Casos Clínicos: Mujer de 34 años, con embarazo de 34 semanas, que presenta tumoración de rápido crecimiento en la cara palmar del cuarto dedo de la mano.

 Dr buen día. Tengo un caso que me gustaría debatir y tener varios puntos de vista respecto a diagnostico y manejo.

Se trata de una materna de 34 años de edad, G7P4A2V4, con gestación de 34.4 semanas por ecografia de 1 trimestre. Proveniente de zona rural muy dispersa de Cundinamarca, Colombia, consulta a hospital de primer nivel de atención por cuadro clinico de 8 días de evolución aprox consistente en lesion de características tumorales ubicada rodete digitopalmar en base de 3 y 4 dedo de mano derecha,  asociado a dolor local,  calor y rubor que de extienden hasta regiones tenar e hipotenar de la mano, niega picadura de insectos, niega traumas. Refiere la lesion comenzo con lesion puntiforme de  color rojizo de 1 mm diametro, sin dolor, sin prurito,  que crecio en ese lapso de tiempo. En el momento  sin sintomas ginecoobstetricos, movimiento fetales presentes,  sin síntomas de vasoespamo, sin perdidas vaginales. Inicialmente consulto al 5 día del cuadro donde se le indicó manejo ambulatorio con dicloxacilina 500 mg vía oral cada 6 horas y manejo con podofilina tópica cada 12 horas. En la primera imagen de aprecia la lesion antes del manejo ambulatorio.  Al cabo de 3 días consulta nuevamente  por exacervacion del dolor que se irradia hasta tercio distal de antebrazo ipsilateral, con leve eritema local y dolor  la palpación,  lo que sugiere extensión de cuadro infeccioso, paciente refiere adecuada toma de antibiótico oral. En el momento de la revaloracion la lesión es de aspecto más opaco, con color amarillo en la superficie y café en la base, dolor local intenso. Se ingresa para manejo antibiótico endovenoso, dado el alto riesgo obstetrico por multiparidad, obesidad materna y proveniente de zona rural dispersa se remite a institucion de mayor complejidad  para valoración para manejo integral por ginecologia,  cirugía de mano y dermatologia, ya que en nuestra institución no se cuenta con el equipo necesario para ampliación de estudio y mucho menos para resecar la lesión.

Esas son las fotos antes del manejo ambulatorio (las primeras tres).

Y estas son a los 3 días del manejo con podofilina y atb oral, cuando reconsultó (las tres últimas). 

Paraclínicos. Hemograma sin anemia. Sin leucocitosis. Sin neutrofilia, plaquetas normales. Pcr 12.  No contamos con más exámenes en nuestra institución de 1 nivel que nos puedan servir para este caso, considero yo.

 

 

Dr. Rodrigo Reyes

Villavicencio.  Colombia

 

 

 

Opinión: Por el aspecto, el tiempo de evolución, la velocidad de crecimiento, y el hecho de que se dé en una mujer embarazada obligan a considerar granuloma piógeno en primer término.

El granuloma piógeno, llamado también hemangioma capilar lobulillar es un tumor benigno de piel o mucosas, que tiene generalmente un crecimiento rápido y sangra fácilmente en forma espontánea o en respuesta a mínimos traumatismos de la zona. Las embarazadas son un grupo de riesgo para granuloma piógeno, tanto es así que 2 a 3% de las embarazadas presenta granuloma piógeno, generalmente oral. Seguramente factores de crecimiento angiogénicos que están aumentados en el embarazo son la causa de esta especial predisposición a padecerlo. La causa es desconocida, aunque se han invocado factores infecciosos, traumáticos, medicamentosos etcétera. A veces regresan espontáneamente al cabo de unos meses, especialmente en las embarazadas después del parto. En general, el diagnóstico es clínico aunque a veces se requiere dermatoscopía o aun biopsia. Los diferenciales que deben plantearse son algunos tipos de hemangiomas, el nevo de Spitz, el tumor glómico, la verruga común, el melanoma amelanótico, y a veces el carcinoma de células escamosas, sobre todo el tipo queratoacantoma, carcinoma basocelular, Kaposi, angiomatosis bacilar, para nombrar algunas causas.

En general, y a pesar de que existe en algunos casos la regresión espontánea, el tratamiento es quirúrgico, con escisión de espesor total, la escisión por raspado o el legrado. Los tratamientos destructivos incluyen crioterapia, terapia con láser y agentes intralesionales o tópicos como escleroterapia, corticoides intralesionales, bleomicina imiquimod, nitrato de plata etc.

 

Se puede dejar opinión del caso abajo en Publicar Comentario.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Intensive Review of Internal Medicine. Enfermedades de la Tiroides. Generalidades y un repaso.

 

ENFERMEDADES TIROIDEAS

La función principal de la glándula tiroides es ayudar con la regulación del metabolismo a través de la producción y secreción de la hormona tiroidea. La tiroides produce dos formas de hormona tiroidea: tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). Toda la T4 circulante se produce dentro de la tiroides, mientras que el 80% de la T3 circulante se deriva de la conversión de T4 en los tejidos periféricos. T3 media la función fisiológica de casi todos los tejidos corporales al unirse a un receptor nuclear específico que regula la transcripción de genes dependientes. La conversión periférica de T4 a T3 se ve disminuida por varios medicamentos que incluyen propranolol, glucocorticoides, propiltiouracilo y amiodarona. La conversión periférica también se regula a la baja durante el curso de una enfermedad o un estrés fisiológico agudo.

La síntesis y liberación de la hormona tiroidea está controlada por la hormona estimulante de la tiroides (TSH) derivada de la hipófisis bajo la influencia de la hormona liberadora de tirotropina secretada por el hipotálamo. La TSH regula la captación y organificación del yodo y la síntesis y secreción de la hormona tiroidea. Tanto la T3 como la T4 se unen a las proteínas en la circulación, lo que evita la absorción excesiva por los tejidos y mantiene una reserva de hormona fácilmente accesible. Varios medicamentos comunes (p. ej., estrógeno) afectan los niveles de globulina transportadora de T4 sin afectar generalmente los niveles de hormona tiroidea libre. Los niveles de T4 libre proporcionan el reflejo más preciso de la cantidad de hormona activa presente.

Aunque la tiroides es un órgano relativamente pequeño en el cuerpo, los trastornos tiroideos como el hipertiroidismo y el hipotiroidismo pueden causar efectos sistémicos profundos. El hipertiroidismo puede ser transitorio o permanente dependiendo de la etiología. Su incidencia en adultos parece ser independiente de la edad del paciente. Por el contrario, la epidemiología del hipotiroidismo es notable por una incidencia creciente con la edad avanzada del paciente. Casi todas las enfermedades de la tiroides (con solo unas pocas excepciones) muestran un predominio femenino sustancial, aunque la base subyacente de esto no está clara. La enfermedad tiroidea nodular también es bastante común y, a menudo, no está relacionada con la función de la glándula. Aunque la mayoría de los nódulos tiroideos son benignos y sin consecuencias, algunos resultarán ser malignos. La incidencia del cáncer de tiroides ha aumentado en las últimas dos décadas, aunque la mortalidad relacionada con la enfermedad sigue siendo muy baja.

 

DETECCIÓN DE LA ENFERMEDAD TIROIDEA

No se recomienda tamizaje para la detección de hipotiroidismo e hipertiroidismo para la población general, pero se puede considerar para ciertas personas de mayor riesgo. Es razonable realizar pruebas de detección en mujeres mayores de 50 años con un nivel de TSH sensible dada la mayor prevalencia de hipotiroidismo en esta población. También puede ser apropiado el tamizaje de otras poblaciones de alto riesgo (Cuadro 48.1).

 

Cuadro 48.1 Cribado de disfunción tiroidea

 

En particular, la detección basada en la medición de TSH puede ser apropiada para los siguientes casos: pacientes con evidencia de enfermedad de Hashimoto o enfermedad de Graves en un familiar de primer grado; pacientes con otras enfermedades autoinmunes como diabetes tipo 1; pacientes con antecedentes de cualquier disfunción tiroidea previa, incluso si es autolimitada; pacientes que viven en una región del mundo con deficiencia de yodo; pacientes que están embarazadas o intentando concebir; y pacientes con afecciones que pueden explicarse o agravarse por el hipertiroidismo, incluidas arritmias cardíacas, pérdida de peso, osteoporosis y ansiedad.

Se debe prestar especial atención a las mujeres jóvenes con hipotiroidismo tratadas con terapia de reemplazo de levotiroxina que tienen un embarazo confirmado o están intentando concebir. Durante el embarazo normal, los requerimientos diarios de hormonas tiroideas aumentan aproximadamente entre un 30 % y un 40 % por encima del valor inicial desde muy temprano en la gestación. En pacientes con hipotiroidismo, las dosis de levotiroxina deben aumentarse proporcionalmente para proporcionar un reemplazo adecuado. El no hacerlo puede resultar en hipotiroidismo materno (y posiblemente fetal) que puede estar asociado con una morbilidad sustancial para la madre y el feto. Por esta razón, es importante realizar pruebas de detección de hipotiroidismo subyacente antes del embarazo o durante el embarazo. Se debe aconsejar a las mujeres tratadas con levotiroxina que se comuniquen con su médico tan pronto como se confirme el embarazo, para que las dosis de levotiroxina puedan ajustarse para mantener un estado eutiroideo durante toda la gestación. Finalmente, se recomienda la medición de un nivel anual de TSH en pacientes tratados con levotiroxina porque los estudios han demostrado que hasta el 30% de estos pacientes pueden recibir un tratamiento insuficiente o un reemplazo excesivo sin querer.

No se recomienda la detección de nódulos tiroideos y cáncer de tiroides. Sin embargo, debido a que la mayoría de los nódulos tiroideos son asintomáticos y es poco probable que los pacientes los noten hasta que son muy grandes, se recomienda un examen de rutina de la parte anterior del cuello durante los exámenes físicos anuales del paciente. La región anterior del cuello debe palparse justo debajo del cartílago cricoides. Se debe pedir al paciente que trague durante el examen porque esta maniobra eleva la tiroides y mejora la sensibilidad de detección de nódulos. En general, el lóbulo izquierdo, el lóbulo derecho y el istmo deben examinarse por separado para determinar el tamaño general, la simetría y la presencia de nódulos palpables.

 

HIPERTIROIDISMO

Se debe considerar un diagnóstico de hipertiroidismo en pacientes con signos o síntomas de tirotoxicosis (tabla 48.1) o en pacientes con enfermedades que se sabe que son causadas o agravadas por la tirotoxicosis (como la fibrilación auricular).

