Un hombre de 38 años fue evaluado en el servivio de
cardiología de este hospital debido a molestias torácicas por esfuerzo.
El paciente había sido un atleta competitivo en el
pasado y seguía siendo un ávido corredor. Aproximadamente 15 años antes de la
presente evaluación, mientras corría, presentó episodios de rubefacción con
tumefacción cutánea difusa en cara, labios, manos y tronco, junto con urticaria
en abdomen y piernas y disnea asociada. El primer episodio ocurrió en otoño y
el segundo episodio el verano siguiente. Después del segundo episodio, perdió
el conocimiento mientras estaba sentado en un banco. Al día siguiente, fue
evaluado en un centro de atención de urgencia. Se colocó un monitor Holter y se
informó que un ecocardiograma transtorácico (ETT) fue normal. El paciente
consultó con un alergólogo, quien hizo un diagnóstico de anafilaxia inducida
por el ejercicio relacionada con los alimentos con reacciones a la soja, los
garbanzos y el tahini, sobre la base de los alimentos que había ingerido antes
de estos episodios y los resultados de las pruebas de radioalergoabsorción. Se
prescribió un autoinyector de epinefrina para usar en futuros episodios, pero
los síntomas de anafilaxia no se repitieron.
Aproximadamente 4 meses antes de la evaluación actual,
durante un trote de 5 millas de rutina, el paciente tuvo una nueva sensación
que describió como “el corazón se me sale del pecho”. Descansó y el síntoma
remitió; completó su carrera. Un mes después, durante un paseo en bicicleta,
presentó molestias tipo “calambres” en la parte anterior del tórax, que
cedieron al dejar de andar en bicicleta. Dos semanas antes de la evaluación
actual, durante un trote de varias millas, tuvo calambres en la parte anterior
del tórax en el lado izquierdo que aumentó gradualmente durante un período de 5
minutos. Empezó a caminar y el dolor disminuyó; corrió durante 20 minutos
adicionales sin recurrencia del dolor. Buscó una evaluación en la clínica de
cardiología de este hospital para determinar la causa de sus síntomas y la
seguridad de continuar con el ejercicio vigoroso.
En la evaluación en la consulta de cardiología, la
revisión de sistemas fue negativa para disnea, síncope reciente, ortopnea,
edema, tos, hemoptisis y síntomas alérgicos recientes. El paciente corría o
montaba bicicleta cuatro veces por semana y había realizado previamente un
maratón. Su historial médico incluía trastorno por déficit de atención con
hiperactividad. Cinco años antes, había ocurrido un episodio de síncope en el
contexto de múltiples episodios de diarrea sin sangre, malestar abdominal y
escalofríos. Su historial quirúrgico incluía dos polipectomías colónicas, una 6
años antes de esta evaluación y la otra 1 mes antes de esta evaluación; el
examen patológico de los pólipos había revelado agregados linfoides y pólipos
hiperplásicos. El paciente no tomaba medicamentos y no refirió reacciones
adversas a los medicamentos.
El paciente trabajaba en el sector financiero y vivía
con su esposa e hijos. No consumía tabaco, alcohol u otras sustancias.
Múltiples parientes maternos habían tenido cáncer de colon y a un hermano mayor
le habían extirpado pólipos de colon en su cuarta década de vida. Había
antecedentes familiares de hipertensión.
En el examen, la presión arterial era de 122/84 mm Hg
(medida en ambos brazos), la frecuencia cardíaca de 54 latidos por minuto y la
saturación de oxígeno del 99% mientras el paciente respiraba aire ambiente.
Había sibilancias espiratorias leves; El resto del examen era normal.
Un electrocardiograma (ECG) mostró bradicardia sinusal
y anomalías de la onda T anterior, hallazgos que se habían observado en
trazados obtenidos 5 años antes durante una evaluación de presíncope; un ETT
obtenido en ese momento había sido normal. No se habían observado bradicardia
sinusal ni anomalías de la onda T anterior en los trazados obtenidos 15 años
antes ( Figura 1A, 1B y 1C). El recuento de glóbulos blancos y el recuento de
plaquetas eran normales, al igual que los niveles sanguíneos de hemoglobina,
electrolitos, calcio y tirotropina y los resultados de las pruebas de función
renal. El nivel de troponina de alta sensibilidad fue de 10 ng por litro (rango
de referencia, 0 a 14). Las metanefrinas plasmáticas eran indetectables y el
nivel de normetanefrina era normal. Al día siguiente, una ETT no mostró
anomalías en el tamaño y la función de las cavidades cardíacas ni evidencia de
disfunción valvular.
