Un hombre de 60 años fue trasladado a este hospital para evaluación de nuevos síntomas de disnea, tos, inflamación del cuello y una masa pulmonar.
Tres días antes del ingreso actual, el paciente fue
trasladado a otro hospital en ambulancia. Tenía una historia de 5 días de dolor
de garganta, hinchazón del cuello y ambos brazos y ortopnea. Informó que había
tenido disnea progresiva al caminar o levantar objetos en su trabajo durante el
último año; la disnea había sido más prominente durante los 4 meses anteriores
a esta evaluación y se había acompañado de tos no productiva persistente. Su
hija, trabajadora de la salud, llamó a los servicios médicos de emergencia
cuando notó que tenía enrojecimiento y rubor en la cara y se enteró de la
hinchazón en el cuello y los brazos.
En la evaluación en el otro hospital, la temperatura
era de 35,6 °C, la frecuencia cardíaca de 78 latidos por minuto, la presión
arterial de 121/57 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 19 por minuto y la
saturación de oxígeno de 96 % mientras el paciente respiraba. aire ambiente. La
cara estaba enrojecida y el cuello hinchado. Ausencia de ruidos respiratorios
en los campos pulmonares derechos. Los niveles sanguíneos de troponina I y
amilasa eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de función
hepática; en la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
La tomografía computarizada (TC) de tórax, realizada
después de la administración de material de contraste intravenoso, reveló una
nueva masa en la región hiliar del lóbulo superior derecho que medía 9,2 cm en
su dimensión mayor. Había evidencia de efecto de masa en la arteria pulmonar
principal derecha y los bronquios del lóbulo superior derecho y del tronco
principal derecho, encapsulamiento del bronquio intermedio derecho, oclusión de
la vena cava superior (VCS) y estrechamiento de la vena pulmonar superior
derecha, pulmonar. Émbolos en la arteria pulmonar del lóbulo inferior
izquierdo, consolidación y atelectasia en el lóbulo superior derecho, edema de
la pared torácica y vasos colaterales venosos extensos, y derrames pleurales
bilaterales de tamaño moderado. El paciente ingresó en el otro hospital y se le
administró piperacilina-tazobactam y heparina por vía intravenosa.
Al día siguiente se realizó toracocentesis y se
extrajeron 500 ml de líquido amarillo turbio. En el análisis del líquido
pleural, el nivel de glucosa en líquido fue de 98 mg por decilitro (5,4 mmol
por litro), el nivel de proteína de 3,4 g por decilitro, el nivel de lactato
deshidrogenasa de 74 U por litro y el pH de 7,5. La tinción de Gram del líquido
pleural no reveló organismos y no se identificaron células malignas en el
análisis citológico. La ecografía de las piernas no mostró evidencia de
trombosis venosa profunda. La tomografía computarizada de la cabeza, realizada
sin la administración de material de contraste intravenoso, no mostró
hemorragia ni accidente cerebrovascular, y la tomografía computarizada del
abdomen y la pelvis reveló áreas lucentes subcentimétricas en los huesos
ilíacos. Al día siguiente, el paciente fue trasladado a la unidad de oncología
de este hospital para su posterior evaluación y atención.
Al ingresar a este hospital, el paciente informó que,
durante los últimos 3 días, había tenido hinchazón progresiva en ambos brazos,
así como dolor en el hombro y brazo derechos. Observó pérdida de peso de
aproximadamente 10 kg en los últimos 6 meses, anorexia, voz ronca, mareos con
los cambios de posición (incluso inclinarse hacia adelante) y disnea de
esfuerzo. La revisión de sistemas fue negativa para hemoptisis, dolor torácico,
palpitaciones, náuseas, cambios en los hábitos intestinales, vómitos, dolor
abdominal, sudores nocturnos, cefalea y diplopía.
El historial médico incluía cirugía en el hombro y la
pierna. El paciente no tomaba medicamentos y no hubo reacciones adversas
conocidas a los medicamentos. Trabajaba por cuenta propia y había trabajado en
fontanería e ingeniería. Había fumado dos paquetes de cigarrillos por día
durante 40 años y fumaba marihuana ocasionalmente. Bebía cinco cervezas al día
dos veces por semana. Entre sus antecedentes familiares destacaba un cáncer de
páncreas en su madre.
