez por semana o cada 2 semanas en un paciente con ERC estable. La dosis no cambia si se administra por vía intravenosa o vía subcutánea. La otra epoetina de acción prolongada que está aprobada es el Activador continuo del receptor de eritropoyetina (CERA; Mircera, Roche, Basilea, Suiza). CERA es una molécula que tiene un resto de polietilenglicol soluble en agua agregado a la molécula de epoetinbeta. La vida media después de la administración intravenosa es de aproximadamente 134 horas y 139 horas después de la administración subcutánea, y la dosis es la misma por cualquier vía. Se recomienda administrar CERA cada 2 semanas para la corrección de la anemia y una vez al mes durante la fase de mantenimiento. Debido a problemas de infracción de patentes, CERA actualmente no se comercializa en los Estados Unidos, pero está ampliamente disponible en otras partes del mundo. Los inhibidores de la prolil hidroxilasa se encuentran actualmente en ensayos de fase 3. Estos agentes estabilizan el factor inducible por hipoxia (HIF). HIF es un factor de transcripción que activa la producción endógena de eritropoyetina tanto en el riñón como en el hígado. Es probable que estos agentes, una vez aprobados, se conviertan en una alternativa a los ESA.

 

SUPLEMENTACIÓN DE HIERRO PARA TRATAR LA ANEMIA DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

La deficiencia de hierro es un hallazgo común en pacientes con ERC. La deficiencia absoluta de hierro no refleja reservas de hierro y ocurre cuando tanto la saturación de transferrina como los niveles de ferritina son bajos (<20% y 100 ng/mL, respectivamente). La deficiencia funcional de hierro es la liberación inadecuada de hierro para apoyar la eritropoyesis, a pesar de la presencia de una reserva adecuada de hierro. La terapia con ESA se puede asociar con deficiencia de hierro funcional cuando los pacientes están inflamados (p. ej., con una infección latente coexistente o un aloinjerto renal fallido aún en su lugar). La deficiencia de hierro funcional debe sospecharse cuando la ferritina sérica es alta pero la saturación de transferrina es baja. La deficiencia de hierro puede conducir a una disminución de la eficacia de la terapia con ESA, y la terapia con hierro sin la terapia con ESA generalmente no tiene éxito en pacientes con ERC. La deficiencia de hierro no tratada es una de las principales causas de hiporrespuesta al tratamiento con AEE.

La deficiencia de hierro se trata con hierro administrado por vía oral o intravenosa. La terapia oral con hierro es el método preferido para tratar a los pacientes con ERC que no se someten a diálisis. Sin embargo, ciertos alimentos y medicamentos afectan la absorción de la terapia con hierro oral. La absorción de sulfato ferroso, una sal de hierro, puede verse influenciada por una variedad de aminoácidos, por lo que debe tomarse con el estómago vacío. Los inhibidores de la bomba de protones pueden afectar el pH duodenal y la conversión de hierro de Fe2+ a Fe3+ e interferir con la absorción de hierro. El acetato de calcio, el carbonato de lantano y los antiácidos que contienen aluminio también alteran el almacenamiento de hierro.

El hierro intravenoso se recomienda en pacientes con ERC que no se someten a diálisis y deficiencia grave de hierro o pacientes que no responden o que no toleran el hierro oral. En general, se recomienda el hierro intravenoso como tratamiento de primera línea en todos los pacientes con ERC en diálisis, porque el hierro oral generalmente no se absorbe bien en los pacientes en diálisis (atribuido a un bloqueo funcional mediado por hepcidina en la absorción de hierro a nivel del canal de hierro de los enterocitos). ). Tres agentes intravenosos actualmente en el mercado de los Estados Unidos son hierro dextrano, gluconato ferroso y sacarosa de hierro. Estos agentes son de bajo peso molecular y más seguros que el hierro dextrano de alto peso molecular que los precedió y se asoció con un alto riesgo de anafilaxia.

