ENFERMEDADES ÓSEAS METABÓLICAS
El hueso es un órgano dinámico y complejo que se
somete a una remodelación constante. Consta de una matriz orgánica (colágeno y
algunas proteínas no colágenas), minerales (calcio y fosfato en cristales de
hidroxiapatita) y agua. Normalmente, la masa ósea se mantiene mediante un
estrecho acoplamiento de la degradación ósea por parte de los osteoclastos,
seguida de la formación ósea por parte de los osteoblastos. La osteoporosis se
caracteriza por una disminución de la masa ósea y cambios arquitectónicos en la
relación mineral-matriz normal y fragilidad y fracturas esqueléticas
superpuestas; la osteomalacia ocurre cuando hay una mineralización reducida de
la matriz; y la enfermedad de Paget es un trastorno en el que hay una
reabsorción y formación ósea excesiva y desorganizada.
OSTEOPOROSIS
La osteoporosis es la enfermedad ósea metabólica más
prevalente que provoca 200 millones de fracturas al año en todo el mundo. En
los Estados Unidos, hay 2 millones de incidentes de fracturas cada año, que es
mayor que la incidencia de nuevos infartos de miocardio, cáncer de mama y
accidentes cerebrovasculares combinados. Caracterizada por una masa ósea
reducida y un deterioro estructural, la osteoporosis da como resultado un mayor
riesgo de fracturas por fragilidad que a menudo ocurren con un traumatismo
mínimo, como una caída desde una altura de pie. Se estima que 1 de cada 2
mujeres y 1 de cada 4 hombres de ≥ 50 años sufrirán una fractura por fragilidad
en el resto de su vida. Las fracturas aumentan exponencialmente con la edad en
mujeres y hombres; el aumento de fracturas en mujeres generalmente se desplaza
10 años antes que en hombres. Primero se produce un aumento en la ocurrencia de
fracturas de muñeca, seguido de aumentos en las fracturas de columna y cadera.
Las fracturas de columna son las fracturas osteoporóticas más comunes, pero a
menudo son asintomáticas y se encuentran incidentalmente durante estudios de
imagen realizados por otras razones. Solo un tercio de las fracturas de columna
son clínicamente evidentes sin una radiografía; las fracturas de la columna
conducen a la pérdida de altura, cifosis, distensión abdominal, enfermedad
pulmonar restrictiva y un mayor riesgo de fracturas posteriores de la columna y
la cadera. Las fracturas vertebrales se asocian con un riesgo 5 veces mayor de
futuras fracturas de columna y un riesgo 2 veces mayor de otras fracturas por
fragilidad. Las fracturas de cadera son las fracturas osteoporóticas más graves
porque están asociadas con una morbilidad y mortalidad sustanciales. Aproximadamente
el 50% de los pacientes que sufren una fractura de cadera pierden la capacidad
de caminar de forma independiente; Se estima que entre el 12 % y el 24 % de las
mujeres y el 33 % de los hombres a menudo mueren en el plazo de 1 año después
de sufrir una fractura de cadera.
Hay una crisis en la osteoporosis porque existe una
gran brecha de atención en el tratamiento de la osteoporosis en las poblaciones
que envejecen en todo el mundo. Aunque existen terapias efectivas para la
osteoporosis, <30% a 40% de los pacientes que sufren una fractura por
fragilidad son evaluados o tratados por su osteoporosis subyacente. Incluso en
los adultos a los que se les receta un medicamento para la osteoporosis, más
del 50 % interrumpe la terapia y muchos no comienzan el tratamiento por temor a
los efectos secundarios raros. A pesar de las consecuencias para la salud de la
osteoporosis y la evidencia de que se espera que las fracturas por fragilidad
aumenten en todo el mundo, la osteoporosis está marcadamente infradiagnosticada
y tratada.
La densidad mineral ósea máxima (DMO) se alcanza
después de la pubertad entre los 25 y los 30 años, después de lo cual se
produce pérdida ósea en ambos sexos. En las mujeres, hay una pérdida acelerada
de hueso durante 5 a 10 años después de la menopausia, lo que da como resultado
una pérdida del 20% al 30% del hueso trabecular y una reducción del 10% al 20%
del hueso cortical. A lo largo de la vida, las mujeres pierden aproximadamente
el 50 % del hueso de la columna vertebral y el fémur proximal y el 30 % del
hueso del esqueleto apendicular; los hombres pierden de la mitad a dos tercios
de estas cantidades de hueso. Por lo tanto, la optimización y el mantenimiento
de la masa ósea máxima pueden reducir el riesgo de fracturas más adelante en la
vida. El advenimiento de las pruebas de densidad ósea mediante la
absorciometría de rayos X de energía dual (DXA) hace posible cuantificar la
cantidad de hueso en la columna vertebral, la cadera, el antebrazo y todo el
cuerpo con poca exposición a la radiación. La DMO de un paciente se compara con
la de (1) controles de la misma edad para determinar si la DMO está disminuida
en relación con una cohorte de la misma edad (p. ej., puntuación Z; fig. 55.1)
y (2) controles jóvenes normales para evaluar si hay una disminución en la DMO
de la masa ósea máxima (puntuación T). La masa ósea baja (osteopenia) se define
como una puntuación T entre 1 y 2,5 desviaciones estándar (DE) por debajo de la
densidad ósea de individuos jóvenes sanos. La osteoporosis se define como una
puntuación T ≥2,5 DE por debajo de la de los individuos jóvenes normales y
sanos.
Figura 55.1. Absorciometría de rayos X de energ+ía dual
(DXA) de la cadera. La densidad mineral ósea (BMD, por sus siglas en inglés) se
compara con la media de un adulto joven en el pico de masa ósea y controles de
la misma edad. La puntuación T y la puntuación Z son índices del número de
desviaciones estándar en comparación con controles jóvenes normales y
emparejados por edad, respectivamente.
Los adultos de ≥50 años de edad con una fractura por
fragilidad de la columna vertebral, la cadera o la muñeca/brazo también tienen
osteoporosis. DXA también proporciona una técnica útil llamada evaluación de
fracturas vertebrales para identificar la presencia de fracturas vertebrales.
Además, la Trabecular Bone Score (TBS) derivada de una prueba de densidad ósea
de la columna ahora está aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos
de los EE. UU. (FDA) porque está asociada con la microarquitectura y predice el
riesgo de fracturas independientemente de las medidas de densidad ósea.
En los Estados Unidos, se estima que 54 millones de
adultos tienen osteopenia (baja masa ósea) u osteoporosis, lo que aumenta el
riesgo de fracturas. Aunque existe una relación inversa entre la DMO y el
riesgo de fracturas futuras, más de la mitad de las fracturas por fragilidad
ocurren en pacientes con osteopenia. Esto se debe a que más adultos tienen
osteopenia que osteoporosis y otros factores clínicamente importantes
contribuyen al riesgo de fractura. La evaluación de los pacientes para la
osteoporosis debe incluir una medición de la altura preferiblemente con un
estadiómetro, una evaluación cuidadosa que incluya una historia familiar y un
examen físico para identificar los factores de riesgo y los signos y síntomas
clínicos de las causas secundarias de la osteoporosis; se debe realizar una
prueba de densidad ósea para evaluar la gravedad de la osteoporosis y controlar
los efectos de las intervenciones terapéuticas. Las causas secundarias de
osteoporosis son comunes y afectan aproximadamente del 40 % al 65 % de las
mujeres y los hombres y hasta el 80 % de los adultos con fracturas de cadera.
