Una paciente de 16 años ingresó en este hospital
debido a dolor abdominal y diarrea sanguinolenta.
La paciente había estado bien hasta 5 semanas antes de
esta admisión, cuando desarrolló diarrea y dolor abdominal tipo cólico
intermitente, difuso. Durante la semana siguiente, la diarrea se presentó con
mayor frecuencia y el dolor abdominal empeoró en severidad, de modo que a veces
despertaba a la paciente del sueño. Cuatro semanas antes de este ingreso, la
diarrea comenzó a contener sangre de color rojo oscuro. La madre de la paciente
la llevó a la consulta de atención primaria de otro hospital.
En la consulta de atención primaria el peso fue de
98,7 kg; el examen físico fue por lo demás normal. El nivel de hemoglobina fue
de 12,5 g por decilitro (rango de referencia, 12,0 a 16,0). Los cultivos de
heces para salmonella, shigella, campylobacter y Escherichia coli O157:H7 fueron
negativos, al igual que las pruebas de antígeno para giardia, cryptosporidium y
la toxina Clostridioides difficile . Se inició tratamiento empírico con
ciprofloxacino.
Durante las siguientes 3 semanas, la paciente completó
el ciclo de ciprofloxacina según las instrucciones, pero el dolor abdominal y
la diarrea con sangre continuaron. El día de esta admisión, la diarrea ocurrió
al menos cuatro veces. Los padres de la paciente llamaron a la clínica de
atención primaria y se les indicó que la llevaran al departamento de
emergencias de este hospital.
En la evaluación, la paciente informó fatiga, malestar
general, pérdida de peso, disminución del apetito y náuseas y vómitos
intermitentes cuando ingería alimentos. También presentaba cefalea y dolor
articular y muscular leve y difuso. No había tenido fiebre ni contactos
enfermos.
Padecía obesidad, ansiedad y trastorno por déficit de
atención con hiperactividad (TDAH). Los medicamentos incluían fluoxetina y
dextroanfetamina-anfetamina; no había alergias conocidas a medicamentos. La
menarquia había ocurrido cuando tenía 11 años de edad y su último período
menstrual había sido 2 meses antes. No bebía alcohol ni usaba drogas ilícitas,
y no vapeaba ni fumaba tabaco. La paciente vivía en una zona rural de Nueva
Inglaterra con su madre, su padre y su hermana, además de su perro, gato y
lagarto. Asistió a una escuela secundaria técnica con énfasis en agricultura y
tuvo interacciones frecuentes con animales marinos y de granja durante la
escuela. Su historial familiar incluía cáncer colorrectal y esclerosis lateral
amiotrófica en su abuelo materno, diverticulosis en su abuela materna y madre,
psoriasis en su abuela y tío maternos, y enfermedad celíaca en su primo
paterno. Su padre tenía hiperlipidemia y su madre había tenido un aborto
espontáneo, que había ocurrido en el primer trimestre del embarazo.
En el examen, la temperatura temporal era de 36,4°C,
la frecuencia cardíaca de 112 latidos por minuto y la presión arterial de 94/68
mm Hg. El peso era de 89,8 kg y el índice de masa corporal (el peso en
kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) era de 32,7.
Impresionaba pálida, cansada e incómoda a causa del dolor. Las mucosas estaban
secas. El abdomen no estaba distendido y había sensibilidad leve en ambos
cuadrantes inferiores. No había ulceración ni exantema.
El recuento de glóbulos blancos fue de 10.690 por
microlitro (rango de referencia en niños de 12 a 17 años, 4500 a 10.700), el
recuento de plaquetas de 188.000 por microlitro y el nivel de hemoglobina de
9,8 g por decilitro. El nivel en sangre de proteína C reactiva fue de 248,0 mg
por litro (rango de referencia, 0,0 a 8,0), y la tasa de sedimentación de
eritrocitos fue de 71 mm por hora (rango de referencia, 0 a 20). Los niveles
sanguíneos de electrolitos y glucosa eran normales, al igual que los resultados
de las pruebas de función renal. En la Tabla 1 se muestran otros resultados de
pruebas de laboratorio . La prueba para el síndrome respiratorio agudo severo
coronavirus 2 fue negativa. Se administraron líquidos intravenosos, paracetamol
y ondansetrón, y la paciente ingresó en este hospital.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
El segundo día de hospitalización, el nivel de
hemoglobina era de 8,2 g por decilitro y se transfundió una unidad de
concentrado de glóbulos rojos. Se realizó esofagogastroduodenoscopia (EGD) y
colonoscopia.