Las Pautas de práctica clínica para la anemia KDIGO de 2012 hacen varias recomendaciones sobre el uso del hierro. La mayoría de estas recomendaciones se basan en opiniones más que en pruebas derivadas de ensayos aleatorios. En pacientes anémicos con ERC que no se someten a diálisis y que no reciben tratamiento con ESA, KDIGO recomienda una prueba inicial de tratamiento con hierro oral durante 1 a 3 meses. Las pautas de KDIGO recomiendan que la toma de decisiones sobre la ruta de la terapia con hierro debe regirse por la gravedad de la deficiencia de hierro, la disponibilidad de acceso venoso, la respuesta a la terapia con hierro oral o intravenosa previa y la tolerancia a los efectos secundarios, el cumplimiento del paciente y el costo. Además, KDIGO sugiere que las decisiones de continuar la terapia con hierro pueden basarse en las respuestas recientes del paciente a la terapia con hierro, TSAT y ferritina, concentración de Hb, capacidad de respuesta de ESA, dosis de ESA, pérdidas de sangre en curso y estado clínico del paciente.

Cuando se considera el hierro oral, es importante dosificar el hierro adecuadamente. En general, son necesarios 200 mg de hierro elemental (sulfato ferroso 325 mg tres veces al día). Si la suplementación de hierro con hierro oral después de un ensayo de 1 a 3 meses es ineficaz (medido por ningún aumento en el nivel de Hb y/o ninguna caída en el requerimiento de ESA), entonces es apropiado considerar el hierro intravenoso. El hierro intravenoso se puede administrar como una dosis grande única o dosis más pequeñas repetidas dependiendo de la preparación de hierro intravenoso específica utilizada. El curso inicial de hierro intravenoso es de aproximadamente 1000 mg en dosis divididas, que pueden repetirse si no hay efecto en el nivel de Hb y/o disminución de la dosis de ESA.

El estado del hierro debe controlarse cada 3 meses con TSAT y ferritina mientras se recibe terapia con ESA. Al iniciar o aumentar la dosis de AEE, en el contexto de una pérdida de sangre constante o en circunstancias en las que las reservas de hierro pueden agotarse, también es apropiado controlar la TSAT y la ferritina con mayor frecuencia. Un entorno común en el que controlar el estado del hierro con mayor frecuencia es la infección o la inflamación.

 

DISFUNCIÓN SEXUAL

Las anomalías en la función sexual son comunes tanto en hombres como en mujeres con ERC y se vuelven más evidentes a medida que la enfermedad renal progresa y se manifiesta con mayor frecuencia entre los pacientes en diálisis. Los trastornos sexuales incluyen, en las mujeres, anomalías en su ciclo menstrual; en hombres, disfunción eréctil (DE); y en ambos sexos, disminución de la libido e infertilidad. Las anomalías en la función sexual ahora se reconocen como factores importantes para determinar la calidad de vida relacionada con la salud entre los pacientes con ERC, especialmente aquellos en hemodiálisis crónica. Hasta la fecha, la disfunción sexual en pacientes con ERC se ha centrado principalmente en el problema de la disfunción eréctil en hombres en diálisis, y la disfunción sexual en mujeres se ha subestimado bastante.

 

DISFUNCIÓN SEXUAL MASCULINA

Los datos de múltiples estudios indican que la disfunción eréctil es común entre los hombres en diálisis. Se estima que la DE está presente en aproximadamente el 80 % de los hombres en diálisis y es grave en aproximadamente el 45 %. La disfunción eréctil se asocia con deficiencias en múltiples dominios de la calidad de vida, incluido un menor bienestar físico y mental. Las vías fisiopatológicas subyacentes de la disfunción eréctil aún no están del todo aclaradas; sin embargo, las anomalías a lo largo de la vía neurovascular, el eje hipotálamo-pituitario-gonadal, el suministro vascular y el daño del tejido del pene por infecciones o traumatismos se consideran contribuyentes. Las anomalías hormonales clave que son importantes para causar disfunción eréctil en pacientes con ESRD incluyen la pérdida de la liberación pulsátil de la hormona liberadora de gonadotropina, niveles bajos de testosterona en plasma y niveles elevados de hormona luteinizante y hormona estimulante del folículo. También se ha informado hiperprolactinemia en el 25% al 57% de los pacientes masculinos con ESRD y se ha relacionado con la impotencia, el hipogonadismo y la reducción del deseo. Otros factores incluyen enfermedad arterial, fuga venosa, factores psicológicos, factores neurogénicos, factores endocrinos y fármacos.

