Un hombre diestro de 47 años fue evaluado en este
hospital debido a dolor en el lado izquierdo de la cabeza y el cuello.
Seis años antes de la evaluación actual, el paciente
ingresó en este hospital con 1 semana de dolor de cabeza, dolor en el lado
izquierdo del cuello, entumecimiento en el lado izquierdo de la cara y mareos.
El dolor no se alivió con el uso de ibuprofeno y previamente había sido
evaluado y tratado por un quiropráctico. Un examen neurológico reveló una leve
disminución del gusto y la sensación al tacto y la temperatura en el lado
izquierdo de la cara; una evaluación de la marcha reveló un sutil balanceo
hacia la izquierda. Se obtuvieron estudios de imagen.
La tomografía computarizada (TC) de cabeza,
realizada tras la administración de contraste intravenoso, reveló sutiles focos
de hipodensidad en el cerebelo izquierdo, hallazgo sugestivo de infarto. No
hubo evidencia de disección arterial, aneurisma, estenosis u oclusión
trombótica. La resonancia magnética (RM) de cabeza, realizada antes y después
de la administración de contraste intravenoso, confirmó la presencia de un
infarto cerebeloso medial izquierdo y un pequeño infarto bulbar lateral
izquierdo ( Figura 1A, 1B y 1C ).
Figura 1. Angiografía por resonancia magnética y
tomografía computarizada.
Seis años antes de la evaluación actual, se realizó
una resonancia magnética de la cabeza después de la administración de contraste
intravenoso. Una imagen ponderada en difusión (Panel A) muestra focos sutiles
de hiperintensidad en el cerebelo medial izquierdo (flecha) y bulbo lateral
izquierdo (punta de flecha). En un mapa de coeficiente de difusión aparente
(Panel B), las lesiones correspondientes
son de isointensas a hiperintensas. En una imagen de recuperación de inversión
atenuada por líquido ponderada en T2 (Panel C), las lesiones son hiperintensas
(flecha y punta de flecha). Estos hallazgos concuerdan con la evolución de los
infartos no agudos.
En la evaluación actual, se realizó una angiografía
por TC del cuello después de la administración de contraste. Una imagen axial
(Panel D) muestra una irregularidad asimétrica de la arteria vertebral
izquierda en el nivel C2-C3 (flecha), un hallazgo consistente con disección.
Una reconstrucción de proyección de intensidad máxima (Panel E) muestra un seudoaneurisma
de 2 mm dirigido (flecha) a lo largo de la arteria vertebral izquierda disecada
(LVA). Además, se realizó una resonancia magnética antes de la administración
de material de contraste. Una imagen ponderada en T1 obtenida en el nivel C2-C3
(Panel F) muestra un hematoma mural curvilíneo con hiperintensidad intrínseca
(flecha) a lo largo del sitio de disección.
El paciente tuvo resultados normales en el análisis
de líquido cefalorraquídeo (LCR), ecocardiografía y un panel de
hipercoagulabilidad, excepto por un nivel levemente elevado de anticardiolipina
IgM (18,9 unidades de fosfolípidos IgM; rango de referencia, 0 a 15). Durante
el ingreso hospitalario, se desarrollaron lesiones de aspecto vesicular en el
lado izquierdo de los labios y la cavidad oral, y el paciente fue tratado con
famciclovir. Fue dado de alta a su domicilio mientras recibía aspirina, con una
visita de seguimiento programada en consultorio externo de neurología.
Un mes después en la consulta de neurología, el
paciente refirió resolución parcial de cefalea, dolor de cuello persistente y
dolor de oído con dificultad de equilibrio y parestesia perioral. Había
disminución de la sensibilidad en el lado izquierdo de la cara (similar a la
observada durante el examen anterior). No se observaron lesiones orofaríngeas.
Una evaluación de la marcha y el equilibrio fue normal.
La angiografía por resonancia magnética de cabeza y
cuello, realizada antes y después de la administración de contraste
intravenoso, reveló evolución esperada del infarto cerebeloso izquierdo y
ningún infarto nuevo. No se visualizó la arteria cerebelosa posteroinferior
izquierda, posiblemente por oclusión o flujo sanguíneo lento.
El análisis repetido del LCR mostró niveles normales
de proteína y glucosa y 14 glóbulos blancos por microlitro (rango de
referencia, 0 a 5), de los cuales el 94% eran linfocitos. La tinción de Gram
no mostró organismos. Las pruebas de LCR para ADN de borrelia y varicela y para
anticuerpos contra citomegalovirus y virus del herpes simple fueron negativas.
Dos días después, la angiografía cerebral reveló un leve estrechamiento del
origen de la arteria vertebral izquierda. Las pruebas de anticuerpos
antinucleares, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos y anticuerpos anti-La
y anti-Ro fueron negativas, al igual que una prueba rápida de reagina
plasmática.