En la EGD, se ubicaron dos úlceras esofágicas con
cráteres a 30 cm de los incisivos ( Figura 1A ). Las porciones proximal, media
y distal del esófago eran normales. Se encontró una inflamación leve difusa,
caracterizada por eritema y friabilidad, en el cardias, el fondo gástrico y el
antro gástrico ( Figura 1B ). El duodeno parecía normal. Se obtuvieron muestras
de biopsia durante todo el procedimiento para la evaluación histológica.
Figura 1. Imágenes Obtenidas durante
Esofagogastroduodenoscopia y Colonoscopia.
Las imágenes de la esofagogastroduodenoscopia superior
muestran dos úlceras pequeñas con cráteres ubicadas a 30 cm de los incisivos
(Panel A) y gastritis leve difusa (Panel B). Las imágenes de la colonoscopia no
muestran anormalidades en el recto y el colon sigmoides proximal (Panel C),
pero muestran una serie de lesiones protuberantes, grandes, de color violeta
oscuro, que no obstruyen más adentro del colon sigmoide (Panel D); la masa se
vuelve circunferencial y hay exudación de sangre (Paneles E y F).
Cuando se colocó al paciente en la mesa de
procedimientos para la colonoscopia, se observó que un gran volumen de sangre
de color rojo brillante estaba drenando del recto. Los exámenes perianal y
rectal digital no revelaron una fuente de sangrado. La radiografía de
emergencia del abdomen no reveló aire libre y se inició la colonoscopia. En la
colonoscopia, el recto y el colon sigmoide proximal parecían normales ( Figura
1C ). Sin embargo, a medida que el colonoscopio avanzó más hacia el interior
del colon sigmoide, se identificaron y biopsiaron múltiples lesiones de color
violeta oscuro, grandes, friables y que no obstruían ( Figura 1D, 1E y 1F ).
Debido al estrechamiento y la friabilidad severa, no se atravesó el área con el
endoscopio y se abortó el procedimiento.
La paciente fue trasladada a la unidad de cuidados
intensivos pediátricos de este hospital. Durante los siguientes 2 días, se
transfundieron dos unidades adicionales de concentrados de glóbulos rojos. Se
inició tratamiento con pantoprazol.
Se realizó una tomografía computarizada (TC) del abdomen
y el tórax ( Figura 2A a 2D ). Había engrosamiento irregular de la pared del
intestino grueso y tiras de grasa adyacentes, con preservación del colon
sigmoide distal y el recto. Los riñones tenían áreas parcheadas multifocales de
hipoatenuación.
Figura 2. Estudios de Imágenes Iniciales.
Imágenes axiales y coronales de una tomografía
computarizada (Paneles A y B, respectivamente), obtenidas el día 5 de
hospitalización, muestran múltiples áreas en forma de cuña de hiporealce en los
riñones, un hallazgo compatible con lesiones isquémicas. Las imágenes coronales
adicionales (Paneles C y D) muestran una pseudomasa inflamatoria en el colon
descendente distal (flechas), con realce normal de la vena mesentérica superior
y la vena porta (puntas de flecha). Una imagen coronal de una angiografía por
TC del tórax (Panel E), obtenida 3 días después, muestra un gran defecto de
llenado en una rama segmentaria de la arteria pulmonar derecha (flecha), un
hallazgo compatible con embolia pulmonar. También se presenta derrame pleural
derecho.
El quinto día de hospitalización, se desarrollaron
taquicardia y taquipnea. El nivel de hemoglobina era de 8,8 g por decilitro y
el recuento de plaquetas era de 67.000 por microlitro. El tiempo de protrombina
fue de 17,3 segundos (rango de referencia, 11,5 a 14,5), el índice
internacional normalizado de tiempo de protrombina de 1,4 (rango de referencia,
0,9 a 1,1), el tiempo de tromboplastina parcial activada de 50,0 segundos
(rango de referencia, 22,0 a 36,0) y el nivel de dímero D en sangre superior a
10,000 ng por mililitro (rango de referencia, 0 a 500). En la Tabla 1 se
muestran otros resultados de pruebas de laboratorio .