La tabla 55.1 enumera algunas de las causas
secundarias de baja masa ósea y osteoporosis. En cada uno de estos trastornos,
la pérdida ósea resulta de un aumento neto de la reabsorción ósea, una formación
ósea deficiente o ambos. Los niveles suprafisiológicos de glucocorticoides
exógenos o endógenos (enfermedad/síndrome de Cushing) producen una pérdida
temprana de hueso trabecular con un efecto menor sobre el hueso cortical, lo
que resulta en una disminución de la formación ósea, un aumento en la resorción
ósea y un balance de calcio negativo.
Tabla 55.1. Causas de Baja Masa Ósea y/o Osteoporosis
Los glucocorticoides producen un aumento dependiente
de la dosis en el riesgo de fractura, en particular con dosis de prednisona ≥5
mg por día; dosis muy altas de corticosteroides inhalados también pueden
conducir a una disminución de la masa ósea. En el hipertiroidismo prolongado o
en el reemplazo suprafisiológico de la hormona tiroidea, que puede detectarse por
una hormona estimulante de la tiroides (TSH) muy suprimida, el recambio óseo
acelerado resultante puede producir pérdida ósea. Varios estados hipogonadales
(p. ej., anorexia nerviosa, tríada del atleta o supresión gonadal) pueden
provocar pérdida ósea y un riesgo temprano de fracturas. En los trastornos del
tejido conectivo, el colágeno anormal es la base de la integridad esquelética
comprometida. La enfermedad renal se asocia con un mayor riesgo de fracturas
incluso en pacientes con insuficiencia renal moderada con una tasa de
filtración glomerular estimada (TFGe) <60 ml por minuto. En la enfermedad
renal avanzada, el aumento del riesgo de fracturas puede deberse a la
osteoporosis, pero esta afección debe distinguirse de la enfermedad ósea
aplásica, el hiperparatiroidismo secundario o la osteomalacia. Aunque la
artritis reumatoide afecta solo aproximadamente al 1% de la población, se
asocia con un riesgo elevado de fractura a través de múltiples mecanismos.
La DMO baja y el aumento del riesgo de fractura
también ocurren en pacientes con una variedad de trastornos gastrointestinales
y hepáticos en asociación con muchos factores que incluyen malabsorción,
deficiencias nutricionales y/o marcadores inflamatorios elevados. En pacientes
con enfermedad celíaca, la adherencia a una dieta libre de gluten da como
resultado una reversión del proceso de la enfermedad y un aumento de la masa
ósea. Como se muestra en la tabla 55.1, una lista creciente de medicamentos
está asociada con la osteoporosis, incluidos los que suprimen la producción de
esteroides sexuales endógenos (es decir, inhibidores de la aromatasa y
agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina), inhibidores de la bomba
de protones, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, ciclosporina
A o tacrolimus, y otros.
En presencia de osteoporosis según DXA, una fractura
por fragilidad o baja densidad ósea en comparación con los controles ajustados
por edad, se debe considerar un estudio para buscar causas secundarias de
osteoporosis. La evaluación de causas secundarias de osteoporosis está dirigida
a la identificación de trastornos tratables e incluye la determinación de
calcio sérico, 25-hidroxivitamina D (25[OH]D), hormona paratiroidea (PTH),
niveles sensibles de TSH (especialmente en adultos que toman hormona tiroidea).
), pruebas hepáticas, hemograma completo, posiblemente electroforesis de
proteínas séricas y urinarias, y medición de los niveles de creatinina y calcio
en orina de 24 horas. Se deben considerar procesos endocrinológicos o neoplásicos
adicionales en pacientes con pérdida ósea progresiva y fracturas y aquellos en
quienes las fracturas por fragilidad son poco comunes, como adultos jóvenes,
mujeres premenopáusicas y hombres <60 años. La corrección de la causa
subyacente de la osteoporosis puede resultar en mejoras en los huesos.
Las pautas actuales generalmente recomiendan pruebas
de densidad ósea de la columna y la cadera en mujeres ≥65 años y hombres ≥70
años (en algunas, pero no en todas las pautas), mujeres posmenopáusicas con
factores de riesgo y hombres ≥50 años con factores de riesgo clínicos que
incluyen una historia de una fractura por fragilidad. Las pruebas de densidad
ósea también se recomiendan en adultos que están siendo considerados para
terapia de osteoporosis y cuya respuesta a la terapia necesita ser monitoreada.
En 1997, Medicare exigió la cobertura de pruebas de DMO cada 2 años en mujeres
con deficiencia de estrógenos, pacientes con evidencia radiológica de masa ósea
baja o una fractura, sujetos tratados con glucocorticoides, pacientes con
hiperparatiroidismo primario (la densidad ósea del antebrazo también se indica
aquí) y para seguimiento de la respuesta a un tratamiento aprobado para la
osteoporosis.
Existe una asociación entre las fracturas de columna y
la pérdida de altura. De acuerdo con la Guía clínica de la Fundación Nacional
de Osteoporosis de 2013, se deben realizar imágenes vertebrales para
identificar cualquier fractura de columna (usando evaluación de fractura
vertebral o radiografía) en presencia de pérdida de altura de 1.5 pulgadas o
más, pérdida de altura prospectiva de 0.8 pulgadas o más en pacientes
posmenopáusicas. mujeres y hombres de 50 a 69 años, o uso reciente o actual de
glucocorticoides a largo plazo. También se recomienda la evaluación de la
presencia de fracturas vertebrales en mujeres ≥70 años y hombres ≥80 años que
tengan una puntuación T ≤−1,0, así como en mujeres de 65 a 69 años y hombres de
70 a 79 años que tener una puntuación T ≤−1,5.
Una herramienta clínica, la calculadora FRAX (http://www.shef.ac.uk/FRAX),
utiliza datos epidemiológicos de muchos países para estimar el riesgo absoluto
de fractura entre la gran cantidad de personas con baja masa ósea (osteopenia).
FRAX incorpora factores de riesgo clínicos y DMO de cadera para predecir la
probabilidad de 10 años de una fractura de cadera o cuatro fracturas
osteoporóticas (cadera, muñeca, húmero proximal y fracturas clínicas de
columna). Los factores de riesgo clínicos incorporados en la calculadora FRAX
resumida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluyen edad, origen
étnico, índice de masa corporal (IMC), antecedentes de fracturas previas (es
decir, fracturas en la vida adulta que ocurrieron espontáneamente o en
asociación con un traumatismo, que en un individuo sano no habría resultado en
una fractura), uso actual de glucocorticoides, consumo excesivo de alcohol (≥3
U por día), tabaquismo, artritis reumatoide, fractura de cadera de los padres y
ciertas causas secundarias de osteoporosis (sí/no). Las causas secundarias especificadas
en FRAX incluyen diabetes mellitus tipo 1, osteogénesis imperfecta,
hipogonadismo, menopausia prematura, hipertiroidismo prolongado, malabsorción y
enfermedad hepática crónica. Es importante tener en cuenta varias limitaciones
de FRAX para las decisiones clínicas con respecto al tratamiento. En el
supuesto de que las causas secundarias de la osteoporosis conducen a cambios en
la DMO, ingresar una DMO en la calculadora FRAX elimina el impacto de la causa
secundaria en el riesgo absoluto de fractura. Las caídas y muchas afecciones y
tratamientos médicos que aumentan el riesgo de fracturas no están incluidos en
FRAX. FRAX está disponible en máquinas de densidad ósea y en muchos informes de
BMD para guiar las recomendaciones de tratamiento en pacientes con baja masa
ósea (ver Fig. 55.1).