El paciente recibió atención de seguimiento en otro
hospital hasta la evaluación actual, cuando acudió al servicio de urgencias de
este hospital con 3 días de dolor severo de esfuerzo que afectó el lado
izquierdo del cuello y la región temporooccipital izquierda. Los síntomas eran
similares a los que había informado en el pasado y no se aliviaron con el uso
de ibuprofeno o marihuana. El dolor de cabeza se describió como pulsante y
palpitante, y empeoraba cuando estaba en decúbito supino.
El paciente refirió dolor en el flanco derecho; el
inicio de este dolor se había producido al levantar un objeto pesado y acababa
de preceder al inicio del dolor de cabeza. También informó una tendencia a los
moretones. Por lo demás, la revisión de los sistemas fue normal. Su historial
médico destacaba por dislipidemia. Había sido sometido a reparación de desgarros
de menisco en ambas rodillas y reparación de una dislocación traumática del
hombro derecho. Los medicamentos incluían rosuvastatina y gemfibrozil, así como
acetaminofén según sea necesario. No se conocen reacciones adversas a los
medicamentos. El paciente era un trabajador autónomo y vivía con su esposa e
hijos en un suburbio de Boston. De vez en cuando fumaba puros y marihuana y
bebía hasta ocho cervezas al día los fines de semana. Su historia familiar fue
notable por hipertensión y dislipidemia en ambos de sus padres,
La temperatura fue de 36,7 ° C, la presión arterial
de 176/119 mm Hg en ambos brazos, la frecuencia cardíaca de 72 latidos por
minuto y la saturación de oxígeno del 98% mientras el paciente respiraba aire ambiente.
Un examen neurológico reveló una leve disminución de la coordinación en la mano
izquierda, pero por lo demás era normal. Los niveles sanguíneos de
electrolitos, troponina T, proteína C reactiva, lipoproteína (a) y hemoglobina
glucosilada fueron normales, al igual que el tiempo de protrombina, el tiempo
de tromboplastina parcial y los resultados de las pruebas de función renal. El
análisis de orina también fue normal; otros resultados de las pruebas de
laboratorio se muestran en la Tabla 1 .
Tabla 1. Datos de laboratorio.
La angiografía por TC de cabeza y cuello, realizada
después de la administración de contraste intravenoso, reveló una disección de
la arteria vertebral izquierda, que se extendía desde el origen de la arteria
hasta el segmento proximal V3 (cervical superior), con un pseudoaneurisma de 2-
mm a nivel C2-C3 ( Figura 1D y 1E ). No hubo evidencia de isquemia aguda. La
resonancia magnética de la cabeza, realizada antes y después de la
administración de material de contraste intravenoso, no reveló ninguna evidencia
de infarto o alteración de la perfusión. Sin embargo, una imagen ponderada en
T1 mostró un foco de hiperintensidad intrínseca a lo largo de la arteria
vertebral izquierda, un hallazgo compatible con hemorragia dentro de la pared
del vaso por la disección ( Figura 1F ).
El paciente fue admitido en el servicio de
neurología. El control de la presión arterial requirió múltiples medicamentos.
La ecocardiografía no mostró alteraciones estructurales cardíacas, valvulares o
aórticas. Reapareció el dolor en el flanco derecho. El análisis de orina mostró
de 5 a 10 glóbulos rojos por campo de gran aumento, pero por lo demás fue
normal.
La tomografía computarizada de abdomen y pelvis,
realizada luego de la administración de contraste intravenoso, reveló una
disección de la arteria renal derecha, que se extendía desde el origen de la
arteria hasta las arterias renales subsegmentarias. Había hebras de grasa
perirrenal en el lado derecho y había áreas de realce disminuido en el riñón
derecho. Estos hallazgos sugirieron infarto ( Figura 2 ).
Figura 2. Tomografía computarizada del abdomen y la
pelvis.
Se realizó una tomografía computarizada de abdomen y
pelvis después de la administración de material de contraste. Una imagen axial (Panel
A) muestra un defecto de llenado curvilíneo dentro de la arteria renal derecha (flecha), hallazgo
compatible con disección. Una imagen coronal (Panel B) muestra una región de hipo
realce en el riñón derecho (flecha), un hallazgo sugestivo de infarto.
Se realizaron pruebas de diagnóstico adicionales.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este hombre de 47 años presentó dolor en el lado
izquierdo de la cabeza y el cuello. Su historial médico se destacó por
dislipidemia y un ictus cerebeloso. El desarrollo de síntomas similares a los
que había notado antes de su accidente cerebrovascular motivó su rápida
presentación al hospital, donde los estudios de imágenes revelaron disecciones
de la arteria vertebral izquierda y la arteria renal derecha, con evidencia de
daño renal.
