Un hombre de 76 años fue evaluado en el servicio de
urgencias de este hospital por mareos y alteración del estado mental.
El día de la evaluación actual, se observó al paciente
gateando en una acera de la ciudad. Parecía pálido y diaforético. En la
evaluación de los servicios médicos de emergencia, informó sentirse mareado y
"raro". El nivel de glucosa en sangre por punción en el dedo fue de
152 mg por decilitro (8,4 mmol por litro). Fue llevado al departamento de
emergencias de este hospital para una evaluación adicional.
En el servicio de urgencias, el paciente no recordaba
los hechos recientes, pero refirió dificultad para respirar, así como dolor de
espalda crónico y zumbido persistente en los oídos. No pudo dar detalles
adicionales de su historial, pero proporcionó el nombre del hospital donde
recibía atención de forma rutinaria. En una consulta telefónica, los médicos de
ese hospital informaron que el paciente tenía antecedentes de lesión cerebral
traumática, trastorno de estrés postraumático, trastorno convulsivo, dolor de
espalda crónico debido a estenosis espinal, hipertensión, diabetes mellitus,
dislipidemia, enfermedad renal crónica, enfermedad por reflujo gastroesofágico
y ansiedad. Los medicamentos recetados incluyeron lisinopril y lidocaína
transdérmica. No se conocen alergias a medicamentos. El paciente había
consumido alcohol en el pasado pero no durante los últimos 40 años. Se
desconocía su historia familiar.
La temperatura temporal era de 36,6°C, la frecuencia
cardiaca de 92 latidos por minuto, la presión arterial de 183/113 mmHg, la
frecuencia respiratoria de 27 por minuto y la saturación de oxígeno de 99%
mientras el paciente respiraba aire ambiente. El paciente lucía despeinado y
diaforético. Estaba somnoliento pero despertado por estímulos verbales. Estaba
orientado en persona, lugar y tiempo, pero solo seguía órdenes de manera
intermitente. Se notó una pequeña abrasión superficial de la piel por encima de
la ceja izquierda. Había sensibilidad leve a la palpación de la parte media de
la espalda, pero no había otra evidencia de traumatismo. El resto del examen
era normal.
La ecografía en el punto de atención, realizada con un
enfoque conocido como FAST (evaluación enfocada con ecografía para
traumatismos), no mostró anomalías. El nivel de etanol en sangre era
indetectable y las pruebas toxicológicas en orina fueron negativas para anfetaminas,
barbitúricos, benzodiazepinas, cannabinoides, cocaína y opiáceos. Los niveles
en sangre de lipasa, magnesio y péptido natriurético tipo B N-terminal fueron
normales, al igual que los resultados de las pruebas de función hepática. Había
anemia normocítica leve, pero el hemograma completo con recuento diferencial
era por lo demás normal. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran
en la Tabla 1.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
La prueba de un hisopo nasofaríngeo para el síndrome
respiratorio agudo severo coronavirus 2 fue negativa. Se obtuvieron muestras de
sangre y orina para cultivo. Un electrocardiograma mostró ritmo sinusal,
retraso en la conducción intraventricular, desviación del eje a la izquierda y
anomalías menores inespecíficas del segmento ST y de la onda T. Se obtuvieron
estudios de imagen.
Figura 1. Estudios de Imagen Inicial.
Una imagen axial de angiografía por TC de la cabeza
(Panel A), obtenida antes de la administración de material de contraste,
muestra cambios leves inespecíficos en la sustancia blanca (puntas de flecha) y
una pequeña calcificación peritrigonal derecha inespecífica (flecha). Una
imagen coronal de angiografía por TC de tórax (Panel B), obtenida después de la
administración de material de contraste, no muestra edema pulmonar,
consolidación ni neumotórax. Una imagen axial de angiografía por TC del abdomen
(Panel C), obtenida antes de la administración de material de contraste,
muestra un nódulo suprarrenal izquierdo (flecha) con un nivel de atenuación de
menos de 10 unidades Hounsfield, un hallazgo compatible con un adenoma.
