Una mujer de 64 años ingresó en este hospital con
deterioro cognitivo, dolor de cabeza y pérdida de memoria.
La paciente había estado bien hasta 6 semanas antes
del ingreso, cuando se desarrollaron síntomas respiratorios. La prueba de un
hisopo nasofaríngeo para detectar el ARN del coronavirus 2 (SARS-CoV-2) del
síndrome respiratorio agudo severo fue negativa. Aproximadamente al mismo
tiempo, los compañeros de trabajo observaron una disminución en el desempeño de
la paciente en el trabajo. La paciente notó que tenía dificultades para operar
las computadoras y estaba olvidando sus contraseñas personales.
Fue evaluada en otro hospital. Aunque informó
confusión reciente y cambios en el rendimiento cognitivo, el examen en ese
momento, incluido un examen neurológico con evaluación de la orientación, el
habla y el recuerdo de la memoria después de 5 y 20 minutos, no fue destacable.
La paciente fue derivada para una evaluación neurológica ambulatoria.
Una semana después (5 semanas antes del ingreso),
presentó repentinamente un fuerte dolor de cabeza, junto con visión borrosa,
mareos y náuseas. Después de la administración de ondansetrón, se resolvieron
la visión borrosa, los mareos y las náuseas; después de la administración de
antiinflamatorios no esteroideos, el dolor de cabeza se volvió menos intenso,
con dolor leve y episodios intermitentes de dolor más intenso.
Tres semanas antes del ingreso, fue atendida en un consultorio de neurología
afiliada al otro hospital. Tuvo dificultad para recordar la historia de sus
síntomas. En el examen, estaba orientada al lugar y a la persona solamente y no
podía realizar cálculos en serie en siete ni deletrear "mundo" al
revés. El resto del examen fue normal. El hemograma completo con recuento
diferencial y los resultados de las pruebas de función hepática y renal fueron
normales, al igual que los niveles sanguíneos de electrolitos, glucosa, tiamina
y cobalamina. Las pruebas para la sífilis y la infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana fueron negativas; otros resultados de las pruebas de
laboratorio se muestran en la Tabla 1. Un electroencefalograma (EEG) no mostró
una actividad epileptiforme. Se prescribió topiramato para un diagnóstico
presuntivo de migraña compleja. Se obtuvieron estudios de imagen.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
Se realizó una resonancia magnética (MRI) de la
cabeza. Las imágenes de recuperación de inversión atenuada por líquido (FLAIR)
ponderadas en T2 mostraron hiperintensidades difusamente dispersas en la
sustancia blanca periventricular, subcortical y profunda y realce
leptomeníngeo. Además, había evidencia de siderosis superficial frontal y
algunas microhemorragias dispersas.
También se realizó punción lumbar. En el análisis de
líquido cefalorraquídeo (LCR), el recuento de glóbulos blancos fue de 46 por
microlitro (rango de referencia, 0 a 5), con un recuento de linfocitos del
99% (rango de referencia, 40 a 80), el recuento de glóbulos rojos fue de 35 por
microlitro y el nivel de proteína fue de 221 mg por decilitro (rango de
referencia, 13 a 40); otros resultados de las pruebas de laboratorio se
muestran en la Tabla 1 . Los cultivos de LCR fueron negativos. Se detuvo la
administración de topiramato; se inició el tratamiento con doxiciclina oral,
pero luego se interrumpió a los 5 días, cuando los resultados de una prueba
para Borrelia burgdorferi se interpretaron como negativos.
Durante las siguientes 3 semanas, el dolor de cabeza
intermitente persistió y el deterioro cognitivo empeoró. La paciente se
presentó al servicio de urgencias de este hospital. Ella no pudo proporcionar
un historial. Según el marido de la paciente, la paciente había dejado de
trabajar y ya no podía cuidarse a sí misma de forma eficaz, por lo que
necesitaba ayuda con las actividades diarias como bañarse, vestirse y comer.
Tenía dificultades para planificar y no podía ponerse la ropa en el orden
correcto ni abrir la ducha. El deterioro de la memoria persistió, la
conversación fue tangencial y con frecuencia se produjeron alucinaciones
visuales. La paciente había perdido 6,8 kg en el último mes. No había
fiebre,rash ni dolor en las articulaciones.