La angiografía por tomografía computarizada torácica
reveló un defecto de llenado central en la arteria pulmonar derecha distal, un
hallazgo compatible con una embolia pulmonar ( Figura 2E ). También había un
gran derrame pleural derecho.
Se realizó una prueba de diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El proceso de generar un diagnóstico diferencial es
iterativo. El marco que se muestra a continuación (recopilar, analizar, revisar
y revisar, y crear un diagnóstico diferencial) es un enfoque simple que nos
recuerda que el diagnóstico diferencial a menudo evoluciona y debe revisarse y
revisarse a medida que recopilamos nueva información y analizamos los datos.
RECOLECTAR
Esta paciente es una niña de 16 años con antecedentes
de obesidad, ansiedad y TDAH que se presentó con un historial de 5 semanas de
empeoramiento del dolor abdominal y diarrea que progresó a diarrea
sanguinolenta. Los estudios de heces fueron negativos y no respondió al
tratamiento con ciprofloxacino. Tres semanas después de iniciar el ciclo de
antibióticos, presentó anorexia, pérdida de peso, náuseas, vómitos, fatiga, malestar
general, dolor de cabeza, artralgias leves y mialgias. En el examen, estaba
afebril y parecía cansada, incómoda y pálida, con membranas mucosas secas.
Tenía sensibilidad en la parte baja del abdomen, pero no sarpullido ni
ictericia.
ANALIZAR
Podemos iniciar el proceso diagnóstico descartando
diagnósticos que no encajen con el cuadro clínico de este paciente. Los
síndromes de pólipos y poliposis, el divertículo de Meckel y las malformaciones
vasculares pueden descartarse porque estas condiciones no son dolorosas ni se
asocian con pérdida de peso o síntomas sistémicos. La intususcepción causa
dolor abdominal, pero es poco probable en este paciente porque no se asocia con
dolor articular, pérdida de peso o síntomas sistémicos. La púrpura de Henoch-Schönlein
causa dolor abdominal y puede estar asociada con dolor en las articulaciones y
pérdida de peso, pero la característica distintiva es la afectación de la piel,
que no estaba presente en este paciente. También podemos descartar infección
por Helicobacter pylori y enfermedad ulcerosa péptica. Estas condiciones pueden
causar dolor abdominal, pérdida de peso, náuseas y vómitos, pero sin diarrea ni
síntomas crónicos. Además, los pacientes con infección por H. pylori o
enfermedad de úlcera péptica suelen presentar síntomas de reflujo y hematemesis
aguda o melena. Las mialgias y las artralgias no forman parte de la
presentación clínica.
REVISAR
La evaluación de laboratorio inicial de este paciente
reveló un recuento de glóbulos blancos elevado en el límite, anemia,
hipoalbuminemia, un recuento de plaquetas normal, niveles de aminotransferasa
levemente elevados y un nivel de bilirrubina normal. El nivel de proteína C
reactiva y la velocidad de sedimentación de eritrocitos estaban marcadamente
elevados.
CREAR UN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
(EII), incluida la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, suelen presentar
diarrea sanguinolenta, dolor abdominal, anorexia, pérdida de peso, náuseas,
vómitos, fatiga, malestar general y artralgias, sin respuesta a los
antibióticos. Estos hallazgos son similares a los observados en este paciente.
Su recuento de glóbulos blancos elevado en el límite, la velocidad de
sedimentación globular elevada, la anemia y la hipoalbuminemia podrían ser
compatibles con la EII. Sin embargo, su nivel de proteína C reactiva era más
alto de lo que se esperaría con esta afección y no tenía trombocitosis, que es
típica de un brote de EII. Sin embargo, la EII todavía ocupa un lugar destacado
en la lista de posibles diagnósticos, y se justifica una evaluación adicional
que incluya endoscopia digestiva alta y colonoscopia.