El TBS es una medida clínicamente disponible y
aprobada por la FDA que se genera a partir de imágenes DXA de la columna lumbar
con el software TBS iNsight (Medimaps Group, Ginebra, Suiza). TBS utiliza
variaciones estructurales en la BMD espinal para estimar las características de
la textura tridimensional. Un TBS bajo se asocia con el deterioro estructural
del hueso y un mayor riesgo de fractura independientemente de la DMO. TBS ahora
está disponible para su uso junto con la puntuación FRAX para identificar a
aquellos adultos con alto riesgo de fractura.
El análisis de factores de riesgo y el examen físico
son esenciales para decidir qué pacientes pueden beneficiarse de la terapia
para prevenir o tratar la osteoporosis. Se recomienda la terapia en pacientes
con evidencia de osteoporosis con una fractura de columna, cadera o muñeca o
una puntuación T de columna o cadera.
≤−2,5. Usando un análisis de costo-beneficio, la
Fundación Nacional de Osteoporosis proporcionó umbrales de tratamiento
(calculados por FRAX usando la base de datos de los Estados Unidos) para
adultos con un riesgo de 10 años de fractura osteoporótica mayor de ≥20 % o una
fractura de cadera de ≥3 %. Los pacientes con osteopenia de edad ≥50 años y/o
con inquietudes médicas sobre causas secundarias de osteoporosis también deben
ser considerados para el tratamiento. Para reducir la alta prevalencia de
fracturas osteoporóticas, se deben implementar cambios en el estilo de vida (p.
ej., dejar de fumar, evitar el consumo excesivo de alcohol y mantener un peso
saludable), revertir los factores de riesgo modificables y optimizar la ingesta
de calcio y vitamina D.
PAPEL DEL
CALCIO
Debido a que el 99% del calcio se almacena en el
hueso, la ingesta adecuada de calcio es esencial para evitar la movilización
del calcio desde el hueso. Los estudios longitudinales muestran que el
suplemento de calcio es modestamente útil para retrasar la pérdida ósea. Las
recomendaciones del Instituto de Medicina (IOM) de 2011 para la ingesta de
calcio que cumple con los requisitos diarios del 97% de la población se
muestran en la Tabla 55.2.
Tabla 55.2. Ingestas dietéticas de referencia de
calcio y vitamina D
Aunque los productos lácteos están naturalmente
enriquecidos con calcio, muchos jugos, barras de cereal y cereales contienen
calcio agregado. Un vaso de 8 onzas de leche o jugo de naranja suplementado con
calcio contiene ~300 mg de calcio elemental, la leche de soja y de almendras
suplementada con calcio contiene ~450 mg, una onza (o 1 pulgada cúbica) de
queso contiene ~200 mg y ciertos los cereales contienen tanto como 1000 mg por
porción. Los recursos útiles para que los pacientes calculen su ingesta de
calcio incluyen el sitio web de la Fundación Nacional de Osteoporosis (NOF)
(https://www.nof.org/patients/treatment/calciumvitamin-d/steps-to-estimate-your-calciumintake/),
EE. UU. Sitio web del Consejo de Productos Lácteos de California
(https:/www.healthyeating.org/Healthy-Eating/Healthy-EatingTools/Calcium-Quiz.aspx?action=quiz)
y sitio web de la Fundación Internacional de Osteoporosis
(https://www.iofbonehealth.org) /calculadora-de-calcio). Aunque se prefiere
obtener calcio a través de la dieta, se debe agregar calcio suplementario
cuando la ingesta dietética de calcio de una persona no alcanza la cantidad
diaria recomendada (RDA) de calcio del IOM. Según el Informe del Comité del
IOM, los niños y adolescentes de 9 a 18 años y las mujeres embarazadas de 14 a
18 años requieren una ingesta total de calcio de 1300 mg de calcio elemental al
día. Para prevenir un balance de calcio negativo, las mujeres premenopáusicas y
los hombres de 19 a 50 años requieren 1000 mg por día, y las mujeres ≥51 años y
los hombres ≥71 años requieren 1200 mg por día. En ausencia de trastornos
subyacentes de la homeostasis del calcio, estas ingestas de calcio son
generalmente seguras. Sin embargo, en el ensayo clínico de calcio y vitamina D
de la Iniciativa de Salud de la Mujer (WHI), 1000 mg de suplementos diarios de
calcio y 400 UI de vitamina D se asociaron con un aumento del 17 % en el riesgo
de cálculos renales en mujeres posmenopáusicas. Sin embargo, entre las mujeres
del WHI que se adhirieron a los suplementos de calcio y vitamina D, hubo una
reducción del 29 % en el riesgo de fracturas de cadera. Metanálisis recientes
respaldan el beneficio del calcio más vitamina D suplementaria en la reducción
de fracturas. por lo tanto, el riesgo de cálculos renales con suplementos de
calcio debe equilibrarse con la reducción de fracturas.
PAPEL DE LA VITAMINA D
La vitamina D aumenta la absorción de calcio, y la
deficiencia de vitamina D se ha asociado con raquitismo/osteomalacia y
osteoporosis. La vitamina D se activa en la piel con la luz solar o se absorbe
de fuentes nutricionales o suplementos en el intestino y luego se convierte en
25(OH)D en el hígado. Las fuentes nutricionales de vitamina D incluyen pescado
de agua salada, aceite de hígado de bacalao y yema de huevo. El metabolito
1,25-dihidroxivitamina D (1,25[OH]2D) se sintetiza en el riñón a partir de
25(OH)D mediante la activación de la enzima 1-hidroxilasa, que es estimulada
por hipofosfatemia, hipocalcemia y PTH; La 1,25(OH)2D también se sintetiza a
partir de la 25(OH)D en muchas células, incluidos los precursores de
osteoblastos, y luego se inactiva internamente, lo que produce efectos
celulares importantes. La insuficiencia y la deficiencia de vitamina D se han
documentado previamente en todas las edades (niños y adultos). debido a la
exposición inadecuada a la luz ultravioleta, ingesta insuficiente, uso de bloqueador
solar, aumento de la pigmentación de la piel, obesidad, enfermedad renal
crónica, uso de medicamentos que aumentan el metabolismo de la vitamina D o
alteración de la absorción (enfermedades biliares o gastrointestinales). Los
residentes de hogares de ancianos, los adultos con fracturas de cadera, los
pacientes con malabsorción o aquellos que no están expuestos a la luz
ultravioleta o que toman suplementos de vitamina D tienen un alto riesgo de
deficiencia de vitamina D. La insuficiencia leve de vitamina D puede no causar
síntomas, pero puede contribuir a una masa ósea baja. La deficiencia grave de
vitamina D causa osteomalacia (véase más adelante). Además, la deficiencia de
vitamina D se ha asociado con deterioro de la función muscular, mayor riesgo de
caídas y posiblemente algunas neoplasias malignas (p. ej., cáncer colorrectal,
de mama y de próstata). Sin embargo, hay datos inconsistentes sobre los efectos
de la vitamina suplementaria sola en los huesos, las medidas de rendimiento
físico, el riesgo de cáncer y las enfermedades cardiovasculares. Se necesitan
datos adicionales de ensayos controlados aleatorios para evaluar el beneficio
de la administración de suplementos de vitamina D sola sobre estos resultados.