La paciente tenía antecedentes de poliomielitis en
la infancia, con debilidad leve residual en la pierna izquierda; deficiencia de
vitamina B 12 , que se había corregido; e hipotiroidismo. Los medicamentos
incluían atorvastatina, levotiroxina, sertralina, vitamina B 12y
colecalciferol. Tenía una alergia conocida a la amoxicilina-clavulanato con una
reacción desconocida. Era una exfumadora con un historial de 40 paquetes-año y
había consumido cuatro bebidas alcohólicas por semana antes del inicio de la
enfermedad actual. La paciente trabajaba en una clínica de atención médica y
vivía con su esposo en un área suburbana de Nueva Inglaterra. No había viajado
fuera de Estados Unidos. Ella era una jardinera ávida; ella tenía un perro pero
ninguna exposición a otros animales. Su padre había recibido un diagnóstico de
enfermedad de Alzheimer a los 62 años.
En el examen, la paciente estaba alerta e interactiva.
La temperatura era de 36,7 ° C, la presión arterial de 105/51 mm Hg, la
frecuencia cardíaca de 56 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 16
respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 96% mientras respiraba
aire ambiente. El índice de masa corporal de 32,4. Estaba orientada en tiempo,
lugar y persona. Su habla era fluida, con nombres, repetición y comprensión
intactos. Había alterado la abstracción y la atención estaba levemente
alterada. No podía recordar tres objetos después de unos minutos. De forma
intermitente durante el examen, tenía alucinaciones visuales que sabía que no
eran reales. El examen de los nervios craneales fue anodino. La fuerza fue de
5/5 en todo momento, excepto en la pierna izquierda (4/5). Los reflejos eran
enérgicos en todo momento, incluyendo 3+ reflejos en los brazos y la parte
inferior de la pierna derecha; estaban presentes reflejos pectorales y una
sacudida de la mandíbula. No se observó clonus de tobillo. Los exámenes de
tono, sensibilidad y función cerebelosa eran normales. El resto del examen era
normal. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la tabla 1
.
Se realizó resonancia magnética de la cabeza (
Figura 1 ). Las imágenes FLAIR mostraron una ligera progresión de las
hiperintensidades subaracnoideas difusas y realce leptomeníngeo. Las imágenes
ponderadas por susceptibilidad mostraron siderosis frontal superficial y
microhemorragias lobares dispersas. La angiografía por tomografía computarizada
(TC) de la cabeza reveló vasos craneales permeables, sin evidencia de
aneurisma, malformación arteriovenosa o trombosis. La tomografía computarizada
de tórax y abdomen, obtenida tras la administración de contraste intravenoso,
resultó normal.
Figura 1. Resonancia magnética de la cabeza.
Una imagen de recuperación de inversión atenuada por
líquido ponderada en T2 (FLAIR) (Panel A) muestra hiperintensidad sulcal difusa
anormal (puntas de flecha). Una imagen ponderada en T1 obtenida después de la
administración de gadolinio intravenoso (Panel B) muestra realce leptomeníngeo
difuso anormal (puntas de flecha). Una imagen ponderada por susceptibilidad
(Panel C) muestra anormal hipointensidad del surco en múltiples localizaciones
(puntas de flecha).
Se realizó una punción lumbar. En el análisis de
LCR, el recuento de células nucleadas fue de 28 por microlitro (rango de
referencia, 0 a 5), el recuento de linfocitos del 85%, el recuento de
glóbulos rojos de 53 por microlitro y el nivel de proteínas de 280 mg por
decilitro. Se envió LCR para cultivo y estudios citológicos; otros resultados
de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . Un electroencefalograma
fue normal.
La paciente fue ingresada en este hospital y se le
administró ceftriaxona, aciclovir y metilprednisolona por vía intravenosa. Durante
las primeras 48 horas, la paciente se mostró agitada e impulsiva. Las
alucinaciones visuales empeoraron y se administró olanzapina. El cultivo de LCR
fue negativo y los estudios citológicos de LCR no mostraron células malignas.
Se realizó una prueba de diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Al abordar el diagnóstico diferencial en un caso
complejo como este, comienzo por nombrar los síndromes clínicos como una
categoría amplia y luego considero las posibles causas subyacentes.