Las radiografías de tórax y pelvis no mostraron
anomalías agudas. La angiografía por tomografía computarizada (TC) de la cabeza
y el cuello ( Figura 1A ) reveló cambios leves inespecíficos en la sustancia
blanca, una pequeña calcificación focal inespecífica en la sustancia blanca
peritrigonal derecha, aterosclerosis sin estenosis cerebrovascular de alto
grado y cambios espondilóticos multinivel sin cambios severos. Estenosis del
canal espinal. No hubo evidencia de hemorragia intracraneal aguda o infarto
territorial. Angiografía por TC de tórax, abdomen y pelvis ( Figura 1B y 1C) no
reveló evidencia de disección aórtica, embolia pulmonar, neumotórax, edema
pulmonar, consolidación pulmonar o derrame pericárdico. Había un nódulo
suprarrenal izquierdo que medía 19 mm de diámetro, hallazgo compatible con un
adenoma.
Se administró solución salina normal con dextrosa al
5% por vía intravenosa. Durante las siguientes 8 horas, el paciente estuvo
agitado y combativo. Retiró repetidamente los catéteres intravenosos
periféricos y desconectó los monitores. Ya no estaba orientado al lugar ni al
tiempo. Se administraron dos dosis de olanzapina por vía intravenosa y el
paciente durmió durante varias horas durante la noche.
Dieciséis horas después de que el paciente llegó al
servicio de urgencias, la temperatura temporal era de 37,7°C, la frecuencia
cardíaca de 78 latidos por minuto, la presión arterial de 160/72 mm Hg, la
frecuencia respiratoria de 20 por minuto y la saturación de oxígeno del 100%.
mientras respiraba aire ambiente. Se observó que el paciente respiraba
profundamente. Pudo decir su nombre, pero su discurso fue por lo demás absurdo
y disártrico. Siguió las órdenes solo cuando se le dieron señales visuales; por
ejemplo, sacó la lengua después de que el examinador demostrara la tarea. Los
exámenes motores, sensoriales y reflejos fueron normales; no se realizaron
pruebas de función cerebelosa. Los resultados de las pruebas de laboratorio
adicionales se muestran en la Tabla 1. Los resultados del electroencefalograma
(EEG) fueron normales, sin alteraciones epileptiformes. Se administró solución
salina normal con cloruro de potasio por vía intravenosa, al igual que
lorazepam. Se obtuvieron estudios de imagen adicionales.
Figura 2. Resonancia magnética de la cabeza.
La resonancia magnética de la cabeza confirmó los
hallazgos en la TC, que no mostró infarto agudo o subagudo, masa o hemorragia
intracraneal aguda. Una imagen de recuperación de inversión atenuada por
líquido ponderada en T2 (FLAIR) (Panel A) y una imagen ponderada por
susceptibilidad (Panel B) muestran anomalías de la señal peritrigonal derecha
(flechas) que se correlacionan con la pequeña calcificación observada en la TC,
un hallazgo sugestivo de ya sea una malformación cavernosa calcificada o
secuelas de una infección o inflamación previa. La imagen FLAIR ponderada en T2
(Panel A) también muestra cambios leves inespecíficos en la sustancia blanca
(punta de flecha). Una imagen ponderada por difusión (Panel C) no muestra una
difusividad restringida anormal.
La resonancia magnética nuclear (RMN) de la cabeza (
Figura 2 ) no reveló evidencia de hemorragia intracraneal aguda o infarto agudo
o subagudo. Las imágenes de recuperación de inversión atenuadas por líquido
potenciadas en T2 mostraron una carga leve de hiperintensidades de señal de
sustancia blanca, que son inespecíficas pero típicas de la enfermedad crónica
de vasos pequeños. La calcificación previamente detectada en la sustancia
blanca peritrigonal derecha se correlacionó con un foco de 8 mm de anomalías de
la señal T1 y T2 con un florecimiento de susceptibilidad asociado, un hallazgo
que sugiere una malformación cavernosa calcificada o secuelas de una infección
o inflamación previa.