Otras condiciones crónicas, en particular las
enfermedades reumatológicas, deben incluirse en el diagnóstico diferencial,
dada la elevación de la proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación
globular, así como las artralgias, la fatiga y el malestar general. El
predominio de los síntomas gastrointestinales y la ausencia de artritis,
exantema y fiebre serían algo atípicos para un diagnóstico reumatológico. Serán
importantes pruebas de laboratorio adicionales que incluyan pruebas de
anticuerpos antinucleares y niveles de complemento.
Aunque los estudios de heces fueron negativos, aún se
debe considerar la infección, particularmente la infección zoonótica debido a
la exposición del paciente a los animales en la escuela y en el hogar. Sin
embargo, no tenía fiebre, erupción cutánea ni síntomas respiratorios o
neurológicos.
Al igual que la EII, el cáncer puede estar asociado
con muchos de los signos y síntomas que se observaron en esta paciente, como
anorexia, pérdida de peso, fatiga y un nivel de proteína C reactiva
marcadamente elevado. Sin embargo, no tenía fiebre, sudores nocturnos ni
linfadenopatía.
REVISAR
Después de que el paciente ingresó al hospital, se
realizó una colonoscopia y reveló hallazgos que eran altamente sugestivos de
isquemia colónica severa. 1El diagnóstico diferencial debe revisarse para
incluir la isquemia colónica, un diagnóstico relativamente raro en niños y adultos
jóvenes. Las posibles causas de isquemia colónica incluyen infecciones como la
enfermedad por coronavirus 2019, el síndrome inflamatorio multisistémico en
niños, la tuberculosis y la sepsis. Debido a que había estado expuesta a
entornos agrícolas, debemos considerar las toxinas relacionadas con la granja,
como insecticidas, rodenticidas, veneno de serpiente y toxinas de araña. La
isquemia colónica inducida por medicamentos rara vez se informa en niños y se
asocia con el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos,
anticonceptivos orales, medicamentos antipsicóticos, drogas ilícitas,
inmunosupresores y vasoconstrictores, ninguno de los cuales había tomado este
paciente.
También se realizó una tomografía computarizada.
Además de los hallazgos en el intestino, había parches de hipoatenuación en los
riñones, lo que sugiere la posibilidad de isquemia o embolia séptica.
En el día 5 de hospitalización, el estado clínico del
paciente empeoró repentinamente, con nuevas taquipneas y taquicardias. Aumentó
el recuento de glóbulos blancos y empeoró la anemia, la trombocitopenia y la
elevación de los niveles de aminotransferasa. El tiempo de tromboplastina
parcial activada se prolongó y el nivel de d-dímero estaba marcadamente
elevado, pero la razón normalizada internacional era relativamente normal.
Estudios de imagen adicionales revelaron hallazgos compatibles con embolia
pulmonar. En este punto, varios órganos, incluidos los pulmones, los riñones,
el colon y posiblemente el hígado, tenían evidencia de lesión trombótica o
isquemia. La coagulación intravascular diseminada (CID) es una consideración,
pero la razón internacional normalizada relativamente normal no es consistente
con este diagnóstico. Además, con una CID florida, la gravedad de la enfermedad
sería aún mayor. Es de destacar que el paciente se encontraba en un estado de
hipercoagulabilidad en el contexto de un tiempo de tromboplastina parcial
activado prolongado. El diagnóstico diferencial debe revisarse para incluir
condiciones hematológicas tales como trastornos hemorrágicos, síndrome de
activación de macrófagos,
En general, este paciente tenía evidencia de isquemia
aguda que involucraba múltiples sistemas de órganos, sin compromiso
neurológico, dermatológico o cardíaco. No tenía evidencia de sepsis, infección
o cáncer. Los antecedentes familiares incluían enfermedad autoinmune
(enfermedad celíaca y psoriasis) y aborto espontáneo en el primer trimestre.
Estaba en un estado de hipercoagulabilidad con trombosis pero no tenía CID. Esta
presentación inusual es tan severa y dramática que es catastrófica. Teniendo
todo esto en cuenta, creo que el diagnóstico de este paciente es SAF
catastrófico (SAFC).
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO CATASTRÓFICO.