La temperatura era de 37,1°C, la frecuencia cardíaca
de 110 latidos por minuto, la presión arterial de 114/66 mm Hg, la frecuencia
respiratoria de 22 por minuto y la saturación de oxígeno del 94% mientras el
paciente respiraba aire ambiente. El peso era de 90 kg, la altura de 172 cm y
el índice de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de
la altura en metros) de 30,6. Había hinchazón y eritema en el cuello, sin
estridor. Había distensión venosa yugular. A la auscultación, los ruidos
cardíacos eran taquicárdicos pero distantes, y los ruidos pulmonares del lado
derecho estaban marcadamente disminuidos. Había edema de los brazos, con
hinchazón más pronunciada en el brazo derecho que en el brazo izquierdo, así
como eritema en el pecho y evidencia de congestión venosa en la pared torácica.
El nivel de glucosa en sangre era normal, al igual que
los resultados de las pruebas de función hepática; en la Tabla 1 se muestran
otros resultados de pruebas de laboratorio . El electrocardiograma reveló
taquicardia sinusal con latidos auriculares prematuros, voltaje de cable
precordial en el límite bajo y cambios inespecíficos del segmento ST y de la
onda T.
La TC de tórax, realizada después de la administración
de material de contraste intravenoso, reveló una gran masa central persistente
en el lóbulo superior derecho con oclusión del bronquio del lóbulo superior
derecho y colapso del lóbulo superior derecho. Había múltiples ganglios
linfáticos hiliares derechos y mediastínicos derechos aumentados de tamaño (
Figura 1A ). Las venas braquiocefálicas y la VCS no mostraban opacificación, y
la presencia de venas colaterales extensas en la pared torácica derecha era
compatible con oclusión venosa y síndrome de VCS ( Figura 1B y 1C ).). Se
observó un quiste incidental en el polo superior del riñón izquierdo. No había
evidencia de derrame pericárdico. No había otra evidencia de cáncer en el
abdomen. Las posibilidades diagnósticas incluían cáncer de pulmón de células no
pequeñas (NSCLC), cáncer de pulmón de células pequeñas, metástasis de cáncer
extratorácico y linfoma. La infección granulomatosa y la mediastinitis fibrosante
fueron menos probables en este caso, dados los hallazgos de imagen.
Figura 1. TAC de Tórax.
A su ingreso en este hospital se realizó una TC de
tórax tras la administración de medio de contraste intravenoso. Una imagen
transversal (Panel A) muestra una masa central en el lóbulo superior derecho
(asterisco) con ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos derechos
agrandados (flecha). Las imágenes transversal y coronal (Paneles B y C,
respectivamente) muestran que las venas braquiocefálicas (Panel B, asterisco) y
la vena cava superior (VCS) (Panel C, flecha) están distendidas, sin
opacificación. Hay venas colaterales extensas en la pared torácica derecha
(Panel C, punta de flecha). Las imágenes coronales (Paneles D y E) muestran
stents (flechas) en las venas yugulares internas, las venas braquiocefálicas y
la VCS.
La angiografía realizada al día siguiente confirmó que
no había opacificación de las venas subclavia y braquiocefálica ni de la VCS y
que había venas colaterales extensas en los brazos. Después de retirar algunos
de los coágulos, se colocaron múltiples stents superpuestos en las venas
yugulares internas, las venas braquiocefálicas y la VCS ( Figura 1D y 1E).
En el cuarto día de hospitalización, la broncoscopia
rígida reveló una mucosa difusamente friable y un estrechamiento dinámico de
las vías respiratorias del bronquio principal derecho. Gran parte del
estrechamiento de las vías respiratorias parecía deberse a compresión
extrínseca ( Figura 2 ). Se realizó la dilatación con globo de las vías
respiratorias, pero no dio como resultado la resolución del estrechamiento de
las vías respiratorias; por lo tanto, no se colocó un stent endobronquial. La
ecografía endobronquial reveló una masa de 1,5 cm cerca de la carina, por lo
que se realizó una aspiración transbronquial con aguja.
