Una mujer de 48 años ingresó en este hospital debido a
múltiples lesiones pulmonares y hepáticas identificadas durante una evaluación
por dolor abdominal.
La paciente había estado en su estado de salud
habitual hasta 10 días antes de este ingreso, cuando desarrolló dolor
epigástrico ardiente después de comer. Náuseas y vómitos ocurrieron 1 hora más
tarde; no hubo diarrea. Después de que el dolor persistiera durante 8 horas,
acudió al servicio de urgencias de otro hospital para su evaluación.
En el examen, la temperatura era de 36,8°C, la presión
arterial de 136/94 mm Hg, el pulso de 80 latidos por minuto, la frecuencia
respiratoria de 16 por minuto y la saturación de oxígeno del 99% mientras el
paciente respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal fue de 25,8. El
abdomen estaba blando pero distendido; había dolor leve difuso a la palpación,
sin rebote ni defensa. El recuento de glóbulos blancos fue de 12.800 por
microlitro (rango de referencia, 4500 a 11.000) y el nivel de lipasa en sangre
147 U por litro (rango de referencia, 13 a 60); en la Tabla 1 se muestran otros
resultados de pruebas de laboratorio. El dolor no se resolvió después del
tratamiento con famotidina intravenosa y simeticona oral. Se obtuvieron
estudios de imagen.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
Una radiografía de tórax mostró opacidades nodulares
débiles en los pulmones, predominantemente en los lóbulos superiores. La tomografía
computarizada (TC) del abdomen, realizada después de la administración de
material de contraste intravenoso, reveló múltiples asas de intestino delgado
llenas de líquido con edema mesentérico leve asociado y vestigios de ascitis.
No había dilatación biliar. Además, había numerosas lesiones hepáticas
hipoatenuantes con realce periférico.
La paciente ingresó en otro hospital con un
diagnóstico de posible obstrucción del intestino delgado y neumonía. Se inició
tratamiento con líquidos intravenosos y ceftriaxona, doxiciclina oral y reposo
intestinal. En el segundo día de hospitalización, se obtuvieron estudios de
imágenes adicionales del hígado.
La resonancia magnética nuclear (RMN) del abdomen (
Figura 1 ), realizada con y sin la administración de material de contraste
intravenoso, reveló lesiones hepáticas bilobulares con realce periférico, señal
T2 alta y restricción de la difusión.
Figura 1. Estudios de imagen.
Una RMN de abdomen en un corte axial con gadolinio en
secuencia T1, mostró lesiones hepáticas en ambos lóbulos con realce periférico
(imagen A flechas). Una TC de tórax (Imagen B), muestra quistes irregulares en
lóbulos superiores de pulmón, así como nódulos parenquimatosos sólidos a
subsólidos.
Se obtuvo sangre para cultivo microbiológico y se
inició tratamiento con metronidazol intravenoso. Al tercer día de
hospitalización, el dolor abdominal había desaparecido y el paciente comenzó a
beber líquidos claros. Al cuarto día de hospitalización se realizó biopsia
hepática guiada por ecografía. En espera de los resultados de la biopsia
hepática, el paciente retomó su dieta normal, sin recurrencia del dolor
abdominal. Se continuó tratamiento con doxiciclina oral y ceftriaxona y
metronidazol intravenosos.
En el sexto día de hospital, la TC de tórax ( Figura 1
), realizada sin la administración de material de contraste intravenoso, reveló
numerosos quistes irregulares y nódulos cavitados en los pulmones, que eran más
pronunciados en los lóbulos superiores, así como como nódulos parenquimatosos
sólidos y subsólidos que medían menos de 1,0 cm de diámetro. En la glándula
tiroides había múltiples nódulos de hasta 2,8 cm de diámetro en el lóbulo
tiroideo inferior izquierdo. Nódulo de 1,7 cm con atenuación de partes blandas
en mama derecha.
