Presentación de Caso
Un hombre de 68 años con melanoma metastásico fue
evaluado en la clínica de oncología de este hospital debido a fatiga y pérdida
de peso.
Seis años antes de la evaluación actual, el paciente
recibió un diagnóstico de melanoma de extensión superficial del hombro
izquierdo. Fue tratado con una escisión local amplia; una biopsia del ganglio
centinela fue negativa para melanoma. Un año antes de la evaluación actual, el
paciente comenzó a tener dificultad para hablar y debilidad en la mano
izquierda. Las imágenes revelaron una lesión de masa en el lóbulo parietal del
cerebro y otra masa en el hilio del pulmón izquierdo. Se realizó craneotomía
con resección de la masa encefálica; el examen anatomopatológico de la muestra
resecada reveló hallazgos compatibles con melanoma, al igual que una biopsia de
la masa pulmonar. En el postoperatorio se desarrollaron convulsiones y se
inició tratamiento con levetiracetam. El tratamiento adicional incluyó radioterapia
dirigida a la cavidad de resección parietal y la administración de
pembrolizumab.
Cuatro meses antes de la evaluación actual, después de
siete ciclos de pembrolizumab, el nivel de tirotropina en sangre fue de 9,4 μUI
por mililitro (rango de referencia, 0,4 a 5,0) y el nivel de tiroxina libre de
0,9 ng por decilitro (rango de referencia, 0,9 a 1,8 ng por decilitro). Se inició tratamiento con levotiroxina. Tres
meses antes de la evaluación actual, después de ocho ciclos de pembrolizumab,
se desarrolló una angina de esfuerzo y el paciente se sometió a un cateterismo
coronario con colocación de dos stents liberadores de fármacos. El tratamiento
con pembrolizumab se reanudó 1 mes después.
Cuando el paciente se presentó en la clínica de
oncología para una infusión planificada de pembrolizumab, informó un historial
de fatiga de 3 semanas y un historial de 2 semanas de aumento de la sed y
nocturia, con necesidad de orinar hasta tres veces cada noche. Aunque no hubo
cambios en el apetito ni en los hábitos alimentarios, había perdido 5 kg de
peso en las 3 semanas anteriores. No hubo dolor de cabeza ni cambios en la
visión.
En el examen, la temperatura era de 36,4°C, la
frecuencia cardíaca de 75 latidos por minuto, la presión arterial de 128/66 mm
Hg, la frecuencia respiratoria de 18 por minuto y la saturación de oxígeno del
100% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal
era de 29,0. Los ruidos cardíacos eran regulares, sin soplo. Los ruidos
pulmonares eran normales. No había edema de piernas. La masa muscular era
normal, al igual que la fuerza en brazos y piernas. No hubo erupción, hematomas
o cambios en el tono de la piel. Otros antecedentes incluyeron hiperlipidemia,
hipotiroidismo y enfermedad arterial coronaria. Los medicamentos incluyeron
aspirina, atorvastatina, clopidogrel, levetiracetam, levotiroxina, metoprolol y
pembrolizumab. No fumaba, no bebía alcohol ni consumía drogas ilícitas. El
paciente vivía en Nueva Inglaterra y era un oficial de policía jubilado. Su
padre, hermana y hermano habían tenido melanoma. No había antecedentes
familiares de diabetes.
Un hemograma completo, los resultados de las pruebas
de función hepática y el nivel de tirotropina en sangre fueron normales. El
nivel de glucosa en sangre fue de 505 mg por decilitro (rango de referencia, 70
a 110 mg por decilitro). En la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas
de laboratorio .
Tabla 1. Datos de laboratorio.