La identificación de la causa de su primer ictus se
había complicado por otros eventos médicos en ese momento, dado que el
diagnóstico diferencial de ictus cerebeloso es algo amplio. Sin embargo, en la
evaluación actual, hubo evidencia clara de disecciones arteriales en las
imágenes, lo que aclaró que el problema médico principal era la fragilidad de
las arterias de tamaño mediano. Con esta característica, el diagnóstico
diferencial se puede reducir mediante el examen de la historia médica asociada,
los resultados de las pruebas de laboratorio y los hallazgos de imágenes.
TRAUMA MENOR
¿Podría la disección de la arteria vertebral de este
paciente estar asociada con su historial de manipulación quiropráctica? Existe
una asociación conocida entre la terapia de manipulación cervical y la
disección de la arteria cervical. Aunque se han informado disecciones de las
arterias vertebrales y de la arteria carótida en pacientes que se han sometido
a terapia de manipulación cervical, las arterias vertebrales son
particularmente vulnerables debido a su posición en el cuello. Durante la
terapia de manipulación cervical, el segmento V3 de la arteria vertebral es más
susceptible a la disección porque la rotación y la extensión estiran el vaso
contra el atlas o la membrana atlantooccipital posterior 1. A menudo es difícil
determinar si la disección de la arteria cervical es el resultado de la terapia
de manipulación cervical basándose únicamente en la historia, porque el dolor
de cuello podría ser un síntoma de la disección, pero también podría ser la
razón por la que el paciente inicialmente buscó la terapia. El dolor de cuello
de este paciente había comenzado antes de que se sometiera a la terapia de
manipulación cervical, pero sus síntomas de accidente cerebrovascular
aparecieron después; por lo tanto, es difícil determinar si la terapia de
manipulación cervical fue la causa de sus síntomas de accidente
cerebrovascular. Sin embargo, la identificación de la disección de la arteria
renal durante su posterior ingreso sugiere que el paciente tenía un problema
más generalizado de fragilidad arterial.
VASCULITIS
La vasculitis se caracteriza por el engrosamiento de
la pared del vaso debido a la infiltración de células inflamatorias, lo que
debilita la matriz extracelular y aumenta el riesgo de estenosis arterial,
ocurriendo disección en casos raros. La disección arterial se ha asociado con
muchas formas de vasculitis, incluida la poliarteritis nodosa, la artritis de
células gigantes y la enfermedad de Kawasaki, pero es un evento poco común. 2
Ocurre con mayor frecuencia (hasta un 11%) en pacientes con arteritis de
Takayasu. 3
Aunque la disección arterial puede ocurrir en el
contexto de estos trastornos, este paciente no tenía otros signos de
vasculitis, como fiebre, malestar general, pérdida de peso, exantema o dolor
vago generalizado. Además, no tenía evidencia de engrosamiento de la pared
arterial en las imágenes. Los resultados de las pruebas de laboratorio no
sugirieron vasculitis; las pruebas de anticuerpos antinucleares, anticuerpos
anticitoplasma de neutrófilos y anticuerpos anti-La y anti-Ro y una prueba
rápida de reagina plasmática fueron negativas, y la velocidad de sedimentación
globular fue sólo levemente elevada. Estos hallazgos hacen que la vasculitis
sea un diagnóstico poco probable en este paciente.
ATEROSCLEROSIS
¿Podrían las disecciones arteriales de este paciente
ser una consecuencia inusual de una enfermedad común? El trastorno vascular más
común, la enfermedad vascular aterosclerótica, puede manifestarse como infarto
de miocardio, accidente cerebrovascular y enfermedad arterial periférica. La
aterosclerosis es una enfermedad multirregional que afecta a los lechos
vasculares, incluidos los de las áreas cervical y abdominal. Se caracteriza por
la formación de placa formada por grasa, colesterol, depósitos de calcio e
infiltración celular en la íntima y media arterial; comúnmente causa estenosis
vascular e insuficiencia arterial regional. La disección vascular puede ocurrir
cuando la placa se infiltra y desestabiliza la media arterial.
Aunque este paciente tenía antecedentes de
dislipidemia, varias características de su presentación no son compatibles con
un diagnóstico de aterosclerosis. La disección asociada con la aterosclerosis
generalmente involucra grandes arterias conductoras, como la aorta, en lugar de
arterias más pequeñas. Además, generalmente ocurre en pacientes mayores e involucra
vasos con enfermedad clínicamente avanzada. La ausencia de placa
aterosclerótica en las imágenes y la edad relativamente joven de este paciente
hacen que la aterosclerosis sea una causa poco probable de sus disecciones
arteriales.