Figura 1. Electrocardiogramas y Ecocardiogramas
Transtorácicos.
Los electrocardiogramas (ECG) se obtuvieron 15 años
antes de la presentación actual (Panel A), 5 años antes de la presentación
actual (Panel B) y en el momento de la presentación actual (Panel C). Las
anomalías de la onda T anterior de V 1 a V 3 están presentes en el ECG obtenido
en el momento de la presentación actual y en el ECG obtenido 5 años antes, pero
no en el ECG obtenido 15 años antes. Los ecocardiogramas transtorácicos
obtenidos en la vista de eje corto paraesternal del corazón muestran orígenes
normales de la arteria coronaria izquierda (Panel D, puntas de flecha) y de la
arteria coronaria derecha (Panel E, puntas de flecha), así como otro vaso
anterior a la aorta con un origen poco claro (Panel F, flechas). Ao denota
aorta.
Un monitor cardíaco de parche ambulatorio, aplicado
para evaluar el ritmo cardíaco durante un período de 2 semanas, reveló ritmo
sinusal sin arritmia. Se realizó una prueba de esfuerzo cardiopulmonar; el
paciente hizo ejercicio durante 19 minutos y 17 segundos de acuerdo con un
protocolo de cinta rodante que aumentó progresivamente hasta el esfuerzo máximo
con una relación de intercambio respiratorio de 1,12 y una frecuencia cardíaca
máxima de 181 latidos por minuto (99 % del máximo previsto para la edad). En el
esfuerzo máximo, la prueba de estrés no reprodujo los síntomas y se detuvo
debido a la fatiga de las piernas. Un ECG mostró un descenso horizontal del
segmento ST de 0,5 mm en las derivaciones III, aVF, V 3 y V 6, junto con
extrasístoles ventriculares aisladas. La eficiencia ventilatoria fue normal.
Se realizaron pruebas de diagnóstico adicionales y se
tomaron decisiones de manejo.
Diagnóstico diferencial
Este hombre de 38 años, que era físicamente activo y
estaba en forma, se presentó con molestias torácicas episódicas por esfuerzo
que habían ocurrido espontáneamente a lo largo de varios meses. El malestar
aumentaba con el esfuerzo y disminuía con el reposo; por lo general, se
desarrolló poco después de que comenzó a hacer ejercicio y se resolvió cuando
continuó haciendo ejercicio después de un período de descanso. Los síntomas de
presentación de este paciente eran clásicos y consistentes con un síndrome
anginoso estable.
Antes de asumir que este hombre de 38 años de edad
tenía una enfermedad cardíaca primaria, consideramos entidades fuera del
corazón que pueden causar molestias torácicas por esfuerzo, incluidas la
costocondritis y la fractura de costillas. Sin embargo, un examen físico cuidadoso
de cada costilla no reveló anomalías. A continuación, consideramos los
trastornos dentro del corazón, incluida la arritmia inducida por el ejercicio
(taquicardia supraventricular o ventricular), la miocarditis y la
miocardiopatía (p. ej., miocardiopatía hipertrófica o arritmogénica). Sin
embargo, los resultados normales en la monitorización cardíaca ambulatoria con
parche, los hallazgos estructuralmente normales en la ETT y el estado físico
supranormal sin arritmia en el esfuerzo máximo durante la prueba de esfuerzo
cardiopulmonar hicieron que estos diagnósticos fueran poco probables.
Debido a que el paciente presentaba un síndrome
anginoso que empeoraba con el esfuerzo y mejoraba con el reposo, seguíamos
teniendo un alto índice de sospecha de anomalía coronaria. La naturaleza
crónica de los síntomas hacía poco probable un síndrome coronario agudo.
