Mujer de 37 años con dolor abdominal y dilatación aórtica...

Una mujer de 37 años fue trasladada a este hospital por dolor abdominal y dilatación aórtica.

La paciente había estado bien hasta 3 semanas antes del ingreso actual, cuando comenzó a tener dolor en el lado derecho del abdomen que se irradiaba hacia la espalda. También tenía náuseas, vómitos, fiebre y escalofríos. Aproximadamente 2 semanas antes del ingreso actual, solicitó una evaluación en el departamento de emergencias de otro hospital. La exploración física se destacó por el dolor a la palpación de los cuatro cuadrantes. Los pulsos eran normales y la presión arterial no difirió sustancialmente entre los dos brazos o entre las dos piernas. El recuento de glóbulos blancos fue de 9800 por microlitro (rango de referencia en el otro hospital, 4800 a 10,000), la velocidad de sedimentación globular de 41 mm por hora (rango de referencia, 0 a 20) y el nivel de proteína C reactiva 44,0 mg por litro. (rango de referencia, 0 a 10.0). Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se obtuvieron muestras de sangre para dos conjuntos de cultivos bacterianos, y cada conjunto consistió en una botella aeróbica y una botella anaeróbica.

 

Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

Una tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis, realizada sin la administración intravenosa de material de contraste, reveló densidad de tejidos blandos adyacentes a la aorta abdominal infrarrenal y leve a moderada infiltración grasa periaórtica asociada  ( Figura 1A y 1B ). Estos hallazgos motivaron una angio-TC, realizada 1 hora después, que delimitó más claramente el engrosamiento de la pared aórtica abdominal infrarrenal a nivel de la arteria mesentérica inferior, con un diámetro aórtico de 2,3 cm ( Figura 1C ).

 

Figura 1. Figura 1. Estudios de imagen.

En  otro hospital, se realizó una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis sin la administración de contraste intravenoso. Las imágenes axiales y sagitales (paneles A y B, respectivamente) muestran densidad de tejidos blandos adyacentes a la aorta abdominal infrarrenal (flechas) e infiltración de la grasa periaórtica asociada. Se realizó angiografía por TC 1 hora después. El angiograma (Panel C) delinea más claramente el engrosamiento de la pared aórtica (flechas) en el nivel de la arteria mesentérica inferior (asterisco), con un diámetro aórtico de 2,3 cm. En este hospital, se realizó una angiografía-TC  12 días después del estudio inicial (Panel D) que muestra un aumento en el diámetro de la aorta a 4,2 cm a nivel de la arteria mesentérica inferior (asterisco), con engrosamiento de la pared aórtica asociada (flechas) y aumento de la irregularidad luminal (punta de flecha) en la aorta abdominal distal y en la arteria ilíaca común izquierda. Una reconstrucción volumétrica  tridimensionales de la angiografía por TC inicial (Panel E) y de la angiografía por TC obtenida en este hospital (Panel F). Comparado con el estudio inicial, el estudio posterior muestra el desarrollo de irregularidad luminal multifocal (Panel F, puntas de flecha) y estrechamiento del intervalo de la arteria mesentérica inferior (Paneles E y F, asteriscos).

 

La paciente fue dada de alta del servicio de urgencias del otro hospital el mismo día, con derivación a la consulta de reumatología de ese hospital e instrucciones para iniciar tratamiento con prednisona. Un día después del alta, uno de los cuatro frascos de cultivo desarrolló bacilos grampositivos y la paciente fue ingresada en  ese hospital para su investigación. Después de una evaluación, se supuso que el cultivo positivo era producto de contaminación. Se obtuvieron muestras de sangre adicionales para cultivo y la paciente fue dado de alta a su domicilio el segundo día de hospitalización.

 

La fiebre y los escalofríos desaparecieron y el dolor abdominal disminuyó inicialmente, pero luego empeoró gradualmente. Ocho días después del alta y 3 días antes del ingreso actual, la paciente regresó al servicio de urgencias del otro hospital. En el examen, la temperatura era de 36,8 ° C, el pulso de 50 latidos por minuto y la presión arterial de 146/78 mm Hg. En la exploración física destacaba la hipersensibilidad abdominal difusa, que empeoraba con la palpación profunda en los cuatro cuadrantes. El recuento de glóbulos blancos fue de 32.800 por microlitro, el recuento de plaquetas de 565.000 por microlitro (rango de referencia, 140.000 a 440.000), la velocidad de sedimentación de eritrocitos de 18 mm por hora y el nivel de proteína C reactiva de 110,0 mg por litro. El análisis de orina fue normal; el cribado toxicológico en orina fue positivo para anfetaminas, cannabinoides y opiáceos. Otros test de laboratorio se muestran en la Tabla  1 .

 

La angiografía por TC reveló progresión del engrosamiento de la pared aórtica e infiltración de la  grasa periaórtica y estrechamiento del intervalo del segmento proximal de la arteria mesentérica inferior, con un aumento del diámetro aórtico a 3,1 cm.

 

La paciente fue ingresada  en el otro hospital por segunda vez. Se administraron líquidos intravenosos, metilprednisolona y heparina, así como tratamiento empírico con vancomicina y piperacilina-tazobactam. Durante los siguientes 3 días, la paciente permaneció afebril. Se solicitaron consultas con los servicios de reumatología, enfermedades infecciosas y cirugía vascular.

 

En el segundo día de hospitalización, la angiografía por resonancia magnética del abdomen reveló un aumento de la dilatación aneurismática de la aorta abdominal infrarrenal (diámetro aórtico, 3,6 cm) con realce de la pared aórtica. En el cuarto día de hospitalización, una angiografía por TC de abdomen y pelvis reveló un aumento adicional de la dilatación aneurismática de la aorta abdominal infrarrenal (diámetro aórtico, 3,9 cm) con aumento de la irregularidad luminal e infiltración de la de grasa periaórtica.

 

La paciente fue trasladada a este hospital para recibir tratamiento adicional. En la evaluación, refirió dolor abdominal que era peor en el cuadrante superior derecho y se irradiaba al cuadrante inferior derecho, la espalda y el pecho. Calificó el dolor como 10 en una escala de 0 a 10, donde 10 indica el dolor más severo. También informó náuseas, pero no había tenido fiebre ni escalofríos desde antes de la presentación inicial. Una revisión de los sistemas se destacó por la ausencia de fatiga, pérdida de peso, sudores nocturnos, mialgias, dolor articular y rash cutáneo; las yemas de los dedos se ponían azules  con la exposición al frío.

 

La angiografía por TC de abdomen y  pelvis reveló evidencia de agrandamiento aneurismático continuo y aumento de la irregularidad luminal ( Figura 1D, 1E y 1F ).

 

La paciente tenía antecedentes de síndrome de ovario poliquístico, depresión, trastorno por estrés postraumático, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, asma y malformación de Chiari I, que había llevado a una craniectomía suboccipital 3 años antes. Se había sometido a una cesárea 5 años antes. Los medicamentos incluían prednisona, clonidina, prometazina, diciclomina y albuterol inhalado; el látex le había provocado una erupción. La paciente era de raza blanca, vivía en una zona urbana de Nueva Inglaterra y recientemente se había quedado sin hogar. Se había inyectado heroína durante los últimos 5 años; su última inyección había sido 3 semanas antes. Tenía antecedentes de consumo de marihuana y no informó haber consumido metanfetamina. No se obtuvo la historia sexual. Bebía cuatro bebidas alcohólicas y fumaba un paquete de cigarrillos al día. Su hermana tenía artritis reumatoide, su abuela tenía tuberculosis,

 

En el examen, la paciente se sentía incómoda por el dolor abdominal. El abdomen estaba blando, con dolor difuso a la palpación que era peor en el cuadrante superior derecho y en ambos cuadrantes inferiores. No tenía úlceras, rash cutáneo, linfadenopatía, ni calor, enrojecimiento o hinchazón de las articulaciones; los codos y las articulaciones metacarpofalángicas eran hiperextensibles. El recuento de glóbulos blancos fue 27.710 por microlitro (rango de referencia en este hospital, 4500 a 11.000), el recuento de plaquetas 576.000 por microlitro (rango de referencia, 150.000 a 400.000), la velocidad de sedimentación globular de 57 mm por hora (rango de referencia, 0 a 20) y el nivel de proteína C reactiva 60,6 mg por litro (rango de referencia, 0 a 8,0). Las pruebas para virus de inmunodeficiencia humana tipos 1 y 2 fueron negativas. Las pruebas serológicas para el virus de la hepatitis C fueron positivas. El hemocultivo aislado detectado en el otro hospital se identificó como especie de bacilo, y todos los demás hemocultivos realizados en el otro hospital no mostraron crecimiento. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 .

 

Se tomaron decisiones de manejo.

 

Diagnóstico diferencial

Esta mujer de 37 años, que tenía antecedentes de uso reciente de drogas inyectables, presentó un historial de dolor abdominal de 3 semanas y evidencia radiológica de un aneurisma aórtico infrarrenal progresivo, caracterizado por engrosamiento de la pared aórtica e infiltración de la  grasa periaórtica. Estos hallazgos concuerdan con un diagnóstico preliminar de aortitis infecciosa o vasculitis de grandes vasos.

 

AORTITIS INFECCIOSA

¿Podría este paciente tener un aneurisma micótico por aortitis infecciosa? Los aneurismas micóticos, que con mayor frecuencia son causados ​​por la degeneración de la pared aórtica por estafilococos o salmonelas, representan menos del 1% de los aneurismas aórticos. Por lo general, ocurren en hombres mayores de 50 años que tienen afecciones coexistentes, como aterosclerosis, diabetes, anomalías vasculares congénitas o antecedentes de traumatismo en la aorta. 1,2 Los aneurismas micóticos se asocian a menudo con afectación aórtica y degeneración rápida, características que se observan en este caso; sin embargo, varias otras características de este caso son atípicas de los aneurismas micóticos ( Tabla 2 ). 3,4

 

Tabla 2. Características de este caso relevantes para los posibles diagnósticos.

 

Se cree que la base mecanicista de los aneurismas micóticos es la infiltración de neutrófilos y la activación subsiguiente de enzimas líticas, lo que da como resultado la apariencia sacular distintiva del aneurisma que se observa casi universalmente en pacientes con esta afección. 2 El aneurisma identificado en esta paciente no tenía apariencia sacular; en cambio, se expandió circunferencialmente, dilatando la aorta radialmente.

 

Los aneurismas micóticos son causados ​​con poca frecuencia por una infección primaria de la aorta. La infección de la aorta requiere típicamente tanto la inoculación por un patógeno ofensivo como la presencia de una anomalía vascular subyacente o material de injerto. Esta es probablemente la razón por la que la aortitis infecciosa es un diagnóstico poco común en personas menores de 50 años. Los émbolos sépticos que afectan a los vasos periféricos no son infrecuentes y ocurren en aproximadamente el 10% de los pacientes con endocarditis 5 ; sin embargo, la aortitis es una complicación extremadamente rara de esta afección. Además, este paciente no tenía evidencia de vegetaciones valvulares en la ecocardiografía transtorácica realizada más tarde durante la hospitalización y ninguna otra evidencia de émbolos en los estudios de imagen o la exploración física.

 

Excepto por el uso reciente de drogas inyectables, la paciente no tenía factores de riesgo epidemiológico o hallazgos clínicos que respaldaran un diagnóstico de aortitis infecciosa. Debe considerarse la aortitis sifilítica, aunque más del 90% de los casos involucran la aorta ascendente. 6 El recuento de glóbulos blancos fue menor de 10,000 por microlitro en la presentación inicial en el otro hospital, aunque aumentó a 32,800 por microlitro después de que se inició el tratamiento con glucocorticoides y luego se normalizó rápidamente después de suspender el tratamiento con glucocorticoides ( Tabla 1). La paciente no tenía fiebre registrada (temperaturas mayores de  38,6 ° C) ni hemocultivos positivos, además de uno de cuatro frascos que crecieron especies de bacilos, bacterias que no se han asociado con aortitis en la literatura. En resumen, los únicos hallazgos que apoyarían un diagnóstico de aortitis infecciosa fueron los antecedentes de uso de drogas inyectables de este paciente y la rápida degeneración aórtica en las imágenes.

