Una paciente de 11 años fue evaluada en la consulta de
reumatología de este hospital por enrojecimiento de los ojos.
La paciente había estado bien hasta 8 semanas antes de
la evaluación actual, cuando notó un ligero enrojecimiento de los ojos, que era
peor en el ojo derecho que en el ojo izquierdo. Había hinchazón intermitente de
los párpados pero sin fotofobia, picazón, dolor, lagrimeo o secreción. Los
padres del paciente le administraron gotas para los ojos de clorhidrato de
nafazolina y glicerina, pero el enrojecimiento de los ojos no disminuyó. Cuando
el enrojecimiento de los ojos había persistido durante 2 semanas, la paciente
fue llevada a la consulta de pediatría de otro hospital. Recibió un curso de 7
días de un agente antibiótico oral como tratamiento empírico para una posible
celulitis preseptal.
Cinco semanas antes de la evaluación actual, el
enrojecimiento de los ojos persistía a pesar del tratamiento, y fue derivada a
la consulta de oftalmología del otro hospital. La presión arterial no se midió
durante esta evaluación. La agudeza visual con corrección fue 20/20 en ojo
derecho y 20/25 en ojo izquierdo. Las pupilas eran simétricas y reactivas a la
luz, sin defecto pupilar aferente relativo. El examen con lámpara de hendidura
reveló abundantes leucocitos en la cámara anterior de ambos ojos, con mayor
cantidad en el ojo derecho que en el ojo izquierdo. También había precipitados
queráticos, sinequias posteriores y nódulos de iris raros en el ojo derecho. En
el examen de fondo de ojo destacaba tumefacción del disco óptico y hemorragias
retinianas periféricas en ambos ojos, así como exudados perivasculares en el ojo
derecho.
Durante las siguientes 3 semanas, se realizaron
pruebas adicionales en la clínica de pediatría del otro hospital. Los análisis
de sangre de detección del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) tipos 1 y 2,
sífilis y enfermedad de Lyme fueron negativos. Un ensayo de liberación de
interferón-γ para Mycobacterium tuberculosis fue indeterminado. En la Tabla 1
se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio. La radiografía de tórax
reveló plenitud hiliar.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
Una tomografía computarizada (TC) de tórax y abdomen (
Figura 1A y 1B ), realizada después de la administración de material de
contraste intravenoso, mostró un timo de apariencia normal. Sin embargo, se
detectó linfadenopatía difusa en el mediastino, la parte superior del abdomen y
las axilas, y el ganglio linfático más grande medía 2,0 cm por 1,3 cm por 1,8
cm.
Figura 1. Estudios de Imagen Inicial.
Se realizó TC de tórax y abdomen después de la administración
de material de contraste intravenoso. Una imagen coronal del tórax (Panel A)
muestra linfadenopatía mediastínica (flecha). Una imagen axial del abdomen (Panel
B) muestra linfadenopatia retroperitoneal (flecha). Se realizó una resonancia
magnética de la cabeza después de la administración de material de contraste
intravenoso. Una imagen axial en T1 con supresión grasa de las órbitas (Panel C), muestra realce de los iris, con mayor
realce en el globo derecho (flecha) que en el globo izquierdo, hallazgo compatible
con el diagnóstico clínico de uveítis.
Dos semanas antes de la evaluación actual, se le pidió
a la paciente que se presentara en el departamento de emergencias del otro
hospital para un estudio acelerado. En la evaluación, describió enrojecimiento
de los ojos que había persistido pero disminuyó en severidad. No informó
fiebre, pérdida de peso, sudores nocturnos, sarpullido, dolor de cabeza, tos,
dificultad para respirar o dolor en las articulaciones. En el examen, la
temperatura era de 37,0 °C, la presión arterial de 96/61 mm Hg, la frecuencia
cardíaca de 95 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 20 por minuto
y la saturación de oxígeno del 100 % mientras respiraba aire ambiente. El
índice de masa corporal fue de 18,3.
