En este ejercicio clínico se presenta un caso que es
discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la
historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los
nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica
real de la medicina
Un hombre de 71 años acudió al servicio de urgencias
con antecedentes de melena de 6 meses, sangrado y hematomas fáciles y
aturdimiento.
PONENTE
La evolución temporal y los síntomas sugieren un
trastorno de la hemostasia. El aturdimiento podría explicarse por la anemia
como consecuencia de la pérdida de sangre gastrointestinal. Los trastornos de
la hemostasia suelen atribuirse a un defecto cuantitativo o cualitativo de las
plaquetas, una deficiencia o un inhibidor de un factor de coagulación, o una
alteración de la integridad vascular, como la causada por vasculitis,
amiloidosis o escorbuto. El sangrado gastrointestinal no debe atribuirse únicamente
a una alteración de la hemostasia, y debe buscarse unaa anomalía subyacente que
causa la melena, como una úlcera péptica, malformaciones arteriovenosas o
cáncer gastrointestinal.
EVOLUCIÓN
El paciente refirió 6 meses de heces alquitranadas
oscuras, así como 3 meses de encías sangrantes al cepillarse los dientes y 2
meses de aturdimiento ortostático y disnea de esfuerzo. El año pasado había
perdido 4 kg de peso sin proponérselo. No refirió dolor torácico, dolor
abdominal, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de piernas, caídas o
traumatismos.
PONENTE
La ortostasis y la disnea podrían explicarse por la
anemia, aunque la disnea también podría reflejar una condición concomitante,
como angina de pecho. El sangrado de las mucosas de las encías y el tracto
gastrointestinal es más característico de un trastorno plaquetario que de una
coagulopatía. Las encías sangrantes también pueden deberse a gingivitis o
infiltración leucémica gingival. La pérdida de peso involuntaria puede deberse
a desnutrición (debido al acceso limitado a los alimentos, anorexia, trastornos
de la masticación o disfagia), malabsorción o un estado catabólico inducido por
infección, cáncer, autoinmunidad o endocrinopatía.
EVOLUCIÓN
La sobrina del paciente informó que había tenido
disfunción de la memoria durante 3 años. Durante una visita al servicio de
urgencias 4 meses antes de la presentación actual, había recibido una receta de
meloxicam para el tratamiento del dolor de espalda. En ese momento, el nivel de
hemoglobina era de 13,1 g por decilitro. Un mes después, se había desarrollado
un gran hematoma no traumático en el muslo izquierdo, momento en el que el
nivel de hemoglobina era de 10,8 g por decilitro.
El paciente tenía hipertensión, hiperlipidemia, un
aneurisma de la aorta abdominal de 3,2 cm por 3,0 cm y un aneurisma de la aorta
torácica ascendente de 4,0 cm por 3,7 cm (con las mediciones más recientes
obtenidas 1 año antes de la presentación), enfermedad renal crónica, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica , trastorno de estrés postraumático y deficiencias
de vitamina D y vitamina B 12 . Se había producido un sangrado prolongado
después de la extracción de un diente unos meses antes, pero no había otros
antecedentes de hemorragia. El paciente nunca se había sometido a una
colonoscopia ni a una cirugía. Sus medicamentos incluían amlodipina, aspirina,
cianocobalamina, lisinopril, meloxicam, omeprazol, prazosina y rosuvastatina.
No había antecedentes familiares de trastornos hemorrágicos; había antecedentes
de leucemia en su abuela materna.
El paciente fumaba un paquete de cigarrillos al día
y tenía un historial de fumar tabaco de 60 paquetes por año. Tenía una historia
de 12 años de trastorno por consumo de alcohol, pero había dejado de beber
alcohol 35 años antes. Era un trabajador jubilado de una planta automotriz y un
veterano del ejército. Estaba divorciado y vivía solo.
PONENTE
El sangrado prolongado después de la extracción de
un diente y un gran hematoma no traumático son característicos de un trastorno
hemorrágico. El uso de aspirina y la uremia pueden contribuir a la disfunción
plaquetaria. La combinación de dolor de espalda, anemia y enfermedad renal
crónica podría indicar mieloma múltiple, mientras que los antecedentes de
tabaquismo aumentan el riesgo de cáncer de orofaringe, pulmón, estómago o
páncreas.