 

VASCULITIS DE VASOS GRANDES

La vasculitis de grandes vasos suele afectar a los vasos principales, incluida la aorta y sus ramas proximales. Varias enfermedades autoinmunes, como la arteritis de Takayasu, la arteritis de células gigantes, la sarcoidosis, la enfermedad de Kawasaki, la granulomatosis con poliangeítis, el lupus eritematoso sistémico y el síndrome de Cogan, pueden afectar a los vasos grandes. Además, otros procesos vasculíticos, como la poliarteritis nodosa, la enfermedad de Behçet y la enfermedad relacionada con IgG4, pueden provocar hallazgos similares a los observados en esta paciente. 7

 

Entre las posibles causas de vasculitis de grandes vasos, la arteritis de Takayasu es el diagnóstico más probable en este caso, dados los datos clínicos y de laboratorio de esta paciente. 8La arteritis de Takayasu afecta la aorta ascendente y descendente y puede causar una dilatación radial rápida, como se observó en esta paciente. Los síntomas notificados con mayor frecuencia son fiebre leve y malestar, que concuerdan con las características de la presentación de esta paciente. La arteritis de Takayasu puede ocurrir tanto en hombres como en mujeres, pero generalmente ocurre en mujeres menores de 40 años. Aunque la prevalencia es más alta entre las mujeres asiáticas, se sabe que la arteritis de Takayasu también ocurre en mujeres blancas. El sistema de clasificación del American College of Rheumatology para la arteritis de Takayasu consta de los siguientes seis criterios: aparición a menos de 40 años de edad, claudicación de un brazo o pierna, disminución del pulso en la arteria braquial, diferencia en la presión arterial sistólica entre dos brazos de más de 10 mm Hg, un soplo sobre las arterias subclavias o la aorta, y evidencia arteriográfica de estrechamiento u oclusión de toda la aorta, sus ramas primarias o arterias grandes en los brazos o piernas proximales. La presencia de tres o más de estos seis criterios se asocia con una sensibilidad del 90,5% y una especificidad del 97,8% para el diagnóstico de arteritis de Takayasu.9 Esta paciente solo cumple con dos de estos criterios: es menor de 40 años y tiene un soplo sobre las arterias subclavias, lo que hace que el diagnóstico de arteritis de Takayasu sea menos probable.

 

Las características restantes de este caso no son especialmente útiles para establecer un diagnóstico. No existen pruebas de laboratorio de diagnóstico específicas para la vasculitis de grandes vasos; la velocidad de sedimentación globular y el nivel de proteína C reactiva no son sensibles ni específicos. De hecho, se esperarían valores elevados tanto con la infección vascular como con la vasculitis activa, por lo que estos resultados no fueron útiles para diferenciar entre nuestros diagnósticos principales en este paciente. La expansión degenerativa rápida del vaso afectado es infrecuente en pacientes con arteritis de Takayasu, pero no descarta este diagnóstico, ya que se han descrito casos de degeneración aneurismática rápida en pacientes con vasculitis de la aorta. 10 Dada la edad de esta paciente, los hallazgos de imagen, la ausencia de fiebre, el recuento leucocitario normal al momento de la presentación en el otro hospital y la aparente mejoría de su estado con la administración de glucocorticoides, a pesar de la degeneración aórtica extremadamente rápida, de vasos grandes La vasculitis sigue siendo un posible diagnóstico en este caso.

 

DESAFÍOS DIAGNÓSTICOS

Otra posibilidad diagnóstica es la presencia tanto de una enfermedad vascular subyacente que confiera predisposición a la infección aórtica como de una infección superpuesta de la aorta “traumatizada”, probablemente introducida con el uso de drogas inyectables. El término “locus minoris resistentiae” (“la ubicación de menor resistencia”) se usó en el mito épico de Aquiles para describir la noción de que la enfermedad ocurrirá en la ubicación del cuerpo que es más vulnerable a las agresiones. 11 Las infecciones toman el camino de menor resistencia, y una enfermedad previa o un traumatismo en la aorta posiblemente sirva como un nido para la infección. Por tanto, es posible que este paciente tenga una infección de la pared aórtica que se produzca en un sitio de vasculitis indolente o de una lesión vascular previa provocada por adulterantes del material inyectado.

 

Este caso se hizo más desafiante por el hecho de que los tratamientos para la enfermedad de Takayasu activa y la aortitis infecciosa son diametralmente opuestos. El tratamiento de la vasculitis no debe incluir cirugía en vasos con inflamación aguda. En cambio, las guías y la mayoría de los expertos sugieren el tratamiento con glucocorticoides y la observación de la inactividad de la enfermedad, como lo demuestra la normalización de la velocidad de sedimentación globular y el nivel de proteína C reactiva. 12 Por el contrario, el tratamiento de la aortitis infecciosa, en particular los casos asociados con abscesos y trombos, incluye una intervención quirúrgica rápida, desbridamiento del tejido infectado y evitación de glucocorticoides y otros agentes inmunosupresores.

 

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TEMPORAL

Dada esta situación desafiante y el riesgo potencial de complicaciones asociadas con el retraso del manejo quirúrgico de la aortitis infecciosa que no tiene una respuesta clínica a la terapia con antibióticos, optamos por contemporizar con la colocación de un endoinjerto de Gore. Elegimos un endoinjerto que no tiene fijación suprarrenal para que sea más fácil de retirar si finalmente se requiere la reconstrucción de la aorta. El endoinjerto se colocó de forma percutánea a través de las arterias femorales comunes el día en que ela paciente fue trasladada a este hospital. El injerto revestía la aorta desde el nivel por debajo de las arterias renales hasta el nivel de las arterias ilíacas comunes bilaterales para evitar que ocurriera una rotura aórtica aguda y muerte hemorrágica mientras se determinaba el diagnóstico final.

 

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

ANEURISMA MICÓTICO, POTENCIALMENTE EN EL CONTEXTO DE UNA LESIÓN VASCULAR SUBYACENTE O VASCULITIS.

 

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

En el momento de la admisión en este hospital, se obtuvieron muestras de sangre para cultivo. Después de 72 horas de incubación y después de la colocación del endoinjerto, una de las cuatro botellas (una botella aeróbica) fue positiva. La tinción de Gram del caldo de hemocultivo mostró cocos grampositivos en grupos. La espectrometría de masas de ionización por desorción láser asistida por matriz-tiempo de vuelo (MALDI-TOF) del cultivo aislado identificó la especie como Staphylococcus aureus . Las pruebas de susceptibilidad a los antibióticos revelaron resistencia a la meticilina y susceptibilidad a la vancomicina.

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO QUIRÚRGICO

Una vez que en el hemocultivo creció S. aureus, estábamos convencidos de que el paciente tenía un injerto aórtico infectado. Se suspendió el tratamiento con glucocorticoides y en ese momento se obtuvieron los resultados negativos de la ecocardiografía transtorácica. La paciente fue sometida a explantación del endoinjerto de Gore y reconstrucción en línea aórtica con un homoinjerto aortoilíaco de cadáver a través de una laparotomía de línea media. Se corrió el intestino delgado hacia el lado derecho, se realizó una incisión para acceder al espacio retroperitoneal y se aislaron y controlaron los sitios con pinzamiento aórtico proximal y distal. Se colocó un clamp suprarrenal y se explantó el endoinjerto en una pieza. Se realizó un amplio desbridamiento del campo infectado, seguido de abundante riego. Luego, el homoinjerto de cadáver se suturó por vía infrarrenal, con cada extremidad suturada a las arterias ilíacas comunes derecha e izquierda (Figura 2 ).

 

Figura 2. Fotografía de reconstrucción aórtica.

Fotografía obtenida durante la reconstrucción aórtica con un homoinjerto cadavérico llevado a cabo después de la explantación del endoinjerto infectado.

 

 

DISCUSIÓN PATOLÓGICA ADICIONAL

Realizamos un examen de dos muestras quirúrgicas: tejido de la pared aórtica, que consistía en un agregado de tejido blando fibrograso de color blanco tostado (que medía hasta 6,1 cm), y tejido de injerto aórtico, que consistía en un agregado de tejido blando blanco tejido fibrograso hemorrágico y calcáreo a amarillo (que medía hasta 7,5 cm) que se adhiere a un injerto de stent aórtico. El examen microscópico de ambas muestras reveló cicatrices en el tejido fibroconectivo y adiposo ( Figura 3A ) con inflamación florida aguda y crónica ( Figura 3B ). La tinción de Brown-Hopps reveló cocos grampositivos en grupos ( Figura 3C). No hubo evidencia de arteritis activa de Takayasu. En conjunto, los hallazgos histológicos fueron compatibles con una infección aguda que afectaba al injerto vascular y al tejido fibroconectivo adyacente.

 

Figura 3. Muestras quirúrgicas de la aorta.

La tinción con hematoxilina-eosina de un corte representative de la pared aórtica y del injerto  (Panel A), muestra cicatrices que involucran el tejido adiposo y fibroconectivo (flecha), sin evidencia de inflamación en la pared del vaso (cabeza de flecha). A mayor aumento  (Panel B), hay evidencia de inflamación florida aguda (flechas) y crónicas (cabezas de flecha). La tinción de  Brown–Hopps (Panel C), muestra cocos gram-positivos en clusters (flechas)

 

El papel del examen patológico en el diagnóstico de vasculitis depende del tipo de vasculitis, el tipo de muestreo y la presentación clínica. La arteritis de Takayasu generalmente se diagnostica sobre la base de los hallazgos clínicos y de imagen y rara vez requiere un examen patológico. 13 En este caso, aunque el diagnóstico de la infección aguda puede dar cuenta de los cambios histopatológicos observados en las muestras, la correlación de estos cambios con los hallazgos clínicos y de imagen se necesitarían para descartar arteritis de Takayasu.

 

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

BACTEREMIA POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS E INFECCIÓN DE UN INJERTO VASCULAR Y TEJIDO FIBROCONECTIVO ADYACENTE.

 

ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO POR IMÁGENES

Trece  días después del procedimiento quirúrgico, una angiografía por tomografía computarizada de abdomen y pelvis reveló una disminución en el engrosamiento de la pared aórtica e infiltración  de la grasa periaórtica. A los 36 días después de la cirugía, el engrosamiento de la pared aórtica había empeorado, con extensión a la arteria ilíaca común izquierda, y el tejido adiposo periaórtico y las adenopatías asociadas habían aumentado en gravedad. La angiografía por TC de cabeza y cuello, realizada para evaluar lechos vasculares adicionales en busca de evidencia de vasculitis y vasculopatía, reveló irregularidades sutiles de las arterias carótidas comunes bilaterales y la arteria vertebral izquierda, hallazgos que sugirieron la posibilidad de vasculitis o displasia fibromuscular. Estas irregularidades eran estenóticas pero no limitaban el flujo.

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO MÉDICO

Esta paciente tenía evidencia de infección del injerto vascular protésico cadavérico, que había sido colocado en un lecho operatorio contaminado y presumiblemente no pudo ser explantado. Los datos de los ensayos clínicos aleatorizados para orientar el tratamiento de las infecciones de los injertos vasculares son limitados. 14,15 Por lo general, manejamos estas infecciones con un enfoque de tres etapas: una fase inicial de inducción antimicrobiana, que generalmente consta de 6 a 8 semanas de terapia con antibióticos intravenosos; una fase de consolidación, que consta de 3 a 6 meses de antibioterapia oral con actividad contra el organismo responsable; y consideración de la terapia con antibióticos supresores orales de por vida, particularmente en pacientes con injertos vasculares protésicos que no se pueden extraer.

 

Aunque tiene una ventana terapéutica relativamente estrecha, una potencia moderada y un perfil de efectos secundarios imperfecto, la vancomicina sigue siendo el tratamiento de elección como terapia inicial para las infecciones complicadas causadas por S. aureus resistente a la meticilina (MRSA). 16-18 Durante el curso hospitalario de esta paciente, tuvo una reacción alérgica a la vancomicina, que incluyó urticaria y una elevación de los niveles de enzimas hepáticas y provocó un cambio a daptomicina. Desafortunadamente, los cultivos de la muestra de resección del injerto revelaron un aislado de MRSA con una concentración inhibitoria mínima de daptomicina de 4 μg por mililitro, un nivel que está muy por encima del umbral de susceptibilidad recomendado por el Clinical and Laboratory Standards Institute de 1 μg por mililitro. 19Este hallazgo quizás no sea sorprendente en una paciente con terapia interrumpida, dado que el desarrollo de resistencia a los antibióticos ha sido bien documentado con daptomicina, particularmente con dosis insuficientes. 20 El hallazgo motivó la consulta con nuestros colegas de alergia e inmunología, quienes recomendaron un desafío con vancomicina en dosis bajas para determinar si la reacción anterior era una reacción de tipo I (hipersensibilidad inmediata) o una reacción relacionada con la infusión. La paciente no presentó rubor ni urticaria en respuesta a la provocación con vancomicina, y el tratamiento se cambió a una combinación de vancomicina y ceftarolina, una cefalosporina de quinta generación con actividad contra MRSA, debido a la sinergia bien establecida entre los antibióticos betalactámicos y glicopéptidos. contra S. aureus. 21

 

Se añadió rifampicina al régimen de la paciente. Se considera que la rifampicina es beneficiosa como tratamiento antibiótico complementario para las infecciones asociadas a las prótesis. Tiene una excelente penetración en los biofilms y la evidencia de pequeños ensayos clínicos sugiere que su uso aumenta la tasa de curación entre los pacientes con infecciones estafilocócicas que involucran material protésico. 22-24 Las consideraciones clave para el uso de rifampicina incluyen su efecto como un potente inductor de las enzimas CYP3A4; su perfil de efectos secundarios, que incluye hepatotoxicidad; y el hecho de que siempre debe usarse junto con un antibiótico primario más potente debido a su barrera extremadamente baja para el desarrollo de resistencia a los medicamentos.

