En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina
HISTORIA
Durante las rondas matutinas, el hematólogo de
guardia notó confusión en una paciente de 49 años. Había sido ingresada 5 días
antes para una terapia de células T con receptores quiméricos de antígenos CD19
(CAR-T), con una infusión de
axicabtagene ciloleucel por un linfoma difuso de células B grandes recidivante.
Aunque la paciente había podido mantener una conversación normal el día anterior,
esta mañana el hematólogo la encontró con bradifrenia y desorientada en tiempo y lugar. Tenía dificultad para escribir y contar
hacia atrás. No tenía dolor de cabeza, vómitos, déficits focales, anomalías de
la visión, alucinaciones, dolor, cambios en la función intestinal o de la
vejiga, tos o dificultad para respirar. No se observaron traumatismos ni
convulsiones. Los signos vitales, incluida la temperatura, eran normales. Un
examen neurológico se destacó solo por la desorientación y el habla lenta con
dificultad para juntar las palabras, sin anomalías focales. El resto de su
examen físico fue normal.
PONENTE
Las anomalías neurológicas compatibles con una
encefalopatía aguda se desarrollaron después de que el paciente recibió
linfocitos T autólogos genéticamente modificados para expresar receptores de
antígenos quiméricos que combinan la parte de señalización intracelular de un
receptor de células T con el dominio de reconocimiento de antígeno de un
anticuerpo específico de CD19. El antígeno CD19 se expresa en linfocitos B
normales y malignos. La encefalopatía tiene un diagnóstico diferencial amplio.
La infección es de particular interés en pacientes que reciben terapia CAR-T
porque están profundamente inmunodeprimidos debido a linfopenia, neutropenia e
hipogammaglobulinemia que resultan de la terapia CAR-T e inmunoquimioterapia
previa. Sin embargo, la ausencia actual de fiebre y síntomas de localización en
esta paciente hace que la infección sea menos probable. Deben descartarse
causas metabólicas; lo que más me preocupa es la posibilidad de un síndrome de
neurotoxicidad asociado a células efectoras inmunes, que afecta a dos de cada
tres pacientes después del tratamiento con axicabtagene ciloleucel, en promedio
5 días después de la infusión, con una presentación inicial caracterizada por
encefalopatía aguda con desorientación y dificultad para escribir y encontrar
palabras.
EVOLUCIÓN
Dos años antes, la paciente había recibido un
diagnóstico de linfoma difuso de células B grandes. A pesar de la inmunoquimioterapia
intensiva, el linfoma recayó dos veces. No tenía antecedentes de afectación del
sistema nervioso central (SNC). Fue remitida a nuestro centro para evaluar su
elegibilidad para la terapia CAR-T. Ella no tenía condiciones coexistentes.
Anteriormente había trabajado como trabajadora social, había dejado de fumar 2
años antes de la presentación actual y no consumía alcohol ni drogas ilícitas.