DISPLASIA FIBROMUSCULAR
La displasia fibromuscular es una arteriopatía
multirregional que afecta a una población de pacientes más joven que la
enfermedad ateromatosa típica. La displasia fibromuscular se caracteriza por la
proliferación de células intramurales y el depósito de colágeno suelto y
desorganizado en la media arterial. La deposición de colágeno genera crestas
fibromusculares; las áreas de estenosis arterial se alternan con áreas de
dilatación arterial causadas por la pérdida celular focal. Las estenosis y
dilataciones alternas producen el aspecto característico de “cuentas en una
cuerda” de la displasia fibromuscular en la angiografía. 4
Las manifestaciones típicas de la displasia
fibromuscular incluyen aneurisma, estenosis y disección arterial, y los
territorios típicos afectados son consistentes con los involucrados en la
presentación de este paciente. Aproximadamente el 20% de los pacientes con
displasia fibromuscular tienen disección arterial; Las disecciones arteriales
cervicales y renales son las más frecuentes. 5 Sin embargo, algunos aspectos de
este caso no apoyan el diagnóstico de displasia fibromuscular. La afección es
mucho más común en mujeres que en hombres (9: 1). Además, la apariencia
característica de "cuentas en una cuerda" no se observó en las imágenes,
ni otros hallazgos compatibles con la displasia fibromuscular.
ENFERMEDAD ARTERIAL DESENCADENADA GENÉTICAMENTE
Varios aspectos de este caso sugieren una enfermedad
arterial desencadenada genéticamente. La disección arterial recurrente es un
rasgo característico de la enfermedad genéticamente mediada. Además, la edad
del paciente es consistente con la edad a la que típicamente ocurre la
disección asociada con la enfermedad arterial desencadenada genéticamente. El
antecedente de disfunción articular importante y fácil formación de hematomas,
con reparación de desgarros de menisco en ambas rodillas y reparación de
dislocación del hombro, puede sugerir una anomalía generalizada del tejido
conectivo.
Se han implicado varios genes en la disección
arterial. Las características de la presentación de este paciente pueden
ayudarnos a determinar el gen involucrado. Las mutaciones en ACTA2 , MYH11 ,
PRKG1 , y MYLK , 6 que son genes que codifican los reguladores de la función
del músculo liso, puede causar la enfermedad arterial, sino manifestaciones
están restringidos al sistema cardiovascular. Estas mutaciones no causarían
disfunción articular o cutánea y, por tanto, serían poco probables en este
paciente. La combinación de enfermedad arterial y disfunción articular se
observa comúnmente en pacientes con síndrome de Marfan, que es causado por
mutaciones en FBN1 , así como en pacientes con síndrome de Loeys-Dietz, que es
causado por mutaciones enTGFBR1 , TGFBR2 , TGFB2 , TGFB3 , SMAD2 y SMAD3 . 7
Además, la disección arterial y disfunción de la articulación puede estar
relacionado con déficits en la función inducida por colágeno por mutaciones en
los genes que las cadenas de codificar procolágeno alfa. Estos incluyen
mutaciones en COL3A1 , 8 que codifica el colágeno tipo III, un componente
estructural importante de la piel, los vasos sanguíneos y los órganos huecos;
con menor frecuencia incluyen mutaciones en COL1A1 . 9
Las mutaciones en COL5A1 y COL5A2 causan el síndrome
de Ehlers-Danlos clásico, un trastorno que se asocia con poca frecuencia con
enfermedad arterial, aunque COL5A1 se ha implicado recientemente en la
displasia fibromuscular. 10 En este caso, no hay ninguna mención de una
historia de piel y hiperextensibilidad conjunta, que es el fenotipo dominante del
clásico síndrome de Ehlers-Danlos. La enfermedad arterial también se ha
asociado con enzimas modificadoras de colágeno, como procolágeno-lisina,
2-oxoglutarato 5-dioxigenasa 1, que está codificada por PLOD1 , y lisil
oxidasa, que está codificada por LOX . Mutaciones en PLOD1 causar
manifestaciones articulares graves y escoliosis, características que no son
compatibles con el historial de trabajo manual de esta paciente.
Otras características de este caso pueden ayudarnos
a reducir aún más la lista de posibilidades de diagnóstico. La disección de la
arteria periférica es poco común en pacientes con síndrome de Marfan, pero es
común en pacientes con síndrome de Loeys-Dietz. 11 Dicho esto, el aneurisma de
la aorta torácica es una característica definitoria del síndrome de Marfan 12 y
tiene una alta penetrancia (> 90%) en pacientes con síndrome de Loeys-Dietz
11,13 , así como en pacientes con enfermedad vascular asociada a LOX . 14 Los
resultados en la ecocardiografía en este caso descartarse aneurisma que implica
la aorta ascendente o raíz aórtica.