 

Los datos de ensayos clínicos aleatorizados para orientar la duración del tratamiento para las infecciones de los injertos vasculares también son limitados. Debido al riesgo de recaída de la infección persistente de material extraño y la posible gravedad de las infecciones aórticas, generalmente se recomienda el tratamiento con antibióticos supresores orales de por vida. En este paciente, el SARM aislado en el momento de la cirugía fue susceptible a la doxiciclina y al trimetoprim-sulfametoxazol. Se podría seleccionar cualquier tratamiento, con la elección basada en el perfil de efectos secundarios esperado con la terapia a largo plazo

 

Finalmente, este caso muestra la manera en que las complejas condiciones sociales y psiquiátricas coexistentes pueden desafiar la atención médica y promover tanto la toma de decisiones multidisciplinaria como enfoques de tratamiento poco ortodoxos. Aunque los ensayos clínicos recientes han demostrado la no inferioridad de los antibióticos orales a los antibióticos intravenosos para el tratamiento de pacientes con infecciones complicadas, incluidas endocarditis e infecciones óseas y articulares asociadas a prótesis, esos ensayos no han incluido pacientes con infecciones por MRSA o con injertos vasculares. 25,26Además, aunque los antibióticos orales a menudo tienen menos complicaciones que los antibióticos intravenosos, se asocian con un riesgo de menor cumplimiento sin la supervisión de los programas de dosificación para pacientes hospitalizados. Los agentes inyectables de acción prolongada emergentes dalbavancina y oritavancina, cada uno con una vida media terminal de más de 2 semanas, podrían desempeñar un papel en la prevención de la necesidad de terapia intravenosa a largo plazo. 27 Lamentablemente, los datos sobre estos agentes más allá de su uso en pacientes con infecciones complicadas de piel y tejidos blandos siguen siendo limitados; Se carece de datos sobre su uso específicamente en pacientes con infecciones de injertos vasculares, incluidos aquellos con infecciones por MRSA.

 

En resumen, en este caso, recomendamos un curso de 6 semanas de terapia de inducción intravenosa con vancomicina y ceftarolina, junto con terapia adyuvante con rifampicina; un ciclo de 3 meses de terapia consolidante oral con doxiciclina y rifampicina; y una posible terapia supresora oral de por vida con doxiciclina.

 

La paciente fue dada de alta a otro hospital para completar el ciclo de antibióticos intravenosos. En el momento del alta de este hospital, se había curado completamente del procedimiento quirúrgico y no tenía más problemas médicos. En las visitas de seguimiento ambulatorias en la clínica de enfermedades infecciosas, estaba bien. Debido a que existía una posibilidad persistente de vasculitis subyacente, se continuó la terapia inmunosupresora con prednisona oral.

 

DIAGNOSTICO FINAL

BACTEREMIA POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS E INFECCIÓN DE UN INJERTO VASCULAR.

 

Traducción de:

A 37-Year-Old Woman with Abdominal Pain and Aortic Dilatation

Anahita Dua, M.D., Patrick D. Sutphin, M.D., Ph.D., Mark J. Siedner, M.D., M.P.H., and Jakob Moran, M.D.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2100278?query=featured_home

References

1. Foote EA, Postier RG, Greenfield RA,

Bronze MS. Infectious aortitis. Curr Treat

Options Cardiovasc Med 2005; 7: 89-97.

2. Deipolyi AR, Czaplicki CD, Oklu R.

Inflammatory and infectious aortic diseases.

Cardiovasc Diagn Ther 2018; 8:

Suppl 1: S61-S70.

3. Stone JR, Bruneval P, Angelini A, et al.

Consensus statement on surgical pathology

of the aorta from the Society for Cardiovascular

Pathology and the Association

for European Cardiovascular Pathology: I.

Inflammatory diseases. Cardiovasc Pathol

2015; 24: 267-78.

4. Oderich GS, Panneton JM, Bower TC,

et al. Infected aortic aneurysms: aggressive

presentation, complicated early outcome,

but durable results. J Vasc Surg

2001; 34: 900-8.

5. Thuny F, Di Salvo G, Belliard O, et al.

Risk of embolism and death in infective

endocarditis: prognostic value of echocardiography:

a prospective multicenter study.

Circulation 2005; 112: 69-75.

6. Heggtveit HA. Syphilitic aortitis: a clinicopathologic

autopsy study of 100 cases,

1950 to 1960. Circulation 1964; 29: 346-55.

7. Miller DV, Maleszewski JJ. The pathology

of large-vessel vasculitides. Clin Exp

Rheumatol 2011; 29: Suppl 64: S92-S98.

8. Alibaz-Öner F, Aydın SZ, Direskeneli H.

Recent advances in Takayasu’s arteritis.

Eur J Rheumatol 2015; 2: 24-30.

9. Arend WP, Michel BA, Bloch DA, et al.

The American College of Rheumatology

1990 criteria for the classification of

Takayasu arteritis. Arthritis Rheum 1990;

33: 1129-34.

10. Singh MKB, Hauser B. Large vessel

vasculitis with rapidly expanding aortic

aneurysm. Rheumatol Adv Pract 2019;

11. Lo Schiavo A, Ruocco E, Russo T,

Brancaccio G. Locus minoris resistentiae:

an old but still valid way of thinking in

medicine. Clin Dermatol 2014; 32: 553-6.

12. Águeda AF, Monti S, Luqmani RA,

et al. Management of Takayasu arteritis:

a systematic literature review informing

the 2018 update of the EULAR recommendation

for the management of large vessel

vasculitis. RMD Open 2019; 5(2): e001020.

13. Weyand CM, Goronzy JJ. Vasculitides.

In: Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ,

White PH, eds. Primer on the rheumatic

diseases. 13th ed. New York: Springer,

2008: 398-450.

14. Gharamti A, Kanafani ZA. Vascular

graft infections: an update. Infect Dis

Clin North Am 2018; 32: 789-809.

15. Kilic A, Arnaoutakis DJ, Reifsnyder T,

et al. Management of infected vascular

grafts. Vasc Med 2016; 21: 53-60.

16. LaPlante KL, Rybak MJ. Impact of

high-inoculum Staphylococcus aureus

on the activities of nafcillin, vancomycin,

linezolid, and daptomycin, alone and in

combination with gentamicin, in an in

vitro pharmacodynamic model. Antimicrob

Agents Chemother 2004; 48: 4665-72.

17. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS,

et al. Infective endocarditis in adults: diagnosis,

antimicrobial therapy, and management

of complications: a scientific

statement for healthcare professionals

from the American Heart Association.

Circulation 2015; 132: 1435-86.

18. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al.

Clinical practice guidelines by the Infectious

Diseases Society of America for the

treatment of methicillin-resistant Staphylococcus

aureus infections in adults and

children. Clin Infect Dis 2011; 52(3): e18-

e55.

19. M100 — performance standards for

antimicrobial susceptibility testing. 30th

ed. Wayne, PA: Clinical and Laboratory

Standards Institute, 2020.

20. van Hal SJ, Paterson DL, Gosbell IB.

Emergence of daptomycin resistance following

vancomycin-unresponsive Staphylococcus

aureus bacteraemia in a daptomycin-

naïve patient — a review of the

literature. Eur J Clin Microbiol Infect Dis

2011; 30: 603-10.

21. Werth BJ, Vidaillac C, Murray KP,

et al. Novel combinations of vancomycin

plus ceftaroline or oxacillin against methicillin-

resistant vancomycin-intermediate

Staphylococcus aureus (VISA) and heterogeneous

VISA. Antimicrob Agents Chemother

2013; 57: 2376-9.

22. El Helou OC, Berbari EF, Lahr BD,

et al. Efficacy and safety of rifampin containing

regimen for staphylococcal prosthetic

joint infections treated with debridement

and retention. Eur J Clin

Microbiol Infect Dis 2010; 29: 961-7.

23. Zimmerli W, Widmer AF, Blatter M,

Frei R, Ochsner PE. Role of rifampin for

treatment of orthopedic implant-related

staphylococcal infections: a randomized

controlled trial. JAMA 1998; 279: 1537-41.

24. Widmer AF, Frei R, Rajacic Z, Zimmerli

W. Correlation between in vivo and

in vitro efficacy of antimicrobial agents

against foreign body infections. J Infect

Dis 1990; 162: 96-102.

25. Iversen K, Ihlemann N, Gill SU, et al.

Partial oral versus intravenous antibiotic

treatment of endocarditis. N Engl J Med

2019; 380: 415-24.

26. Li H-K, Rombach I, Zambellas R, et al.

Oral versus intravenous antibiotics for

bone and joint infection. N Engl J Med

2019; 380: 425-36.

27. Bryson-Cahn C, Beieler A, Chan J,

Senter S, Harrington R, Dhanireddy S. A

little bit of dalba goes a long way: dalbavancin

use in a vulnerable patient population.

Open Forum Infect Dis 2017; 4: Suppl 1:

S336-S337.

 

 

 

 

FENÓMENO DE RAYNAUD

 

Fenómeno de Raynaud en un paciente con enfermedad mixta del tejido conectivo

 

 

Gentileza

Dr. Gustavo Rabazzano

Médico Reumatólogo.

Azul. Buenos Aires.

Argentina

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO DEL FENÓMENO DE RAYNAUD

El fenómeno de Raynaud (FR) es una respuesta vascular exagerada al frío o al estrés emocional. El fenómeno se manifiesta clínicamente por cambios de color claramente delimitados de la piel de los dedos. Se cree que la vasoconstricción anormal de las arterias digitales y las arteriolas cutáneas debido a un defecto local en las respuestas vasculares normales subyace al trastorno.

 

El FR se considera primario si estos síntomas ocurren solos sin evidencia de ningún trastorno asociado. En comparación, el FR secundario se refiere a la presencia del trastorno en asociación con una enfermedad relacionada, como el lupus eritematoso sistémico y la esclerosis sistémica (SSc; esclerodermia).

 

EPIDEMIOLOGÍA

El establecimiento de la verdadera prevalencia del fenómeno de Raynaud (FR) se ve obstaculizado por la falta de una prueba de diagnóstico "estándar de oro" reproducible y bien definida. Las manos y los pies fríos son una respuesta fisiológica normal a la exposición al frío que, para conservar el calor, enfría la superficie de la piel y provoca cambios en el color de la piel; mientras que el FR es una respuesta vascular exagerada al frío o al estrés emocional. Aunque los criterios de la encuesta varían, la mayoría de los investigadores están de acuerdo en que un historial de al menos dos cambios de color (palidez y cianosis) después de la exposición al frío es necesario para un diagnóstico definitivo.

 

Se han realizado encuestas comunitarias para estimar la prevalencia de RP en la población general. En estas encuestas, las estimaciones de la prevalencia de la RP han oscilado entre el 3 y el 20 por ciento en las mujeres y entre el 3 y el 14 por ciento en los hombres.

 

El FR  es más común entre las mujeres jóvenes, los grupos de edad más jóvenes y los familiares de pacientes con FR. El FR a menudo comienza temprano en la vida, pero la prevalencia parece permanecer relativamente constante a lo largo de la vida. Una revisión encontró una prevalencia de 0,1 a 1 por ciento de FR de nueva aparición entre personas mayores de 60 años. Además, la prevalencia de FR encontrada en una población determinada está influenciada por el clima de la región estudiada.

 

FENÓMENO RAYNAUD PRIMARIO Y SECUNDARIO

Se describe que los pacientes con fenómeno de Raynaud  tienen un proceso primario o secundario.

 

Fenómeno de Raynaud primario:  el FR  primario o enfermedad de Raynaud idiopática son términos para describir a los pacientes sin una causa definible para sus eventos vasculares. En este contexto, el FR se considera una exageración de la vasoconstricción normal a la exposición al frío. La mayoría de los investigadores sienten que el término "enfermedad" es inapropiado y prefieren usar el término FR primario para individuos por lo demás sanos.

 

El FR primario suele tener una edad de aparición entre los 15 y los 30 años, es más común en mujeres y puede ocurrir en varios miembros de la familia. Los estudios  en niños son limitados, pero, aunque  a menudo comienza en la adolescencia, lo más importante es una evaluación cuidadosa de las causas secundarias. Aunque los pacientes con FR primario generalmente están sanos, pueden ocurrir condiciones comórbidas que pueden agravar los ataques. Estos incluyen hipertensión, aterosclerosis, enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus.

 

Hay afecciones que se asocian con FR, pero no está claro si están vinculadas patológicamente, como se observa en varias causas secundarias. Se ha informado de un aumento de la prevalencia entre los pacientes con síndrome de fibromialgia. Estas encuestas pueden haber incluido sujetos con enfermedades secundarias.

 

De manera similar, hay varias encuestas que apoyan una asociación de migrañas y FR. Sin embargo, no está establecido que  compartan una causa o mecanismo común de disfunción vascular.

 

Fenómeno de Raynaud secundario:  el FR secundario se refiere a aquellos pacientes con FR en los que una enfermedad o causa asociada puede subyacer a los ataques. Otros investigadores prefieren el término síndrome de Raynaud.

 

Dado que una variedad de posibles agresiones puede alterar la regulación compleja normal del flujo sanguíneo regional a los dedos y la piel, la cantidad de enfermedades y exposiciones asociadas con la FR secundaria es extensa (tabla 1):

 

Tabla 1.

Las enfermedades comúnmente asociadas con FR incluyen enfermedades reumáticas autoinmunes tales como esclerosis sistémica (SSc; esclerodermia), lupus eritematoso sistémico, enfermedad mixta del tejido conectivo, síndrome de Sjögren y dermatomiositis / polimiositis.