La paciente se encontraba bien, sin lesiones bucales
ni exantema. La agudeza visual no se modificó. El examen con lámpara de
hendidura reveló precipitados queráticos y glóbulos blancos en la cámara
anterior de ambos ojos, con mayor cantidad en el ojo derecho que en el ojo izquierdo.
Había extensas sinequias posteriores en el ojo derecho. El examen de fondo de
ojo ( Figura 2 ) mostró glóbulos blancos en el vítreo, inflamación del disco
óptico, exudados perivasculares, hemorragias retinianas periféricas y manchas
algodonosas en ambos ojos. Los pulmones eran claros a la auscultación. El
análisis de orina fue normal. En la Tabla 1 se muestran otros resultados de
pruebas de laboratorio . Se administró metilprednisolona y fue ingresada en el
otro hospital.
Figura 2. Fotografías de fondo de ojo.
Las fotografías de fondo de ojo del ojo derecho y del
ojo izquierdo (Paneles A y B, respectivamente) muestran exudados perivasculares
(flechas) y hemorragias (puntas de flecha)
Durante los siguientes 4 días, se realizaron pruebas
adicionales y se obtuvieron muestras de esputo para un frotis y cultivo de
bacilos acidorresistentes. La tomografía de coherencia óptica reveló
inflamación del disco óptico pero no inflamación macular cistoide. La angiografía
con fluoresceína reveló una fuga del disco óptico con áreas de falta de
perfusión retiniana periférica y algunas fugas de los vasos.
La resonancia magnética (RM) de la cabeza ( Figura 1C
), realizada antes y después de la administración de material de contraste
intravenoso, mostró protrusión y realce de los discos ópticos y realce de los
iris, hallazgo compatible con el diagnóstico de uveítis. No había evidencia de
neuritis óptica o perineuritis.
Se continuó con la administración de colirio de
ciclopentolato en el ojo derecho y colirio de prednisolona en ambos ojos. Se
inició tratamiento con prednisona oral y pauta de rifampicina, isoniazida,
etambutol y pirazinamida como tratamiento empírico de posible tuberculosis. Al
quinto día de hospitalización, fue dada de alta a su domicilio. Se le indicó
seguimiento en la consulta de oftalmología del otro hospital y fue derivada a
la consulta de reumatología de este hospital.
En la consulta de reumatología se obtuvieron
antecedentes adicionales. La paciente había tenido un crecimiento y desarrollo
normales y actualmente estaba en la escuela secundaria. Había recibido todas
las vacunas infantiles de rutina. Ella había emigrado de África Occidental a
los Estados Unidos 6 años antes; desde entonces, vivía con su madre y su padre
en un pueblo suburbano de Nueva Inglaterra y no había viajado fuera de la
región. Seis meses antes de esta evaluación, un ensayo de liberación de
interferón-γ para M. tuberculosis había sido positivo. En ese momento, a la
paciente se le había recetado un medicamento para tratar la infección
tuberculosa latente; sin embargo, los padres del paciente no podían recordar
haberle dado el medicamento a la paciente. Tomaba el colirio prescrito de
ciclopentolato y prednisolona, prednisona oral y régimen de rifampicina,
isoniazida, etambutol y pirazinamida. No se conocían alergias a medicamentos.
Los padres del paciente estaban sanos.
Se realizó un diagnóstico y decisiones de manejo.
Diagnóstico diferencial
Esta niña de 11 años presentó enrojecimiento de los
ojos y linfadenopatía difusa identificada en la TC, en ausencia de otros
síntomas sistémicos informados. Otras características clínicamente
significativas de su presentación incluyen un ensayo de liberación de
interferón-γ positivo 6 meses antes, un recuento de plaquetas intermitentemente
bajo y linfopenia, un nivel de lisozima intermitentemente elevado, niveles
elevados de marcadores inflamatorios, pruebas negativas para anticuerpos
antinucleares y anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, y realce de los
discos ópticos en la resonancia magnética.