Las deficiencias inexplicables de vitamina D y
vitamina B 12 podrían haber surgido de un trastorno de malabsorción, como la
enfermedad celíaca o la enfermedad de Crohn, o de una afección que limita la
ingesta de nutrientes, como la isquemia mesentérica crónica. Sin embargo, el
paciente no refirió dolor abdominal, que a menudo acompaña a estas condiciones.
Las personas mayores con deterioro cognitivo que viven solas corren el riesgo
de sufrir deficiencias nutricionales.
EVOLUCIÓN
La temperatura era de 36,3 ° C, la frecuencia
cardíaca de 115 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 18
respiraciones por minuto, la presión arterial de 124/68 mm Hg y la saturación
de oxígeno del 100% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El peso fue
de 71,5 kg y el índice de masa corporal de 24,0. Parecía enfermo. Tenía dientes flojos
y faltantes, caries y ulceraciones supurantes de las encías. Tenía púrpura no
palpable en el torso, brazos y piernas, así como equimosis en las piernas. El
tobillo derecho estaba hinchado, sin dolor a la palpación ni limitación en el
rango de movimiento. Los pares craneales II a XII, el tono y la masa muscular,
la sensación al tacto ligero y la deambulación eran normales. No se realizó un
tacto rectal. Los exámenes cardíacos, pulmonares y abdominales fueron normales.
El recuento de glóbulos blancos fue de 4100 por
milímetro cúbico, de los cuales el 87,1% fueron neutrófilos. El nivel de
hemoglobina fue de 8,1 g por decilitro, el volumen corpuscular medio 92,6 fl,
el ancho de distribución de glóbulos rojos 43,0 fl (rango normal, 35,1 a 43,9)
y el recuento de plaquetas 124.000 por milímetro cúbico. El nivel de creatinina
sérica fue de 1,7 mg por decilitro, lo que coincidió con el valor inicial del
paciente. El nivel de bilirrubina total fue de 0,8 mg por decilitro y otros
resultados de las pruebas de función hepática en suero, el nivel de albúmina y
el nivel de proteínas fueron normales. La razón internacional normalizada fue
de 1,2, el tiempo de tromboplastina parcial 27,0 segundos y el nivel de
fibrinógeno 606 mg por decilitro (rango normal, 225 a 550).
PONENTE
El sangrado no traumático de la mucosa de las encías
y la piel refuerza la preocupación inicial sobre un trastorno hemorrágico. La
púrpura no palpable significa sangrado sin un componente de inflamación vascular.
El índice internacional normalizado del paciente
está mínimamente elevado y el recuento de plaquetas está ligeramente reducido,
pero ninguno de los valores es lo suficientemente anormal para explicar el
sangrado. Los trastornos hemostáticos que se asocian con un recuento de
plaquetas normal y resultados normales en los estudios de coagulación incluyen
la enfermedad de von Willebrand, la deficiencia del factor XIII, los trastornos
de la fibrinólisis y los trastornos de la integridad vascular. Los trastornos
del tejido conectivo como el síndrome de Ehlers-Danlos y los trastornos
infiltrativos como la amiloidosis pueden debilitar los vasos sanguíneos y hacer
que sean susceptibles de romperse. La deficiencia de vitamina C (ácido
ascórbico) también puede alterar la infraestructura del tejido conectivo de los
vasos. El escorbuto, que a menudo conduce a degeneración periodontal,
hemorragia generalizada y malestar generalizado, sigue siendo una consideración
importante; Se debe obtener una historia dietética y un nivel de vitamina C en
suero. Es importante obtener este nivel al principio de la hospitalización, ya
que unos días de nutrición estándar o la administración de multivitamínicos
pueden normalizar rápidamente los niveles en sangre.
El paciente tiene anemia crónica (sobre la base del
nivel de hemoglobina de 10,8 g por decilitro obtenido 3 meses antes) y anemia
aguda (sobre la base de la melena, taquicardia y una mayor reducción del nivel
de hemoglobina). Dados los recuentos levemente bajos de glóbulos blancos y
plaquetas, se debe realizar una revisión de un frotis de sangre periférica para
buscar evidencia de un trastorno de la médula ósea. Los estudios para la
anemia, la pérdida de sangre gastrointestinal y la diátesis hemorrágica deben
realizarse en paralelo.
EVOLUCIÓN
El paciente fue ingresado en el hospital. Después de
la administración de 1 litro de líquido cristaloide intravenoso, la frecuencia
cardíaca disminuyó a 73 latidos por minuto. Al día siguiente, el paciente
refirió un empeoramiento del aturdimiento y la fatiga. El nivel de hemoglobina
fue de 7,3 g por decilitro y el recuento de plaquetas de 114.000 por milímetro
cúbico.