El paciente fue enviado al servicio de urgencias de
este hospital y se tomaron decisiones de manejo.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este hombre de 68 años con melanoma metastásico se
presentó para una visita clínica de rutina, donde informó antecedentes de
varias semanas de fatiga, pérdida de peso, poliuria y polidipsia; Los análisis
de sangre revelaron una marcada hiperglucemia. La hiperglucemia ocurrió en el
contexto de una terapia contra el cáncer en curso y dos episodios recientes de
enfermedad: hipotiroidismo y enfermedad coronaria sintomática. Estoy seguro de
que la constelación actual de síntomas del paciente puede atribuirse a la
hiperglucemia. Cumple con los criterios de la Asociación Estadounidense de
Diabetes para diabetes mellitus de nueva aparición, que incluyen síntomas
clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica y un nivel de glucosa en
plasma aleatorio de 200 mg por decilitro o más. 1
DIABETES DE INICIO RECIENTE
Para construir un diagnóstico diferencial inicial para
la diabetes de inicio reciente de este paciente, es útil recordar los
mecanismos de la homeostasis de la glucosa. El nivel de glucosa en sangre está
regulado principalmente por la insulina (secretada por las células beta del
páncreas en respuesta a la hiperglucemia) y el glucagón (secretado por las
células alfa del páncreas en respuesta a la hipoglucemia). El glucagón a menudo
actúa junto con otras hormonas contrarreguladoras no pancreáticas, como el
cortisol, la epinefrina y la hormona del crecimiento. La hiperglucemia de este
paciente puede haber sido causada por deficiencia de insulina, resistencia a la
insulina, exceso de hormonas contrarreguladoras o una combinación de estos
mecanismos, dado que algunas condiciones resultan en hiperglucemia a través de
más de uno de estos mecanismos.
DEFICIENCIA DE INSULINA
La deficiencia de insulina puede ser absoluta (con
pérdida total de la producción de insulina) o relativa (con una producción de
insulina inadecuada en relación con las necesidades del cuerpo). La destrucción
de las células beta pancreáticas mediada por el sistema inmunitario finalmente
conduce a la pérdida completa de la producción de insulina, lo que da lugar a
la diabetes mellitus tipo 1. Esto puede ocurrir de forma aislada o como parte
de un síndrome autoinmune poliglandular asociado con otras endocrinopatías,
como insuficiencia suprarrenal, enfermedad tiroidea o hipogonadismo. Aunque
recientemente se había identificado hipotiroidismo en este paciente, no tenía
características clínicas compatibles con insuficiencia suprarrenal debido al
síndrome poliglandular autoinmune tipo 2.
Otras causas de la destrucción de las células beta y
la deficiencia de insulina incluyen condiciones que conducen a una disfunción
pancreática global, como la hemocromatosis, la fibrosis quística, la
pancreatitis crónica o la resección pancreática extensa. Sin embargo, este
paciente no presentaba síntomas compatibles con insuficiencia pancreática
exocrina, como calambres abdominales o esteatorrea. Los defectos en los genes
que regulan la función de las células beta, la producción de insulina o la
secreción de insulina pueden provocar diabetes clínica. Los fenotipos y la
penetrancia de estos defectos varían ampliamente, pero la edad avanzada de este
paciente y la ausencia de antecedentes familiares de diabetes hacen que esta
posibilidad sea poco probable.
RESISTENCIA A LA INSULINA
La resistencia a la insulina es la incapacidad del
cuerpo para responder adecuadamente a la insulina secretada. Aunque se han
descrito varios contribuyentes genéticos y ambientales, la resistencia a la
insulina a menudo ocurre junto con la obesidad, la hipertensión y la
dislipidemia, como parte del síndrome metabólico. 2 Con el tiempo, la
resistencia a la insulina contribuye a la disfunción de las células beta y a un
déficit relativo de insulina, que se manifiesta como hiperglucemia y conduce a
la diabetes mellitus tipo 2. Este paciente tenía hipertensión, enfermedad
cardiovascular y un índice de masa corporal de 29,0, características del
síndrome metabólico que hacen que el desarrollo de diabetes tipo 2 sea una
posible explicación para su presentación actual. En casos raros, la presencia
de mutaciones genéticas que afectan al receptor de insulina o la formación de
autoanticuerpos contra el receptor de insulina pueden conducir a un estado
funcionalmente resistente a la insulina. Estas causas de resistencia a la
insulina se observan con mayor frecuencia en mujeres de mediana edad que tienen
otros trastornos autoinmunes, 3 por lo que es poco probable que se
diagnostiquen en esta paciente.
EXCESO DE HORMONAS CONTRARREGULADORAS
El glucagón, el cortisol, la epinefrina y la hormona
del crecimiento son hormonas clave que normalmente se secretan para aumentar
los niveles séricos de glucosa como mecanismo protector contra la hipoglucemia.