El estado mental del paciente no mejoró. Veinticuatro
horas después de su llegada al servicio de urgencias, ingresó en el hospital
con un diagnóstico funcional de convulsiones. La temperatura temporal era de
37,6°C, la frecuencia cardiaca de 77 latidos por minuto, la presión arterial de
151/70 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 22 por minuto y la saturación de
oxígeno de 98% mientras respiraba aire ambiente. El esfuerzo respiratorio
parecía aumentado. Estaba somnoliento y seguía órdenes simples, pero no abría
los ojos en respuesta al roce esternal. Los niveles sanguíneos de creatina
quinasa, fibrinógeno y amoníaco eran normales. En la Tabla 1 se muestran otros
resultados de pruebas de laboratorio .
Se administró tiamina por vía intravenosa. Se
realizaron pruebas de diagnóstico adicionales.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este hombre de 76 años fue llevado inicialmente al
hospital debido a un comportamiento anormal. Mientras estuvo en el servicio de
urgencias, se observó una progresiva disminución del nivel de conciencia, junto
con la desorientación. Primero consideraremos las causas comunes y aquellas que
"no se pueden pasar por alto" del estado mental alterado; luego
usaremos los hallazgos del examen físico y las pruebas de laboratorio para
reducir el diagnóstico diferencial.
INTOXICACIÓN O ABSTINENCIA
La prueba toxicológica de orina negativa hace que la
intoxicación por drogas que comúnmente se asocian con trastornos por uso de
sustancias sea poco probable. Aunque la abstinencia de alcohol podría alterar
el estado mental, no se detectó etanol y, según los informes, el paciente no
había consumido alcohol durante 40 años.
TOXINAS Y MEDICAMENTOS
La historia obtenida del paciente, aunque limitada, no
sugiere una posible exposición a venenos. El lisinopril y la lidocaína
transdérmica son los únicos medicamentos recetados conocidos, y ninguno de los
agentes se asocia con alteración del estado mental. Sin embargo, sigue siendo
posible que el paciente haya estado tomando medicamentos sin receta o
suplementos que pueden alterar el estado mental.
TRASTORNOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
La ausencia de fiebre, cefalea, rigidez de nuca y
leucocitosis hace improbable una infección que afecte al sistema nervioso
central. Sin embargo, en este paciente se deben considerar las causas de la
encefalitis viral, como el virus del herpes simple, el virus del Nilo
Occidental, el virus de la encefalitis equina del este y el virus Powassan.
Dado su historial de trastorno convulsivo, se consideró una convulsión en el
departamento de emergencias y se obtuvo un EEG. El EEG normal hace que las
convulsiones sean poco probables, pero no descarta un trastorno convulsivo
subyacente o un estado posictal como causa del estado mental alterado. Sin
embargo, esperaría que se detectara un nivel elevado de creatina quinasa si el
paciente hubiera tenido una convulsión. Además, esperaría que su estado mental
alterado mejorara con el tiempo si se debiera a un estado posictal; el estado
mental alterado de este paciente empeoró.
DESORDENES METABÓLICOS
Tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo pueden
causar alteración del estado mental. Las pruebas de laboratorio iniciales
revelaron un nivel bajo de tirotropina, así como niveles bajos de tiroxina
libre y triyodotironina. Este patrón es consistente con el hipotiroidismo
central, pero este diagnóstico es poco probable porque el paciente no tenía
signos o síntomas de otras deficiencias de hormonas hipofisarias. Las
explicaciones alternativas para este patrón en las pruebas de función tiroidea
son el síndrome del eutiroideo enfermo (euthyroid sick síndrome), y la
desnutrición. En el contexto del síndrome del eutiroideo enfermo, en lugar de
convertir la tiroxina en triyodotironina, el cuerpo trata de conservar energía
convirtiendo la tiroxina en triyodotironina inversa. El nivel de
triyodotironina del paciente estaba más reducido que su nivel de tiroxina
libre, lo que es consistente con desnutrición. 1
La hipocalcemia es otra causa potencial de alteración
del estado mental y el nivel de calcio en la sangre era bajo. El paciente tenía
alcalosis concurrente, que aumenta la unión del calcio a la albúmina y reduce
aún más el nivel de calcio libre. No se informa el nivel de calcio ionizado,
por lo que se desconoce la cantidad de calcio fisiológicamente activo. Para
descartar hipocalcemia, obtendría un nivel de calcio ionizado, pero es poco
probable que la hipocalcemia severa sea la causa del estado mental alterado de
este paciente.
ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA
La presión arterial inicial de este paciente de
183/113 mm Hg sugiere la posibilidad de encefalopatía hipertensiva. Sin
embargo, la ausencia de dolor de cabeza, papiledema, síndrome coronario agudo,
hallazgos de imágenes consistentes con cambios en el cerebro y evidencia de
laboratorio de daño de órganos terminales argumenta en contra de la
encefalopatía hipertensiva como la causa de su estado mental alterado.
ENCEFALOPATÍA DE WERNICKE
La encefalopatía de Wernicke es una consideración
importante en este paciente con estado mental alterado. Según los informes, no
bebía alcohol, pero aún podría estar en riesgo de encefalopatía de Wernicke en
el contexto de la desnutrición. Los pacientes con encefalopatía de Wernicke
pueden presentar acidosis metabólica, alcalosis respiratoria e
hiperventilación. También pueden presentarse disartria, ataxia y anomalías
oculares; en este caso no se describieron ataxia ni anomalías oculares. La
encefalopatía de Wernicke sería más probable si el estado mental alterado se
hubiera desarrollado después de una exposición prolongada a la dextrosa antes
de que se administrara la tiamina. Sin embargo, este paciente tenía un estado
mental alterado en el momento de la presentación y recibió solo una cantidad
mínima de dextrosa antes de que se le administrara la tiamina, por lo que la
encefalopatía de Wernicke es poco probable.
HIPERVENTILACIÓN Y ALCALOSIS RESPIRATORIA
El paciente informó inicialmente disnea y se observó
que respiraba profundamente y aumentaba el trabajo respiratorio. Además, las mediciones
de gases en sangre arterial fueron consistentes con alcalosis respiratoria, un
hallazgo que respalda aún más la posibilidad de hiperventilación. En pacientes
con hiperventilación, la alcalinización de la sangre aumenta la avidez de
oxígeno por la hemoglobina, lo que disminuye la disponibilidad de oxígeno para
perfundir los tejidos, incluidas las células cerebrales. La hipocapnia conduce
a un aumento de la resistencia vascular, vasoconstricción y disminución del
flujo sanguíneo cerebral. Los pacientes pueden informar dificultad para
respirar, mareos, aturdimiento o confusión, síntomas similares a los informados
por este paciente. Tenía antecedentes de dolor leve y ansiedad, pero no había
evidencia de psicosis, fiebre, anomalías intracraneales, o trastornos
cardiopulmonares que estarían impulsando la hiperventilación. Sin embargo,
muchas sustancias ampliamente disponibles, como los salicilatos, las
metilxantinas, los análogos de las catecolaminas y la nicotina, pueden causar
hiperventilación.
ACIDOSIS METABÓLICA CON BRECHA ANIÓNICA
Además de la alcalosis respiratoria, el paciente tenía
una brecha aniónica elevada (19 mmol por litro), lo que indica acidosis
metabólica con brecha aniónica concurrente. Tenía acidosis láctica leve y
sospecha de desnutrición, con 2+ cetonas en la orina, pero no había evidencia
de cetoacidosis diabética o insuficiencia renal severa. La acidosis metabólica
con brecha aniónica, en combinación con hiperventilación con alcalosis
respiratoria y alteración del estado mental, sugiere toxicidad por salicilatos.
2
TOXICIDAD POR SALICILATO
Las fuentes de salicilato incluyen no solo
medicamentos orales sino también alimentos, hierbas, 3 suplementos y productos
tópicos como linimentos y ungüentos. Una cucharadita (5 ml) de algunos de estos
productos contiene hasta 7 g de salicilato, que es equivalente a la cantidad de
más de 21 tabletas de dosis completa de ácido acetilsalicílico (aspirina). Los
salicilatos se absorben rápidamente a través de la mucosa gástrica; el nivel
sanguíneo máximo generalmente ocurre dentro de 1 hora después de la ingestión,
pero se puede alcanzar más lentamente con preparaciones de liberación
prolongada y con cubierta entérica. 4Después de la absorción, el 90% de las
moléculas de salicilato se unen a proteínas. Los salicilatos se metabolizan en
el hígado a ácido salicílico, que luego se excreta a través de los riñones. La
sobredosis y la toxicidad conducen a niveles máximos que son más altos y
ocurren más tarde (especialmente con preparaciones de cubierta entérica o de
liberación prolongada), lo que puede saturar los mecanismos de desintoxicación
hepática, aumentando el nivel de moléculas no unidas a proteínas en circulación
y prolongando la semivida, y vida útil de 2 a 4 horas hasta 30 horas. Las
moléculas no unidas se excretan a través de los riñones pero se reabsorben
rápidamente a través del epitelio del túbulo colector renal, lo que exacerba la
toxicidad.