Teniendo en cuenta todos estos factores y la
frecuencia global con la que surgen estas mutaciones en la población, el
diagnóstico genético más probable en este paciente, que presentaba disección
recurrente de arterias medianas y disfunción articular en ausencia de aneurisma
de aorta torácica, es la forma vascular del síndrome de Ehlers-Danlos, que es
causado por mutaciones en COL3A1 .
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS VASCULAR.
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO
Se puede establecer un diagnóstico clínico de
síndrome de Ehlers-Danlos vascular cuando una paciente cumple con uno de los
tres criterios diagnósticos principales: disección o rotura arterial a una edad
temprana, rotura intestinal inexplicable o rotura uterina durante el embarazo.
Los criterios menores que sugieren este diagnóstico incluyen predilección por
hematomas o hematomas en sitios atípicos, neumotórax espontáneo, hipermovilidad
de las pequeñas articulaciones, rotura de tendones o músculos, aparición
temprana de venas varicosas o acrogeria.A los pacientes con antecedentes
familiares conocidos de síndrome de Ehlers-Danlos vascular se les debe ofrecer
una prueba molecular antes de la aparición de los síntomas. Dada la historia de
este paciente de disección de la arteria vertebral izquierda, disección de la
arteria renal derecha e infarto cerebral previo, sospechamos fuertemente el
diagnóstico de síndrome de Ehlers-Danlos vascular.
La secuenciación tradicional de Sanger para COL3A1
se realizó en una muestra obtenida del paciente, y había un plan para realizar
un análisis de reflejos con el uso de amplificación de sonda dependiente de
ligadura múltiple (MLPA) y pruebas de panel de secuenciación de próxima
generación si la secuenciación de Sanger era negativa . En más del 95% de los
pacientes con síndrome de Ehlers-Danlos vascular, se identifica una mutación
con la secuenciación de Sanger; en aproximadamente el 1%, se identifica una
gran deleción mediante MLPA. Las pruebas bioquímicas de los fibroblastos
cultivados se realizan principalmente para evaluar los efectos funcionales de
las mutaciones en el sitio de corte y empalme.
En este paciente, una mutación en la posición del
nucleótido 976 provocó una sustitución de timina por citosina que resultó en un
cambio en la codificación de arginina a un codón de terminación
(específicamente, UGA en este caso). Los tripletes de nucleótidos dentro del
ARN mensajero pueden codificar aminoácidos y codones de terminación
("codones de terminación"), que señalan la terminación de la
traducción de proteínas y la disociación de las subunidades ribosómicas. Los
seres humanos tienen tres codones de terminación en el ADN (TAG, TAA y TGA),
con los codones de terminación correspondientes en el ARN (UAG, UAA y UGA).
Esta mutación se encuentra en el exón 15, pero COL3A1 tiene 51 exones de
longitud y la proteína tiene más de 1400 aminoácidos de longitud. La mutación
provoca un truncamiento temprano de la transcripción del procolágeno. Se sabe
que ocurren más de 600 mutaciones patógenas en COL3A1y la mayoría son
sustituciones de un solo aminoácido de la glicina en la triple repetición del
dominio de triple hélice del procolágeno de tipo III, ocurriendo
aproximadamente el 25% en los sitios de corte y empalme. 5 Las mutaciones nulas
de COL3A1 pueden estar asociadas con un pronóstico ligeramente mejor que otras
mutaciones patógenas de COL3A1 conocidas .
DIAGNÓSTICO GENÉTICO
SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS VASCULAR.
DISCUSIÓN DEL MANEJO
El síndrome de Ehlers-Danlos vascular es un
trastorno autosómico dominante poco común que se presenta en 1 de cada 50.000 a
200.000 pacientes. Aproximadamente el 50% de los casos están asociados con una
mutación de novo (es decir, no hereditaria); Del 2 al 5% de los casos se
asocian con mosaicismo, en el que la mutación puede estar confinada a una o más
líneas celulares específicas. La mayor parte de nuestro conocimiento sobre este
trastorno se deriva de dos estudios observacionales. 8,15 Es de destacar que
los pacientes con variantes nulas, como este paciente, tienen la supervivencia
más larga; aquellos con variantes del sitio de empalme tienen la supervivencia
más corta. 15 Se sabe que las mutaciones patogénicas en COL3A1 tienen una
penetrancia del 100% en adultos y una expresividad variable, incluso dentro de
las familias.