Actualmente existen diferentes recomendaciones con
respecto al nivel óptimo de 25(OH)D para la salud ósea: el comité del IOM
recomienda un nivel de 25(OH)D >20 ng/mL mientras que otras sociedades
recomiendan un nivel de 25(OH)D >30 ng/ ml. En la actualidad, los niveles
deficientes de vitamina D generalmente se definen como 25(OH)D <20 ng/mL,
insuficiencia relativa como 21 a 29 ng/mL y niveles suficientes de vitamina D
como ≥30 ng/ml para prevenir el aumento. en los niveles de PTH. El informe de
la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición mostró que el 32% de los
estadounidenses tienen deficiencia de vitamina D. Los estudios de mujeres
hospitalizadas con fracturas de cadera mostraron un número considerable de
mujeres con niveles bajos de vitamina D según ambos umbrales. Algunos estudios
prospectivos controlados con placebo y un metaanálisis respaldan la
recomendación de que los pacientes también deben consumir un mínimo de 800 UI
de vitamina D al día para reducir el riesgo de fracturas. La NOF recomienda 800
a 1000 UI de vitamina D al día para adultos de ≥50 años, al igual que la
Fundación Internacional de Osteoporosis y la Sociedad Endocrina. Como se resume
en la Tabla 55.3, el Comité del IOM determinó que la dosis diaria recomendada
de vitamina D para el 97,5 % de la población es de 600 UI por día para personas
de 9 a 70 años y de 800 UI por día para personas de 71 años o más. Para las
personas con osteoporosis y enfermedades óseas, varias sociedades actualmente
recomiendan 800 a 1000 UI por día de vitamina D y dosis más altas según sea
necesario para la deficiencia de vitamina D. El límite superior de seguridad de
la vitamina D para adultos es de 4000 UI por día.
Tabla 55. 3. Calculadora de calcio de la Guía clínica
de la Fundación Nacional de Osteoporosis 2013
Para la prevención y el tratamiento de la
osteoporosis, se debe recomendar a las personas que consuman una cantidad
adecuada de vitamina D y calcio (ver Tabla 55.2) y que participen en un
programa regular de ejercicio. Las multivitaminas generalmente contienen de 400
a 1000 UI de vitamina D. Muchas preparaciones de calcio también contienen
vitamina D. En la Tabla 55.4 se muestran enfoques para restaurar niveles muy
bajos de 25(OH)D a niveles suficientes con dosis altas de vitamina D2 y un
seguimiento estrecho. Los objetivos de la terapia para la osteoporosis son
reducir la reabsorción ósea y mejorar la formación ósea.
Tabla 55. 4. Repleción de vitamina D.
EJERCICIO
El ejercicio y los enfoques para prevenir las caídas
son componentes esenciales del cuidado de la osteoporosis. La carga esquelética
de las fuerzas musculares tiene efectos importantes en la resistencia ósea. Los
estudios clínicos y los metanálisis muestran que los ejercicios con pesas y de
fortalecimiento muscular producen aumentos modestos en la densidad ósea que van
del 1 % al 3 %. Las recomendaciones de ejercicio a menudo incluyen ejercicios
de levantamiento de peso, fortalecimiento muscular y entrenamiento del
equilibrio durante 30 minutos 5 días a la semana o 75 minutos dos veces a la
semana, de acuerdo con otras guías generales de salud. Los ejercicios de carga
son caminar, bailar, trotar, practicar Tai Chi y jugar al tenis, entre otros.
En pacientes con fracturas vertebrales o baja densidad ósea de la columna, es
importante evitar la flexión de la columna y los movimientos de torsión. Además
del entrenamiento del equilibrio, se deben implementar intervenciones de
prevención de caídas que incluyan la corrección de la visión y la eliminación
de medicamentos o peligros en el hogar (alfombras sueltas, cables, mala
iluminación) que pueden aumentar el riesgo de caídas.
REMODELACIÓN ÓSEA Y TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS
Hay varias terapias emergentes y aprobadas por la FDA
(Tabla 55.5) para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis. El hueso sufre
una remodelación constante. La osteoporosis, a su vez, se produce cuando hay un
aumento neto de la descomposición ósea en relación con la formación ósea y el
deterioro estructural y de la microarquitectura que da como resultado la
fragilidad del esqueleto.
Tabla 55. 5. Fármacos aprobados por la FDA para la
prevención y el tratamiento de la osteoporosis: efectos sobre la fractura
Los reguladores importantes de este proceso incluyen
el sistema receptor activador del factor nuclear kappa B (RANK)/ligando RANK
(RANKL)/osteoprotegerina (OPG) para la resorción ósea. RANKL, producido por el
linaje de osteoblastos, se une al receptor RANK y estimula la diferenciación y
actividad osteoclástica; el receptor señuelo endógeno, OPG, elaborado por los
osteoblastos, se une a RANKL e inhibe la resorción ósea. La vía de señalización
Wnt juega un papel clave en la formación ósea porque esta vía está implicada en
la activación de la transcripción de genes que dirigen la diferenciación y
proliferación de osteoblastos. La esclerostina es una proteína producida por el
osteocito que se une al receptor LRP5/6 e inhibe la señalización de Wnt y la
formación de hueso.
Las intervenciones terapéuticas que son anabólicas
para los huesos incluyen PTH 1-34, PTH 1-84 y PTHrP. Además, varios
tratamientos para la osteoporosis aprobados por la FDA suprimen la resorción
ósea, y estos incluyen bisfosfonatos, estrógenos, moduladores selectivos de los
receptores de estrógenos y calcitonina. Se han desarrollado nuevos tratamientos
que se unen a RANKL (p. ej., denosumab) y suprimen la resorción ósea o se unen
a la esclerostina (p. ej., romosozumab) y estimulan la formación ósea.
Actualmente, la FDA está revisando romosozumab.
Es de vital importancia iniciar la terapia para
reducir las fracturas posteriores en estos individuos con osteoporosis. En el
Brigham and Women's Hospital, los endocrinólogos y los miembros del
Departamento de Cirugía Ortopédica han trabajado juntos desde 2004 para crear
la iniciativa interdisciplinaria del Equipo de Intervención de Fracturas de
Brigham para corregir la deficiencia de vitamina D y avanzar en el tratamiento
de la osteoporosis subyacente; esta colaboración interdisciplinar para avanzar
en la atención de las fracturas de cadera incluye modificaciones en la historia
clínica electrónica. La National Bone Health Alliance (NBHA) es una asociación
de los sectores público y privado en los Estados Unidos que busca implementar
servicios de enlace de fracturas en hospitales para identificar pacientes con
fracturas e iniciar pruebas y tratamientos de densidad ósea. El objetivo de la
NBHA es reducir las fracturas de cadera y de otro tipo en un 20% para el año
2020 y los altos costos de atención médica asociados.