Como parte de la evaluación para el tratamiento con CAR-T, se habían realizado
imágenes de resonancia magnética (IRM) de la cabeza 6 semanas antes del
ingreso; los hallazgos fueron normales. El cribado serológico estándar para el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), treponema pallidum, hepatitis B y C
y toxoplasma fue negativo. Durante el tiempo de fabricación de CAR-T de 4
semanas después de que la paciente se sometió a leucocitoaféresis, recibió
metilprednisolona en una dosis de 2 g dos veces al día durante 3 días para
prevenir la progresión rápida del linfoma. Se inició apixabán, a una dosis de 5
mg dos veces al día, para una trombosis venosa profunda relacionada con el
catéter. Otros medicamentos incluyeron pantoprazol (40 mg una vez al día),
valaciclovir (500 mg dos veces al día para la profilaxis contra el virus del
herpes simple y el virus de la varicela-zóster) y trimetoprim-sulfametoxazol
(80 a 400 mg una vez al día para la profilaxis contra neumonía por Pneumocystis
jiroveci). Ingresó en el hospital para recibir quimioterapia linfodepletora con
fludarabina y ciclofosfamida seguida de infusión de CAR-T; 24 horas después de
recibir la infusión de CAR-T, apareció fiebre sin otros signos o síntomas. Los
estudios de laboratorio revelaron un nivel de proteína C reactiva de 6 mg por
litro (valor normal, <5), y los resultados de un hemograma completo fueron
normales excepto por un recuento reducido de neutrófilos de 1150 por microlitro
(rango normal, 1500 a 7200). El nivel de lactato deshidrogenasa (LDH), las
pruebas de coagulación y los niveles de electrolitos, glucosa, creatinina,
aminotransferasas y bilirrubina fueron normales. Fue tratada con acetaminofén,
tocilizumab (un anticuerpo bloqueador del receptor de interleucina 6, en una
dosis de 8 mg por kilogramo de peso corporal) para el presunto síndrome de
liberación de citocinas. y antibióticos empíricos de amplio espectro hasta que
los hemocultivos y urocultivos siguieron siendo negativos. La fiebre remitió a
las 48 horas y el estado de la paciente se mantuvo estable hasta que se
desarrolló una encefalopatía aguda.
PONENTE
El síndrome de liberación de citocinas, una
respuesta inflamatoria multisistémica provocada por la proliferación y
activación in vivo de células inflamatorias por
CAR-T, puede explicar el episodio de fiebre, ya que el síndrome de
liberación de citocinas ocurre en la gran mayoría de los pacientes después de
la infusión de axicabtagene ciloleucel y la fiebre es un signo cardinal de este
síndrome. El síndrome de liberación de citocinas se desarrolla con frecuencia
durante los primeros días después de la infusión y responde bien al tocilizumab.
Diferenciar las infecciones del síndrome de liberación de citocinas es un
desafío. Durante el primer mes después de la infusión de axicabtagene
ciloleucel, las infecciones ocurren en aproximadamente un tercio de los
pacientes y son causadas principalmente por patógenos bacterianos comunes y
virus respiratorios. El desarrollo de encefalopatía en esta paciente poco
después de la sospecha de síndrome de liberación de citocinas respalda aún más
la preocupación por el síndrome de neurotoxicidad asociado a células efectoras
inmunes, que casi siempre está precedido por el síndrome de liberación de
citocinas. Debido a que el síndrome de neurotoxicidad asociado a células
efectoras inmunes puede progresar rápidamente, se recomienda el tratamiento con
dexametasona tan pronto como se sospeche este síndrome y debe iniciarse en esta
paciente. Si no se produce una resolución rápida, debe obtenerse una resonancia
magnética craneal.
EVOLUCIÓN
Se consideró que el síndrome de neurotoxicidad
asociado a células efectoras inmunitarias era la causa probable de los síntomas
de la paciente y se administró dexametasona a una dosis de 10 mg.
Posteriormente, su bradifrenia se resolvió y pudo escribir y contar sin
esfuerzo. Sin embargo, 12 horas después, los mismos síntomas reaparecieron y su
nivel de conciencia disminuyó. Aún podía seguir órdenes simples, pero abrió los
ojos solo en respuesta a la voz. Una resonancia magnética craneal no mostró
alteraciones ( Figura 1 ). Dada la preocupación por el síndrome de
neurotoxicidad progresivo asociado a las células efectoras inmunes, la dosis de
dexametasona se aumentó a 10 mg cada 6 horas y se continuó con esa dosis
durante 2,5 días. La profilaxis de las convulsiones se inició con levetiracetam
(500 mg dos veces al día). Una vez más, su estado mental se normalizó
rápidamente.
Figura 1. Resonancia magnética craneal 7 días
después de la infusión de células T del receptor de antígeno quimérico (CAR-T).
Imágenes axiales (Panel A) y coronales (Panel B) de
recuperación de inversión atenuada por líquido (FLAIR) y una coronal realzada
con gadolinio ponderada en T1.La imagen (Panel C) de los lóbulos temporales y
el área del hipocampo no muestran anomalías.