El signo de presentación es disección vascular,
perforación intestinal o rotura de órganos en 70% de los pacientes con síndrome
de Ehlers-Danlos vascular. La mediana de edad al morir es de aproximadamente 50
años y es menor en los hombres (45 años). En una cohorte observacional, la edad
promedio al inicio de la primera complicación arterial o gastrointestinal
importante fue de 31 años. 16 Aproximadamente el 15% de los pacientes tienen
perforación intestinal, generalmente en el colon sigmoide, que a menudo
requiere tratamiento con antibióticos y la consideración de una intervención
quirúrgica. Los pacientes a menudo se someten a una colectomía parcial con
reversión después de unos meses. La perforación recurrente puede justificar la
resección del colon.Dado que existen múltiples informes de perforación
intestinal asociada con la colonoscopia y no hay hallazgos intestinales
específicos que predigan la rotura intestinal, la colonoscopia para la
detección del cáncer generalmente no se recomienda en pacientes con síndrome de
Ehlers-Danlos vascular a menos que se perciba un alto riesgo y antecedentes
familiares fuertes. de cáncer. Este paciente pudo ser sometido a una
colonoscopia para un cribado de rutina después de los 50 años debido a que un
gastroenterólogo especializado en el síndrome vascular de Ehlers-Danlos realizó
el procedimiento; La colonoscopia virtual y el uso de cámaras capsulares pueden
ser opciones en el futuro. 16-18 En casos raros de síndrome de Ehlers-Danlos
vascular, el bazo o el hígado pueden romperse.
El neumotórax puede ser el signo de presentación del
síndrome de Ehlers-Danlos vascular, y también se han informado hemoneumotórax y
hemoptisis. 19-21 No existen recomendaciones específicas sobre la vigilancia
pulmonar en pacientes con síndrome de Ehlers-Danlos vascular.
La fístula del seno carótido-cavernoso ocurre en el
10% de los pacientes, lo que resulta en una visión borrosa repentina y dolor
ocular y requiere una intervención rápida para preservar la visión del
paciente. El queratocono, la enfermedad periodontal y la recesión gingival son
criterios menores. Los hallazgos dermatológicos incluyen fragilidad de la piel
y cicatrización deficiente de la herida. Este paciente había sido sometido a un
procedimiento artroscópico y una cirugía en su hombro derecho y tenía problemas
de cicatrización y dehiscencia de heridas. En general, se deben evitar las
cirugías electivas en pacientes con síndrome de Ehlers-Danlos vascular; Los
riesgos y beneficios de cualquier cirugía deben sopesarse cuidadosamente,
teniendo en cuenta el mejor enfoque del procedimiento (p. ej., reparación
endovascular o abierta para disección arterial). 22-25
El asesoramiento al paciente y la familia es
esencial en el tratamiento del síndrome de Ehlers-Danlos vascular. Les
indicamos a los pacientes que usen un brazalete de alerta médica a plena vista
para el personal de manejo de emergencias y que busquen atención médica
inmediata para el dolor repentino inexplicable. Debido a que supimos que este
paciente tenía familiares con antecedentes de hiperlaxitud articular y
dislocaciones, se realizaron pruebas a su familia extendida y se identificaron
tres familiares de primer grado afectados. 26
Los pacientes con síndrome de Ehlers-Danlos vascular
a menudo tienen dificultades comprensibles para controlar el trastorno, dada su
naturaleza impredecible. Por lo tanto, es importante tener conversaciones
periódicas con los pacientes sobre el trastorno, la importancia de prestar
mucha atención al control domiciliario de la presión arterial y la frecuencia
cardíaca, y la necesidad de atención médica de emergencia ante la aparición de
nuevos síntomas, independientemente de su gravedad. El uso de herramientas para
el manejo del estrés, biorretroalimentación, asesoramiento psicológico y
farmacoterapia puede ser útil para abordar la naturaleza impredecible del
síndrome de Ehlers-Danlos vascular.
Con frecuencia se recomiendan modificaciones en el
estilo de vida, aunque existe una escasez de evidencia científica sobre los
efectos de tales estrategias. Es sensato evitar las actividades que presenten
un riesgo de traumatismo en las arterias, por ejemplo, montar en montañas rusas
o hacer paracaidismo, participar en deportes de colisión y levantar pesos
pesados. Existe controversia sobre los límites de la actividad física. No
parece prudente restringir toda la actividad física, pero parece apropiado
limitar la intensidad del ejercicio de acuerdo con una frecuencia cardíaca
objetivo. Dependiendo de la ocupación del paciente, se recomienda limitar el
levantamiento de pesas a menos de 10 kg.
El control agresivo de la presión arterial y la
frecuencia cardíaca es una piedra angular del tratamiento médico del síndrome
de Ehlers-Danlos vascular y, por lo tanto, los antagonistas de los receptores
beta-adrenérgicos se utilizan comúnmente. El registro regular de la presión
arterial y la frecuencia cardíaca es un hábito importante que deben adoptar los
pacientes. Desafortunadamente, hay una escasez de datos revisados por pares
que sugieran un beneficio de supervivencia asociado con un control agresivo.