TERAPIA HORMONAL
El reemplazo de estrógenos disminuye la resorción ósea
y aumenta la DMO. Los datos de la gran WHI muestran que el estrógeno oral
conjugado más progestina (Prempro) o el estrógeno (Premarin) solo redujeron el
riesgo de fracturas clínicas de columna en un 35 % y 38 % y fracturas de cadera
en un 33 % y 39 %, respectivamente. Sin embargo, el estrógeno y la progestina
aumentaron los riesgos de enfermedad cardíaca, accidente cerebrovascular,
embolia pulmonar y cáncer de mama; las mujeres tratadas con estrógeno solo
tuvieron una reducción no significativa del riesgo de cáncer de mama. En
estudios más recientes, las mujeres que comenzaron la terapia hormonal dentro
de los 10 años posteriores a la menopausia no mostraron un mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular. La terapia hormonal es muy eficaz para controlar los
síntomas menopáusicos moderados o graves, pero debe usarse en la dosis más baja
durante el menor tiempo posible para controlar los síntomas. Aunque la terapia
hormonal está aprobada por la FDA para la prevención de la osteoporosis, la FDA
recomienda considerar primero los medicamentos sin estrógeno.
AGONISTAS/ANTAGONISTAS DE ESTRÓGENOS
Los agonistas/antagonistas de estrógenos,
anteriormente denominados moduladores selectivos de los receptores de
estrógenos (SERM), son una clase de fármacos que se unen a los receptores de
estrógenos y pueden funcionar selectivamente como agonistas o antagonistas en
diferentes tejidos. El raloxifeno (Evista) está aprobado por la FDA para la
prevención y el tratamiento de la osteoporosis y la prevención del cáncer de
mama invasivo. Un gran estudio aleatorizado, controlado con placebo del
tratamiento con raloxifeno durante 3 años aumentó la DMO en la columna y la
cadera en un 2,6 % y un 2,1 %, respectivamente, y redujo las fracturas de la
columna en un 55 % en mujeres sin fracturas vertebrales prevalentes; no hubo
efecto sobre las fracturas de muñeca o no vertebrales. Los efectos secundarios
del raloxifeno incluyen pequeños aumentos en los calambres en las piernas,
sofocos, trombosis venosa profunda y accidente cerebrovascular. El raloxifeno
fue aprobado por la FDA en 2007 para reducir el riesgo de cáncer de mama
invasivo en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis y mujeres posmenopáusicas
con alto riesgo de cáncer de mama invasivo. El tamoxifeno, que tiene efectos
similares a los agonistas de los estrógenos sobre el hueso y el endometrio
(incluidos algunos casos de carcinoma endometrial), produce un pequeño aumento
de la DMO en mujeres posmenopáusicas con antecedentes de cáncer de mama, aunque
se asocia con pérdida ósea en mujeres premenopáusicas. Existe una nueva terapia
de combinación del SERM bazedoxifeno (20 mg) y estrógeno conjugado (0,45 mg).
La combinación de bazedoxifeno y estrógeno está aprobada por la FDA en mujeres
con útero para disminuir las pestañas calientes de moderadas a severas y ayudar
a prevenir la pérdida ósea.
CALCITONINA
La calcitonina es un péptido de 32 aminoácidos
producido por las células parafoliculares de la tiroides que inhibe la
reabsorción ósea a través de efectos directos sobre los osteoclastos. El
aerosol nasal de calcitonina (200 UI/d) aumenta la DMO de la columna en solo un
1% a un 1,5% y reduce las fracturas de la columna en un 33%, pero no otras
fracturas. Los efectos secundarios de la calcitonina incluyen náuseas, sofocos
y rinorrea con la preparación nasal. El uso actual está limitado debido a la
disponibilidad de otros medicamentos más efectivos. Un panel de la FDA en 2013
desaconsejó el uso de calcitonina para el tratamiento de la osteoporosis debido
a nuevos datos que muestran un mayor riesgo de cáncer.
BISFOSFONATOS
Los bisfosfonatos son análogos del pirofosfato que se
adsorben en la hidroxiapatita del hueso e inhiben la resorción ósea a través de
varios mecanismos; los bisfosfonatos reducen la profundidad de las fosas de
reabsorción y la remodelación del hueso nuevo, lo que produce un equilibrio
óseo positivo. Las preparaciones orales de bisfosfonatos incluyen alendronato,
risedronato e ibandronato, que aumentan la DMO de la columna y el cuello
femoral en un 8% y un 3,5%; 5,4% y 1,6%; y 5,7% y 2,4%, respectivamente. La
tabla 55.5 muestra las indicaciones aprobadas por la FDA para la terapia con
bisfosfonatos y sus efectos antifractura. Al elegir un bisfosfonato, los datos
sobre la mejor eficacia antifractura disponible (en ausencia de comparaciones
directas) indican que el alendronato oral, el risedronato o el ácido
zoledrónico intravenoso reducen las fracturas de columna, cadera y otras partes
del cuerpo. El alendronato reduce las fracturas de columna en un 47 %, las
fracturas de cadera en un 51 % y las fracturas no vertebrales en un 50 %. El
risedronato redujo el riesgo de nuevas fracturas vertebrales en un 41% a 49%,
fracturas de cadera en un 40% y fracturas no vertebrales en un 36% en 3 años,
con reducciones en las fracturas de columna en el primer año. Por el contrario,
el ibandronato en dosis diaria o intermitente redujo las fracturas de columna
entre un 50 % y un 62 % en 3 años sin efecto sobre las fracturas no vertebrales
en la cohorte general.
El ácido zoledrónico intravenoso una vez al año redujo
sustancialmente la incidencia de fracturas clínicas de columna, cadera y otras
fracturas en un 77 %, 41 % y 25 %, respectivamente, durante 3 años, con un
beneficio en la reducción de fracturas durante el primer año de tratamiento. El
risedronato y el ibandronato orales están disponibles como terapia una vez al
mes. Una forma de risedronato oral (Atelvia) se puede tomar con alimentos y sin
necesidad de sentarse erguido antes y después de la dosis. Se debe considerar
el ácido zoledrónico por vía intravenosa (IV) (infusión de 5 mg una vez al año)
en pacientes que muestran un cumplimiento deficiente con los bisfosfonatos
orales (>50% de los pacientes interrumpen la terapia con bisfosfonatos
orales) y para pacientes con trastornos esofágicos, incapacidad para sentarse o
pararse en posición vertical durante 30 minutos, o intolerancia a los
bisfosfonatos orales. En pacientes con fractura de cadera, el ácido zoledrónico
una vez al año (administrado de 2 semanas a 90 días después de la fractura de cadera
y después de la administración de 50 000 a 125 000 UI de vitamina D) redujo las
fracturas clínicas y prolongó la supervivencia. Este tratamiento está aprobado
por la FDA en pacientes con fractura de cadera para la prevención secundaria de
fracturas. Los bisfosfonatos se excretan por vía renal y no deben usarse en
pacientes con un aclaramiento de creatinina <35 ml/min; para la seguridad
del paciente, la práctica del autor es asegurar una TFGe por encima de este
rango, un nivel suficiente de 25(OH)D ≥30 ng/mL y un nivel normal de calcio
antes de cada infusión de ácido zoledrónico.
