En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina
HISTORIA
Un hombre de 60 años acudió a un servicio de
urgencias con una historia de 2 días de disnea de esfuerzo progresiva y tos con producción de esputo no
sanguinolento. En los meses previos, el paciente venía presentando disfagia progresiva tanto a sólidos como a
líquidos y una pérdida de peso de 4,5 kg. Durante los 10 años anteriores a esta
presentación, su peso había disminuido de 84 kg a 48,5 kg.
PONENTE
Los principales problemas de este paciente son
disnea aguda y tos, disfagia subaguda y pérdida de peso crónica extrema. La
disfagia puede ser causada por enfermedades de la orofaringe o del esófago. La
dificultad del paciente para tragar sólidos y líquidos sugiere un trastorno de
la motilidad esofágica (por ejemplo, acalasia) en lugar de una invasión de la
luz esofágica (por ejemplo, cáncer de esófago o estenosis). La pérdida de peso
reciente puede ser el resultado de una ingesta restringida de nutrientes por
disfagia de cualquier causa o puede reflejar el efecto catabólico de un cáncer
obstructivo subyacente.
La disfagia y la disnea pueden estar relacionadas de
múltiples formas. La disfagia puede conferir una predisposición a la broncoaspiración,
que podría resultar en una neumonitis
química o infecciosa aguda o a
una enfermedad pulmonar intersticial crónica. Un trastorno sistémico como la
esclerodermia podría afectar simultáneamente los pulmones y el esófago. Un
cáncer de esófago o bronquial erosivos o
una infección podrían invadir la luz adyacente y causar una fístula
traqueoesofágica o broncoesofágica.
El paciente ha perdido casi la mitad de su peso
corporal en 10 años, posiblemente porque sin saberlo, limitó su ingesta calórica
para adaptarse a la disfagia. Un cuadro de malabsorción o un acceso reducido o disminución del interés por
los alimentos son más probables que un proceso catabólico, como el cáncer o la
tuberculosis, para pasar desapercibido durante una década. Si los dos días de disnea y tos y el mes de disfagia antes de esta presentación están relacionada con su década
de pérdida de peso no queda claro.
EVOLUCIÓN
Los antecedentes médicos del paciente incluían extracción de cataratas y la implantación de
lentes intraoculares y angioplastia de arteria coronaria con colocación de
stent, los cuales se realizaron 14 años antes de este ingreso. Refirió que no
usaba medicamentos, nuevas exposiciones ambientales y ningún viaje reciente.
Creció en un hogar de acogida y él y su medio hermano habían sido sanos durante
la infancia. Él no estaba actualmente sexualmente activo y no tenía hijos.
Vivía solo en Michigan con su perro y nunca había viajado fuera de los Estados
Unidos. Tenía un historial de tabaquismo de 40 paquetes-año, pero dejó de fumar 14 años antes de esta admisión
y no había abusado del alcohol ni usado drogas ilícitas. Trabajaba como
mecánico de mantenimiento. Refirió sensación subjetiva de fiebre y fatiga. No
escalofríos escalofríos, sudores nocturnos, dolor abdominal, saciedad temprana
o anorexia.
PONENTE
Una isquemia
intestinal crónica puede manifestarse como disminución de la ingesta de
alimentos porque los pacientes aprenden a modular su alimentación para evitar
la angina intestinal. La exposición previa al tabaco aumenta la probabilidad de
un carcinoma de células escamosas de esófago. Su residencia en el Medio Oeste,
donde Histoplasma capsulatum es endémico, puede haber llevado a neumonitis y
linfadenitis asintomáticas de histoplasmosis, que puede causar mediastinitis
fibrosante años después de la infección, con invasión o revestimiento de
órganos torácicos. En su trabajo como mecánico, puede haber estado expuesto a
productos químicos, disolventes y humos que son tóxicos para pulmones o
esófago.