Que yo sepa, el único ensayo aleatorizado prospectivo relevante es el ensayo
BBest, 27que probó el uso de celiprolol para reducir los eventos arteriales en
pacientes con síndrome de Ehlers-Danlos vascular. El celiprolol, que es un
antagonista del receptor beta-adrenérgico de tercera generación que no ha sido
aprobado por la Food and Drug Administration, tiene múltiples efectos
farmacológicos, con actividad como antagonista beta 1 selectivo , agonista beta
2 parcial y alfa 2 leve . antagonista. Entre los 53 pacientes con síndrome de
Ehlers-Danlos vascular que se incluyeron en el ensayo, la frecuencia de eventos
arteriales importantes e isquemia de órganos diana en el grupo de celiprolol
fue un tercio de la frecuencia en el grupo de placebo. No hubo una reducción
asociada en la presión arterial o la frecuencia cardíaca.
En pacientes con síndrome de Ehlers-Danlos vascular,
se toman imágenes de vigilancia para identificar cambios arteriales tempranos y
asintomáticos para considerar la reparación preventiva. El desafío es que, dada
la naturaleza impredecible del trastorno, existe el riesgo de disección
arterial y rotura incluso después de que las imágenes muestren segmentos
arteriales normales. Sin embargo, los pacientes a menudo se sienten tranquilos
con la vigilancia regular y la mayoría de los médicos la recomiendan,
especialmente con la disponibilidad de técnicas de imagen avanzadas, incluida
la ecografía dúplex y la angiografía por resonancia magnética, que evitan la
exposición a la radiación y al material de contraste yodado. Es prudente
realizar estudios de imagen dentro de los 3 meses posteriores a la presentación
del índice; con control de la presión arterial y la frecuencia cardíaca y en
ausencia de síntomas clínicos,
SEGUIMIENTO
A este paciente le ha ido bastante bien. En su
visita de seguimiento más reciente, más de 10 años después del diagnóstico, no
tenía dolor de pecho, abdominal o de espalda. No ha tenido ningún síntoma
adicional similar al de un accidente cerebrovascular y puede caminar distancias
ilimitadas sin claudicación. Controla su presión arterial en casa; el nivel es
habitualmente de 120/80 mm Hg con el uso de un régimen que incluye metoprolol
administrado dos veces al día y amlodipina, hidroclorotiazida y losartán
administrados diariamente. Evita la actividad física intensa y limita la
cantidad de peso que debe levantar en el trabajo. En la angiografía por
resonancia magnética de vigilancia reciente de la circulación cerebrovascular,
la aorta torácica y abdominal y las arterias viscerales eran normales. La función
renal permanece normal y un ecocardiograma reciente no mostró dilatación de la
aorta.
DIAGNOSTICO FINAL
SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS VASCULAR.
Traducción de:
“ A 47-Year-Old
Man with Recurrent Unilateral Head and Neck Pain”
Mark E. Lindsay,
M.D., Ph.D., David M. Dudzinski, M.D., Byung C. Yoon, M.D., Ph.D., Michael R.
Jaff, D.O., and Joseph V. Thakuria, M.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2107347?query=featured_home
References
1. Biller J,
Sacco RL, Albuquerque FC,
et al. Cervical
arterial dissections and
association
with cervical
manipulative therapy:
a statement for
healthcare professionals
from the
American Heart Association/
American Stroke
Association. Stroke
2014; 45:
3155-74.
2. Saadoun D,
Vautier M, Cacoub P.
Medium- and
large-vessel vasculitis. Circulation
2021; 143:
267-82.
3. Aeschlimann
FA, Grosse-Wortmann
L, Benseler SM,
Laxer RM, Hebert D, Yeung
RSM. Arterial
dissection in childhood
Takayasu
Arteritis: not as rare as thought.
Pediatr
Rheumatol Online J 2016; 14: 56.
4. Gornik HL,
Persu A, Adlam D, et al.
First
international consensus on the diagnosis
and management
of fibromuscular
dysplasia. Vasc
Med 2019; 24: 164-89.
5. Olin JW,
Froehlich J, Gu X, et al. The
United States
Registry for Fibromuscular
Dysplasia:
results in the first 447 patients.
Circulation
2012; 125: 3182-90.
6. Pinard A,
Jones GT, Milewicz DM.
Genetics of
thoracic and abdominal aortic
diseases. Circ Res
2019; 124: 588-606.
7. MacCarrick G,
Black JH III, Bowdin S,
et al.
Loeys–Dietz syndrome: a primer for
diagnosis and
management. Genet Med
2014; 16:
576-87.