Los salicilatos activan el centro respiratorio de la
médula, provocando hiperventilación y alcalosis respiratoria. La taquipnea y el
aumento del esfuerzo respiratorio, que se observaron en este paciente, pueden
ser pistas para el diagnóstico precoz de toxicidad por salicilatos. Los
salicilatos causan acidosis metabólica a través de la interferencia con el
metabolismo celular en el ciclo de Krebs y la fosforilación oxidativa, así como
a través de la acumulación de moléculas de salicilato no unidas. 5,6 El
desacoplamiento de la fosforilación oxidativa conduce a un nivel elevado de
lactato, que se observó en este paciente. Las moléculas de salicilato no unidas
cruzan fácilmente la barrera hematoencefálica, lo que conduce a un estado
mental alterado, neuroglucopenia, 7y edema cerebral. Un nivel elevado de
salicilatos en sangre se correlaciona con un estado mental alterado, y se puede
considerar la hemodiálisis en pacientes con toxicidad por salicilatos y estado
mental alterado. 8,9 El tinnitus, que informó este paciente, es un efecto
secundario que puede ocurrir incluso con el uso de dosis terapéuticas de
salicilatos, pero también puede ser un indicio de toxicidad por salicilatos.
La toxicidad por salicilatos puede explicar el estado
mental alterado de este paciente, la hiperventilación con alcalosis
respiratoria y la acidosis metabólica con desequilibrio aniónico. El paciente
había recibido una receta de parches de lidocaína para el dolor de espalda y es
posible que haya estado tomando otros medicamentos sin receta para el dolor.
Sospecho que la prueba diagnóstica en este caso fue la medición del nivel de
salicilatos en sangre.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
TOXICIDAD POR SALICILATOS.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
La prueba de diagnóstico en este caso fue la medición
del nivel de salicilatos en sangre. El paciente tenía un nivel de salicilatos
de 56 mg por decilitro (4,05 mmol por litro; valor de referencia, <20 mg por
decilitro [1,45 mmol por litro]), hallazgo que confirmó el diagnóstico de
toxicidad por salicilatos.
El ensayo que se utiliza para medir el nivel de
salicilato se basa en la hidroxilación y descarboxilación simultánea del
salicilato por la enzima salicilato hidroxilasa para producir catecol, junto
con la oxidación estequiométrica concomitante de la forma reducida de
nicotinamida adenina dinucleótido (NADH) a nicotinamida adenina dinucleótido
(NAD + ). El consumo de NADH se mide espectrofotométricamente según el cambio
de absorción a 340 nm. 10
La salicilato hidroxilasa no tiene una especificidad
de sustrato completa. Las preparaciones medicinales de salicilato incluyen
ésteres y análogos del ácido salicílico, y estos compuestos son sustratos con
eficacia variable. 11 El ácido salicílico es un medicamento tópico de uso común
para afecciones dermatológicas y se han informado efectos tóxicos por absorción
percutánea. 12 El ácido acetilsalicílico (aspirina) sufre una rápida hidrólisis
entérica y hepática a ácido salicílico, que es el sustrato preferido para la
salicilato hidroxilasa. Sin embargo, la enzima también muestra actividad hacia
el éster de acetilo. Del mismo modo, el salicilato de metilo, que se encuentra
en agentes analgésicos tópicos, enjuagues bucales y aceite de gaulteria, se
metaboliza en ácido salicílico, pero también es un sustrato de baja eficiencia.