 

• Diversos fármacos o toxinas también pueden precipitar o exacerbar la RP, como las anfetaminas y los agentes quimioterapéuticos (especialmente cisplatino y bleomicina ).
• Anormalidades hematológicas asociadas con FR incluyen crioglobulinemia, síndrome de  crioaglutininas, paraproteinemia, POEMS ( P olyneuropathy, O rganomegaly, E ndocrinopathy, M gammapatía onoclonal, y S cambios kin) síndrome, y criofibrinogenemia.
• Las causas laborales y ambientales de la RP incluyen traumatismo vascular (p. Ej., Lesión de la arteria cubital distal en el síndrome del martillo hipotenar), el uso de herramientas vibratorias, congelación y síndrome del túnel carpiano.
• El hipotiroidismo puede predisponer a la FR y puede producirse una mejoría del vasoespasmo inducido por el frío con el reemplazo de la hormona tiroidea. La vasculitis puede causar dígitos isquémicos, pero la ausencia de cambios de color reversibles e inducidos por el frío previos ayuda a distinguir esto del verdadero FR.

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Tanto el fenómeno de Raynaud  primario como el secundario afectan con mayor frecuencia a las manos. Los ataques también ocurren con frecuencia en los dedos de los pies, pero es menos probable que los pacientes se quejen de síntomas en las extremidades inferiores.

 

Tanto en el FR primario como en el secundario, un episodio típico se caracteriza por la aparición repentina de dedos de manos o dedos de los pies,  fríos en asociación con cambios de color claramente delimitados de palidez de la piel (ataque blanco) debido a la constricción del flujo sanguíneo, seguido de piel cianótica (ataque azul ) que indica hipoxia tisular (imagen 2). Con el recalentamiento, la fase isquémica (ataque blanco o azul) suele durar de 15 a 20 minutos. Posteriormente, la piel se sonroja al recuperarse, lo que resulta en el eritema de reperfusión.

 

 

Imagen 2. Fenómeno de Raynaud.

(Panel A) Palidez marcadamente delimitada en varios dedos como resultado del cierre de arterias digitales.

(Panel B) Cianosis digital de las yemas de los dedos resultante de la vasoconstricción en el vaso termorregulador de la piel.

 

Un ataque de Raynaud generalmente comienza en un solo dedo y luego se extiende a otros simétricamente en ambas manos. Losdedos índice, medio y anular son los dedos afectados con mayor frecuencia, mientras que el pulgar a menudo se respeta por completo. La afectación del pulgar puede indicar una causa secundaria de FR. El vasoespasmo cutáneo también es común en otros sitios, incluida la piel de las orejas, la nariz, la cara, las rodillas y los pezones. Una característica fisiopatológica común de las áreas afectadas es la presencia de vasos termorreguladores.

 

Síntomas de isquemia aguda o crónica:  los síntomas del FR pueden incluir quejas resultantes de un flujo sanguíneo bajo o isquemia. La isquemia puede ser transitoria o prolongada, con recuperación completa o con niveles variables de lesión tisular. La isquemia aguda se refiere al compromiso repentino de la sangre nutricional que dura un corto período de tiempo, mientras que la isquemia crónica se refiere al compromiso prolongado del flujo nutricional.

 

Por ejemplo, un episodio de isquemia aguda puede ser leve y estar asociado con sensaciones de hormigueo, entumecimiento y / o torpeza de la mano y dolor en los dedos. Los signos del FR  leve deben ser completamente reversibles con el recalentamiento o la reducción del estrés. La enfermedad menos grave se observa con mayor frecuencia en personas con FR primario.

 

Se pueden observar síntomas y signos de isquemia de leves a graves en pacientes con FR secundario. En el FR secundario grave, por ejemplo, el dolor o la ulceración de la piel (típicamente las puntas de los dedos de las manos y los pies) pueden ser el resultado de una isquemia tisular crítica.

 

Livedo reticularis:  durante una respuesta al frío, los pacientes con FR pueden presentar livedo reticularis; se trata de un patrón reticular o moteado violáceo de la piel de los brazos y las piernas, a veces con círculos regulares ininterrumpidos. En aquellos con FR primario, este hallazgo es benigno y completamente reversible con el recalentamiento.

 

En comparación, se puede observar livedo reticularis irreversible en pacientes con vasculitis, enfermedad vascular oclusiva (p. Ej., Debido a ateroembolia o trombosis) o síndrome antifosfolípido. Estos cambios cutáneos también pueden estar asociados con círculos rotos irregulares. Debido a estas diferencias, algunos expertos abogan por el uso del término "livedo racemosa" en lugar de "livedo reticularis" para estos hallazgos cutáneos en pacientes con enfermedad vascular inflamatoria o trombótica.

 

Factores provocadores: los  pacientes con FR tanto primario como secundario notan que la exposición a temperaturas frías desencadena el FR. Más importante aún, la provocación ocurre durante los cambios relativos de temperaturas más cálidas a más frías. Como resultado, las exposiciones leves al frío, como el aire acondicionado o el frío del corte de alimentos refrigerados del supermercado, pueden provocar un ataque. Aunque los ataques ocurren localmente en los dedos, un escalofrío general del cuerpo también desencadenará un episodio, incluso si las áreas de las manos o los pies se mantienen calientes. Por lo tanto, para evitar el FR, los pacientes deben mantener el calor de todo el cuerpo.

 

También puede ocurrir un ataque de FR después de la estimulación del sistema nervioso simpático (como estrés emocional, sobresaltos repentinos). No es raro que el médico sea testigo de un ataque típico durante el primer encuentro con un paciente asustado o nervioso.

 

Evolución: puede producirse una remisión espontánea del FR primario. Esto se ilustró en un estudio prospectivo que encuestó a una población blanca de mediana edad durante un período de siete años. Para aquellos que tuvieron, o desarrollaron, FR primario durante ese período de tiempo, las remisiones ocurrieron en el 64 por ciento de las mujeres y los hombres. Sin embargo, algunos síntomas sugestivos de FR continuaron en aproximadamente el 20 por ciento de los casos que se clasificaron como "remisión".

 

En comparación, la remisión es poco común en pacientes con FR secundario.

 

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL FENÓMENO DE RAYNAUD

Nuestro enfoque para la evaluación y el diagnóstico del fenómeno de Raynaud (FR) se resume en un algoritmo (algoritmo 1).

 

 

Algoritmo 1

Nuestra evaluación comienza con las siguientes tres preguntas de detección para FR:

• ¿Tus dedos son inusualmente sensibles al frío?
• ¿Tus dedos cambian de color cuando están expuestos a temperaturas frías?
• ¿Tus dedos se vuelven blancos, azules o ambos?

 

Diagnosticamos FR si el paciente tiene una respuesta positiva a las tres preguntas. No existen pruebas sencillas en el consultorio ni criterios de diagnóstico estándar que se utilicen habitualmente para diagnosticar FR. NO se recomiendan los intentos de inducir un ataque, como un desafío con agua fría, ya que las respuestas son inconsistentes incluso en aquellos con FR definido.

 

DISTINGUIR FR PRIMARIO DE SECUNDARIO

Aunque no siempre son necesarias pruebas especiales extensas, todos los pacientes con un diagnóstico de fenómeno de Raynaud (FR) deben ser evaluados cuidadosamente para distinguir entre el trastorno primario y el secundario.

 

Historia clínica y examen físico:  la evaluación comienza con un intento de identificar una causa secundaria de FR (tabla 1). Una anamnesis detallada debe incluir la edad de aparición, los dedos afectados, el grado de simetría y la gravedad de los ataques y la presencia de ulceraciones digitales.

 

También se debe preguntar a los pacientes sobre posibles exposiciones o factores agravantes, que incluyen:

 

Factores laborales y ambientales: cloruro de polivinilo, congelación, vibración mano-brazo, síndrome del martillo hipotenar.

 

Condiciones neurológicas y / o laborales - Síndrome del túnel carpiano.

 

Medicamentos o toxinas: agentes quimioterapéuticos (especialmente cisplatino y bleomicina ), interferón, estrógeno, nicotina, narcóticos, agentes simpaticomiméticos, ergotaminas, clonidina .

 

El efecto de los betabloqueantes sobre la circulación periférica y el riesgo de causar o agravar el FR es complejo y depende de las propiedades específicas del fármaco. Los adrenorreceptores beta-2 son dominantes en el músculo liso vascular bronquial y periférico, pero sólo tienen un efecto vasodilatador leve, mientras que los adrenorreceptores alfa son más activos en la regulación de los vasos termorreguladores. Los adrenoceptores beta-1 son dominantes en el corazón. La alteración de la función cardíaca puede tener diversos efectos sobre la circulación periférica. Además, la actividad simpaticomimética intrínseca (ISA) está presente en algunos betabloqueantes, que pueden disminuir el tono vascular periférico a través de los efectos sobre el gasto cardíaco. Un metaanálisis encontró que solo los bloqueadores beta-adrenérgicos selectivos y no selectivos beta-1 se asociaron con un mayor riesgo de vasoconstricción periférica en comparación con placebo. La evidencia de que los betabloqueantes causan o no FR  se complica por los problemas de definición deFR utilizada en una encuesta, el agente específico en estudio y las condiciones comórbidas asociadas. Las recomendaciones sobre qué agente evitar varían, pero es mejor evitar los betabloqueantes selectivos o no selectivos beta-1 en pacientes con FR grave.

 

Otros síntomas sistémicos que pueden sugerir una enfermedad reumática autoinmune incluyen fiebre, artralgias / artritis, mialgias, disfagia, erupciones cutáneas y anomalías cardiopulmonares.

 

Un examen físico debe incluir una evaluación para detectar hallazgos sugestivos de isquemia tisular (p. Ej., Ulceraciones) de manos y pies. Otros sitios que pueden estar sujetos a un posible vasoespasmo cutáneo incluyen la piel de las orejas, la nariz, la cara, las rodillas y los pezones. Si hay esclerodactilia, se debe iniciar un estudio de esclerosis sistémica (SSc). Un examen físico completo también debe incluir una evaluación musculoesquelética y cardiopulmonar completa, como posibles pistas de que puede estar presente una enfermedad reumática autoinmune subyacente.

 

Herramientas de diagnóstico: la  capilaroscopia del lecho ungueal es el método más comúnmente utilizado en la práctica clínica para ayudar a distinguir a los pacientes conFR primario de aquellos con FR secundario. También se encuentran disponibles otras técnicas, pero normalmente se utilizan en centros especializados o con fines de investigación.

 

Microscopía capilar del lecho ungueal:   se realiza dejando caer aceite en la zona periungueal y examinando con un conjunto oftalmoscopio en dioptrías 40 o con un microscopio de disección. También está disponible un dermatoscopio de mano especializado que amplía la vista del área. La videocapilaroscopia del pliegue ungueal de gran aumento se utiliza en algunos centros especializados. Asas capilares agrandadas o distorsionadas y / o abandono o pérdida de asas sugieren una enfermedad reumática autoinmune subyacente (o una mayor probabilidad de desarrollar). Si el agrandamiento está asociado con la pérdida de capilares, entonces es más probable que el paciente tenga o desarrolle SSc (imagen 3).

 

 

Imagen 3. Capilaroscopia del pliegue ungueal - fenómeno de Raynaud

(Panel A) El patrón capilaroscópico del pliegue ungueal normal, que muestra la disposición regular de los bucles capilares a lo largo del lecho ungueal (aumento original 200x, M Cutolo).

(Panel B) Un número reducido de bucles debe considerarse altamente específico para el fenómeno de Raynaud secundario e inducir la "desertificación" del lecho ungueal (aumento original 200x, M Cutolo).

 

Otras técnicas.  Otras herramientas utilizadas para evaluar las respuestas vasculares en los dedos y la piel incluyen termografía, angiografía, imagenología láser Doppler y medidas directas de la temperatura de la piel y el flujo sanguíneo local. La capilaroscopia del pliegue ungueal, la imagen térmica y la imagen láser Doppler proporcionan, de forma independiente, una buena discriminación entre los controles sanos y el  FR primario. La respuesta de la presión arterial sistólica digital al enfriamiento se asocia con la frecuencia de ataque de PR y se ha utilizado en ensayos clínicos como una medida de la gravedad de la PR. Estas herramientas de laboratorio son útiles para estudiar la fisiología de la RP, pero pueden no predecir la respuesta al tratamiento o la gravedad de la FR en un entorno ambulatorio.

 

Fenómeno de Raynaud primario:  diagnosticamos FR primario si los resultados de una anamnesis y un examen físico completos, incluida la microscopía capilar del pliegue ungueal, no sugieren una FR secundario.

 

También se puede hacer un diagnóstico tentativo de FR primario si la anamnesis y el examen físico no sugieren una causa secundaria, pero el médico no puede realizar una microscopía capilar del pliegue ungueal. Entre estos pacientes, normalmente no es necesario realizar más pruebas especializadas. Sin embargo, reconocemos que las pruebas serológicas, como las de anticuerpos antinucleares (ANA), a menudo se realizan en este entorno clínico. Un ANA débilmente positivo (menos de 1/160) es común en la población general; por lo tanto, una prueba positiva debe interpretarse en el contexto de toda la situación clínica.