Los efectos secundarios de los bisfosfonatos orales
incluyen síntomas gastrointestinales superiores y esofagitis rara. El uso de
bisfosfonatos intravenosos se asocia con reacciones de fase aguda (p. ej.,
síndrome lu-like, malestar general, mialgias) en aproximadamente 20% a 30% de
los pacientes, que pueden atenuarse con la administración de paracetamol oral
durante 24 horas; estos síntomas son menos comunes después de la primera
infusión. El uso de bisfosfonatos se ha asociado con muy rara osteonecrosis de
los maxilares (ONM), que se caracteriza por hueso necrótico en la mandíbula o
el maxilar que dura más de 6 a 8 semanas y que cicatriza deficientemente. Los
factores de riesgo para la ONM incluyen la extracción de dientes, la cirugía
dental invasiva, la colocación incorrecta de las dentaduras postizas, la
higiene dental deficiente y el uso prolongado de bisfosfonatos. El riesgo de
ONM es mayor en individuos con antecedentes de malignidad tratados con altas
dosis de bisfosfonatos para reducir las metástasis esqueléticas. La prevalencia
estimada de la ONM es de 1 en 10 000 a 1 en 100 000 pacientes-tratamiento por
año. Se han notificado casos raros de fracturas de fémur atípicas en pacientes
tratados con bisfosfonatos en terapia a largo plazo. Estas son fracturas
transversales u oblicuas ubicadas debajo del trocánter menor que ocurren con un
traumatismo mínimo o nulo y pueden tener una espiga medial en las imágenes
óseas. En algunos pacientes, hay síntomas prodrómicos que incluyen dolor o
malestar en el muslo o la ingle; estas fracturas también pueden ser
bilaterales. Otras características que pueden estar presentes son el aumento
del grosor cortical y el retraso en la cicatrización. Aunque los estudios
muestran un mayor riesgo de estas fracturas con el uso prolongado de
bisfosfonatos (generalmente >5 años), el riesgo absoluto de una fractura de
fémur atípica varía de 3 a 50 por 100 000 años-persona. Por el contrario, el riesgo
de una fractura de cadera incidente es mucho mayor, 350 por 100 000
años-persona. Los médicos deben preguntar a los pacientes que toman
bisfosfonatos si tienen antecedentes de dolor en la ingle o en el muslo que
pueda indicar la presencia de una fractura de fémur atípica. En 2005, la FDA
implementó una precaución con respecto a la ONM para bisfosfonatos y en 2010 la
FDA emitió una precaución sobre el posible riesgo de fracturas atípicas de
fémur (subtrocantéricas) en pacientes tratados con bisfosfonatos. Se informó un
bajo riesgo de fibrilación auricular (FA) con ácido zoledrónico, pero en una
revisión reciente, la FDA no identificó un riesgo de FA para esta clase de
medicamentos. Entre los bisfosfonatos, el alendronato genérico tiene el costo
más bajo; El ácido zoledrónico y algunas preparaciones de risedronato también
están disponibles en forma genérica.
VACACIONES DE BISFOSFONATOS
Los bisfosfonatos tienen efectos sólidos en la
reducción de fracturas, pero existen preocupaciones sobre el uso prolongado.
Según análisis post-hoc de estudios de extensión a largo plazo, el ácido
zoledrónico y el alendronato pueden suspenderse en algunos pacientes después de
3 y 5 años, respectivamente. Sobre la base de la literatura disponible, los
subgrupos de personas de alto riesgo que pueden beneficiarse de la terapia
continua con ácido zoledrónico durante 6 años o alendronato durante 10 años son
aquellos con una puntuación T de ≤−2,5 al final de 3 a 5 años. de terapia o
aquellos con una fractura osteoporótica mayor previa y una puntuación T de
≤−2.0. De acuerdo con la revisión de la FDA de 2011, no existe una restricción
regulatoria global sobre la duración de la terapia con bisfosfonatos, aunque se
necesitan más datos. por lo tanto, evalúe el riesgo y el beneficio del uso a
largo plazo en cada paciente. Cuando se suspende la terapia para la
osteoporosis, es prudente monitorear a los pacientes y obtener pruebas de
densidad ósea y/o pruebas de remodelación ósea. Alternativamente, las personas
de alto riesgo y las que tienen fracturas en curso pueden tratarse con otra
clase de terapia para la osteoporosis (p. ej., denosumab, teriparatida o
raloxifeno).
TERAPIA PARATIROIDEA
La PTH es un agente anabólico que, cuando se
administra de forma intermitente, mejora la formación ósea en lugar de suprimir
la resorción ósea. La secreción continua de PTH, como en el
hiperparatiroidismo, produce pérdida ósea (sobre todo en el antebrazo y la
cadera). Sin embargo, las inyecciones intermitentes de PTH (diarias) producen
aumentos considerables de la masa ósea y mejoran la microarquitectura ósea. La
PTH estimula la formación y remodelación ósea a través de múltiples mecanismos,
con un aumento temprano de los marcadores de formación ósea antes de la
reabsorción ósea y el desarrollo de una “ventana anabólica”. En un gran estudio
multicéntrico, aleatorizado y controlado con placebo en mujeres
posmenopáusicas, la teriparatida (PTH1–34) aumentó la DMO de la columna en un
9,7 % y la DMO del cuello femoral en un 2,8 %, con una pequeña disminución en
el sitio radial distal que fue similar al placebo -sujetos tratados. La PTH (20
μg/día) redujo el riesgo de fracturas de columna en un 65 % y de fracturas no
vertebrales en un 53 %. La PTH también mostró efectos beneficiosos sobre los
huesos en hombres y sujetos tratados con glucocorticoides. El fragmento
biológicamente activo, PTH1–34, tiene propiedades similares a las de PTH1–84
intacto de longitud completa, cuyo uso está aprobado en Europa. El tratamiento
concomitante con alendronato y PTH atenúa la acción anabólica de la PTH. La
terapia con PTH se utiliza mejor antes de un bisfosfonato, y la terapia con
bisfosfonatos debe iniciarse inmediatamente después de completar la PTH para
consolidar los efectos anabólicos de la PTH en el hueso.