Figura 2. Fotografía obtenida durante una
broncoscopia.
El bronquio principal derecho (óvalo azul) está
completamente obstruido como resultado de la compresión extrínseca y el edema
de la mucosa. La membrana posterior de la tráquea está marcada con un
asterisco.
Durante la aspiración con aguja fina de la masa
subcarinal, se realizó una evaluación rápida in situ de la muestra. La tinción
con hematoxilina y eosina ( Figura 3A y 3B ) mostró grupos de células
epitelioides grandes con anisonucleosis, núcleos de contorno irregular,
nucleolos prominentes y formas binucleadas ocasionales. Había una cantidad
moderada de citoplasma eosinofílico delgado y delicado con mucina
intracitoplasmática ocasional. Estos hallazgos son consistentes con
adenocarcinoma pobremente diferenciado. No se observaron características
morfológicas de carcinoma de células pequeñas y la tinción inmunohistoquímica
para marcadores neuroendocrinos y para el ligando 1 de muerte programada
(PD-L1) fue negativa.
Figura 3. Muestras de aspiración con aguja fina.
Se muestran la tinción con hematoxilina y eosina del
aspirado (Panel A) y una preparación de bloque celular (Panel B). Las células
tumorales (Panel A, flechas) muestran características citomorfológicas de
adenocarcinoma, incluidos núcleos grandes de contorno irregular con cromatina
fina y nucléolos prominentes, así como un citoplasma delgado y translúcido.
Se tomaron decisiones de manejo de oncología médica y
radiación.
DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO
ADENOCARCINOMA DE PULMÓN POBREMENTE DIFERENCIADO.
DISCUSIÓN SOBRE EL MANEJO DE LA ONCOLOGÍA
RADIOTERAPÉUTICA
Esta paciente tenía un adenocarcinoma de pulmón
pobremente diferenciado que se complicó con el síndrome de VCS. La radioterapia
juega un papel crítico en el tratamiento de pacientes con cáncer de pulmón, con
más del 50% de los pacientes recibiendo radioterapia durante su curso de
tratamiento. Para los pacientes con cáncer de pulmón metastásico, la
radioterapia se usa con mayor frecuencia para paliar los síntomas, incluidos el
dolor, el sangrado, la disnea y los síntomas neurológicos. La paliación de la
enfermedad intratorácica es particularmente importante, dado el efecto
sustancial sobre la calidad de vida. 1Este paciente tenía una compresión
vascular clínicamente significativa, una indicación para el inicio urgente de
radioterapia paliativa. La radioterapia es el principal método de tratamiento
para este tipo de compresión. La respuesta a la radioterapia entre los
pacientes con síndrome de SVC es de aproximadamente el 70 %, con una reducción
de los síntomas que generalmente se observa dentro de las 72 horas posteriores
al inicio del tratamiento. 2,3
La radioterapia paliativa generalmente produce efectos
secundarios limitados y se puede administrar en un período corto de tiempo. Se
han estudiado regímenes de tratamiento que incluyen 30 Gy en 10 fracciones, 20
Gy en 5 fracciones y 8 Gy en 1 fracción para paliar los síntomas. Aunque la
respuesta inicial a la radioterapia es similar independientemente de la dosis,
la durabilidad de la respuesta aumenta con dosis mayores y ciclos más
prolongados de radioterapia. 4 Por lo tanto, la selección del régimen es
individualizada e incluye una evaluación de los síntomas, el sitio de tratamiento,
las opciones de terapia sistémica disponibles y el pronóstico general.
Debido a los síntomas clínicamente significativos de
este paciente, la radioterapia se inició inmediatamente después de la
colocación del stent, antes de la realización de la PET-TC de estadificación.