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO
El examen histológico de muestras de biopsia del
recto, colon sigmoide y colon transverso distal reveló una mucosa colónica
normal con criptas dilatadas ocasionales ( Figura 3A ). Una muestra de biopsia
del colon transverso del área adyacente a la masa mostró un marcado edema de la
mucosa, hemorragia, criptas colónicas distorsionadas y múltiples trombos de
fibrina ( Figura 3B ). No se identificaron cambios clásicos asociados a lesión
isquémica, y las tinciones inmunohistoquímicas para citomegalovirus y herpes
simplex virus tipos 1 y 2 fueron negativas. Tomados en conjunto, estos
hallazgos no eran compatibles con la EII y, en cambio, sugerían un trastorno
trombótico.
Figura 3. Muestras de biopsia de colon.
La tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de
biopsia del colon transverso distal (Panel A) muestra mucosa colónica normal,
sin distorsión de la arquitectura de las criptas, criptitis neutrofílica o
abscesos de las criptas, plasmocitosis basal, granulomas o depleción de mucina.
Una muestra de biopsia del colon transverso del área adyacente a la masa (Panel
B) muestra edema, hemorragia y numerosos trombos de fibrina en toda la mucosa
(puntas de flecha).
Se envió una muestra de sangre inicial al laboratorio
de coagulación el día 2 del hospital. El tiempo de protrombina estaba dentro
del rango normal (14,4 segundos) y el tiempo de tromboplastina parcial activada
estaba prolongado (53,6 segundos). La prueba de factor Xa fue negativa, lo que
indicó la ausencia de heparina, heparina de bajo peso molecular, análogos de
heparina e inhibidores del factor Xa. La prueba de anticoagulante lúpico fue
positiva y no mostró corrección en una mezcla 1:1 de plasma del paciente con
plasma normal, lo que indicaba la presencia de un inhibidor (p. ej., un
anticoagulante lúpico), en lugar de una deficiencia de factor. El ensayo de
neutralización de fosfolípidos en fase hexagonal confirmatorio fue positivo. En
conjunto, estos resultados se consideran positivos para un anticoagulante
lúpico. Sin embargo, es importante señalar que el nivel de proteína C reactiva
del paciente estaba muy elevado al ingreso. La proteína C reactiva puede unirse
a los fosfolípidos que están presentes en los reactivos del ensayo de
anticoagulante lúpico y el ensayo de fase hexagonal, y se sabe que el ensayo de
fase hexagonal tiene resultados falsos positivos cuando el nivel de proteína C
reactiva es similar al nivel observado en este paciente.2-5 Las pruebas de
anticardiolipina IgG e IgM, anti-β2-glucoproteína I IgG e IgM, antiprotrombina
IgG, antifosfatidilserina IgG e IgM y antifosfatidilserina-protrombina IgG e
IgM fueron negativas.
Una muestra obtenida para un panel completo de
hipercoagulabilidad se envió al laboratorio de coagulación el día 5 del
hospital. El tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial
activada se prolongaron y ambos se corrigieron en una mezcla 1:1. Estos
hallazgos son consistentes con las deficiencias de factor. Los niveles de los
factores V, VII, XI y XII fueron bajos; los niveles de los anticoagulantes
naturales proteína C y antitrombina III eran bajos; el nivel de proteína S fue
bajo-normal; y los niveles de los factores II, VIII, IX y X eran normales.
Estos resultados son sugestivos de disfunción hepática en evolución. Aunque los
resultados de las pruebas de función hepática fueron solo levemente anormales
al ingreso, una muestra obtenida más tarde en el día 5 de hospital mostró una
elevación clínicamente significativa en los niveles de aspartato
aminotransferasa y alanina aminotransferasa.Tabla 1 ). Las pruebas de
resistencia a la proteína C activada, que se utiliza principalmente para
detectar el factor V Leiden, fueron normales, al igual que las pruebas
genéticas para la protrombina G20210A. Las deficiencias hereditarias de
proteína C y antitrombina III se descartaron en pruebas posteriores.
Los criterios de diagnóstico para SAF propuestos por
la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia requieren la identificación
de laboratorio de un anticoagulante lúpico, un anticuerpo anticardiolipina o un
anticuerpo anti-β2-glucoproteína I en dos muestras de sangre, con pruebas
realizadas con 12 o más semanas de diferencia y dentro de los 5 años
posteriores a un evento trombótico confirmado por imágenes o una complicación
del embarazo. 6 Por lo tanto, el diagnóstico en esta etapa en el curso del
paciente fue presuntivo, pendiente de confirmación de un anticoagulante lúpico
o anticuerpo relevante después de al menos 12 semanas.
DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO
SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO.
CURSO HOSPITALARIO
Se inició tratamiento con dosis altas de
metilprednisolona, inmunoglobulina intravenosa (IGIV), rituximab y
eculizumab. El día 9 de hospitalización, los niveles de aminotransferasa
aumentaron, la coagulopatía empeoró y se desarrollaron nuevas encefalopatías y
acidosis láctica; estos cambios eran sugestivos de insuficiencia hepática
aguda. Se obtuvieron estudios de imagen adicionales.
La ecografía Doppler del hígado reveló una falta de
flujo en la vena porta principal y sus ramas, un hallazgo indicativo de
trombosis oclusiva de la vena porta ( Figura 4A ). La angiografía por TC del
abdomen y la pelvis confirmó la presencia de trombosis de la vena porta y
reveló trombos adicionales en la vena mesentérica superior, la vena esplénica,
la vena mesentérica inferior y la vena cava inferior ( Figura 4B y 4C ). Había
un infarto isquémico extenso en la periferia del hígado y el riñón izquierdo.
Figura 4. Estudios de imagen adicionales.
Una imagen de ultrasonido Doppler del hígado (Panel
A), obtenida el día 9 de hospital, muestra una falta de flujo en la vena porta
principal (entre los cursores), un hallazgo indicativo de trombosis venosa
porta oclusiva. Las únicas señales de flujo que se pueden ver en esta imagen son
las de la vena cava inferior y las ramas intrahepáticas de la arteria hepática
común. También hay ascitis que rodea el hígado y derrame pleural. Una imagen
coronal de una angiografía por TC (Panel B), obtenida el mismo día, muestra una
falta de realce de la vena porta (punta de flecha), un hallazgo que confirma la
presencia de trombosis de la vena porta. Hay infarto extenso en el hígado y
ascitis, junto con colitis distal persistente (flecha). Una imagen obtenida
durante la fase venosa portal (Panel C) muestra defectos de llenado de coágulos
no oclusivos en la vena mesentérica inferior (flecha), que drena el colon
distal inflamado. Una imagen coronal de una angiografía por TC de seguimiento
(Panel D), obtenida 2 días después, muestra la colocación de la derivación
portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) entre la vena porta y la vena
cava inferior (flechas), así como la presencia de un catéter de trombólisis en
el sistema de la vena mesentérica (punta de flecha). Una imagen coronal
diferente (Panel E) muestra un defecto de llenado persistente en la vena
mesentérica superior realzada (flecha), que indica un coágulo casi oclusivo. Un
estudio de venografía intervencionista (Panel F), obtenido con la inyección de
material de contraste a través del catéter de trombólisis (con la punta ubicada
en la porción aguas arriba de la vena esplénica), muestra un TIPS permeable
(flechas), trombólisis exitosa de la vena esplénica (VS) y defectos de llenado
residual en el confluencia esplenoportal (punta de flecha). No hay reflujo de
material de contraste hacia la vena mesentérica superior (asterisco); la
ausencia de reflujo indica oclusión trombótica persistente.
Se inició una infusión de heparina. Se colocó un shunt
portosistémico intrahepático transyugular (TIPS), y se realizó trombectomía de
la vena porta y trombólisis asistida por catéter de las venas mesentéricas
superior e inferior. Sin embargo, el día 10 de hospitalización, la
encefalopatía empeoró y hubo una hemorragia digestiva baja masiva. Se
transfundieron glóbulos rojos, se detuvo la infusión de heparina y se
administró protamina. La sigmoidoscopia flexible no identificó una fuente de
sangrado. Se obtuvieron estudios de imagen adicionales.
La angiografía por TC reveló trombos residuales en el
lecho venoso esplácnico que condujeron a la revisión del TIPS y a la
trombectomía guiada por imágenes de la vena mesentérica superior y la vena
esplénica ( Figura 4D, 4E y 4F ). La tomografía computarizada de la cabeza
reveló una trombosis extensa en los senos venosos intracraneales y la vena
yugular interna izquierda, hallazgos que se confirmaron mediante angiografía
por resonancia magnética.