Además, la enfermedad arterial coronaria aterosclerótica tradicional sería
inusual en un hombre atlético relativamente joven y muy activo sin factores de
riesgo ateroscleróticos o antecedentes familiares. El paciente no tenía
antecedentes familiares de hiperlipidemia y previamente tenía un perfil
lipídico normal.
Por lo tanto, además de la enfermedad arterial
coronaria prematura, los diagnósticos clave para descartar en este paciente
incluyeron una arteria coronaria anómala congénita, espasmo coronario con o sin
puente miocárdico y una masa mediastínica compresiva. La angina también es
común en pacientes con hipertensión pulmonar, pero se descartó esta posibilidad
porque el paciente no tenía evidencia de dilatación o disfunción en el lado
derecho del corazón en la ETT y tenía una eficiencia ventilatoria normal en la
prueba de esfuerzo cardiopulmonar.
El patrón de malestar torácico que se desarrolló con
el ejercicio inicial y se resolvió con la reanudación del ejercicio fue
consistente con un fenómeno conocido como angina de calentamiento (warm-up
angina). La angina de calentamiento se define como la angina que está presente
en el esfuerzo inicial pero está ausente y no se reproduce en un segundo
esfuerzo similar; a menudo se explica por el reclutamiento de flujo colateral
coronario o el reclutamiento microvascular durante el ejercicio inicial. 1,2
Dado el dolor de esfuerzo y la ausencia de factores de riesgo ateroscleróticos,
un síndrome con afectación coronaria, como una arteria coronaria anómala
congénita, fue una consideración principal en este paciente.
ARTERIA CORONARIA ANÓMALA CONGÉNITA
Se desconoce la prevalencia precisa de las anomalías
de las arterias coronarias, pero se estima que es aproximadamente del 1% o
menos en la población general. 3 Se cree que la mayoría de las muertes
asociadas con anomalías de las arterias coronarias ocurren con el ejercicio. 4
En los atletas, las anomalías de las arterias coronarias pueden manifestarse
como síncope, presíncope o, en ocasiones, angina. La angulación aguda de un
origen coronario aberrante, la compresión dinámica por estructuras adyacentes y
la supuesta isquemia obstructiva son algunos de los mecanismos propuestos de
angina y muerte súbita cardíaca que ocurren en el contexto del ejercicio. 5
En un gran estudio de autopsias que involucró a
reclutas militares, se encontró que 1 de cada 3 casos de muerte súbita que
ocurrieron en esta población atlética fueron causados por anomalías de las
arterias coronarias. 6 La arteria coronaria derecha normalmente surge del seno
de Valsalva derecho de la raíz aórtica, y la arteria coronaria izquierda surge
del seno de Valsalva izquierdo. En este estudio, la mayoría de los casos de
muerte súbita se asociaron con la arteria coronaria izquierda que surge del
seno de Valsalva derecho y luego discurre entre la arteria pulmonar y la aorta.
Se han observado otras características que confieren un alto riesgo de
anomalías de las arterias coronarias. 7
Las anomalías de las arterias coronarias pueden
detectarse mediante ETT de origen coronario. Sin embargo, la angiografía por
tomografía computarizada (TC) coronaria está cada vez más disponible y es la
prueba de elección en las poblaciones adultas.
SÍNDROMES DE SOFOCOS (FLUSHING SYNDROMES)
Finalmente, consideramos si la historia de reposo de
este paciente de anafilaxia y enrojecimiento inducidos por el ejercicio podría
estar asociada con su presentación clínica. Consideramos enfermedades
sistémicas, como el síndrome carcinoide, la mastocitosis sistémica y el
feocromocitoma, que pueden causar enrojecimiento y angioedema con el ejercicio.
Sin embargo, estos son diagnósticos poco comunes. No hubo evidencia de síndrome
carcinoide en ETT, y los niveles de metanefrina y normetanefrina libres en
plasma fueron normales.
Revisamos minuciosamente el ETT de este paciente.
Aunque el estudio mostró orígenes coronarios normales, se identificó un espacio
ecolúcido vascular anterior ( Figura 1D, 1E y 1F ). Realizamos una angiografía
por TC coronaria para definir la anatomía coronaria del paciente y descartar
anomalías de las arterias coronarias.