SÍNDROME CLÍNICO
Los síntomas neurológicos iniciales de esta paciente
fueron cognitivos. Su rendimiento en el trabajo disminuyó y olvidó las
contraseñas de computadora. Estos síntomas leves progresaron a desorientación y
falta de atención, como lo indica la incapacidad para realizar cálculos en
serie en siete. Este deterioro cognitivo se puede describir ampliamente con el
término "encefalopatía", que implica disfunción del parénquima
cerebral. Las redes selectivas de cognición podrían haberse visto afectadas,
con una localización neuroanatómica específica; por ejemplo, la disfunción
frontal ejecutiva podría haber causado dificultades para operar una
computadora. Sin embargo, no tenemos resultados de un examen neurocognitivo
detallado obtenido temprano en el curso de la enfermedad de esta paciente, por
lo que no podemos ser más específicos.
El segundo conjunto de síntomas clínicos del
paciente, que incluyen dolor de cabeza intenso, náuseas y visión borrosa, se
asocia con irritación meníngea y mejora con el tratamiento. Finalmente, la
paciente tenía evidencia de inflamación, incluida la evolución subaguda del
síndrome durante un período de semanas, la presencia de pleocitosis en el
análisis del LCR y la presencia de realce de gadolinio en la resonancia
magnética de la cabeza. Si unimos los hallazgos de encefalopatía, irritación
meníngea e inflamación, el síndrome clínico es compatible con
meningoencefalitis.
MENINGOENCEFALITIS
Encontrar una causa específica de meningoencefalitis
puede ser una tarea clínica difícil, que a menudo requiere la integración de
antecedentes, factores de riesgo y resultados de múltiples técnicas de prueba,
en lugar de depender de una única estrategia de prueba. Ninguna prueba o panel
de pruebas es lo suficientemente completo como para identificar todas o incluso
la mayoría de las causas de encefalitis. Por ejemplo, en una serie prospectiva
de pacientes con meningitis y encefalitis que fueron evaluados clínicamente y
con secuenciación metagenómica del LCR para enfermedades infecciosas,
aproximadamente el 50% de los casos no tenía una causa específica identificada.
1 Este hallazgo es paralelo a los resultados de estudios anteriores, en los que
una fracción sustancial de los casos de encefalitis no tenía una causa
claramente identificable. 2,3 Cuando considero las causas de la
meningoencefalitis, primero las divido en causas infecciosas y no infecciosas.
Causas infecciosas
La lista de infecciones que potencialmente podrían
conducir a la encefalitis es larga y en este caso puede reducirse considerando
los factores de riesgo y el historial de exposición de la paciente. No se sabía
que la paciente estuviera inmunodeprimida y no tenía antecedentes de viajes
fuera del noreste de los Estados Unidos. La causa más comúnmente identificada
de encefalitis aguda en adultos mayores es la encefalitis por virus del herpes
simple, que generalmente afecta los lóbulos temporales. 4,5 Las características
de esta paciente que argumentan en contra de este diagnóstico son el ritmo de
evolución relativamente lento (durante un período de semanas, en lugar de
días), la ausencia de fiebre y la ausencia de afectación del lóbulo temporal en
la RM.
El tipo más común de meningoencefalitis por
arbovirus en el noreste de los Estados Unidos es la encefalitis por el virus
del Nilo Occidental, con tipos más raros que incluyen la encefalitis por el
virus de Powassan y la encefalitis equina del este. 6 El curso temporal de la
enfermedad de esta paciente es más indolente de lo que cabría esperar con estas
infecciones. En este caso no se encontraron las características de imagen de la
encefalitis arboviral, incluida la afectación de la sustancia gris profunda, el
cerebelo y el tronco encefálico. 7 El virus de la varicela-zóster, que causa
notoriamente formas variables de encefalitis, sigue siendo una posibilidad. 8
Esta paciente tuvo resultados dispares en las
pruebas de la enfermedad de Lyme, con una prueba de LCR positiva que mostraba
bandas de IgG e IgM pero con una prueba de sangre negativa. En las pruebas de
detección de la enfermedad de Lyme, primero se realiza una prueba serológica de
la sangre para detectar anticuerpos contra B. burgdorferi , y luego se realiza
una prueba de LCR si está indicado en función de los signos y síntomas. 9Esta
paciente no tenía anticuerpos detectables contra la enfermedad de Lyme en la
sangre y, por lo tanto, no está clara la relevancia de las bandas positivas en
las pruebas de LCR. Aunque la meningoencefalitis puede ser causada por la
enfermedad de Lyme, este paciente no tenía erupción cutánea, artritis o
radiculitis, características que sugerirían aún más el diagnóstico de la
enfermedad de Lyme. Además, pueden producirse resultados falsos positivos de
las pruebas serológicas del LCR para la enfermedad de Lyme en pacientes sin
signos de neuroborreliosis. 10
La tuberculosis puede causar meningoencefalitis
subaguda. Sin embargo, esta infección no es común en el noreste de los Estados
Unidos, y la ausencia de fiebre y el ensayo de liberación de interferón gamma
negativo hacen que sea un diagnóstico poco probable en este caso. 11 La
infección criptocócica puede causar meningoencefalitis subaguda en una persona
inmunocompetente. Sin embargo, la prueba del antígeno criptocócico del LCR es
muy sensible para la enfermedad criptocócica y fue negativa en este paciente.
