Una mujer de 31 años ingresó en este hospital 15 días
después del nacimiento de su primer hijo debido a dolor abdominal y fiebre.
La paciente había recibido atención prenatal de rutina
en este hospital. El cribado serológico durante el embarazo mostró inmunidad a
la rubéola. El cultivo rectovaginal fue positivo para estreptococos del grupo
B. Las pruebas para sífilis, antígeno de superficie del virus de la hepatitis
B, gonorrea, clamidia y virus de la inmunodeficiencia humana fueron negativas.
Dieciséis días antes de este ingreso, la paciente
entró en trabajo de parto a las 38 semanas 1 día de gestación. Ella fue
ingresada en este hospital. El recuento de glóbulos blancos fue de 13.800 por
microlitro (rango de referencia, 4500 a 11.000), y el nivel de hemoglobina fue
de 14,0 g por decilitro (rango de referencia, 12,0 a 16,0); Se inició
tratamiento con penicilina intravenosa. El día 2 del hospital, se administró un
agente anestésico epidural. La ruptura artificial de las membranas reveló un
líquido claro e inodoro y se inició la infusión de oxitocina. Seis horas
después de la ruptura artificial de las membranas, la paciente dio a luz a un
bebé sano por parto vaginal. Tres minutos más tarde, la placenta salió intacta.
Inmediatamente después del parto ocurrió una hemorragia por atonía uterina;
hubo una pérdida de sangre estimada de 500 ml. Se realizó masaje bimanual del
útero, y se administraron oxitocina y metilergonovina; Posteriormente se logró
la hemostasia. Se reparó una laceración perineal. La paciente inició lactancia
materna y el día 1 posparto fue dada de alta.
Seis días antes de la admisión actual, el día 9
posparto, desarrolló dolor en el cuadrante superior izquierdo. El dolor era
sordo, irradiado al flanco izquierdo y la espalda, y empeoraba con el movimiento
y la respiración profunda. La paciente se presentó en una clínica local de
atención de urgencia; se obtuvo orina para cultivo y se inició tratamiento
empírico con amoxicilina-clavulánico.
Cinco días antes de este ingreso, el día 10 posparto,
persistía el dolor abdominal y desarrolló fiebre con temperatura temporal de
38,3°C. La paciente buscó evaluación en el servicio de urgencias de este
hospital. Calificó el dolor abdominal en 10 en una escala de 0 a 10, donde 10
indica el dolor más intenso. Una revisión de los sistemas se destacó por náuseas
y loquios mínimos; no había diarrea, estreñimiento, disuria, hematuria o
sensibilidad mamaria.
En el examen, el abdomen estaba blando y había una
leve sensibilidad a la palpación del cuadrante superior izquierdo, el fondo
uterino, la región suprapúbica y el ángulo costovertebral izquierdo. El examen
pélvico, incluido el examen con el uso de un espéculo, no reveló dehiscencia,
drenaje o hematoma en el sitio de la reparación de la laceración perineal ni
secreción del orificio cervical; había leve sensibilidad al movimiento
cervical. El recuento de glóbulos blancos fue de 20.700 por microlitro. El nivel
de hemoglobina era de 11,4 g por decilitro. Se obtuvieron hemocultivos. El
urocultivo obtenido en la clínica de urgencias fue positivo para estreptococo
del grupo B. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla
1. Se inició tratamiento con ceftriaxona y la paciente ingresó en el hospital
por presunta pielonefritis. El día 3 del hospital, cuando la fiebre y el dolor
abdominal desaparecieron, fue dada de alta para completar un ciclo de
amoxicilina.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
Durante los 2 días posteriores, continuó tomando
amoxicilina en su domicilio, pero retornó la fiebre y el dolor abdominal y de
flanco. El día 15 posparto, cuando el dolor no disminuyó después de tomar
acetaminofén, regresó al servicio de urgencias de este hospital.
El historial médico del paciente incluía displasia
cervical de alto grado que había llevado a un procedimiento de escisión
electroquirúrgica con asa 5 años antes, así como un quiste ovárico roto 3 años
antes y nefrolitiasis en el lado izquierdo 5 meses antes. La paciente no había
estado embarazada antes del embarazo reciente; antes de este embarazo había
tomado anticonceptivos orales durante 12 años. Tomaba vitaminas prenatales, así
como polietilenglicol, docusato, paracetamol e ibuprofeno según las necesidades.