Individualmente, cada una de estas hormonas puede ser producida de manera inapropiada
por tumores secretores de hormonas o después de fallas en los ciclos de
retroalimentación homeostática. Este paciente no tenía las características
clásicas de glucagonoma, síndrome de Cushing, feocromocitoma o acromegalia
(síndromes causados por la producción excesiva de glucagón, cortisol,
epinefrina y hormona del crecimiento, respectivamente), por lo que es poco
probable que estas endocrinopatías primarias expliquen su presentación. La
regulación positiva de estas hormonas también puede ocurrir en el contexto de
una enfermedad crítica. Aunque este paciente estaba enfermo, sus síntomas de
presentación pueden atribuirse a la hiperglucemia;
USO DE MEDICAMENTOS
El uso de ciertos medicamentos puede causar
hiperglucemia al inducir deficiencia de insulina, resistencia a la insulina o
un exceso de hormonas contrarreguladoras. El uso de glucocorticoides, que
tienen efectos similares a los del cortisol endógeno, es una causa muy común de
hiperglucemia. Este paciente no tomaba glucocorticoides, pero tomaba metoprolol,
un betabloqueante que puede causar un grado moderado de resistencia a la
insulina. También estaba tomando pembrolizumab, un anticuerpo monoclonal contra
el receptor de muerte programada 1 (PD-1) expresado por los linfocitos T. El
pembrolizumab y otros inhibidores de puntos de control inmunitarios (ICI, por
sus siglas en inglés) amplifican la respuesta inmunitaria del cuerpo, y una
miríada de eventos adversos pueden atribuirse a la autoinmunidad inducida por
ICI. Estos eventos adversos relacionados con el sistema inmunitario pueden
afectar a casi todos los sistemas de órganos y varían en gravedad desde leves
hasta potencialmente mortales.4 Entre las varias endocrinopatías relacionadas
con ICI (immune
checkpoint inhibitors), que se han descrito, la diabetes
inducida por ICI es muy rara. Cuando ocurre, los pacientes suelen tener una
presentación aguda con cetoacidosis, un nivel bajo o indetectable de péptido C
y, en aproximadamente la mitad de los casos, un nivel detectable de
autoanticuerpos pancreáticos. 5 La disfunción tiroidea inducida por ICI es
mucho más común, y es posible que el hipotiroidismo reciente de este paciente
haya estado relacionado con su tratamiento con pembrolizumab.
CETOGÉNESIS
La presencia de cetonas en suero y orina y un anión gap
sérico elevado sugiere la generación de cetoácidos. La cetogénesis ocurre
cuando las células no pueden usar la glucosa y, en cambio, dependen del
metabolismo de los ácidos grasos libres. Este proceso puede estar asociado con
el alcoholismo crónico y la desnutrición severa, dos condiciones en las que se
agotan las reservas de glucógeno, se altera la gluconeogénesis y se regulan al
alza las hormonas contrarreguladoras. Sin embargo, este paciente no bebía
alcohol ni tenía evidencia de desnutrición severa.
Una tercera causa de la cetogénesis es la falta casi
total de insulina, un estado que impide que las células absorban la glucosa del
torrente sanguíneo. En pacientes con diabetes mellitus autoinmune (tipo 1), la
hiperglucemia aguda con cetosis es una primera presentación común;
posteriormente, la destrucción de las células beta conduce a una deficiencia
absoluta de insulina. Por el contrario, los pacientes con síndromes de
resistencia a la insulina y deficiencia relativa de insulina rara vez presentan
cetosis. Vale la pena señalar que este paciente, a pesar de su brecha aniónica
elevada y el nivel de cetonas séricas, no tenía acidemia. Sin embargo, el
análisis de gases en sangre venosa y el nivel de bicarbonato sérico son
consistentes con un exceso de bicarbonato, lo que sugiere que una alcalosis
metabólica concurrente (de causa poco clara) mantuvo el pH sérico en un rango
normal.
En este paciente, que tuvo una presentación aguda con
hiperglucemia nueva y cetosis asociada, la diabetes autoinmune es el principal
diagnóstico. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 clásica generalmente se
presentan por primera vez durante la infancia o la adolescencia, y este
paciente tenía 68 años al inicio de los síntomas. El tratamiento con
pembrolizumab es su factor de riesgo más convincente para la diabetes
autoinmune de nueva aparición. Sospecho que el diagnóstico es diabetes inducida
por ICI. No existe una prueba diagnóstica definitiva para confirmar este
diagnóstico, pero sería útil verificar los niveles sanguíneos de hemoglobina
glucosilada, autoanticuerpos contra las células de los islotes y, después del
tratamiento con insulina y la estabilización de los niveles de glucosa en
sangre, el péptido C.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
DIABETES INDUCIDA POR INHIBIDORES DE PUNTOS DE CONTROL
INMUNITARIOS.