ESTUDIOS DE IMAGEN
La angiografía por TC coronaria, realizada antes y
después de la administración de material de contraste intravenoso, no mostró
evidencia de un origen anómalo en la arteria coronaria o placa aterosclerótica.
Sin embargo, se detectó una masa intrapericárdica de 5 cm anterior al corazón y
dentro del surco aortopulmonar. La masa mostraba realce heterogéneo intenso y
tenía un nivel de atenuación de 50 unidades Hounsfield (UH) antes de la
administración de material de contraste, 218 UH durante la fase arterial y 111
UH durante la fase tardía ( Figura 2A, 2B y 2C ). La arteria coronaria derecha
proximal estaba encerrada por la masa ( Figura 2D ).
Figura 2. Angiografía coronaria por TC e imagen 123
I-MIBG SPECT.
Una imagen de TC axial obtenida durante la fase
arterial (Panel A) muestra una masa intrapericárdica (flecha), anterior al
corazón y dentro del surco aortopulmonar, con realce heterogéneo y un nivel de
atenuación de 218 unidades Hounsfield (UH). El nivel de atenuación de la masa
es de 50 HU en una imagen obtenida antes de la administración de material de
contraste (Panel B, flecha) y de 111 HU en una imagen obtenida durante la fase
tardía (Panel C, flecha). Una imagen de TC sagital (Panel D) muestra que la
arteria coronaria derecha proximal está cubierta por la masa (flecha). Una
imagen renderizada en volumen (Panel E) muestra la relación de la masa (en
violeta) con las cámaras del lado derecho (en azul) y del lado izquierdo (en
rojo) y con las arterias coronarias; hay evidencia de estrechamiento de la
arteria coronaria descendente anterior izquierda (flecha negra), drenaje venoso
prominente (flecha blanca) y vasos de alimentación que surgen de la arteria
coronaria derecha (puntas de flecha). Una imagen axial de la TC de emisión de
fotón único (SPECT) con 123 I-metayodobencilguanidina ( 123 I-MIBG) (Panel F)
muestra una captación moderada del trazador en la masa (flecha).
Una imagen renderizada por volumen mostró múltiples
vasos de alimentación diminutos que conducían a la masa que se originaba en la
arteria coronaria derecha proximal y en la arteria coronaria descendente
anterior izquierda media a distal. También había estrechamiento de la arteria
coronaria descendente anterior izquierda media, un hallazgo compatible con el
fenómeno de robo. El fenómeno de robo ocurre porque las arterias coronarias
irrigan la masa y, en presencia de estenosis de las arterias coronarias, los
períodos de vasodilatación (que pueden ocurrir durante el ejercicio) pueden
conducir a la desviación (“robo”) del flujo sanguíneo a la masa, en lugar de a
través de los vasos coronarios. Había un drenaje venoso prominente de la masa (
Figura 2E y Video 1, disponible con el texto completo de este artículo en
NEJM.org). La estructura anterior a la aorta que se había observado en la ETT (
Figura 1F ) era probablemente un vaso colateral que irrigaba la masa. El
diagnóstico diferencial radiológico incluyó paraganglioma y hemangioma.
Para reducir el diagnóstico diferencial, se realizó
una TC de emisión de fotón único con 123I-metayodobencilguanidina ( Figura 2F
). El estudio mostró una captación moderada del trazador que correspondía a la
masa observada en la angiografía coronaria por TC. El hallazgo fue inespecífico
y no pudo diferenciar definitivamente entre paraganglioma y hemangioma.
A continuación, la resonancia magnética (RM) cardíaca
mostró una masa heterogénea que era isointensa en las imágenes ponderadas en T1
e hiperintensa con focos internos hipointensos, lo que resultó en una
apariencia de "sal y pimienta" en las imágenes ponderadas en T2.
Después de la administración de material de contraste a base de gadolinio
intravenoso, la masa mostró un realce intenso y temprano en las imágenes de
perfusión de primer paso, un hallazgo que indicaba una alta vascularización (
Figura 3A, 3B y 3C ).
Figura 3. Resonancia magnética cardíaca.