Además de corregir la anemia con el tratamiento con ESA, ahora hay varios tratamientos específicos disponibles para la disfunción eréctil. En particular, los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 ahora son agentes establecidos para el tratamiento de la disfunción eréctil en pacientes sin enfermedad renal y también funcionan bien en pacientes con enfermedad renal crónica.

 

DISFUNCIÓN SEXUAL FEMENINA

La disfunción sexual es muy frecuente entre las mujeres en hemodiálisis crónica; El 80% de las mujeres en diálisis reportan disfunción sexual. La disfunción sexual femenina es más común entre las mujeres sin pareja y se asocia de forma independiente con la edad, el historial de educación, el nivel de educación, las comorbilidades como la depresión y la diabetes y la menopausia. En un estudio reciente, el 95 % de las mujeres que no estaban en la lista de espera para un trasplante de riñón y que no cohabitaban con una pareja reportaron disfunción sexual. Las anomalías de la función gonadal son multifactoriales en los pacientes con ERC, y tanto los factores fisiológicos como los psicológicos desempeñan un papel. Las mujeres con ERC tienen una serie de anomalías sexuales. La irregularidad del ciclo menstrual y la infertilidad son comunes entre las mujeres con insuficiencia renal. Esto es causado por un tiempo de sangrado irregular junto con una falla en la ovulación o el mantenimiento de la función normal del cuerpo lúteo.

 

AMENORREA EN MUJERES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

La amenorrea es común en pacientes con ESRD. La insuficiencia renal avanzada provoca perturbaciones bastante marcadas en el ciclo menstrual. En los pacientes con ESRD, la menstruación suele ser irregular y escasamente baja. En una minoría de pacientes, se desarrolla menorragia que a veces conduce a una pérdida significativa de sangre y aumenta los requisitos de transfusión.

La hiperprolactinemia es común en mujeres con insuficiencia renal crónica debido al aumento de la secreción y la disminución del aclaramiento metabólico de esta hormona. Los niveles elevados de prolactina pueden afectar la función hipotálamo-pituitaria y contribuir a la disfunción sexual y la galactorrea.

Es probable que las mujeres con ERC experimenten una menopausia prematura, en promedio 4,5 años antes que sus contrapartes sanas. En consecuencia, la mayoría de las mujeres con ERC son posmenopáusicas. Los efectos a corto plazo del hipogonadismo en las mujeres incluyen arrugas en la piel, incontinencia urinaria, funciones sexuales hipoactivas, sofocos, trastornos del sueño y depresión. Los efectos a largo plazo incluyen osteoporosis, trastornos de la función cognitiva y enfermedades cardiovasculares.

Las opciones disponibles para el tratamiento de la disfunción sexual en mujeres con ERC incluyen estrategias generalizadas, como la corrección de la anemia, la garantía de una diálisis suficiente y el tratamiento de la depresión subyacente. La terapia farmacológica más específica incluye estrógeno/progesterona y andrógenos. No se sabe si la estimulación del endometrio con estrógenos sin oposición (debido a los ciclos anovulatorios) podría provocar hiperplasia endometrial o cáncer de endometrio. Se recomienda que los pacientes sean vistos por un ginecólogo, y algunas mujeres pueden beneficiarse del uso de un agente progestacional varias veces al año para disminuir el efecto del estrógeno sobre el endometrio. Las pacientes que experimentan atrofia vaginal y dispareunia pueden usar crema tópica de estrógeno y lubricantes vaginales. La terapia transdérmica de reemplazo hormonal (TRH) permite mantener concentraciones séricas fisiológicas de estradiol en mujeres premenopáusicas con deficiencia de estrógenos en hemodiálisis, con la restauración de menstruaciones regulares y una marcada mejoría en la función sexual. La TRH con estrógenos puede afectar positivamente el deseo sexual y puede prevenir la pérdida de masa ósea en mujeres posmenopáusicas con ESRD.