Su presentación en ese momento era compatible con NSCLC de al menos estadio III
o enfermedad localmente avanzada. Para pacientes como este con NSCLC inoperable
en estadio III, el tratamiento consiste en quimiorradioterapia con intención
curativa seguida de inmunoterapia adyuvante. La posibilidad de que se
necesitara un ciclo curativo de radioterapia en ausencia de metástasis a
distancia influyó en la selección de la dosis y el fraccionamiento de la
radioterapia. Esto se debe a que cada órgano normal, como la médula espinal,
los pulmones, el esófago y el corazón, solo puede soportar una cierta dosis de
radioterapia. El uso de un régimen paliativo tradicional, como 20 Gy en 5
fracciones, limitaría nuestra capacidad para administrar una dosis curativa de
radioterapia tal como sería 60 Gy en 30 fracciones.
La PET-TC de estadificación, realizada después de la
administración intravenosa de 18 F-fluorodesoxiglucosa (FDG), y la TC de
diagnóstico revelaron que un stent en la vena yugular interna derecha había
migrado hacia la aurícula derecha. La imagen PET-CT ( Figura 4 ) mostró aumento
de captación de FDG en la masa localizada en la región hiliar del lóbulo
superior derecho y en los ganglios mediastínicos derechos, así como un foco
adicional de captación intensa de FDG en un nódulo suprarrenal derecho, hallazgos
que eran sugestivos de enfermedad oligometastásica. No había lesiones óseas
compatibles con metástasis.
Figura 4. Estadificación PET-TC.
Una imagen PET-TC de estadificación, obtenida después
de la administración intravenosa de 18 F-fluorodesoxiglucosa (FDG), muestra una
captación intensa de FDG en el lóbulo superior derecho central y los ganglios
mediastínicos derechos (flecha blanca) y en la glándula suprarrenal derecha
(flecha negra).
Dada la avidez de FDG en la lesión suprarrenal
derecha, este paciente tenía NSCLC en estadio IV con un sitio de metástasis.
Sobre la base del único sitio de metástasis, su presentación sugería una
enfermedad oligometastásica. Históricamente, la enfermedad oligometastásica se
definía por la presencia de un tumor pulmonar primario resecable
quirúrgicamente, sin evidencia de metástasis ganglionar, y una metástasis
suprarrenal o cerebral solitaria. En series retrospectivas, se informaron
mejores resultados cuando los pacientes con enfermedad oligometastásica fueron
tratados con terapias locales con intención curativa, como resección quirúrgica
o radioterapia, además de terapia sistémica. 5Sin embargo, a medida que han
mejorado la terapia sistémica y las opciones de tratamiento local, ha habido
interés en ampliar la definición de enfermedad oligometastásica para incluir
múltiples sitios de metástasis. Por ejemplo, un grupo de consenso
multidisciplinario sugirió que los pacientes con hasta un total de cinco
metástasis en tres órganos podrían considerarse que tienen enfermedad
oligometastásica sincrónica. Sin embargo, los autores enfatizaron que esta
recomendación estaba limitada por la falta de datos prospectivos en esta área.
6
Para intentar explicar la incertidumbre con respecto a
la definición de enfermedad oligometastásica, la inscripción en ensayos
aleatorios que incluyeron pacientes con esta enfermedad se limitó a aquellos
cuya enfermedad no había progresado después de la terapia sistémica de primera
línea. En esta cohorte, los ensayos aleatorizados de fase 2 han mostrado
mejoras significativas en la supervivencia libre de progresión con la adición
de radioterapia a la terapia sistémica. 7-9 Los resultados a largo plazo de
estos ensayos también han mostrado mejoras en la supervivencia general entre
los pacientes que reciben terapia local intensiva. 7,10Cabe señalar que, aunque
estos ensayos permitieron la inscripción de pacientes con tres a cinco
metástasis, la mayoría de los pacientes tenían una o dos metástasis. Se están
realizando ensayos adicionales en los que se inscriben pacientes con un mayor
número de sitios metastásicos.