En casos de diagnóstico desafiantes como este,
encuentro útil enfocarse en la manifestación clínica más singular de la
presentación del paciente cuando se desarrolla un diagnóstico diferencial. En
esta paciente, la vasculitis retiniana es la característica más inusual de su
presentación, ya que es un hallazgo raro en niños.
VASCULITIS RETINIANA
La vasculitis retiniana puede ser causada por
afecciones oculares inflamatorias, infecciosas y primarias. Esta paciente tenía
niveles elevados de marcadores inflamatorios sistémicos y linfadenopatía
difusa, hallazgos que hacen que un trastorno ocular primario aislado sea menos
probable que una causa inflamatoria o infecciosa. Las causas inflamatorias de
vasculitis retiniana a considerar en esta paciente incluyen sarcoidosis,
granulomatosis con poliangitis (GPA), enfermedad de Behçet, síndrome de Susac,
lupus eritematoso sistémico, poliarteritis nodosa, enfermedades asociadas a
HLA-B27, policondritis recidivante y síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada. Las
causas infecciosas incluyen tuberculosis, enfermedad de Lyme, enfermedad por
arañazo de gato, toxoplasmosis e infección por herpesvirus. 1
SARCOIDOSIS
De esta lista de posibles diagnósticos, la sarcoidosis
es el diagnóstico más probable por varias razones. Primero, la presencia de
nódulos en el iris es consistente con iridociclitis granulomatosa, que es más
probable que ocurra con enfermedades granulomatosas. El nivel elevado de
lisozima, la velocidad de sedimentación globular elevada y la presencia de
linfadenopatía hiliar y difusa son compatibles con el diagnóstico de
sarcoidosis. La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa sistémica de causa
desconocida que se asocia con la activación inmunitaria y la actividad de la
enfermedad y que típicamente responde al tratamiento con inmunosupresión. Aunque
pocos hallazgos son diagnósticos de sarcoidosis, los niveles elevados de los
biomarcadores lisozima y enzima convertidora de angiotensina son útiles; un
nivel elevado de lisozima es más específico. La lisozima es una enzima
antimicrobiana producida por monocitos y macrófagos, y el nivel está elevado en
pacientes con sarcoidosis porque los macrófagos están activados. 2
TUBERCULOSIS
Aunque creo que la sarcoidosis es el diagnóstico más
probable en esta paciente, el reciente ensayo positivo de liberación de
interferón-γ para M. tuberculosis me da que pensar, porque el tratamiento para
la sarcoidosis es la inmunosupresión. La tuberculosis es el segundo diagnóstico
más probable en esta paciente, dado su riesgo epidemiológico y el ensayo de
liberación de interferón-γ positivo. Además, se sabe que la tuberculosis imita
otras enfermedades.
OTRAS ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS
La GPA es una enfermedad sistémica que puede tener
manifestaciones similares a las de la sarcoidosis. Sin embargo, este
diagnóstico es poco probable en esta paciente porque tuvo una prueba negativa
para anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos.
El síndrome de Blau (también conocido como
granulomatosis sistémica juvenil) es causado por una mutación de ganancia de
función en NOD2, el gen que codifica el dominio de oligomerización de unión a
nucleótidos que contiene 2, que es un tipo de receptor de reconocimiento de
patrones. Este defecto conduce a la activación inmunitaria y al inicio temprano
(a los <5 años de edad) de una tríada de síntomas: artritis, uveítis y
dermatitis. El síndrome de Blau es poco probable en esta paciente porque
presentó síntomas por primera vez a los 11 años de edad.
La enfermedad granulomatosa crónica es una
inmunodeficiencia hereditaria causada por defectos en la NADPH oxidasa del
fagocito, que es responsable del estallido respiratorio fagocítico. Al igual que
los pacientes con muchos otros síndromes de inmunodeficiencia, los pacientes
con enfermedad granulomatosa crónica tienen una mayor susceptibilidad a la
infección con patógenos específicos y tienen una enfermedad autoinmune que es
difícil de controlar. Algunos pacientes con inmunodeficiencia se presentan sin
antecedentes de infecciones graves. Sin embargo, la enfermedad granulomatosa
crónica es poco probable en esta paciente, porque la condición es rara y ella
había estado completamente sana hasta este momento.