El nivel de hierro sérico fue de 47 μg por decilitro (rango normal, 50 a
175 μg
por decilitro), la capacidad total de unión al hierro de 368 μg por decilitro (rango normal, 250
a 450 μg
por decilitro), el nivel de ferritina 130.5 ng por mililitro (rango normal,
21.8 a 275.0), el nivel de vitamina B 12 1195 pg por mililitro (882 pmol por
litro; rango normal, 213 a 816 pg por mililitro [157 a 602 pmol por litro]), y
el nivel de folato 4.6 ng por mililitro (10 nmol por litro; rango normal, 7.0 a
31.4 ng por mililitro [16 a 71 nmol por litro] ). El índice de producción de
reticulocitos fue del 0,7%. Los niveles de lactato deshidrogenasa y
haptoglobina eran normales.
La velocidad de sedimentación globular fue de 18 mm
por hora (rango normal, 0 a 15) y el nivel de proteína C reactiva 2,20 mg por
litro (rango normal, 0 a 0,50). Las pruebas de anticuerpos para el virus de la
inmunodeficiencia humana, Treponema pallidum , virus de Epstein-Barr y
citomegalovirus fueron negativas. La revisión de un frotis de sangre periférica
reveló anemia normocítica, trombocitopenia leve y leucopenia leve, con
morfología celular normal.
Tras ser interrogado, el paciente informó que había
estado bebiendo 1 litro de agua tónica al día durante varios meses para aliviar
los calambres en las piernas, pero que no había mejorado.
PONENTE
La anemia normocítica hipoproliferativa es
probablemente multifactorial y surge de hemorragia digestiva aguda, hemorragia
interna (que afecta la piel), desnutrición (incluida la deficiencia de folato)
y nefropatía crónica. Los resultados de la prueba indican reservas adecuadas de
hierro y vitamina B 12 . Las reservas normales de hierro sugieren que la melena
había sido intermitente en lugar de continua durante el curso de 6 meses o que
el período de tiempo informado por el paciente era inexacto, quizás debido a su
deterioro cognitivo. Los niveles normales de bilirrubina, lactato
deshidrogenasa y haptoglobina y la morfología normal de los eritrocitos
descartan la hemólisis. La morfología celular normal en la sangre periférica
indica una probabilidad reducida de un proceso mieloptísico o leucemia.
Sería útil conocer el momento y los factores
desencadenantes de los calambres en las piernas. El malestar nocturno en las
piernas podría reflejar el síndrome de piernas inquietas, el dolor con el
esfuerzo podría sugerir claudicación y los paroxismos de dolor podrían indicar
radiculopatía o neuropatía. La deficiencia de vitamina C puede provocar
mialgias y las deficiencias de nutrientes coexistentes, como la tiamina
inadecuada, pueden provocar neuropatía. Por lo general, la quinina no es eficaz
para el tratamiento de los calambres en las piernas y presenta un riesgo de
trombocitopenia y microangiopatía, pero todavía se usa y se encuentra
ampliamente disponible, tanto en pastillas como en agua tónica.
EVOLUCIÓN
Se inició la suplementación con folato y la
suplementación empírica con vitamina C. El día 2 de hospitalización, el
paciente fue sometido a esofagogastroduodenoscopia y colonoscopia, que reveló
múltiples lesiones angiodisplásicas no hemorrágicas, así como mucosa
eritematosa parcheada en todo el tracto gastrointestinal. Se obtuvieron
muestras de biopsia de la mucosa eritematosa. El tercer día de hospitalización,
el nivel de hemoglobina del paciente disminuyó a 6,5 g por decilitro.
PONENTE
Las angiodisplasias o las irregularidades de la
mucosa explicarían la melena y la anemia, que pueden agravarse por sangrado en
los sitios de la biopsia. El uso de aspirina y meloxicam podría estar
contribuyendo a la lesión de la mucosa. Los resultados de la biopsia pueden
revelar un trastorno inflamatorio o infiltrativo que conduce a malabsorción y
hemorragia.