 

Es necesario un seguimiento cuidadoso para asegurar que no surjan signos y / o síntomas de causas secundarias de FR. La mayoría de los estudios encuentran que una transición a una enfermedad reumática autoinmune secundaria definida generalmente ocurre dentro de los dos a tres años de la presentación con FR. Entre los diagnosticados inicialmente con FR  primario, la presencia de autoanticuerpos y / o anomalías en la microscopía capilar del pliegue ungueal puede ayudar a predecir el desarrollo de FR secundario. Los siguientes ejemplos son ilustrativos:

 

 

La combinación de autoanticuerpos y microscopía capilar del pliegue ungueal puede ser más informativa que cualquiera de las pruebas por sí solas. En un estudio prospectivo de 586 pacientes con FR que inicialmente no tenían enfermedad reumática autoinmune conocida, la incidencia global de ES limitada (variante CREST) ​​o difusa después de un seguimiento de 3197 personas-año fue del 13%. La presencia de uno o más autoanticuerpos específicos de SSc (anticentrómero [anti-CENP-B], anti-Th / To, antitopoisomerasa I [Scl-70] y anti-ARN polimerasa III) o microscopía capilar del pliegue ungueal anormal se encontró en 47 porcentaje de pacientes que progresaron a ES definida. En aquellos con autoanticuerpos y microscopía capilar del pliegue ungueal anormal, la incidencia de SSc definida fue casi del 80 por ciento.

 

Fenómeno de Raynaud secundario: los  pacientes con una sospecha clínica moderada o alta de una causa secundaria de RP pueden tener las siguientes características clínicas:

• Edad de aparición tardía (mayor de 40 años)
• Historia de un precipitante conocido
• Sexo masculino
• Eventos dolorosos graves con signos tisulares de isquemia (ulceración)
• Ataques asimétricos
• FR asociado con signos o síntomas de otra enfermedad
• Capilares anormales del pliegue ungueal
• Parámetros de laboratorio anormales que sugieren una enfermedad vascular o un trastorno autoinmune
• FR asociado con signos o síntomas isquémicos proximales a los dedos de las manos (como toda  la mano o el brazo) o los dedos de los pies (pie o extremidad)

 

Los pacientes que presenten síntomas o signos que sugieran una enfermedad sistémica, con o sin capilares del pliegue ungueal anormales, deben someterse a pruebas especiales. Las pruebas de laboratorio deben guiarse por la historia y el examen físico, y deben incluir un ANA, así como otras pruebas de autoanticuerpos específicos según la sospecha de enfermedad subyacente. Como ejemplo, en un paciente con esclerodactilia y úlceras digitales, deben solicitarse anticuerpos específicos para SSc como antitopoisomerasa I (anti-Scl-70), anticentrómero y anti-ARN polimerasa III.

 

Si el estudio inicial sigue siendo negativo y el paciente tiene signos o síntomas persistentes sugestivas de una enfermedad sistémica subyacente, de un tratamiento adicional para excluir otras enfermedades tales como hipotiroidismo, malignidad, crioglobulinemia, criofibrinogenemia, o POEMS ( P olyneuropathy, O rganomegaly, E ndocrinopathy, M gammapatía onoclonal, y Skin cambios)

 

Los pacientes que tienen antecedentes de ataques asimétricos o de un solo dedo, pulsos ausentes, presión arterial asimétrica o evidencia de isquemia crítica deben someterse a estudios vasculares (p. Ej., Ecografía Doppler arterial, angiografía por resonancia magnética o angiografía) para evaluar las afecciones que causan lesiones grandes. enfermedad oclusiva de los vasos. Los trastornos que conducen a compromiso vascular con obstrucción, como enfermedad embólica o vasculitis, pueden simular la FR al desencadenar vasoespasmo.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Existen varias afecciones y trastornos que pueden imitar el fenómeno de Raynaud (FR).

Excesiva sensibilidad al frío: muchas personas informan una excesiva sensibilidad al frío de manos y pies fríos cuando se exponen a un ambiente frío, pero no ven cambios en el color de la piel. En un estudio, el 10 por ciento de los encuestados tenía sensibilidad al frío. Esta queja común de manos y pies fríos puede ser un rasgo familiar. La sensibilidad al frío y la disminución del flujo sanguíneo cutáneo después de la exposición al frío son más frecuentes en mujeres y en la población de edad avanzada.

Compresión externa de los vasos sanguíneos: la compresión externa de los vasos sanguíneos (p. Ej., Llevar un paquete pesado) puede causar una disminución transitoria del flujo sanguíneo y, como consecuencia, la mano y los dedos pueden estar temporalmente entumecidos, pálidos y / o fríos. A diferencia de la RP, esto no es inducido por el frío o el estrés y se revierte fácilmente una vez que se restablece el flujo sanguíneo.

Neuropatía periférica: la neuropatía periférica puede causar intolerancia al frío con entumecimiento y cambios en el color de la piel de las manos y los pies. Sin embargo, a diferencia de aquellos con FR, los pacientes con neuropatía periférica también pueden tener pérdida distal de la sensibilidad al pinchazo de un alfiler, al tacto ligero, al frío y a la propiocepción..

Síndrome doloroso regional complejo: el síndrome de dolor regional complejo (SDRC) es un trastorno de una región del cuerpo, generalmente las extremidades, que se caracteriza por dolor, parestesia, inestabilidad vasomotora y alteración de la temperatura de la piel. Aunque los pacientes con CRPS pueden tener alteraciones vasomotoras que pueden producir alteraciones del color y la temperatura, esto suele ir seguido de atrofia muscular que no se observa en la FR  primario, y el dolor suele ser continuo (en la FR el dolor es intermitente).

Enfermedad vascular oclusiva: la enfermedad vascular oclusiva (p. Ej., Émbolos, trombosis, aterosclerosis, tromboangitis obliterante) puede causar una extremidad fría, una mano, un pie o un dedo o puede asociarse con isquemia tisular con vasoespasmo secundario. A diferencia de la FR típica, los síntomas relacionados con la enfermedad vascular oclusiva son típicamente asimétricos y, a menudo, se limitan a un solo dedo; el vasoespasmo puede ser irreversible con isquemia tisular crítica; Pueden ser necesarios estudios vasculares para identificar una lesión oclusiva.

Acrocianosis: la acrocianosis es un trastorno vascular periférico funcional caracterizado por una coloración azul persistente e indolora simétrica de las manos o los pies, que a menudo se ve agravada por la exposición al frío. La acrocianosis se puede diferenciar del FR  por la relativa persistencia de los cambios de color de la piel, la simetría y la ausencia de palidez paroxística. Al igual que con el FR , la acrocianosis se ve agravada por la exposición al frío; sin embargo, también se asocia a menudo con hiperhidrosis de manos y pies. Los ataques de RP superpuestos a la acrocianosis no son infrecuentes y puede ser difícil distinguir los dos trastornos. A diferencia de la RP, la acrocianosis rara vez responde a la terapia vasodilatadora.

Dedo azul idiopático agudo: el dedo azul idiopático agudo, también conocido como síndrome de Achenbach o hematoma paroxístico del dedo, es un trastorno clínico que se informa raramente en el que los pacientes presentan un inicio repentino de inflamación dolorosa de al menos un dedo, con una decoloración similar a la equimosis que se desarrolla en la cara volar del dedo. La coloración azul generalmente no afecta el segmento distal del dedo. El curso clínico es benigno y los síntomas suelen resolverse sin secuelas duraderas.

Eritromelalgia: la eritromelalgia (EM) es un rubor exagerado de la piel que puede imitar la fase de recuperación o la fase hiperémica del FR. A diferencia del FR, la vasodilatación asociada con la EM se desencadena por la temperatura cálida y mejora con la exposición al frío.

 

TRATAMIENTO DEL FENÓMENO DE RAYNAUD: MANEJO INICIAL

PRINCIPIOS GENERALES

Objetivos de la terapia:  los objetivos de la terapia son mejorar la calidad de vida y prevenir la pérdida de tejido (es decir, ulceración, gangrena). En la mayoría de los pacientes se pueden lograr al menos una reducción moderada de la intensidad de los ataques y la prevención de la pérdida de tejido. Sin embargo, no es probable abolir la sensibilidad al frío y eliminar todos los eventos de Raynaud con las opciones de tratamiento disponibles, particularmente en pacientes con fenómeno de Raynaud secundario, debido a la complejidad y sensibilidad de la regulación de los vasos termorreguladores en la piel.

 

Educación y autocuidado del paciente:  todos los pacientes deben recibir información sobre las posibles causas de un ataque de Raynaud, así como sobre las medidas no farmacológicas para ayudar a prevenir y terminar un episodio. Estas medidas no farmacológicas incluyen evitar factores provocadores como temperatura fría, fármacos vasoconstrictores, dejar de fumar (cuando corresponda) y otras medidas que se analizan más adelante.

 

También es importante explicar a los pacientes que la respuesta al tratamiento puede variar según la presencia o ausencia de una enfermedad subyacente; esto es particularmente importante en pacientes con esclerosis sistémica (SSc, esclerodermia), ya que estos pacientes pueden tener un componente estructural en su enfermedad vascular además del componente vasoespástico que se observa en todos los pacientes con FR.

 

MANEJO INICIAL

La mayoría de los pacientes que presentan el fenómeno de Raynaud (FR) responderán a las medidas típicas que se describen a continuación con o sin la adición de terapia farmacológica (algoritmo 2). Un subconjunto de pacientes, particularmente aquellos con FR secundario, puede tener isquemia digital severa que requiera tratamientos o intervenciones más avanzados. Además, es importante distinguir a los pacientes con isquemia aguda de la mano debido a etiologías que pueden simular FR, ya que algunas afecciones pueden empeorar con la administración de agentes farmacológicos típicamente útiles para FR (p. Ej., Bloqueadores de los canales de calcio [BCC]).

 

 

Algoritmo 2. Manejo inicial del FR.

El tratamiento inicial del FR en la mayoría de los pacientes incluye educación del paciente y modificaciones en el estilo de vida para mantener el calor corporal y evitar otros factores desencadenantes de la RP. La farmacoterapia se inicia si la terapia no farmacológica es inadecuada, siendo los BCC dihidropiridínicos los agentes de primera línea preferidos. Sin embargo, para los pacientes que tienen contraindicaciones o no toleran los BCC, la monoterapia con un inhibidor de la fosfodiesterasa (PDE) tipo 5, un nitrato tópico, un bloqueador del receptor de angiotensina o un inhibidor de la recaptación de serotonina son opciones alternativas.

 

Medidas no farmacológicas:  aconsejamos a todos los pacientes con FR que tomen una serie de medidas no farmacológicas para ayudar a prevenir los ataques o reducir su gravedad.

 

MEDIDAS GENERALES

Evitar la exposición al frío: evitar la exposición al frío y los cambios bruscos de temperatura (cuando sea posible) es un componente clave del tratamiento del FR. Los pacientes deben ser conscientes de las circunstancias que pueden desencadenar un ataque, como poner la mano en un refrigerador o congelador, sostener una bebida helada y entrar en un ambiente con aire acondicionado, como la sección de alimentos congelados del supermercado o nadar en agua fría. . Los cambios estacionales modestos, como los días fríos y lluviosos, pueden agravar el FR.

 

No hay ensayos aleatorios que hayan investigado el efecto de evitar el frío sobre los síntomas de la RP. Este enfoque de evitar un desencadenante conocido se basa en nuestra comprensión del mecanismo de la enfermedad junto con el sentido común y los informes anecdóticos de que tomar medidas para reducir la exposición al frío limitará el número de ataques.

 

Estrategias para mantener todo el cuerpo y el calor digital- Es importante entender que hay que mantener caliente todo el cuerpo y no solo las manos y los pies. Por lo tanto, recomendamos que los pacientes con FR utilicen estrategias que no solo mantengan calientes los dedos (p. Ej., Calentadores de manos, calcetines calientes), sino también todo el cuerpo. Las estrategias para mantener el calor corporal incluyen vestirse de manera abrigada con ropa interior térmica, ropa en capas y un sombrero al salir y hacer arreglos para tener una calefacción adecuada tanto en el hogar como en el ambiente laboral. Esto también incluye medidas para evitar la exposición al frío de todo el cuerpo, como no quedarse quieto con la brisa fría del aire acondicionado y evitar situaciones que impliquen cambios rápidos de una temperatura ambiente cálida a fría. También puede ser útil mantener calientes los dedos de las manos y los pies con guantes de invierno, calentadores de manos con productos químicos y calcetines de lana gruesa.

 

Los pacientes también deben aprender métodos para ayudar a terminar un ataque de FR. Estos incluyen colocar las manos bajo agua tibia o en un lugar cálido (como la axila) o girar los brazos en un patrón de remolino o molino de viento. También se puede utilizar una maniobra similar a lanzar un frisbee. Frotarse las manos también puede ayudar a calentarlas y restaurar el flujo sanguíneo. Un ataque típico dura aproximadamente de 15 a 20 minutos después del recalentamiento.

 

Otras medidas generales:

 

Evitación de traumatismos repetidos en las yemas de los dedos por parte de todos los pacientes con FR y evitación de herramientas vibratorias por parte de pacientes con RP inducida por vibraciones.