EVOLUCIÓN
Al examen físico, el paciente estaba alerta y
orientado. Su temperatura era de 37,6 ° C,
su frecuencia cardíaca de 104 latidos por minuto y su presión arterial 101/72
mm Hg. Su saturación de oxígeno fue del 85% mientras respiraba aire ambiente y
el 94% mientras respiraba oxígeno a través de una cánula nasal a razón de 4
litros por minuto. El examen reveló emaciación bitemporal, tos frecuente y
aclaramiento de secreciones, y una voz
ronca, hipofónica con resonancia hipernasal. El examen pulmonar reveló sonidos pulmonares en su mayoría
normales de volumen adecuado, con roncus en la base de ambos pulmones. El
examen cardiovascular fue normal, y su abdomen no era doloroso. El examen
neurológico reveló sutil debilidad de los músculos a ambos lados de la cara (respetando
la frente), elevación palatina mínima, y ausencia de reflejos del tríceps,
patelar y Aquiles en ambos lados. La
fuerza de los miembros tanto proximal como distal estaba intacta. Sus músculos no estaban dolían y el examen de piel era normal.
PONENTE
Disfagia, disfonía y debilidad facial juntas indican
debilidad bulbar, que puede resultar de trastornos que afectan a las neuronas
motoras craneales, la unión neuromuscular o los músculos. La debilidad facial,
que puede ser un desafío para detectar cuando involucra ambos lados de la cara (debido
a la ausencia de un comparador normal), sugiere disfunción del VII par craneal.
Su debilidad palatina, debilidad facial y dificultad en el manejo de las
secreciones apuntan a una causa orofaríngea de la disfagia.
La disnea y la hipoxemia más probablemente estén
relacionados con neumonitis (por aspiración o infecciosa) que a la
insuficiencia respiratoria neuromuscular, ya que su esfuerzo inspiratorio es
normal y tiene roncus, que sugieren enfermedad alveolar. La arreflexia simétrica es consistente con un trastorno desmielinizante, como una polineuropatía inflamatorio
desmielinizante crónica, pero también puede ocurrir con neuropatías motoras
axonales y enfermedad de neurona motora. Sin embargo, en ausencia de déficits sensoriales
o debilidad en los brazos y piernas, la significación clínica de la arreflexia
difusa es incierta.
La mayoría de los trastornos neuromusculares
provocan debilidad, aunque la miastenia gravis puede persistir como un trastorno oculofaríngeo durante meses
y hasta años antes de que se note la debilidad periférica. La esclerosis
lateral amiotrófica es insidiosa, puede afectar la función respiratoria y causa
pérdida de peso, pero típicamente se caracteriza por emaciación muscular, fasciculaciones y signos de neurona
motora superior. Signos neurológicos multifocales con sistémica
Los síntomas y la pérdida de peso deben motivar la
consideración de un síndrome paraneoplásico. Un número de miopatías
hereditarias o adquiridas, tales como atrofia muscular espinobulbar ligada al
cromosoma X, distrofia miotónica y miositis por cuerpos de inclusión, puede
manifestarse con debilidad bulbar pero generalmente tiene debilidad acompañante
de las extremidades.
EVOLUCIÓN
El recuento de glóbulos blancos del paciente fue de
11,800 por milímetro cúbico, hemoglobina
12,9 g por decilitro, volumen corpuscular medio 97,1 fl, y plaquetas 289.000
por milímetro cúbico. El nivel de sodio en
suero fue de 143 mmol por litro, potasio 4,1 mmol por litro, cloruro 104 mmol
por litro, bicarbonato 28 mmol por litro, nitrógeno ureico en sangre 20 mg por
decilitro (7 mmol por litro), creatinina 0,7 mg por decilitro, calcio 8,8 mg por
decilitro, magnesio 2,1 mg por decilitro, y fósforo 3,3 mg por decilitro. El
nivel de proteína sérica total fue de 6,7 g por decilitro (rango normal, 6,4 a
8,3) y la albúmina el nivel fue de 3,6 g por decilitro (rango normal, 3.4 a
4.8). Tanto la aspartato aminotransferasa como los niveles de alanina
aminotransferasa fueron de 36 U por litro (rangos normales, 0 a 40 y 7 a 40,
respectivamente). El nivel total de bilirrubina fue de 1.0 mg por decilitro (rango
normal, 0.3 a 1,2 mg por decilitro), y el nivel directo de bilirrubina fue de
0,3 mg por decilitro (rango normal, 0,1 a 0,2 mg por decilitro). La fosfatasa
alcalina fue de 270 U por litro (rango normal, 30 a 130). El tiempo de
protrombina fue de 15,5 segundos y el la razón internacional normalizada fue de
1,2. El nivel de lactato fue de 1,6 mmol por litro (rango normal,
0,5 a 2,2).