No tenía alergias conocidas a medicamentos. Vivía con su esposo y su bebé
recién nacido en un área urbana de Nueva Inglaterra y trabajaba como gerente de
oficina. No fumaba tabaco, no bebía alcohol ni consumía drogas ilícitas. Su
madre tenía esclerosis múltiple y su padre enfermedad de las arterias
coronarias; su hermano estaba sano.
En el examen, el abdomen estaba blando y había
sensibilidad leve en el cuadrante superior izquierdo y en el ángulo
costovertebral izquierdo. No había sensibilidad a la palpación del fondo
uterino o de la región suprapúbica ni sensibilidad al movimiento cervical. El
recuento de glóbulos blancos fue de 10.330 por microlitro. El nivel de
hemoglobina fue de 11,2 g por decilitro, el nivel de alanina aminotransferasa
(ALT) de 153 U por litro (rango de referencia, 7 a 33), el nivel de aspartato
aminotransferasa (AST) de 44 U por litro (rango de referencia, 9 a 32) y el
nivel de fosfatasa alcalina 194 U por litro (rango de referencia, 30 a 100). En
la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio . El paciente
fue ingresado en este hospital. Al día siguiente, el nivel de hemoglobina
disminuyó a 9,7 g por decilitro.
Se realizaron estudios adicionales y se hizo un
diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En el día 10 posparto, esta mujer de 31 años se
presentó en el hospital con temperatura de 38,3 °C y dolor intenso en el
cuadrante superior izquierdo. El diagnóstico diferencial para el dolor posparto
y la fiebre es amplio. Las causas comunes generalmente se pueden agrupar en
tres categorías principales: complicaciones posquirúrgicas, eventos trombóticos
e infección.
COMPLICACIONES POSQUIRÚRGICAS
Es poco probable que esta paciente tuviera una
complicación posquirúrgica después del parto vaginal. La mayoría de estas
complicaciones (p. ej., dehiscencia uterina, hemorragia retroperitoneal o una
lesión oculta en órganos cercanos) se deben al parto por cesárea. Aunque había
tenido una laceración perineal, se encontró que la reparación estaba intacta.
EVENTOS TROMBÓTICOS
Una complicación trombótica también es improbable en
este paciente. Aunque la probabilidad de eventos trombóticos es aproximadamente
20 veces más alta durante las primeras 2 semanas después del parto que 1 año
después, 1 los antecedentes y los hallazgos del examen de esta paciente no
sugieren trombosis venosa profunda o embolia pulmonar. La tromboflebitis
pélvica séptica y la trombosis de la vena ovárica son diagnósticos posibles,
pero son más comunes después de un parto por cesárea que después de un parto
vaginal y típicamente se manifiestan con dolor abdominal difuso o dolor en el
cuadrante inferior derecho. La trombosis posparto de la vena ovárica es más
común en el lado derecho que en el lado izquierdo debido a la compresión por la
dextrorotación fisiológica del útero y la mayor longitud de la vena ovárica
derecha, que drena directamente en la vena cava inferior.2
INFECCIÓN
¿La presentación de esta paciente podría deberse a una
infección relacionada con la obstetricia, como la endometritis; infección
asociada con retención de productos de la concepción, mastitis o absceso
epidural; o infección en el sitio quirúrgico? Entre estos posibles diagnósticos
relacionados con la infección, solo la endometritis es consistente con la historia
y los hallazgos del examen de esta paciente; la tríada clásica de
manifestaciones es fiebre, leucocitosis y dolor o sensibilidad abdominal. En
pacientes con endometritis, el dolor o la sensibilidad generalmente se ubican
cerca del fondo uterino y se asocian con secreción maloliente. Esta paciente no
tiene factores de riesgo comunes para esta condición, como el parto por cesárea
(que se asocia con un riesgo de endometritis de 10 a 30 veces mayor que el
asociado con el parto vaginal) 3o trabajo de parto prolongado. 4
Varias infecciones no relacionadas con la obstetricia,
como apendicitis, pielonefritis y colecistitis, también son comunes durante el
período posparto. El dolor abdominal en el lado izquierdo de este paciente que
se asocia con sensibilidad en el ángulo costovertebral, en combinación con un
urocultivo positivo, es consistente con un diagnóstico de pielonefritis. La
pielonefritis es común durante el embarazo debido a la relajación del músculo
liso mediada por hormonas y la compresión uterina extrínseca, que aumentan la
estasis urinaria. Esta paciente también tiene antecedentes de nefrolitiasis, lo
que aumenta su riesgo de infecciones complicadas del tracto urinario, y el
antibiótico oral que tomó esta paciente habría tratado muchas causas de cistitis.