PONENTE
Tanto la rápida resolución de los síntomas después
del inicio del tratamiento con dexametasona como la reaparición temprana de los
síntomas son características del síndrome de neurotoxicidad asociado a células
efectoras inmunes. Los glucocorticoides son la piedra angular del tratamiento
de este síndrome, y se utilizan dosis más altas en enfermedades más graves. La
resonancia magnética craneal no mostró evidencia de edema cerebral o lesiones
vasculares u ocupantes de espacio. Si los síntomas hubieran persistido, habría
estado indicado el análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR) para descartar
linfoma leptomeníngeo, encefalitis autoinmune y meningitis o encefalitis
infecciosa, pero la rápida mejoría de su estado es tranquilizadora. Aunque las
convulsiones pueden ocurrir con poca frecuencia en el contexto del síndrome de
neurotoxicidad asociado a células efectoras inmunes, no se observaron
convulsiones en este paciente y no hay evidencia que respalde el uso
profiláctico de levetiracetam. Dado que su condición se ha normalizado y no se
observaron características patológicas en la resonancia magnética, la
dexametasona debe disminuirse en unos días y su estado neurológico debe ser
monitoreado de cerca, ya que el síndrome de neurotoxicidad asociado con células
efectoras inmunes puede reaparecer.
EVOLUCIÓN
La paciente permaneció sin síntomas durante la
reducción gradual de la dexametasona (a una tasa de 10 mg cada 2 días,
comenzando 3 días después de que se inició la dexametasona). Siete días después
de que se inició el tratamiento con dexametasona, mientras la paciente todavía
recibía 10 mg dos veces al día, su enfermera notó confusión recurrente. Estaba
inquieta e informó haber escuchado voces hablando de ella. Estaba alerta,
orientada y capaz de mantener la atención durante la conversación, pero estaba
agitada. Sus signos vitales eran normales, estaba afebril y no presentaba
signos ni síntomas localizados.
PONENTE
Ahora está inquieta y agitada y tiene alucinaciones
auditivas y delirios, lo que sugiere una psicosis aguda. La nueva aparición de
síntomas en el hospital sugiere una causa médica o relacionada con las drogas.
La recaída del síndrome de neurotoxicidad asociado a células efectoras inmunes
7 días después de que presentó inicialmente el síndrome, mientras que la dosis
de dexametasona todavía se está reduciendo lentamente y con la paciente sin
síntomas neurológicos durante días, es posible pero poco probable,
especialmente porque la psicosis es una manifestación poco común. El uso de
glucocorticoides puede inducir psicosis, más comúnmente en la primera semana
después del inicio del tratamiento. El uso de levetiracetam también se ha
asociado con poca frecuencia con síntomas neuropsiquiátricos. Antes de realizar
pruebas de base amplia para las causas alternativas de la psicosis, suspendería
la dexametasona, evaluaría si la psicosis se resuelve y consultaría a un
psiquiatra.
EVOLUCIÓN
Una evaluación psiquiátrica reveló un historial de
depresión asociado con un duelo prolongado después de la muerte de su esposo 15
años antes, pero sin trastornos psiquiátricos posteriores. La dexametasona se
redujo rápidamente y se inició el tratamiento con haloperidol (a una dosis de 2
mg dos veces al día) por sospecha de psicosis inducida por glucocorticoides.
Pronto su comportamiento volvió a la normalidad y, 27 días después de la
infusión de CAR-T, fue dada de alta en buen estado de salud. Una semana después
del alta, se encontraba bien, y la tomografía por emisión de positrones (TC)
con 18 F-fluorodesoxiglucosa y la tomografía computarizada (TC) mostraron
remisión metabólica completa del linfoma.
PONENTE
La evolución clínica de esta paciente respalda el
diagnóstico inicial de síndrome de liberación de citocinas seguido de síndrome
de neurotoxicidad asociado con células efectoras inmunes, que con mayor
frecuencia es completamente reversible, y una psicosis posterior inducida por
glucocorticoides.