La tomografía
computarizada (TC) de tórax y abdomen revelaron infiltrados bibasales y
opacidades en vidrio esmerilado (Fig. 1A), con leve dilatación esofágica
proximal. No se detectaron masas ni
adenopatías.
FIGURA 1. La
TC realizada al ingreso (Panel A) muestra infiltrados y opacidades en vidrio
esmerilado en la base de ambos pulmones. La TC realizada 9 días después (Panel
B) muestra una casi resolución de los
infiltrados y opacidades en vidrio esmerilado después 5 días de tratamiento con
una combinación de piperacilina y tazobactam.
PONENTE
La brecha de proteínas (la diferencia entre el total
niveles de proteína y albúmina) es normal, un hallazgo que reduce la
probabilidad de una gamapatía monoclonal, que podría estar asociada con
neuropatías desmielinizantes. El nivel
elevado de fosfatasa alcalina puede estar relacionado con una enfermedad ósea o
enfermedad hepatobiliar. La TC es insuficiente para evaluar completamente el
esófago, pero la leve dilatación proximal del esófago es compatible con una estenosis distal,
cáncer, esofagitis, acalasia o pseudoacalasia. Los hallazgos pulmonares en la
TC pueden reflejar una enfermedad infecciosa o inflamatoria o una condición
maligna, pero dada la disfagia del paciente, es más probable que los hallazgos
representen neumonía por aspiración. La combinación de debilidad bulbar, una
fosfatasa alcalina elevada, disfunción u obstrucción esofágica distal, y los
hallazgos pulmonares también sugieren la posibilidad de un proceso infiltrativo
que involucre múltiples órganos, como una enfermedad granulomatosa o enfermedad neoplásica.
EVOLUCIÓN
El paciente fue ingresado en el hospital y fue tratado
por neumonía con una combinación de piperacilina y tazobactam, administrados
por 5 dias. Una nueva TC de tórax 9 días después del ingreso mostró una
reducción de los infiltrados (Fig. 1B). Se colocó una sonda nasogástrica para
alimentación, y el paciente fue trasladado a un centro de atención terciaria.
Un examen físico mostró que su estado se mantenía sin
cambios excepto por una mejoría de los ruidos respiratorios. Había roncus pero eran menos prominentes. Su saturación de
oxígeno fue del 96% mientras estaba respirando aire ambiente.
Al ingreso al centro de atención terciaria, el
recuento de glóbulos blancos fue de 7350 por milímetro cúbico (77% de
neutrófilos, 14% de linfocitos, 7% de monocitos, 1% de eosinófilos y menos de 1%
de basófilos y granulocitos inmaduros), hemoglobina 11,9 g por decilitro,
volumen corpuscular medio 95 fl, y recuento de plaquetas 291.000 por milímetro
cúbico. Los estudios químicos y hepáticos fueron normales, con excepción de un
nivel bajo de albúmina (3,2 g por decilitro). La velocidad de sedimentación
globular fue 77 mm por hora (rango normal, 0 a 15), y la proteína C reactiva
fue de 0,94 mg por decilitro (rango normal, 0 a 0,75). Resultados de las
pruebas para virus de inmunodeficiencia humana 1 y 2 y hepatitis B y C fueron
negativos. Creatina quinasa, complemento, y niveles cuantitativos de
inmunoglobulina estaban dentro de los límites normales. Pruebas de anticuerpos antiendomisio y anticuerpos antinucleares fueron negativos
PONENTE
La neumonitis ha disminuido con el tiempo o por la
administración de antibióticos. Sus únicos hallazgos neurológicos son
arreflexia difusa y debilidad facial y bulbar, que sugieren neuropatías
craneales. Aunque el trastorno de la unión neuromuscular miasteniforme de Lambert-Eaton puede causar arreflexia y
debilidad de las extremidades, rara vez se manifiesta con debilidad bulbar
aislada y ocurre con mayor frecuencia en presencia de cáncer de pulmón, que las
imágenes no revelaron en este paciente.