Sin embargo, el número de glóbulos blancos en la orina (20 a 50 por campo de
gran aumento) no es tan alto como cabría esperar en un paciente con
pielonefritis y no había nitritos en la orina. El cultivo de orina positivo
para estreptococos del grupo B podría haber sido un reflejo de la colonización
conocida de la paciente con estreptococos del grupo B, un hallazgo que se basó
en el cultivo rectovaginal que se había obtenido durante el embarazo.
CAUSAS POCO FRECUENTES DE DOLOR ABDOMINAL
En el día 15 posparto, la paciente seguía teniendo
dolor clínicamente significativo en el cuadrante superior izquierdo. En este
punto, me preocuparían las causas poco frecuentes de dolor en el cuadrante
superior izquierdo, como el infarto esplénico, la torsión debida a un bazo
errante o la ruptura de un aneurisma de la arteria esplénica. Sin embargo, el
paciente no tiene factores de riesgo de complicaciones esplénicas, como
traumatismos, enfermedad de células falciformes o un trastorno del tejido
conjuntivo, y los resultados de las pruebas de función hepática fueron
anormales, lo que no esperaría en un paciente con una complicación esplénica. Aunque
la fosfatasa alcalina es producida por la placenta y el nivel suele estar
elevado durante el embarazo, vuelve rápidamente a un nivel normal después del
parto. Además, el nivel de hemoglobina disminuyó de 11,2 g por decilitro a 9,7
g por decilitro durante el ingreso actual. En ausencia de sangrado vaginal en
curso, que presumiblemente la paciente no tiene, me preocuparía mucho el
sangrado interno y realizaría estudios de imagen abdominales.
Imágenes abdominales
Una ecografía transversal del lóbulo hepático
izquierdo ( Figura 1A ) mostró una gran lesión heterogénea exofítica. La
tomografía computarizada (TC) ( Figura 1B y 1C ), realizada antes y después de
la administración de contraste oral e intravenoso, confirmó la presencia de una
masa exofítica que surge del lóbulo hepático izquierdo y ejerce un efecto de
masa sobre el estómago. La masa medía 11,1 cm por 9,5 cm por 10,8 cm y contenía
material espontáneamente hiperdenso que no realzaba tras la administración de
material de contraste, hallazgo compatible con hematoma. Dentro de la masa
también se observaron un gran componente sin realce, que probablemente era
necrótico, y algunos componentes periféricos que realzaban vívidamente.
No había dilatación biliar en el lóbulo hepático
izquierdo. No se identificaron signos radiológicos de cirrosis, linfadenopatía
o metástasis peritoneales o de otro tipo.
Figura 1. Estudios de Imagen del Abdomen.
Una imagen ecográfica transversal del lóbulo izquierdo
del hígado (Panel A) muestra una gran lesión heterogénea exofítica (flechas).
Las imágenes de TC obtenidas antes (Panel B) y después (Panel C) de la
administración de material de contraste oral e intravenoso confirman una gran
masa exofítica (flechas) que surge del lóbulo hepático izquierdo y ejerce un
efecto de masa sobre el estómago. La masa contiene material espontáneamente
hiperdenso que no realza después de la administración del material de contraste
(asteriscos) y es consistente con un hematoma, un componente grande que no
realza y que muy probablemente es necrótico (círculos) y algunos componentes
periféricos que realzan vívidamente (puntas de flecha).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DESPUÉS DE IMÁGENES
ABDOMINALES
Las complicaciones hepáticas que son específicas del
embarazo incluyen la preeclampsia con características graves, el síndrome HELLP
(hemólisis, niveles elevados de enzimas hepáticas y recuento bajo de plaquetas)
y el hígado graso agudo del embarazo.