En el octavo día de hospital, se realizó una
broncoscopia. Las vías respiratorias se inspeccionaron a nivel segmentario y no
se visualizaron anomalías. Se realizó biopsia transbronquial y lavado
broncoalveolar (BAL) en el lóbulo superior derecho. El examen del líquido BAL
reveló 321 glóbulos blancos por microlitro (rango de referencia, 94 a 175). La
tinción de Gram y el examen de un frotis de bacilos acidorresistentes del
líquido BAL fueron negativos.
En el noveno día de hospitalización, se dispone de los
resultados de la biopsia hepática, que muestran una extensa infiltración
eosinofílica del parénquima hepático con esteatosis moderada asociada. La
tinción de la muestra de biopsia para microorganismos, incluidas micobacterias,
fue negativa. Los cultivos de sangre obtenidos el segundo día de
hospitalización no mostraron crecimiento. El paciente fue trasladado a este
hospital para su posterior atención.
A su llegada, el paciente refirió un dolor de garganta
leve que se había desarrollado después de la broncoscopia, pero no tenía dolor
abdominal. Había perdido 2 kg de peso antes de la hospitalización, en el
contexto de cambios en la dieta. No tenía antecedentes de fiebre, pero informó
de varios años de dificultad leve para respirar al caminar que atribuyó al
tabaquismo. Su historial quirúrgico incluía colecistectomía y cesárea. Los
resultados de una prueba de Papanicolaou realizada 3 meses antes de esta
presentación habían sido normales; la paciente no se había realizado mamografía
ni colonoscopia. No tomó medicamentos y no tenía alergias conocidas a
medicamentos.
La paciente vivía en un área urbana de Nueva
Inglaterra. Nació en Portugal y había emigrado a los Estados Unidos 40 años
antes. No había viajado recientemente; su último viaje había sido a Portugal 25
años antes de esta admisión. La paciente estaba divorciada, vivía sola y
trabajaba en un laboratorio médico. No tenía exposición conocida a productos
químicos o polvo; un compañero de trabajo en una oficina anterior había tenido
una infección atípica atribuida al moho en el lugar de trabajo. Había fumado un
paquete de cigarrillos al día durante los últimos 30 años. Bebía alcohol tres
veces por semana y no usaba drogas ilícitas. Su madre había muerto de cáncer de
colon a los 43 años de edad.
En el examen, la temperatura era de 36,2°C, la presión
arterial de 130/64 mm Hg, el pulso de 65 por minuto, la frecuencia respiratoria
de 18 por minuto y la saturación de oxígeno del 99% mientras el paciente
respiraba aire ambiente. El examen físico fue normal.
Se hizo un diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Esta mujer de 48 años, que fumaba tabaco pero por lo
demás estaba sana, presentó dolor abdominal, náuseas y vómitos, que se
resolvieron durante la hospitalización. Los estudios de imagen mostraron
lesiones hepáticas, enfermedad del parénquima pulmonar y nódulos mamarios y
tiroideos. La biopsia de una lesión hepática reveló un infiltrado inflamatorio
con predominio de eosinófilos. Los nódulos mamarios y tiroideos a menudo se
encuentran incidentalmente, y no está claro en este paciente si están
relacionados con las lesiones hepáticas y pulmonares. Las lesiones hepáticas
múltiples y las lesiones pulmonares quísticas son menos comunes que los nódulos
de mama y tiroides y es probable que reflejen un proceso subyacente único. Por
tanto, aunque su único síntoma respiratorio era una disnea de esfuerzo crónica
leve y no presentaba hipoxemia en reposo, comenzaré considerando el diagnóstico
diferencial de la enfermedad pulmonar quística difusa.
ENFERMEDAD QUÍSTICA DIFUSA DEL PULMÓN
Los quistes pulmonares son lesiones parenquimatosas
esféricas con paredes que tienen una interfaz bien definida con el pulmón
normal. 1 La patogenia de la formación de quistes pulmonares no se conoce bien,
pero puede implicar isquemia, obstrucción de las vías respiratorias con
hiperinsuflación distal o remodelación inducida por enzimas que degradan la
matriz. 2La tomografía computarizada de alta resolución ilumina la distribución
y las características de los quistes y cualquier otra anomalía torácica, lo que
puede apuntar hacia un diagnóstico. La revisión colaborativa de la historia
clínica y las imágenes por parte del médico tratante y el radiólogo puede ser
muy útil. En este caso, los quistes eran innumerables, de forma irregular, de
tamaño heterogéneo, de espesor de pared variable y localizados
predominantemente en los lóbulos superiores. Había nódulos, algunos de los
cuales eran cavitados. No hubo enfisema sustancial, bronquiectasias, panal de
abeja, opacificación en vidrio esmerilado, enfermedad pleural o linfadenopatía.
La evaluación de la cronicidad del proceso de la enfermedad puede ser útil,
pero en este caso no se disponía de estudios de imagen previos. El diagnóstico
diferencial de la enfermedad quística pulmonar incluye manifestaciones típicas
de enfermedades muy raras y manifestaciones atípicas de enfermedades más
comunes. Para acotar aún más el diagnóstico diferencial, también consideraré
las lesiones hepáticas concurrentes de este paciente, el tabaquismo, las
posibles exposiciones ambientales y los antecedentes familiares.
INFECCIONES
Las infecciones ocasionalmente producen quistes
pulmonares. La neumonía por Pneumocystis jirovecii puede causar quistes, a
menudo con predominio en el lóbulo superior. No se sabía que este paciente
tuviera un alto riesgo de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) o que tuviera otra afección inmunocomprometida que le conferiría una
predisposición a la neumonía por P. jirovecii . Además, la ausencia de síntomas
respiratorios sustanciales hace que este diagnóstico sea poco probable.
La infección por coccidioides, un hongo dimórfico que
es endémico en el suroeste de los Estados Unidos, puede provocar una enfermedad
pulmonar quística. Sin embargo, este paciente no tenía antecedentes conocidos
de viajes a esta región.
En un paciente con enfermedad pulmonar y extrapulmonar
concomitante, se debe considerar la tuberculosis. Este paciente nació en
Portugal en la década de 1970 pero no había viajado fuera de los Estados Unidos
recientemente. La incidencia de tuberculosis en Portugal a principios de la
década de 1970 era de aproximadamente 100 casos por 100.000 habitantes. 3 Si
hubiera estado infectada por Mycobacterium tuberculosis en su infancia, la
reactivación de la infección latente podría haber ocurrido más tarde. Además,
el tabaquismo aumenta el riesgo de tuberculosis. 4 Sin embargo, la tuberculosis
rara vez se asocia con la enfermedad quística pulmonar, 5y ninguno de los
síntomas típicos de la tuberculosis estaban presentes en este paciente, ni
tampoco los granulomas necrotizantes, un hallazgo asociado con la infección por
micobacterias, presentes en la muestra de biopsia hepática.
Algunas infecciones parasitarias producen quistes
pulmonares y hepáticos. 6 Los quistes hidatídicos, que son causados por el
equinococo, a menudo están llenos de líquido. Los quistes pulmonares que son
causados por paragonimiasis típicamente se desarrollan dentro de las áreas de
consolidación. Este paciente no había viajado a regiones donde estos parásitos
son endémicos.
Una infección diseminada por bacterias, hongos o
micobacterias no tuberculosas puede causar lesiones pulmonares y hepáticas. Sin
embargo, la enfermedad pulmonar quística sería inusual para cualquiera de estas
infecciones, a excepción de la infección por coccidioides. Además, los síntomas
modestos de este paciente y la ausencia de compromiso inmunológico conocido
hacen que estos diagnósticos sean poco probables.
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS NO INFECCIOSAS
La sarcoidosis es una enfermedad inflamatoria
granulomatosa que puede afectar a casi cualquier órgano. La afectación
pulmonar, que está presente en el 90% de los casos, se caracteriza típicamente
por linfadenopatía hiliar u opacidades intersticiales, a menudo con predominio
en el lóbulo superior. 7 Se han informado quistes pulmonares en pacientes con
sarcoidosis, pero son poco comunes y generalmente se encuentran en el contexto
de una distorsión arquitectónica severa del pulmón. 8 En este paciente, la
ausencia de linfadenopatía, opacidades intersticiales y distorsión de la
arquitectura pulmonar hace que el diagnóstico de sarcoidosis sea poco probable.
La neumonitis por hipersensibilidad es una reacción
inmunológica a un antígeno orgánico inhalado, que a menudo afecta
predominantemente a los lóbulos superiores. Se deben considerar condiciones de
hipersensibilidad en este paciente, dado que un compañero de trabajo habría
tenido una infección atípica atribuida a moho en el lugar de trabajo. Sin
embargo, la exposición del compañero de trabajo no fue en el lugar de trabajo
actual del paciente. En pacientes con neumonitis por hipersensibilidad,
ocasionalmente se identifican lesiones quísticas, pero generalmente no son
numerosas y se asocian con nódulos y opacidades en vidrio deslustrado. 9 En
este paciente, la gran cantidad de quistes, la ausencia de opacidades en vidrio
esmerilado y fibrosis, y la presencia de lesiones hepáticas no son compatibles
con un diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad.
DESORDENES GENÉTICOS
El síndrome de Birt-Hogg-Dubé es una rara enfermedad
autosómica dominante que se caracteriza por quistes pulmonares, hamartomas
cutáneos y neoplasias renales. Los quistes pulmonares suelen tener paredes
delgadas y están ubicados en las bases pulmonares y en las regiones subpleural
y paramediastínica, a diferencia de los quistes observados en los estudios de
imágenes de este paciente. 10
La deficiencia de alfa 1 -antitripsina es un trastorno
hereditario que afecta los pulmones y el hígado. Fumar tabaco puede acelerar la
enfermedad pulmonar. Sin embargo, la deficiencia de alfa 1 -antitripsina se
caracteriza por enfisema pulmonar en lugar de quistes, y causa hepatitis
crónica y cirrosis hepática en lugar de lesiones discretas.
CÁNCER Y ENFERMEDADES HIPERPROLIFERATIVAS
El cáncer es un posible diagnóstico en esta paciente
dado su tabaquismo, el antecedente de cáncer de colon temprano en su madre y la
presencia de lesiones en múltiples órganos. Los quistes pulmonares pueden deberse
a cáncer de pulmón primario, linfoma o metástasis de otro sitio, incluidos
adenocarcinomas de los tractos gastrointestinal y genitourinario y sarcomas.
11-14Sin embargo, varias características de la presentación de este paciente no
son consistentes con un diagnóstico de cáncer. Ella no tenía síntomas
constitucionales sustanciales. La enfermedad pulmonar era difusa pero con
predominio del lóbulo superior con preservación de las bases pulmonares y
surcos costofrénicos, y no había linfadenopatía; estas características
pulmonares y la ausencia de linfadenopatía serían inusuales para las
metástasis. Además, no se identificaron células cancerosas en la muestra de
biopsia hepática.
La amiloidosis, un proceso que a veces se asocia con
el cáncer, puede afectar múltiples órganos y puede causar enfermedad pulmonar
quística en casos raros. 15 Los quistes pulmonares son típicamente subpleurales
o peribroncovasculares, a diferencia de los quistes descritos en este paciente.
El paciente es más joven que un paciente típico con amiloidosis; el diagnóstico
se realiza con mayor frecuencia en personas mayores de 60 años. Además, su
espécimen de biopsia de hígado no mostró evidencia de amiloide.
Los síndromes hipereosinofílicos se caracterizan por
la infiltración eosinofílica de uno o más órganos. La detección de un
infiltrado con predominio de eosinófilos en la biopsia hepática sugiere la
posibilidad de estos síndromes. La neumonía eosinofílica crónica puede afectar
predominantemente las zonas pulmonares superiores, pero la enfermedad pulmonar
quística no es típica. Las manifestaciones pulmonares más comunes de los
síndromes hipereosinofílicos incluyen opacidades parenquimatosas, derrame
pleural y linfadenopatía; ninguno de estos hallazgos se observó en los estudios
de TC de este paciente. Además, este paciente no tenía eosinofilia en sangre
periférica ni síntomas típicos asociados con los síndromes hipereosinofílicos,
como atopia, sibilancias o empeoramiento de la disnea.
Los diagnósticos restantes a considerar son trastornos
que, como el síndrome de Birt-Hogg-Dubé, son raros pero clásicamente causan
enfermedad pulmonar quística. La linfangioleiomiomatosis (LAM) es causada por
el crecimiento anormal de células de músculo liso, que se infiltran en el
intersticio pulmonar y conducen a la formación de quistes. 16 La infiltración
también puede ocurrir en los vasos linfáticos, los riñones y el hígado. La
forma esporádica de LAM ocurre casi exclusivamente en mujeres. Los quistes
redondos que son característicos de LAM son relativamente homogéneos y
generalmente se distribuyen uniformemente por los pulmones, a diferencia del
patrón observado en este paciente.
La neumonía intersticial linfocítica se caracteriza
por la infiltración linfocítica del intersticio pulmonar y los espacios aéreos.
A veces se asocia con enfermedades reumáticas o condiciones que causan
inmunodeficiencia, como el síndrome de Sjögren o la infección por VIH. Los
quistes pulmonares son comunes en pacientes con neumonía intersticial
linfocítica, pero típicamente no son numerosos, tienen paredes delgadas y se
asocian con opacidades en vidrio esmerilado, a diferencia de los quistes
observados en este paciente. 17
La histiocitosis de células de Langerhans (HCL) es una
afección rara que implica la infiltración tisular de histiocitos y otros
leucocitos inflamatorios, incluidos los eosinófilos. La HCL puede afectar un
solo sistema o múltiples sistemas, incluidos los huesos, la piel, los pulmones,
el hígado, el bazo, la glándula pituitaria o la glándula tiroides. 18,19 Cuando
se afecta un solo sistema, lo más común es que sean los pulmones. La HCL
pulmonar de un solo sistema casi siempre se relaciona con el tabaquismo. La
mayoría de los pacientes con HCL multisistémica con afectación pulmonar también
tienen antecedentes de tabaquismo. 18
Independientemente de si la HCL se localiza en los
pulmones o afecta múltiples sistemas, las manifestaciones pulmonares incluyen
quistes difusos, que por lo general tienen forma irregular y heterogénea,
tienen paredes relativamente gruesas y se ubican en los lóbulos superior y
medio. A menudo se encuentran nódulos con cavitación; se ha descrito la
transformación de nódulos en quistes. 20 Algunos pacientes tienen disnea o tos,
pero muchos pacientes son asintomáticos o mínimamente sintomáticos, y la
afección se identifica incidentalmente en las imágenes de tórax. 18,21,22
Cuando la HCL ocurre en adultos, es más probable que el inicio de los síntomas
y el diagnóstico ocurran cuando el paciente tiene menos de 50 años. 18,19,22
En esta paciente, los hallazgos de las imágenes
pulmonares son consistentes con HCL, y su tabaquismo continuo es un factor de
riesgo clave. El infiltrado inflamatorio con predominio de eosinófilos en el
hígado también es compatible con HCL; de hecho, el granuloma eosinofílico es
una forma de HCL. En conjunto, estas características hacen que la HCL sea el
diagnóstico más probable en este paciente. Las lesiones mamarias y tiroideas
pueden deberse a HCL o no estar relacionadas. Los síntomas abdominales de
presentación probablemente se deban a otro proceso, como una gastroenteritis
infecciosa.
En el 30 al 50% de los pacientes con HCL pulmonar, el
diagnóstico puede confirmarse mediante broncoscopia con biopsia transbronquial
y LBA, que sospecho que fue la prueba diagnóstica realizada en este paciente. 2
Si las muestras obtenidas durante la broncoscopia no son diagnósticas, se debe
realizar una biopsia pulmonar mediante cirugía toracoscópica asistida por
video.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
La prueba diagnóstica en este caso fue la biopsia
transbronquial realizada en el otro hospital, con resultados pendientes al
momento del traslado a este hospital. Revisión de la muestra de biopsia
transbronquial ( Figura 2) reveló parénquima pulmonar con focos irregulares de
fibrosis y un infiltrado inflamatorio mixto que consistía en eosinófilos,
linfocitos e histiocitos, así como células dispersas de tamaño mediano a grande
con citoplasma anfófilo variablemente abundante y surcos nucleares prominentes.
La tinción inmunohistoquímica mostró que estas células eran positivas para CD1a
y langerina (CD207), tenían una positividad parcheada para el marcador histiocítico
CD68 y eran negativas para la citoqueratina AE1/AE3. El perfil inmunológico y
las características morfológicas fueron compatibles con las células de
Langerhans y confirmaron el diagnóstico de sospecha de HCL.
Figura 2. Muestras de biopsia.
En la tinción con hematoxilina y eosina de la muestra
de biopsia transbronquial (Panel A), focos parcheados de fibrosis e inflamación
(flechas) se encuentran dispersas por todo el parénquima pulmonar, sin una clara
relación espacial con la vía aérea (punta de flecha). A mayor aumento (Panel
B), las áreas de fibrosis contienen eosinófilos dispersos (punta de flecha), pequeños
linfocitos redondos e histiocitos, así como una proliferación de células
medianas a grandes con citoplasma anfofílico
a ligeramente eosinofílico y surcos nucleares prominentes (flecha).
Sobre la tinción inmunohistoquímica (Panel C), estas células son fuertemente
positivas para langerina, un hallazgo consistente con las células de
Langerhans. La tinción con hematoxilina y eosina de la muestra de biopsia
hepática (Panel D), un foco denso de inflamación mixta, predominantemente
eosinofílica (punta de flecha) está presente junto al parénquima hepático
residual (flecha), un hallazgo consistente con granuloma eosinófilo. En una
revisión adicional (Panel E), las células similares a los monocitos con surcos
nucleares prominentes (punta de flecha), que son similares a los observados en
la muestra de biopsia transbronquial, están presentes dentro del granuloma
eosinofílico. En tinción inmunohistoquímica (Panel F), estas células son
positivas para langerina, un hallazgo que confirma su identidad como células de
Langerhans.
La revisión posterior de la muestra de biopsia
hepática ( Figura 2 ) obtenida en el otro hospital confirmó la presencia de un
denso infiltrado inflamatorio eosinofílico dentro del parénquima hepático; el
aspecto histológico era compatible con granuloma eosinofílico. Aunque este
patrón se asocia clásicamente con infección parasitaria, es importante tener en
cuenta la HCL en el diagnóstico diferencial. Una investigación cuidadosa con la
ayuda de tinciones inmunohistoquímicas confirmó la presencia de una
proliferación anormal de células de Langerhans, un hallazgo compatible con HCL
multisistémica.
La HCL es una entidad que abarca un amplio espectro de
trastornos clínicos caracterizados por una proliferación anormal de células de
Langerhans. 23 Las células de Langerhans son células mieloides presentadoras de
antígenos con características de macrófagos y células dendríticas, y se
localizan más comúnmente dentro de la piel y otras superficies epiteliales. 24
Un marcador clave de la diferenciación de las células de Langerhans es la
presencia de gránulos de Birbeck citoplásmicos en forma de raqueta, que pueden
visualizarse con un microscopio electrónico o detectarse mediante tinción
inmunohistoquímica para langerina. 25 La medida en que ciertas formas de HCL,
como la HCL pulmonar, pueden ser reactivas (es decir, no neoplásicas) por
naturaleza es controvertida, pero la evidencia creciente respalda que la
mayoría de las formas de HCL son procesos neoplásicos impulsados
principalmente por mutaciones en la vía de señalización de la MAP cinasa. 26
Para confirmar un diagnóstico de sospecha de HCL, es
necesaria una biopsia de tejido que revele una proliferación anormal de células
de Langerhans. 23 Las células de Langerhans asociadas con la HCL a menudo se
acompañan de infiltrados inflamatorios reactivos, que característicamente
tienen un componente eosinofílico prominente. Aunque estos infiltrados pueden
ocultar las células lesionales, las células de Langerhans pueden identificarse
fácilmente mediante tinción inmunohistoquímica. En el futuro, el diagnóstico molecular
también puede desempeñar un papel. Se han identificado mutaciones BRAF V600E en
más del 50 % de los casos de HCL, 27 incluidos casos de HCL pulmonar, 28 y muchos
casos sin BRAF demostrable las mutaciones tienen anomalías en otras partes de
la vía de la MAP cinasa. 29
DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO
HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS.
DISCUSIÓN DEL MANEJO
La HCL es más común en niños que en adultos, y el
enfoque del tratamiento de pacientes adultos con HCL se extrapola del enfoque en
niños. En pacientes con enfermedad monosistémica, el tratamiento local o
incluso la observación pueden arrojar un pronóstico excelente. En pacientes con
enfermedad multisistémica, en particular pacientes con afectación de órganos de
alto riesgo, como la enfermedad del sistema nervioso central que se manifiesta
como diabetes insípida, a menudo se administra terapia sistémica. Los regímenes
incluyen prednisona y vinblastina, análogos de nucleósidos como cladribina o
citarabina. La radioterapia puede ser útil para atacar sitios sintomáticos
aislados, como lesiones óseas, que requieren tratamiento más allá de la
observación pero que no son susceptibles de resección. Pacientes con BRAFlas
mutaciones se pueden tratar con inhibidores de BRAF.
El objetivo del tratamiento en pacientes con HCL no es
la eliminación completa de la enfermedad, sino la mitigación de los síntomas y
el riesgo. Este paciente era mínimamente sintomático y, por lo tanto, optamos
por proceder con observación en lugar de quimioterapia u otro tratamiento. La
imagen de tórax de seguimiento mostró un hallazgo incidental de una fractura de
costilla en el contexto de una lesión ósea. Había un historial de trauma en ese
lugar. No se recomendó la radioterapia porque no tenía síntomas asociados con la
fractura. Se recomendó enfáticamente dejar de fumar.
La HCL es más común entre los fumadores actuales o
anteriores que entre los no fumadores. Sin embargo, debido a que la enfermedad
es rara, los datos que podrían ayudar a determinar si dejar de fumar altera el
curso de la enfermedad son limitados. En un estudio que involucró a fumadores
que habían recibido un nuevo diagnóstico de HCL pulmonar, hubo menos deterioro
en la función pulmonar a los 2 años de seguimiento entre los que habían dejado
de fumar que entre los que habían seguido fumando. 30 Incluso sin un nuevo
diagnóstico de HCL, dejar de fumar es el paso más importante que esta paciente
puede tomar para mejorar su salud. Independientemente del diagnóstico de HCL,
dejar de fumar aumentaría su esperanza de vida en 6 años. 31
Dejar de fumar puede ser un desafío. El paciente
tendría que superar una dependencia física de la nicotina y también cambiar
comportamientos profundamente arraigados. 32 Debido a que fumaba 20 cigarrillos
por día (la cantidad típica de cigarrillos en un paquete), más que el promedio
entre los fumadores adultos de EE. UU. de 15 cigarrillos por día, probablemente
tendría síntomas sustanciales de abstinencia de nicotina asociados con dejar de
fumar. 33
La pregunta clave en el tratamiento de esta paciente
es si quiere dejar de fumar. Casi el 70% de los fumadores adultos de EE. UU. lo
hacen, y el 55% de ellos intentan dejar de fumar cada año. 34 Su nuevo
diagnóstico de una enfermedad grave es un evento que repentinamente hace que
los riesgos de fumar sean personalmente más destacados y podría aumentar su
motivación para dejar de fumar. 32 El consejo de un médico para dejar de fumar,
centrado en los beneficios de dejar de fumar en lugar de los daños de continuar
fumando, es especialmente poderoso en un momento como este. Sin embargo, el
asesoramiento por sí solo es insuficiente, dado que menos de un tercio de los
fumadores utilizan un tratamiento para dejar de fumar cuando intentan dejar de
fumar. 34El médico también debe ayudar al paciente a crear un plan de
tratamiento personalizado que combine tanto la farmacoterapia como el apoyo
conductual. Es más probable que esta combinación tenga éxito que cualquiera de
los componentes por separado. 35,36
Ofrecer tratamiento para dejar de fumar a todos los
fumadores hospitalizados en el momento del ingreso, independientemente del
diagnóstico, más un plan específico para mantener el tratamiento después del
alta aumenta las tasas de abandono a largo plazo y es una medida de calidad
hospitalaria ( Figura 3 ). 37,38En este caso, recomendaría ofrecer terapia de
reemplazo de nicotina (parche, pastilla, chicle o inhalador usados individualmente
o en combinación) a la paciente mientras está en el hospital para prevenir o
minimizar los síntomas de abstinencia de nicotina que resultan de la
abstinencia abrupta. abstinencia tabáquica que se inicia al ingreso
hospitalario. También recomendaría que comenzara el tratamiento con
vareniclina, el medicamento para dejar de fumar más eficaz aprobado por la
Administración de Alimentos y Medicamentos, en el hospital y continuarlo
después del alta durante 3 a 6 meses. 35,39Podría continuar usando el parche o
la pastilla de nicotina durante varias semanas después del alta para controlar
los antojos de nicotina mientras el nivel de vareniclina en el cuerpo aumenta a
un nivel terapéutico. Una opción alternativa de primera línea es usar una
combinación de productos de reemplazo de nicotina, como un parche de nicotina
como producto base más una pastilla o chicle de nicotina de acción corta, según
sea necesario para controlar las ansias. 32 Igualmente importante para estos
tratamientos es una derivación específica para apoyo conductual después del
alta. Este podría ser un programa de tratamiento del tabaquismo que brinde
atención ambulatoria o un recurso basado en la comunidad, como una línea
telefónica para dejar de fumar o un programa de mensajes de texto, al que se
puede acceder desde https://smokefree.gov. se abre en una pestaña nueva. 32
Figura 3. Directrices para la Atención Hospitalaria de
Pacientes que Usan Productos de Tabaco.
Este paciente inicialmente rechazó un parche de
nicotina pero lo aceptó el segundo día de hospitalización. Rechazó la
vareniclina debido a las náuseas con el uso anterior. Los parches de nicotina y
los chicles de nicotina se continuaron al alta. En su cita clínica más
reciente, 10 meses después del alta, había vuelto a fumar después de un intento
exitoso de dejar de fumar. Se unió a un programa de apoyo conductual y aceptó
recibir terapia con vareniclina.
DIAGNOSTICO FINAL
HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS DE PULMÓN E
HÍGADO.
Traducción de:
"A 48-Year-Old Woman with Cystic Lung
Disease"
Krishna P. Reddy, M.D., Melissa C. Price, M.D.,
Jeffrey A. Barnes, M.D., Ph.D., Nancy A. Rigotti, M.D., and Rory K. Crotty,
M.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2201247
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