Varias otras enfermedades autoinmunes más comunes
pueden estar asociadas con la formación de granulomas. La enfermedad de Crohn
es una de estas condiciones, pero es poco probable en esta paciente porque no
tenía fiebre, pérdida de peso ni síntomas gastrointestinales. De manera
similar, la enfermedad de Behçet puede causar uveítis granulomatosa, pero es
más probable que se desarrollen lesiones orales y genitales. Finalmente, el
síndrome de Susac puede causar vasculopatía retiniana, pero generalmente
ocurren pérdida de audición neurosensorial y encefalopatía, y estos hallazgos
no estaban presentes en este paciente.
Para establecer el diagnóstico de sarcoidosis,
generalmente se requiere un diagnóstico de tejido. En este caso, lo más
probable es que una biopsia de ganglio linfático revele granulomas no
caseificantes, una característica compatible con el diagnóstico de sarcoidosis.
Impresión Clínica
Esta paciente tenía panuveítis granulomatosa bilateral
con vasculitis retiniana en el contexto de adenopatías difusas que involucraban
el tórax y el abdomen y un ensayo de liberación de interferón-γ positivo
reciente para M. tuberculosis. De hecho, las dos entidades que más preocupan
son la sarcoidosis y la tuberculosis. Un frotis para bacilos acidorresistentes
y un cultivo de esputo que se habían obtenido durante su hospitalización
anterior fueron negativos. Un diagnóstico de tejido sería la forma más
definitiva de diferenciar entre estas dos enfermedades. Sin embargo, no se
realizó una biopsia de ganglio linfático porque la ubicación de los ganglios
linfáticos involucrados en el tórax significaba que sería necesario realizar
una cirugía toracoscópica en lugar de una broncoscopia, y el equipo de atención
no consideró que los riesgos asociados con la cirugía estuvieran justificados.
No es raro que los oftalmólogos tengan pacientes con
uveítis en quienes el diagnóstico sigue sin estar claro después de recibir los
resultados de las pruebas serológicas y las imágenes. Un enfoque que a veces es
útil para determinar una causa infecciosa de uveítis es la toma de muestras de
líquido ocular para pruebas de amplificación de ácido nucleico. Sin embargo,
tales pruebas de líquido ocular no son sensibles para el diagnóstico de
tuberculosis, 3 y los oftalmólogos a menudo tienen la opción de proporcionar un
tratamiento empírico para una posible uveítis tuberculosa y seguir de cerca al
paciente para ver si responde al tratamiento. En esta paciente, se continuó con
el régimen de cuatro fármacos como tratamiento empírico para una posible
tuberculosis. Se continuó con el ciclo de prednisona, pero luego se redujo
gradualmente y finalmente se inició la terapia ahorradora de glucocorticoides
con micofenolato mofetilo. Se aplicó tratamiento con láser disperso a las áreas
de ausencia de perfusión retiniana en ambos ojos. Afortunadamente, la uveítis
del paciente se calmó.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO
SARCOIDOSIS O TUBERCULOSIS.
CURSO DE LA ENFERMEDAD
Un año después de que la paciente fuera evaluada en la
consulta de reumatología de este hospital y 3 meses después de que completara
un ciclo de medicación de 9 meses para una posible tuberculosis, desarrolló una
marcha “tambaleante” mientras recibía terapia con micofenolato mofetilo ( 1500
mg por día). La dificultad para caminar empeoró, de tal manera que la paciente
tuvo que agarrarse del brazo de su madre para caminar. Los padres de la
paciente llamaron a la clínica de reumatología y se programó una visita de
telemedicina de inmediato. En el examen durante la videollamada, se observó que
la paciente tenía una marcha de Trendelenburg bilateral. No podía pararse sobre
una pierna, pararse sobre los dedos de los pies o ponerse en cuclillas. Se le
indicó que se presentara al servicio de urgencias de este hospital.