12
Causas no infecciosas
Las causas no infecciosas inmunomediadas de
meningoencefalitis pueden dar lugar a síndromes neurológicos subagudos que
afectan tanto al sistema nervioso central como al periférico. El conocimiento
rápidamente emergente sobre estos síndromes puede ser abrumador, dado que con
frecuencia se descubren y notifican nuevos anticuerpos antineurales causantes
de enfermedades que se dirigen a antígenos oscuros. Al igual que con las causas
infecciosas de la meningoencefalitis, un enfoque sistemático de las causas no
infecciosas, centrándose en los factores de riesgo, puede ayudar a encontrar
una causa y proponer un tratamiento.
En los Estados Unidos, las enfermedades
desmielinizantes son los trastornos neurológicos autoinmunitarios más comunes
del cerebro y deben considerarse en este caso. La esclerosis múltiple es poco probable
en este paciente debido a la ausencia de lesiones desmielinizantes típicas en
la resonancia magnética de la cabeza, la ausencia de bandas oligoclonales en el
LCR y la presencia de cefalea, que es un síntoma atípico en pacientes con
esclerosis múltiple. 13,14 Entre los trastornos desmielinizantes relacionados,
la encefalomielitis diseminada aguda y el síndrome de glicoproteína
oligodendrocitaria antimielina pueden causar meningoencefalitis subaguda, pero
la resonancia magnética típicamente muestra lesiones hiperintensas corticales y
subcorticales multifocales en las imágenes potenciadas en T2, que no estaban
presentes en esta paciente. 15
La neurosarcoidosis es menos rara de lo que se
pensaba y, en aproximadamente el 50% de los casos, los síntomas neurológicos
son la primera manifestación. 16 La evidencia subclínica de sarcoidosis
extraneural, como la linfadenopatía mediastínica, a menudo está presente en
investigaciones adicionales, incluso en casos en los que predominan los
síntomas neurológicos. Una pista potencialmente útil en la resonancia magnética
es la presencia de venas medulares profundas tortuosas en las imágenes
potenciadas con gadolinio y ponderadas por susceptibilidad. 17 Aunque la TC de
tórax y abdomen en este paciente no mostró ganglios linfáticos agrandados y la
RM de la cabeza no mostró venas medulares profundas tortuosas, la
neurosarcoidosis sigue siendo un posible diagnóstico en esta paciente.
Las otras causas de meningoencefalitis no infecciosa
pueden agruparse en términos generales bajo la rúbrica de encefalitis
autoinmune. Se han propuesto criterios clínicos de consenso para la encefalitis
autoinmune, y este paciente cumple los criterios de posible encefalitis
autoinmune sobre la base de cambios neuropsiquiátricos progresivos durante un
período de menos de 3 meses, pleocitosis del LCR y la ausencia de una
explicación alternativa clara. 18 Al considerar las posibles causas de
encefalitis autoinmune, planteo las siguientes siete preguntas.