EVOLUCIÓN
Sin embargo, dos semanas después del alta, la
paciente acudió al servicio de urgencias con una recurrencia de la confusión.
Estaba desorientada con respecto al tiempo, el lugar y la persona y no podía
recordar su reciente ingreso ni haber sido tratada por un linfoma. Pudo
reconocer a su hija. No refirió sentirse mal, y este estado fue confirmado por
su hija. En el examen físico, su frecuencia cardíaca era de 116 latidos por
minuto y su presión arterial, temperatura y frecuencia respiratoria eran
normales. Un examen neurológico no mostró déficits focales y el resto de su
examen físico fue normal.
PONENTE
Este nuevo episodio de encefalopatía aguda 6 semanas
después de la infusión de CAR-T se caracteriza por pérdida de memoria. La
pérdida de memoria puede indicar encefalitis límbica, que puede ser causada por
infecciones virales del SNC e inflamación autoinmune o paraneoplásica. Aunque
se ha informado inflamación de las estructuras límbicas que se muestran en la
resonancia magnética en asociación con el síndrome de neurotoxicidad asociado
con células efectoras inmunes, el tiempo transcurrido desde la infusión de
CAR-T hace que este síndrome sea poco probable. Dado su estado inmunodeprimido,
ahora me preocupa más la posibilidad de infección, especialmente encefalitis
viral (p. Ej., Causada por el virus del herpes simple, el virus de la
varicela-zóster, el citomegalovirus [CMV], el virus de Epstein-Barr, el virus
JC o el virus del herpes humano 6 [HHV-6]). Infecciones por hongos (p. Ej.,
Especies de Aspergillus o Cryptococcus neoformans) y meningitis tuberculosa o
bacteriana (p. ej., Listeria monocytogenes ), pero generalmente se manifiestan
con otros síntomas, como fiebre, cefalea y déficits focales, que están ausentes
en esta paciente. La toxoplasmosis, el VIH y la sífilis son poco probables, ya
que las pruebas serológicas fueron negativas durante el cribado CAR-T. Se debe
revisar el historial de viajes del paciente y su exposición a animales e
insectos. Se justifica la obtención de imágenes del cráneo para evaluar si hay
evidencia de infección o inflamación del SNC (p. Ej., Señales hiperintensas en
los lóbulos temporales) o linfoma recurrente. Se debe realizar un análisis de
LCR que debe incluir cultivos, citometría de flujo y pruebas de anticuerpos
autoinmunes y paraneoplásicos.
EVOLUCIÓN
La hija de la paciente informó que su madre, que
nació en Turquía, se había mudado a los Países Bajos cuando era niña. Su
historial de viajes no tuvo nada de especial. No tuvo contacto con animales y
no se conoció exposición a garrapatas. La evaluación de laboratorio reveló un
recuento de leucocitos en sangre de 1700 por microlitro (rango normal, 3500 a
10,000), un recuento absoluto de neutrófilos de 1000 por microlitro, un nivel
de proteína C reactiva de 0,7 mg por litro y un nivel de ferritina de 4639 μg
por litro. (rango normal, 15 a 150). Los niveles sanguíneos de hemoglobina,
haptoglobina, electrolitos, creatinina, aminotransferasas, bilirrubina, LDH y
tirotropina fueron normales, al igual que el recuento de plaquetas y el tiempo
de protrombina. Una tomografía computarizada de tórax y abdomen no mostró
anomalías.
PONENTE
La pancitopenia y la hiperferritinemia son
probablemente el resultado de una reacción de fase aguda y no de
linfohistiocitosis hemofagocítica, ya que los criterios para esta última
después de la terapia con CAR-T requieren niveles de ferritina superiores a
10,000 μg por litro y al menos dos de los siguientes hallazgos: marcadamente
elevados niveles de aminotransferasa o bilirrubina, oliguria o niveles de
creatinina marcadamente elevados, edema pulmonar o evidencia histológica de
hemofagocitosis. El bajo nivel de PCR puede explicarse por el uso reciente de
tocilizumab y no descarta una reacción de fase aguda.