En el servicio de urgencias, la paciente describió
dolor intenso en la parte baja de la espalda y ambas caderas y debilidad en la
parte inferior de las piernas que se había desarrollado 10 días antes. No
informó fiebre, cambios en la visión, cambios en la sensibilidad,
incontinencia, enfermedad reciente o traumatismo. Cuatro semanas antes de esta
evaluación, había recibido una vacuna contra la influenza estacional. En el
examen, ella parecía estar bien. Había una profunda debilidad en la eversión
del tobillo derecho, la dorsiflexión de ambos tobillos y la flexión de la
rodilla izquierda y ambas caderas. La fuerza y los reflejos en los brazos
eran normales, al igual que la sensibilidad en respuesta al tacto ligero, el
dolor, la temperatura y la vibración. Los resultados de la prueba del dedo a la
nariz fueron normales; el signo de Romberg y el reflejo de Babinski estaban
ausentes. Había una marcha de base ancha, y el pie derecho arrastraba más que
el pie izquierdo.
La resonancia magnética de la columna lumbar ( Figura
3A y 3B ), realizada antes y después de la administración de material de
contraste intravenoso, reveló una lesión intramedular hiperintensa T2 con
realce en la médula espinal torácica inferior y el cono medular. También hubo
engrosamiento suave y realce de las raíces nerviosas de la cauda equina. La
resonancia magnética de la cabeza ( Figura 3C ), realizada antes y después de
la administración de material de contraste intravenoso, reveló la prominencia
de las glándulas lagrimales.
Figura 3. Resonancia Magnética de Columna Lumbar y
Cabeza.
Una imagen sagital ponderada en T2 de la columna
lumbar (Panel A) muestra una lesión intramedular hiperintensa, ligeramente expansiva
en la médula espinal, a nivel de T12-L1 (flecha). Una imagen axial potenciada
en T1 con supresión grasa y realzada con contraste de la columna lumbar (Panel
B) muestra engrosamiento suave y realce de las raíces nerviosas de la cauda
equina (flecha). Una imagen axial potenciada en T1 con supresión de grasa y
realzada con contraste de la cabeza (Panel C) muestra prominencia de las
glándulas lagrimales (flechas)
SEGUNDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Esta paciente presentaba debilidad en la parte
inferior de las piernas que afectaba la deambulación. La fuerza se conservó en
otros lugares, por lo que una lesión cerebral o cervical parecía poco probable.
La sensibilidad estaba respetada y los reflejos se conservaron inicialmente. Se
consideró brevemente el síndrome de Guillain-Barré, dada su historia de
vacunación reciente, aunque los reflejos conservados no son compatibles con
este diagnóstico. Luego, las imágenes de la columna revelaron una lesión
expansiva a nivel de T12-L1 que se extendía hacia las raíces nerviosas de la
cauda equina, un hallazgo sugestivo de una mielorradiculopatía. El síndrome de
Guillain-Barré no involucra la médula espinal y, por lo tanto, se descartó en
este caso. Los hallazgos en las imágenes tampoco fueron consistentes con
isquemia o hemorragia.
INFECCIÓN
La paciente había completado recientemente un ciclo de
medicación antituberculosa de 9 meses. También había recibido terapia
inmunosupresora, lo que aumentó su riesgo de infección. La tuberculosis con compromiso
de la médula espinal comúnmente se manifiesta como una mielorradiculopatía,
aunque otras manifestaciones posibles incluyen tuberculomas intramedulares o
extramedulares, abscesos espinales, mielitis aguda, mielitis transversa
longitudinal extensa, siringomielia, síndrome de cauda equina e infarto de la
médula espinal. 4 Este paciente había vivido en el noreste de los Estados
Unidos durante los 6 años anteriores, por lo que la neuroborreliosis era otra
consideración, pero la ausencia de compromiso de los nervios craneales sería
inusual y una prueba de detección de la enfermedad de Lyme fue negativa. Otras
infecciones, como la sífilis y el citomegalovirus, el virus de la
varicela-zoster, el virus del herpes simple, el virus del Nilo Occidental, el
VIH y las infecciones por el virus JC, pueden manifestarse como una
mielorradiculopatía en casos raros, como los casos en los que el paciente está
gravemente inmunocomprometido. Las infecciones fúngicas y parasitarias pueden
afectar la médula espinal y las raíces nerviosas, aunque sería más común el
desarrollo de lesiones cerebrales.