En una imagen potenciada en T1 (Panel A), la masa
heterogénea es predominantemente isointensa (flecha). En una imagen ponderada
en T2 (Panel B), la masa es hiperintensa con focos punteados de hipointensidad,
lo que da como resultado una apariencia de "sal y pimienta" (flecha).
En una imagen de perfusión de primer paso obtenida después de la administración
de material de contraste a base de gadolinio (Panel C), el realce es intenso y
enérgico (flecha).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DESPUÉS DE LA IMAGEN
Aunque no había una arteria coronaria anómala, era
evidente una masa anómala que parasita las arterias coronarias. Los tumores del
corazón son raros y, cuando ocurren, lo más probable es que se trate de una
enfermedad metastásica que se originó fuera del corazón. 8 Los tumores
primarios del corazón son extremadamente raros, con estimaciones de prevalencia
en estudios de autopsia que van del 0,001 al 0,3%. 9,10 La mayoría de los
tumores cardíacos primarios son benignos y el tipo más común es el mixoma
cardíaco, que a menudo se origina en la aurícula izquierda. Otros tumores
cardíacos benignos incluyen fibroelastoma, quiste mesotelial y teratoma. Los
pocos tumores cardíacos primarios malignos consisten en linfoma y varios tipos
de sarcoma, incluidos angiosarcoma y leiomiosarcoma. Dada la vascularización
del tumor de este paciente, era importante considerar paraganglioma y
hemangioma. Sin embargo, ambos son tumores cardíacos primarios raros, y cada
uno ocurre en series de autopsias con frecuencias de 0 a 3,5%. 9 Los
hemangiomas son benignos, pero los paragangliomas son menos predecibles, con
formas benignas y malignas.
Una revisión del ECG del paciente mostró que las
anomalías inespecíficas de la onda T habían progresado durante un período de
aproximadamente 5 años. Inferimos que estas anomalías de la onda T eran la
firma eléctrica del tejido tumoral o su efecto sobre la circulación de la
arteria coronaria izquierda, un hallazgo que reflejaba el tamaño grande del
tumor, la colateralización extensa y el crecimiento relativamente lento.
Esperaríamos que las entidades malignas, como el sarcoma y el linfoma, se asocien
con una invasión extensa y síntomas graves. Consideramos el vínculo potencial
entre el historial de síntomas sistémicos del paciente y una masa secretora;
Dadas las características de las imágenes, estábamos preocupados por el
paraganglioma secretor. La rareza de esta entidad atenuó nuestra certeza
diagnóstica. 9
Establecer el diagnóstico específico en este caso no
fue una distinción sin una diferencia. Si el paciente tuviera sarcoma, el
abordaje sería una biopsia confirmatoria y la administración de quimioterapia y
radioterapia adyuvantes. En cambio, si el paciente tuviera sospecha de
paraganglioma, el abordaje sería diferente, ya que la biopsia de esta
estructura hipervascularizada y potencialmente secretora está relativamente
contraindicada. Para el paraganglioma, el abordaje incluye embolización
preoperatoria, bloqueo alfa farmacológico y resección agresiva en bloque.
La primera línea de prueba para descartar
feocromocitoma y paraganglioma es la medición de metanefrinas libres en plasma.
11 En este paciente, los niveles de metanefrina en plasma y orina eran
normales. Sin embargo, cuando la sospecha clínica es alta, puede ser útil un
interrogatorio exhaustivo del metabolismo de las catecolaminas. Aunque los
niveles urinarios de norepinefrina y epinefrina no estaban elevados en este
paciente, el nivel de dopamina en plasma estaba notablemente elevado, a 1254 pg
por mililitro (valor de referencia, <30).
El paraganglioma secretor de dopamina y con predominio
de dopamina es un subtipo raro de paraganglioma. Los pacientes pueden presentar
síntomas asociados con el exceso de dopamina vasodilatadora, como mareos,
vómitos y sofocos. Estos síntomas son particularmente probables de ocurrir
cuando la cosecreción de epinefrina y norepinefrina está ausente. 12,13 En este
paciente con molestias torácicas episódicas por esfuerzo, un síndrome de
rubefacción 15 años antes y una masa intracardíaca, planteamos la hipótesis de
que el metabolismo intratumoral puede haberse alterado con el tiempo y quedar
restringido a la producción de dopamina.