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO
El nivel de hemoglobina glicosilada del paciente había
aumentado del 5,7 % al 11,0 % (rango de referencia, 4,3 a 5,6) durante un
período de 3 meses. Este aumento en el nivel de hemoglobina glicosilada y el
rápido desarrollo de diabetes, en ausencia de aumento de peso (que se asocia
con diabetes mellitus tipo 2) y de factores de riesgo para insuficiencia
pancreática, respaldaron fuertemente el diagnóstico de diabetes autoinmune. Es
útil caracterizar los principales subtipos de diabetes según la detección de
autoanticuerpos y la producción de insulina endógena ( Figura 1). Este paciente
presentó pruebas positivas para cetonas en suero y orina, hallazgos sugestivos
de deficiencia de insulina. La concentración de péptido C es un marcador útil
de la producción de insulina endógena, pero puede ser falsamente baja en
presencia de hiperglucemia crónica; por lo tanto, la medición del nivel de
péptido C generalmente se reserva para el entorno ambulatorio cuando la diabetes
está controlada. La siguiente mejor prueba de diagnóstico es la medición de los
niveles de autoanticuerpos. En este caso, las pruebas de autoanticuerpos para
ácido glutámico descarboxilasa 65 (GAD65) y antígeno de islote 2 (IA-2) fueron
negativas, lo que descartó diabetes autoinmune latente en adultos. Las pruebas
de autoanticuerpos pueden ser positivas o negativas en pacientes con diabetes
inducida por ICI. 6 La diabetes inducida por ICI es el diagnóstico más
probable.
Figura 1. Subtipos de diabetes según la detección de
autoanticuerpos y la producción endógena de insulina.
Algunos subtipos de diabetes se enumeran según la
presencia o ausencia de ácido glutámico descarboxilasa 65 (GAD65) o
autoanticuerpos contra antígeno de islote 2 (IA-2) y según la presencia o ausencia de producción
de insulina endógena (función de las células beta), que se basa en el nivel de
péptido C. Pruebas autoanticuerpos puede ser positivo o negativo en pacientes
con diabetes inducida por inhibidores de puntos de control (ICI). LADA denota
auto- latente diabetes inmune en adultos.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
DIABETES INDUCIDA POR INHIBIDORES DE PUNTOS DE CONTROL
INMUNITARIOS.
DISCUSIÓN DEL MANEJO
MANEJO INICIAL
El primer paso en el tratamiento inicial de este
paciente fue determinar si padecía cetoacidosis diabética. El mecanismo
subyacente de la cetoacidosis diabética es la deficiencia de insulina, lo que
explica por qué este hallazgo suele estar presente en pacientes con diabetes
tipo 1 en el momento del diagnóstico. Hay varias formas en que la deficiencia
de insulina y un exceso relativo de glucagón pueden provocar hiperglucemia,
incluida la reducción de la captación de glucosa por parte de los tejidos
sensibles a la insulina y el aumento de la producción de glucosa del hígado a
través de la gluconeogénesis y la glucogenólisis. Se produce la lipólisis y los
ácidos grasos libres liberados están disponibles para la cetogénesis en el
hígado. A medida que se acumulan las cetonas (acetoacetato y
β-hidroxibutirato), se desarrolla acidosis metabólica con brecha aniónica y en
algunos pacientes puede ocurrir una disminución profunda del pH. El tratamiento
de la cetoacidosis diabética incluye reanimación intensiva con líquidos y
reposición de electrolitos para contrarrestar la diuresis osmótica que se
produce con la hiperglucemia. Se requiere terapia con insulina para detener la
cetogénesis; aunque la insulina intravenosa se ha considerado durante mucho
tiempo el tratamiento de elección, existe evidencia que respalda el uso de
insulina subcutánea para el tratamiento de la cetoacidosis diabética leve o
moderada (pH, >7.00).7
Los resultados iniciales de las pruebas de laboratorio
de este paciente mostraron hiperglucemia, cetosis y acidosis metabólica con
desequilibrio aniónico, hallazgos compatibles con la cetoacidosis diabética. La
clasificación de la cetoacidosis diabética como leve, moderada o grave se basa
en el grado de acidemia. La clasificación puede ser un desafío para determinar
si hay alcalosis concurrente, como fue el caso en este paciente, dado el pH
venoso normal. Se supuso que el paciente tenía cetoacidosis diabética leve y,
por lo tanto, fue tratado con insulina subcutánea.