8. Pepin MG,
Schwarze U, Rice KM, Liu
M, Leistritz D,
Byers PH. Survival is affected
by mutation type
and molecular mechanism
in vascular
Ehlers–Danlos syndrome
(EDS type IV).
Genet Med 2014; 16: 881-8.
9. Mayer SA,
Rubin BS, Starman BJ,
Byers PH.
Spontaneous multivessel cervical
artery
dissection in a patient with a
substitution of
alanine for glycine (G13A)
in the alpha 1
(I) chain of type I collagen.
Neurology 1996;
47: 552-6.
10. Richer J,
Hill HL, Wang Y, et al.
A novel
recurrent COL5A1 genetic variant
is associated
with a dysplasia-associated
arterial disease
exhibiting dissections
and
fibromuscular dysplasia. Arterioscler
Thromb Vasc Biol
2020; 40: 2686-99.
11. Loeys BL,
Schwarze U, Holm T, et al.
Aneurysm
syndromes caused by mutations
in the TGF-β
receptor. N Engl J Med
2006; 355:
788-98.
12. Loeys BL,
Dietz HC, Braverman AC,
et al. The
revised Ghent nosology for the
Marfan syndrome.
J Med Genet 2010; 47:
476-85.
13. Loeys BL,
Chen J, Neptune ER, et al.
A syndrome of
altered cardiovascular, craniofacial,
neurocognitive
and skeletal development
caused by
mutations in TGFBR1
or TGFBR2. Nat
Genet 2005; 37: 275-81.
14. Guo D-c,
Regalado ES, Gong L, et al.
LOX mutations
predispose to thoracic
aortic aneurysms
and dissections. Circ
Res 2016; 118:
928-34.
15. Frank M,
Albuisson J, Ranque B, et al.
The type of
variants at the COL3A1 gene
associates with
the phenotype and severity
of vascular
Ehlers–Danlos syndrome.
Eur J Hum Genet
2015; 23: 1657-64.
16. Pepin M,
Schwarze U, Superti-Furga A,
Byers PH.
Clinical and genetic features of
Ehlers–Danlos
syndrome type IV, the vascular
type. N Engl J
Med 2000; 342: 673-80.
17. Rana M, Aziz O, Purkayastha S, Lloyd
J, Wolfe J,
Ziprin P. Colonoscopic perforation
leading to a
diagnosis of Ehlers Danlos
syndrome type
IV: a case report and
review of the
literature. J Med Case Rep
2011; 5: 229.
18. Fuchs JR,
Fishman SJ. Management of
spontaneous
colonic perforation in Ehlers–
Danlos syndrome
type IV. J Pediatr Surg
2004; 39(2): e1-e3.
19. Hatake K, Morimura Y, Kudo R, Kawashima
W, Kasuda S,
Kuniyasu H. Respiratory
complications of
Ehlers–Danlos
syndrome type
IV. Leg
Med (Tokyo) 2013;
15: 23-7.
20. Kawabata Y, Watanabe A, Yamaguchi
S, et al.
Pleuropulmonary pathology of
vascular
Ehlers–Danlos syndrome: spontaneous
laceration,
haematoma and fibrous
nodules.
Histopathology 2010; 56: 944-50.
21. García Sáez
D, Mohite PN, Zych B,
et al. Bilateral
lung transplantation in a
patient with
vascular Ehlers–Danlos syndrome.
Ann Thorac Surg
2014; 97: 1804-6.
22. Adham S,
Trystram D, Albuisson J,
et al.
Pathophysiology of carotid-cavernous
fistulas in vascular
Ehlers–Danlos
syndrome: a
retrospective cohort and
comprehensive
review. Orphanet J Rare
Dis 2018; 13:
100.
23. Kuming BS,
Joffe L. Ehlers–Danlos
syndrome
associated with keratoconus:
a case report. S
Afr Med J 1977; 52: 403-5.
24. Ferré FC,
Frank M, Gogly B, et al. Oral
phenotype and
scoring of vascular Ehlers–
Danlos syndrome:
a case-control study.
BMJ Open 2012;
2(2): e000705.
25. Ng SC,
Muiesan P. Spontaneous liver
rupture in
Ehlers–Danlos syndrome type
IV. J R Soc Med
2005; 98: 320-2.
26. Leistritz
DF, Pepin MG, Schwarze U,
Byers PH. COL3A1
haploinsufficiency results
in a variety of
Ehlers–Danlos syndrome
type IV with
delayed onset of complications
and longer life
expectancy.
Genet Med 2011;
13: 717-22.
27. Ong K-T,
Perdu J, De Backer J, et al.
Effect of
celiprolol on prevention of cardiovascular
events in
vascular Ehlers–
Danlos syndrome:
a prospective randomised,
open,
blinded-endpoints trial.
Lancet 2010;
376: 1476-84.