SÍNDROME HELLP
El síndrome HELLP puede complicarse con la formación
de un hematoma subcapsular, aunque tal evento es raro (<1% de los casos). 6
Se cree que el proceso fisiopatológico de formación de hematoma subcapsular
comienza con microangiopatía y vasoespasmo que a su vez conducen al desarrollo
de lesiones intrahepáticas isquémicas. La neovascularización se complica con
hemorragia en el contexto de hipertensión lábil. Esta sangre intrahepática se
acumula en el espacio subcapsular, lo que puede causar dolor a medida que la
cápsula de Glisson se estira e incluso puede provocar la ruptura de la cápsula
con una hemorragia intraabdominal potencialmente catastrófica. 6-8¿Podría este
paciente tener un hematoma subcapsular como resultado del síndrome HELLP? Este
diagnóstico es poco probable, dado que no tiene otras características de
preeclampsia severa o síndrome HELLP; ella es normotensa y no tiene otras
anomalías de laboratorio, como hemólisis (el nivel de bilirrubina total es
normal) o trombocitopenia. Además, este ingreso es de 15 días después del
parto; aunque la preeclampsia severa y el síndrome HELLP pueden ocurrir durante
el puerperio, su aparición como primera presentación sería inusual más de 2
semanas después del parto.
HÍGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO
El hígado graso agudo del embarazo es una complicación
poco común: ocurre en 1 de cada 1000 a 1 de cada 35 000 partos 9— que resulta
de una acumulación de metabolitos de ácidos grasos en los hepatocitos debido a
defectos en el metabolismo de los ácidos grasos. El hígado graso agudo del
embarazo puede asociarse con deficiencia fetal de 3-hidroxiacil-coenzima A
deshidrogenasa de cadena larga. Si el feto es homocigoto para la mutación
genética que causa esta deficiencia enzimática y, por lo tanto, la madre es
portadora obligada, los metabolitos de ácidos grasos se acumulan en el hígado
fetal y, en última instancia, en el hígado materno. El diagnóstico de hígado
graso agudo del embarazo es poco probable en esta paciente porque se
diagnostica con mucha más frecuencia en el tercer trimestre o durante el
posparto inmediato. Además, los hallazgos de imagen de la paciente no son
consistentes con este diagnóstico, ya que hubiera esperado la presencia de un
infiltrado graso difuso. Es más, los resultados de sus pruebas de laboratorio
no son consistentes con este diagnóstico; El hígado graso agudo del embarazo se
asocia con disfunción hepática marcada que conduce a hipoglucemia clínicamente
significativa, niveles elevados de bilirrubina, trombocitopenia y elevaciones
en los resultados de las pruebas de función hepática, que suelen ser muchas
veces superiores al límite superior del rango normal.10
INFARTO HEPÁTICO
¿Qué pasa con otras enfermedades del hígado que no son
específicas del embarazo? Consideraría cuatro categorías principales: lesiones
benignas, cáncer, infección e infarto. ¿Podría este paciente tener un infarto
hepático? Tuvo un aumento del sangrado posparto y es posible que haya
desarrollado un infarto isquémico. Sin embargo, no tiene otras complicaciones
hipovolémicas, como el síndrome de Sheehan (necrosis de la glándula pituitaria
anterior después de una hemorragia posparto), y si tuviera un infarto hepático,
hubiera esperado un patrón en forma de cuña en las imágenes.
ABSCESO HEPÁTICO
¿Podría haberse desarrollado un absceso hepático en
este paciente? Este diagnóstico parece poco probable; ella no tiene factores de
riesgo de absceso hepático (tuvo un parto vaginal sin infección pélvica), y una
lesión grande como la que se observa en esta paciente normalmente ocurriría
junto con múltiples abscesos intrabdominales, un alto grado de leucocitosis y
sepsis.
NEOPLASIAS
Esta paciente no tiene antecedentes de cáncer, lo que
hace que la enfermedad hepática metastásica sea poco probable, y no tiene
factores de riesgo (como cirrosis o hepatitis crónica) para el carcinoma
hepatocelular. Es posible que tenga un cáncer primario raro, como linfoma o
colangiocarcinoma, pero yo esperaría que una paciente con cáncer presente
ictericia o una masa incidental en lugar de dolor y fiebre. Además, la masa es
hemorrágica, lo que también sería inusual para el cáncer.
LESIONES BENIGNAS
Por lo tanto, el diagnóstico más probable en este
paciente es una lesión hepática benigna, como hemangioma, hiperplasia nodular
focal o adenoma. Aunque los hemangiomas y la hiperplasia nodular focal del
hígado pueden crecer como resultado de la exposición a los estrógenos durante
el embarazo, los hallazgos de imagen de la paciente no son característicos de
estas lesiones y tales lesiones no tienden a sangrar.