Tabla 48.1 Signos y síntomas comunes de hipertiroidismo e hipotiroidismo

En el hipertiroidismo, el nivel de TSH es bajo o indetectable y el nivel de T4 libre está elevado. Si el nivel de TSH está suprimido y el nivel de T4 libre es normal, mida un nivel de T3. La tirotoxicosis T3 (nivel de TSH suprimido, nivel de T4 normal y nivel de T3 elevado) se puede observar con mayor frecuencia en pacientes con bocio multinodular tóxico y nódulos tiroideos autónomos. Los médicos deben buscar tirotoxicosis apática en pacientes de edad avanzada. Este perfil se caracteriza por una menor frecuencia de bocio (encontrado en el 50%), menos síntomas hiperadrenérgicos y un predominio de hallazgos cardíacos que incluyen insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular. Los pacientes con un nivel de TSH bajo o indetectable y un nivel de T4 libre normal tienen hipertiroidismo leve o subclínico. Por lo general, el nivel de TSH solo se suprime levemente en esta situación con un valor entre 0,1 y 0,5 mIU/L. Esta distinción es importante ya que el hipertiroidismo subclínico puede seguirse con pruebas periódicas de la función tiroidea en pacientes por lo demás sanos <60 años.

La mayoría de las tirotoxicosis son causadas por la enfermedad de Graves o tiroiditis. En raras ocasiones, la causa puede ser un adenoma tóxico, un bocio multinodular tóxico, una tirotoxicosis ficticia atribuida al consumo de hormona tiroidea o la secreción de hormona tiroidea por el estruma ovárico. A menudo se encuentra que las mujeres embarazadas tienen niveles de TSH de leve a moderadamente suprimidos durante el primer trimestre como resultado de la estimulación fisiológica de la tiroides por la gonadotropina coriónica humana (hCG). Esto es autolimitado y no patológico. Ocasionalmente, sin embargo, la diferenciación entre la supresión fisiológica de TSH durante el embarazo causada por la estimulación con hCG y el hipertiroidismo verdadero puede ser difícil. En tales casos, se debe considerar la consulta endocrina. Una forma rara pero importante de tirotoxicosis puede desencadenarse por una reacción a la administración de amiodarona. La tirotoxicosis en este contexto puede ser causada por diferentes mecanismos, y se requiere consulta endocrina.

En casi todos los casos, un estudio de captación de yodo radiactivo es la mejor prueba para diferenciar entre la tirotoxicosis causada por la producción excesiva de hormonas tiroideas (enfermedad de Graves, adenoma tóxico o bocio multinodular tóxico) y el aumento de la liberación de hormonas de una tiroides dañada (tiroiditis). Una captación elevada es compatible con una producción excesiva de hormona tiroidea (fig. 48.1), mientras que una captación suprimida (por lo general <5% a las 24 h) es compatible con la liberación de hormona de una glándula tiroides inflamada. No se debe realizar un estudio de captación si se sospecha o se confirma que una paciente está embarazada. Los pacientes con enfermedad no tiroidea aguda pueden tener supresión de TSH que es parte del síndrome del eutiroideo subyacente y no es causado por una tirotoxicosis subyacente. El nivel de T4 libre suele ser normal o bajo en esta configuración. Es posible que se requieran pruebas adicionales durante un período de días o semanas para confirmar de manera concluyente un diagnóstico de síndrome del eutiroideo enfermo.

La tormenta tiroidea se define como una afección potencialmente mortal que se manifiesta por una exageración de los signos y síntomas clínicos de la tirotoxicosis acompañada de una descompensación sistémica. Por lo general, es causado por la liberación rápida de hormona tiroidea en el contexto de una enfermedad o un estrés fisiológico extremo. La mayoría de las veces, el diagnóstico de tormenta tiroidea se realiza cuando el hipertiroidismo también causa disfunción cardiovascular, neurológica o gastroenterológica coexistente. El reconocimiento temprano, la hospitalización oportuna y la consulta con endocrinología son las claves para un resultado exitoso. La tormenta tiroidea es un diagnóstico clínico y no hay un grado de elevación de la hormona tiroidea que sea diagnóstico de la enfermedad.

Los riesgos del hipertiroidismo se relacionan principalmente con las arritmias, la miocardiopatía, la pérdida ósea y la persistencia de un estado hipermetabólico. La oftalmopatía de Graves (inflamación de los tejidos blandos, proptosis, disfunción de los músculos extraoculares y neuropatía óptica) puede estar presente en el 10 % al 25 % de los pacientes afectados, aunque el agrandamiento subclínico de los músculos extraoculares puede estar presente hasta en el 50 % al 70 % de los pacientes sin hallazgos oculares evidentes. El mixedema pretibial (dermopatía infiltrativa caracterizada por engrosamiento escamoso sin fóvea e induración de la piel) es una complicación rara de la enfermedad de Graves. Una vez que se ha tratado de manera efectiva, el riesgo general asociado con el hipertiroidismo puede disminuir sustancialmente. Al principio del tratamiento de la tirotoxicosis, se puede recomendar la restricción del ejercicio y evitar la exposición a cantidades excesivas de yodo (incluidos los agentes de contraste utilizados en las tomografías computarizadas).

Si se sospecha tiroiditis, puede estar indicado un seguimiento conservador con mediciones seriadas de los perfiles de hormonas tiroideas durante un período de 3 a 4 meses. La tirotoxicosis causada por tiroiditis generalmente se trata de manera conservadora porque a menudo es autolimitada. Los bloqueadores beta se pueden usar para tratar los síntomas simpaticomiméticos que incluyen taquicardia, temblor y ansiedad.

También se pueden administrar fármacos antiinflamatorios no esteroideos o glucocorticoides para reducir la inflamación y el malestar. Para los pacientes con enfermedad de Graves y nódulos tiroideos autónomos, se debe considerar el tratamiento con fármacos antitiroideos o con yodo radiactivo (131I) (cuadro 48.2). La preferencia del paciente, la edad, la comorbilidad, la gravedad de la tirotoxicosis y la presencia de oftalmopatía de Graves deben tenerse en cuenta al seleccionar una modalidad de tratamiento. Los fármacos antitiroideos se utilizan como terapia principal para el tratamiento del hipertiroidismo para aproximarse a un estado eutiroideo. También se pueden administrar como preparación para un eventual tratamiento con yodo radiactivo o como preparación para una cirugía de tiroides en pacientes seleccionados. Se prefieren los fármacos antitiroideos al tratamiento con yodo radiactivo en presencia de oftalmopatía de Graves grave y tormenta tiroidea. Muchos pacientes en los Estados Unidos finalmente eligen el tratamiento con yodo radiactivo como terapia para el hipertiroidismo causado por la enfermedad de Graves, el bocio multinodular tóxico o un nódulo tiroideo que funciona de manera autónoma. El tratamiento con yodo radiactivo también está indicado en pacientes que no logran la remisión después de un ciclo de tratamiento con fármacos antitiroideos. Cuando se administra, es probable que el yodo radiactivo provoque una destrucción permanente de la tiroides que requiera una terapia de reemplazo de levotiroxina de por vida.

Cuando está indicado el tratamiento con fármacos antitiroideos, el metimazol es efectivo en la mayoría de los casos. Por lo general, se inicia con una dosis oral de 10 a 40 mg al día. Alternativamente, se puede preferir el propiltiouracilo para pacientes embarazadas o aquellas con alergia al metimazol. Datos recientes sugieren que el propiltiouracilo puede estar asociado con un mayor riesgo de insuficiencia hepática fulminante.

Cuando se administra, el propiltiouracilo generalmente se inicia con una dosis de 50 a 150 mg dos o tres veces al día, según la gravedad de la enfermedad. Con cualquiera de los medicamentos, se debe informar a los pacientes sobre el riesgo de hepatitis y agranulocitosis, ambas raras pero con efectos secundarios potencialmente graves. El propiltiouracilo también se ha asociado con vasculitis y disfunción renal concomitante. Si se requiere un control inmediato de la tirotoxicosis grave, se puede administrar yodo inorgánico en forma de solución de Lugol o solución saturada de yodo potásico. Esta terapia tiene una duración autolimitada (generalmente ~3 semanas) y evita el uso adicional de yodo radiactivo durante los meses posteriores. La tiroidectomía subtotal es una opción raramente considerada pero razonable a considerar cuando se trata a pacientes hipertiroideos con nódulos tiroideos malignos o sospechosos concomitantes. Los pacientes que no toleran los medicamentos antitiroideos y se niegan a ser tratados con yodo radiactivo también pueden ser candidatos para la cirugía de tiroides.

El manejo del hipertiroidismo de Graves durante el embarazo puede ser difícil debido a los efectos diferenciales de los medicamentos antitiroideos en el feto en comparación con la madre. En general, el feto en desarrollo es mucho más sensible tanto al metimazol como al propiltiouracilo. Un estado eutiroideo bioquímico en la madre no predice un desarrollo seguro y normal del feto. Como regla, se debe buscar una consulta endocrina en estas situaciones y se debe administrar la dosis efectiva más baja de medicación antitiroidea.

La oftalmopatía de Graves a menudo se trata de forma conservadora en pacientes con enfermedad leve a moderada. En casos más severos, se puede considerar un curso de glucocorticoides intravenosos u orales, aunque debe ser administrado por médicos con experiencia en esta enfermedad. En raras ocasiones, puede ser necesaria la descompresión quirúrgica de la órbita para preservar la visión.

 

HIPOTIROIDISMO

El hipotiroidismo puede presentarse con una amplia gama de síntomas y signos clínicos (ver Tabla 48.1). El nivel de TSH aumenta cuando la propia tiroides comienza a fallar (hipotiroidismo primario) y es bajo o normal junto con un nivel bajo de T4 libre en casos raros de hipotiroidismo causado por enfermedad pituitaria o hipotalámica (hipotiroidismo secundario). Los pacientes con un nivel levemente elevado de TSH (5 a 10 mIU/mL) y un nivel normal de T4 libre tienen hipotiroidismo leve o subclínico. Esta distinción es importante porque es posible que las pacientes con hipotiroidismo subclínico no requieran tratamiento si están asintomáticas y no están embarazadas actualmente o no desean quedar embarazadas.

Las causas subyacentes más comunes del hipotiroidismo son la tiroiditis linfocítica crónica (enfermedad de Hashimoto), cirugía tiroidea previa, tratamiento con radiación en la cabeza o el cuello o antecedentes de tratamiento con yodo radiactivo. La enfermedad de Hashimoto es un trastorno autoinmune que puede presentarse a cualquier edad, pero su prevalencia aumenta con el envejecimiento. Su inicio suele ser insidioso y puede estar asociado a un bocio visible o palpable. La presencia de concentraciones elevadas de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea en el suero está altamente correlacionada con la presencia de la enfermedad de Hashimoto y puede ser útil para confirmar un diagnóstico sospechoso o evaluar el riesgo de desarrollar hipotiroidismo en el futuro. La tiroiditis subaguda y dolorosa son otras enfermedades que pueden conducir al hipotiroidismo, aunque la mayoría de los pacientes siguen una respuesta trifásica de la hormona tiroidea caracterizada por una tirotoxicosis leve que da paso a un hipotiroidismo leve seguido de la normalización de los niveles de TSH. Este patrón trifásico ocurre en un intervalo de 2 a 4 meses. Si la fase final de la normalización de TSH está alterada, el hipotiroidismo puede persistir. Esto ocurre con mayor frecuencia en pacientes con anticuerpos antiperoxidasa tiroidea positivos.