Este paciente tenía enfermedad intratorácica
irresecable, pero dada la presencia de la metástasis suprarrenal aislada, recomendamos
la administración de una dosis más alta de radioterapia en los ganglios
linfáticos mediastínicos e hiliares derechos con el objetivo de lograr un
control local más duradero. Este enfoque requirió una revisión de su plan de
radioterapia. Inicialmente había comenzado el tratamiento con radioterapia
conformada tridimensional, la técnica estándar para la radioterapia paliativa
porque se puede planificar rápidamente. Sin embargo, en pacientes con cáncer de
pulmón, esta técnica se asocia con un aumento de los efectos tóxicos cuando se
utiliza para administrar dosis curativas de radioterapia. 11Los avances en las
técnicas de planificación y administración de radioterapia durante los últimos
15 años han permitido administrar dosis más altas de radioterapia durante
períodos de tiempo más cortos con menos efectos secundarios. En este paciente,
un plan que continuara incluyendo el uso de radioterapia conformada
tridimensional habría resultado en un mayor riesgo de efectos tóxicos a corto y
largo plazo, incluidas neumonitis y esofagitis. Dada su edad relativamente
joven, su estado clínico en mejora y el sitio aislado de la metástasis, hicimos
la transición a un plan de tratamiento que utilizaba terapia de arco
volumétrica modulada. Con este plan, la entrega de una dosis más alta de
radioterapia fue factible. El paciente fue finalmente tratado con un curso
hipofraccionado de radioterapia a una dosis de 50 Gy en 20 fracciones. Se
aplazó el tratamiento local de la lesión suprarrenal,
DISCUSIÓN SOBRE EL MANEJO MÉDICO ONCOLÓGICO.
Para optimizar la atención de los pacientes con NSCLC
metastásico, es importante que los oncólogos se concentren en una variedad de
factores. Estos incluyen determinar si el paciente necesita tratamiento local,
como cirugía o radioterapia; identificar una opción de terapia sistémica
apropiada (es decir, terapia contra el cáncer por vía intravenosa u oral con el
objetivo de tratar todos los sitios de la enfermedad); evaluar el estado de
salud del paciente y las condiciones coexistentes para determinar si existen
contraindicaciones para la terapia sistémica; obtener los objetivos y valores
del paciente para garantizar que la atención esté alineada con sus prioridades;
y abordar las necesidades de cuidados paliativos y de apoyo del paciente y los
miembros de la familia.
Aunque la terapia sistémica con el objetivo de
prolongar la vida es el pilar del tratamiento para los pacientes con NSCLC
metastásico, consideramos el uso de terapias locales, como la radioterapia o la
cirugía, para los sitios de la enfermedad que requieren un tratamiento urgente,
como las metástasis óseas con extensa destrucción cortical, o metástasis
cerebrales. Después de que este paciente se sometiera a la colocación de un
stent y radioterapia para el síndrome de SVC, no identificamos áreas
adicionales de enfermedad para las cuales se justificaba una terapia local
adicional. Por lo tanto, buscamos identificar la terapia sistémica que tendría
la mayor probabilidad de controlar el crecimiento y la propagación del cáncer
del paciente durante el mayor tiempo posible. Las pruebas genéticas somáticas
son necesarias para elegir la terapia sistémica para pacientes con NSCLC
metastásico,12Desafortunadamente, las pruebas genéticas de este paciente no
revelaron ninguna mutación objetivable. En los casos en los que no se
identifican mutaciones específicas, evaluamos el nivel de expresión de PD-L1
para determinar si el paciente es candidato para el tratamiento con un
inhibidor de muerte programada 1 (PD-1) o PD-L1 (es decir, un inhibidor del punto
de control inmunitario), solo o si el paciente debe recibir quimioterapia en
combinación con un inhibidor del punto de control inmunitario. La expresión de
PD-L1 se evalúa mediante tinción inmunohistoquímica y se puede informar como
una puntuación de proporción tumoral, que se basa en el porcentaje de células
tumorales con tinción membranosa para PD-L1. Este paciente tenía una puntuación
de proporción tumoral de cero, por lo que se determinó que la mejor opción de
terapia sistémica para tratar su cáncer era la quimioterapia en combinación con
un inhibidor del punto de control inmunitario.13
El paciente no tenía condiciones de salud coexistentes
ni citopenia o disfunción renal preexistentes. Por lo tanto, se consideró
candidato para la terapia sistémica para NSCLC, subtipo adenocarcinoma, que
incluye carboplatino y pemetrexed. 14Tampoco tenía fibrosis pulmonar
preexistente ni condiciones autoinmunes que impidieran el uso de un inhibidor
del punto de control inmunitario. Después de explicar los riesgos y beneficios
del carboplatino, el pemetrexed y el pembrolizumab al paciente y su familia,
obtuvimos sus objetivos y valores para garantizar que continuar con el
tratamiento fuera acorde con sus preferencias. Es particularmente importante
que los pacientes que tienen cánceres avanzados con un mal pronóstico entiendan
qué esperar del tratamiento del cáncer con respecto a los efectos secundarios,
la probabilidad de hospitalización debido a los efectos secundarios, el efecto
en su calidad de vida y función, y el estimado de esperanza de vida. 15Aunque a
menudo es difícil ser preciso al describir estos riesgos y beneficios, analizar
la variedad de resultados (el mejor y el peor de los casos) ayuda a garantizar
que los pacientes puedan tomar decisiones que estén alineadas con sus
prioridades. 16 El paciente manifestó que, aunque entendía que su cáncer no era
curable, su prioridad era alargar su vida. Por ello, recomendamos iniciar
tratamiento con carboplatino, pemetrexed y pembrolizumab.