Los adenomas hepáticos, aunque poco comunes en
general, son más comunes entre las mujeres que entre los hombres y son hasta 30
o 40 veces más comunes entre los usuarios a largo plazo de anticonceptivos
orales que entre los que no usan anticonceptivos orales. 11 Esta paciente usó
anticonceptivos orales durante 12 años. También se sabe que los adenomas
hepáticos crecen como resultado de la exposición a los estrógenos durante el
embarazo y se complican con sangrado en hasta el 30% de todos los casos. Los
factores de riesgo de sangrado incluyen el embarazo y una lesión grande; se
considera que las lesiones mayores de 5 cm confieren un mayor riesgo, y la
lesión de este paciente tenía más del doble de ese tamaño. Además, los adenomas
del lado izquierdo del hígado (segmentos 2 y 3) tienen más del doble de
probabilidades de sangrar que los del lado derecho, lo cual es consistente con
el dolor abdominal del paciente en el lado izquierdo. La leucocitosis y la
fiebre podrían explicarse por la inflamación general de la hemorragia, pero
también podrían ser compatibles con un subtipo inflamatorio de adenoma hepático.
Hay tres subtipos principales de adenomas hepáticos:
el subtipo asociado con la mutación de HNF1A (el gen que codifica el factor
nuclear 1A del hepatocito), el subtipo asociado con la activación de
beta-catenina y el subtipo inflamatorio. El subtipo inflamatorio está asociado
con niveles elevados de marcadores inflamatorios en la sangre y también es el
subtipo que es más probable que cause sangrado. 13 Los adenomas hepáticos son
típicamente lesiones indoloras, pero en el contexto de sangrado agudo y
estiramiento de la cápsula hepática, esperaría que hubiera dolor. Dada la gran
lesión y la hemorragia asociada, recomendaría la resección quirúrgica de la
lesión.
IMPRESIÓN CLÍNICA Y MANEJO
Los aspectos de la presentación inicial de la paciente
eran confusos. La bacteriuria por estreptococos del grupo B, la temperatura de
38,3 °C, el recuento de glóbulos blancos de 20.700 por microlitro, el dolor en
el costado izquierdo y la aparente sensibilidad en el ángulo costovertebral
sugerían pielonefritis. Aunque el análisis de orina inicial no reveló tantos
glóbulos blancos como sería típico de una pielonefritis, la paciente había
iniciado un ciclo de tratamiento empírico con amoxicilina-clavulanato después
de su visita de urgencias (6 días antes de la admisión actual), por lo que era
posible que la infección fue parcialmente tratada. Aunque la leve sensibilidad
a la palpación del fondo uterino podría haber sido indicativa de endometritis,
el parto vaginal, la ausencia de ruptura artificial prolongada de las
membranas, el parto espontáneo de una placenta intacta, y la ausencia de
sensibilidad al movimiento cervical en el examen hizo que el diagnóstico de
endometritis fuera poco probable. Durante el ingreso inicial por sospecha de
pielonefritis en el día 10 posparto, la paciente fue tratada con ceftriaxona
intravenosa y el dolor y la fiebre se resolvieron inicialmente. Fue dada de
alta a su casa el día 3 del hospital para completar el resto de un curso oral
de amoxicilina, pero regresó al hospital después de que reapareciera el dolor
abdominal y la fiebre, a pesar del uso continuado de amoxicilina.
Luego de que la paciente presentara por tercera vez
estos síntomas, el día 15 posparto se realizó TAC de abdomen y pelvis; se
identificó una masa heterogénea con atenuación mixta en el lóbulo hepático
izquierdo. El recuento de glóbulos blancos fue de 10 330 por microlitro en la
readmisión, una disminución de un nivel de 20 700 por microlitro obtenido 5
días antes. Esta disminución en el recuento de glóbulos blancos puede haber
sido el resultado del tratamiento parcial de una infección del tracto urinario
superpuesta. El nivel de hemoglobina fue de 11,2 g por decilitro al ingreso el
día 15 posparto, pero disminuyó a 9,7 g por decilitro en la repetición de la
prueba, un hallazgo que se pensó que indicaba una hemorragia en la masa
hepática, dado el aumento del dolor abdominal y no se identificó otra fuente de
sangrado. . Los niveles en sangre de marcadores tumorales (incluyendo
alfa-fetoproteína, antígeno carcinoembrionario, y el antígeno carbohidrato
19-9) resultaron ser normales, lo que redujo, pero no eliminó, la posibilidad
de cáncer. Los resultados de las pruebas de función hepática fueron elevados,
con un nivel de AST de 44 U por litro y un nivel de ALT de 153 U por litro. La
revisión de los resultados de las pruebas de función hepática de la paciente
obtenidos 3 años antes, fuera del embarazo, también revelóniveles elevados de
AST y ALT (44 U por litro y 40 U por litro, respectivamente), lo que sugiere la
posibilidad de un proceso prolongado con un cambio relativamente reciente en el
embarazo.