EVOLUCIÓN
La esofagogastroduodenoscopia reveló un esófago normal
y una gastritis crónica leve, difusa. Muestras de biopsia al azar del estómago
y el duodeno mostraron cambios inflamatorios crónicos y metaplasia intestinal.
El esófago distal parecía inflamado pero sin anomalías histológicas. La colonoscopia
reveló una póplipo sigmoide adenomatoso sésil de 4 mm. La broncoscopia reveló
vías respiratorias normales. Escasas secreciones blancas fueron identificadas en el lóbulo inferior izquierdo todas las demás
secreciones estaban claras. Un lavado broncoalveolar devolvió un líquido turbio
e incoloro que contenía neutrófilos (83%), monocitos (12%), linfocitos (4%) y
eosinófilos (1%). Resultados de la tinción de Gram fueron negativas; en un
cultivo de rutina desarrollaron escasos Staphylococcus aureus sensible a la meticilina
y Candida albicans. Los resultados de la tinción de una muestra de líquido de
lavado broncoalveolar para bacilos acidorresistentes fueron negativos. Una PCR
para ADN de Pneumocystis jiroveci fue negativo. Las muestras de la biopsia
transbronquial mostraron evidencia de neumonía lipoidea.
PONENTE
En ausencia de enfermedad esofágica estructural, un
trastorno de la motilidad esofágica (que puede contribuir a la aspiración)
deben descartarse con radiografía dinámica con contraste y manometría
esofágica. La presencia de pequeñas cantidades de estafilococo y cándida es un hallazgo
frecuente en el lavado broncoalveolar y a menudo refleja la colonización de las
vías respiratorias superiores o inferiores en lugar de la presencia de
patógenos. La neumonía lipoidea surge por inhalación o aspiración de aceites o
grasas exógenos. Este hallazgo inesperado debe impulsar una investigación
sobre el uso de laxantes de venta libre o respiratorios bálsamos, que si se
aspiran podrían conducir a una neumonía lipoidea exógena. La neumonía lipoide
endógena puede desarrollarse cuando una obstrucción bronquial (por ejemplo, un
cáncer de pulmón obstructivo) está presente, pero en este paciente no se
observó masa en las imágenes.
EVOLUCIÓN
Un estudio laringoscópico de deglución al lado de la
cama reveló acumulación de secreciones (Fig. 2A) y debilidad orofaríngea grave.
La ingestión de un líquido teñido de
azul desencadenó aspiración franca (Fig.2B), con movimiento epiglótico mínimo,
tos débil y limpieza o aclaramiento deficiente del contenido aspirado. El resultados
de la resonancia magnética de la cabeza, el tronco encefálico y el cuello fue normal.
FIGURA 2. El panel A muestra la inspección inicial
de la faringe, con secreciones que ingresan al vestíbulo laríngeo (recuadro).
El panel B muestra un evento de aspiración, con tinción de líquido azul que
ingresa a las vías respiratorias (recuadro).
PONENTE
La resonancia magnética normal hace que sea menos
probable una meningitis basilar granulomatosa
o infecciosa con neuropatías craneales. En ausencia de enfermedad demostrable
de los pares craneales, la atención se centra en los débiles músculos
orofaríngeos. Una distrofia muscular que afecta la orofaringe, pero respeta los
ojos y los músculos periféricos se
convierte en el diagnóstico más probable. Las cataratas tempranas (cuando el
paciente tenía 46 años), la emaciación bitemporal y la debilidad en ambos lados
de la cara son consistentes con distrofia miotónica, que puede tener formas de
inicio tardío que carecen de los síntomas más característicos de la ptosis, debilidad
de los músculos periféricos o miotonía. Una electromiografía (EMG), estudios
genéticos (por ejemplo, para repeticiones de trinucleótidos) y, con menos
frecuencia, la biopsia muscular se pueden utilizar para evaluar una
distrofia muscular como la distrofia miotónica, que es el diagnóstico más
probable si el análisis del líquido cefalorraquídeo (incluido el análisis
citológico) no es revelador.