EVOLUCIÓN
Una resonancia magnética craneal mostró tumefacción
bilateral del hipocampo y un sutil realce con gadolinio del sistema límbico (
Figura 2). Se inició tratamiento con foscarnet (a una dosis de 90 mg por
kilogramo dos veces al día) y ganciclovir (5 mg por kilogramo dos veces al día)
por sospecha de encefalitis viral. Una punción lumbar, realizada 24 horas
después de la suspensión de apixaban, mostró una presión de apertura de 10 cm
de agua. El LCR era transparente e incoloro, con niveles normales de glucosa y
proteínas y sin glóbulos blancos. La prueba de PCR del LCR fue positiva para el
ADN del HHV-6 (10.000 copias por mililitro; umbral de ciclo, 32), pero no para otros
patógenos. En sangre periférica, los resultados del ADN del HHV-6 fueron
negativos y la carga de CMV fue de 1200 UI por mililitro. Los cultivos de
sangre y LCR permanecieron negativos. Pruebas para detectar la presencia en
sangre y LCR de autoanticuerpos contra 1 glioma rico en leucina inactivado,
proteína similar a la contactina 2, receptor de N-metil-D-aspartato, 8 proteína
similar a la dipeptidil-peptidasa 6,
Figura 2. Resonancia magnética craneal 6 semanas
después de la infusión de CAR-T.
Las imágenes FLAIR axiales (Panel A) y coronales
(Panel B) muestran una señal hiperintensa (flechas) en ambos hipocampos, y una
imagen en T1 muestra un sutil realce con
gadolinio en un corte coronal (Panel C),
compatible con encefalitis.
PONENTE
Los hallazgos de la resonancia magnética son
compatibles con encefalitis límbica y los estudios de LCR muestran ADN del
HHV-6 y no hay evidencia de encefalitis autoinmune o linfoma leptomeníngeo;
estos resultados apoyan el diagnóstico de encefalitis por HHV-6. La viremia por
CMV, sin signos de enfermedad por CMV, puede ser el resultado de
inmunosupresión celular y se asocia con encefalitis por HHV-6. En un paciente
inmunocompetente con sospecha de encefalitis viral aguda, el aciclovir se
inicia de manera rutinaria, ya que el virus del herpes simple es el agente
causal más común. Sin embargo, en pacientes inmunodeprimidos se recomienda el
tratamiento empírico con ganciclovir, con la adición de foscarnet si se
sospecha encefalitis por CMV. En la encefalitis por HHV-6, el papel de la
terapia dual no está claro.
EVOLUCIÓN
Durante la primera semana posterior al inicio del
tratamiento antiviral, el cuadro clínico de la paciente no mejoró y se
desarrolló una epilepsia focal, que se resolvió con ácido valproico. Foscarnet
se interrumpió después de una semana debido a alteraciones electrolíticas
graves. La carga viral de HHV-6 en cultivos de LCR disminuyó después de 2
semanas (<1000 copias por mililitro; umbral de ciclo, 37), pero persistieron
las anomalías en las imágenes. El tratamiento se interrumpió después de 3
semanas, cuando la presencia de HHV-6 en el LCR se volvió indetectable. Debido
a que la paciente tenía deterioro de la memoria persistente y desorientación 5
semanas después de la presentación, la resonancia magnética se repitió y mostró
la resolución de las lesiones hiperintensas en el hipocampo con ensanchamiento
de los cuernos temporales como resultado de la atrofia del hipocampo ( Figura
3).). Después de 3 meses de hospitalización, la paciente estaba orientada, pero
el deterioro de su memoria aún era grave. Fue trasladada a una clínica de
rehabilitación neuropsiquiátrica.
Figura 3. Resonancia magnética craneal 11 semanas
después de la infusión de CAR-T.