DISCUSIÓN DEL MANEJO
Se cree que el SAFC es el resultado de la unión de
anticuerpos antifosfolípidos a las superficies celulares, lo que activa las
células endoteliales, los monocitos y las plaquetas y provoca inflamación,
activación del complemento y trombosis. Se cree que la formación de trombos en
pacientes con anticuerpos antifosfolípidos es un proceso de múltiples impactos.
7 La presencia de anticuerpos antifosfolípidos en la sangre es el primer
evento, pero los anticuerpos generalmente no causan la enfermedad hasta que
ocurre otro evento. En un registro de niños con SAFC, el segundo evento más
común fue la infección (61%). El cáncer (17 %), la cirugía (7 %) y los brotes
de lupus (4 %) fueron otros factores desencadenantes comunes de los SAFC en los
niños. 8 Los niños tienen más probabilidades que los adultos de tener SAF
primario (68 % frente a 60 %), en lugar de SAF secundario a una enfermedad del
tejido conjuntivo. Los niños también son más propensos que los adultos a tener
SAFC como la primera manifestación de SAFC (87 % frente a 45 %) y tener una
infección como desencadenante del evento catastrófico (61 % frente a 27 %). 8
Sobre la base de la historia de la paciente, ella
puede haber tenido varios factores de riesgo para el desarrollo de SAFC. Se
notó que su madre tuvo una pérdida temprana del embarazo; las pérdidas precoces
recurrentes del embarazo son características del SAF obstétrico. Algunos
estudios muestran que las personas pueden tener una predisposición genética al
SAF, especialmente en presencia de algunos alelos HLA. 7 Además, la enfermedad
diarreica inicial de la paciente, que potencialmente fue adquirida a través de
la exposición a animales, puede haber sido el desencadenante de su evento
trombótico. Sin embargo, no parecía tener una enfermedad del tejido conectivo
asociada con su SAFC; las pruebas de anticuerpos antinucleares fueron
negativas, al igual que las pruebas de anticuerpos anti-ADN de doble cadena,
anti-Smith, anti-U1-ribonucleoproteína, anti-Ro y anti-La.
El manejo de las enfermedades del espectro SAF debe
ser altamente individualizado y dirigido a los factores de riesgo, el perfil de
anticuerpos y las manifestaciones de la enfermedad del paciente. Los factores
que aumentan el riesgo de tromboembolismo incluyen la presencia de lupus,
mutaciones protrombóticas y factores de riesgo cardiovascular tradicionales. 9
Entre los anticuerpos antifosfolípidos, el anticoagulante lúpico está asociado
con el mayor riesgo de coagulación. Sin embargo, la presencia de un mayor
número de anticuerpos antifosfolípidos a títulos elevados confiere un mayor
riesgo de trombosis. 10
Finalmente, las manifestaciones de la enfermedad
trombótica son importantes para guiar la terapia. Para los pacientes con
anticuerpos antifosfolípidos y sin antecedentes de coagulación, generalmente no
se recomienda la anticoagulación para la tromboprofilaxis primaria, porque la
incidencia anual de trombosis aguda es baja. 11 Para pacientes con anticuerpos
antifosfolípidos y lupus, la administración de aspirina en dosis bajas puede
ser beneficiosa, incluso en ausencia de antecedentes de trombosis. 9
Para los pacientes con anticuerpos antifosfolípidos y
antecedentes de trombosis no provocada (p. ej., pacientes con SAF), se
recomienda la tromboprofilaxis a largo plazo. El estándar de atención para
estos pacientes es la warfarina, que se administra para mantener una razón
internacional normalizada de 2,0 a 3,0. Los anticoagulantes orales directos no
parecen proporcionar ningún beneficio e incurren en un riesgo excesivo. 12 Se
puede agregar aspirina en dosis bajas en pacientes con trombosis arterial.
Para los pacientes con presentaciones más graves, como
este paciente, que tuvo SAFC con trombosis en múltiples órganos, el tratamiento
es más agresivo e implica enfocarse en múltiples pasos dentro de la cascada de
SAFC. El tratamiento para SAFC primero aborda los factores precipitantes que
pueden haber desencadenado el episodio, si se conocen (p. ej., antibióticos
tomados para una infección). El tratamiento adicional consiste en inactivar o
eliminar los anticuerpos (recambio plasmático, rituximab o IVIG), reducir la
inflamación (glucocorticoides o IVIG), prevenir la activación del complemento
(heparina o eculizumab) y disminuir la trombosis (heparina).