ENFERMEDAD METABÓLICA ÓSEA

Las alteraciones en el metabolismo del calcio y el fósforo son comunes en los pacientes con ERC. El grupo de guías KDIGO ha definido el espectro de trastornos observados en pacientes con ERC (cuadro 64.6).

 

Cuadro 64. 6. Definiciones de enfermedad renal crónica, trastorno mineral y óseo (CKD-MBD) y osteodistrofia renal

 

A medida que disminuye la TFG, la capacidad del riñón para excretar fósforo disminuye como resultado de una menor masa de nefronas y aumenta el nivel de fosfato sérico. Para mantener la normofosfatemia, aumenta la secreción del factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF23), el principal regulador hormonal de la homeostasis del fósforo. El FGF23 es producido por los osteocitos y disminuye directamente la absorción renal de fosfato, así como también regula a la baja la conversión de vitamina D inactiva en vitamina D activa, lo que disminuye la absorción intestinal de fosfato. No es sorprendente que los niveles de FGF23 estén elevados en pacientes con ERC, y los niveles altos de esta hormona se asocian con una mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular.

En pacientes con ERC temprana, FGF23 estimula el aumento de la excreción de fosfato para mantener la homeostasis del fósforo. Sin embargo, en pacientes con CKD más avanzada, los niveles de FGF23 no pueden aumentar la excreción renal de fosfato y dan como resultado hiperfosfatemia. Además de sus efectos sobre la excreción de fosfato, FGF23 estimula la producción de hormona paratiroidea (PTH) por parte de las glándulas paratiroides y reduce los niveles de 1,25(OH)2D3 mediante la inhibición de la 1alfa hidroxilasa, una enzima producida en el riñón. Los niveles reducidos de 1,25(OH)2D3 dan como resultado una absorción de calcio gastrointestinal reducida e hipocalcemia. La disminución de la absorción de calcio del intestino se ve agravada por el bajo contenido de calcio en la dieta de los pacientes con ERC, particularmente en aquellos que siguen dietas bajas en fósforo. Los niveles bajos de vitamina D activa también contribuyen al desarrollo de hiperparatiroidismo secundario porque esta hormona normalmente ejerce un efecto inhibitorio directo sobre la liberación de PTH de la glándula paratiroides. El aumento de los niveles de PTH da como resultado una mayor excreción de fosfato en las nefronas funcionales restantes. La PTH alta da como resultado la desmineralización ósea mediada por osteoclastos y la osteodistrofia renal a largo plazo.

 

HIPERFOSFATEMIA

En la mayoría de los pacientes con ERC, el objetivo del tratamiento es prevenir la enfermedad ósea metabólica manteniendo el nivel de fósforo sérico dentro de los límites normales. Esto se logra controlando el fósforo sérico y la PTH a niveles normales o casi normales. En pacientes con ERC en estadio 3 o 4, el nivel sérico de fósforo se debe controlar entre 2,7 y 4,6 mg/dL y, en pacientes con ERC en estadio 5, el nivel sérico de fósforo entre 3,5 y 5,5 mg/dL. Para alcanzar estos niveles, son necesarios una dieta restringida en fosfato (800 a 1 000 mg/día) y un tratamiento con un quelante de fosfato para disminuir la absorción dietética de fosfato.

En muchos pacientes con ERC avanzada o aquellos en diálisis, es necesario usar quelantes de fosfato que contengan calcio y que no contengan calcio. Los aglutinantes de fosfato que contienen calcio están disponibles como sales de calcio de carbonato, acetato y citrato. El citrato de calcio aumenta la absorción de aluminio y debe evitarse. El acetato de calcio es el quelante de fosfato más potente de esta clase. Hay dos tipos de aglutinantes de fósforo que no contienen calcio: sevelamer o lantano. El sevelámero está disponible como clorhidrato de sevelámero (RenaGel) o carbonato de sevelámero (Renvela). Ambos son quelantes de fosfato libres de calcio y aluminio que controlan el fósforo sérico y reducen los niveles de PTH sin inducir hipercalcemia. Además, ambos reducen los niveles de colesterol sérico. El clorhidrato de sevelámero es una resina de intercambio que libera cloruro a cambio de fosfato. La posterior formación de ácido clorhídrico crea una carga ácida y puede causar acidosis metabólica; el carbonato de sevelamer es menos probable que cause acidosis. El carbonato de lantano (Fosrenol) es otro aglutinante libre de calcio y aluminio que está aprobado para el tratamiento de la hiperfosfatemia en pacientes con ESRD. La experiencia clínica inicial ha demostrado que el fármaco es eficaz y bien tolerado. La biodisponibilidad oral del lantano es muy baja y el fármaco se excreta en gran parte sin absorberse en las heces. Ha habido preocupación acerca de la seguridad a largo plazo del lantano debido a informes de deposición de tejido del lantano en el hígado, pulmón y riñón en modelos animales expuestos al lantano. Sin embargo, no se ha informado toxicidad a largo plazo en humanos.