Después de que el paciente completó la radioterapia
torácica para el síndrome de SVC, desarrolló fatiga clínicamente significativa,
por lo que retrasamos el inicio de la terapia sistémica hasta que mejoró su
nivel de energía. Sobre la base de los datos que mostraron los beneficios de la
participación temprana de médicos especialistas en cuidados paliativos en el
cuidado de pacientes con NSCLC metastásico, 17 recomendamos la derivación para
cuidados paliativos. El paciente se mostró reacio a recibir cualquier servicio
de atención de apoyo y rechazó las referencias para cuidados paliativos y
servicios sociales y nutricionales.
SEGUIMIENTO
Después de la administración de carboplatino,
pemetrexed y pembrolizumab, el paciente evolucionó bien y solo presentó fatiga
leve. Sin embargo, aproximadamente 8 semanas después de que comenzó el
tratamiento, se desarrolló un absceso pulmonar. Inicialmente estaba
asintomático, por lo que intentamos tratar su infección con agentes
antibióticos orales. Mientras estaba recibiendo tratamiento con antibióticos
orales, tuvo un empeoramiento de la fatiga y los síntomas respiratorios y fue
ingresado en el hospital para recibir tratamiento con antibióticos
intravenosos. Después de la resolución de su infección pulmonar, reiniciamos la
terapia con carboplatino, pemetrexed y pembrolizumab, pero las imágenes
radiográficas posteriores revelaron un crecimiento progresivo y la diseminación
de su cáncer. Dado que su estado de salud era adecuado para recibir tratamiento
adicional y que continuaba expresando que su objetivo era alargar su vida el
mayor tiempo posible, se procedió con quimioterapia de segunda línea con
docetaxel. Desafortunadamente, el paciente tenía fatiga marcada con docetaxel
que no disminuyó a pesar de la modificación de la dosis y el horario. En ese
momento, su prioridad cambió al deseo de concentrarse en su trabajo, lo que no
creía que pudiera hacer mientras estaba recibiendo tratamiento contra el
cáncer. Aplazó el tratamiento adicional y volvió a trabajar con un horario
completo durante varias semanas. Posteriormente, su estado de salud empeoró y
se inscribió en cuidados paliativos aproximadamente 6 semanas después de
suspender la terapia contra el cáncer. Murió 3 meses después, 15 meses después
de su diagnóstico inicial.
DIAGNOSTICO FINAL
ADENOCARCINOMA DE PULMÓN POBREMENTE DIFERENCIADO
COMPLICADO CON SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR.
Traducción de:
“A 60-Year-Old Man with Progressive Dyspnea, Neck
Swelling, and a Lung Mass”
Jennifer S. Temel, M.D., David M. Dudzinski, M.D.,
Subba R. Digumarthy, M.D., Colleen M. Keyes, M.D., Florence K. Keane, M.D., and
Daniel Shepherd, M.D., Ph.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2211354?query=featured_home
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