La teriparatida (20 μg) se administra como una
inyección subcutánea diaria durante un máximo de 24 meses, usando una pluma que
contiene un suministro para un mes (consulte la Tabla 55.5). Los efectos
secundarios incluyen enrojecimiento transitorio en el lugar de la inyección,
dolor de cabeza, náuseas, hipotensión (raro) e hipercalcemia leve. Los roedores
tratados con teriparatida diaria durante casi toda la vida tienen un mayor
riesgo de osteosarcoma. La teriparatida está aprobada por la FDA para el
tratamiento de mujeres posmenopáusicas y hombres con osteoporosis con alto
riesgo de fractura. Teriparatide tiene una advertencia de recuadro negro sobre
el riesgo de osteosarcoma documentado en roedores; hasta la fecha, no se ha
observado un aumento de la prevalencia en humanos. Por esta razón, la
teriparatida no debe usarse en pacientes con enfermedad de Paget, fosfatasa
alcalina elevada, metástasis óseas, radioterapia previa, hipercalcemia o en
niños o adultos jóvenes con epífisis abiertas. Se están investigando modos
alternativos de administración de PTH, como un aerosol nasal de PTH1–34 y
preparaciones orales y transdérmicas.
ABALOPARATIDA
La abaloparatida es un activador selectivo del
receptor de la hormona paratiroidea tipo 1 que fue aprobado por la FDA en 2017
para el tratamiento de mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de una futura
fractura. El alto riesgo aquí se caracteriza por antecedentes de una fractura
por fragilidad, muchos factores de riesgo de osteoporosis o intolerancia a
otros tratamientos. En un estudio controlado aleatorizado, 2463 mujeres
posmenopáusicas con osteoporosis fueron tratadas con una inyección diaria de
abaloparatida (80 μg) o un placebo idéntico durante 18 meses. Se administró
teriparatida (20 μg) durante el mismo intervalo en un estudio abierto. En
comparación con el placebo, la abaloparatida redujo significativamente el
riesgo de nuevas fracturas vertebrales en un 86 % y de fracturas no vertebrales
en un 43 %. El tratamiento con abaloparatida resultó en aumentos desde el
inicio del 11,2 % y el 3,6 % en la DMO de la columna y el cuello femoral,
respectivamente; estos cambios fueron significativamente mayores que los
observados con placebo pero no con teriparatida. Los eventos adversos fueron
similares en todos los grupos de tratamiento, pero la hipercalcemia fue mayor
en los participantes tratados con teriparatida en comparación con los tratados
con abaloparatida. Al igual que con la teriparatida, se observó osteosarcoma en
modelos de roedores que recibieron altas dosis de abaloparatida. De acuerdo con
la guía de la FDA, el tratamiento de por vida con estos medicamentos se limita
a 2 años.
DENOSUMAB
Denosumab es el primer anticuerpo monoclonal humano
aprobado por la FDA que se une al RANKL, un importante regulador de la
remodelación ósea. RANKL es secretado por precursores de osteoblastos, se une a
su receptor RANK en los osteoclastos y juega un papel importante en la
activación y proliferación de osteoclastos. Un anticuerpo monoclonal humano
contra RANKL, denosumab, administrado como una inyección subcutánea de 60 mg
cada 6 meses, inhibe la osteoclastogénesis y provoca la supresión del recambio
óseo, con un mayor aumento de la DMO que el placebo o el alendronato. En 2010,
denosumab fue aprobado por la FDA para el tratamiento de la osteoporosis
posmenopáusica en mujeres con alto riesgo de fractura. También ha sido aprobado
para el tratamiento de enfermedades óseas asociadas con el cáncer de mama y de
próstata. Denosumab está contraindicado en hipocalcemia; El calcio basal debe
realizarse junto con un examen dental antes de iniciar la terapia.
El denosumab puede tener ventajas sobre las terapias
actuales para la osteoporosis debido a los grandes aumentos en la densidad
ósea, la dosificación poco frecuente (cada 6 meses) y la actividad antirresortiva
rápida, eficaz pero reversible. La adherencia al fármaco, sin embargo, es
importante para prevenir el aumento de los marcadores de recambio óseo y la
posibilidad de un rebote en las fracturas que ahora se informa en pacientes que
suspendieron esta terapia. Los efectos adversos de denosumab incluyen
hipocalcemia, náuseas, dolor musculoesquelético, infecciones cutáneas graves
(riesgo pequeño), infecciones, reacciones dermatológicas, cistitis y
osteonecrosis mandibular y fracturas atípicas de fémur.
OTRAS TERAPIAS EMERGENTES PARA LA OSTEOPOROSIS
Otras terapias nuevas para la prevención y el
tratamiento de la osteoporosis cuya seguridad y eficacia se están investigando
incluyen el uso de anticuerpos contra la esclerostina (romosozumab), un
tratamiento anabólico, durante un año seguido de la inhibición de la resorción
ósea con denosumab. También se están estudiando nuevos modos de administración
de PTH y abaloparatida.
OSTEOMALACIA
Al igual que la osteoporosis, la osteomalacia es una
enfermedad tratable y no debe pasarse por alto. La osteomalacia se desarrolla
por una deficiencia de vitamina D, fosfato o calcio y una menor incorporación
de calcio y fosfato en la hidroxiapatita del hueso (Cuadro 55.1).
Recuadro 55.1. Causas de osteomalacia y raquitismo en
niños
Disminución de la disponibilidad de vitamina D o
metabolismo anormal de la vitamina D con niveles bajos de 25(OH)D (en
enfermedad hepática grave y síndrome nefrótico o con el uso de fármacos
anticonvulsivos) y niveles bajos de 1,25(OH)2D (en enfermedad renal crónica)
puede producir osteomalacia. La osteomalacia se manifiesta frecuentemente por
dolor óseo generalizado. En casos más pronunciados, pueden ocurrir deformidades
óseas (p. ej., arqueamiento en niños), seudofracturas con fracturas por estrés
radiolúcidas perpendiculares al periostio (ubicadas en los aspectos proximales
y mediales del hueso largo o las ramas púbicas), osteopenia o fracturas por
fragilidad. En la deficiencia de vitamina D, los niveles de calcio y fosfato
suelen estar ligeramente disminuidos o en el rango normal bajo, con un rango
normal superior o un nivel elevado de PTH. Un nivel elevado de fosfatasa
alcalina sérica también sugiere deficiencia de vitamina D.
La deficiencia de fosfato conduce a osteomalacia más
comúnmente en síndromes caracterizados por disminución de la conservación renal
de fosfato y aumento del factor de crecimiento de fibroblastos-23 (FGF-23), un
importante regulador de la homeostasis del fosfato. El raquitismo familiar
hipofosfatémico resistente a la vitamina D ligado al cromosoma X en niños u
osteomalacia en adultos por lo general se presenta con hipofosfatemia, fuga
renal de fosfato y cambios raquíticos u osteomalaciales, respectivamente, y un
nivel de 1,25(OH)2D inapropiadamente normal o normal bajo. nivel. La
disminución de la reabsorción de fosfato en los túbulos renales también es una
característica de la osteomalacia oncogénica, asociada principalmente con
pequeños tumores mesenquimales benignos, hemangiomas o tumores de células
gigantes ubicados en el hueso, la piel, la cavidad oral o los senos paranasales
y rara vez con tumores malignos (p. ej., cáncer de próstata o carcinoma de
células pequeñas).