NEOPLASIA
Un tumor primario de la médula espinal era poco
probable en este paciente porque los síntomas se habían desarrollado solo 10
días antes. Tal vez un tumor particularmente agresivo, como un astrocitoma
fibrilar difuso, podría progresar tan rápido, pero los síntomas de los tumores
primarios de la médula espinal se desarrollan con mayor frecuencia durante un
período de meses a años. Además, la mayoría de los tumores primarios de la
médula espinal, incluidos los gliomas de bajo grado y los ependimomas, tienen
márgenes discretos. 5 Los tumores de células germinales fueron otra
consideración en este paciente, aunque es más probable que ocurran en la región
supraselar con posterior extensión a la médula espinal. Es de destacar que los
tumores de células germinales pueden causar inflamación granulomatosa que puede
simular otras enfermedades granulomatosas. 6Muchas lesiones malignas de la
médula espinal se originan a partir de tumores de órganos sólidos, linfoma no
Hodgkin o leucemia. El linfoma primario del sistema nervioso central (SNC)
generalmente se desarrolla en el cerebro, pero se ha notificado linfoma del SNC
con afectación aislada de la médula espinal. 7
ENFERMEDAD AUTOINMUNE
Las afecciones neuroinmunológicas involucran con mayor
frecuencia al SNC, pero se ha informado compromiso del sistema nervioso
periférico (SNP) con algunos trastornos, que incluyen esclerosis múltiple, 8
neuromielitis óptica, 9 trastornos asociados con anticuerpos contra la
glucoproteína de oligodendrocitos de mielina (MOG), 10 trastornos asociados con
anticuerpos contra proteína ácida fibrilar glial (GFAP), 11 y mielitis
transversa. 12 Debido a que esta paciente había recibido recientemente un
diagnóstico clínico de uveítis, una afección sistémica que afectaba la médula
espinal era la causa más probable de la debilidad de su pierna. Tales
condiciones incluyen sarcoidosis, lupus eritematoso sistémico, síndrome de
Sjögren, inmunodeficiencia común variable, 13y vasculitis sistémicas. 14
La sarcoidosis era el diagnóstico más probable, dado
su reciente episodio de uveítis. Al igual que la tuberculosis, la sarcoidosis
puede afectar cualquier parte del sistema neurológico y, por lo tanto, puede
causar casi cualquier signo o síntoma neurológico, incluida la inflamación
meníngea (meningitis aséptica), lesiones cerebrales o cerebelosas, disfunción
neuroendocrina, compresión del quiasma óptico, lesiones del tronco encefálico,
neuropatías craneales, lesiones de la médula, síndrome del cono medular o cauda
equina, radiculopatía, polineuropatía, miopatía y accidentes cerebrovasculares
relacionados con la inflamación vascular. 15 Aunque el nivel de enzima
convertidora de angiotensina en la sangre de este paciente era normal, ninguna
prueba de suero o líquido cefalorraquídeo puede confirmar o descartar el diagnóstico
de sarcoidosis. Sobre la base de los criterios diagnósticos propuestos en 2018
para la neurosarcoidosis del SNC y del SNP, 17 se hizo evidente que este
paciente debería someterse a una biopsia de tejido. La resonancia magnética de
la cabeza mostró glándulas lagrimales prominentes, por lo que optamos por una
biopsia de glándulas lagrimales porque era el enfoque menos invasivo para
establecer el diagnóstico de sarcoidosis.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
MUESTRA DE BIOPSIA DE GLÁNDULA LAGRIMAL.