El aluminio es un potente aglutinante de fosfato porque forma un enlace iónico muy fuerte con el fósforo. Sin embargo, debido a las preocupaciones sobre la toxicidad a largo plazo, incluida la demencia y la enfermedad de los huesos de aluminio, los aglutinantes que contienen aluminio han perdido popularidad en gran medida. En pacientes con hiperfosfatemia grave refractaria al tratamiento, se pueden usar compuestos que contienen aluminio, como hidróxido de aluminio y carbonato de aluminio, como terapia a corto plazo (hasta 1 mes); a partir de entonces, deben reemplazarse con lantano o sevelamer. Aunque los aglutinantes que contienen calcio proporcionan un medio eficaz para controlar el fósforo, su uso puede no estar exento de riesgos. El exceso de calcio inducido por la prescripción de grandes dosis de quelantes de fosfato que contienen calcio se ha asociado con calcificaciones de la aorta y las arterias carótida y coronaria; Los quelantes de fosfato que contienen calcio se han implicado en la aceleración de la enfermedad vascular que acompaña al avance de la ERC. El uso generalizado de estos fármacos también puede contribuir al desarrollo de la calcifilaxis.

 

ENFERMEDAD ÓSEA RENAL

Las anomalías óseas más comunes en pacientes con ERC se deben al efecto del hiperparatiroidismo secundario y terciario. El efecto clínico del hiperparatiroidismo en la mayoría de los pacientes es la osteítis fibrosa de la enfermedad ósea de alto recambio. Sin embargo, en una minoría de pacientes puede ocurrir una enfermedad ósea adinámica caracterizada por un recambio óseo extremadamente bajo. Cuando los niveles de PTH permanecen persistentemente elevados, se desarrolla hiperparatiroidismo secundario. Si no se trata, el hiperparatiroidismo secundario puede progresar a hiperparatiroidismo terciario, una condición en la cual las glándulas paratiroides se vuelven autónomas y liberan grandes cantidades de PTH desproporcionadamente a la hipocalcemia o hiperfosfatemia del paciente; esto puede ocurrir en la etapa tardía de la CKD o en la ESRD. El hiperparatiroidismo secundario se asocia con efectos sobre el hueso y osteítis fibrosa, donde los osteoclastos estimulados por concentraciones crónicamente elevadas de PTH causan pérdida ósea severa y predisponen a los pacientes a fracturas y quistes óseos.

El pilar del tratamiento del hiperparatiroidismo es la terapia con vitamina D. Hay varias opciones terapéuticas disponibles: los esteroles de la vitamina D como el calcitriol, las prohormonas de la vitamina D alfacalcidol y doxercalciferol, y el paricalcitol, análogo de la vitamina D. La opción menos costosa es la hormona nativa calcitriol, que está disponible por vía oral e intravenosa. Es efectivo pero tiene una ventana terapéutica moderadamente estrecha y puede estar asociado con hipercalcemia. Otros esteroles de vitamina D, como las prohormonas de vitamina D, también están disponibles y funcionan de manera similar al calcitriol, pero parecen causar menos hipercalcemia. Los análogos de la vitamina D, como el paracalcitol, ahora se usan ampliamente. Los análogos de la vitamina D tienen alteraciones estructurales en la molécula de vitamina D para suprimir selectivamente la PTH y minimizar los efectos sobre el calcio y el fósforo. El paracalcitol está disponible tanto en forma intravenosa como oral. Cierta evidencia observacional respalda un beneficio de supervivencia con el uso de paracalcitol sobre calcitriol, pero la explicación de este beneficio sigue siendo difícil de alcanzar.