Primero, ¿el síndrome del paciente es compatible con
encefalitis límbica? La inflamación en las regiones límbicas del cerebro causa
déficits subagudos en la memoria, cambios de personalidad y convulsiones. La
encefalitis asociada con anticuerpos contra el glioma inactivado 1 rico en
leucina es un tipo común de encefalitis límbica en adultos mayores, y la
hiponatremia puede ser una pista diagnóstica. 19 En esta paciente, las
anomalías en la resonancia magnética de la cabeza estaban presentes en las
regiones meníngeas y extratemporales, más que en las regiones límbicas como los
lóbulos temporales mediales, como era de esperar con la encefalitis límbica. 18
En segundo lugar, ¿el síndrome es compatible con
encefalitis asociada con anticuerpos contra los receptores de N- metil- d
-aspartato? Esta es una de las causas más comunes de encefalitis autoinmune en
pacientes más jóvenes, pero es un diagnóstico importante a considerar en todos
los grupos de edad. 20 Sin embargo, esta paciente no tenía la progresión
característica de cambios neuropsiquiátricos a convulsiones con alteraciones
del habla, un trastorno del movimiento, disminución de la excitación y
disautonomía. 21
En tercer lugar, ¿la paciente tiene cáncer o
enfermedad autoinmune sistémica? El cáncer puede invadir directamente el
sistema nervioso o causar una lesión inflamatoria paraneoplásica. Esta paciente
no tenía un cáncer conocido, ya sea anotado en su historial o descubierto
durante la evaluación actual. Tenía hipotiroidismo, que a menudo se debe a una
lesión de la glándula tiroides mediada por el sistema inmunitario. La
encefalopatía de Hashimoto, también conocida como encefalopatía sensible a
esteroides asociada con tiroiditis autoinmune, es una forma de encefalitis
asociada con la presencia de peroxidasa antitiroidea o anticuerpos antitiroglobulina.
La presentación clínica incluye confusión progresiva y disminución de la
conciencia, y los resultados de la resonancia magnética de la cabeza suelen ser
normales o inespecíficos. 22 Aunque el curso clínico de este paciente podría
ser compatible con encefalopatía de Hashimoto, la prueba de anticuerpos
antitiroidea peroxidasa fue negativa y el realce anormal de gadolinio en la
resonancia magnética de la cabeza apunta en sentido contrario a este
diagnóstico.
En cuarto lugar, ¿el síndrome es compatible con la
enfermedad de Creutzfeldt-Jakob? El deterioro cognitivo rápidamente progresivo
en un adulto mayor sugiere esta enfermedad neurodegenerativa mediada por
priones. Un trastorno del movimiento, especialmente mioclonías, es común y no
estaba presente en este paciente. Además, la pleocitosis del LCR y la ausencia
de la difusión restringida típica en la corteza y las regiones estriatales en
la resonancia magnética argumentan en contra del diagnóstico de enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob. 23
En quinto lugar, ¿el síndrome de la paciente es
compatible con vasculitis primaria del sistema nervioso central (SNC)? Aunque a
menudo se invoca este diagnóstico, la vasculitis primaria del SNC es una
enfermedad rara, con una incidencia estimada de aproximadamente 2 casos por 1
millón de personas-año. 24 La enfermedad es difícil de diagnosticar; No existe
una combinación definitiva de antecedentes, examen, imágenes y características
de laboratorio lo suficientemente específicas como para establecer el
diagnóstico sin prueba histopatológica. Los pacientes con vasculitis primaria
del SNC pueden presentar cefalea, alteraciones neuropsiquiátricas y realce de
gadolinio meníngeo en la RM, por lo que esta posibilidad debe permanecer en el
diagnóstico diferencial en este caso.
En sexto lugar, ¿el síndrome está causado por una
inflamación relacionada con la angiopatía amiloide cerebral (AAC)? En un adulto
de 40 años o más, esta afección generalmente se manifiesta como un síndrome
subagudo con dolor de cabeza, cambios progresivos de comportamiento y
disminución de la conciencia. La RM suele mostrar lesiones que involucran la
sustancia blanca subcortical, así como lesiones hemorrágicas (hemorragia
cerebral, microhemorragias cerebrales o siderosis cortical superficial). En
este paciente, la resonancia magnética reveló múltiples microhemorragias en una
distribución lobular, siderosis cortical e hiperintensidades corticales sutiles
en las imágenes ponderadas en T2, características que son todas compatibles con
el diagnóstico de inflamación relacionada con AAC.
Finalmente, ¿la paciente tiene linfoma del SNC? El
linfoma puede simular múltiples enfermedades y puede afectar tanto a las
meninges como al parénquima cerebral. Este paciente tenía principalmente
evidencia de enfermedad leptomeníngea en las imágenes, sin masas
parenquimatosas. El linfoma leptomeníngeo primario ocurre con poca frecuencia y
representa menos del 10% de los linfomas primarios del SNC. 26 Además,
aproximadamente dos tercios de los pacientes con linfoma leptomeníngeo primario
tienen células malignas en los estudios citológicos del LCR, que no se
identificaron en esta paciente.