Se realizó una biopsia de la glándula lagrimal. La
tinción con hematoxilina y eosina de secciones de la muestra de tejido mostró
una preservación general de la glándula, con una arquitectura normal. Había
lóbulos intactos de acinos que eran ricos en gránulos de zimógeno y conductos
lagrimales normales. Sin embargo, dentro del parénquima, había nódulos pálidos
discretos anormales ( Figura 4A ). A mayor aumento, se demostró que estos
nódulos eran granulomas bien definidos ( Figura 4B), que a veces se denominan
"granulomas desnudos" porque están compuestos predominantemente por
histiocitos, sin muchas otras células inflamatorias mezcladas, como los
neutrófilos. Los histiocitos epitelioides compuestos tenían bordes celulares
indistintos y abundante citoplasma de color rosa pálido, y formaban múltiples
agregados sincitiales distintos con células gigantes multinucleadas dispersas (
Figura 4C ). La mayoría de los granulomas no eran necrotizantes ni
caseificantes; los granulomas raros tenían focos de necrosis central temprana (
Figura 4D ).
Figura 4. Muestra de biopsia de glándula lagrimal.
La tinción con hematoxilina y eosina de la muestra de
biopsia de la glándula lagrimal (Panel A) muestra nódulos pálidos discretos
(asteriscos) dentro de la glándula lagrimal por lo demás normal, con lóbulos
intactos de acinos (L) y conductos lagrimales (flecha). A mayor aumento
(Paneles B, C y D), granulomas epitelioides bien definidos (Panel B,
asteriscos) están presentes dentro del parénquima de la glándula lagrimal,
rodeado de ácinos normales. Los histiocitos epitelioides tienen abundante citoplasma
eosinofílico y se mezclan con células gigantes multinucleadas (Panel C,
flecha). Los granulomas raros tienen focos de necrosis central (Panel D, en un
círculo).
Una tinción de Gomori con metenamina-plata para hongos
fue negativa, al igual que las tinciones ácido-resistente y Fite para
micobacterias. Debido a que se detectaron pequeños focos de necrosis, y en el
momento de la biopsia, no había antecedentes claros con respecto a las pruebas
positivas para tuberculosis, se realizaron pruebas de amplificación de ácido
nucleico para micobacterias tuberculosas y no tuberculosas, y también dieron
negativo.
En un paciente con granulomas epitelioides bien
definidos, predominantemente no necrotizantes, en la glándula lagrimal, el
diagnóstico más probable es sarcoidosis. 18,19 Deben descartarse procesos
infecciosos, en especial infecciones fúngicas y micobacterianas. La GPA y los
nódulos reumatoides pueden asociarse con necrosis extensa, incluidos granulomas
en empalizada, en cuyo caso no estarían presentes granulomas epitelioides bien
formados; El GPA también se asocia con vasculitis. 20 Finalmente, la enfermedad
de Crohn extraintestinal puede causar inflamación orbitaria granulomatosa. 21
En este caso, luego de considerar los hallazgos del examen histológico en el
contexto de las características clínicas, y luego de descartar una infección
micobacteriana, el diagnóstico patológico fue sarcoidosis.
DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO
SARCOIDOSIS.
DISCUSIÓN DE MANEJO
Es importante reconocer que la sarcoidosis es una
enfermedad variable. 22 Por ejemplo, la sarcoidosis de inicio temprano se
manifiesta como la tríada de uveítis granulomatosa, artritis y exantema y
generalmente ocurre en pacientes menores de 5 años de edad; se encuentra que
algunos pacientes con sarcoidosis de aparición temprana tienen mutaciones en
NOD2y finalmente recibir un diagnóstico del síndrome de Blau. Además, hay
presentaciones febriles agudas de sarcoidosis que a menudo son autolimitadas,
incluido el síndrome de Löfgren, que se asocia con eritema nodoso, linfadenopatía
hiliar y poliartritis, así como el síndrome de Heerfordt, que consiste en
uveítis, agrandamiento de la parótida, y parálisis del nervio facial. Las
manifestaciones de la sarcoidosis en adolescentes (como esta paciente) son
similares a las observadas en adultos, con solo diferencias menores en la
incidencia informada de varios síntomas. Por lo tanto, el enfoque de manejo
depende de la edad del paciente en el momento de la presentación, los sistemas
de órganos involucrados y si el paciente tiene uno de estos subtipos únicos,
todo lo cual puede informar el pronóstico anticipado.