En el Panel A se muestra una imagen en FLAIR, y en Panel B un corte coronal en T1 con realce de
gadolinio. Ambas muestran resolución de la señal hiperintensa, con atrofia hippocampal
resultando en agrandamiento de los cuernos temporales y de los ventrículos laterales(flechas).
PONENTE
A pesar de que el tratamiento fue efectivo ya que resultó en una
carga viral indetectable de HHV-6 en el LCR, los síntomas neuropsiquiátricos de
la paciente mejoraron solo levemente incluso meses después de la presentación,
debido al daño del hipocampo.
COMENTARIO
La terapia CAR-T dirigida a CD19 se usa cada vez más
en el tratamiento de cánceres de células B. Su uso da como resultado una
supervivencia libre de progresión a 2 años en hasta el 40% de los pacientes con
linfoma difuso de células B grandes en recaída o refractario 1 ; el pronóstico
para esta población de pacientes sin tratamiento con CAR-T es malo
(supervivencia general a 2 años, 20%). 2 Un inconveniente importante de la
terapia CAR-T es la aparición de efectos adversos graves, como se observó en
esta paciente, en quien se desarrolló un síndrome de liberación de citocinas
seguido de un síndrome de neurotoxicidad asociado con células efectoras
inmunes, que se resolvió durante el tratamiento con glucocorticoides; sin
embargo, el tratamiento dio lugar a una sospecha de psicosis inducida por
glucocorticoides. El diagnóstico de psicosis inducida por glucocorticoides se
basó en la resolución completa de los síntomas tras la suspensión de los
glucocorticoides. Luego, semanas después, cuando la paciente presentó otro episodio
de confusión, se le diagnosticó encefalitis por HHV-6.
La patogenia del síndrome de neurotoxicidad asociado
a células efectoras inmunes no se comprende completamente. Se plantea la
hipótesis de que la inflamación sistémica y las citocinas circulantes
desencadenan la activación de las células endoteliales y la ruptura de la
barrera hematoencefálica, que a su vez provocan una cascada inflamatoria que
involucra a CAR-T y otras células inmunocompetentes dentro del SNC, afectando
posteriormente a las funciones de las células corticales y subcorticales. 3 El
síndrome de liberación de citocinas se considera un cofactor en el síndrome de
neurotoxicidad asociado a células efectoras inmunes porque, en la gran mayoría
de los pacientes, el síndrome de liberación de citoquinas ocurre poco antes del
desarrollo del síndrome de neurotoxicidad asociado a células efectoras inmunes.
3Tanto la incidencia como la gravedad del síndrome de neurotoxicidad asociado a
células efectoras inmunes son más altas con un mayor volumen tumoral, niveles
más altos de LDH y marcadores inflamatorios, menor recuento de plaquetas,
síndrome de liberación de citocinas anterior y afecciones neurológicas
preexistentes. 4 Estos riesgos también varían con el tipo de producto CAR-T y
su dominio coestimulador, con la mayor incidencia de neurotoxicidad severa
entre los pacientes que reciben axicabtagene ciloleucel. 5
Cuando se sospecha un síndrome de neurotoxicidad
asociado a células efectoras inmunes, se recomienda el tratamiento inmediato
con dexametasona o metilprednisolona (a una dosis de 1 a 2 g por día en la
enfermedad grave); Se recomienda tocilizumab solo si hay un síndrome de
liberación de citocinas concurrente. 6 Está indicada una resonancia magnética
craneal para descartar edema cerebral u otras causas de encefalopatía si el
síndrome de neurotoxicidad asociado a células efectoras inmunes no se resuelve
rápidamente o si los síntomas progresan a pesar de la intensificación del
tratamiento con glucocorticoides. Muy a menudo, no se observan anomalías en la
MRI en el síndrome de neurotoxicidad asociado con células efectoras inmunes,
aunque se han descrito varios patrones de MRI inespecíficos. 7Se debe considerar
el análisis de LCR o un electroencefalograma (EEG) si los síntomas no se
resuelven rápidamente. El análisis del LCR puede mostrar pleiocitosis de bajo