Con la asistencia de un equipo multidisciplinario de
especialistas, incluidos especialistas en cardiología, cardiología
intervencionista, oncología, oncología radioterápica, endocrinología, anestesia
cardíaca y cirugía cardíaca, desarrollamos un plan para el manejo
perioperatorio y a largo plazo.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
PARAGANGLIOMA SECRETOR DE DOPAMINA.
DISCUSIÓN DEL MANEJO PREOPERATORIO
Al determinar el papel de la radioterapia, fue
esencial considerar cómo el uso y la secuencia de cualquier tratamiento de
radiación podrían afectar la enfermedad y el patrón de recurrencia al sopesar
los riesgos potenciales. Se ha informado siembra iatrogénica de paraganglioma
maligno y feocromocitoma 14; se carece de datos específicos para el paraganglioma
secretor de dopamina y con predominio de dopamina. Sin embargo, una vez que
ocurre la siembra y se desarrollan los implantes pericárdicos y pleurales, las
opciones para la terapia de rescate localizada con radiación u otros métodos se
vuelven limitadas debido a que la dosis de radiación a los órganos en riesgo,
incluidos el corazón, los pulmones y el esófago, se vuelve prohibitiva. Algunos
datos sugieren que la radioterapia preoperatoria administrada en dosis bajas,
que oscilan entre 10 y 30 Gy, es eficaz para prevenir la siembra. Los datos
disponibles, sin embargo, provienen de estudios retrospectivos, 15 muchos de
los cuales incluyeron solo un número limitado de pacientes con varios tipos de
tumores, 16-19 lo que impide sacar conclusiones firmes.
En este paciente, el tumor recubría la arteria
coronaria derecha, por lo que la radiación se administró por medio de terapia
de protones para reducir la dosis a las partes no afectadas del corazón,
incluida la arteria coronaria izquierda, el miocardio ventricular y las
válvulas cardíacas. El potencial de efectos tóxicos asociados con la radiación
en estas estructuras ha sido bien establecido en el contexto del cáncer de
mama, linfoma y cáncer torácico. 20-24 Una evaluación retrospectiva de la
experiencia institucional en el tratamiento de 18 pacientes con sarcomas
cardíacos primarios raros sugiere que es posible administrar de manera segura
radiación enfocada a una porción del corazón con el uso de terapia de protones.
25 Este paciente fue tratado con terapia de protones dependiente de la
respiración que tuvo en cuenta el movimiento cardíaco. 26Recibió terapia de
protones preoperatoria a una dosis de 19,8 GyE (Gy equivalente en fotones con
el uso de protones) en 11 fracciones diarias (1,8 GyE por fracción), con el
objetivo de prevenir la siembra iatrogénica. 27
Debido a la naturaleza altamente vascular de este
tumor ( Figura 4A y videos 2, 3 y 4 ) y los problemas asociados con la
hemorragia perioperatoria, el paciente se sometió a una embolización percutánea
del vaso colateral principal que irrigaba el tumor antes de la cirugía.
Figura 4. Angiografía Coronaria y Fotografía Obtenida
en Cirugía.
Un angiograma coronario (Panel A) muestra múltiples
vasos de alimentación, incluido un vaso colateral dominante (asterisco) que
surge de la arteria coronaria izquierda y que irriga el tumor. Hay un rubor
tumoral multilobulado (flechas). Una fotografía obtenida durante el
procedimiento quirúrgico (Panel B) muestra el tumor (flechas) anterior a la
aorta.
DISCUSIÓN DE MANEJO OPERATORIO
La anestesia para pacientes que se someten a una
escisión de un paraganglioma aórtico es un esfuerzo multidisciplinario. Una
revisión de un solo centro de la extirpación quirúrgica de paragangliomas
cardíacos reveló que los desafíos interoperatorios comunes incluyen sangrado
debido a la vascularización del tumor y la necesidad de una resección extensa,
isquemia miocárdica debido a una lesión coronaria y vasoplejía después de la
extirpación del tumor. 28Nuestro plan perioperatorio para este paciente fue
diseñado para reducir los riesgos de estimulación y manipulación del tumor,
sangrado con la extirpación, daño a las estructuras adyacentes y efectos
hemodinámicos adversos después de la escisión. Se administró alfabloqueo
farmacológico preoperatorio para reducir el riesgo de crisis hipertensiva
asociada con la inducción de la anestesia y con la manipulación del tumor
durante la escisión.