EVOLUCIÓN
Los resultados de un panel sérico de anticuerpos paraneoplásicos fueron
negativos. El EMG reveló difuso, actividad
espontánea con descargas miotónicas del tríceps,
bíceps y tibial anterior derechos. Los resultados de los estudios de conducción
nerviosa realizados en los nervios mediano, cubital derecho y facial izquierdo
estaban dentro de los límites normales. Se repitió el examen físico, con atención en los hallazgos típicos de la distrofia
miotónica. El paciente tenía calvicie frontal, pero no más allá del rango
esperado por edad. Su fuerza de prensión de la mano era fuerte, y no había retraso en liberar la
mano del examinador. Análisis de PCR y
Southern blot de la región no traducida 3 ′ de la distrofia reveló el gen de la proteína quinasa
myotonica 1 (DMPK) 130 tándem de repetición de citosina-timina-guanina (CTG),
un hallazgo que confirmó el diagnóstico de distrofia miotónica de aparición
tardía tipo 1.
COMENTARIO
Según una encuesta de adultos en los Estados Unidos,
casi el 4% de los adultos cada año tienen síntomas de disfagia; la mayoría no
busca tratamiento.1 La disfagia orofaríngea se explica con mayor frecuencia por
enfermedad del sistema nervioso central (p. ej. accidente cerebrovascular,
parkinsonismo, demencia o traumatismo lesión cerebral), cánceres de cabeza y
cuello, y recientes intubación endotraqueal. Sin embargo, en aproximadamente 5%
de pacientes con disfagia orofaríngea que no tienen condiciones de antecedentes
comunes,la miopatía es responsable.2 Por lo tanto, en pacientes con disfagia
orofaríngea inexplicable, la evaluación EMG de condiciones patológicas
neuromusculares debe tenerse en cuenta.3 La distrofia miotónica es un grupo de expansión
de repetición de nucleótidos que se caracterizan por músculo hiperexcitable con
relajación alterada (miotonía). Las dos formas
autosómicas dominantes son
distrofia miotónica tipo 1, que es causado por una expansión repetida de
trinucleótidos CTG en la región 3 'sin traducir de DMPK, 4-6 y distrofia
miotónica tipo 2, que es causada por una expansión de repetición de
tetranucleótidos CCTG en intrón 1 del dedo de zinc tipo CCHC, unión de ácido
nucleico gen proteico (CNBP, que codifica el dedo de zinc) proteína 9 [ZNF9]).
7 En ambas enfermedades, las moléculas de ARN con secuencias de repetición de
nucleótidos interrumpidas procesos normales de empalme de ARNm.8 La distrofia
miotónica ocurre en casi todos los
grupos étnicos y se cree que es el más común heredado enfermedad neuromuscular, con una estimación
global prevalencia de 1 en 8000 personas. El tipo 1 se cree que es más común
que el tipo 2; sin emabargo, la incidencia y la prevalencia siguen siendo
incompletas definido.9
Los síntomas asociados con la distrofia miotónica tipo
1 se correlaciona con el número de CTG repetir expansiones. Los fenotipos van
desde debilidad bulbar y retraso del
crecimiento en bebés con enfermedad congénita (típicamente más de 1000 CTG se
repite) a la debilidad distal, miotonía incapacitante, y arritmia cardíaca en
el clásico de enfermedad de inicio en la niñez (típicamente en el rango de 50 a 1000 CTG se
repite) a cataratas de inicio temprano, frontales calvicie y miotonía sutil en
la forma de inicio tardío (típicamente en el rango de 50 a 100 repetición CTG).