13Otros análogos de salicilatos terapéuticamente relevantes que pueden detectarse
mediante el ensayo incluyen 5-aminosalicilato (mesalamina) y el compuesto
antituberculoso 4-aminosalicilato. Los resultados de las pruebas de salicilatos
deben interpretarse dentro del contexto de la historia clínica para determinar
el agente intoxicante.
DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO
TOXICIDAD POR SALICILATOS.
DISCUSIÓN DE MANEJO
La forma aguda de toxicidad por salicilatos a menudo
ocurre en personas jóvenes que tienen antecedentes de sobredosis o una afección
psiquiátrica. 14 El diagnóstico tiende a ser sencillo porque los pacientes a
menudo informan sobredosis o poseen recipientes parcialmente llenos de
salicilatos. Sin embargo, el caso de este paciente es más consistente con la
forma crónica de toxicidad por salicilatos, porque no hay indicios de abuso
previo de salicilatos o antecedentes claros de ingestión excesiva. La toxicidad
crónica por salicilatos a menudo ocurre en pacientes mayores que, sin darse
cuenta, consumen una cantidad excesiva de medicamentos sin receta que contienen
salicilatos para tratar una variedad de afecciones, incluido el dolor de
espalda crónico.
Con la forma crónica, la carga tisular del fármaco es
alta y las vías para la eliminación de salicilatos están casi o totalmente
saturadas. 14,15 El nivel de salicilatos en sangre al que se desarrollan los
síntomas es más bajo con la forma crónica que con la forma aguda,
superponiéndose a veces con el límite superior del rango terapéutico.Las
manifestaciones neurológicas son más prominentes con la toxicidad crónica que
con la toxicidad aguda e incluyen agitación, confusión, alucinaciones,
dificultad para hablar, convulsiones y coma. La falta de reconocimiento de la
toxicidad crónica por salicilatos en pacientes con manifestaciones neurológicas
puede conducir a investigaciones neurológicas innecesarias, lo que retrasa la
implementación de la terapia adecuada y, en última instancia, contribuye a una
mayor morbilidad y mortalidad asociadas con la forma crónica que con la forma
aguda. 16
Una pista para el diagnóstico en este paciente fue la
presencia de alcalosis respiratoria en asociación con acidosis metabólica con
desequilibrio aniónico. La disminución del nivel de bicarbonato en sangre fue
mayor que la predicha por el aumento del anión gap, lo que sugiere la
coexistencia de una acidosis metabólica hiperclorémica con un anión gap normal.
Este patrón está presente en aproximadamente el 20% de los pacientes con
toxicidad por salicilatos. Se debe a la excreción urinaria de sales de sodio y
potasio de cetoácidos y salicilatos, con pérdida indirecta de bicarbonato de
sodio del organismo. 17
El paciente tenía hipopotasemia, que es típica de la
toxicidad por salicilatos. Se debe al aumento de la excreción urinaria de
potasio, que se debe al aumento del suministro de sodio a la nefrona distal en
el contexto de una mayor actividad mineralocorticoide. 18 Además, el nivel de
glucosa en sangre se elevó al ingreso y luego disminuyó rápidamente durante la
hospitalización. En las primeras etapas de toxicidad, la hiperglucemia
transitoria o prolongada se debe al efecto combinado del aumento de la
producción y la disminución de la captación tisular de glucosa. 14 En las
últimas etapas, el agotamiento de las reservas de glucógeno y la alteración de
la gluconeogénesis confieren una predisposición a la hipoglucemia. 19Además, un
nivel alto de salicilatos en la luz del túbulo proximal puede interferir con la
reabsorción de urato y causar hiperuricosuria. 14 La formación de microcálculos
puede dañar el epitelio tubular, lo que potencialmente explica la
microhematuria que se observó en el análisis de orina en este paciente.
La evaluación clínica rápida y la terapia de apoyo
para garantizar una respiración adecuada y una circulación estable son los
enfoques iniciales para el tratamiento de la toxicidad por salicilatos. 14 Una
vez que se ha estabilizado la condición del paciente, la terapia se enfoca en
disminuir la absorción gastrointestinal del salicilato restante e iniciar
medidas para mejorar la eliminación del salicilato del cuerpo.