En este caso, ninguna pista de la historia, los
estudios de imágenes o los resultados de las pruebas de laboratorio es
específica para un diagnóstico, y sospecho que, en última instancia, se
requirió una biopsia de cerebro y meníngea para establecer un diagnóstico
patológico y un tratamiento directo. Las posibilidades diagnósticas razonables
incluyen meningoencefalitis por virus varicela-zóster, neurosarcoidosis,
vasculitis primaria del SNC e inflamación relacionada con AAC. Debido a la
presencia de múltiples lesiones hemorrágicas en el cerebro en la resonancia
magnética, creo que la inflamación relacionada con la AAC es el diagnóstico más
probable en este caso.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
INFLAMACIÓN RELACIONADA CON LA ANGIOPATÍA AMILOIDE
CEREBRAL.
Discusión patológica
Se realizó una biopsia quirúrgica de la corteza
frontal derecha. El examen de la muestra de biopsia reveló secciones de la
corteza cerebral con gliosis subpial moderada y agregados basófilos granulares
acelulares dispersos sugestivos de placas amiloides ( Figura 2A ). Las
leptomeninges suprayacentes mostraron hemorragia aguda con depósito focal de
fibrina; un área de aracnoides celular contenía vasos de tamaño mediano con
paredes eosinofílicas engrosadas (algunas con división), células inflamatorias
crónicas y depósito de hemosiderina ( Figura 2A y 2B ).
La tinción inmunohistoquímica para la proteína beta
amiloide mostró una carga moderada de placas amiloides, placas neuríticas
raras, depósito de amiloide poco común en vasos parenquimatosos pequeños y
depósito en varios vasos leptomeníngeos con inflamación asociada ( Figura 2C ).
Las tinciones inmunohistoquímicas para marcadores inflamatorios mostraron que
el componente inflamatorio estaba compuesto predominantemente por células T CD3
+ ( Figura 2D ) con células B CD20 + dispersas. Una tinción inmunohistoquímica
para el virus varicela-zoster fue negativa.
Figura 2. Muestras de biopsia de la corteza frontal
derecha.
Sobre la tinción con hematoxilina y eosina de
secciones de tejido fijado con formalina e incluido en parafina (paneles A y
B), la corteza cerebral muestra gliosis subpial moderada y las leptomeninges
suprayacentes muestran vasos de tamaño mediano con paredes eosinofílicas
engrosadas (Panel A, flecha) e inflamación crónica circundante (Panel A, puntas
de flecha), así como áreas con división de la pared vascular (Panel B, flecha)
y depósito de hemosiderina perivascular (Panel B, puntas de flecha). La tinción
inmunohistoquímica para beta amiloide (Panel C) muestra una cantidad moderada
deplacas de amiloide difuso (puntas de flecha), placas neuríticas maduras raras
(asterisco), depósito de amiloide raro en parenquimatosos pequeños vasos
(flecha) y depósito en varios vasos leptomeníngeos (recuadro). Tinción inmunohistoquímica
para inflamaciones. Los marcadores (Panel D) muestran que la inflamación
leptomeníngea está compuesta predominantemente por c élulas T CD3 +.
La inflamación relacionada con AAC es una reacción
autoinmune a los depósitos de beta-amiloide en la vasculatura cerebral. 27 Los
criterios diagnósticos incluyen evidencia de al menos un vaso AAC positivo que
muestra linfocitos en la pared del vaso o histiocitos perivasculares sin
hemosiderina asociada, ya que los linfocitos perivasculares blandos o
macrófagos perivasculares con hemosiderina asociada pueden estar presentes con
AAC esporádica. 25 En este caso, no hubo evidencia de destrucción de la pared
vascular o células gigantes multinucleadas, hallazgos que normalmente están
presentes en la angiítis relacionada con beta amiloide. 28 Por lo tanto, dada
la presencia de AAC leptomeníngea y un componente inflamatorio perivascular
leptomeníngeo prominente sin evidencia de vasculitis destructiva o células
gigantes multinucleadas, las características son más consistentes con el
diagnóstico de inflamación relacionada con AAC.
DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO
INFLAMACIÓN RELACIONADA CON LA ANGIOPATÍA AMILOIDE
CEREBRAL.