El segundo paso en el tratamiento inicial de este
paciente fue decidir si sería necesaria una terapia a largo plazo con insulina.
Debido a que el diagnóstico más probable era diabetes inducida por ICI, se
anticipó un tratamiento a largo plazo con insulina. En el servicio de
urgencias, el paciente recibió reanimación con líquidos y comenzó un régimen de
insulina basal más insulina de acción rápida en las comidas. Las pruebas de
laboratorio repetidas realizadas 12 horas más tarde revelaron una disminución
en el nivel de glucosa en sangre a 131 mg por decilitro, un aumento en el nivel
de dióxido de carbono a 22 mmol por litro y una disminución en la brecha
aniónica a 17 mmol. por litro. El paciente fue dado de alta a su casa mientras
recibía este régimen de insulina, con un plan para asistir a una visita de
seguimiento de endocrinología.
MANEJO A LARGO PLAZO
Tenemos dos consideraciones principales con respecto
al tratamiento a largo plazo en este paciente. Primero, ¿cómo debemos manejar
la diabetes recién diagnosticada? En segundo lugar, ¿se debe continuar con la
administración de pembrolizumab?
Los datos que impulsan estas decisiones son limitados,
en gran parte porque la diabetes inducida por ICI es rara. Un metanálisis
inicial de 38 ensayos clínicos mostró solo 13 casos entre 7551 participantes,
una tasa del 0,2 %. 8 Aunque los análisis retrospectivos posteriores han
estimado tasas ligeramente más altas de diabetes inducida por ICI, 9-11 el
número colectivo de casos sigue siendo pequeño. Como tal, nuestra comprensión
de la heterogeneidad de la diabetes inducida por ICI todavía está
evolucionando. Por lo tanto, el manejo a largo plazo requiere una cuidadosa
consideración de las características glucémicas específicas de cada paciente
individual.
La diabetes inducida por ICI es causada por la
destrucción inmunomediada de las células beta, y las manifestaciones clínicas
resultan de la disminución de la producción de insulina. Por lo tanto, el
tratamiento requiere insulina, aunque existe cierta flexibilidad en el régimen
específico administrado. Los primeros casos informados de diabetes inducida por
ICI ocurrieron en pacientes que presentaban cetoacidosis diabética y diabetes
rápidamente progresiva, con pruebas negativas para la producción de insulina
endógena y, con frecuencia, con pruebas positivas para autoanticuerpos contra
las células de los islotes. 12 Sin embargo, otro estudio retrospectivo mostró
que solo 4 de cada 10 pacientes con diabetes inducida por ICI presentaron
cetoacidosis diabética. 9Esta caracterización es más consistente con la
presentación de este paciente. Aunque tenía cetoacidosis diabética leve en el
momento de la presentación, tenía un nivel de péptido C normal 2 meses después
de su diagnóstico, un hallazgo que indica una producción endógena de insulina
conservada.
Es posible que el aumento de la conciencia sobre la
diabetes inducida por ICI haya llevado a un diagnóstico más temprano, con
manifestaciones clínicas menos graves. El uso de ICI, en particular los
inhibidores de PD-1 y el ligando 1 de muerte programada, ha aumentado exponencialmente
en los últimos 10 años. 13,14 Junto con este mayor uso, ha surgido una mayor
conciencia de los eventos adversos relacionados con el sistema inmunitario,
incluida la diabetes inducida por ICI, particularmente entre los equipos de
oncología. 15-18 Ahora, la diabetes inducida por ICI puede identificarse en
pacientes durante la fase presintomática o disglucémica, 19mientras que en el
pasado, la diabetes inducida por ICI se consideraba solo en pacientes que
presentaban síntomas fulminantes. Si la enfermedad se identifica antes, en la
fase disglucémica, esperaríamos que el paciente perdiera progresivamente la
masa de células beta y la producción de insulina endógena.