Una deficiencia adquirida del factor von Willebrand
no solo aumenta la predisposición a sangrar por lesiones angiodisplásicas, sino
que también puede contribuir a su formación. Está indicada una evaluación
cualitativa y cuantitativa del factor de von Willebrand en pacientes con
hemorragia mucosa y lesiones angiodisplásicas que tienen resultados normales en
los estudios de coagulación y un recuento de plaquetas relativamente
conservado. Un síndrome de von Willebrand adquirido puede surgir en el contexto
de trastornos linfoproliferativos, discrasias de células plasmáticas,
neoplasias mieloproliferativas, enfermedades autoinmunes y enfermedades
cardiovasculares (p. Ej., Estenosis aórtica). Sin embargo, el examen, el frotis
de sangre periférica y los niveles de marcadores inflamatorios en este paciente
no sugieren estos trastornos.
EVOLUCIÓN
Un examen físico posterior que se centró en la piel
reveló escasos pelos en tirabuzón y hemorragias perifoliculares en el tórax.
PONENTE
La vitamina C es esencial para la síntesis del
colágeno que forma la base estructural de la pared del vaso. El aislamiento y
el deterioro cognitivo de este paciente son factores de riesgo de desnutrición
y escorbuto, que se caracteriza por púrpura, enfermedad de las encías, pelos en
tirabuzón y hemorragias perifoliculares. La ortostasis, el aturdimiento, la
disnea y el dolor en las piernas pueden deberse a una deficiencia de vitamina C
o anemia asociada. El paciente también puede tener deficiencias nutricionales
coexistentes que pueden causar síndromes neurológicos (p. Ej., Demencia o
neuropatía).
EVOLUCIÓN
Tras ser interrogado, el paciente informó que su
dieta carecía de frutas, rara vez incluía verduras y consistía principalmente
en "tater tots" (patatas fritas).
La actividad y el nivel de factor VIII fueron
normales, al igual que la actividad (nivel de cofactor de ristocetina) y el
nivel de antígeno del factor de von Willebrand. Los niveles séricos de vitamina
A, cobre y zinc fueron normales. El nivel sérico de vitamina C, para el cual se
envió una muestra de sangre para su análisis al comienzo de la hospitalización,
fue indetectable; los niveles séricos de manganeso y tiamina eran bajos. El
examen de muestras de biopsia de mucosa eritematosa en el estómago, duodeno,
íleon terminal y colon descendente no reveló anomalías. Un dietista registrado
recomendó batidos suplementarios ricos en proteínas, una mayor ingesta de
frutas y verduras, un plan de alimentación y la inscripción en un programa de
asistencia alimentaria.
Después de 4 días de suplementación con vitamina C,
los hematomas y las petequias del paciente comenzaron a desaparecer. Fue dado
de alta y se le indicó que continuara tomando vitamina C (1000 mg al día),
ácido fólico (1 mg al día) y un multivitamínico y que suspendiera el meloxicam,
la aspirina y el agua tónica. Tres meses después del alta, informó que tenía
una dieta equilibrada y seguía su régimen de suplementos nutricionales. En ese
momento, la melena, los hematomas y el sangrado se habían resuelto y el nivel
de hemoglobina había aumentado a 12,9 g por decilitro. Un año después, le
extrajeron tres de sus dientes con un sangrado mínimo. Informó una disminución
de la confusión y una mejor memoria.
COMENTARIO
El escorbuto es una enfermedad multisistémica
causada por la deficiencia de vitamina C que se conoce desde los tiempos del
antiguo Egipto y Grecia. Se reconoció más ampliamente en la Era de la Vela
(desde mediados del siglo XVI hasta mediados del siglo XIX), cuando un gran
número de marineros y soldados que carecían de las provisiones nutricionales
básicas desarrollaron caries, hematomas y lasitud y, a menudo, murieron de
lesiones hemorrágicas masivas. 1 Un
pequeño estudio realizado por el cirujano naval escocés James Lind publicado en
1753 mostró que el consumo de frutas cítricas previene y cura el escorbuto. 2
El escorbuto ocurre con poca frecuencia en los
Estados Unidos y otras naciones industrializadas debido a la amplia disponibilidad
de frutas, verduras y alimentos enriquecidos. 3 Sin embargo, en la Tercera
Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES III) en los Estados
Unidos, se identificaron niveles bajos de vitamina C en el 5 al 17% de los
participantes. 4 Los grupos en riesgo de escorbuto incluyen personas con
enfermedades psiquiátricas que tienen trastornos alimentarios o hábitos
alimentarios selectivos, bebés que consumen solo leche pasteurizada, niños con
trastorno del espectro autista, personas con trastorno por consumo de alcohol y
ancianos aislados con mala nutrición. 5-8
Casi todos los tejidos del cuerpo requieren vitamina
C exógena como cofactor de las reacciones biosintéticas que impulsan la
síntesis de colágeno y la producción de energía ( Figura 1 ). La vitamina C es
necesaria para la hidroxilación de los residuos de prolina en las moléculas de
procolágeno, que sustentan la estructura de triple hélice del colágeno que
sustenta la integridad de la piel, los vasos, las membranas mucosas y los
huesos. La alteración de la formación de colágeno por deficiencia de vitamina C
causa microfracturas en el hueso, hemorragias perifoliculares, equimosis,
hemartrosis, petequias y hemorragia gingival.La vitamina C también es un
cofactor de las enzimas involucradas en la biosíntesis de carnitina, que juega
un papel esencial en la liberación de energía a través de la beta-oxidación al
facilitar el transporte de ácidos grasos a la mitocondria. Este deterioro en la
síntesis de carnitina puede explicar la debilidad, la fatiga y los calambres
musculares que ocurren en pacientes con escorbuto. 9
Figura 1. Consecuencias de la deficiencia de
vitamina C.