Discusión del manejo
La mayoría de los casos de AAC inflamatoria tienen
anomalías llamativas y características en la resonancia magnética de la cabeza,
incluidas lesiones unifocales o multifocales de la sustancia blanca que son
brillantes en las secuencias FLAIR ponderadas en T2 y pueden tener un efecto de
masa, así como lesiones hemorrágicas
subcorticales o corticales que pueden incluir microhemorragias cerebrales o
macrohemorragias o siderosis cortical superficial. Los criterios publicados
basados en estas características esencialmente han hecho de la AAC
inflamatoria un diagnóstico clínico-radiológico ( Figura 3 ). 25 En esta
paciente, aunque las lesiones hemorrágicas de apoyo estaban presentes, las
lesiones brillantes típicas en la imagen ponderada en T2 estaban ausentes, y
por lo tanto era necesario una biopsia para confirmar el diagnóstico y
descartar enfermedades que AAC sinóptico.
Figura 3. Criterios de diagnóstico clínico y
radiológico para la inflamación relacionada con la angiopatía amiloide
cerebral.
Esta paciente cumplió con todos los criterios de
posible o probable inflamación relacionada con la angiopatía amiloide cerebral
(AAC), excepto el cuarto. Debido a que no cumplió con todos los criterios, fue
necesaria una biopsia del cerebro para el diagnóstico.
Desde la perspectiva patológica, la AAC inflamatoria
incluye dos variantes: la angiítis relacionada con beta amiloide (que tiene más
características angiodestructivas) 29-31 y la inflamación relacionada con la
AAC . 32,33 Sin embargo, la correlación clínico-patológica puede ser
imperfecta, por lo que las decisiones de tratamiento para este paciente se
basaron en la gravedad clínica más que en el cuadro patológico. Una serie
retrospectiva que incluyó a 48 pacientes con AAC inflamatoria mostró una
mejoría clínico-radiológica y una disminución del riesgo de recurrencia con la
terapia inmunosupresora. 27Los glucocorticoides se administran típicamente como
terapia de primera línea. Algunos pacientes tienen un curso de la enfermedad
monofásica, pero otros pueden requerir medicamentos inmunosupresores
ahorradores de glucocorticoides adicionales; este enfoque se basa en informes
de casos retrospectivos y la extrapolación de la experiencia con angiítis
primaria del SNC. En nuestra práctica, la ciclofosfamida y el micofenolato de
mofetilo se utilizan en pacientes dependientes de glucocorticoides o que tienen
una enfermedad refractaria al tratamiento con glucocorticoides.
Este paciente fue tratado con metilprednisolona
intravenosa seguida de un ciclo reducido de prednisona oral. A pesar de algunas
mejoras en la cognición y la memoria, su estado mental seguía afectado y seguía
teniendo alucinaciones visuales. Se inició la terapia de inducción con
ciclofosfamida intravenosa que dio como resultado una mejora en el estado de
alerta y la orientación en el momento del alta del hospital, aunque siguió
teniendo un conocimiento limitado de sus alucinaciones visuales.
La paciente fue atendida en la clínica de neurología
de este hospital 1 mes después del alta. Vivía en casa, pero necesitaba el
apoyo de su esposo para las actividades de la vida diaria. Todavía tenía
confusión intermitente y alucinaciones ocasionales. Había mejorado la fluidez
del habla y la percepción de su enfermedad.
La paciente fue vista nuevamente en la clínica de
neurología de este hospital después de completar tres dosis mensuales de
ciclofosfamida y un ciclo de prednisona que se redujo lentamente. Podía
realizar de forma independiente las actividades de la vida diaria y sus
alucinaciones visuales se habían resuelto por completo. En el examen, su
atención estaba intacta, hablaba con fluidez y podía realizar tareas simples y
de dos pasos, aunque siguió teniendo dificultades con las pruebas de memoria.
La resonancia magnética repetida de la cabeza mostró
una resolución gradual de las hiperintensidades subaracnoideas en las imágenes
FLAIR ponderadas en T2. Los cambios hemorrágicos crónicos persistieron.
DIAGNOSTICO FINAL
INFLAMACIÓN RELACIONADA CON LA ANGIOPATÍA AMILOIDE
CEREBRAL.
Traducción de:
A 64-Year-Old
Woman with Cognitive Impairment, Headache, and Memory Loss
Shamik Bhattacharyya, M.D., R. Gilberto Gonzalez,
M.D., Bart K. Chwalisz, M.D., and Samantha N. Champion, M.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2103460
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