Los estudios muestran que algunos de estos tumores
expresan ARN mensajero de FGF23 con normalización de los niveles de FGF23
después de la extirpación quirúrgica. Dichos pacientes suelen presentar
hipofosfatemia, reducción de la reabsorción tubular renal de fosfato,
normocalcemia y niveles inapropiadamente bajos de 1,25[OH]2D (en el contexto de
niveles bajos de fosfato). Clínicamente, los pacientes con osteomalacia
oncogénica presentan debilidad muscular, dolor óseo y, en algunos casos,
fracturas. Aunque muchos de estos tumores son pequeños y difíciles de
encontrar, su extirpación da como resultado la resolución completa de este
trastorno. Los trastornos tubulares renales generalizados y los inhibidores de
la mineralización también se asocian con osteomalacia.
Una enfermedad que puede producir defectos de
mineralización es la hipofosfatasia, que se caracteriza por niveles bajos de
fosfatasa alcalina. La hipofosfatasia resulta de una deficiencia de fosfatasa
alcalina tisular no específica (TNSALP). Existe un espectro de esta enfermedad
que va desde manifestaciones graves en la infancia y la niñez hasta
presentaciones más leves más adelante en la vida. Los síntomas de
hipofosfatasia incluyen debilidad muscular, raquitismo (en niños), deformidades
esqueléticas, fracturas patológicas, caries dental, pérdida prematura de
dientes primarios, complicaciones respiratorias, convulsiones que responden a
la vitamina B6 y mortalidad temprana (en las formas graves de esta enfermedad).
Además del bajo nivel de fosfatasa alcalina, pueden estar presentes
concentraciones elevadas de pirofosfato orgánico y piridoxil-5′-fosfato (una forma
circulante de vitamina B6). Una forma más leve de la enfermedad se presenta en
adultos con osteomalacia, fracturas, dolor muscular y articular y pérdida
prematura de los dientes primarios. En una variante llamada
odontohipofosfatasia, las manifestaciones dentales y la pérdida de dientes
pueden ocurrir sin compromiso esquelético. La terapia de reemplazo enzimático
con asfotasa alfa, TNSALP humano recombinante, ha transformado el cuidado de
niños y algunos adultos con hipofosfatasia, lo que ha resultado en una mejora
de los síntomas musculares, respiratorios y esqueléticos. Por lo tanto, el
diagnóstico temprano de hipofosfatasia y el tratamiento con el reemplazo de
asfotasa alfa aprobado por la FDA pueden reducir la carga de esta enfermedad
musculoesquelética.
El tratamiento de la osteomalacia generalmente se
dirige a la corrección de las alteraciones subyacentes en la homeostasis
mineral. La deficiencia de vitamina D puede tratarse con dosis fisiológicas,
pero las dosis más altas son efectivas para elevar el nivel sérico de 25(OH)D
(ver Tabla 55.4). Con malabsorción intestinal, pueden ser necesarias dosis muy
altas de vitamina D (p. ej., 50 000 UI varias veces a la semana) hasta que se
trate el proceso subyacente. En pacientes con trastornos de la reabsorción
tubular renal (p. ej., raquitismo hipofosfatémico/osteomalacia ligado al
cromosoma X, osteomalacia oncogénica), la terapia con fosfato con 1,25(OH)2D
(para prevenir un aumento en los niveles de PTH después del fosfato) mejora la
cicatrización ósea. En la enfermedad renal crónica se utilizan 1,25(OH)2D o
análogos de vitamina D; Se recomienda mantener el producto de fosfato cálcico
sérico <55. Se debe proporcionar una reducción de la absorción de fosfato
con quelantes de fosfato.
ENFERMEDAD ÓSEA DE PAGET
La enfermedad de Paget, la segunda enfermedad ósea más
común después de la osteoporosis, afecta al 2% de la población mayor de 55
años. Se estima que entre el 5% y el 40% de los pacientes tienen antecedentes
familiares de esta enfermedad, y se han identificado algunas mutaciones
genéticas nuevas (p. ej., en el gen del secuestrosoma, entre otros). La
enfermedad de Paget es una enfermedad ósea crónica caracterizada por una mayor
reabsorción ósea por parte de los osteoclastos multinucleados y la formación de
tejido óseo debilitado y desorganizado.
Aunque muchos pacientes son asintomáticos, los signos
y síntomas clínicos de la enfermedad de Paget incluyen dolor óseo y aumento del
calor en los huesos afectados, síntomas articulares asociados, deformidades
esqueléticas (p. ej., arqueamiento), fracturas patológicas, aumento del gasto
cardíaco, pérdida auditiva y otras compresiones nerviosas, y, rara vez, sarcoma
osteogénico. La pelvis, el sacro, las vértebras, las extremidades inferiores y
el cráneo son sitios comúnmente afectados. Aunque los niveles séricos de calcio
y fósforo suelen ser normales, la inmovilización puede producir hipercalcemia.
Los niveles séricos de fosfatasa alcalina total y específica ósea, marcadores
de formación y recambio óseo, suelen estar elevados en pacientes con enfermedad
de Paget; en ausencia de enfermedad hepática, la fosfatasa alcalina total es un
buen marcador para monitorear la actividad de la enfermedad y la respuesta a la
terapia. Los marcadores de resorción ósea en orina y/o suero (N-telopéptido de
tipo 1, C-telopéptido de colágeno tipo 1) también pueden estar elevados en
pacientes con enfermedad de Paget, pero no se miden de forma rutinaria. Los
estudios de rayos X muestran característicamente huesos agrandados, cortezas
engrosadas y cambios osteolíticos, osteoblásticos y/o combinados. Las
gammagrafías óseas son útiles para diagnosticar la actividad global de la
enfermedad y determinar si existe una enfermedad monostótica o poliostótica
localizada. Se deben realizar radiografías simples en pacientes con sospecha de
enfermedad de Paget; las gammagrafías óseas son útiles para determinar si están
involucrados múltiples sitios esqueléticos y para monitorear el curso de la
terapia.
El tratamiento es muy eficaz y se instaura para el
dolor óseo, las complicaciones neurológicas, la hipercalcemia, el aumento del
gasto cardíaco o las fracturas. Otras indicaciones están dirigidas a la
prevención de la progresión de la enfermedad o la afectación del cuerpo
vertebral, el cráneo, los huesos que soportan peso y la afectación de la
enfermedad adyacente a una región articular principal. Aunque hay una serie de
terapias orales e intravenosas efectivas para el tratamiento de la enfermedad
de Paget, se debe iniciar un bisfosfonato como tratamiento de la enfermedad
subyacente (que se muestra en el cuadro 55.2).
Recuadro 55. 2. Tratamiento de la enfermedad de Paget
.
De acuerdo con la guía práctica de la Endocrine
Society para la enfermedad de Paget, el ácido zoledrónico 5 mg IV es el
tratamiento de elección a menos que existan contraindicaciones para su uso. Los
pacientes con enfermedad de Paget también deben recibir tratamiento con calcio,
vitamina D (consulte la sección anterior sobre osteoporosis) y paracetamol o
antiinflamatorios no esteroideos para los síntomas articulares degenerativos.
El tratamiento de la enfermedad de Paget ahora puede resultar en mejoras notables
en la actividad de la enfermedad, los síntomas y remisiones prolongadas.
FUENTE:
The
Brigham Intensive Review of
Internal Medicine. (2022)
Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA
Joseph Loscalzo, MD, PhD