 

No aconsejamos habitualmente a los pacientes con FR que dejen de consumir bebidas que contienen cafeína, aunque algunos expertos han recomendado hacerlo. No se ha definido el impacto de la cafeína en el FR, y sus propiedades relacionadas con la xantina pueden producir vasodilatación sistémica. El consumo de café se ha asociado con efectos vasoconstrictores, que aumentan transitoriamente la presión arterial (PA). Sin embargo, el café contiene muchos compuestos biológicamente activos además de la cafeína y, en general, puede tener un beneficio vascular. Por lo tanto, la decisión de suspender las bebidas que contienen cafeína debe basarse en la experiencia del paciente.

 

En pacientes con FR sometidos a cirugía, el riesgo de ataques por una mayor exposición al frío en el quirófano se puede reducir manteniendo a los pacientes calientes. La elección de los medicamentos en los pacientes que sufren un ataque en este entorno debe individualizarse en función de las circunstancias clínicas específicas.

 

Control o limitación del estrés emocional porque los vasos termorreguladores están constreñidos por el aumento del tono simpático. El estrés más la exposición al frío es un desencadenante especialmente potente del FR. El impacto exacto del estrés y la ansiedad ha sido difícil de definir debido a la falta de estudios que expliquen la influencia de la temperatura ambiente y las diferencias entre los estudios de laboratorio y la vida real. experiencias. En un estudio de laboratorio de pacientes con FR primario, la temperatura de los dedos disminuyó cuando los sujetos vieron una situación de estrés relacionada con el frío. La mayoría de las intervenciones se han centrado en manejar situaciones de estrés en lugar de tratar cualquier condición de salud mental definida. Hasta la fecha, la evidencia de ensayos clínicos no respalda la terapia conductual (p. Ej., Biorretroalimentación, terapia de relajación) en el tratamiento del FR. El manejo de la ansiedad y el estrés en el tratamiento del FR se basa principalmente en experiencias clínicas y relacionadas con el paciente, y se debe prestar atención a la depresión y los trastornos de ansiedad.

 

Evitación de fármacos vasoconstrictores: se  debe advertir a los pacientes que eviten los medicamentos que se sabe que empeoran el vasoespasmo, cuando sea posible. Casi no existen estudios formales que hayan evaluado los efectos de varios fármacos sobre el FR; sin embargo, dado que se sabe que el mecanismo terapéutico de algunos medicamentos causa vasoespasmo, recomendamos que se eviten estos medicamentos. Varias clases de fármacos que se sabe que están asociados con el vasoespasmo son los siguientes:

 

• Descongestionantes nasales de venta libre (p. Ej., Fenilefrina , pseudoefedrina )
• Anfetaminas, pastillas para adelgazar y hierbas con efedra
• Agentes utilizados para tratar el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) ( metilfenidato y dextroanfetamina )
• Algunos medicamentos utilizados para las migrañas, incluidos los agonistas de la serotonina (p. Ej., Sumatriptán ) o ergotamina

 

Se sugiere un papel agravante del uso de estrógenos por el hallazgo de que las mujeres posmenopáusicas que usan estrógenos sin oposición tienen una mayor prevalencia de FR. Sin embargo, aunque el impacto exacto de los estrógenos no está completamente definido, la mayoría de los expertos evitan el reemplazo de estrógenos en pacientes con FR grave.

 

Cese del tabaquismo:  los efectos vasculares del tabaquismo no parecen ser diferentes en los pacientes con FR. Por tanto, se recomienda evitar fumar, ya que los fumadores están sensibilizados a las propiedades vasoconstrictoras de los cigarrillos. Evitar el humo del cigarrillo para los fumadores pasivos  también es prudente.

 

Los efectos perjudiciales del tabaquismo son multifactoriales, con mecanismos que incluyen vasoconstricción y alteraciones en la cicatrización de heridas. Un gran estudio que incluyó a más de 600 pacientes con ES encontró que el tabaquismo se asoció con síntomas de FR sustancialmente peores y que la gravedad de los síntomas disminuyó después de dejar de fumar.

 

Medidas farmacológicas

 

Terapia farmacológica inicial

 

Bloqueador de los canales de calcio:  en pacientes con FR no complicado que no han respondido adecuadamente a medidas no farmacológicas, sugerimos el uso de BCC de dihidropiridina de acción prolongada. No hay datos claros que respalden el uso de un CCB de dihidropiridina sobre otro. El autor prefiere la amlodipina debido al perfil de seguridad más favorable. Otros pueden preferir la nifedipina porque es el CCB que ha sido el más estudiado para FR. En general, se deben utilizar formulaciones de BCC de acción prolongada en lugar de de acción corta dada la facilidad de administración y el mejor perfil de seguridad de los BCC de acción prolongada.

 

Las dosis efectivas de amlodipino varían de 5 a 20 mg / día y las dosis efectivas de nifedipina de acción prolongada oscilan entre 30 y 120 mg / día. Comenzamos con la dosis más baja y la aumentamos gradualmente, dependiendo de la respuesta. La duración de un ensayo farmacológico a una dosis determinada debe determinarse por el período de observación necesario para evaluar si ha habido una reducción clínicamente significativa en la frecuencia y gravedad de los ataques agudos, y por el grado de tolerancia del fármaco. En la mayoría de las situaciones que no son urgentes, la dosis se ajusta cada cuatro semanas y con una frecuencia no mayor a cada 7 a 10 días. Las mediciones de la PA sistémica deben seguirse en serie durante la titulación del CCB. Cuando sea posible, recomendamos a los pacientes que obtengan un manguito de PA para controlar su PA diariamente hasta que la dosis sea estable y luego semanalmente, así como cuando se presenten síntomas de hipotensión. Los principales efectos secundarios asociados con los BCC incluyen hipotensión, dolor de cabeza, mareos, sofocos.

 

Las respuestas individuales a los CCB pueden variar. Si la nifedipina o la amlodipina son ineficaces a la dosis más alta tolerada, se puede sustituir por otro CCB de dihidropiridina, como nicardipina , felodipina , lacidipina, nisoldipina , nimodipina e isradipina. Los BCC no dihidropiridínicos generalmente se evitan porque no se ha demostrado que sean consistentemente efectivos.

 

La duración del beneficio de la intervención farmacológica en FR  no se ha estudiado formalmente. La mayoría de los ensayos clínicos informados son a corto plazo, por lo general de cuatro a seis semanas de duración. En nuestra experiencia, existe un beneficio sostenido del tratamiento con un CCB. Esta impresión se basa en la ocurrencia constante de recaídas de eventos de Raynaud graves si se suspende un BCC. Sin embargo, hay pocos datos objetivos para definir la duración del beneficio de la terapia con fármacos únicos o combinados.

 

 

Incapacidad de tolerar o recibir la terapia inicial preferida: es  posible que se requieran terapias alternativas en pacientes en los que los BCC están contraindicados o mal tolerados (p. Ej., Pacientes con dismotilidad gastrointestinal severa, hipertensión arterial pulmonar severa, enfermedad cardíaca significativa con edema y / o presión arterial baja) . La decisión de usar un agente sobre otro depende en gran medida del perfil de efectos secundarios y si existen beneficios adicionales para otras comorbilidades. Como ejemplo, un inhibidor de PDE tipo 5 puede ser preferible a un CCB en un paciente con FR secundario a SSc, particularmente en un paciente con hipertensión pulmonar concomitante.

 

Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5:  utilizamos un inhibidor de la PDE tipo 5 en dosis bajas en pacientes con RP no complicada en los que los BCC están contraindicados o no se toleran. Por lo general, comenzamos con 20 mg de sildenafil una o dos veces al día y aumentamos la dosis a 20 mg tres veces al día si no se logra ningún beneficio. La dosis puede aumentarse aún más a 40 mg tres veces al día en pacientes que no responden y pueden tolerar la dosis más alta. Esta dosis es similar a la que se usa en pacientes con hipertensión pulmonar. El sildenafil también está disponible en 25 mg y puede titularse hasta 50 mg dos o tres veces al día según se tolere de manera similar a la de la formulación de 20 mg. Al igual que con los BCC, recomendamos que los pacientes obtengan un manguito de PA para controlar su PA en serie mientras ajustan la dosis.

 

No se debe utilizar un inhibidor de la PDE junto con nitratos tópicos debido al mayor riesgo de hipotensión. Otros efectos adversos que pueden ocurrir incluyen edema periférico, palpitaciones, taquicardia, hipoacusia y alteraciones visuales.

 

Nitrato tópico:  en nuestra experiencia, los nitratos tópicos son más útiles para pacientes con un número único o pequeño de dedos gravemente afectados y para uso a corto plazo (días a semanas), en comparación con pacientes con compromiso más difuso y con necesidad de tratamiento crónico. uso (meses a años). En pacientes con presión arterial baja, deshidratación, insuficiencia cardíaca aguda o crónica, hipertensión pulmonar o el uso continuo de un inhibidor de la PDE, deben evitarse los nitratos tópicos. Se deben evitar los nitratos tópicos en pacientes que usan inhibidores de la PDE debido al mayor riesgo de hipotensión.

 

El nitrato tópico debe aplicarse a un solo dedo más gravemente afectado o isquémico durante 6 a 12 horas. Se recomienda comenzar con una dosis baja de 0,5 pulgadas (o 1 a 2 cm) para definir la tolerancia antes de aumentar la dosis si no hay mejoría. La dosis de nitrato tópico puede variar según la preparación y debe ajustarse con un estrecho seguimiento de la tolerancia y la respuesta clínica. La nitroglicerinaEl ungüento al 2% puede titularse según sea necesario hasta 2 pulgadas (aproximadamente 5 cm) cada 4 a 6 horas con un período libre de nitrato de 12 horas. Sin embargo, la dosis más alta a menudo no se tolera bien y los pacientes dejan de usarla. La dosis puede dividirse entre varios dígitos, aunque la absorción con la mayoría de las preparaciones produce efectos sistémicos. Los efectos secundarios incluyen dolor de cabeza, enrojecimiento, aturdimiento, disminución de la PA, taquicardia y agravamiento del reflujo gastroesofágico.

 

 

Los bloqueantes del receptor de angiotensina II   -  angiotensina II receptor bloqueantes (ARBs) puede ser utilizado para pacientes con FR no complicado que no pueden tolerar los BCC o que pueden beneficiarse de la utilización de un ARB para otras indicaciones (por ejemplo, hipertensión, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal crónica proteinúrica) . Existe evidencia limitada que respalda el uso de ARB como efectivo para FR

Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina: la  fluoxetina se puede usar en pacientes con FR no complicada que no pueden tolerar los BCC o los efectos vasodilatadores sistémicos de algunos de los otros agentes alternativos. Las pruebas limitadas de las observaciones preliminares y sólo un pequeño estudio cruzado abierto sugieren que la fluoxetina puede ser beneficiosa para FR. En un pequeño estudio que incluyó a 53 pacientes con FR primario o secundario, el uso de fluoxetina (20 mg al día) o nifedipina (40 mg al día) durante seis semanas dio como resultado una reducción en la frecuencia de los ataques y la gravedad de la RP; el efecto sólo fue estadísticamente significativo para el grupo de fluoxetina. Se recomienda que los pacientes comiencen con una dosis de 10 mg al día durante aproximadamente una semana para la tolerabilidad antes de aumentarla a 20 mg al día.

 

Seguimiento de la respuesta a la terapia

 

Seguimiento de rutina: los  pacientes deben ser evaluados periódicamente, idealmente cada tres a seis meses, para identificar la necesidad de tratamientos continuos o adicionales. Es importante tener en cuenta el riesgo del tratamiento, la evidencia clínica de su efectividad y la necesidad de continuar la terapia en el momento de la evaluación, equilibrando los riesgos de la terapia y el nivel de gravedad de la FR.

 

Isquemia refractaria o progresiva:  el manejo del FR severo resistente al tratamiento inicial o eventos severos con úlceras digitales o lesiones isquémicas (es decir, pérdida de tejido) se analiza en detalle por separado.

 

TERAPIAS SIN EFICACIA O CON BENEFICIOS INCIERTOS

Se han propuesto otros tratamientos y se han sometido a un estudio limitado; En la actualidad, se carece de evidencia suficiente para respaldar el uso rutinario de cualquiera de las terapias que se describen a continuación en lugar de otras intervenciones.

 

Terapia conductual: no hay ensayos sólidos que demuestren el beneficio de la terapia conductual para reducir el número o la gravedad de los ataques en el fenómeno de Raynaud (FR). Algunas técnicas que se han estudiado incluyen el entrenamiento de biorretroalimentación, el entrenamiento autógeno y el acondicionamiento clásico. La mayoría de los estudios han utilizado la biorretroalimentación de temperatura para la RP, donde se proporcionan datos de la temperatura de los dedos a los pacientes para ayudarlos a aprender a relajarse al monitorear sus estados internos y los cambios de temperatura. Sin embargo, la mayoría de los ensayos de biorretroalimentación son en general de baja calidad y han utilizado un pequeño número de pacientes

Medicina complementaria y alternativa: una revisión de la literatura y un metanálisis de la eficacia de la medicina complementaria y alternativa en el tratamiento de la RP encontró que la mayoría de los estudios no eran concluyentes y que es necesario realizar estudios bien diseñados en esta área del tratamiento para FR.