Alternativamente, ahora podemos estar observando una
heterogeneidad no informada previamente de la diabetes inducida por ICI. Hay
alguna evidencia de esto entre los casos descritos. En una cohorte de 27
pacientes con diabetes inducida por ICI identificada entre 2012 y 2018, el 60 %
de los pacientes no tuvo una prueba positiva para autoanticuerpos de células de
los islotes. 10 Es posible que los pacientes con y sin autoanticuerpos tengan
diferentes insultos inmunológicos con distintos cursos clínicos. Cabe señalar
que cada vez se informa más heterogeneidad en pacientes con diabetes mellitus tipo
1, en particular la enfermedad de inicio en la edad adulta. 20La heterogeneidad
de los eventos adversos relacionados con el sistema inmunológico es más
evidente en pacientes con tiroiditis inducida por ICI, un evento común que
ocurrió en este paciente. Los pacientes con tiroiditis inducida por ICI pueden
presentar diversos fenotipos, incluidos hipertiroidismo transitorio seguido de
hipotiroidismo permanente, hipertiroidismo transitorio seguido de
hipotiroidismo transitorio, hipertiroidismo transitorio solo e hipotiroidismo
permanente solo. 21
Si el aumento de los informes de casos de diabetes
inducida por ICI ha descubierto la heterogeneidad de la enfermedad, tal vez
deberíamos reconsiderar el uso de un régimen de insulina en bolo basal en este
paciente. Si la destrucción de las células de los islotes es autolimitada y
existe una reserva pancreática suficiente, podríamos considerar un régimen de
insulina más simple, como insulina premezclada o insulina basal solamente. Para
este paciente, pensé que la justificación del régimen de insulina en bolo basal
superaba los beneficios de un régimen más simple. En ese momento, me preocupaba
la posibilidad de que evolucionara la destrucción de las células de los islotes
que podría resultar en una deficiencia de insulina más dramática en el futuro
cercano.
La segunda consideración con respecto al tratamiento a
largo plazo en este paciente es si se debe continuar con la administración de
pembrolizumab.En general, debido a que los eventos adversos relacionados con la
inmunidad endocrina se definen por la pérdida funcional en lugar de la
inflamación, sospechamos que el daño se produce en el momento del diagnóstico.
Por lo tanto, es poco probable que la interrupción permanente de la terapia con
ICI cambie el curso de la diabetes inducida por ICI, y el tratamiento con ICI
puede reanudarse una vez que la condición del paciente sea clínicamente
estable. Esto puede ser una simplificación excesiva; es posible que los
pacientes en los que la enfermedad se haya detectado temprano, en la fase de
disglucemia, puedan tener una destrucción mediada por el sistema inmunitario en
curso que podría retardarse o detenerse con el cese de la ICI. Sin embargo,
incluso en ese caso, la diabetes inducida por ICI se puede controlar con
insulina, por lo que el desarrollo de esta afección no sería una razón para
detener una terapia contra el cáncer que podría salvar vidas.Poco después de
que este paciente recibiera el diagnóstico de diabetes inducida por ICI, se
desarrollaron niveles elevados de aminotransferasa, lo que sugirió la
posibilidad de hepatitis inducida por ICI. Se suspendió la administración de
pembrolizumab, con un plan para reiniciar el tratamiento si el cáncer recidivó.
Han pasado 3 años desde que el paciente recibió el
diagnóstico de diabetes inducida por ICI. Su melanoma se encuentra actualmente
estable y no se ha reiniciado la terapia con pembrolizumab. Continúa teniendo
un buen control glucémico mientras recibe el régimen de insulina en bolo basal;
ha estado tomando una dosis estable de 44 unidades en total por día desde su
diagnóstico. No ha tenido hospitalizaciones ni complicaciones relacionadas con
la diabetes.
Un médico: ¿Tienen algún papel los glucocorticoides en
el tratamiento de la diabetes inducida por ICI?
A diferencia de otros eventos adversos relacionados
con el sistema inmunitario, como la miocarditis o la colitis, la diabetes
inducida por ICI no se trata con dosis antiinflamatorias de glucocorticoides.
Como se señaló anteriormente, la razón es que ya se ha producido un daño irreversible
en las células beta en el momento del diagnóstico de la diabetes inducida por
ICI, por lo que es poco probable que las terapias inmunomoduladoras, como los
glucocorticoides, alteren el proceso de la enfermedad. Además, los
glucocorticoides pueden tener un efecto perjudicial en pacientes con diabetes
inducida por ICI recién diagnosticada; al causar hiperglucemia, las dosis altas
de glucocorticoides pueden alterar la función de las células beta.
DIAGNOSTICO FINAL
DIABETES INDUCIDA POR INHIBIDORES DE PUNTOS DE CONTROL
INMUNITARIOS.
Tracucción de:
"A 68-Year-Old Man with Fatigue, Weight Loss, and
Hyperglycemia"
Jonathan R. Wing, M.D., Allison Kimball, M.D., and
Michelle Rengarajan, M.D., Ph.D.
The New Engand Journal of Medicine"
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2115848
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