Personas con menos de 50 repeticiones CTG típicamente no se ven afectados.8
Aproximadamente 20% de los pacientes con distrofia miotónica de inicio tardío del
tipo 1 no presenta debilidad muscular en el momento de la presentación. 10 Las
manifestaciones extraneurológicas incluyen cataratas (en aproximadamente el 75%
de los pacientescon distrofia miotónica de aparición tardía tipo 1), trastornos
endocrinos (en el 40%) y anomalías cardíacas, predominantemente alteraciones de
la conducción (en 30%). La distrofia miotónica es sugerida por descargas
miotónicas en EMG y confirmado por la presencia de expansiones repetidas CTG en
DMPK o expansiones de repetición CCTG en CNBP en PCR y Análisis de
transferencia Southern. La edad media de los pacientes en el momento del
diagnóstico de distrofia miotónica tipo 1 y el tipo 2 es de 26 años y 34 años,
respectivamente. Los retrasos en el diagnóstico son comunes; en promedio, el el
tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico es de 7,3 años en
pacientes con distrofia miotónica tipo 1 y 14,4 años en pacientes con distrofia
miotónica tipo 2.11 No existen todavía directrices sobre pruebas genéticas para
los familiares de primer grado asintomáticos de los pacientes con distrofia
miotónica; las pruebas debe abordarse a través de una decisión compartida haciendo
consulta con un médico genetista.12
Recomendaciones de tratamiento por consenso para distrofia
miotónica tipo 1 enfatizar interdisciplinariedad cuidar sus manifestaciones
multiorgánicas.
Los tratamientos de la miotonía incluyen los
bloqueantes de los canales de sodio antiarrítmicos y antiepiléptico de clase I,
antidepresivos tricíclicos y antagonistas de los canales de calcio, pero estos
medicamentos no han sido evaluado en grandes, estudios aleatorizados,
controlados con resultado clínicamente relevantes.14 El entrenamiento de fuerza
y destreza son las intervenciones mejor respaldadas para preservar la función. Pacientes con distrofia miotónica de inicio
tardío tipo 1 tienen una expectativa de vida útil normal, mientras que en las
formas clásicas y congénitas de distrofia miotónica, las complicaciones
cardiopulmonares reducen las esperanza de vida. Los tratamientos incluyen un
cardiodesfibrilador implantable para
evitar muerte súbita cardíaca y ventilación mecánica no invasiva para reducir
la fatiga diurna.15
Las enfermedades que causan disfagia pueden llevar pérdida
de peso por catabolismo, desnutrición o
ambos. Sin embargo, la disfagia progresiva puede pasar desapercibida y no
informada, especialmente en pacientes con deterioro cognitivo o en aquellos que
están socialmente aislados, hasta que haya un efecto dramático sobre el peso y
la fuerza.3 En nuestro paciente, se sugirió disfagia orofaríngea por
hipernasalidad, alteración de la elevación laríngea, y debilidad facial.
Debilidad bulbar aislada en ausencia de trastornos del sistema nervioso
central, neuropatías craneales o enfermedades de la unión neuromuscular deben dirigir la atención a enfermedades de los propios músculos.
Los médicos a menudo consideran las condiciones
genéticas en pacientes más jóvenes con debilidad muscular pero son menos
propensos a hacerlo en un paciente mayor, particularmente cuando las manifestaciones
típicas como debilidad distal en brazos y piernas y agarre miotónico están
ausentes. Pero antecedentes como cataratas de inicio temprano, pueden ser pistas
sobre el diagnóstico subyacente. Este caso lleva un mensaje que vale la pena
repetir: como muchos otros trastornos hereditarios, la distrofia miotónica
tiene una forma de aparición tardía que puede ser insidiosa y parcialmente
expresada.
Traducción de:
“Repetition”
Garth W. Strohbehn, M.D., Gurpreet Dhaliwal, M.D.,
Henry Paulson, M.D., Ph.D., Joseph Murray, Ph.D., C.C.C.-S.L.P., and Sanjay
Saint, M.D., M.P.H.
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMcps1813093
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