 

Agentes antioxidantes - Los agentes antioxidantes como el gluconato de zinc (50 a 150 mg / día) también se han utilizado basándose en el fundamento de que pueden reducir el daño tisular que puede ocurrir durante la isquemia-reperfusión por la producción de superóxido. En un estudio, la N-acetilcisteína intravenosa (IV) redujo la frecuencia y la gravedad de los ataques de RP en comparación con el valor inicial y, en otro estudio no controlado, redujo las úlceras digitales y la gravedad de la RP en pacientes con esclerosis sistémica (ES, esclerodermia).  El probucol, un antioxidante sintético, mejoró la PR en comparación con un grupo de control.

 

Ginkgo biloba: el ginkgo biloba es un medicamento a base de hierbas que no utilizamos porque la preponderancia de la evidencia no ha demostrado que sea beneficioso.

 

Acupuntura: se ha informado que la acupuntura mejora la PR primaria, pero no hay pruebas suficientes para determinar la eficacia.

 

Irradiación con láser: se ha informado que los guantes terapéuticos  y la terapia con láser de baja intensidad mejoran la FR, pero los datos son limitados.

 

Estimulación de la médula espinal: la estimulación de la médula espinal se ha utilizado para el tratamiento del FR, pero no se dispone de ningún estudio controlado.

 

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: hay poca evidencia que sugiera que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) sean efectivos para el FR. A pesar de un estudio abierto que sugirió algún beneficio del uso de captopril en pacientes con FR primaria (pero no secundaria), un ensayo aleatorizado posterior en el que participaron 210 pacientes con FR secundario no apoyó el uso de un inhibidor de la ECA para esta indicación. El ensayo no encontró pruebas de beneficio del quinapril , un inhibidor de la ECA, en la incidencia de úlceras digitales o en la frecuencia o gravedad de los ataques de FR.

 

Prazosin: debido a la falta de estudios sólidos y la disponibilidad de agentes alternativos, ya no usamos prazosin en el tratamiento de la RP. En nuestra experiencia, los pacientes eventualmente se vuelven refractarios a este agente después de un uso prolongado. La prazosina, un antagonista del receptor alfa-1-adrenérgico, resultó beneficiosa en dos pequeños ensayos aleatorizados.

 

PRONÓSTICO

El fenómeno de Raynaud primario  es una afección benigna; a menudo es de naturaleza transitoria y puede mejorar o desaparecer con el tiempo en un tercio o más de los pacientes durante 7 a 14 años de seguimiento. Sin embargo, muchos pacientes con FR primario informan que tiene un impacto significativo en su calidad de vida debido al frío e incomodidad de los dedos y las manos. Esto es particularmente cierto en personas que tienen ocupaciones que no permiten evitar el frío de manera efectiva. En comparación, los pacientes con FR secundario tienen más probabilidades de tener ataques graves y enfermedad sostenida o progresiva. Los pacientes con enfermedad reumática sistémica asociada, en particular esclerosis sistémica (SSc, esclerodermia), pueden desarrollar isquemia digital persistente que requiere una intervención agresiva, que no siempre es eficaz. Es notable que una encuesta de 443 pacientes con FR primario o secundario autoinformada de 15 países encontró que el 64 por ciento informó una capacidad actual deficiente o muy pobre para prevenir / controlar los ataques de RP a pesar de los cambios en el estilo de vida y los medicamentos recetados.

 

Puede producirse una remisión espontánea del FR primario. Esto se ilustró en un estudio prospectivo que encuestó a una población estadounidense blanca de mediana edad durante un período de siete años. Para aquellos que tuvieron, o desarrollaron, FR primario durante ese período de tiempo, las remisiones ocurrieron en el 64 por ciento tanto de mujeres como de hombres. Sin embargo, algunos síntomas sugestivos de RP continuaron en aproximadamente el 20 por ciento de los casos que se clasificaron como en "remisión".

 

En comparación, la remisión es poco común en pacientes con RP secundaria.

 

 

TRATAMIENTO DEL FENÓMENO DE RAYNAUD: ISQUEMIA REFRACTARIA O PROGRESIVA

 

ISQUEMIA AGUDA GRAVE

La isquemia aguda se refiere a un inicio rápido de flujo reducido que compromete la integridad del tejido (algoritmo 3). El fenómeno de Raynaud severo  o el vasoespasmo refractario a los tratamientos de FR de primera línea requieren medidas adicionales para prevenir la pérdida de tejido. La isquemia aguda también puede superponerse a la isquemia crónica, particularmente si hay una enfermedad estructural subyacente de los vasos sanguíneos asociada con una reactividad vascular anormal y un vasoespasmo prolongado. El tratamiento inicial de la RP, incluida una discusión detallada de las terapias de RP de primera línea, se analiza por separado.

 

 

Algoritmo 3. Manejo de la isquemia aguda severa o progresiva en un paciente con fenómeno de Raynaud confirmado.  

 

Medidas iniciales: el  tratamiento agresivo es importante en pacientes que desarrollan isquemia aguda grave que amenaza todo o una parte de un dedo (algoritmo 3). Para los pacientes que experimentan un evento isquémico agudo severo, inmediatamente instituimos lo siguiente:

 

Los pacientes con signos prolongados de flujo sanguíneo comprometido (palidez o cianosis con lesión tisular o dolor severo) típicos de un dedo o dedos isquémicos deben ser hospitalizados, mantenerse cálidos y tranquilos, y evaluarse por completo para detectar un proceso secundario reversible que esté causando o agravando el isquemia. Esto incluye una evaluación cuidadosa de la enfermedad arterial oclusiva, estados de hipercoagulabilidad, ciertas afecciones neurológicas y exposiciones ambientales o tóxicas (tabla 1).

 

• Durante un evento isquémico agudo severo que amenaza la pérdida del dedo, iniciamos la anticoagulación para minimizar la propagación de cualquier posible trombo. En ausencia de un proceso trombótico superpuesto, hay pocos datos que apoyen la terapia anticoagulante o trombolítica en curso en pacientes con FR e isquemia aguda o crónica asociada. Suspendemos la anticoagulación una vez que se excluye una causa trombótica de isquemia aguda (por lo general, solo se necesitan uno o dos días).

 

El dolor debido a la isquemia grave puede ser intenso y el control adecuado del dolor puede requerir el uso de analgésicos opioides.

 

En un paciente con isquemia digital aguda grave relacionada con FR  que no ha recibido tratamiento de primera línea para FR, normalmente iniciamos un bloqueador de los canales de calcio de acción corta (BCC) como vasodilatador en el entorno hospitalario agudo. En pacientes hospitalizados estrechamente observados, comenzamos con nifedipina de liberación inmediata oral a 10 mg tres veces al día y titulamos en incrementos de 10 mg cada cuatro a seis horas si es necesario hasta 30 mg tres veces al día antes de pasar a una formulación de liberación prolongada. Los CCB generalmente se consideran de primera línea en el manejo inicial de la RP, y la evidencia que respalda su uso se analiza en detalle por separado. (Ver "Tratamiento del fenómeno de Raynaud: manejo inicial", sección sobre "Bloqueadores de los canales de calcio" ).

 

Intervenciones y procedimientos farmacológicos

 

Prostaglandinas intravenosas:  para pacientes con isquemia digital aguda o prolongada que no han respondido a la terapia óptima con vasodilatadores orales o tópicos, sugerimos el tratamiento con infusiones intravenosas (IV) de una prostaglandina (PG), preferiblemente una prostaciclina (PGI 2 , epoprostenol ) o un análogo sintético como iloprost o treprostinil, dependiendo de la disponibilidad (que varía entre países). En un evento isquémico agudo, generalmente ocurre una rápida reversión de los síntomas y se pueden esperar varias semanas de mejoría. La terapia con PG IV a menudo se administra en un entorno hospitalario, pero es posible que no se requiera hospitalización en pacientes con un diagnóstico establecido que no están gravemente enfermos y si hay disponible un centro de infusión para pacientes ambulatorios con monitoreo establecido. El último enfoque se usa a menudo para administrar iloprost fuera de los Estados Unidos. La terapia generalmente se administra a intervalos intermitentes (generalmente cada 10 a 12 semanas) y la continuación de la terapia está determinada por la respuesta clínica.

 

También existe una justificación para tratar a los pacientes con prostaciclina que tienen síntomas graves que afectan negativamente su calidad de vida (especialmente durante los meses de invierno en climas fríos), aquellos con antecedentes de úlceras digitales recurrentes para prevenir la recurrencia o aquellos con isquemia aguda o isquemia prolongada con vasoespasmo que amenaza con ulceración o pérdida digital.

 

Se debe realizar una revisión cuidadosa de la terapia vasodilatadora en curso antes de usar IV PG para asegurar que el uso de estos agentes de primera línea se haya optimizado, dados los inconvenientes sustanciales y el costo potencial de las terapias IV PG . Los BCC y otros agentes, como los nitratos tópicos o los inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE), se mantienen brevemente mientras los pacientes reciben un ciclo de tratamiento de PG IV. Los efectos secundarios de la terapia con PG IV incluyen dolor de cabeza, rubor, náuseas, dolor de mandíbula e hipotensión, que generalmente son reversibles con una reducción de la dosis. La dosis de PG IV debe ajustarse al nivel que se tolere.

 

La elección de PG parenterales y análogos para pacientes con FR grave se basa en gran medida en la disponibilidad del fármaco (p. Ej., Epoprostenol intravenoso , pero no iloprost , está disponible en Estados Unidos), así como en la preferencia y experiencia del médico. Presentamos varios estudios que han examinado la eficacia de iloprost, epoprostenol, treprostinil y alprostadil para la PR severa refractaria y en pacientes con y sin úlceras digitales isquémicas:

 

Iloprost: el iloprost (un análogo de PGI 2 ) se administra típicamente durante un ciclo de tres a cinco días consecutivos, a una dosis (continua) de 0,5 a 2 ng / kg por minuto (titulada hasta la dosis máxima tolerada por el paciente). La infusión se puede realizar durante ocho horas si se realiza en un entorno ambulatorio o continua si se realiza en un entorno hospitalario.

 

Epoprostenol: el epoprostenol (PGI 2 ) se administra típicamente a través de una vía periférica, se inicia con una dosis de 2 ng / kg por minuto y se aumenta durante un período de uno a dos días, según la tolerancia, a 4 a 8 ng / kg por minuto por una duración de cinco horas. El epoprostenol se ha utilizado más ampliamente para el tratamiento de la hipertensión pulmonar idiopática, así como la hipertensión pulmonar asociada con la ●Treprostinil : el treprostinil (un análogo de PGI 2 ) puede administrarse por vía intravenosa, por inyección subcutánea o inhalado [ 10 ]. El treprostinil está disponible para el tratamiento de la hipertensión pulmonar, pero su uso en pacientes con síntomas graves de RP o isquemia digital aguda o crónica por vía subcutánea o intravenosa no se ha investigado para proporcionar pautas de tratamiento específicas. Su uso en el contexto de la PR se basa en gran medida en pruebas indirectas limitadas de que puede tener efectos beneficiosos sobre las úlceras digitales o la necrosis en pacientes con ES.

 

Alprostadil - Alprostadil (PGE1) es un PG que se ha administrado a una dosis de 6 a 10 ng / kg por minuto a través de una vía intravenosa central. Varios pequeños estudios observacionales sugirieron beneficios para los síntomas relacionados con la PR, así como una mejoría en la cicatrización de la úlcera; sin embargo, estos hallazgos no fueron corroborados en un pequeño ensayo aleatorizado.

 

 

Bloqueo local o regional:  para pacientes con isquemia aguda grave, cuando la terapia vasodilatadora oral y / o tópica no da como resultado rápidamente una mejora en el flujo sanguíneo digital y / o cuando los PG IV no están fácilmente disponibles, sugerimos bloqueo digital o bloqueo regional para transitorios. alivio de la isquemia digital aguda, que puede proporcionar un alivio rápido del dolor.

 

Un bloqueo digital o regional (p. Ej., Muñeca) se suele realizar con infiltración local de lidocaína o bupivacaína (sin epinefrina ). Estos bloqueos nerviosos regionales para FR no se han evaluado sistemáticamente en ensayos clínicos, y su uso en este entorno se basa en gran medida en la experiencia clínica y la extrapolación de otros entornos clínicos. Esta intervención puede considerarse una medida temporal, ya que tampoco existen estudios formales para definir el impacto sobre las complicaciones como las úlceras digitales recurrentes. Los efectos secundarios incluyen disminución de la sensibilidad y cambios ortostáticos, pero no parálisis.

Los bloqueos de nervios más proximales, como las inyecciones cervicales o lumbares, rara vez se utilizan a menos que otros enfoques hayan fallado. A veces es temporalmente eficaz para revertir el vasoespasmo agudo [ 18,19 ]. (Consulte 'Papel limitado de la simpatectomía proximal' a continuación).

 

Tratamientos que carecen de eficacia o de beneficio incierto

 

Toxina botulínica A: la  toxina botulínica A intradigital y palmar también se ha utilizado para la terapia de inyección local. El papel de las inyecciones de toxina botulínica en el tratamiento de la RP no está bien definido.