La levotiroxina es el agente preferido seleccionado para el tratamiento del hipotiroidismo. Alivia los síntomas de manera segura, efectiva y confiable mientras normaliza los niveles de hormona tiroidea en pacientes con hipotiroidismo. La levotiroxina se convierte en T3 (la hormona activa) en los tejidos periféricos a un ritmo adecuado para satisfacer las necesidades metabólicas generales. Por lo general, no se recomienda el tratamiento con una combinación de T4 y T3.

Aunque todos los pacientes con hipotiroidismo manifiesto (nivel de TSH >10 mIU/L) deben recibir tratamiento, existe evidencia limitada de que el tratamiento del hipotiroidismo subclínico es beneficioso en pacientes asintomáticas no embarazadas. La mayoría de los pacientes con hipotiroidismo subclínico pueden ser seguidos de manera segura con controles de los niveles de TSH cada 4 a 6 meses para monitorear la progresión de la enfermedad. Esta recomendación excluye a las mujeres que actualmente están embarazadas o que intentan concebir y que deben recibir tratamiento una vez que el nivel de TSH está por encima del rango normal debido al mayor riesgo materno y fetal.

Durante el manejo inicial, se debe evaluar el grado de hipotiroidismo en los individuos afectados. Los parámetros bioquímicos y clínicos a menudo se correlacionan, aunque a veces pueden ser discordantes. Para pacientes con hipotiroidismo severo (nivel de TSH >100 mIU/L), se deben considerar varios factores importantes cuando se instituye el reemplazo de hormona tiroidea. Es importante destacar que la morbilidad y la mortalidad en estos pacientes se relacionan con mayor frecuencia con infecciones simultáneas (aunque a menudo silenciosas), hipoventilación o sobredosis de medicamentos. Por estas razones, los sedantes y los narcóticos deben evitarse o administrarse en dosis significativamente reducidas para compensar la eliminación reducida del fármaco asociada con el hipotiroidismo. Para pacientes con hipotiroidismo de leve a moderado, estas consideraciones generalmente no se aplican.

Una dosis de reemplazo diaria completa de levotiroxina se puede aproximar multiplicando 0.8 μg × el peso del paciente (lb). La gravedad del hipotiroidismo debe determinar la urgencia del reemplazo de hormonas tiroideas. Siempre que sea posible, se prefiere una dosis modesta de levotiroxina (50 a 75 μg diarios) durante la primera semana de tratamiento en pacientes que no están en peligro agudo. El hipotiroidismo de leve a moderado a menudo se puede tratar con 50 a 100 μg de levotiroxina al día. Un aumento agudo en la concentración de hormona tiroidea rara vez puede aumentar la demanda cardíaca a un nivel que precipite la isquemia. Por esta razón, se debe tener precaución en pacientes mayores de 80 años o con enfermedad arterial coronaria conocida o sospechada. Los pacientes de mayor riesgo pueden iniciar el tratamiento con 12,5 a 25 μg de levotiroxina al día con disposiciones para aumentar gradualmente las dosis en incrementos más pequeños. Una vez iniciado, el tratamiento con levotiroxina suele durar toda la vida. El nivel objetivo de TSH en pacientes en tratamiento debe estar dentro del rango normal. A largo plazo, la mayoría de los pacientes pueden ser monitoreados de manera segura con controles de los niveles de TSH cada 6 a 12 meses. La levotiroxina se debe tomar con el estómago vacío al menos 4 horas antes o después de la ingestión de agentes que puedan afectar la absorción, incluidos suplementos de hierro, resinas de ácidos biliares y altas dosis de suplementos de calcio. En situaciones en las que los pacientes no pueden tomar medicamentos orales, la levotiroxina intravenosa puede administrarse diariamente en una dosis reducida al 75 % de la dosis oral habitual del paciente.

El coma mixedematoso es una forma rara y extrema de hipotiroidismo que se manifiesta por reflejos retardados, cabello escaso, piel seca y facies hinchada o edematosa. Se considera que es una manifestación potencialmente mortal del hipotiroidismo grave. Con frecuencia, se puede documentar hipotermia (temperatura central <95) (<35 °C), así como deterioro de la función cardiovascular, neurológica y gastroenterológica. Al igual que la tormenta tiroidea, el coma mixedematoso es un diagnóstico clínico y ningún nivel específico de TSH o de hormona tiroidea define esta enfermedad. El tratamiento es con la administración de hormona tiroidea. Debido a que esta afección puede ser fatal, las preparaciones de T4 y T3 a menudo se usan inicialmente después de consultar con un endocrinólogo. A menudo se prefieren las preparaciones intravenosas porque el edema intestinal relacionado con el hipotiroidismo puede afectar la absorción y la acción de las preparaciones orales. Se debe considerar la posibilidad de insuficiencia suprarrenal no reconocida. En casos graves, puede estar justificado el tratamiento concomitante con hormona tiroidea y glucocorticoides.

 

NÓDULOS TIROIDEOS

Los nódulos tiroideos son comunes y ocurren con mayor frecuencia en mujeres y con el aumento de la edad. La mayoría de los nódulos son asintomáticos y llaman la atención como una masa palpada durante un examen físico de rutina o como un hallazgo incidental en un procedimiento de imagen realizado para otra indicación. Diferenciar los nódulos malignos de los nódulos benignos es la consideración más importante. Una consideración secundaria para la evaluación es el tamaño del nódulo porque algunos nódulos grandes (generalmente mayores de 4 cm de diámetro) pueden causar desviación traqueal o síntomas de compresión que incitan a una intervención adicional. Sin embargo, la mayoría de los nódulos clínicamente relevantes miden entre 1 y 3 cm de diámetro, no son malignos y no causan síntomas adversos. Dichos nódulos casi siempre se siguen de manera conservadora sin más intervención o cirugía.

Aproximadamente del 10% al 15% de los nódulos tiroideos >1 cm resultan ser malignos. esto proporciona la razón fundamental para investigar pacientes con enfermedad nodular. Irónicamente, los cánceres de tiroides <1 cm de diámetro (a menudo denominados microcarcinomas) casi siempre son indolentes y presentan poco o ningún riesgo para el paciente. La evidencia epidemiológica sugiere que las propiedades de los carcinomas tiroideos bien diferenciados parecen cambiar una vez que el crecimiento supera 1 cm de diámetro. Los tumores que crecen hasta este tamaño adquieren cada vez más el potencial de invadir, diseminarse y, en última instancia, hacer metástasis. Hay pocas excepciones a este dogma, la mayoría de las cuales son cánceres primarios de tiroides bien diferenciados que miden entre 8 y 9 mm de tamaño. Dados estos hallazgos, combinados con la variabilidad interobservador conocida asociada con la ecografía y la medición histopatológica de los tumores, la opinión consensuada de expertos ha recomendado que solo los nódulos tiroideos >1 cm de diámetro se sometan a una evaluación adicional en un paciente típico sin factores de riesgo.

En pacientes con uno o más nódulos tiroideos >1 cm de diámetro, la evaluación inicial es la evaluación de la función tiroidea. Esto se mide con mayor precisión al verificar un nivel de TSH. Los pacientes con niveles de TSH suprimidos (∼5 a 10%) pueden tener uno o más nódulos que funcionan de forma autónoma (v. fig. 48.1A).

 

Fig. 48.1 Exploraciones de captación de yodo radiactivo. Ambas imágenes son de pacientes hipertiroideos con supresión

Niveles de TSH. (A) Adenoma tóxico izquierdo: un gran adenoma caliente tóxico del lado izquierdo, con supresión relativa de la actividad del lado derecho. B) Enfermedad de Graves: captación difusa bilateral compatible con enfermedad de Graves.

 

Esto es importante porque dichos nódulos prácticamente no presentan riesgo de malignidad y, a menudo, se tratan con yodo radiactivo. Los pacientes con niveles de TSH normales o elevados deben derivarse para una biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF; fig. 48.2).

 

Fig. 48.2 Evaluación de un paciente con un nódulo tiroideo de más de 1 cm de diámetro. TSH, hormona estimulante de la tiroides.

 

La mayoría de los expertos recomiendan que la BAAF se realice con guía ecográfica porque se ha demostrado una mayor precisión y una disminución del error de diagnóstico (resultados falsos negativos). La aspiración de un nódulo tiroideo es un procedimiento seguro y relativamente indoloro en la mayoría de los casos, especialmente cuando lo realiza un médico experimentado.

Los hallazgos de la citología BAAF determinan una evaluación o intervención adicional. Aproximadamente el 66% de los aspirados no revelarán evidencia de malignidad. Este es un diagnóstico de alta precisión cuando el aspirado se realiza con guía ecográfica. Dichos nódulos se consideran benignos y generalmente se recomienda un seguimiento de 1 a 2 años con imágenes repetidas. Actualmente se cree que los nódulos tiroideos benignos no se transforman en lesiones malignas. Más bien, a menudo se espera un crecimiento lento a lo largo del tiempo, a menudo a una tasa de 1 mm o menos al año. El crecimiento más allá de esta tasa puede provocar una evaluación repetida, aunque los datos son insuficientes para proporcionar recomendaciones claras. Aproximadamente el 10 % de los aspirados serán insuficientes para la evaluación (no diagnóstica) en la BAAF inicial. En tales casos, se recomienda repetir la PAAF porque a menudo se obtiene una muestra diagnóstica en el segundo intento. Los aspirados restantes (∼25%) arrojan resultados que son positivos o sospechosos de malignidad. A menudo, dicha citología varía en términos de la terminología final utilizada para describir las características celulares anormales. A los pacientes con nódulos sospechosos o indeterminados generalmente se les dice que no se puede excluir la malignidad según los hallazgos de la citología. Se pueden enviar muestras adicionales de BAAF para análisis de mutación o pruebas de clasificación de expresión genética que pueden ayudar a estratificar aún más el riesgo de posible malignidad. A menudo se requiere hemitiroidectomía quirúrgica o tiroidectomía casi total con fines diagnósticos. Si la patología de una hemitiroidectomía confirma que un nódulo indeterminado es benigno, no debería ser necesaria una cirugía adicional. Es importante señalar que el riesgo de cáncer es similar en pacientes con nódulos solitarios >1 cm en comparación con aquellos con múltiples nódulos, cada uno de los cuales mide >1 cm. Debido a esto, los pacientes con bocio multinodular suelen someterse a aspiración de todos los nódulos que miden >1 cm. La administración de hormona tiroidea dirigida al objetivo de suprimir los niveles de TSH no debe utilizarse en la evaluación y el tratamiento de pacientes con enfermedad tiroidea nodular. Los ensayos controlados aleatorios de esta intervención no han mostrado ningún efecto sobre el tamaño de los nódulos, y la exposición a niveles excesivos de hormona tiroidea puede tener efectos adversos en los sistemas cardiovascular y esquelético.