Aunque faltan datos de ensayos aleatorizados para
guiar el tratamiento de SAFC en niños, el tratamiento generalmente se compone
de terapia triple, que incluye glucocorticoides, anticoagulación y
plasmaféresis o IVIG. En un registro de pacientes con SAFC, todos los niños
tratados con triple terapia sobrevivieron al evento catastrófico, mientras que
el 26% de los pacientes de la cohorte pediátrica general fallecieron. 13 Más
recientemente, rituximab (un anticuerpo monoclonal anti-CD20) y eculizumab (que
inhibe la activación del complemento) se han utilizado en niños con SAFC, con
informes de buena eficacia. 14
En esta paciente, una vez realizado el diagnóstico de
SAFC, se inició tratamiento con metilprednisolona, IVIG, rituximab y
eculizumab. El tratamiento con anticoagulantes parece haberse retrasado, quizás
debido a la preocupación por el sangrado. Se inició una infusión de heparina
después de que se identificaron trombos adicionales en los vasos portales y
mesentéricos.
SEGUIMIENTO
Se realizaron tomografías computarizadas seriadas de
la cabeza y angiografías por tomografía computarizada del tórax, el abdomen y
la pelvis, y no hubo evidencia de empeoramiento de la trombosis o infarto. Sin
embargo, el día 26 de hospitalización, desarrolló dolor abdominal con la
alimentación enteral y se produjo otro episodio de hemorragia digestiva baja
masiva.
La angiografía por TC del abdomen y la pelvis reveló
aire libre intraperitoneal, un hallazgo sugestivo de perforación debido a
isquemia colónica.
Se realizó una colectomía subtotal con creación de una
bolsa de Hartmann e ileostomía terminal debido a la perforación colónica. Tras
la cirugía se inició tratamiento con heparina de bajo peso molecular como
puente al tratamiento con warfarina. Durante las semanas siguientes se reinició
la alimentación enteral y no se presentaron más síntomas de isquemia colónica.
Seis semanas después del ingreso en el hospital, las
pruebas de anticoagulante lúpico fueron negativas, al igual que las pruebas de
anticardiolipina IgG e IgM y de anti-β2-glucoproteína I IgG e IgM. Es posible
que el ensayo anticoagulante lúpico inicial haya sido falso positivo en el
contexto del nivel elevado de proteína C reactiva. Alternativamente, la
repetición de la prueba de anticoagulante lúpico podría haber sido negativa
debido al tratamiento agresivo y temprano con metilprednisolona, IVIG,
rituximab y eculizumab. El paciente continuó recibiendo tratamiento para SAFC,
incluida la metilprednisolona que se transformó en prednisona. Nueve semanas
después del ingreso hospitalario, la paciente fue dado de alta a un centro de
rehabilitación.
Cinco meses después del ingreso hospitalario, la
repetición de la prueba de anticoagulante lúpico fue inicialmente positiva pero
mostró una corrección en una combinación de 1:1, un patrón que se espera en el
contexto de las deficiencias de factor debidas a la terapia con warfarina. El
ensayo de fase hexagonal confirmatorio fue negativo. Las pruebas de
anticardiolipina IgG e IgM y de anti-β2-glucoproteína I IgG e IgM permanecieron
negativas. Los estudios de imágenes repetidos mostraron resolución de la
trombosis sinusal y la embolia pulmonar, así como TIPS permeable y circulación
esplácnica. La paciente continúa recibiendo dosis bajas de prednisona,
rituximab y warfarina. Hay planes para la reversión de la ostomía.
DIAGNOSTICO FINAL
SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO CATASTRÓFICO.
Traducido de:
A 16-Year-Old Girl with Abdominal Pain and Bloody
Diarrhea
Stacy A. Kahn, M.D., Maureen M. Leonard, M.D., Sjirk
J. Westra, M.D., Jonathan S. Hausmann, M.D., and Sarah B. Mueller, M.D., Ph.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2211367?query=featured_home
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