Durante la cirugía, hicimos un esfuerzo por preservar
la raíz aórtica nativa quitando el tumor de la pared de la aorta ( Figura 4B ).
Sin embargo, los márgenes resultaron positivos para células tumorales, por lo
que realizamos una operación más radical, que implicó la resección de los senos
de Valsalva y la válvula aórtica. La raíz aórtica se reconstruyó con un conducto
de válvula mecánica.
Las imágenes coronarias preoperatorias habían mostrado
un estrechamiento proximal de la arteria coronaria descendente anterior
izquierda; la arteria torácica interna izquierda se utilizó para derivar la
estenosis. La arteria coronaria derecha proximal estaba encerrada por el tumor
y se sacrificó de manera planificada. La reconstrucción coronaria se realizó
con un segmento de vena safena, en lugar de un segmento de arteria torácica
interna derecha; si se requiere que la arteria torácica interna derecha
transporte toda la carga circulatoria hasta que el vaso se haya dilatado y
madurado, puede ocurrir hipoperfusión. El tumor afectaba el tracto de salida
anterior del ventrículo derecho, que fue extirpado y reconstruido con un parche
de pericardio bovino.
El destete y la salida del bypass cardiopulmonar se
manejaron con la administración de norepinefrina adicional y transcurrieron sin
incidentes. La ecocardiografía transesofágica reveló función normal de los
ventrículos y de la válvula mecánica recién implantada. El paciente fue
trasladado a la unidad de cuidados intensivos.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
La muestra tumoral resecada inicial se recibió en el
laboratorio de secciones congeladas para la evaluación microscópica del margen
entintado. El examen macroscópico de la muestra mostró una masa gomosa bien
delimitada con una superficie exterior parcialmente brillante. El corte reveló
una superficie de corte de color marrón sólido con una banda fibrótica central
de color blanco tostado ( Figura 5A ). Una sección congelada de la lesión hasta
el margen de resección mostró tumor en el margen entintado. Un espécimen
enviado posteriormente que estaba etiquetado como "margen nuevo" se
recibió solo para un examen histológico permanente.
Figura 5. Muestra de la masa resecada.
Una sección de la muestra macroscópica (Panel A)
muestra fibrosis central y el margen de resección en tinta negra. La tinción
con hematoxilina y eosina muestra arquitectura de zellballen (Panel B),
esclerosis con nidos infiltrantes de células tumorales (Panel C), células
tumorales dispersas con marcada atipia endocrina (Panel D) y cardiomiocitos
infiltrados por células tumorales (Panel E). Una tinción para cromogranina A es
fuertemente positiva en células tumorales (Panel F). Una tinción S100 resalta
las células sustentaculares (Panel G).
La tinción con hematoxilina y eosina de los
portaobjetos incluidos en parafina y fijados con formalina de la masa reveló un
patrón de crecimiento bien anidado (zellballen), una característica característica
del paraganglioma ( Figura 5B ). Había un área central de esclerosis con nidos
intercalados de células tumorales ( Figura 5C ), que correspondía a la fibrosis
central observada en el examen macroscópico. Las células tumorales eran
predominantemente de forma redonda a poligonal y tenían abundante citoplasma
eosinófilo, núcleos ubicados centralmente, cromatina finamente granular
("sal y pimienta") y nucleolos pequeños; Se identificaron células
marcadamente pleomórficas dispersas con macronucleolos, un hallazgo consistente
con atipia endocrina ( Figura 5D ). Se observó que el tumor invadía focalmente
el miocardio adyacente (Figura 5E ). La tinción inmunohistoquímica reveló que
las células tumorales tenían una fuerte positividad difusa para los marcadores
neuroendocrinos CD56 y cromogranina A ( Figura 5F ). Una inmunotinción S100
resaltó las células sustentaculares que rodeaban los nidos tumorales ( Figura
5G ). El índice de proliferación Ki-67 fue variable pero focalmente elevado. El
margen final presentado por separado fue negativo para células tumorales.
DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO
PARAGANGLIOMA CARDIACO.
DISCUSIÓN DE LA GESTIÓN A LARGO PLAZO
Debido a que se administró radioterapia preoperatoria,
el margen positivo en la sección congelada intraoperatoria inicial no fue una
preocupación por la siembra y, en última instancia, se logró un margen
negativo. No se indicó radioterapia adyuvante, dado el margen negativo final y
los riesgos potenciales asociados con la administración de dosis más altas de
radiación al corazón en este paciente.
Dado que hasta el 40 % de los pacientes con
paraganglioma tienen un síndrome familiar, se recomiendan 29 pruebas genéticas
para todos los pacientes afectados para determinar el enfoque de seguimiento.
Si la prueba genética es positiva, el paciente se sometería a una evaluación a
largo plazo adaptada al síndrome familiar específico. Se encontró que este
paciente tenía una mutación en la línea germinal en el gen que codifica la
subunidad C de la succinato deshidrogenasa ( SDHC ), que se asocia con el
síndrome de paraganglioma familiar 3.
Para los pacientes que tienen una mutación SDHC de la
línea germinal , se deben realizar anualmente estudios por imágenes del sitio
del tumor original para descartar cualquier evidencia de recurrencia local (si
se extirpó el tumor original) o crecimiento (si el tumor original no se ha
eliminado). sido eliminado). Las imágenes de otras partes del cuerpo que no
contenían tumor en el momento del diagnóstico inicial se deben realizar cada 2
o 3 años. 30Por lo general, la resonancia magnética se realiza para limitar la
exposición a la radiación. Sin embargo, la resonancia magnética es un desafío
en pacientes con válvulas cardíacas mecánicas porque las válvulas son
metálicas. Finalmente, se debe realizar un estudio de imagen funcional
dedicado, más comúnmente tomografía por emisión de positrones (PET) y CT, cada
5 años. Datos recientes sugieren que la técnica más efectiva (PET con
fluorodesoxiglucosa versus PET con dotatato) puede variar, dependiendo del
síndrome familiar específico. 31
También es importante que los pacientes que tienen una
mutación SDHC de la línea germinal se sometan a pruebas bioquímicas anuales
para detectar cualquier evidencia de recurrencia. Esto implica más comúnmente
la medición de metanefrinas en plasma. Sin embargo, para tumores productores de
dopamina, como el tumor de este paciente, se recomienda la medición de
catecolaminas y metanefrinas fraccionadas en una muestra de orina de 24 horas.
Finalmente, los pacientes deben controlar su presión arterial con regularidad y
someterse a controles de presión arterial en todas las visitas de seguimiento.
SEGUIMIENTO
Este paciente completó la rehabilitación cardíaca sin
complicaciones. Sobre la base de los resultados de la prueba de esfuerzo
cardiopulmonar, se le dio al paciente una estrategia para reanudar la carrera
que le permitió entrenar con éxito y completar una maratón. Cuatro años después
del diagnóstico inicial, no ha tenido evidencia de recurrencia local o a distancia
en la TC. Permanece asintomático y continúa tomando anticoagulación oral para
su válvula aórtica mecánica.
El paciente: Recientemente completé la carrera número
125 del maratón de Boston. Un mes después de mi operación, solo podía correr
media milla y, a los 2 años, solo podía correr 2 millas. Durante los últimos
meses, trabajé en estrecha colaboración con mi cardiólogo y, con su guía,
agregué 1 milla por semana a medida que avanzaba hacia el maratón.
DIAGNOSTICO FINAL
PARAGANGLIOMA CARDÍACO CON UNA MUTACIÓN GERMINAL EN EL
GEN QUE CODIFICA LA SUBUNIDAD C DE LA SUCCINATO DESHIDROGENASA ( SDHC ).
Traducción de:
"A 38-Year-Old Man with Exertional Chest
Discomfort"
J. Sawalla Guseh, II, M.D., Anushri Parakh, M.D.,
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