Casi todos los tejidos en el cuerpo necesitan
vitamin C . Por lo tanto la severa deficiencis
de Vitamina C se manifiesta comúnmente como una enfermedad
multisistémica.
La anemia se identifica comúnmente en pacientes con
escorbuto y a menudo es causada por disminución de la producción de
eritrocitos, hemólisis y pérdida de sangre. 7 La vitamina C facilita la
absorción de hierro no hemo y puede proteger contra la oxidación del
tetrahidrofolato y la disminución resultante de los niveles de folato. Por lo
tanto, la deficiencia de vitamina C puede conducir a deficiencias de hierro y
folato (que agravan las deficiencias subyacentes de la desnutrición). Además,
la propiedad antioxidante de la vitamina C se ha relacionado con el
mantenimiento de la espectrina beta de la proteína del citoesqueleto de los
glóbulos rojos, que es crucial para la estructura y la integridad de la célula.
La pérdida de espectrina beta puede contribuir a la hemólisis no inmunitaria en
pacientes con deficiencia de vitamina C. 10La anemia de este paciente
probablemente se debió a la combinación de pérdida sanguínea gastrointestinal
aguda por angiodisplasia, hemorragia interna y disminución de la producción de
eritrocitos causada por la deficiencia de folato.
Los mecanismos fisiopatológicos subyacentes a las
manifestaciones hematológicas del escorbuto se comprenden mejor que los
mecanismos subyacentes a las secuelas neuropsiquiátricas. La vitamina C
funciona como modulador de la síntesis y liberación de neurotransmisores. 11
Algunos estudios han sugerido que los síntomas psiquiátricos causados por el
escorbuto preceden a las manifestaciones físicas y pueden ocurrir con déficits
corporales totales de vitamina C menos graves que los asociados con las
manifestaciones físicas. 12,13 El escorbuto se ha asociado con alteraciones del
estado de ánimo, depresión, deterioro cognitivo y delirios. 12,14 Estos
hallazgos neuropsiquiátricos se resuelven rápidamente con la administración de
1 g de vitamina C oral al día. 12,13Tanto las deficiencias de tiamina como de
vitamina C podrían haber contribuido a la disfunción de la memoria y los
déficits cognitivos de larga data del paciente, que disminuyeron con la
suplementación sostenida de vitamina C (y con la administración de una dosis
subterapéutica de tiamina en el multivitamínico).
Este paciente presentó melena, equimosis no
traumáticas y anemia, hallazgos que apuntaban a diátesis hemorrágica. Los
resultados normales en los estudios de coagulación y la trombocitopenia leve
sugirieron que la hemorragia fue causada por deterioro de la integridad
vascular. Los hallazgos de hemorragias perifoliculares y pelos en espiral
implicaron escorbuto, que fue confirmado por el nivel sérico de vitamina C y la
respuesta dramática a la terapia de reemplazo de vitaminas. Este caso enfatiza
la importancia de obtener un historial dietético completo en poblaciones
vulnerables. El desarrollo de escorbuto en este paciente anciano aislado con
deterioro cognitivo ejemplifica cómo un apoyo social inadecuado puede conducir
a un apoyo tisular inadecuado.
Traducción de:
Inadequate
Support
Cayla Pichan,
B.S., Gurpreet Dhaliwal, M.D., Alice Cusick, M.D., Sanjay Saint, M.D., M.P.H.,
and Nathan Houchens, M.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2108909
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