Después de considerar los hallazgos en las imágenes
abdominales y los niveles normales de marcadores tumorales, el diagnóstico de
sospecha fue adenoma hepático. Se consultó al servicio de cirugía general. Dado
el tamaño de la masa y la disminución del nivel de hemoglobina, hallazgos que
sugerían hemorragia intralesional, se recomendó la resección quirúrgica. El
segundo día de hospitalización, el paciente se sometió a laparotomía
exploratoria, segmentectomía lateral izquierda y resección de una masa hepática
(que medía 16 cm por 13 cm) que afectaba el segmento lateral izquierdo del
hígado y el hemidiafragma izquierdo. La transfusión de sangre se consideró
innecesaria. Se recuperó bien y fue dada de alta a su casa el día 5 del
hospital.
DIAGNOSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO
ADENOMA HEPÁTICO, MUY PROBABLEMENTE UN SUBTIPO
INFLAMATORIO.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
Recibimos una muestra de resección que comprende una
porción del hígado (con un peso de 760 gy una longitud de 15,9 cm) y el
hemidiafragma adjunto ( Figura 2 ). La superficie capsular hepática era lisa y
sin brillo. La sección del espécimen reveló una masa de 15,9 cm que era
predominantemente hemorrágica con una superficie de corte necrótica central,
suave, de color canela a amarillo; la masa se localizaba a 0,2 cm del margen
hepático seccionado ya 0,3 cm del margen diafragmático. El cincuenta por ciento
de la masa era hemorrágica y aproximadamente el 30% estaba necrótica, con
posible tumor viable a lo largo de la periferia de la muestra.
Figura 2. Muestra de resección hepática para examen
macroscópico.
En el examen macroscópico, la masa resecada solitaria
mide 15,9 cm de longitud, es hemorrágica y se encuentra confinada al hígado
(Panel A). La superficie cortada es de bronceado a amarillo, suave y
centralmente necrótica (Panel B).
El examen histológico reveló un tumor hepático benigno
microscópicamente encapsulado con vasos de paredes gruesas no apareados (
Figura 3A y 3B ). Las trabéculas hepáticas en el tumor eran uniformemente de 1
a 2 células de espesor sin atipia citológica y sin mitosis discernibles. Se
realizó una tinción inmunohistoquímica para caracterizar aún más el tumor. Las
células tumorales mostraron expresión retenida de la proteína de unión a ácidos
grasos del hígado (no se muestra), expresión membranosa de beta-catenina (no se
muestra), tinción focal mínima perivascular y parenquimatosa con glutamina
sintetasa en la periferia del tumor ( Figura 3C ) y tinción irregular con
amiloide sérico A ( Figura 3D). Las características morfológicas generales y
los hallazgos inmunohistoquímicos respaldaron el diagnóstico de adenoma
hepático de tipo inflamatorio con necrosis isquémica asociada y hemorragia
extensa. El tumor estaba confinado al hígado, con adherencias entre la cápsula
hepática y el diafragma.
Figura 3. Muestra de resección hepática para examen
microscópico.
En el examen microscópico, la tinción con hematoxilina
y eosina muestra un tumor hepático benigno microscópicamente encapsulado (Panel
A). Se identifican numerosos vasos de paredes gruesas no apareados en el tumor
(Panel B). Se observa que las trabéculas hepáticas tienen un grosor de 1 a 2
células. Las inmunotinciones muestran positividad de células tumorales muy
focalizadas para la glutamina sintetasa (Panel C) y tinción irregular con
amiloide A sérico (Panel D).
DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO
ADENOMA HEPÁTICO, TIPO INFLAMATORIO, CON NECROSIS
ISQUÉMICA ASOCIADA Y HEMORRAGIA EXTENSA.