RESUMEN

Los trastornos de la tiroides son comunes. Dada la asociación de la mayoría de las enfermedades de la tiroides con el sexo femenino y el aumento de la edad de los pacientes, es probable que la cantidad de pacientes diagnosticados con dicha enfermedad en los Estados Unidos aumente considerablemente en los próximos 30 a 50 años. Comprender las presentaciones comunes de hipertiroidismo, hipotiroidismo y enfermedad tiroidea nodular es fundamental para el diagnóstico efectivo y la atención posterior del paciente. Si bien muchos tipos de enfermedades de la tiroides pueden ser manejadas de manera efectiva por los médicos de atención primaria, los casos complejos que involucran enfermedades graves, situaciones únicas o enfermedades de la tiroides durante el embarazo deben llevar a la consulta con un endocrinólogo. Afortunadamente, la mayoría de las enfermedades de la tiroides se pueden tratar fácilmente en manos experimentadas.

 

 

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD

Casos clínicos: anemia microcítica.

 

Mujer de 43 años que consulta por cuadro de palidez generalizada de larga evolución, no sabe el tiempo exacto de comienzo de su problema. Acompañado de debilidad y mareos.

 

PA: 110/80 mmHg FC: 89 lpm FR: 21 rpm SpO2: 98 %

 

Al examen físico destaca palidez en mucosas y lecho ungueal. No existe visceromegalia  evidente a la palpación abdominal.

 

Conteo sanguíneo completo: GB: 8,960. GR: 4.42.  Hb: 7.4 Hto: 24.2 VCM: 54.8 HCM: 16.7

 

Con esos resultados del recuento celular, decidí pedir reticulocitos, niveles de hierro sérico y ferritina (que ella no podía pagar).

 

Reticulocitos: 3,3% Nivel de hierro: 84,04 ugr/dL

 

Con estos resultados se descarta la anemia ferropénica y quedaría como diagnóstico diferencial la talasemia. ¿Qué pruebas complementarias se pueden solicitar al paciente para confirmar o descartar el diagnóstico?

 

¿O en qué otro diagnóstico se te ocurre?

 

Muchas gracias.

 

Marvin Jesús Villanueva Márquez 

Honduras.

 

 Opinión:

Estamos en presencia de una anemia microcítica, hipocrómica, levemente hiperregenerativa. El diagnóstico de hiperregenerativa se basa en que 3,3% de reticulocitos (normal entre 0,5 y 1,5%), da un valor de 135.000 reticulocitos/mm3 lo que demuestra una buena respuesta medular.

Si bien es cierto que la ferremia no es un parámetro ni sensible ni específico para el diagnóstico de deficiencia de hierro, su valor normal, asociado a un número total normal de glóbulos rojos son dos elementos difíciles de explicar si el único trastorno de base fuese la ferropenia. Hematocritos tan bajos como tiene esta paciente, con un número normal o alto de GR, sólo los he visto en talasemias.

Creo que lo primero que haría, sería repetir el recuento de laboratorio, que es lo que siempre hago frente a un dato inesperado. Agregaría si es posible, un dosaje de transferrina, de ferritina plasmática, un porcentaje de saturación de la transferrina. También solicitaría un RDW (ancho de distribución del tamaño y volumen de los GR). En las deficiencias de hierro este valor es alto porque existe aniso-poiquilocitosis, es decir, células de los más diversos tamaños y formas, mientras que en las talasemias el valor es bajo porque son poblaciones celulares homogéneas. Si es posible realizar dosaje de LDH y haptoglobina sérica, sería importante, ya que un leve aumento de la LDH y un descenso de la haptoglobina sérica suelen estar presentes en los síndromes talasémicos como expresión de hemólisis, por supuesto que la reacción de Coombs en estos casos es negativa. Lógicamente que la observación de un frotis de sangre periférica por un hematólogo de experiencia, es de gran valor para el diagnóstico de ferropenia, y también de rasgo talasémico ya que una población de GR homogénea y abundante presencia de target cells son sugestivas de este último diagnóstico.  Si no se puede demostrar deficiencia de hierro, el paso siguiente sería una electroforesis de hemoglobina, para confirmar el diagnóstico de una hemoglobinopatía. Respecto a este último punto, de las hemoglobinopatías, es muy importante el interrogatorio, ya que por ejemplo en el caso de las talasemias, siempre existen antecedentes familiares. En la localidad donde vivo, existe una prevalencia alta de rasgo talasémico (talasemia minor, “thalasemic trait”), producto de alta inmigración  siciliana. Tanto es así, que de acuerdo al apellido del paciente,  a veces, sospechamos la presencia del trastorno aun antes de recibir el resultado de las pruebas de laboratorio.

Si en cambio, se demostrara deficiencia de hierro, el paso siguiente sería determinar una de las tres causas que explican las ferropenias, es decir: déficit de aporte dietético, déficit de absorción, o pérdida de sangre.

Casos Clínicos: Mujer de 58 años con claudicación en la marcha y coxalgia de larga data.

Buenas noches estimado doctor. Está paciente es femenina de 58 años de edad. Consulta por dolor en cadera izquierda y cojera de larga data.

 

APP: a sus 8 años de edad sufre caída en pozo de agua. Luego de ello presenta dolor en cadera izquierda que dura 6 meses aproximadamente sin tratamiento ni revisión profesional.

Refiere que antes de sus 8 años ella caminaba normal.

 

La pregunta es: que podría hacer sucedido en esa cadera. Podría hacer Sido una artritis séptica?

 

Dr. Dani Pauli Wilson Vazquez.

Cuenca. Ecuador.

Opinión:

Lo que se observa en las radiografías es la reabsorción de la cabeza femoral, con relativo respeto por el cotilo, y formación de una neoarticulación. Se observa asimismo, una alteración de la simetría de los huesos pélvicos, y muy probablemente del desarrollo muscular de la región, probablemente consecuencia de que estas alteraciones óseas se produjeran  durante la infancia, con  acortamiento significativo del miembro inferior izquierdo. La cojera que se refiere en la historia, es obligada, como consecuencia del acortamiento y probablemente también del dolor.

En cuanto a las causas, si bien es cierto que la artritis séptica de cadera es un proceso que siempre debe considerarse en pacientes con dolor asociado a destrucción rápida de la articulación, en este caso existe un antecedente claro que es la caída en un pozo, a partir de la cual aparece la sintomatología. Por otro lado, hay cosas en contra de artritis séptica. Una de ellas es que sin tratamiento antibiótico se hubiese esperado una evolución progresiva a osteomielitis pélvica, destrucción de la cabeza femoral pero también del cotilo, o evolución a supuración crónica, fistulización etcétera. Tampoco se menciona en la historia, un cuadro infeccioso que haga sospechar artritis séptica como por ejemplo fiebre. Creo que hay que tratar de explicar los hallazgos, a través del evento traumático. Sabemos que un trauma de suficiente envergadura, produciendo fractura a nivel de la cadera, y sin el tratamiento adecuado en tiempo y forma, es decir, sin el reposo adecuado, la inmovilización de la cadera y la rodilla, la eventual descompresión quirúrgica del hematoma intracapsular, y la posterior descarga de peso de la articulación, puede cursar con una evolución a necrosis ósea avascular, como consecuencia del escaso aporte circulatorio natural que tiene la epífisis femoral. Una NOA no diagnosticada y tratada adecuadamente puede evolucionar a reabsorción de la cabeza femoral en estadios tardíos. La enfermedad de Legg-Calvé-Perthes, es la interrupción de la circulación de la cabeza femoral que se produce en niños, que evoluciona a necrosis aséptica y reabsorción de la epífisis, que es de causa idiopática, aunque se han postulado probables causas traumáticas en su patogenia, por lo que habría que tratar de vincular el evento traumático, con una predisposición individual de la paciente a presentar una enfermedad de Perthes.

Creo que debiera evaluarse a esta paciente, y descartado que exista un cuadro infeccioso en la cadera (poco probable), habría que proponerle un reemplazo parcial de cadera, dado la edad, y la relativa indemnidad del cotilo. Por supuesto, un plan de rehabilitación postoperatoria de la musculatura pélvica para tratar de corregir las asimetrías mencionadas y mejorar la marcha.

Puede dejar su comentario del caso, abajo, en Publicar comentario

Intensive Review of Internal Medicine. Hipopituitarismo. Un resumen.

 

HIPOPUITARISMO

El hipopituitarismo se caracteriza por la disminución de la secreción de una o más hormonas de la pituitaria anterior, que incluyen GH, ACTH, TSH, FSH, LH y prolactina. Las deficiencias pueden ser parciales o completas. El panhipopituitarismo se refiere a una deficiencia de todas las hormonas pituitarias.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Una deficiencia de la hormona pituitaria puede resultar de una enfermedad pituitaria intrínseca o de un trastorno en el tallo pituitario o el hipotálamo que resulta en una deficiencia en la producción o suministro de neuropéptidos hipotalámicos que estimulan la función pituitaria. Las causas del hipopituitarismo adquirido son innumerables (cuadro 47.4), y las más comunes se describen a continuación.

 

Cuadro. 47.4. Causas adquiridas de hipopituitarismo.

 

Las lesiones masivas en o cerca del hipotálamo o la glándula pituitaria pueden causar hipopituitarismo parcial o completo. Con mucho, las lesiones más comunes de este tipo son los adenomas hipofisarios, que pueden ser funcionales o no funcionales. Una lesión de masa causa deficiencias hormonales ya sea por compresión mecánica, por deterioro del flujo sanguíneo al tejido pituitario adyacente o por interferencia con el suministro de factores reguladores hipotalámicos a través del sistema portal hipotalámico-hipofisario (Fig. 47.4). La escisión o reducción del tumor puede resultar en la restauración de la función pituitaria, aunque si se ha destruido el tejido pituitario, esto es poco probable y se requerirá terapia de reemplazo hormonal de por vida.

Además de los tumores benignos que afectan la glándula pituitaria, muchos tipos de cáncer, más comúnmente de mama y de pulmón, pueden hacer metástasis en el hipotálamo o la pituitaria y causar hipopituitarismo. Las metástasis tienden a ocurrir inicialmente en la hipófisis posterior, causando diabetes insípida (DI).

Las causas iatrogénicas de deficiencia pituitaria pueden surgir después de la cirugía pituitaria o después de la radioterapia. Los pacientes posoperatorios deben someterse a una evaluación bioquímica para detectar cambios en la función pituitaria. Los pacientes que se someten a radiación pituitaria, ya sea por adenomas funcionales después de resecciones incompletas o por tumores cerebrales, deben someterse a exámenes de detección a intervalos regulares, ya que muchos eventualmente desarrollarán algún grado de hipopituitarismo.

La apoplejía pituitaria es el infarto o hemorragia en la glándula pituitaria, que causa un daño abrupto al tejido. Esto generalmente ocurre en el contexto de un adenoma hipofisario no diagnosticado. Se presenta clínicamente con la aparición repentina de dolor de cabeza intenso, pérdida del campo visual y, a veces, parálisis de los nervios craneales (III, IV o VI). La evaluación debe incluir una resonancia magnética y una evaluación neurológica con pruebas formales de campo visual. El síndrome de Sheehan, que es necrosis hipofisaria después de una hemorragia posparto, se caracteriza por hipopituitarismo e incapacidad para amamantar y puede presentarse inmediatamente o varios años después del parto.

Las causas menos comunes de hipopituitarismo incluyen el síndrome de silla turca vacía, que resulta de un defecto diafragmático selar congénito o adquirido a través del cual la aracnoides se hernia y agranda la fosa pituitaria. La mayoría de los pacientes con una silla turca vacía congénita tienen una función hipofisaria normal; aproximadamente el 15% tiene hiperprolactinemia leve. Las lesiones cerebrales traumáticas pueden provocar daño hipotalámico o hipofisario, ya sea inmediatamente o años después, y los pacientes deben ser monitoreados por hipopituitarismo.

Enfermedades granulomatosas, incluida la sarcoidosis, el granuloma de células gigantes,  de células gigantes, el granuloma eosinofílico y la granulomatosis de Wegener pueden afectar el hipotálamo o la hipófisis y, por lo tanto, provocar hipopituitarismo. La hipofisitis linfocítica, una infiltración difusa de la hipófisis anterior, se presenta predominantemente en mujeres y suele manifestarse por primera vez durante el embarazo o después del parto. Recientemente, se ha identificado que se produce hipofisitis como resultado del tratamiento con ipilimumab, un inhibidor del punto de control inmunitario que se usa para tratar el melanoma maligno y otros tipos de cáncer. En la hemocromatosis, el hierro infiltra la hipófisis y provoca una o más deficiencias hormonales. Además, varios tipos de infecciones, como la meningitis o un absceso, pueden afectar el hipotálamo o la hipófisis y causar insuficiencia hipofisaria. Ciertas mutaciones genéticas, por ejemplo en PROP-1 y PIT-1, causan deficiencias combinadas de hormonas hipofisarias. Finalmente, puede haber hipopituitarismo funcional: supresión reversible de la función hipotalámica por estrés severo como inanición o enfermedad crítica.

 

PRESENTACIÓN CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LAS DEFICIENCIAS HORMONALES HIPÓFISARIAS

La presentación clínica del hipopituitarismo depende de la rapidez de su aparición y de qué hormonas hipofisarias son deficientes y del grado de deficiencia. Las manifestaciones clínicas de las anomalías endocrinas resultan de la disfunción de los órganos diana regulados por las hormonas hipofisarias deficientes, y los síntomas son similares a los de la insuficiencia primaria de órganos diana; por ejemplo, en el caso de deficiencia de TSH la presentación clínica es similar a la del hipotiroidismo primario causado por enfermedad tiroidea intrínseca. Dependiendo de la etiología del hipopituitarismo, los pacientes también pueden presentar síntomas de efectos de masa que incluyen dolores de cabeza y déficit del campo visual u otras anomalías neurológicas.

Los adenomas hipofisarios y otros tumores que afectan esta región suelen crecer lentamente, por lo que las deficiencias endocrinas y los efectos de masa tienden a desarrollarse lentamente. Sin embargo, cuando los síntomas tienen un inicio agudo o se exacerban abruptamente, se debe considerar un evento como la apoplejía hipofisaria asociada con una rápida expansión de tamaño e infarto de la glándula.

En general, el diagnóstico de hipopituitarismo no se puede realizar mediante la medición de los niveles de hormonas hipofisarias en el suero porque existen superposiciones sustanciales entre los rangos normales y deficientes. En cambio, en la mayoría de los casos, los niveles séricos de las hormonas producidas por los órganos diana (en respuesta a la estimulación de la pituitaria) se utilizan para evaluar el estado de la función pituitaria. Por ejemplo, la T4 se mide para evaluar la idoneidad de la producción de TSH. Si las concentraciones de hormonas de órganos diana son equívocas, se pueden realizar pruebas de estimulación posteriores para determinar la función pituitaria. Los estudios dinámicos que son apropiados para evaluar cada eje de órgano diana hipotálamo-hipófisis.

Una vez que se ha establecido el diagnóstico clínico y bioquímico de hipopituitarismo, está indicado un estudio radiográfico para determinar si hay una masa u otra anomalía. El estudio de imágenes más informativo de la glándula pituitaria es una resonancia magnética mejorada con gadolinio.

Los pacientes con panhipopituitarismo en terapias de reemplazo estándar tienen una mayor prevalencia de obesidad, así como de osteopenia y fracturas. Informan disminución de la calidad de vida en la evaluación neuropsiquiátrica. Además, por razones que aún no se conocen bien, la mortalidad cardiovascular aumenta en estos pacientes. La deficiencia de cada hormona hipofisaria tiene una presentación, una estrategia de diagnóstico y un manejo únicos, y estos se abordan posteriormente.

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD

Varón de 56 años con alteraciones del hepatograma.

Presentación de Caso

Un hombre de 56 años con antecedentes de consumo de alcohol y opioides fue evaluado en la clínica de gastroenterología de este hospital debido a resultados anormales en las pruebas hepáticas.

Tres años antes de la presentación actual, el paciente tenía niveles elevados de alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa y fosfatasa alcalina en las pruebas de rutina realizadas por su médico de atención primaria. En ese momento, informó que las pruebas de anticuerpos contra el virus de la hepatitis C (VHC) habían dado positivo en el pasado. El nivel de ARN del VHC fue indetectable; en la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio. Se aconsejó el cese del consumo de alcohol. Dos años antes de la presentación actual, los niveles de alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa y fosfatasa alcalina habían disminuido; En la Tabla 1 se muestran resultados de pruebas de laboratorio adicionales obtenidos en ese momento.

Tabla 1. Datos de laboratorio.

Siete meses antes de la presentación actual, el paciente fue evaluado en el servicio de urgencias de otro hospital por dolor e inflamación en la muñeca izquierda que había durado 3 semanas. La temperatura temporal fue de 36,6°C. La cara volar de la muñeca izquierda estaba eritematosa e hinchada, al igual que la rodilla izquierda. Las pruebas de anticuerpos contra la enfermedad de Lyme y factor reumatoide fueron negativas. Las radiografías mostraron edema subcutáneo de la rodilla izquierda pero sin fractura, luxación o evidencia de artropatía avanzada de la rodilla o la muñeca izquierdas. Se prescribió un curso de 10 días de prednisona por presunta artritis inflamatoria. La inflamación y el dolor de las articulaciones se resolvieron.

Seis meses antes de la presentación actual, el paciente fue evaluado en el mismo servicio de urgencias debido a un exantema doloroso. La temperatura temporal fue de 36,3°C. El antebrazo izquierdo distal estaba eritematoso y tenía pequeños nódulos subcutáneos dispersos. La evaluación de laboratorio reveló pancitopenia, coagulopatía y niveles elevados de alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa y fosfatasa alcalina. Los niveles sanguíneos de electrolitos, glucosa y ácido úrico eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal; en la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio . Una radiografía simple de la muñeca izquierda mostró edema de partes blandas pero sin anomalías en el hueso. Se prescribió un segundo curso de prednisona, y el paciente fue derivado a un dermatólogo y un gastroenterólogo para consulta.

Dos semanas después, el paciente fue evaluado por un dermatólogo afiliado al otro hospital. Tenía múltiples máculas color canela en la cara y el tronco, angiomas y pápulas de color púrpura rojizo (algunas de más de 1 cm de diámetro) en el antebrazo izquierdo. Se realizó una biopsia de una pápula en el antebrazo izquierdo. El examen histopatológico de la muestra de biopsia reveló dermatitis supurativa y granulomatosa inespecífica. No se identificaron microorganismos y el cultivo de la muestra de biopsia fue negativo.

Cuatro meses antes de la presentación actual, el paciente fue evaluado por un gastroenterólogo afiliado al otro hospital. Tenía angiomas araña (spiders), y sensación de  plenitud e el cuadrante superior izquierdo. En una prueba basada en suero para la fibrosis hepática (FibroTest), obtuvo una puntuación de 0,96 (con puntuaciones de 0,00 a 0,21 que indican que no hay fibrosis y puntuaciones de 0,74 a 1,00 que indican fibrosis grave). Se obtuvieron estudios de imagen.

La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) reveló un contorno hepático nodular con perfusión irregular pero sin lesiones hepáticas focales ( Figura 1A ). También se identificaron esplenomegalia, trombosis de la vena porta con transformación cavernosa y vasos colaterales perigástricos, paraesofágicos y esplenorrenales ( Figura 1B y 1C ). No hubo dilatación de las vías biliares intrahepáticas; el conducto biliar común medía 8 mm de diámetro ( Figura 1D ).

Figura 1. Imágenes de CPRM.

Se realizó una colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) con la administración de material de contraste intravenoso 4 meses antes de la presentación actual. Una imagen axial ponderada en T2 (Panel A) muestra una señal periportal hiperintensa (flecha), hipertrofia del lóbulo caudado del hígado y nodularidad de la superficie hepática. Una imagen axial potenciada en T1 (Panel B) muestra la transformación cavernosa de la vena porta (flecha). Una imagen coronal ponderada en T1 (Panel C) muestra evidencia de hipertensión portal, que incluye esplenomegalia y vasos colaterales abdominales superiores (flecha). Una imagen coronal de proyección de máxima intensidad (Panel D) muestra una irregularidad leve de los conductos biliares intrahepáticos y la prominencia del conducto biliar común (flecha), que mide 8 mm de diámetro.

Tres meses antes de la evaluación actual, se realizaron una esofagogastroduodenoscopia y una colonoscopia. Se identificaron várices esofágicas de grado 2 y se colocaron bandas. Ocho días después, el paciente ingresó en un segundo hospital debido a una nueva confusión, letargo, retraso y dificultad para hablar y alucinaciones visuales. El nivel de amoníaco en sangre fue de 99 μmol por litro (169 μg por decilitro; rango de referencia, 11 a 60 μmol por litro [19 a 102 μg por decilitro]). El análisis de orina fue normal; otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Una radiografía de tórax fue normal. Las imágenes de ultrasonido abdominal mostraron esplenomegalia persistente y ecotextura hepática heterogénea sin ascitis. Una tomografía computarizada de la cabeza, obtenida sin la administración de material de contraste intravenoso, fue normal. Un electrocardiograma mostró bradicardia sinusal, un patrón compatible con un bloqueo incompleto de la rama derecha del haz de His, depresiones descendentes del segmento ST en el precordio y un intervalo QT corregido prolongado. Se inició tratamiento con lactulosa por diagnóstico de encefalopatía hepática. La confusión se resolvió y el paciente fue dado de alta a su hogar el segundo día de hospitalización y se hicieron arreglos para pruebas cardíacas adicionales después del alta.

Un mes antes de la evaluación actual, un ecocardiograma mostró tamaño y función del ventrículo izquierdo normales, dilatación del ventrículo derecho leve, insuficiencia tricuspídea moderada con dilatación de la aurícula derecha y una presión sistólica del ventrículo derecho estimada de 71 mm Hg. Las imágenes de perfusión obtenidas durante la prueba de estrés con vasodilatadores no mostraron evidencia de isquemia ventricular izquierda inducible. El paciente fue remitido a la clínica de gastroenterología de este hospital para evaluación adicional.

En la consulta de gastroenterología el paciente refirió disnea crónica de esfuerzo. No presentaba ortopnea, dolor torácico ni palpitaciones. Había consumido seis cervezas al día durante aproximadamente 30 años, pero no había consumido alcohol durante los 18 meses anteriores. Tres años antes de la presentación actual, el paciente había recibido un diagnóstico de dislipidemia, con un nivel de colesterol de lipoproteínas de baja densidad en sangre de 337 mg por decilitro (8,7 mmol por litro; rango de referencia, 70 a 129 mg por decilitro [1,8 a 3,3 mmol por litro]) y un nivel de colesterol total de 380 mg por decilitro (9,8 mmol por litro; rango de referencia, 155 a 199 mg por decilitro [4,0 a 5,1 mmol por litro]). Tenía antecedentes de trastorno por uso de opioides, incluidos los opioides intravenosos; el trastorno había estado en remisión con el uso de buprenorfina-naloxona. Otros antecedentes médicos incluían depresión, insomnio y múltiples cirugías de rodilla. Además de buprenorfina-naloxona, los medicamentos incluían lactulosa, omeprazol y trazodona. La penicilina le había causado un sarpullido. Había trabajado como peón, pero estaba discapacitado y ya no trabajaba. Había fumado dos cigarrillos diarios durante 30 años. Su historial familiar incluía derrame cerebral en su padre, diabetes en su madre y artritis reumatoide en su hermana.

En el examen, la frecuencia cardíaca era de 73 latidos por minuto, la presión arterial de 99/65 mm Hg y la saturación de oxígeno del 97% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El peso fue de 69,9 kg y el índice de masa corporal 24,9. Estaba alerta y orientado; asterixis estaba presente. Los campos pulmonares estaban claros y había un soplo holosistólico grado 2/6 en el borde esternal izquierdo. El examen abdominal reveló una masa dura palpable en el epigastrio, un hallazgo que indicaba un probable lóbulo caudado firme del hígado. Las rodillas tenían cicatrices quirúrgicas curadas y no había edema en las piernas. Unos pocos angiomas de araña estaban presentes en el pecho. El resto del examen era normal. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Las pruebas serológicas fueron negativas para anticuerpos antinucleares y positivas para anticuerpos antimitocondriales, con un título de 1:5120.

Se realizaron pruebas de diagnóstico adicionales.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Este hombre de 56 años se presentó para una evaluación ambulatoria en la clínica de gastroenterología debido a resultados anormales en las pruebas hepáticas. Refirió antecedentes de consumo diario prolongado de alcohol, y previamente había informado de una prueba positiva para anticuerpos contra el VHC. Los resultados de las pruebas de laboratorio para la función hepática habían sido anormales durante al menos 3 años, como lo demuestran las pruebas anteriores realizadas por su médico de atención primaria. Más recientemente, se habían desarrollado trombocitopenia y esplenomegalia. Las imágenes revelaron un contorno hepático nodular, que es consistente con cirrosis, así como evidencia de hipertensión portal, que incluye esplenomegalia, vasos colaterales y trombosis crónica de la vena porta. El paciente había sido ingresado en otro hospital con estado mental alterado asociado con hiperamonemia, que se resolvió con la administración de lactulosa; este episodio había sido compatible con encefalopatía hepática. El examen físico en este hospital reveló angiomas de araña y un borde hepático firme, hallazgos compatibles con cirrosis.1 El primer paso en la evaluación de este paciente es considerar las posibles causas de la enfermedad hepática crónica.

INFECCIÓN POR VHC

El paciente había informado de una prueba positiva para anticuerpos contra el VHC. Las pruebas de laboratorio confirmaron la presencia de anticuerpos contra el VHC; este hallazgo podría ser consistente con una infección previa. El nivel de ARN del VHC fue indetectable; este hallazgo descarta la infección activa por VHC. Dada la ausencia de tratamiento previo, es posible que tuviera resolución espontánea de la infección aguda por VHC, que ocurre en el 20 al 50% de los pacientes que están infectados por el VHC. 2,3 Alternativamente, podría haber tenido un falso positivo en la prueba de anticuerpos contra el VHC. Los datos no respaldan un historial de infección crónica por VHC, y es poco probable que una infección previa por VHC explique su lesión hepática crónica. La atribución inexacta de la positividad del VHC puede afectar negativamente la atención del paciente al inhibir la búsqueda de otras causas de enfermedad hepática.

CONSUMO DE ALCOHOL

El paciente había consumido seis porciones de alcohol al día durante aproximadamente 30 años, lo que lo coloca en riesgo de enfermedad hepática inducida por el alcohol. 4Aunque décadas de consumo de alcohol podrían explicar su enfermedad hepática crónica, ciertas características de la presentación de este paciente requieren un examen más detenido. Los niveles elevados de alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa obtenidos 3 años antes de la presentación actual eran demasiado altos para ser debidos a una hepatitis inducida por el alcohol. Además, las pruebas de laboratorio más recientes revelaron un patrón marcadamente colestásico de lesión hepática, lo que sugiere un proceso que daña el epitelio biliar o altera el flujo de bilis (o ambos), en lugar de una lesión hepática inducida por el alcohol. El factor R, la relación entre la elevación del nivel de alanina aminotransferasa y la elevación del nivel de fosfatasa alcalina, se utiliza para determinar si un patrón en las pruebas bioquímicas es indicativo de lesión hepatocelular o lesión colestática.5 ; este paciente tenía un factor R de 0,4.

PATRÓN COLESTÁSICO DE LESIÓN HEPÁTICA

En este paciente, es poco probable que el patrón colestásico de daño hepático sea causado por una enfermedad infiltrante como cáncer, amiloidosis o infección, pero estas enfermedades no se pueden descartar sin una biopsia hepática. No hay pruebas convincentes de que la obstrucción biliar esté causando el patrón colestásico de lesión hepática. La CPRM reveló irregularidad leve de los conductos biliares intrahepáticos, pero este hallazgo puede observarse en el contexto de una enfermedad hepática crónica. El colédoco se consideró dilatado dada la edad del paciente, pero esta anomalía podría ser consecuencia del uso crónico de opioides y el aumento de presión asociado en el esfínter de Oddi, que no provocaría una hepatopatía clínicamente significativa. 6La ecocardiografía reveló una elevación de la presión sistólica estimada del ventrículo derecho, pero el paciente no tenía manifestaciones clínicas prolongadas de insuficiencia cardíaca, por lo que es poco probable que la hepatopatía congestiva sea la causa principal de la enfermedad hepática. La marcada elevación del nivel de fosfatasa alcalina y la prueba positiva de anticuerpos antimitocondriales en este paciente son más consistentes con colangitis biliar primaria.

COLANGITIS BILIAR PRIMARIA

La colangitis biliar primaria (anteriormente llamada cirrosis biliar primaria) es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por la destrucción de los conductos biliares intrahepáticos pequeños mediada por células T. El diagnóstico se basa en la presencia de al menos dos de tres criterios: evidencia bioquímica de colestasis, con elevación del nivel de fosfatasa alcalina, generalmente a un nivel que es más de 1,5 veces el límite superior del rango normal; la presencia de anticuerpos antimitocondriales; y evidencia histológica de colangitis no supurativa y destrucción de los conductos biliares interlobulillares. 7Este paciente cumplía los dos primeros criterios. Aunque otras condiciones, como la hepatopatía congestiva y la cirrosis, pueden aumentar el nivel de fosfatasa alcalina, el grado de elevación del nivel de fosfatasa alcalina y el alto título de anticuerpos antimitocondriales en este paciente respaldan el diagnóstico de colangitis biliar primaria.

Varios otros hallazgos en las pruebas de laboratorio y el examen físico en este paciente también respaldan el diagnóstico de colangitis biliar primaria. Un nivel elevado de IgM y la hipercolesterolemia se asocian con colangitis biliar primaria; la hipercolesterolemia está presente en 50 a 75% de los pacientes con esta enfermedad. 8,9 Las máculas color canela que se observaron al examen físico en este paciente podrían ser xantomas asociados a hipercolesterolemia. La biopsia de las pápulas moradas en el antebrazo reveló dermatitis granulomatosa, hallazgo inespecífico que se asocia a trastornos inflamatorios sistémicos, que podría estar relacionado con una colangitis biliar primaria. 10Finalmente, sus artralgias son un hallazgo inespecífico que podría deberse a sinovitis no erosiva con factor reumatoide negativo asociada con colangitis biliar primaria. 11

En pacientes con colangitis biliar primaria, el nivel de fosfatasa alcalina generalmente aumenta lentamente hasta una meseta y permanece relativamente estable. 12 En este paciente, el nivel de fosfatasa alcalina obtenido 3 meses antes de la presentación actual fue más bajo que el nivel obtenido 6 meses antes de la presentación actual; esta disminución se asoció temporalmente con el tratamiento con prednisona. Los glucocorticoides no se administran de forma rutinaria en pacientes con colangitis biliar primaria, pero algunos pacientes pueden tener una respuesta a dicho tratamiento, en particular aquellos con un subtipo inflamatorio de la enfermedad. 13,14

SÍNDROMES DE SUPERPOSICIÓN

Se han reconocido síndromes de superposición entre la colangitis biliar primaria y otras enfermedades inmunomediadas. En este paciente, la dermopatía granulomatosa y la posible respuesta a la prednisona sugieren la posibilidad de un síndrome de superposición entre la colangitis biliar primaria y la sarcoidosis. 15 Aunque una prueba positiva para anticuerpos antimitocondriales es altamente específica para la colangitis biliar primaria, este resultado también se ha informado en pacientes que tienen sarcoidosis y no tienen colangitis biliar primaria. 16Sin embargo, las imágenes abdominales en este paciente no revelaron ningún hallazgo que sugiriera sarcoidosis. Los niveles particularmente altos de alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa obtenidos 3 años antes de la presentación actual sugieren la posibilidad de un síndrome de superposición entre la colangitis biliar primaria y la hepatitis autoinmune. No se dispone de los resultados de las pruebas de autoanticuerpos (p. ej., anticuerpos antimúsculo liso) que respaldarían el diagnóstico de hepatitis autoinmunitaria.