Cinacalcet ahora también se usa ampliamente en el tratamiento de pacientes en combinación con vitamina D activa y uno o más quelantes de fosfato. Cinacalcet es un activador alostérico calcimimético del receptor sensible al calcio en la glándula paratiroides e inhibe la liberación de PTH. Al igual que con la terapia activa de vitamina D, cinacalcet reduce de manera efectiva los niveles circulantes de PTH; sin embargo, no causa el aumento de la absorción gastrointestinal de calcio y fósforo asociado con la terapia con vitamina D. La hipocalcemia puede ocurrir en un pequeño porcentaje de pacientes. En pacientes con ESRD, la terapia combinada con cinacalcet y vitamina D activa es ventajosa, pero aún no se ha determinado la combinación óptima.

El control de los niveles plasmáticos de PTH intacta puede ayudar a prevenir el desarrollo de hiperparatiroidismo secundario. Existe un debate sobre si las recomendaciones de las guías KDOQI o las guías óseas KDIGO deben aplicarse a los pacientes. Los niveles objetivo de PTH de ambos grupos de la guía se enumeran en la Tabla 64.4.

 

Tabla 64. 4. Objetivos de la hormona paratiroidea en pacientes con ERC

Para pacientes con valores de PTH por encima del rango objetivo, los niveles de 25-(OH)D deben obtenerse en el primer encuentro; si el nivel sérico es normal, la prueba debe repetirse anualmente. Si el nivel sérico de 25-(OH)D es <30 ng/mL, se debe iniciar la suplementación con vitamina D2 (ergocalciferol), típicamente a una dosis de 50 000 UI por semana y volver a controlar después de 8 a 12 semanas. Una vez que se reponen los niveles de vitamina D, el paciente debe recibir un multivitamínico que contenga vitamina D o 1000 a 2000 UI de vitamina D3 (colecalciferol) al día. Algunos pacientes pueden requerir más de un curso de terapia con ergocalciferol.

Los niveles séricos de calcio y fósforo deben controlarse cada 3 meses después de comenzar la terapia con dosis altas de ergocalciferol. Si el nivel total de calcio sérico corregido supera los 10,2 mg/dl, se debe interrumpir el tratamiento con vitamina D. Si el nivel de fósforo sérico supera los 4,6 mg/dl, se deben iniciar quelantes de fósforo o aumentar la dosis. El aumento persistente de los niveles de fósforo sérico debe provocar la interrupción del tratamiento con vitamina D. Los niveles plasmáticos de PTH deben monitorearse durante la terapia cuando se usa la forma activa de vitamina D. Los valores objetivo de PTH en pacientes con ERC son más altos de lo normal debido a la evidencia de que se requieren niveles más altos para la remodelación ósea normal, presumiblemente como resultado de la resistencia de los órganos diana a la PTH en pacientes con uremia. No es deseable la supresión de la PTH a valores no urémicos normales, porque los niveles bajos de PTH se asocian con una mayor prevalencia de enfermedad ósea adinámica. Después del inicio de la terapia con vitamina D, los niveles de PTH en plasma deben medirse cada 3 meses. La vitamina D debe reducirse o suspenderse cuando los valores de PTH caen por debajo del rango objetivo.

Una vez que los pacientes alcanzan la etapa 5 de la CKD, los niveles de PTH casi siempre están elevados y, por lo general, se requiere el uso de una terapia activa con vitamina D, con el objetivo de reducir los niveles de PTH a un rango objetivo de 150 a 300 pg/dL. Al igual que con las primeras etapas de la ERC, se requiere una estrecha vigilancia de los niveles séricos de calcio y fósforo. En estos pacientes, el tratamiento con ergocalciferol es controvertido; por un lado, se cree que hay una masa renal inadecuada para convertir la 25-(OH)D en el esterol activo de vitamina D, aunque los estudios en curso están examinando el beneficio del ergocalciferol en la etapa tardía de la ERC y la ESRD.

 

 

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD