Una paciente de
17 años de edad, fue ingresada en este hospital, durante la pandemia por
Covid 19, debido a fiebre y tos.
La paciente había estado bien hasta 10 días antes de
la admisión, cuando desarrolló fiebre y tos productiva de esputo claro. También
tenía fatiga, enrojecimiento de los ojos, dolor de garganta, congestión nasal,
rinorrea y mialgias.
Siete días antes de este ingreso, la paciente fue
evaluada en la consulta de urgencias de otro hospital. En el examen, había
inyección conjuntival en ambos ojos. Los pulmones estaban claros a la
auscultación y, según los informes, el resto del examen físico era normal. La
prueba de una muestra nasofaríngea para el ARN del coronavirus 2 del síndrome
respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) fue negativa. Se recomendó tratamiento
con paracetamol y dextrometorfano.
Durante los siguientes 2 días, la fiebre disminuyó
pero no se resolvió con el uso de paracetamol. Nueva molestia torácica leve
ocurrió con tos. Una muestra de esputo expectorado contenía gotas de sangre y
la paciente regresó a la clínica de atención de urgencias. El examen físico no
se modificó y la prueba rápida de antígenos para influenza tipo A y B fue
negativa. Se recomendó tratamiento adicional con ibuprofeno, benzonatato y
guaifenesina.
Tres días antes de este ingreso, la paciente
presentaba síntomas persistentes y no podía dormir a causa de la fiebre y la
tos. Coenzó con nueva dificultad para respirar. Fue evaluada por un médico de
atención primaria en el otro hospital en una visita de telesalud. Se inició
tratamiento empírico con amoxicilina y se recomendó vigilancia estrecha.
Durante los siguientes 3 días, la dificultad para respirar aumentó en severidad
y se le indicó al paciente que se presentara al departamento de emergencias de
este hospital.
En la evaluación, la paciente refirió tos que
empeoraba con el esfuerzo y la respiración profunda, mejoraba con el reposo y
se asociaba con dolor en el pecho y la espalda del lado izquierdo. El esputo
tenía vetas de sangre roja brillante. Otros síntomas incluyeron fatiga, dolor
de garganta, congestión nasal, rinorrea, mialgias y dolor en ambas rodillas al
caminar. El enrojecimiento de los ojos se había resuelto, pero había un dolor
leve en el ojo derecho. No hubo dolor de cabeza, dolor de oído, dificultad para
tragar, dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea o erupción cutánea.
La paciente tenía antecedentes de displasia del
desarrollo de la cadera y, por lo demás, estaba sano. Tenía un crecimiento y
desarrollo normales y había recibido todas las vacunas infantiles de rutina.
Los medicamentos incluyeron amoxicilina, paracetamol, ibuprofeno, benzonatato,
guaifenesina y dextrometorfano. No se conocen alergias a medicamentos. La
paciente nació en Nueva Inglaterra y vivía en un área suburbana de Nueva
Inglaterra con su madre, padre y hermano. Se desempeñó bien en la escuela
secundaria, a la que asistía de forma remota debido a la pandemia de Covid-19;
ella no tenía contactos enfermos conocidos. Ella había viajado a una isla del
Caribe 1 año antes. Era vegetariana y no bebía alcohol, no fumaba tabaco ni
consumía drogas ilícitas. Sus padres y su hermano estaban sanos.
En el examen, la temperatura era de 38,5 °C, la
frecuencia cardíaca de 124 latidos por minuto, la presión arterial de 142/62 mm
Hg, la frecuencia respiratoria de 30 por minuto y la saturación de oxígeno del
97% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal
(el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) fue de
35,9. La paciente parecía pálida y tosía y sollozaba con frecuencia. No usaba
los músculos accesorios mientras respiraba y los sonidos respiratorios en los
campos pulmonares inferiores estaban disminuidos. No había inyección
conjuntival, linfadenopatía, hinchazón o sensibilidad articular, ni erupción
cutánea; el resto del examen físico fue normal.
El nivel de creatinina fue de 2,00 mg por decilitro (rango
de referencia, 0,60 a 1,50 mg por decilitro) y el nivel de proteína C reactiva
de 77,5 mg por litro (valor de referencia, <8,0) . El nivel de hemoglobina
fue de 6,7 g por decilitro (rango de referencia, 12,0 a 16,0), el hematocrito
21,1% (rango de referencia, 36,0 a 46,0), el recuento de glóbulos blancos
11.890 por microlitro (rango de referencia, 4500 a 13.000), y el recuento de
plaquetas contar 526.000 por microlitro (rango de referencia, 150.000 a
450.000). El análisis de orina reveló 3+ sangre y 2+ proteína; el examen
microscópico del sedimento urinario reveló más de 100 glóbulos rojos por campo
de gran aumento (rango de referencia, 0 a 2) y de 10 a 20 glóbulos blancos por
campo de alto aumento (valor de referencia, <10), así como cilindros
granulares mixtos y cilindros de glóbulos rojos. La prueba de ácido nucleico de
una muestra nasofaríngea para SARS-CoV-2, influenza tipo A y B y virus respiratorio
sincitial fue negativa. Se llevó a cabo un ensayo de liberación de interferón-γ
para Mycobacterium tuberculosis y se obtuvieron hemocultivos. En la Tabla 1 se
muestran otros resultados de pruebas de laboratorio.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
La radiografía de tórax ( Figura 1A y 1B ) reveló
opacidades irregulares prominentes en las zonas inferiores de los pulmones. La
tomografía computarizada (TC) del tórax ( Figura 1C a 1F ), realizada sin la
administración de material de contraste intravenoso, reveló una opacificación
en vidrio esmerilado en parches periféricos con mayor compromiso de los lóbulos
inferiores que de los lóbulos superiores, la língula (pulmón izquierdo) , y el
lóbulo medio (pulmón derecho). También había áreas de pulmón de apariencia
normal. Estos hallazgos no son específicos y se pueden observar con causas
infecciosas como neumonía bacteriana y Covid-19, así como con causas no
infecciosas como aspiración, hemorragia pulmonar y, menos probablemente,
proteinosis alveolar.
Figura 1. Estudios de imagen de tórax.
Las radiografías frontal y lateral del tórax (Paneles
A y B, respectivamente) muestran opacidades irregulares del espacio aéreo,
predominantemente en las zonas pulmonares inferiores (ver recuadros). En la
radiografía lateral, las opacidades son más prominentes en la parte media a la
cara posterior de los pulmones. No hay evidencia de derrame pleural o
linfadenopatía mediastínica. Las imágenes de reconstrucción de TC de tórax (Paneles C y D), obtenidas sin la
administración de contraste intravenoso muestran opacificación en vidrio
deslustrado en parches periféricos con mayor compromiso de los lóbulos
inferiores que de los lóbulos superiores, la língula (pulmón izquierdo) y el
lóbulo medio (pulmón derecho). Imágenes de reconstrucción por TC coronales
(Paneles E y F) muestran una distribución posterior de opacidades.
Se administraron ceftriaxona, azitromicina y líquidos
intravenosos. Se realizó una prueba diagnóstica.
Diagnóstico diferencial
Esta adolescente previamente sana con obesidad se
presentó en el departamento de emergencias durante la pandemia de Covid-19 con
fiebre prolongada, tos, fatiga y otros síntomas de infección de las vías
respiratorias superiores. Había ocurrido conjuntivitis y se había resuelto en
ambos ojos, con dolor residual en el ojo derecho. Se había desarrollado dolor
pleurítico y disnea. La tos, que inicialmente había sido productiva de esputo
claro, había progresado a hemoptisis.
Sobre la base de la historia y el examen físico del
paciente, los problemas predominantes que justificaron la hospitalización
fueron la fiebre prolongada inexplicable con progresión a un síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica y la hemoptisis. Al desarrollar un diagnóstico
diferencial, primero consideraré las causas de la fiebre prolongada, incluidas
las infecciones y las enfermedades autoinmunes que se asocian con una respuesta
inflamatoria sistémica. Aunque una historia de fiebre de 10 días es inusual
para un proceso viral típico, no cumple con los criterios para ser clasificada
como fiebre de origen desconocido. 1,2
Otras características de la presentación del paciente
que finalmente deberán explicarse son la hemoptisis y la conjuntivitis
bilateral con dolor ocular residual. La hemoptisis puede deberse a capilaritis
por neumonía necrosante; también puede ser un componente de vasculitis
sistémica. 3,4 La conjuntivitis bilateral de resolución espontánea con dolor
ocular residual es un hallazgo inusual que podría reflejar una inflamación
anterior del ojo como manifestación de una enfermedad inflamatoria sistémica. 5
Además, se deben considerar varios hallazgos de
laboratorio notables, incluida la anemia grave con un recuento normal de
glóbulos blancos, un aumento del recuento de plaquetas y resultados levemente
elevados de las pruebas de coagulación. No se proporcionan los índices de
glóbulos rojos ni una descripción de las características morfológicas de los
glóbulos rojos; estos podrían ser útiles en la evaluación de la anemia.
CAUSAS DE ANEMIA Y OTROS HALLAZGOS
Las causas más probables de anemia en una adolescente
previamente sana son la supresión de la médula ósea debido a una enfermedad
prolongada, hemólisis debido al estrés oxidativo en presencia de deficiencia de
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) o anemia por deficiencia de hierro
debido a una menorragia no diagnosticada previamente. La pérdida de sangre por
hemorragia pulmonar también es posible, pero inicialmente no parece probable,
dada la descripción de la hemoptisis como “manchas” y “rayas” de sangre en
lugar de sangrado sustancial.
El análisis de orina mostró un sedimento activo con
cantidades clínicamente significativas de sangre, proteínas y cilindros de
glóbulos rojos. Los análisis de sangre mostraron evidencia de lesión renal,
incluido un nivel elevado de creatinina. Una proporción de nitrógeno ureico a
creatinina de menos de 10 y la presencia de sangre, proteínas y cilindros de
glóbulos rojos en la orina son características compatibles con un diagnóstico
de glomerulonefritis. Un nivel elevado de lactato deshidrogenasa podría deberse
a hemólisis, vasculitis o lesión muscular o hepática. Un nivel de proteína C
reactiva de casi 10 veces el límite superior del rango normal es indicativo de
inflamación sistémica severa. Las opacidades irregulares en los lóbulos
inferiores pueden deberse a neumonía, edema pulmonar o hemorragia pulmonar.
INFECCIÓN POR ADENOVIRUS Y NEUMONÍA BACTERIANA
La infección por adenovirus, especialmente el
adenovirus serotipo 14, comienza con síntomas de infección de las vías
respiratorias altas, artralgias y mialgias y puede causar inflamación
clínicamente significativa de la conjuntiva bulbar y palpebral. La infección
por adenovirus serotipo 14 se ha asociado con neumonía necrosante mortal,
hemorragia alveolar y hemoptisis. 6 En este paciente, las opacidades parcheadas
bilaterales son consistentes con una inflamación pulmonar difusa. La anemia
grave y las anomalías de la coagulación no son compatibles con una infección
por adenovirus, y la glomerulonefritis aguda debida a una infección por
adenovirus es extremadamente rara. 7
El adenovirus y otras infecciones virales pueden
complicarse con una neumonía bacteriana secundaria, que a menudo se debe a
Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes. La neumonía bacteriana
secundaria puede causar fiebre prolongada y hemoptisis, especialmente si se
complica con empiema o absceso. En este paciente, la ausencia de consolidación
focal o derrame en las imágenes de tórax hace que la neumonía bacteriana sea
poco probable. La anemia fue más grave de lo que se esperaría con supresión de
la médula ósea debido a una infección, aunque una anemia tan grave podría
deberse a hemólisis en presencia de deficiencia de G6PD. Las anormalidades de
la coagulación pueden deberse a coagulación intravascular diseminada o sepsis,
pero estas condiciones se asocian con una apariencia más enferma y un recuento
elevado de glóbulos blancos con desviación a la izquierda. La glomerulonefritis
posinfecciosa puede ocurrir después de una infección con ciertos estreptococos
nefritogénicos del grupo A,8
COVID-19 Y SÍNDROME INFLAMATORIO MULTISISTÉMICO EN
NIÑOS
Esta paciente tenía algunos factores de riesgo de
complicaciones graves de covid-19, incluida su edad (es decir, el hecho de que
no era una niña pequeña) y la obesidad. 9,10 Los problemas respiratorios,
incluida la hemoptisis, y los síntomas sistémicos (fiebre prolongada,
artralgias, mialgias y fatiga) son características clásicas de Covid-19. Los
hallazgos en la radiografía de tórax también son consistentes con Covid-19,
pero si la neumonitis difusa se debiera a Covid-19, se esperaría hipoxia en el
momento de su presentación en el departamento de emergencias. 11,12 La anemia
severa y la glomerulonefritis no son hallazgos comunes observados con el
covid-19 agudo, y el dolor ocular unilateral persistente también es inusual.
El síndrome inflamatorio multisistémico en niños
(MIS-C) por Covid-19 es un diagnóstico posible en este caso, dado el compromiso
sistémico multiorgánico y la evidencia de inflamación severa. El paciente
cumplió con algunos de los criterios establecidos para MIS-C, incluida una edad
menor de 21 años, una temperatura superior a 38 ° C durante al menos 24 horas y
evidencia de laboratorio de inflamación. 13 Tenía una enfermedad grave con
afectación de los sistemas renal, respiratorio y hematológico que motivó su
hospitalización. El compromiso de los sistemas cardíaco y gastrointestinal es
común con MIS-C, mientras que el tipo de compromiso renal y hematológico
descrito en este paciente es atípico. 14 La lesión renal debida a necrosis
tubular aguda por perfusión inadecuada es más común que la glomerulonefritis
aguda.15 El inicio de la fiebre es más temprano de lo esperado con MIS-C, que
generalmente se desarrolla un mínimo de 2 semanas después del inicio de los
síntomas de Covid-19. 16,17 Además, esta paciente tenía múltiples pruebas
negativas para Covid-19 y no tenía exposición conocida, ya que asistía a la
escuela de forma remota.
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
Este paciente tuvo muchos hallazgos consistentes con
lupus eritematoso sistémico (LES), incluyendo inflamación severa, fiebre
prolongada, artralgias, fatiga, glomerulonefritis y coagulopatía. 18 Las
opacidades pulmonares, hemoptisis y anemia también son consistentes con este
diagnóstico, aunque los derrames pleurales son más comunes que las opacidades
pulmonares solas. 19El LES a menudo ocurre en niñas adolescentes, pero
generalmente se asocia con un inicio insidioso de los síntomas, mientras que
este paciente tuvo un inicio de síntomas relativamente agudo. Asimismo, la
conjuntivitis con dolor ocular residual es una manifestación infrecuente. Para
establecer el diagnóstico de SLE sobre la base de los criterios de Systemic
Lupus Erythematosus International Collaborating Clinics de 2012, un paciente
debe cumplir al menos cuatro de los criterios clínicos y tener hallazgos de
laboratorio asociados, a menos que haya un diagnóstico histológico de nefritis
lúpica. 20Este paciente cumplió solo tres de los criterios clínicos: anemia
hemolítica, enfermedad renal e inflamación de las articulaciones (rodilla), lo
que hace que el diagnóstico de LES sea poco probable. Sin embargo, es
importante realizar una evaluación de laboratorio para determinar si hay
autoanticuerpos asociados con el LES.
GRANULOMATOSIS CON POLIANGEÍTIS
Este paciente cumplió con los criterios de 2008 para
el diagnóstico de granulomatosis con poliangitis (GPA) de la Alianza Europea de
Asociaciones de Reumatología, la Organización Internacional de Ensayos de
Reumatología Pediátrica y la Sociedad Europea de Reumatología Pediátrica. 21
Para establecer el diagnóstico de GPA, un paciente debe cumplir al menos tres
de los siguientes seis criterios: compromiso pulmonar, 22 compromiso renal,
23afectación de la vía aérea superior, inflamación del tracto
laringotraqueobronquial, prueba positiva de anticuerpos anticitoplasma de
neutrófilo (ANCA) e inflamación granulomatosa localizada en una pared arterial
o en el espacio perivascular o extravascular. Este paciente tenía afectación de
los pulmones (infiltrados parcheados bilaterales y hemoptisis), riñones
(glomerulonefritis) y vía aérea superior (rinorrea prolongada y congestión
nasal). Además, su respuesta inflamatoria sistémica con fiebre y coagulopatía y
su anemia grave que se determinó que se debía a una hemorragia pulmonar son
compatibles con un diagnóstico de GPA. Sería útil conocer más sobre su
“conjuntivitis” para determinar si se debió a una inflamación de la cámara
anterior o a un proceso infeccioso. El inicio agudo de GPA en una niña
previamente sana es un poco inusual,24 Aunque pruebas de laboratorio
adicionales ayudarían a afinar el diagnóstico diferencial, la prueba definitiva
en este caso sería una biopsia renal para establecer la causa de la enfermedad
renal.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
GRANULOMATOSIS CON POLIANGEÍTIS.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
El procedimiento de diagnóstico en este caso fue una
biopsia con aguja gruesa del riñón. En microscopía óptica de especímenes de
biopsia ( Figura 2A, 2B y 2C), la corteza mostró 17 glomérulos, de los cuales
15 (88%) tenían semilunas celulares. Las semilunas ocurren después de la
ruptura de la pared capilar glomerular y se asocian con la proliferación de
células epiteliales y la infiltración de células inflamatorias en el espacio de
Bowman. Algunos glomérulos tenían lesiones necrosantes, que se caracterizaban
por fibrina, ruptura celular y destrucción de los capilares glomerulares. Los
glomérulos no afectados tenían paredes capilares normales y no tenían
hipercelularidad. Había lesión tubular y muchos cilindros de glóbulos rojos. La
médula mostró inflamación intersticial compuesta por linfocitos, eosinófilos y
neutrófilos. Una arteriola tenía inflamación de la pared y necrosis. En
resumen, estos hallazgos son indicativos de glomerulonefritis necrosante y
semilunar con vasculitis medular de vasos pequeños.
Figura 2. Muestra de biopsia renal.
En la tinción con hematoxilina y eosina, la corteza
renal muestra muchos glomérulos anormales con lesiones necrotizantes segmentarias a globales (Panel A, flechas). A
mayor aumento, un glomérulo muestra fibrina (Panel B, flechas) asociada con
fragmentación nuclear, así como una media luna celular (Panel B, punta de
flecha). La médula renal muestra una arteriola con necrosis de la pared (Panel
C). Un ensayo de inmunofluorescencia directa para IgG muestra trazas de tinción
mesangiales segmentarias (Panel D).
Un ensayo de inmunofluorescencia directa de
especímenes de biopsia para IgG ( Figura 2D ), IgA, IgM, C3, C1q y cadenas
ligeras reveló una tinción segmentaria inespecífica a lo largo de las paredes
capilares glomerulares y el mesangio, así como una tinción brillante e intensa
de fibrina a lo largo de medias lunas glomerulares. Las membranas basales
tubulares y los vasos fueron negativos para todos los reactivos. Estos
hallazgos son indicativos de glomerulonefritis pauciinmune. Había falta de
glomérulos en la muestra, por lo que no se realizó microscopía electrónica.
Un ensayo de inmunofluorescencia indirecta realizado
en neutrófilos fijados del suero del paciente mostró ANCA con un patrón de
tinción citoplasmático (c-ANCA). Un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas
mostró anticuerpos contra la proteinasa 3 en niveles de hasta 21 504 unidades.
Tomados en conjunto, estos hallazgos son diagnósticos de glomerulonefritis
necrosante y semilunar asociada a ANCA.
En pacientes con vasculitis asociada a ANCA, la
patogenia de la lesión aguda está mediada por neutrófilos y monocitos y está
asociada con múltiples factores, incluidos la genética, la pérdida de
regulación de las células T, factores ambientales y la variación en la
respuesta a la lesión por parte de las células T y los macrófagos. 25 El mecanismo a través del cual ANCA causa
vasculitis es impulsado por la activación de los neutrófilos. Los neutrófilos
activados liberan factores que luego activan la vía alternativa y generan el
quimioatrayente de neutrófilos C5a. 25 Esto da como resultado neutrófilos
cebados y activados, que se adhieren y penetran en el endotelio y las paredes
de los vasos, lo que provoca lesiones y necrosis. La vasculitis asociada a ANCA
puede resolverse o provocar la cicatrización del órgano afectado. 25
Aunque se han identificado muchos antígenos ANCA, los
principales son la proteinasa 3 y la mieloperoxidasa. 26 Las vasculitis
asociadas a ANCA pueden involucrar vasos medianos y pequeños, y dentro de cada
tipo se pueden hacer diagnósticos más específicos, dependiendo de la afectación
del órgano. 27 En general, las características clínicas y patológicas de este
caso son consistentes con un diagnóstico de GPA.
DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO
GLOMERULONEFRITIS NECROSANTE Y SEMILUNAR ASOCIADA A
ANTICUERPOS ANTICITOPLASMA DE NEUTRÓFILOS CON ARTERIOLITIS MEDULAR FOCAL Y CAPILARITIS.
DISCUSIÓN DEL MANEJO
Una vez que se establece el diagnóstico de GPA, es
fundamental iniciar la terapia lo antes posible. Sin tratamiento, es probable
que la glomerulonefritis en semilunas de esta paciente progrese a una
insuficiencia renal grave, lo que la pone en riesgo de sufrir una hemorragia
alveolar mortal.
Las estrategias para tratar pacientes con GPA se basan
en eliminar las células B y las células plasmáticas que producen ANCA, eliminar
el anticuerpo y bloquear el efecto del anticuerpo sobre los neutrófilos,
mitigando así el daño tisular. La terapia con pulsos de glucocorticoides
disminuye los niveles de células B productoras de ANCA, células plasmáticas y
blastos plasmáticos circulantes, y la terapia con glucocorticoides administrada
de forma continua bloquea el cebado de los neutrófilos, lo que reduce la
inflamación general.
Esta paciente fue tratada con terapia de inducción que
consistió en altas dosis de glucocorticoides en combinación con ciclofosfamida
y rituximab. La ciclofosfamida se dirige a las células plasmáticas productoras
de ANCA y el rituximab se dirige a las células B productoras de ANCA. El
tratamiento combinado con ciclofosfamida, rituximab y glucocorticoides se asocia
con una tasa de remisión del 88 %, en comparación con una tasa del 60 % con
rituximab y glucocorticoides. Además, la terapia combinada permite un curso más
corto de ciclofosfamida, lo que reduce el riesgo de cáncer e infertilidad, y
permite una disminución rápida del curso de glucocorticoides, lo que reduce el
riesgo de acné, obesidad y osteoporosis. 28,29A pesar de estas intervenciones,
el nivel de creatinina sérica del paciente aumentó a 4,38 mg por decilitro (387
μmol por litro) y el nivel de hemoglobina disminuyó a 6,0 g por decilitro. Su
estado respiratorio era estable, pero comenzó a recibir oxígeno suplementario
durante el sueño debido a la desaturación ocasional.
Se consideró el intercambio de plasma en esta
paciente, pero no se realizó porque su estado respiratorio era relativamente
estable mientras respiraba aire ambiente y el estudio PEXIVAS no mostró un
beneficio. 30 En lugar de optar por el intercambio de plasma, administramos la
terapia con eculizumab. Eculizumab se dirige a C5, bloqueando la activación del
complemento y, por lo tanto, interrumpiendo el ciclo de necroinflamación
microvascular, que es impulsado por la activación de neutrófilos y las trampas
extracelulares de neutrófilos. 31Después de que el paciente recibió la primera
dosis de eculizumab, la hematuria macroscópica se resolvió dentro de las 48
horas, el nivel de creatinina sérica disminuyó y el nivel de C3 aumentó. Aunque
es posible que los pacientes con GPA no tengan niveles de complemento sérico
manifiestamente bajos, un estudio mostró que cuando los pacientes se
estratificaban según niveles altos o bajos de C3 dentro del rango normal,
aquellos con niveles bajos tenían peores resultados. Los pacientes con niveles
bajos de C3 (<120 mg por decilitro) tenían niveles de creatinina sérica más
altos y una razón de probabilidad desfavorable de 3,5 para la enfermedad renal
en etapa terminal. 32Antes de la administración de eculizumab, este paciente
tenía un nivel de C3 de 116 mg por decilitro (rango de referencia, 81 a 157) y
un nivel de C4 de 21 mg por decilitro (rango de referencia, 12 a 39). Después
de la administración de eculizumab, el nivel de C3 del paciente aumentó a 158
mg por decilitro y el nivel de C4 a 48 mg por decilitro.
La paciente recibió terapia con eculizumab durante 3
meses sin efectos secundarios clínicamente significativos. También recibió
vacuna antimeningocócica y penicilina oral profiláctica. La terapia con
ciclofosfamida se suspendió después de 8 semanas, la terapia con
glucocorticoides se redujo gradualmente y luego se suspendió dentro de los 6
meses, y el rituximab se suspendió después de 6 meses.
En la visita de seguimiento más reciente de la
paciente, 14 meses después del diagnóstico de GPA, tenía un nivel de creatinina
sérica de 1,10 mg por decilitro (97 μmol por litro) con proteinuria en
resolución y un título de ANCA de menos del 1%. Actualmente estamos en el
proceso de obtener autorización previa para avacopan, un inhibidor del receptor
C5a administrado por vía oral que requiere autorización previa de la compañía
de seguros de la paciente. La paciente está siendo monitoreada de cerca por la
necesidad de repetir la infusión de rituximab. Su nivel de IgG disminuyó
sustancialmente después del tratamiento con rituximab, por lo que se inició la
terapia de reemplazo de IgG subcutánea.
DIAGNOSTICO FINAL
GRANULOMATOSIS CON POLIANGEÍTIS.
Traducción de:
Mary C. Ottolini, M.D., M.P.H., M.Ed., Randheer
Shailam, M.D., Amita Sharma, M.D., and Ivy A. Rosales, M.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2115851
Referencias
1. Fusco FM, Pisapia R, Nardiello S, Ci[1]cala
SD, Gaeta GB, Brancaccio G. Fever of
unknown origin (FUO): which are the fac[1]tors
influencing the final diagnosis? A
2005–2015 systematic review. BMC Infect
Dis 2019;19:653.
2. Statler VA, Marshall GS. Characteris[1]tics
of patients referred to a pediatric in[1]fectious
diseases clinic with unexplained
fever. J Pediatric Infect Dis Soc 2016;5:
249-56.
3. Nasser M, Cottin V. Alveolar hemor[1]rhage
in vasculitis (primary and second[1]ary).
Semin Respir Crit Care Med 2018;39:
482-93.
4. Cuceoglu MK, Ozen S. Pulmonary
manifestations of systemic vasculitis in
children. Pediatr Clin North Am 2021;68:
167-76.
5. Sfiniadaki E, Tsiara I, Theodossiadis
P, Chatziralli I. Ocular manifestations of
granulomatosis with polyangiitis: a re[1]view
of the literature. Ophthalmol Ther
2019;8:227-34.
6. Vento TJ, Prakash V, Murray CK, et al.
Pneumonia in military trainees: a com[1]parison
study based on adenovirus sero[1]type
14 infection. J Infect Dis 2011;203:
1388-95.
7. Garty BZ, Amir A, Scheuerman O, Hof[1]fer
V, Marcus N. Post-infectious glomerulo[1]nephritis
associated with adenovirus infec[1]tion.
Isr Med Assoc J 2009;11:758-9.
8. Satoskar AA, Parikh SV, Nadasdy T.
Epidemiology, pathogenesis, treatment
and outcomes of infection-associated glo[1]merulonephritis.
Nat Rev Nephrol 2020;
16:32-50.
9. Irfan O, Muttalib F, Tang K, Jiang L,
Lassi ZS, Bhutta Z. Clinical characteris[1]tics,
treatment and outcomes of paediat[1]ric
COVID-19: a systematic review and
meta-analysis. Arch Dis Child 2021;106:
440-8.
10. Feldstein LR, Tenforde MW, Friedman
KG, et al. Characteristics and outcomes of
US children and adolescents with multi[1]system
inflammatory syndrome in chil[1]dren
(MIS-C) compared with severe acute
COVID-19. JAMA 2021;325:1074-87.
11. Blumfield E, Levin TL. COVID-19 in
pediatric patients: a case series from the
Bronx, NY. Pediatr Radiol 2020;50:1369-
74.
12. Hameed S, Elbaaly H, Reid CEL, et al.
Spectrum of imaging findings at chest
radiography, US, CT, and MRI in multi[1]system
inflammatory syndrome in chil[1]dren
associated with COVID-19. Radiolo[1]gy
2021;298(10):E1-E10.
13. Centers for Disease Control and Pre[1]vention.
Multisystem inflammatory syn[1]drome
in children (MIS-C) associated
with coronavirus disease 2019 (COV[1]ID-19).
May 14, 2020 (https://emergency.-
cdc.gov/han/2020/han00432.asp).
14. Moraleda C, Serna-Pascual M, Soria[1]no-Arandes
A, et al. Multi-inflammatory
syndrome in children related to severe
acute respiratory syndrome coronavirus 2
(SARS-CoV-2) in Spain. Clin Infect Dis
2021;72(9):e397-e401.
15. Raina R, Chakraborty R, Mawby I,
Agarwal N, Sethi S, Forbes M. Critical
analysis of acute kidney injury in pediatric COVID-19
patients in the intensive care
unit. Pediatr Nephrol 2021;36:2627-38.
16. Yasuhara J, Watanabe K, Takagi H,
Sumitomo N, Kuno T. COVID-19 and multi[1]system
inflammatory syndrome in chil[1]dren:
a systematic review and meta-analy[1]sis.
Pediatr Pulmonol 2021;56:837-48.
17. Dufort EM, Koumans EH, Chow EJ,
et al. Multisystem inflammatory syndrome
in children in New York State. N Engl J
Med 2020;383:347-58.
18. Leuchten N, Milke B, Winkler-Rohlf[1]ing
B, et al. Early symptoms of systemic
lupus erythematosus (SLE) recalled by 339
SLE patients. Lupus 2018;27:1431-6.
19. Richardson AE, Warrier K, Vyas H.
Respiratory complications of the rheuma[1]tological
diseases in childhood. Arch Dis
Child 2016;101:752-8.
20. Dahlström Ö, Sjöwall C. The diagnos[1]tic
accuracies of the 2012 SLICC criteria
and the proposed EULAR/ACR criteria for
systemic lupus erythematosus classifica[1]tion
are comparable. Lupus 2019;28:778-82.
21. Jariwala M, Laxer RM. Childhood
GPA, EGPA, and MPA. Clin Immunol 2020;
211:108325.
22. Filocamo G, Torreggiani S, Agostoni
C, Esposito S. Lung involvement in child[1]hood
onset granulomatosis with polyan[1]giitis.
Pediatr Rheumatol Online J 2017;
15:28.
23. Zonozi R, Niles JL, Cortazar FB. Re[1]nal
involvement in antineutrophil cyto[1]plasmic
antibody-associated vasculitis.
Rheum Dis Clin North Am 2018;44:525-
43.
24. Takato H, Yasui M, Waseda Y, Sakai
N, Wada T, Fujimura M. A case of micro[1]scopic
polyangiitis following mycoplasma
infection in a patient with MPO-ANCA
positive pulmonary fibrosis. Allergol Int
2011;60:93-6.
25. Xiao H, Hu P, Falk RJ, Jennette JC.
Overview of the pathogenesis of ANCA[1]associated
vasculitis. Kidney Dis (Basel)
2016;1:205-15.
26. Sundqvist M, Gibson KM, Bowers SM,
Niemietz I, Brown KL. Anti-neutrophil
cytoplasmic antibodies (ANCA): antigen
interactions and downstream effects.
J Leukoc Biol 2020;108:617-26.
27. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al.
2012 revised International Chapel Hill
Consensus Conference nomenclature of
vasculitides. Arthritis Rheum 2013;65:1-11.
28. Stone JH, Merkel PA, Spiera R, et al.
Rituximab versus cyclophosphamide for
ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med
2010;363:221-32.
29. Cortazar FB, Muhsin SA, Pendergraft
WF III, et al. Combination therapy with
rituximab and cyclophosphamide for re[1]mission
induction in ANCA vasculitis.
Kidney Int Rep 2017;3:394-402.
30. Walsh M, Merkel PA, Peh C-A, et al.
Plasma exchange and glucocorticoids in
severe ANCA-associated vasculitis. N Engl
J Med 2020;382:622-31.
31. Huizenga N, Zonozi R, Rosenthal J,
Laliberte K, Niles JL, Cortazar FB. Treat[1]ment
of aggressive antineutrophil cyto[1]plasmic
antibody-associated vasculitis
with eculizumab. Kidney Int Rep 2019;5:
542-5.
32. Augusto J-F, Langs V, Demiselle J, et
al. Low serum complement C3 levels at
diagnosis of renal ANCA-associated vas[1]culitis
is associated with poor prognosis.
PLoS One 2016;11(7):e0158871.