El tratamiento con carbón activado puede ser efectivo,
particularmente cuando se administra dentro de las 2 horas posteriores a la
ingestión, pero debe administrarse solo a pacientes alertas y cooperativos. 20
La dosificación fuera de esta ventana y la repetición de la dosificación pueden
estar justificadas en pacientes con riesgo de retención prolongada del fármaco
en el tracto gastrointestinal. Las preparaciones de salicilato con
recubrimiento entérico, de liberación prolongada y de dosis altas tienen un
efecto de desaceleración del vaciamiento gástrico. Se debe sospechar un bezoar
cuando el nivel de salicilato continúa aumentando o no disminuye a pesar del
manejo adecuado. Las dosis repetidas de carbón activado y la irrigación de todo
el intestino con polietilenglicol también pueden ser útiles cuando se sospecha
una retención persistente del fármaco en el tracto gastrointestinal. 21,22
La alcalinización urinaria es un elemento clave en el
manejo de la toxicidad aguda y crónica por salicilatos. 14,23 Después de la
filtración a través de la membrana basal glomerular, el salicilato experimenta
secreción y reabsorción en el túbulo proximal. En su forma no disociada, el
ácido salicílico es liposoluble y se reabsorbe parcialmente por difusión no
iónica. Dado que el ácido salicílico es un ácido débil con un pKa de 3, la
alcalinización aumenta la fracción ionizada de salicilato, que es poco
permeable en la membrana tubular. El aumento del pH de la orina a un nivel
superior al pH de la sangre atrapa el salicilato en la luz tubular y aumenta la
excreción urinaria. 14,23Este efecto del pH sobre la solubilidad también es
relevante para la distribución de salicilato en los tejidos fuera del riñón. La
acidosis sistémica aumenta la penetración tisular de salicilatos en el sistema
nervioso central y puede empeorar las manifestaciones clínicas. El
mantenimiento de un pH sanguíneo alcalino asegura que más del 99% del fármaco
esté en un estado ionizado y no pueda penetrar las membranas celulares. Además,
la disminución de los salicilatos solubles en lípidos circulantes crea un
gradiente favorable para el movimiento del fármaco fuera del sistema nervioso
central, lo que reduce la concentración tisular.
La hemodiálisis es la forma más eficiente de mejorar
la eliminación de salicilato del cuerpo. 14 Características fisicoquímicas como
el pequeño tamaño molecular, el bajo volumen de distribución y la falta de
unión tisular hacen del salicilato una sustancia ideal para diálisis. Se debe
considerar la hemodiálisis en pacientes con estado mental alterado,
insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria aguda que ha llevado a la
administración de oxígeno suplementario y fracaso de la terapia estándar. Un
nivel de salicilato de más de 90 mg por decilitro (6,52 mmol por litro) es una
indicación de diálisis, independientemente de los signos y síntomas. 24
SEGUIMIENTO
Después de que se identificó toxicidad por salicilatos
en este paciente, se consultó el control de intoxicaciones y se inició una
infusión de bicarbonato para alcalinizar la orina. Se consultó al servicio de
nefrología sobre posible hemodiálisis si empeoraba el estado clínico del
paciente o aumentaban los niveles de salicilatos. Se realizó una medición en
serie del nivel de salicilato; el nivel estuvo dentro del rango de referencia
en 26 horas. Durante los siguientes 2 días, el estado mental del paciente
mejoró e informó que había tomado aspirina con regularidad para el dolor lumbar
y que recientemente había aumentado su uso después de perder el acceso a los
opioides recetados para el dolor de espalda. Fue dado de alta del hospital con
un seguimiento planificado por anomalías suprarrenales y tiroideas, pero 18
meses después, no ha tenido más encuentros médicos en nuestro sistema de
atención médica.
DIAGNOSTICO FINAL
TOXICIDAD CRÓNICA POR SALICILATOS.
Traducción de:
“A 76-Year-Old Man with Dizziness and Altered Mental
Status”
Antonio Granfone, M.D., Brooks P. Applewhite, M.D.,
Biff F. Palmer, M.D., and Soma Jobbagy, M.D., Ph.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2201240?query=featured_home
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