grado y aumento de proteínas. La monitorización electroencefalográfica muestra
habitualmente un enlentecimiento difuso como un indicador inespecífico de
encefalopatía; También se han descrito con poca frecuencia descargas
epileptiformes y estado epiléptico no convulsivo. 6,7 La mayoría de los casos
de síndrome de neurotoxicidad asociado a células efectoras inmunes son
reversibles, aunque se han informado casos raros de edema cerebral y hernia
cerebral a pesar del tratamiento. 5
El HHV-6 pertenece a la familia de los virus del
herpes y afecta prácticamente a todos los niños pequeños como causa del
exantema subitum. El HHV-6 produce una infección latente crónica que puede
reactivarse en ausencia de vigilancia inmunitaria, especialmente después de un
trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas o un trasplante de
órganos sólidos. 8 El ADN del HHV-6 en sangre periférica puede reflejar la
reactivación o una condición poco común del HHV-6 cromosómicamente integrado
heredado. En pacientes que se someten a un trasplante de células madre
hematopoyéticas, la reactivación del HHV-6 en la sangre periférica suele ser
asintomática; La encefalitis se desarrolla en solo el 1% de los pacientes con
reactivación. El ADN del HHV-6 en el LCR que coincide con los síntomas típicos
y la exclusión de otras causas se considera diagnóstico de encefalitis por
HHV-6. 9
Hasta donde sabemos, hasta la fecha se han
notificado ocho casos de encefalitis por HHV-6 en receptores de CAR-T. 1,10-13
Los pacientes con encefalitis por HHV-6 suelen presentar pérdida aguda de
memoria, estado mental alterado y convulsiones. La fiebre es infrecuente. La
pleiocitosis linfocítica leve del LCR, las anomalías temporales que se muestran
en el EEG y las lesiones hiperintensas en el sistema límbico que se muestran en
la MRI son hallazgos típicos. 12,14 Se desconoce la terapia preferida para la
encefalitis por HHV-6. Sobre la base de los efectos inhibidores contra el HHV-6
mostrados in vitro y los resultados informados en estudios retrospectivos, el
ganciclovir o el foscarnet se consideran una opción de primera línea. Se puede
considerar la terapia doble en pacientes gravemente enfermos, aunque faltan
pruebas de un mejor resultado con la terapia doble en comparación con la
terapia única.14,15 El inicio tardío del tratamiento antivírico permite la
replicación del HHV-6 en el cerebro y da como resultado una enfermedad
rápidamente progresiva con convulsiones y coma. El uso de glucocorticoides
puede acelerar la replicación viral y debe suspenderse. 8 La duración
recomendada de la terapia es de 3 semanas, pero la terapia puede extenderse a 6
semanas si el ADN del HHV-6 permanece detectable en el LCR. Se ha demostrado
que la terapia antiviral profiláctica es ineficaz. 14 En una serie de
receptores de trasplante de células madre hematopoyéticas que tenían
encefalitis por HHV-6 que fue tratada con terapia antiviral, la supervivencia
general fue aproximadamente del 60% después de 100 días, con secuelas
neurológicas graves e irreversibles en el 57% de los supervivientes. 15
Identificar la causa de confusión en pacientes
tratados con terapia CAR-T es un desafío pero crucial, ya que diferentes
diagnósticos requieren distintas estrategias de tratamiento. El presente caso
destaca la necesidad de una consideración primaria de la toxicidad neurológica
relacionada con CAR-T y la consideración de otros diagnósticos cuando la naturaleza
y el momento de los síntomas o las respuestas a la terapia son incompatibles
con el síndrome de neurotoxicidad asociado a las células efectoras inmunes.
Traducción de:
“Confused about Confusion”
Anne M. Spanjaart, M.D., Fleur M. van der Valk,
M.D., Ph.D., Geeske van Rooijen, M.D., Ph.D., Matthijs C. Brouwer, M.D., Ph.D.,
and Marie J. Kersten, M.D., Ph.D.
NEJM
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2114818
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