Prostaglandinas y análogos orales: las  preparaciones de prostaciclina y análogos orales están disponibles para su estudio en Japón, Europa y los Estados Unidos, pero se necesitarán más estudios, incluidos ensayos aleatorizados, para establecer la función de una prostaciclina oral en el tratamiento de la RP grave . Se han obtenido resultados mixtos para varios agentes orales diferentes en estudios que evalúan su eficacia en FR, incluidos misoprostol, limaprost, cisaprost , beraprost , iloprost  y treprostinil .

 

ISQUEMIA REFRACTARIA O PROGRESIVA

Los ataques isquémicos que son refractarios a las medidas conservadoras iniciales o los tratamientos discutidos anteriormente pueden dar como resultado niveles variables de lesión tisular debido a la reducción progresiva o prolongada del flujo (es decir, isquemia crónica).

 

Las opciones para el tratamiento de los pacientes con fenómeno de Raynaud con isquemia refractaria o progresiva incluyen medicamentos vasoactivos combinados, esfuerzos para revertir el proceso de enfermedad vascular subyacente y estrategias para proteger los vasos afectados de lesiones u oclusiones adicionales (algoritmo 1). Por ejemplo, en pacientes con esclerosis sistémica (SSc, esclerodermia) y úlceras digitales recalcitrantes o recurrentes, un inhibidor de endotelina ( bosentan ) en combinación con terapia vasodilatadora puede prevenir nuevos eventos isquémicos. La simpatectomía es una opción cuando persiste la enfermedad refractaria. Cuando se elige la simpatectomía, se prefiere la simpatectomía periférica al nivel de la mano (p. Ej., Simpatectomía palmar o digital) a los procedimientos más centrales (p. Ej., Cervical o lumbar).

 

Simpatectomía digital:  la simpatectomía digital debe limitarse a pacientes que no responden adecuadamente a los tratamientos médicos y que continúan teniendo isquemia refractaria o progresiva que amenaza el dedo o los dedos afectados, en ausencia de una causa reversible, como vasculitis, que se puede tratar de otra manera . Es una técnica microquirúrgica que aísla las ramas terminales de los nervios simpáticos que viajan con los nervios periféricos, dividiendo estas ramas y despojando la adventicia de las arterias digitales. Es importante que el procedimiento se realice antes de que ocurra un daño irreversible del tejido profundo. [ 42 ]. Es un procedimiento altamente especializado, realizado solo en centros especializados.

 

Aunque algunos casos han informado de resultados satisfactorios y pocas complicaciones después de la simpatectomía digital, su función exacta para la PR refractaria no se ha definido mediante investigaciones controladas. Una revisión observó que las diferencias en la técnica quirúrgica, las causas de la isquemia digital y las medidas de resultado dificultaban las comparaciones de las series informadas. La amputación y la ulceración recurrente después de la simpatectomía digital fueron frecuentes (14 y 18 por ciento, respectivamente). Entre los pacientes con PR y ES con isquemia digital, la tasa de complicaciones perioperatorias fue del 37%.

 

 

Terapia antitrombótica

Agentes antiplaquetarios en pacientes seleccionados  :  limitamos el uso de aspirina en dosis bajas (75 u 81 mg / día) a pacientes con RP secundaria que tienen antecedentes de úlceras isquémicas u otros eventos trombóticos, y que no tienen riesgos adicionales asociados con el uso de aspirina. . El beneficio de la terapia antiplaquetaria con aspirina es en general incierto debido a la falta de evidencia general para su uso en pacientes con FR. Sólo ha habido un ensayo pequeño con tratamiento con ácido acetilsalicílico más dipiridamol , ácido acetilsalicílico solo o dipiridamol solo en pacientes con RP, pero la mayoría tenía RP primaria. Los agentes antiplaquetarios no parecieron tener ningún efecto sobre los síntomas de la RP. La aspirina debe evitarse en pacientes seleccionados, como aquellos con SSc que tienen un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal por ectasia vascular antral gástrica subyacente.)

 

La anticoagulación a largo plazo no desempeña ningún papel  :  no hay pruebas sólidas que respalden la anticoagulación a largo plazo en pacientes con isquemia crónica por PR. El único estudio para evaluar la anticoagulación en el contexto de la PR fue un pequeño estudio controlado con placebo en el que la heparina de bajo peso molecular (HBPM) se asoció con una reducción de la gravedad de los ataques de PR después de 4 y 20 semanas [ 64 ]. Sin embargo, este estudio solo incluyó a 30 pacientes y nunca se ha repetido.

 

Atención local de los dedos isquémicos: el  desbridamiento quirúrgico de las áreas de necrosis y, en ocasiones, la amputación puede ser necesario para la isquemia irreversible. Las úlceras digitales ocurren hasta en la mitad de los pacientes con SSc. Entre 1459 pacientes con SSc y úlceras digitales, las úlceras fueron recurrentes en el 46,2% y crónicas en el 11,2%. La amputación ocurrió en el 7,6 y el 15,9 por ciento de estos pacientes, respectivamente. La mayoría de las amputaciones son menores y afectan al dedo distal. Cuando se brinda el cuidado adecuado a las úlceras digitales, la curación generalmente ocurre dentro de 6 a 12 semanas. El tratamiento de la úlcera digital o la gangrena se revisa por separado. 

 

MEDICAMENTOS ADICIONALES PARA LAS ÚLCERAS RECURRENTES EN LA ESCLEROSIS SISTÉMICA

El tratamiento del fenómeno de Raynaud grave en pacientes con esclerosis sistémica (SSc, esclerodermia) es generalmente el mismo que para aquellos con RP secundaria por otras causas. Sin embargo, algunos medicamentos pueden conferir beneficios adicionales específicamente para pacientes con SSc que tienen úlceras digitales recurrentes.

 

Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5:  en pacientes con SSc y úlceras recalcitrantes o recurrentes, sugerimos la adición de inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE) en lugar de bloqueadores de los canales de calcio (BCC) solos. Hay datos limitados que sugieren que los inhibidores de la PDE tipo 5 reducen el número de formaciones de úlceras en pacientes con ES. En un estudio observacional de 19 pacientes con ES y úlceras digitales, el tratamiento con sildenafil durante seis meses resultó en una reducción del número de úlceras digitales desde el inicio (de tres a una por paciente) . Los síntomas de RP también mejoraron desde el inicio. Un metanálisis posterior encontró que los inhibidores de la PDE eran beneficiosos en la cicatrización de las úlceras en comparación con el placebo (riesgo relativo 3,28 [IC del 95%: 1,32-8,13)].

 

Bosentan:  para pacientes con úlceras digitales recurrentes asociadas con SSc a pesar del uso de otras terapias, incluidos los CCB más inhibidores de PDE, sugerimos el uso de bosentan , un inhibidor del vasoconstrictor endotelina-1 administrado por vía oral, como alternativa a la administración intravenosa (IV) repetida. prostaciclina. Esto se basa en ensayos aleatorizados en pacientes con ES que demostraron una frecuencia reducida de nuevas úlceras digitales en estos pacientes [ 69,70 ]. No se ha demostrado que bosentan aumente la tasa de curación de las úlceras ni reduzca la intensidad de la PR, por lo que generalmente limitamos su uso a pacientes seleccionados con ES con úlceras recurrentes. Bosentan se ha utilizado principalmente para el tratamiento de la hipertensión pulmonar. (Ver"La hipertensión pulmonar arterial en la esclerosis sistémica (esclerodermia): Tratamiento y pronóstico", sección en 'antagonistas del receptor de endotelina-1' y "Tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar (grupo 1) en adultos: la terapia pulmonar-hipertensión específica" ).

 

El tratamiento con bosentan se inicia con una dosis de 62,5 mg dos veces al día durante cuatro semanas. La dosis debe aumentarse a 125 mg dos veces al día en pacientes que no se benefician de la dosis inicial. Las pruebas de función hepática deben obtenerse mensualmente en pacientes que reciben el medicamento para controlar la toxicidad hepática. Los efectos secundarios comúnmente reportados son dolor de cabeza, rubor, edema (18 por ciento), hipotensión, elevación de las enzimas hepáticas (12 por ciento) y fatiga. Las reacciones menos comunes pero más graves incluyen insuficiencia hepática, supresión de la médula ósea y angioedema. En los ensayos clínicos, aproximadamente el 15 por ciento de los pacientes interrumpieron la terapia debido a los efectos secundarios.

 

Los datos de los ensayos clínicos sugieren que el bosentan puede ayudar a reducir el número de nuevas úlceras digitales en pacientes con ES, pero no se ha demostrado que mejore la curación de las úlceras existentes. Un ensayo aleatorizado de 122 pacientes con SSc informó una reducción del 50 por ciento en nuevas úlceras entre aquellos que tenían ulceración al inicio del estudio; sin embargo, no hubo reducción en la frecuencia o intensidad de los ataques de RP y no hubo mejoría en la cicatrización de la úlcera en pacientes con úlceras digitales al inicio del estudio. Un ensayo posterior en 188 pacientes con SSc con úlceras digitales al ingresar al ensayo encontró una reducción estadísticamente significativa del 30 por ciento en las nuevas úlceras digitales en comparación con el placebo (1,9 frente a 2,7), pero tampoco observó diferencias en la tasa de curación de la úlcera cardinal. El edema periférico y las aminotransferasas elevadas se asociaron con el uso de bosentan.

 

Puede haber un beneficio adicional de la terapia combinada de iloprost intravenoso con bosentan para la prevención de úlceras digitales recurrentes en pacientes con ES. En un estudio observacional prospectivo con 30 pacientes con SSc que recibieron iloprost IV por PR secundaria grave, la mitad de los pacientes también recibieron bosentan después del desarrollo de úlceras digitales o hipertensión arterial pulmonar. Después de cuatro años de seguimiento, el grupo de iloprost más bosentan mostró una mejora significativa en la estructura y función de la microvasculatura digital basada en el número absoluto de capilares del pliegue ungueal y la perfusión sanguínea de la yema de los dedos, respectivamente, lo que también se correspondió con una reducción significativa en la incidencia de nuevas úlceras digitales. . Este estudio limitado necesita confirmación, pero sugiere que la terapia combinada puede ser útil en pacientes con ES compleja con úlceras digitales recurrentes.

 

A diferencia del bosentan, otro antagonista no selectivo de la endotelina-1, macitentan , que también se utiliza para tratar la hipertensión pulmonar, no logró reducir la frecuencia de nuevas úlceras digitales isquémicas durante 16 semanas, en comparación con placebo, en dos ensayos aleatorizados que incluyeron un total de 554 pacientes. pacientes con SSc y úlceras digitales activas al inicio del estudio. Los antagonistas selectivos de la endotelina-1 que son menos tóxicos para el hígado pueden tener el potencial de ser útiles, pero no hay evidencia disponible sobre su uso en esta población.

 

Estatinas:  para los pacientes con SSc con úlceras digitales recurrentes, es razonable probar la terapia con estatinas, además de las terapias descritas anteriormente. Un pequeño ensayo que incluyó 84 pacientes con SSc encontró que los pacientes del grupo de estatinas desarrollaron menos úlceras por paciente en comparación con los pacientes del grupo de placebo (media de 1,6 frente a 2,6 úlceras, respectivamente) . También hubo mejoras en otros resultados informados por los pacientes, incluido el dolor y la gravedad del ataque de Raynaud. Otro ensayo pequeño de etiqueta abierta también informó efectos favorables a largo plazo. La justificación del uso de estos agentes incluye sus efectos pleiotrópicos, que pueden ayudar a proteger la vasculatura o prevenir eventos vasculares.

 

SEGUIMIENTO DE LA RESPUESTA A LA TERAPIA

Seguimiento de rutina: los  pacientes deben ser evaluados periódicamente para detectar la necesidad de una intervención en particular, idealmente cada tres meses si el paciente es inestable o hasta seis meses si el escenario es menos complejo. Es importante tener en cuenta el riesgo de la intervención, la evidencia clínica de su efectividad y la necesidad de continuar el tratamiento en el momento de la evaluación. Además, la evaluación cuidadosa de la enfermedad subyacente que causa vasoespasmo o fenómeno de Raynaud es importante para definir cualquier proceso patológico reversible.

 

Duración de la terapia:  no hay ensayos clínicos para definir claramente los resultados a largo plazo de las prostaglandinas (PG) intravenosas (IV) o las terapias de inyección. La mayoría de los ensayos clínicos informados son a corto plazo, y la mayoría de los estudios informan datos basados ​​en tres meses de seguimiento. Por lo tanto, como se mencionó anteriormente, cada paciente debe ser evaluado periódicamente para determinar la necesidad de continuar el tratamiento, equilibrando los riesgos del tratamiento y el nivel de gravedad de la RP.

 

Los estudios cuidadosos a largo plazo del resultado después de la intervención quirúrgica o la terapia con inyecciones no son adecuados para proporcionar orientación. Nuestra experiencia es que la PR reaparece después de la simpatectomía digital quirúrgica, pero generalmente no es tan grave como antes de la cirugía.

 

FUENTE UPTODATE MAYO 2021