Con esta advertencia, el enfoque general para el
tratamiento de la sarcoidosis es controlar el daño mediado por el sistema
inmunitario por la formación de granulomas. Para pacientes con enfermedad
asintomática y sin disfunción orgánica, el tratamiento puede ser mínimo. Para
pacientes con formas de enfermedad que pueden comprometer la función de los
ojos, el corazón o el SNC, se requiere un tratamiento más agresivo. Como tratamiento
de primera línea, generalmente se proporciona un curso de glucocorticoides en
dosis moderadas a altas, con disminución gradual durante un período de varios
meses. Si los síntomas reaparecen con la disminución gradual, se agregan
agentes ahorradores de glucocorticoides. Los posibles agentes ahorradores de
glucocorticoides incluyen metotrexato, azatioprina, hidroxicloroquina y
micofenolato mofetilo, y la elección del medicamento depende de la gravedad de
la enfermedad.
Para la uveítis, este paciente fue tratado con un
curso de 5 días de metilprednisolona (1 g por día) seguido de un curso
decreciente de prednisona y luego micofenolato de mofetilo. Desafortunadamente,
los síntomas neurológicos se desarrollaron mientras estaba recibiendo
tratamiento. Los estudios retrospectivos que investigan el uso de micofenolato
mofetilo en el tratamiento de la neurosarcoidosis han mostrado resultados
mixtos. Una pequeña serie de casos retrospectiva temprana mostró remisión en la
mayoría de los pacientes, 23 mientras que un estudio retrospectivo posterior
que comparó metotrexato con micofenolato mofetilo mostró una mayor tasa de
recaída entre los pacientes que habían sido tratados con micofenolato mofetilo.
24
Las células T helpers (linfocitos T CD3+CD4+) son
cruciales para la formación de granulomas, y el factor de necrosis tumoral α
(TNF-α) que producen los macrófagos tisulares amplifica la reacción del
granuloma. Este proceso constituye el fundamento de los ensayos que investigan
el uso de bloqueadores del TNF-α en el tratamiento de la sarcoidosis. Un ensayo
temprano controlado con placebo que involucró a pacientes con sarcoidosis
pulmonar mostró una mejora significativa en la capacidad vital forzada, pero el
efecto fue pequeño y no se consideró clínicamente significativo. 25 Sigue
habiendo interés en el uso de bloqueadores del TNF-α, y los estudios
retrospectivos que investigan el uso de infliximab en el tratamiento de la
neurosarcoidosis han mostrado un efecto positivo. 26,27
Esta paciente fue tratada con otro curso de 5 días de
metilprednisolona (1 g por día) seguido de un curso de prednisona que se redujo
gradualmente durante un período de 6 meses. Después de 3 meses de terapia,
todos los síntomas se habían resuelto y se agregó infliximab para facilitar la
reducción del ciclo de prednisona. Desafortunadamente, la paciente dejó de
tomar todos los medicamentos y la uveítis reapareció dentro de los 5 meses
posteriores a la última infusión de infliximab. Desde entonces, se han
reiniciado los medicamentos.
DIAGNOSTICO FINAL
SARCOIDOSIS.
Traducido de:
“An 11-Year-Old Girl with Redness of the Eyes”
Ezra M. Cohen, M.D., Lucia Sobrin, M.D., M.P.H., Maria
G. Figueiro Longo, M.D., Danielle B. Pier, M.D., Daniel R. Brown, M.D., Ph.D.,
and Anna M. Stagner, M.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2201235?query=featured_home
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