HIPERTENSIÓN PORTAL

Este paciente tuvo hallazgos en el examen físico y en las imágenes que sugerían cirrosis subyacente con hipertensión portal asociada. Sin embargo, los pacientes con colangitis biliar primaria pueden tener hipertensión portal presinusoidal (y complicaciones relacionadas) antes del desarrollo de la cirrosis. Tal hipertensión portal presinusoidal puede deberse a una lesión de los tractos portales. También puede deberse al desarrollo de hiperplasia regenerativa nodular, que se caracteriza por placas alternas de hepatocitos regenerativos y atróficos. 17,18

HIPERTENSIÓN PORTOPULMONAR

La elevación de la presión sistólica estimada del ventrículo derecho en la ecocardiografía sugiere hipertensión pulmonar. Sería importante evaluar más a fondo al paciente en busca de hipertensión pulmonar y su causa mediante la realización de un cateterismo del corazón derecho. La hipertensión portopulmonar (hipertensión arterial pulmonar que ocurre en presencia de hipertensión portal y en ausencia de otras causas) sería mi mayor preocupación. La hipertensión portopulmonar se asocia con una mortalidad mayor que el riesgo predicho por el puntaje Model for End-Stage Liver Disease (MELD), la medida utilizada para determinar el estado en la lista de espera para trasplantes de donantes fallecidos en los Estados Unidos, por lo que los pacientes afectados pueden ser elegibles para un puntaje de excepción MELD que eleva su estado en la lista de espera. 19Sin embargo, la hipertensión portopulmonar moderada y grave se asocia con una mayor mortalidad perioperatoria y debe tratarse antes de proceder al trasplante. 20 Sospecho que la prueba diagnóstica en este caso fue una biopsia hepática para confirmar el diagnóstico de colangitis biliar primaria y evaluar la etapa subyacente de la enfermedad hepática.

IMPRESIÓN CLÍNICA

La combinación de un título alto de anticuerpos antimitocondriales y un patrón colestásico de daño hepático sugirió un diagnóstico de colangitis biliar primaria. Sin embargo, la presión sistólica ventricular derecha elevada en la ecocardiografía aumentó la probabilidad de hepatopatía congestiva superpuesta. Aunque varios elementos de la presentación de este paciente sugerían cirrosis, podría haber tenido hipertensión portal no cirrótica. Se realizó una biopsia hepática transyugular con evaluación hemodinámica.

DIAGNOSTICO CLINICO

COLANGITIS BILIAR PRIMARIA.

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

La tinción con hematoxilina y eosina de la muestra de biopsia hepática reveló lóbulos que no tenían inflamación patológicamente significativa, lesión de hepatocitos o esteatosis. Los lobulillos eran vagamente nodulares y mostraban una yuxtaposición de trabéculas levemente hiperplásicas y trabéculas levemente atróficas con dilatación sinusoidal. La tinción con reticulina destacó la vaga nodularidad de las placas hepáticas levemente hiperplásicas y levemente atróficas; estos cambios son consistentes con hiperplasia regenerativa nodular leve. Sin embargo, dada la naturaleza leve de estos hallazgos, es necesaria la correlación con los hallazgos clínicos para establecer un diagnóstico de hiperplasia nodular regenerativa.

Los espacios porta se expandieron de forma variable y contenían infiltrados inflamatorios linfoplasmocitarios moderados ( Figura 2A ). Estas células inflamatorias se filtraron hacia la placa limitante de hepatocitos, pero no hubo daño de hepatocito asociado que sugiera actividad de interfaz. La tinción tricrómica resaltó los espacios porta expandidos pero no mostró un puente portal-portal definitivo ( Figura 2B ). Los espacios porta eran ductopénicos, con muchos espacios porta sin un conducto biliar nativo que correspondía a la arteria y vena actuales ( Figura 2C ). Varios de estos espacios porta tenían una reacción ductular prominente ( Figura 2D ). Estos hallazgos se destacaron en la tinción inmunohistoquímica para la citoqueratina 7 (Figura 2E ) y citoqueratina 19. La tinción con cobre fue positiva para la acumulación de cobre en los hepatocitos periportales ( Figura 2F ). En conjunto, los hallazgos morfológicos generales son diagnósticos de un proceso colestásico crónico.

Figura 2. Muestra de biopsia hepática.

La tinción con hematoxilina y eosina muestra tractos porta expandidos e inflamación portal (Panel A), pero la tinción con tricrómico no muestra evidencia definitiva de puente portal-portal (Panel B). A mayor aumento de los espacios porta, la tinción con hematoxilina y eosina muestra la pérdida de los conductos biliares nativos (Panel C) y la proliferación ductular (Panel D, flechas). La tinción inmunohistoquímica de un tracto porta representativo para la citoqueratina 7 no muestra conducto biliar nativo y resalta la proliferación ductular (Panel E). La tinción de cobre es positiva para la deposición de cobre (Panel F). Estos hallazgos son indicativos de un proceso de enfermedad colestásica crónica.

No había lesiones ductales floridas, que serían diagnósticas de colangitis biliar primaria. Sin embargo, la evidencia histológica de colangiopatía crónica, junto con la presentación clínica del paciente y los hallazgos de laboratorio, es consistente con un diagnóstico de colangitis biliar primaria. La presencia de proliferación ductular y ductopenia en ausencia de un puente fibrótico establecido es compatible con la etapa 2 de 4 de colangitis biliar primaria, sobre la base del sistema de estadificación de Scheuer. 21 No hubo evidencia histológica definitiva de infección crónica por VHC, cirrosis alcohólica o enfermedad del hígado graso no alcohólico.

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

COLANGITIS BILIAR PRIMARIA.

DISCUSIÓN DEL MANEJO

Los pacientes que reciben un diagnóstico de colangitis biliar primaria suelen ser mujeres en la quinta o sexta década de la vida que presentan un nivel elevado de fosfatasa alcalina. Los síntomas más comunes son fatiga y prurito, pero la enfermedad puede ser asintomática. 22 La colangitis biliar primaria es más probable que ocurra en mujeres que en hombres (5:1). Los hombres tienden a ser mayores y tener un nivel de bilirrubina más alto en el momento del diagnóstico que las mujeres. Además, los hombres tienen menos probabilidades que las mujeres de tener una respuesta favorable al ácido ursodesoxicólico, que es el tratamiento de primera línea para la colangitis biliar primaria. 23El tratamiento con ácido ursodesoxicólico da como resultado la normalización del nivel de fosfatasa alcalina (definido como un nivel <1,5 veces el límite superior del rango normal), el nivel de γ-glutamiltransferasa y el nivel de alanina aminotransferasa en aproximadamente el 60 % de los pacientes a los 2 años. y el tratamiento se ha asociado con aumentos significativos en la supervivencia a 5 y 10 años. 24,25 Después de que los resultados de la biopsia de este paciente confirmaran el diagnóstico de colangitis biliar primaria, se inició tratamiento con ácido ursodesoxicólico.

La colangitis biliar primaria puede progresar a cirrosis y sus complicaciones concomitantes, incluida la hipertensión portal, particularmente en pacientes que no tienen una respuesta adecuada al tratamiento. Este paciente tenía evidencia clínica de hipertensión portal, incluyendo várices esofágicas, vasos colaterales abdominales superiores y esplenomegalia, pero no tenía evidencia de cirrosis en la biopsia hepática. La evaluación hemodinámica realizada durante la biopsia hepática transyugular reveló un gradiente de presión venoso hepático de 5 mm Hg (rango de referencia, 1 a 5). Sin embargo, había vasos colaterales esplenorrenales y la derivación a través de estos colaterales puede dar como resultado un gradiente más bajo. Antes del desarrollo de la cirrosis, la colangitis biliar primaria puede provocar hipertensión portal presinusoidal con un gradiente de presión venoso hepático normal. que puede deberse a una lesión de los tractos portales o a una hiperplasia regenerativa nodular que causa compresión de las vénulas portales. En este paciente, las placas hepáticas irregulares observadas en la tinción de reticulina podrían sugerir hiperplasia regenerativa nodular en evolución.26,27 Su presentación clínica con várices, vasos colaterales y esplenomegalia, pero sin cirrosis, era compatible con hipertensión portal no cirrótica.

La elevación de la presión sistólica del ventrículo derecho estimada en la ecocardiografía fue sugestiva de hipertensión portopulmonar. El paciente fue remitido para evaluación en la consulta de hipertensión pulmonar adscrita a este hospital.

En pacientes con enfermedad hepática, la hipertensión pulmonar puede ser causada por varios mecanismos. Estos pueden incluir anomalías genéticas, concentraciones alteradas de mediadores vasodilatadores y vasoconstrictores, un estado hiperdinámico y sobrecarga de líquidos. Una forma rara pero grave de hipertensión pulmonar es la hipertensión arterial pulmonar. La hipertensión arterial pulmonar es una enfermedad vascular pulmonar causada por una vasculopatía proliferativa que involucra proliferación celular, vasoconstricción, fibrosis y trombosis. Se caracteriza por elevación de la presión arterial pulmonar y aumento de la resistencia vascular pulmonar, lo que provoca insuficiencia cardiaca derecha.

La hipertensión portopulmonar es la hipertensión arterial pulmonar que ocurre en presencia de hipertensión portal y en ausencia de una causa alternativa. La hipertensión portopulmonar es un subtipo de hipertensión arterial pulmonar y, por lo tanto, es un subtipo de hipertensión pulmonar del grupo 1 de la Organización Mundial de la Salud. Es una complicación conocida de la enfermedad hepática que está presente en 4.5 a 8.5% de los pacientes que son evaluados para un trasplante de hígado. 28,29

En este paciente, el cateterismo del corazón derecho reveló hipertensión pulmonar precapilar severa, con una presión arterial pulmonar media elevada (55 mm Hg; valor de referencia, <20), una presión de enclavamiento capilar pulmonar normal (12 mm Hg; valor de referencia, ≤15), y una resistencia vascular pulmonar elevada (8,5 unidades Wood; valor de referencia, <3). No había causa alternativa para la hipertensión arterial pulmonar, por lo que se hizo el diagnóstico de hipertensión portopulmonar.

El tratamiento definitivo de la hipertensión portopulmonar es el trasplante hepático. Sin embargo, la hipertensión portopulmonar no controlada se ha asociado con malos resultados y alta mortalidad entre los pacientes que se someten a un trasplante de hígado. 30 Las guías recomiendan el tratamiento con medicamentos específicos para la hipertensión arterial pulmonar antes del trasplante hepático en pacientes con una presión arterial pulmonar media superior a 35 mmHg, con el objetivo de bajar la presión a menos de 35 mmHg y normalizar la resistencia vascular pulmonar y la función del ventrículo derecho. 31,32El respaldo para el tratamiento de la hipertensión portopulmonar con medicamentos que son específicos para la hipertensión arterial pulmonar se ha extrapolado principalmente de estudios que involucran a pacientes con otros subtipos de hipertensión arterial pulmonar, aunque estudios limitados que involucran a pacientes con hipertensión portopulmonar han mostrado beneficios similares. 33,34 En este paciente se inició tratamiento con sildenafilo. El cateterismo cardíaco derecho repetido reveló una disminución clínicamente significativa de la hipertensión arterial pulmonar, pero la presión arterial pulmonar media se mantuvo por encima de 35 mm Hg. Por lo tanto, se inició tratamiento con treprostinil inhalado.

Después de 1 año de tratamiento, el paciente se sometió a un cateterismo del corazón derecho, que reveló una presión arterial pulmonar media de 21 mm Hg. El trasplante hepático se considera el tratamiento definitivo de la colangitis biliar primaria con enfermedad hepática grave, así como de la hipertensión portopulmonar. Dado el aumento de los riesgos asociados con el trasplante de hígado en pacientes con hipertensión arterial pulmonar, la estrecha colaboración con el anestesiólogo fue una parte importante de la evaluación para el trasplante de hígado.

El trasplante de hígado es uno de los procedimientos quirúrgicos más estresantes desde el punto de vista fisiológico, y el manejo anestésico requiere una comprensión de las implicaciones de la disfunción hepática, así como de los efectos de la cirugía en el paciente. En este paciente con hipertensión pulmonar concurrente, cada fase del procedimiento de trasplante de hígado presenta desafíos adicionales.

La fase de disección implica la laparotomía exploratoria inicial y la extracción del hígado nativo. En esta fase, el manejo del estado del volumen es fundamental, dado el potencial de pérdida de sangre clínicamente significativa. Este paciente tiene riesgo de pérdida de sangre clínicamente significativa relacionada con la dilatación de los vasos colaterales venosos debido a hipertensión portal o trombocitopenia debido a la disminución de la producción y el secuestro esplénico de plaquetas. Los resultados de las pruebas de coagulación pueden ser difíciles de interpretar en presencia de disfunción hepática, y los ensayos hemostáticos viscoelásticos pueden ser útiles para determinar el riesgo de sangrado coagulopático. El manejo del estado del volumen puede ser aún más desafiante en el contexto de la hipertensión pulmonar y la disfunción ventricular derecha,

La reperfusión del aloinjerto se asocia con importantes consecuencias fisiológicas. Estos incluyen un cambio de temperatura asociado con la conservación en frío antes de la implantación, acidosis por el metabolismo anaeróbico en el nuevo injerto, elaboración de mediadores inflamatorios en respuesta a la lesión por reperfusión, hiperpotasemia y posible tromboembolismo por alteración de la coagulopatía y múltiples anastomosis vasculares. Esta combinación precipita vasodilatación sistémica, bradicardia, inotropía negativa y arritmias. Todos estos efectos pueden ser perjudiciales para un corazón sano, pero en un paciente con hipertensión pulmonar y disfunción ventricular derecha pueden ser catastróficos. Terapia farmacológica preventiva y soporte circulatorio mecánico temporal, incluida la oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial, puede usarse para prevenir o tratar estos trastornos, si es necesario. En la fase neohepática de la cirugía, está indicada la vigilancia de la disfunción ventricular derecha y el empeoramiento de la insuficiencia tricuspídea.

En el momento en que el paciente fue agregado a la lista de espera para trasplante de hígado, su puntaje MELD era 11 (con puntajes que van de 6 a 40 y puntajes más altos que indican una enfermedad hepática más grave). Se le concedió una excepción MELD con una puntuación MELD inicial de 28. Todavía está esperando el trasplante.

DIAGNOSTICO FINAL

COLANGITIS BILIAR PRIMARIA CON HIPERTENSIÓN PORTOPULMONAR.

Traducido de:

A 56-Year-Old Man with Abnormal Results on Liver Testing

Irun Bhan, M.D., Esperance A. Schaefer, M.D., William R. Bradley, M.D., Josanna M. Rodriguez-Lopez, M.D., Jerome C. Crowley, M.D., and Bailey Hutchison, M.D.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2201249?query=featured_home

Referencias

1. Udell JA, Wang CS, Tinmouth J, et al. 

Does this patient with liver disease have 

cirrhosis? JAMA 2012;307:832-42.

2. Grebely J, Pham ST, Matthews GV, et al. 

Hepatitis C virus reinfection and superin fection among treated and untreated par ticipants with recent infection. Hepatology 

2012;55:1058-69.

3. Morin T, Pariente A, Lahmek P. Favor able outcome of acute occupational hepa titis C in healthcare workers: a multi center French study on 23 cases. Eur J 

Gastroenterol Hepatol 2011;23:515-20.

4. Askgaard G, Grønbæk M, Kjær MS, 

Tjønneland A, Tolstrup JS. Alcohol drink ing pattern and risk of alcoholic liver cir rhosis: a prospective cohort study. J Hepa tol 2015;62:1061-7.

5. Bénichou C. Criteria of drug-induced 

liver disorders: report of an international 

consensus meeting. J Hepatol 1990;11:

272-6.

6. Bates DDB, Tamayo-Murillo D, Kuss man S, et al. Biliary and pancreatic ductal 

dilation in patients on methadone main tenance therapy. Abdom Radiol (NY) 

2017;42:884-9.

7. Lindor KD, Bowlus CL, Boyer J, Levy 

C, Mayo M. Primary biliary cholangitis: 

2018 practice guidance from the Ameri can Association for the Study of Liver Dis eases. Hepatology 2019;69:394-419.

8. Sorokin A, Brown JL, Thompson PD. 

Primary biliary cirrhosis, hyperlipidemia, 

and atherosclerotic risk: a systematic re view. Atherosclerosis 2007;194:293-9.

9. Longo M, Crosignani A, Battezzati 

PM, et al. Hyperlipidaemic state and car diovascular risk in primary biliary cirrho sis. Gut 2002;51:265-9.

10. Wang Y, Wu Y, Zheng Z, Bai Y, Cui Y. 

Interstitial granulomatous dermatitis 

associated with primary biliary cirrhosis. 

J Dermatol 2018;45:112-3.

11. Watt FE, James OFW, Jones DEJ. Pat terns of autoimmunity in primary biliary 

cirrhosis patients and their families: 

a population-based cohort study. QJM 

2004;97:397-406.

12. Christensen E, Crowe J, Doniach D, 

et al. Clinical pattern and course of dis ease in primary biliary cirrhosis based on 

an analysis of 236 patients. Gastroenter ology 1980;78:236-46.

13. Leuschner M, Maier KP, Schlichting J, 

et al. Oral budesonide and ursodeoxycho lic acid for treatment of primary biliary 

cirrhosis: results of a prospective double blind trial. Gastroenterology 1999;117:

918-25.

14. Rautiainen H, Kärkkäinen P, Kar vonen A-L, et al. Budesonide combined 

with UDCA to improve liver histology in 

primary biliary cirrhosis: a three-year ran domized trial. Hepatology 2005;41:747-

52.

15. Bouros D, Snider GL. Primary biliary 

cirrhosis and sarcoidosis. Chest 1989;96:

1443.

16. Sarkisian AM, Rifkin LH, Parekh P. 

A positive antimitochondrial antibody, 

not explained by primary biliary cholan gitis: 2323. Am J Gastroenterol 2017;112:

Suppl:S1269. abstract.

17. Ali AH, Sinakos E, Silveira MG, Jor gensen RA, Angulo P, Lindor KD. Varices 

in early histological stage primary biliary 

cirrhosis. J Clin Gastroenterol 2011;45(7):

e66-e71.

18. Lleo A, Wang G-Q, Gershwin ME, 

Hirschfield GM. Primary biliary cholan gitis. Lancet 2020;396:1915-26.

19. Goldberg DS, Batra S, Sahay S, Kawut 

SM, Fallon MB. MELD exceptions for por topulmonary hypertension: current policy 

and future implementation. Am J Trans plant 2014;14:2081-7.

20. Martin P, DiMartini A, Feng S, Brown 

R Jr, Fallon M. Evaluation for liver trans plantation in adults: 2013 practice guide line by the American Association for the 

Study of Liver Diseases and the American 

Society of Transplantation. Hepatology 

2014;59:1144-65.

21. Scheuer PJ. Ludwig Symposium on 

biliary disorders — part II: pathologic 

features and evolution of primary biliary 

cirrhosis and primary sclerosing cholan gitis. Mayo Clin Proc 1998;73:179-83.

22. Younossi ZM, Bernstein D, Shiffman 

ML, et al. Diagnosis and management of 

primary biliary cholangitis. Am J Gastro enterol 2019;114:48-63.

23. Carbone M, Mells GF, Pells G, et al. 

Sex and age are determinants of the clini cal phenotype of primary biliary cirrhosis 

and response to ursodeoxycholic acid. 

Gastroenterology 2013;144(3):560-569.e7.

24. Poupon RE, Balkau B, Eschwège E, 

Poupon R, UDCA–PBC Study Group. A 

multicenter, controlled trial of ursodiol 

for the treatment of primary biliary cir rhosis. N Engl J Med 1991;324:1548-54.

25. Poupon RE, Bonnand AM, Chrétien Y, 

Poupon R. Ten-year survival in ursodeoxy cholic acid-treated patients with primary 

biliary cirrhosis. Hepatology 1999;29:

1668-71.

26. Bissonnette J, Généreux A, Côté J, 

et al. Hepatic hemodynamics in 24 pa tients with nodular regenerative hyperpla sia and symptomatic portal hypertension. 

J Gastroenterol Hepatol 2012;27:1336-40.

27. Da BL, Surana P, Kapuria D, et al. Por tal pressure in noncirrhotic portal hyper tension: to measure or not to measure. 

Hepatology 2019;70:2228-30.

28. Hadengue A, Benhayoun MK, Lebrec 

D, Benhamou JP. Pulmonary hypertension 

complicating portal hypertension: preva lence and relation to splanchnic hemo dynamics. Gastroenterology 1991;100:

520-8.

29. Raevens S, Colle I, Reyntjens K, et al. 

Echocardiography for the detection of 

portopulmonary hypertension in liver 

transplant candidates: an analysis of cut off values. Liver Transpl 2013;19:602-10.

30. Krowka MJ, Plevak DJ, Findlay JY, 

Rosen CB, Wiesner RH, Krom RA. Pulmo nary hemodynamics and perioperative 

cardiopulmonary-related mortality in pa tients with portopulmonary hypertension 

undergoing liver transplantation. Liver 

Transpl 2000;6:443-50.

31. Savale L, Watherald J, Sitbon O. Porto pulmonary hypertension. Semin Respir 

Crit Care Med 2017;38:651-61.

32. Cartin-Ceba R, Burger C, Swanson K, 

et al. Clinical outcomes after liver trans plantation in patients with portopulmo nary hypertension. Transplantation 2021;

105:2283-90.

33. Awdish RLA, Cajigas HR. Early initia tion of prostacyclin in portopulmonary 

hypertension: 10 years of a transplant 

center’s experience. Lung 2013;191:593-

600.

34. Sitbon O, Bosch J, Cottreel E, et al. 

Macitentan for the treatment of portopul monary hypertension (PORTICO): a multi centre, randomised, double-blind, placebo controlled, phase 4 trial. Lancet Respir 

Med 2019;7:594-604