SEGUIMIENTO
La paciente fue vista en la clínica 8 semanas después
del parto. No refirió dolor abdominal ni otros síntomas. Debido a que la anticoncepción
que contenía estrógenos estaba contraindicada dado el diagnóstico de adenoma
hepático, 14 se colocó un implante de etonogestrel (solo progesterona) para la
anticoncepción posparto. El paciente continuó teniendo resultados ligeramente
elevados en las pruebas de función hepática; el nivel de ALT fue de 48 U por
litro y el nivel de AST de 33 U por litro. El servicio de cirugía general
recomendó repetir la resonancia magnética o la TC si la paciente se vuelve
sintomática, y el servicio de obstetricia recomendó la resección de cualquier
adenoma más grande (es decir, una lesión > 5 cm) antes de cualquier embarazo
posterior.
DIAGNOSTICO FINAL
ADENOMA HEPÁTICO.
Traducción de:
A 31-Year-Old Woman with Postpartum Abdominal Pain and
Fever
Sarah E. Little, M.D., M.P.H., Onofrio A. Catalano,
M.D., Ph.D., Andrea G. Edlow, M.D., and Stuti G. Shroff, M.B., B.S., Ph.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2211363
Referencias Bibliográficas
1. Kamel H, Navi BB, Sriram N, Hovse[1]pian
DA, Devereux RB, Elkind MSV. Risk
of a thrombotic event after the 6-week
postpartum period. N Engl J Med 2014;
370:1307-15.
2. Riva N, Calleja-Agius J. Ovarian vein
thrombosis: a narrative review. Hamosta[1]seologie
2021;41:257-66.
3. Burrows LJ, Meyn LA, Weber AM. Ma[1]ternal
morbidity associated with vaginal
versus cesarean delivery. Obstet Gynecol
2004;103:907-12.
4. Jazayeri A, Jazayeri MK, Sahinler M,
Sincich T. Is meconium passage a risk fac[1]tor
for maternal infection in term preg[1]nancies?
Obstet Gynecol 2002;99:548-52.
5. Connolly CT, Grubman O, Al-Ibra[1]heemi
Z, Kushner T. A case of markedly
elevated isolated alkaline phosphatase in
the third trimester of pregnancy. Case
Rep Obstet Gynecol 2022;2022:1611304.
6. Sibai BM, Ramadan MK, Usta I, Sala[1]ma
M, Mercer BM, Friedman SA. Mater[1]nal
morbidity and mortality in 442 preg[1]nancies
with hemolysis, elevated liver
enzymes, and low platelets (HELLP syn[1]drome).
Am J Obstet Gynecol 1993;169:
1000-6.
7. McCormick PA, Higgins M, McCor[1]mick
CA, Nolan N, Docherty JR. Hepatic
infarction, hematoma, and rupture in
HELLP syndrome: support for a vasospas[1]tic
hypothesis. J Matern Fetal Neonatal
Med 2022;35:7942-7.
8. Ditisheim A, Sibai BM. Diagnosis and
management of HELLP syndrome compli[1]cated
by liver hematoma. Clin Obstet Gy[1]necol
2017;60:190-7.
9. Terrault NA, Williamson C. Pregnancy[1]associated
liver diseases. Gastroenterology
2022;163(1):97-117.e1.
10. Liu J, Ghaziani TT, Wolf JL. Acute
fatty liver disease of pregnancy: updates
in pathogenesis, diagnosis, and manage[1]ment.
Am J Gastroenterol 2017;112:838-46.
11. Marrero JA, Ahn J, Rajender Reddy K;
Americaln College of Gastroenterology.
ACG clinical guideline: the diagnosis and
management of focal liver lesions. Am J
Gastroenterol 2014;109:1328-48.
12. Bieze M, Phoa SSKS, Verheij J, van
Lienden KP, van Gulik TM. Risk factors
for bleeding in hepatocellular adenoma.
Br J Surg 2014;101:847-55.
13. Katabathina VS, Menias CO, Shan[1]bhogue
AKP, Jagirdar J, Paspulati RM,
Prasad SR. Genetics and imaging of hepa[1]tocellular
adenomas: 2011 update. Radio[1]graphics
2011;31:1529-43.
14. Connolly TJ, Zuckerman AL. Contra[1]ception
in the patient with liver disease
